# Abordajes de tobillo: lateral, medial, posterolateral y anterior; pasos y nervios en riesgo — resumen de estudio *Resumen de estudio · Dr. Anthony Cevallos · Biblioteca Traumatología y Ortopedia · https://t.cescac.com/tema/abordajes-tobillo/ · actualizado el 10 de octubre de 2026* > Material educativo para profesionales y estudiantes de medicina; no reemplaza el juicio clínico, las guías institucionales ni la supervisión del tutor. ## En 30 segundos - Cada abordaje del tobillo pasa junto a una estructura que no perdona: el peroneo superficial en el lateral y en el anterolateral, el sural y la arteria peronea en el posterolateral, el safeno y su vena en el medial, y el peroneo profundo con la arteria tibial anterior al fondo del anterior [r1][r2][r20][r3][r4][r5]. - El peroneo superficial no sigue el dibujo del libro: en 25 miembros de cadáver, 16 % (tipo B) y 12 % (tipo C) tuvieron una rama intermedia pegada a la fíbula distal, a 4,5 y 4,9 cm sobre la articulación [r6], y en cirugía real la variante tipo B apareció en 7 de 53 fracturas [r7]. - Por detrás, el sural cruzó la línea de una incisión posterolateral entre 2,7 y 4,5 cm sobre la punta de la fíbula en 22 de 28 cadáveres [r8]; en una cohorte retrospectiva de 265 fracturas, 26 pacientes tuvieron lesión del sural, y todas ocurrieron con abordaje posterior en prono: 48 % de los 54 abordados así [r9]. - En el pilon la piel manda: solo 17 % de los puentes cutáneos de una serie prospectiva superó 7 cm y las complicaciones de partes blandas fueron 4 de 46 fracturas [r10]. Sobre el momento, NICE sugiere considerar operar el día de la lesión o el siguiente [r11], pero 2 metaanálisis recientes discrepan [r12][r13]. ## Pilares 1. Anatomía antes que técnica: antes de profundizar, identifica el nervio sensitivo que acompaña al corredor que elegiste; el AO lo pide para el peroneo superficial, el sural y los safenos [r1][r2][r3]. 2. El nervio varía, la regla no: el peroneo superficial tiene 3 patrones [r6] y el sural cruza la incisión posterolateral entre 0,5 y 7,0 cm de la punta de la fíbula [r8]; se busca, no se supone. 3. El fragmento posterior decide el corredor posterior: el tipo 1 de Haraguchi (oblicuo posterolateral) se aborda por posterolateral y el tipo 2, con extensión medial, se expone mejor por posteromedial modificado [r14][r15]; el tamaño solo ya no decide la fijación [r16][r17]. 4. La piel decide cuándo y por dónde: colgajos de espesor completo, puentes que no se socavan y, en pilon, fíbula y fijador primero y reconstrucción cuando la piel arruga [r18][r19][r20]. 5. Posición y orden son decisiones de planificación: en una serie retrospectiva, iniciar en prono con fijación directa del maléolo posterior restauró la estabilidad sindesmótica en 97,9 % [r21], pero el prono con abordaje posterior se asoció a lesión del sural [r9]. ## No olvidar - Mira la piel y pide TC antes de elegir: el AO opera el pilon por el anteromedial cuando la piel arruga, hacia 5 a 10 días tras el trauma [r18], y la radiografía lateral sobreestimó 1,8 veces el compromiso articular del fragmento posterior [r22]. - Documenta antes de operar la sensibilidad del dorso del pie, del talón lateral y del borde medial: son los territorios que el paciente atribuirá a tu incisión (práctica habitual / opinión experta); el estándar BOAST pide dejar registrada la piel, la circulación y la sensibilidad [r23]. - En el posterolateral, la incisión nunca va más medial que el borde lateral del Aquiles [r20]. - Suelta el torniquete antes de cerrar el plano del flexor largo del hallux: la arteria peronea o una rama importante puede lesionarse ahí [r20]. - No socaves el puente de piel entre el abordaje medial y cualquier lateral, y no violes la vaina del tibial anterior [r18]. ## Palabras clave abordaje lateral · abordaje medial · abordaje posterolateral · abordaje posteromedial · abordaje anterolateral · abordaje anteromedial · nervio peroneo superficial · nervio sural · nervio safeno · peroneo profundo · arteria tibial