Abordaje anterior directo de la cadera (Hueter y Smith-Petersen)

Definición: qué es, cómo se llama y para qué sirve

Qué es y cómo se llama

Con "abordaje anterior de la cadera" se nombran 3 cosas parecidas que conviene separar desde el inicio.

• Hueter. Es el intervalo entre el tensor de la fascia lata (TFL) y el sartorio. Carl Hueter lo describió en 1881 [3], como una exposición de resección del siglo XIX [32].
• Smith-Petersen. Smith-Petersen lo popularizó tras describirlo en 1917 [33]. Su versión original se puede prolongar hacia la cresta ilíaca, y así se ha empleado en revisiones complejas que exigían reconstruir defectos de las paredes anterior y medial del acetábulo [33].
• Anterior directo (DAA). Es la versión moderna: incisión sobre el TFL, con la intención de no desinsertar músculos del hueso [3]. En cadáver, sin embargo, no deja los músculos indemnes (ver Biomecánica) [4]. La serie de Matta en mesa ortopédica fue una de las que reavivaron el interés por el abordaje [33]; según sus autores, implantaban ambos componentes sin despegar ni cortar ningún músculo o tendón periarticular [34]. La AO lo agrupa bajo un solo nombre: Smith-Petersen modificado, Hueter o anterior directo [2].

Por qué se llama internervioso

El intervalo separa músculos de territorios nerviosos distintos y no corta ramas motoras: por eso se describe como un abordaje verdaderamente internervioso [1]. Por el lado lateral queda el TFL, con los glúteos medio y mínimo, que dependen del nervio glúteo superior; por el medial quedan el sartorio y el recto femoral, que dependen del nervio femoral (anatomía clásica de texto).

Para qué sirve

• Artroplastia total y hemiartroplastia de cadera, y revisión con ampliaciones [3][35].
• Reducción y fijación de fracturas de cabeza y cuello femoral: muchas se resuelven por este acceso sin necesidad de luxar la cadera [2].
• Osteotomía periacetabular, en versión modificada [36].
• No es la vía para fijar la columna o la pared anterior del acetábulo: para eso la AO describe el ilioinguinal y el Stoppa modificado [11][30].

Cómo se distingue del Watson-Jones

El Watson-Jones trabaja por detrás del TFL: lo separa hacia adelante, separa el glúteo medio hacia atrás y no puede subir mucho porque arriba cruzan el nervio y los vasos glúteos superiores [37]. En el Hueter, el TFL se aparta hacia afuera y se trabaja por su borde medial [2].

Epidemiología: cuánto se usa

Cuánto se usa

La proporción depende del país y del año, y los registros lo muestran. En el registro australiano, de 122345 ATC primarias por artrosis entre 2015 y 2018, 65791 fueron por vía posterior, 24468 por vía lateral y 32086 por vía anterior [17]. En la cohorte de Kaiser Permanente la vía anterior directa fue 4 % de las ATC, con 1851 casos [38]. En el registro de Nueva Zelanda, entre 5025 ATC por fractura de cuello femoral, 271 fueron por vía anterior [39].

En trauma

En fracturas acetabulares, un metaanálisis de 8389 fracturas mostró que crecieron en forma significativa los patrones de columna anterior; en cirugía mandan todavía el Kocher-Langenbeck y el ilioinguinal, y el abordaje intrapélvico anterior ganó terreno [31]. Para este capítulo la regla no cambia: esas fracturas no se fijan por el Hueter (lectura del autor).

Anatomía del corredor anterior

El corredor, capa por capa

Piensa el abordaje como un túnel de 5 capas: piel y grasa subcutánea; fascia del TFL; intervalo entre el TFL y el sartorio; recto femoral con el músculo iliocapsular por debajo; y cápsula anterior [3][2].

Lo que queda a cada lado. Lateral: el TFL y, por debajo, los glúteos medio y mínimo, inervados por el nervio glúteo superior (anatomía clásica). Medial: sartorio y recto femoral, inervados por el nervio femoral (anatomía clásica). En el abordaje vecino, el Watson-Jones, la extensión proximal del intervalo TFL-glúteo medio topa con el nervio y los vasos glúteos superiores [37].

El nervio femorocutáneo lateral (NFCL)

Solo lleva sensibilidad. Se forma con fibras de las divisiones dorsales de los ramos ventrales de L2 y L3 y llega al muslo pasando por debajo del ligamento inguinal, en la vecindad de la EIAS [40]. Su problema es la variabilidad.

• En un metaanálisis anatómico pensado para cirugía inguinal, lo más frecuente fue un tronco único que sale por dentro del sartorio, a 1,90 cm de la EIAS de media; sus autores aconsejan 3 cm o más de distancia a la espina [13].
• En 34 nervios de 17 cadáveres, la división en ramas ocurrió por encima del ligamento inguinal en 13 y por debajo en 21 [12].
• Siguiendo el borde anterior del TFL, la franja de peligro abarcó de 27 a 92 mm distal a la EIAS [12].
• La rama femoral corrió por el espacio TFL-sartorio sin tocar el músculo en 18 nervios; en los otros 16 atravesó el borde anterior del TFL, de media a 46 mm de la EIAS [12]. Por eso se lesiona de 2 maneras: cortada donde cruza ese borde o estirada por un separador metido en el espacio intermuscular [12].
• En 30 caderas de 15 cadáveres, la línea de incisión del anterior fue cruzada por 19 nervios [41]; el cruce quedó de media a 35,3 mm del inicio de la incisión, con extremos de 2,3 y 92,2 mm [41].
• En el abordaje ilioinguinal el nervio aparece en otro lugar: profundo al tendón conjunto, a 1-2 cm medial de la EIAS [11]. Su posición no se extrapola de un abordaje a otro (lectura del autor).

