# Fractura del húmero proximal: Neer y AO/OTA 11, necrosis avascular, y decidir entre conservador, placa bloqueada, clavo y artroplastia inversa — resumen de estudio *Resumen de estudio · Dr. Anthony Cevallos · Biblioteca Traumatología y Ortopedia · https://t.cescac.com/tema/fractura-humero-proximal/ · actualizado el 11 de octubre de 2026* > Material educativo para profesionales y estudiantes de medicina; no reemplaza el juicio clínico, las guías institucionales ni la supervisión del tutor. ## En 30 segundos - La fractura del húmero proximal es una lesión de fragilidad: en una serie finlandesa la incidencia fue de 82 por 100 000 personas-año y 78 % se trató con cabestrillo, sin cirugía [r1]. - Neer cuenta "partes" solo si un fragmento se separa más de 1 cm o se angula más de 45° [r2]; AO/OTA 11 la ordena en los tipos A, B y C [r2]. Ambas se leen distinto de un observador a otro: el kappa fue 0,33 para Neer y 0,11 para AO en 96 fracturas [r3], así que son un lenguaje común, no un veredicto. - Operar una fractura desplazada del cuello quirúrgico en el adulto no mejoró la función frente al cabestrillo: en PROFHER el Oxford Shoulder Score promedió 39,07 con cirugía y 38,32 sin ella (diferencia de 0,75; IC 95 %, -1,33 a 2,84) [r4], y el resultado no cambió a los 5 años [r5]. - La Cochrane de 2022 suma evidencia de certeza alta de que no hay diferencia clínica en la función a 1 y 2 años, y de certeza baja de más cirugías adicionales con el tratamiento quirúrgico (RR 2,06) [r6]. La guía NICE recomienda ofrecer manejo no quirúrgico en la fractura desplazada de baja energía no complicada [r7]. - Si se decide operar a un adulto de 65 a 85 años con fractura desplazada OTA/AO 11-B2 o 11-C2, en el ensayo DelPhi la artroplastia inversa superó a la placa bloqueada a los 2 años (Constant 68,0 frente a 54,6) [r8], y el seguimiento a 5 años se publicó con el mismo mensaje [r9]. - Con placa, el éxito depende de la técnica: sin soporte medial la cabeza perdió 5,8 mm de altura frente a 1,2 mm con soporte [r10], y una revisión sistemática de 12 estudios con 514 pacientes halló 49 % de complicaciones y 14 % de reintervención [r11]. ## Pilares 1. Clasifica para hablar el mismo idioma, no para decidir: Neer y AO/OTA tienen concordancia baja a moderada [r3][r12]. 2. En el adulto mayor con fractura desplazada, la cirugía no demostró mejor función que no operar a 1 y 2 años; operar se reserva para casos concretos [r6][r7]. 3. Si se fija, manda la mecánica: reducción sin varo y soporte medial con tornillos de calcar [r10][r13]. 4. Isquemia de la cabeza no es sinónimo de necrosis: 8 de 10 cabezas isquémicas no desarrollaron necrosis tras la fijación, en adultos de 21 a 60 años [r14]. 5. La rehabilitación es parte del tratamiento: la movilización temprana, dentro de la primera semana, resultó segura en un metaanálisis de 6 ensayos [r15]. ## No olvidar - Haz el examen neurovascular antes de cualquier maniobra: en 143 fracturas por baja energía, el nervio axilar mostró denervación en el EMG en 58 % [r16]. - Serie traumatológica: AP verdadera y Y escapular como mínimo; la TC se reserva para fracturas complejas o con cabeza afectada [r17]. - La fractura en valgo impactada (B1.1) tratada sin cirugía dio buen o excelente resultado en 80,6 % de 125 pacientes al año [r18]. - En la tuberosidad mayor aislada no hay un umbral discreto de 5 mm que se sostenga en la serie de Ryan [r19]; la AO sí propone reducir y fijar un desplazamiento de más de 5 mm cuando la fractura es de 3 partes con impactación [r20]. - Una radiografía normal no descarta fractura de la tuberosidad mayor: hasta 59 % de las no desplazadas se pasan por alto al inicio [r21]. ## Palabras clave fractura de húmero proximal · Neer · AO/OTA 11 · Codman-Hertel · bisagra medial · calcar · necrosis avascular · isquemia de la cabeza · PROFHER · DelPhi · placa bloqueada · PHILOS · artroplastia inversa · hemiartroplastia · clavo endomedular · aloinjerto de peroné · tornillo de calcar · colapso en varo · penetración de tornillo · nervio axilar · tuberosidad mayor · valgo impactada · abordaje deltopectoral · movilización precoz · signo del hematoma anterior · circunfleja posterior · Constant · Oxford Shoulder Score ## Para recordar - Neer: una parte está desplazada si separa más de 1 cm o angula más de 45° [r2]. - Hertel: calcar menor de 8 mm y bisagra medial rota predicen isquemia [r26]. - PROFHER: operar no superó al cabestrillo en fracturas desplazadas del cuello quirúrgico [r4]. - Placa: 5 a 8 mm bajo la punta de la tuberosidad mayor [r22]. - Sin soporte medial: la cabeza cae 5,8 