# Abordaje anterior y anterolateral de la tibia: planos, nervio peroneo superficial y cobertura de la piel — caso de staff *Caso de staff · Dr. Anthony Cevallos · Biblioteca Traumatología y Ortopedia · https://t.cescac.com/tema/abordaje-anterior-tibia/ · actualizado el 12 de octubre de 2026* > Material educativo para profesionales y estudiantes de medicina; no reemplaza el juicio clínico, las guías institucionales ni la supervisión del tutor. > Caso didáctico, inventado como tal; no corresponde a un paciente real. ## Caso de staff: pilon cerrado en un varón de 38 años, con ampollas y fumador ### Presentación Caso didáctico, inventado, sin datos de pacientes reales. Varón de 38 años, albañil, cae de un andamio de 3 m sobre el pie izquierdo. Tobillo muy edematoso, con ampollas serosas en la cara medial y pulsos presentes; sensibilidad conservada en el dorso del pie. La radiografía muestra una fractura articular de la tibia distal con conminución metafisaria y fractura de peroné. La TC (tras el fijador) muestra tres fragmentos principales y un fragmento anterolateral grande con trazo medial que llega al maléolo medial. Fuma 20 cigarrillos al día. ### Preguntas para discutir 1. ¿Qué haces en las primeras 24 h y por qué? 2. ¿Cuándo operas la reconstrucción articular y con qué señal? 3. ¿Anteromedial o anterolateral? Justifica con la TC y la piel. 4. ¿Qué nervio buscas antes de cortar y qué cuidas en el puente cutáneo? 5. ¿Qué le dices sobre el riesgo de infección profunda y sobre el pronóstico? ### Resolución Primeras 24 h: NICE pide un plan definitivo y una primera cirugía temporal o definitiva en las primeras 24 h en un pilon desplazado [r7]; con piel hinchada y ampollas, lo coherente es fijador puente y fijación del peroné, como en el protocolo por etapas [r31]. Momento: la reconstrucción se hace cuando la piel arruga, algo que el AO ubica entre 5 y 10 días [r2] y que en una serie por etapas tuvo una mediana de 8 días [r35]; se programa cuando no hay ampollas ni eritema y la prueba de arrugas es positiva en los sitios de incisión [r35]. Abordaje: el fragmento anterolateral es grande y su trazo medial llega al maléolo medial, así que el criterio del AO lleva al anteromedial [r3]; con piel medial con ampollas, se puede discutir un anterolateral, a costa de no captar bien el fragmento medial [r38] (decisión que se comenta con el tutor). Nervio y puente: si entras por anterolateral, identifica y protege el peroneo superficial, que cruza la incisión por encima del tobillo [r1]; si usas dos incisiones, no socaves el puente cutáneo [r2]. Riesgo: en 401 pilones 43C cerrados, la infección profunda global fue de 17 % y el tabaco fue un predictor independiente (OR de 2,4) [r34]; cada placa de peroné adicional y cada 10 min por encima de 120 min sumaron riesgo de infección, así que conviene acortar la cirugía [r36]. Pronóstico: la mayoría de los pacientes con pilon de alta energía no recupera el estado laboral previo y muchos desarrollan artrosis postraumática [r47]. ### Mensaje para llevarse La piel marca el día, la TC marca el lado y el nervio se busca antes de cortar. ## Referencias - **[r1]** AO Foundation. Anterolateral approach to the distal tibia. En: AO Surgery Reference [Internet]. Davos: AO Foundation; [consultado 2026 oct 12]. Disponible en: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/approach/anterolateral-approach-to-the-distal-tibia - **[r2]** AO Foundation. Anteromedial approach to the distal tibia. En: AO Surgery Reference [Internet]. Davos: AO Foundation; [consultado 2026 oct 12]. Disponible en: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/approach/anteromedial-approach-to-the-distal-tibia - **[r3]** AO Foundation. Anteromedial or anterolateral approach to the distal tibia?. En: AO Surgery Reference [Internet]. Davos: AO Foundation; [consultado 2026 oct 12]. Disponible en: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/approach/anteromedial-or-anterolateral-approach - **[r7]** National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (complex): assessment and management. NICE guideline NG37 [Internet]. London: NICE; 2016 (actualizada 2022 nov 23) [consultado 2026 oct 12]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng37/chapter/Recommendations - **[r31]** Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D Jr. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma. 1999;13(2):78-84. doi:10.1097/00005131-199902000-00002 - **[r34]** Olson JJ, Anand K, von Keudell A, Esposito JG, Rodriguez EK, Smith RM, et al. Judicious Use of Early Fixation of Closed, Complete Articular Pilon Fractures Is Not Associated With an Increased Risk of Deep Infection or Wound Complications. J Orthop Trauma. 2021;35(6):300-307. doi:10.1097/BOT.0000000000001991 - **[r35]** Barça F, Demir EB, Genç C, Akdoğan M, Ateş Y, Atilla HA. Swollen Ankle Fractures: What Predicts Delays in Definitive Fixation? J Clin Pract Res. 2025;47(4):382-390. doi:10.14744/cpr.2025.79238 - **[r36]** Shafiq B, Zhang B, Zhu D, Gupta DK, Cubberly M, Stepanyan H, et al. Reducing Complications in Pilon Fracture Surgery: Surgical Time Matters. J Orthop Trauma. 2023;37(10):532-538. doi:10.1097/BOT.0000000000002637 - **[r38]** Aneja A, Luo TD, Liu B, Domingo M 4th, Danelson K, Halvorson JJ, et al. 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