# Paciente anticoagulado o antiagregado que necesita cirugía: cuándo operar, qué suspender, qué revertir y qué anestesia usar — resumen de estudio *Resumen de estudio · Dr. Anthony Cevallos · Biblioteca Traumatología y Ortopedia · https://t.cescac.com/tema/anticoagulados-cirugia/ · actualizado el 15 de octubre de 2026* > Material educativo para profesionales y estudiantes de medicina; no reemplaza el juicio clínico, las guías institucionales ni la supervisión del tutor. ## En 30 segundos - En cirugía programada el puente con heparina casi nunca hace falta: en fibrilación auricular, no usarlo fue no inferior para tromboembolia arterial (0,4 % frente a 0,3 %) y redujo el sangrado mayor (1,3 % frente a 3,2 %) [r1]. - En la fractura de cadera el reloj corre: con esperas mayores de 24 horas subió el riesgo de complicaciones [r21], de modo que el anticoagulante no debería ser una razón automática para esperar días. - Operar y puncionar el neuroeje son decisiones distintas: un consenso internacional acepta operar la cadera a menos de 36 horas de la última dosis de DOAC [r31], mientras que ESAIC/ESRA pide al menos 72 horas tras una dosis alta antes de un bloqueo neuraxial [r33]. - Con warfarina y urgencia, el concentrado de complejo protrombínico de 4 factores corrigió el INR rápido en 55 % frente a 10 % con plasma [r7], y en el subgrupo ortopédico la mediana hasta la cirugía fue 5,8 h frente a 19,2 h [r8]. - En cadera, la evidencia observacional no apoya demorar la cirugía por aspirina ni por clopidogrel [r20][r19]; la excepción a vigilar es el stent coronario reciente, donde el riesgo se concentró en el primer mes [r17]. ## Pilares 1. Separa lo programado de lo urgente: en lo programado se suspende con protocolo; en la cadera la meta es operar idealmente en 24 horas y no más allá de 48 [r32] y el fármaco se maneja alrededor de esa meta. 2. Antes de decidir fija los datos básicos: qué fármaco toma, a qué dosis, a qué hora fue la última toma y cuánto filtra el riñón [r31]. 3. Cada familia tiene su estrategia: antagonista de vitamina K con INR, vitamina K y concentrado; DOAC con tiempo o nivel; heparinas con tiempo y función renal; antiagregantes, en general, pueden continuarse [r20]. 4. El umbral para operar y el umbral para anestesiar con técnica neuroaxial son distintos, y separarlos evita demoras [r32]. 5. Revertir tiene un costo trombótico: en los estudios de reversión hubo eventos trombóticos [r10][r12], así que se reserva para sangrado grave o cirugía que no puede esperar [r6]. ## No olvidar - Pregunta por todos los antitrombóticos a la vez: es frecuente que el mismo paciente tome un anticoagulante y además aspirina (práctica habitual). - Un INR normal no descarta efecto de un DOAC: ni el INR ni el TTPa siguen bien su actividad [r29]. - Con dabigatrán manda el riñón: con depuración de creatinina de 30 a 49 mL/min y dosis alta, ASRA propone 120 horas antes de un bloqueo neuraxial [r34]. - El reinicio es parte del tratamiento: tiene plazos medidos (PAUSE y consenso de cadera) [r3][r31]; déjalo indicado con día y hora desde la indicación posoperatoria (práctica habitual). ## Palabras clave anticoagulante · antiagregante · warfarina · INR · DOAC · apixabán · rivaroxabán · dabigatrán · puente con heparina · ensayo BRIDGE · estudio PAUSE · complejo protrombínico · vitamina K · idarucizumab · andexanet · fractura de cadera · bloqueo neuraxial · fascia ilíaca · stent coronario · aspirina · clopidogrel · reinicio del anticoagulante · riesgo de sangrado · riesgo trombótico ## Para recordar - Cirugía programada: suspender con protocolo y, en fibrilación auricular, sin puente [r1]. - Cadera: operar idealmente en 24 horas y nunca más allá de 48; el DOAC no frena solo [r32]. - Operar y anestesiar tienen umbrales distintos [r32]. - DOAC en dosis alta: 72 horas antes de un bloqueo neuraxial [r33]. - Warfarina urgente: vitamina K y concentrado de 4 factores, no solo plasma [r7]. - Aspirina o clopidogrel en cadera: no demorar la cirugía por eso [r20][r18]. - El INR refleja mal la actividad de un DOAC [r29]. - Fascia ilíaca es bloqueo superficial; el PENG es profundo [r33]. - Reinicio escrito: en PAUSE, 1 día tras riesgo bajo y 2 a 3 tras riesgo alto [r3]. ## Perlas - La fascia ilíaca se clasifica como bloqueo superficial y puede hacerse con DOAC; el PENG y el plexo lumbar cuentan como profundos y siguen las reglas neuroaxiales [r33]. - La aspirina en dosis baja (menos de 200 mg) no contraindica un bloqueo neuraxial si se valora riesgo y beneficio [r33]. - Un corte de nivel de DOAC menor de 50 ng/mL permitió operar antes que esperar plazos fijos, sin más transfusión ni mortalidad, en una cohorte de 1579 pacientes [r28]. - El ácido tranexámico intravenoso se asoció a menos transfusión (OR 0,35) en una cohorte retrospectiva de cadera [r27]; es dato observacional, no ensayo. - En REGAIN la anestesia espinal no superó a la general para recuperar la marcha a los 60 días [r35]: esperar la ventana neuraxial no ofrece, por sí sola, una ventaja funcional (inferencia del autor). ## Trampas - Sumar plasma y concentrado de complejo protrombínico: en una serie de cadera, quienes recibieron ambos tuvieron peor supervivencia a 30 días (60,0 % frente a 95,7 %), aunque es dato observacional [r9]. - Trasladar a la cadera lo que dice una guía hecha para cirugía electiva: la guía ACCP de 2022 trata pacientes que necesitan cirugía electiva [r5]. - Dar por segura la reversión con andexanet: en ANNEXA-I los eventos trombóticos fueron 10,3 % frente a 5,6 % [r12] y la FDA concluyó que sus riesgos superan sus beneficios [r13]. - Suspender el antiagregante por reflejo en un paciente con stent coronario reciente, sin hablar con cardiología [r17]. - Esperar 2 o 3 días «por si acaso» sin mirar función renal, hora de la última dosis ni nivel del fármaco [r28]. ## Referencias - **[r1]** Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, et al. 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