mm; con soporte, 1,2 mm [r10]. - Cochrane: operar suma cirugías adicionales, RR 2,06 [r6]. - Axilar: denervación por EMG en 58 % de las fracturas estudiadas [r16]. - Movilización en la primera semana: segura en conservador [r15]. ## Perlas - Signo del hematoma anterior: un hematoma que baja por la cara anterior del brazo hasta la mitad de la diáfisis, con radiografías normales, tuvo sensibilidad de 100 % y especificidad de 97 % para fractura oculta de la tuberosidad mayor frente a la RM [r21]. - Posición de la placa: unos 5 a 8 mm por debajo de la punta de la tuberosidad mayor y 2 a 4 mm por detrás del surco bicipital [r22]. - Un tornillo de calcar bien puesto aportó 31 % más de carga de fallo en cadáveres, y una cuña medial de 10 mm la redujo 48 % [r23]. - La irrigación de la cabeza viene sobre todo de atrás: la circunfleja humeral posterior aportó 64 % y la anterior 36 % en 24 hombros de cadáver [r24]. - En la hemiartroplastia, el borde superior del tendón del pectoral mayor queda a 5,64 cm de la tangente a la cabeza en 20 húmeros de cadáver, un reparo útil cuando la anatomía está destruida [r25]. - Las suturas en la inserción de los tendones del manguito pueden agarrar mejor que un tornillo en hueso osteoporótico [r13]. ## Trampas - Creer que la isquemia inicial condena a la cabeza: Hertel describió predictores de isquemia, pero en 51 pacientes de 21 a 60 años, 8 de 10 cabezas isquémicas no desarrollaron necrosis [r26][r14]. - Subir la placa de más: roza el acromion, y sus tornillos más altos atraviesan la cabeza o quedan sin presa [r22]. - Conformarse con un varo residual: suele terminar en más desplazamiento, consolidación en varo o fallo del montaje [r22]. - Usar pinzas de reducción en hueso osteoporótico: aumentan la conminución; las suturas sirven de asa [r13]. - Pensar que la hemiartroplastia es un plan seguro: en 2 ensayos de inversa frente a hemiartroplastia (161 pacientes) hubo 10 reintervenciones (6,2 %), y los 8 reoperados del grupo de hemiartroplastia terminaron con una inversa [r6]. - Sacar una conclusión de un solo kappa: el de Neer fue 0,48 en 50 fracturas [r12] y 0,33 con modelos de TC [r3]; el de la versión abreviada llegó a 0,737 [r27]. ## Referencias - **[r1]** Launonen AP, Lepola V, Saranko A, Flinkkilä T, Laitinen M, Mattila VM. Epidemiology of proximal humerus fractures. Arch Osteoporos. 2015;10:209. doi:10.1007/s11657-015-0209-4 - **[r2]** Younis Z, Hamid MA, Amin J, Khan MM, Gurukiran G, Sapra R, et al. Proximal Humerus Fractures: A Review of Anatomy, Classification, Management Strategies, and Complications. Cureus. 2024;16(11):e73075. doi:10.7759/cureus.73075 - **[r3]** Majed A, Macleod I, Bull AM, Zyto K, Resch H, Hertel R, et al. Proximal humeral fracture classification systems revisited. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(7):1125-32. doi:10.1016/j.jse.2011.01.020 - **[r4]** Rangan A, Handoll H, Brealey S, Jefferson L, Keding A, Martin BC, et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(10):1037-47. doi:10.1001/jama.2015.1629 - **[r5]** Handoll HH, Keding A, Corbacho B, Brealey SD, Hewitt C, Rangan A. Five-year follow-up results of the PROFHER trial comparing operative and non-operative treatment of adults with a displaced fracture of the proximal humerus. Bone Joint J. 2017;99-B(3):383-392. doi:10.1302/0301-620X.99B3.BJJ-2016-1028 - **[r6]** Handoll HH, Elliott J, Thillemann TM, Aluko P, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022;6(6):CD000434. doi:10.1002/14651858.CD000434.pub5 - **[r7]** National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (non-complex): assessment and management. NICE guideline NG38 [Internet]. London: NICE; 2016 [consultado 2026 oct 11]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng38/chapter/Recommendations - **[r8]** Fraser AN, Bjørdal J, Wagle TM, Karlberg AC, Lien OA, Eilertsen L, et al. Reverse Shoulder Arthroplasty Is Superior to Plate Fixation at 2 Years for Displaced Proximal Humeral Fractures in the Elderly: A Multicenter Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2020;102(6):477-485. doi:10.2106/JBJS.19.01071 - **[r9]** Fraser AN, Wagle TM, Karlberg AC, Madsen JE, Mellberg M, Lian T, et al. Reverse Shoulder Arthroplasty Is Superior to Plate Fixation for Displaced Proximal Humeral Fractures in the Elderly: Five-Year Follow-up of the DelPhi Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2024;106(21):1945-1956. doi:10.2106/JBJS.23.01431 - **[r10]** Gardner MJ, Weil Y, Barker JU, Kelly BT, Helfet DL, Lorich DG. The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma. 2007;21(3):185-91. doi:10.1097/BOT.0b013e3180333094 - **[r11]** Sproul RC, Iyengar JJ, Devcic Z, Feeley BT. A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures. Injury. 