# Tríada terrible del codo: el hueso manda, el orden importa y hay que mover pronto — guion de ponencia *Guion de ponencia de 10 minutos · Dr. Anthony Cevallos · Biblioteca Traumatología y Ortopedia · https://t.cescac.com/tema/luxacion-codo-triada-terrible/ · actualizado el 13 de octubre de 2026* > Material educativo para profesionales y estudiantes de medicina; no reemplaza el juicio clínico, las guías institucionales ni la supervisión del tutor. ## Guion (10 minutos) Lámina 1 (minuto 1) · Caso didáctico inventado: adulto con codo luxado tras caída sobre la mano extendida, con fractura de cabeza radial y de coronoides. Pregunta: ¿qué hace usted antes y después de reducir? [r11, r17] *Fuentes de esta lámina:* [r11] Ayel JE et al. Analysis of nine cases. 2009. doi:10.1016/j.otsr.2009.04.013; [r17] O'Driscoll SW et al. A spectrum of instability. 1992. doi:10.1097/00003086-199207000-00024 Lámina 2 (minuto 2) · Qué es y por qué se llama «terrible»: en la serie clásica de 2002, 7 de 11 pacientes tuvieron un resultado insatisfactorio [r1]. Advertencia de 2026: el rótulo reúne lesiones muy distintas [r25]. *Fuentes de esta lámina:* [r1] Ring D et al. J Bone Joint Surg Am. 2002. doi:10.2106/00004623-200204000-00006; [r25] Adolfsson LE et al. 2026. doi:10.1302/0301-620X.108B4.BJJ-2025-1343.R1 Lámina 3 (minuto 3) · Anatomía: coronoides y cabeza radial son los frenos óseos; el LCL estaba roto en 62 de 62 codos operados; el LCM es el estabilizador primario al valgo [r3, r30, r5]. *Fuentes de esta lámina:* [r3] McKee MD et al. J Shoulder Elbow Surg. 2003. doi:10.1016/s1058-2746(03)00027-2; [r5] de Klerk HH et al. JSES Int. 2023. doi:10.1016/j.jseint.2023.03.020; [r30] Morrey BF et al. A definition of primary and secondary constraints. 1991. doi:10.1097/00003086-199104000-00021 Lámina 4 (minuto 4) · Biomecánica: sin cabeza radial y con 30 % del coronoides retirado, los codos se luxaron con ligamentos intactos; con 50 % se perdió 10,1 % de la resistencia al varo y con 100 % 75,4 % [r8, r34]. *Fuentes de esta lámina:* [r8] Schneeberger AG et al. J Bone Joint Surg Am. 2004. doi:10.2106/00004623-200405000-00013; [r34] Hull JR et al. J Shoulder Elbow Surg. 2005. doi:10.1016/j.jse.2004.11.005 Lámina 5 (minuto 5) · Clasificaciones: Regan-Morrey, O'Driscoll, Mason y Wrightington; la concordancia entre observadores va de moderada a sustancial (κ de 0,40 a 0,73) según el sistema y la imagen [r39, r38, r37]. *Fuentes de esta lámina:* [r37] Calderazzi F et al. J Clin Med. 2025. doi:10.3390/jcm14207252; [r38] Hamoodi Z et al. Bone Joint J. 2020. doi:10.1302/0301-620X.102B8.BJJ-2020-0013.R1; [r39] Lindenhovius A et al. J Hand Surg Am. 2009. doi:10.1016/j.jhsa.2009.07.009 Lámina 6 (minuto 6) · Diagnóstico por imagen: TC con reconstrucción 3D en casi toda fractura del coronoides; la RM se discute: 26,7 % y 33,3 % de concordancia para los ligamentos, y un patrón «Double Hit» con especificidad 98,8 % en luxación posterolateral [r12, r9, r33]. *Fuentes de esta lámina:* [r9] Barco R et al. JSES Int. 2023. doi:10.1016/j.jseint.2023.03.019; [r12] Marinelli A et al. J Orthop Traumatol. 