anterior · arteria peronea · flexor largo del hallux · maléolo posterior · fragmento de Volkmann · fragmento de Chaput · Haraguchi · Weber · pilon tibial · puente cutáneo · posición prono · orden de fijación · placa antiglide · sindesmosis · partes blandas · AO Surgery Reference ## Para recordar - Lateral: peroneo superficial delante, sural y safena menor detrás [r1]. - Medial: busca y retrae con lazo la vena y el nervio safenos [r3]. - Posterolateral: a mitad entre fíbula y Aquiles, nunca más medial que el borde lateral del Aquiles [r20]. - Sural: cruza la incisión posterolateral a 2,7 a 4,5 cm de la punta fibular (22 de 28) [r8]. - Anterolateral del pilon: el peroneo superficial cruza siempre la incisión; identifícalo y protégelo [r4]. - Pilon: fíbula y fijador en 24 h, reconstrucción cuando la piel lo permita [r19]. - Maléolo posterior: decide la morfología en la TC, no un porcentaje [r16][r22]. - Weber B: con placa lateral, 2,48 veces las odds de retirar material frente a la posterior antiglide [r37]. ## Perlas - El punto más bajo donde el peroneo superficial perfora la fascia quedó a unos 5 cm de la punta de la fíbula, y una placa lateral demasiado larga puede estimularlo si ese punto es bajo [r14]. - El peroneo superficial pasó por un túnel intraseptal en 10 de 15 piernas, a 10,67 cm del maléolo lateral [r24]: tenlo presente al prolongar la incisión hacia proximal. - A 5 cm sobre la inserción del Aquiles, el sural estaba a solo 0,9 cm del borde lateral del tendón en 204 resonancias [r25]; las incisiones cercanas al Aquiles en puntos proximales tuvieron más riesgo para el nervio en ecografía [r26]. - Por encima de la punta del maléolo medial (unos 3 cm) el safeno ya se ha dividido y sus ramas mueren en la piel antes de la punta; lo que sigue al pie es la vena [r27]. - El peroneo profundo suele cruzar profundo al extensor largo del hallux a 12,5 mm proximal al tobillo [r5]; un tornillo percutáneo AP medio pasó a 1,2 mm de la arteria tibial anterior [r28]. - En el posteromedial modificado, la tracción sobre el colgajo con el haz neurovascular fue de 7,0 N, frente a 21,5 N en el posteromedial clásico y 16,8 N en el posterolateral [r29]. - Con placa posterior en Weber B, el antiglide verdadero (sin tornillos distales) tuvo retiro de material de 15,2 %, frente a 38,1 % con neutralización posterior [r30]. ## Trampas - Creer que el sural sale ileso del posterolateral: una revisión de 332 fracturas dio 4,5 % de lesión nerviosa [r31], una serie prospectiva halló 5 de 20 pacientes con entumecimiento del talón lateral [r32] y una cohorte retrospectiva halló 48 % con el abordaje posterior en prono [r9]. Las fuentes discrepan y se dan las 3. - Usar la regla de 7 cm como dogma o como permiso: en 83 % de los casos el puente fue menor de 7 cm y la tasa de complicación de partes blandas fue 9 % [r10], y una revisión habla del «mito de los 7 cm» [r33]; aun así el AO insiste en no socavar el puente [r18]. - Decidir la fijación del fragmento posterior por el porcentaje: las indicaciones de 25 % a 33 % se apoyan en series antiguas de nivel V [r16]; en un ECA con fragmentos de 5 % a 25 % la función al año fue similar con y sin fijación [r34], pero en Haraguchi 2 la reducción buena pasó de 5,4 % a 60,7 % al fijar [r35]. - Medir el fragmento posterior en la radiografía lateral: la exactitud fue 22 % y se sobreestimó 1,8 veces [r22]. - Tomar el tornillo AP percutáneo como un gesto «sin abordaje»: el tornillo lateral cortó parcialmente el peroneo superficial en 1 espécimen y el medio quedó a 1,2 mm de la arteria tibial anterior [r28]; además, la placa posterolateral dio mejor AOFAS que los tornillos AP (diferencia de medias 6,97) [r36]. - Operar el día de la lesión por reflejo sobre una piel mala: la ventaja de operar temprano no es consistente entre revisiones [r12][r13], y el AO exige que la piel arrugue antes del abordaje anteromedial del pilon [r18]. ## Referencias - **[r1]** AO Foundation. 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