# Fractura de pelvis con inestabilidad hemodinámica: reconocer el sangrado y elegir la ruta de control — resumen de estudio *Resumen de estudio · Dr. Anthony Cevallos · Biblioteca Traumatología y Ortopedia · https://t.cescac.com/tema/pelvis-inestable-hemodinamica/ · actualizado el 23 de octubre de 2026* > Material educativo para profesionales y estudiantes de medicina; no reemplaza el juicio clínico, las guías institucionales ni la supervisión del tutor. ## En 30 segundos - En la pelvis inestable, el sangrado sale sobre todo de las venas y del hueso esponjoso: la guía WSES lo calcula en 80 a 90 %, y solo de 10 a 20 % es arterial [r1]. - Cerca de 10 % de las fracturas pélvicas llega inestable y la mortalidad llega hasta 30 % [r3]; en cohortes de pacientes en shock se mueve entre 30 y 36 % [r23][r13][r12]. - El dibujo de la fractura no decide la conducta; la fisiología sí. La clase WSES pone en el grado IV a todo paciente inestable, sin importar el patrón [r1], y la gravedad de la lesión vascular predice mejor el desenlace que el tipo de fractura [r24]. - El orden de trabajo: cerrar el anillo con una faja a nivel de los trocánteres, reanimar con sangre y ácido tranexámico, buscar otras fuentes con eFAST y radiografías, y solo entonces elegir packing, embolización o ambos [r2][r1][r3]. - No hay un ensayo aleatorizado que dé la victoria a packing o a angioembolización (solo cohortes y un cuasi-ensayo); en las revisiones se comportan como complementarios, y 27 % de los pacientes con packing necesitó embolización después [r7][r3]. - REBOA no es rutina: en el ensayo UK-REBOA la mortalidad a 90 días fue de 54 % con balón y de 42 % sin él [r6], y la guía EAST 2025 recomienda de forma condicional no usarlo en el sangrado subdiafragmático [r5]. ## Pilares 1. Primero la fisiología, después la radiografía: el grado WSES combina el patrón de lesión con el estado hemodinámico, porque el patrón por sí solo predice mal quién sangra [r1][r24][r22]. 2. Cerrar el anillo cuanto antes, con la faja a la altura de los trocánteres y retirada en menos de 24 h para pasar a una fijación [r2][r3]. 3. Reanimación hemostática desde el minuto uno: sangre balanceada, poco cristaloide, presión sistólica de 80 a 90 mmHg si no hay lesión cerebral, ácido tranexámico en las primeras 3 h, calcio y calor [r2]. 4. Descartar otras fuentes (tórax, abdomen, huesos largos) con eFAST y radiografías antes de culpar a la pelvis, sin retrasar el control del sangrado [r1][r2]. 5. Elegir el control con tres preguntas: qué sangra, qué tan rápido puedo actuar y quién lo hace en este hospital. Packing y embolización se complementan; el reempaquetado se evita [r7][r3][r37]. ## No olvidar - Antes de sondar: sangre en el meato, hematoma perineal o próstata alta piden uretrografía retrógrada; cerca de 23 % de las lesiones uretrales pasa inadvertido [r1]. - Tacto perineal y rectal obligatorios ante la sospecha de lesión rectal: en las lesiones de alto grado, las anorrectales van de 18 a 64 % [r1], y ante una lesión rectal se recomienda derivación proximal [r39]. - Una hemoglobina inicial normal no descarta sangrado; se repite la medición y se vigila lactato o déficit de base [r2]. - Ácido tranexámico: 1 g en 10 min y 1 g en 8 h, dentro de las primeras 3 h [r2]. - El tiempo cuenta: cada hora hasta la angioembolización sumó un OR de 1,79 de mortalidad hospitalaria [r14]. - Profilaxis antitrombótica combinada dentro de las primeras 24 h después de controlar el sangrado [r2]; la tardía se asoció con más trombosis y más muerte [r41]. ## Palabras clave Pelvis inestable · Shock hemorrágico · Young-Burgess · Tile / AO-OTA · Clasificación WSES · Faja pélvica · Packing preperitoneal · Angioembolización · REBOA zona III · Fijador externo anterior · C-clamp · Reanimación de control de daños · Ácido tranexámico · Transfusión masiva · FAST / eFAST · Hemorragia no compresible · Lesión uretral · Fractura pélvica abierta · Tromboembolia venosa · Hipotensión permisiva ## Para recordar - Faja centrada en los trocánteres mayores, alineada con los tubérculos púbicos [r3]. - Faja fuera antes de 24 h; nunca más de 48 h [r3]. - Sin fijación detrás, el packing no comprime [r1]. - Packing y embolización: complementarios, no rivales [r7][r1]. - TXA dentro de 3 h: 1 g y luego 1 g en 8 h [r2]. - eFAST positivo ve abdomen; negativo no descarta pelvis [r26][r39]. - No reempaquetar: la infección sube de 14 % a 45 % [r37]. - Meato sangrante: uretrografía antes de la sonda [r1]. - UK-REBOA: 54 % frente a 42 % de mortalidad a 90 días [r6]. - Lactato y déficit de base mandan; la hemoglobina inicial engaña [r2]. ## Perlas - El packing necesita un anillo firme detrás: sin faja o fijación, la compresa pierde su contrapresión [r1]. - El eFAST es mejor para decir «sí hay sangre libre» (especificidad de 98 %) que para decir «no hay nada»: su sensibilidad fue de 74 % [r26], y de 75 % en pacientes con fractura pélvica [r27]. - La TC multifásica sube la sensibilidad para el blush arterial de 74 % a 95 %, y la especificidad casi no cambia (92 % frente a 94 %) [r28]. - Un hematoma pélvico de 500 cm3 o más hace sospechar una lesión arterial aunque no se vea el blush [r1]. - En REBOA, la oclusión completa en zona 3 se limita a unos 60 min [r16]. - La mortalidad de 21 % del protocolo de Denver, con packing y fijación externa, se compara con 32 % del estudio AAST; son poblaciones distintas, así que es una señal y no una prueba [r3]. ## Trampas - Aplicar la hipotensión permisiva con traumatismo craneal: con TCE grave se mantiene una presión arterial media de 80 mmHg o más [r2]. - Reempaquetar: la infección pasó de 14 % a 45 % cuando se repitió el packing [r37]. - Dejar la faja puesta más de 24 a 48 h: daña las partes blandas [r3][r1]. - Comprimir con fuerza una compresión lateral o una fractura de acetábulo: ahí la faja se aplica sin compresión extra [r3]. - Esperar la TC en el paciente que no responde: la TC es para el que se estabiliza; el inestable recibe radiografía de pelvis y eFAST en sala [r1]. - Creer que un FAST negativo descarta sangrado pélvico: el hematoma retroperitoneal no se ve y confunde la lectura [r27][r39]. - Mirar solo la pelvis: en una serie, 16 de 33 muertes fueron por traumatismo craneal y solo 2 por exanguinación pélvica aguda [r44]. ## Referencias - **[r1]** Coccolini F, Stahel PF, Montori G, Biffl W, Horer TM, Catena F, et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World J Emerg Surg. 2017;12:5. - **[r2]** Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, Cerny V, Cimpoesu D, Curry N, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80. - **[r3]** Balogh ZJ, Ponsen KJ, Miclau KR, Amadei R, Casiraghi A, Cattaneo S, et al. Unstable pelvic fractures in patients with hemodynamic instability: global treatment controversies. OTA Int. 2025;8(6 Suppl):e436. - **[r5]** Harfouche MN, Bugaev N, Como JJ, Fraser DR, McNickle AG, Golani G, et al. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in surgical and trauma patients: a systematic review, meta-analysis and practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Trauma Surg Acute Care Open. 2025;10(1):e001730. - **[r6]** Jansen JO, Hudson J, Cochran C, MacLennan G, Lendrum R, Sadek S, et al. Emergency Department Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Trauma Patients With Exsanguinating Hemorrhage: The UK-REBOA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(19):1862-1871. - **[r7]** McDonogh JM, Lewis DP, Tarrant SM, Balogh ZJ. Preperitoneal packing versus angioembolization for the initial management of hemodynamically unstable pelvic fracture: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2022;92(5):931-939. - **[r12]** Anand T, El-Qawaqzeh K, Nelson A, Hosseinpour H, Ditillo M, Gries L, et al. Association Between Hemorrhage Control Interventions and Mortality in US Trauma Patients With Hemodynamically Unstable Pelvic Fractures. JAMA Surg. 2023;158(1):63-71. - **[r13]** Duchesne J, Costantini TW, Khan M, Taub E, Rhee P, Morse B, et al. The effect of hemorrhage control adjuncts on outcome in severe pelvic fracture: A multi-institutional study. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87(1):117-124. - **[r14]** Matsushima K, Piccinini A, Schellenberg M, Cheng V, Heindel P, Strumwasser A, et al. Effect of door-to-angioembolization time on mortality in pelvic fracture: Every hour of delay counts. J Trauma Acute Care Surg. 2018;84(5):685-692. - **[r16]** Fontenelle Ribeiro Junior MA, Salman SM, Al-Qaraghuli SM, Makki F, Abu Affan RA, Mohseni SR, et al. Complications associated with the use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA): an updated review. Trauma Surg Acute Care Open. 2024;9(1):e001267. - **[r22]** Manson T, O'Toole RV, Whitney A, Duggan B, Sciadini M, Nascone J. Young-Burgess classification of pelvic ring fractures: does it predict mortality, transfusion requirements, and non-orthopaedic injuries? J Orthop Trauma. 2010;24(10):603-9. - **[r23]** Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano RD, Blackburn A, et al. Pelvic fracture pattern predicts the need for hemorrhage control intervention-Results of an AAST multi-institutional study. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82(6):1030-1038. - **[r24]** Wu YT, Cheng CT, Tee YS, Fu CY, Liao CH, Hsieh CH. Pelvic injury prognosis is more closely related to vascular injury severity than anatomical fracture complexity: the WSES classification for pelvic trauma makes sense. World J Emerg Surg. 2020;15(1):48. - **[r26]** Netherton S, Milenkovic V, Taylor M, Davis PJ. Diagnostic accuracy of eFAST in the trauma patient: a systematic review and meta-analysis. CJEM. 2019;21(6):727-738. - **[r27]** Jensen LR, Possfelt-Møller E, Nielsen AE, Singh UM, Svendsen LB, Penninga L. Accuracy of FAST in detecting intraabdominal bleeding in major trauma with pelvic and/or acetabular fractures: a retrospective cohort study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2024;34(3):1479-1486. - **[r28]** Dreizin D, Liang Y, Dent J, Akhter N, Mascarenhas D, Scalea TM. Diagnostic value of CT contrast extravasation for major arterial injury after pelvic fracture: A meta-analysis. Am J Emerg Med. 2020;38(11):2335-2342. - **[r37]** Baker JE, Ladhani HA, McCall C, Horwood CR, Werner NL, Platnick B, et al. Factors Associated With Pelvic Infection After Pre-Peritoneal Pelvic Packing for Hemodynamically Unstable Pelvic Fractures. Surg Infect (Larchmt). 2024;25(5):399-406. - **[r39]** Eastman AL, Miller A. Managing severe (and open) pelvic disruption. Trauma Surg Acute Care Open. 2025;10(Suppl 1):e001820. - **[r41]** Shu HT, Yu AT, Lim PK, Scolaro JA, Shafiq B. Chemoprophylaxis for venous thromboembolism in pelvic and/or acetabular fractures: A systematic review. Injury. 2022;53(4):1449-1454. - **[r44]** Walters S, Cuthbert R, Ward J, Arshad H, Culpan P, Perkins Z, et al. Causes and associations with mortality in patients with pelvic ring injuries with haemorrhagic shock. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2023;33(7):2971-2979.