2025. doi:10.1186/s10195-025-00891-6; [r33] Lee JH et al. J Shoulder Elbow Surg. 2026. doi:10.1016/j.jse.2026.04.035 Lámina 7 (minuto 7) · La secuencia: coronoides, cabeza radial, LCL, prueba de estabilidad y, si hace falta, LCM o fijador; el protocolo de referencia buscaba mover a los 7 a 10 días [r4, r5]. *Fuentes de esta lámina:* [r4] Pugh DM et al. J Bone Joint Surg Am. 2004. doi:10.2106/00004623-200406000-00002; [r5] de Klerk HH et al. JSES Int. 2023. doi:10.1016/j.jseint.2023.03.020 Lámina 8 (minuto 8) · Las dos decisiones: coronoides de punta (62 pacientes, sin beneficio al fijar) y cabeza radial (ORIF con 3 o menos fragmentos; reemplazo si más; evitar la resección sin sustituir) [r50, r23, r1]. *Fuentes de esta lámina:* [r1] Ring D et al. J Bone Joint Surg Am. 2002. doi:10.2106/00004623-200204000-00006; [r23] Ring D et al. J Bone Joint Surg Am. 2002. doi:10.2106/00004623-200210000-00011; [r50] Klug A et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2023. doi:10.1007/s00402-023-04889-9 Lámina 9 (minuto 9) · Complicaciones: reoperación en 22,4 % en una revisión de 312 pacientes y en 45 % en una serie de 62; rigidez, material y neuropatía cubital son las causas [r61, r7]. *Fuentes de esta lámina:* [r7] Ostergaard PJ et al. 2021. doi:10.1097/CORR.0000000000001391; [r61] Chen HW et al. PLoS One. 2014. doi:10.1371/journal.pone.0097476 Lámina 10 (minuto 10) · Rehabilitación: ejercicios asistidos desde los 7 a 10 días, sin abducción del hombro el primer mes y con el brazo sobre la cabeza; la evidencia sobre cuán pronto es mezclada [r4, r5, r16, r62, r64]. *Fuentes de esta lámina:* [r4] Pugh DM et al. J Bone Joint Surg Am. 2004. doi:10.2106/00004623-200406000-00002; [r5] de Klerk HH et al. JSES Int. 2023. doi:10.1016/j.jseint.2023.03.020; [r16] Manocha RHK et al. J Hand Ther. 2022. doi:10.1016/j.jht.2022.01.008; [r62] Ahmed Kamel S et al. J Shoulder Elbow Surg. 2024. doi:10.1016/j.jse.2023.10.012; [r64] Larwa J et al. Shoulder Elbow. 2025. doi:10.1177/17585732241269807 ## Mensajes clave - Primero hueso, después ligamento: coronoides y cabeza radial son los frenos que faltan [r8]. - El orden de reparación importa y la prueba de estabilidad cierra la cirugía [r4, r5]. - La cabeza radial se fija con 3 o menos fragmentos, se reemplaza si hay más y se evita resecarla sin sustituir [r23, r1]. - El ligamento lateral siempre se repara; el medial casi nunca hace falta [r3, r10]. - Se mueve pronto pero protegido: sin abducción del hombro el primer mes [r5]. ## Referencias - **[r1]** Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(4):547-51. - **[r3]** McKee MD, Schemitsch EH, Sala MJ, O'driscoll SW. The pathoanatomy of lateral ligamentous disruption in complex elbow instability. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(4):391-6. - **[r4]** Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, King GJ, McKee MD. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(6):1122-30. - **[r5]** de Klerk HH, Ring D, Boerboom L, van den Bekerom MPJ, Doornberg JN. Coronoid fractures and traumatic elbow instability. JSES Int. 2023;7(6):2587-2593. - **[r7]** Ostergaard PJ, Tarabochia MA, Hall MJ, Dyer G, Earp BE, Blazar P, et al. What Factors Are Associated with Reoperation After Operative Treatment of Terrible Triad Injuries? Clin Orthop Relat Res. 2021;479(1):119-125. - **[r8]** Schneeberger AG, Sadowski MM, Jacob HA. Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory stabilizers of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(5):975-82. - **[r9]** Barco R, Gonzalez-Escobar S, Acerboni-Flores F, Vaquero-Picado A. Acute elbow dislocation: a critical appraisal of the literature. JSES Int. 2023;7(6):2560-2564. - **[r10]** Forthman C, Henket M, Ring DC. Elbow dislocation with intra-articular fracture: the results of operative treatment without repair of the medial collateral ligament. J Hand Surg Am. 2007;32(8):1200-9. - **[r11]** Ayel JE, Bonnevialle N, Lafosse JM, Pidhorz L, Al Homsy M, Mansat P, et al. Acute elbow dislocation with arterial rupture. Analysis of nine cases. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(5):343-51. - **[r12]** Marinelli A, Riva M, Coliva F, Minerba M, Carbone G, Guerra E. Fractures of the coronoid process: state of the art. J Orthop Traumatol. 2025;27(1):1. - **[r16]** Manocha RHK, Banayan S, Johnson JA, King GJW. Overhead arm positioning in the rehabilitation of elbow dislocations: An in vitro biomechanical study. J Hand Ther. 2022;35(2):245-253. - **[r17]** O'Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An KN. Elbow subluxation and dislocation. A spectrum of instability. Clin Orthop Relat Res. 1992(280):186-97. - **[r23]** Ring D, Quintero J, Jupiter JB. Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(10):1811-5. - **[r25]** Adolfsson LE, Duckworth AD. Coronoid fractures : how do we best classify them and what is the 'true terrible triad'? Bone Joint J. 2026;108-B(4):442-446. - **[r30]** Morrey BF, Tanaka S, An KN. Valgus stability of the elbow. A definition of primary and secondary constraints. Clin Orthop Relat Res. 1991(265):187-95. - **[r33]** Lee JH, Rhyou IH, Ahn KB, Lee MH, Lee GS, Nho J, et al. Structural predictors of mechanical instability after posterolateral elbow dislocation: a magnetic resonance imaging-based threshold model. J Shoulder Elbow Surg. 2026;35(10):2486-2497. - **[r34]** Hull JR, Owen JR, Fern SE, Wayne JS, Boardman ND. Role of the coronoid process in varus osteoarticular stability of the elbow. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(4):441-6. - **[r37]** Calderazzi F, Donelli D, Marinelli A, Bastia P, Galavotti C, Nosenzo A, et al. Radial Head Fractures: Is the Mason Classification Still Effective Today? A Large-Sample Validation of Intra- and Inter-Observer Reliability. J Clin Med. 2025;14(20):7252. - **[r38]** Hamoodi Z, Singh J, Elvey MH, Watts AC. Reliability and validity of the Wrightington classification of elbow fracture-dislocation. Bone Joint J. 2020;102-B(8):1041-1047. - **[r39]** Lindenhovius A, Karanicolas PJ, Bhandari M, van Dijk N, Ring D, Collaboration for Outcome Assessment in Surgical Trials. Interobserver reliability of coronoid fracture classification: two-dimensional versus three-dimensional computed tomography. J Hand Surg Am. 2009;34(9):1640-6. - **[r50]** Klug A, Nagy A, Hagebusch P, Fischer S, Gramlich Y, Hoffmann R. Coronoid tip fractures in terrible triad injuries can be safely treated without fixation. Arch Orthop Trauma Surg. 2023;143(8):5055-5064. - **[r61]** Chen HW, Liu GD, Wu LJ. Complications of treating terrible triad injury of the elbow: a systematic review. 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