2011;42(4):408-13. doi:10.1016/j.injury.2010.11.058 - **[r12]** Sidor ML, Zuckerman JD, Lyon T, Koval K, Cuomo F, Schoenberg N. The Neer classification system for proximal humeral fractures. An assessment of interobserver reliability and intraobserver reproducibility. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(12):1745-50. doi:10.2106/00004623-199312000-00002 - **[r13]** Jaeger M, Leung F, Li W. ORIF - Plate fixation: 4-part, marked displacement, intact articular, varus malalignment [Internet]. En: AO Surgery Reference. Davos: AO Foundation [consultado 2026 oct 11]. Disponible en: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/4-part-marked-displacement-intact-articular-varus-malalignment/orif-plate-fixation - **[r14]** Bastian JD, Hertel R. Initial post-fracture humeral head ischemia does not predict development of necrosis. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(1):2-8. doi:10.1016/j.jse.2007.03.026 - **[r15]** Challoumas D, Minhas H, Bagni S, Millar N. Early versus delayed mobilisation for non-surgically treated proximal humerus fractures: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMC Musculoskelet Disord. 2025;26(1):203. doi:10.1186/s12891-025-08371-y - **[r16]** Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL. Nerve lesions in proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(5):421-7. doi:10.1067/mse.2001.118002 - **[r17]** Jaeger M, Leung F, Li W. Clinical and radiographic assessment of patients with suspected proximal humeral fractures [Internet]. En: AO Surgery Reference. Davos: AO Foundation [consultado 2026 oct 11]. Disponible en: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/further-reading/clinical-and-radiographic-assessment-of-patients-with-suspected-proximal-humeral-fractures - **[r18]** Court-Brown CM, Cattermole H, McQueen MM. Impacted valgus fractures (B1.1) of the proximal humerus. The results of non-operative treatment. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(4):504-8. doi:10.1302/0301-620x.84b4.12488 - **[r19]** Ryan DJ, Zuckerman JD, Egol KA. Fact or fiction: the "5 mm Rule" in greater tuberosity fractures of the proximal humerus. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2023;33(6):2309-2315. doi:10.1007/s00590-022-03427-4 - **[r20]** Jaeger M, Leung F, Li W. Extraarticular 3-part, surgical neck and greater tuberosity, impaction: definition [Internet]. En: AO Surgery Reference. Davos: AO Foundation [consultado 2026 oct 11]. Disponible en: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/extraarticular-3-part-surgical-neck-and-greater-tuberosity-impaction/definition - **[r21]** Makaram NS, Robinson CM. A new clinical sign to detect radiologically occult greater tuberosity fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2024;33(4):932-939. doi:10.1016/j.jse.2023.07.044 - **[r22]** Jaeger M, Leung F, Li W. ORIF - Plate fixation: extraarticular 2-part, surgical neck, no impaction [Internet]. En: AO Surgery Reference. Davos: AO Foundation [consultado 2026 oct 11]. Disponible en: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/extraarticular-2-part-surgical-neck-no-impaction/orif-plate-fixation - **[r23]** Ponce BA, Thompson KJ, Raghava P, Eberhardt AW, Tate JP, Volgas DA, et al. The role of medial comminution and calcar restoration in varus collapse of proximal humeral fractures treated with locking plates. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(16):e113(1-7). doi:10.2106/JBJS.K.00202 - **[r24]** Hettrich CM, Boraiah S, Dyke JP, Neviaser A, Helfet DL, Lorich DG. Quantitative assessment of the vascularity of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(4):943-8. doi:10.2106/JBJS.H.01144 - **[r25]** Torrens C, Corrales M, Melendo E, Solano A, Rodríguez-Baeza A, Cáceres E. The pectoralis major tendon as a reference for restoring humeral length and retroversion with hemiarthroplasty for fracture. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(6):947-50. doi:10.1016/j.jse.2008.05.041 - **[r26]** Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, Leunig M. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(4):427-33. doi:10.1016/j.jse.2004.01.034 - **[r27]** Stoddart M, Pearce O, Smith J, McCann P, Sheridan B, Al-Hourani K. Proximal Humerus Fractures: Reliability of Neer Versus AO Classification on Plain Radiographs and Computed Tomography. Cureus. 2020;12(6):e8520. doi:10.7759/cureus.8520