Arterias: la rama ascendente de la CFL y los paquetes del vasto lateral

La rama ascendente de la arteria CFL cruza el espacio entre el TFL y el sartorio; se coagula o se liga [3], y la AO pide localizar los vasos circunflejos laterales y ligarlos en su parte distal [2]. En el estudio cadavérico de referencia, esa rama fue el único pedículo importante del TFL en todas las caderas salvo 1 [24]; con la rama ligada, la silicona coloreada alcanzó el músculo en apenas 4 de 18 caderas [24]. La misma rama dio ramos a los glúteos medio y mínimo en 80 % de las caderas e irrigó de forma constante la cápsula anterior [24]. En 35 % llegó además a la cabeza y el cuello femoral a través de 1 o 2 arterias retinaculares anteriores [24].

En una revisión de 1280 arteriografías, en 10 pacientes con prótesis por abordaje anterior no se detectó la rama ascendente y el llenado del trocánter mayor se retrasó (7,0 cuadros frente a 3,6 en controles) [6]; los autores aclaran que todavía no se sabe si eso tiene consecuencias clínicas [6].

Si extiendes hacia distal por el fémur, hay 2 paquetes neurovasculares hacia el vasto lateral en 17 de 20 caderas; el primero estuvo a 12,3 cm de la EIAS y a 1,6 cm del trocánter menor [42]. Si la prolongación distal va entre el TFL y el vasto lateral, quedan expuestas las ramas transversa y descendente de la CFL junto con los ramos motores del vasto lateral y del vasto intermedio [33].

Nervio femoral y vasos ilíacos

El nervio femoral descansa sobre la cara anteromedial del iliopsoas [11]. En 84 caderas cadavéricas estuvo a 16,6 a 33,2 mm del reborde acetabular según el ángulo medido desde la línea EIAS-centro del acetábulo, y fue más cercano a 90 grados [15]. Con la punta del separador en posición inferior, quedó medial al nervio y a 6,6 mm de la arteria ilíaca externa, frente a 15,3 mm en posición superior; los autores ubican la zona segura por encima de las 12 horas, que en su estudio es la posición alineada con el cuello femoral sobre la pared anterior [43].

Cápsula y partes blandas profundas

La cápsula anterior es gruesa por el ligamento iliofemoral (ver la figura). La AO la abre en T con puntos de tracción [2], y otros describen una capsulotomía en U que conserva cápsula [3]. Para llegar al fémur siempre se sueltan estructuras posteriores, y lo que se suelta no se vuelve a reparar [29].

Variantes: piel, mesa y extensión del corredor

Variantes que vas a encontrar

No existe un solo "anterior directo". Las variantes cambian 3 cosas: la piel (incisión longitudinal o bikini), el soporte del miembro (mesa de tracción o mesa estándar) y hasta dónde se extiende el corredor.

La comparación mejor estudiada es la de las mesas. En una revisión de 44 estudios con 26353 pacientes, la operación duró 70,9 min en mesa estándar y 100,1 min con tracción [26]. Un metaanálisis en red de 43 ECA, que comparó las 2 mesas solo de forma indirecta, asoció la tracción a 102,3 mL más de sangrado y a menos fractura periprotésica (OR 0,15), sin otras diferencias [44]. La revisión de 44 estudios apunta en sentido contrario para la fractura intraoperatoria (1,3 % con mesa estándar y 1,7 % con tracción) [26]: las 2 fuentes discrepan y se dan ambas. Fuera de esos puntos, ambas concluyen que los resultados son parecidos [26][44]. Quienes la usan la describen como técnicamente fácil y predecible [45].

La incisión bikini sigue las líneas de la piel. En 964 pacientes dio más satisfacción con la cicatriz y menos entumecimiento (7,5 % frente a 14,5 %), sin cambios en posición de componentes ni en revisión, y sin más disestesia del NFCL [46]. Una revisión narrativa sostiene lo opuesto en el nervio: con la bikini el NFCL se lesionaría más, pero los síntomas suelen desaparecer antes de 6 meses [47]. Las 2 fuentes discrepan y se dan ambas.

Biomecánica y daño de partes blandas: qué se ahorra y qué se paga

Qué se ahorra y qué se paga

El argumento mecánico a favor del abordaje anterior es que no desinserta los rotadores externos ni lesiona el glúteo medio como la vía posterior o la lateral. En cadáver, el daño del glúteo mínimo fue 8 % con Smith-Petersen frente a 18 % con el abordaje posterior [4].

Pero el costo existe. Con Smith-Petersen el TFL se dañó 31 % y la cabeza directa del recto femoral 12 %, y en 50 % de las caderas operadas por delante hubo que seccionar el piriforme o el tendón conjunto para poder movilizar el fémur [4]. Ese estudio fue en 12 caderas de cadáver y no mide función [4], y una revisión advierte que esa sección depende de la técnica y la experiencia del cirujano [33].

Los marcadores bioquímicos van en el mismo sentido. En 29 pacientes operados por anterior y 28 por posterior, la creatina cinasa subió 5,5 veces más con el posterior en la sala de recuperación, y los marcadores de inflamación fueron parecidos entre los 2 grupos [49].

Tampoco se tradujo en fuerza a corto plazo: a los 3 meses los 3 abordajes estudiados estaban parejos, y en todos el miembro operado rendía 18 % menos en prensa de piernas y 15 % menos en abducción que el sano [50].

Para exponer el fémur se suelta la cápsula posterior y, a veces, los tendones vecinos, que no se reparan [29]. En la RM al alta seguían íntegros 75 % de los piriformes y 38 % de los tendones conjuntos; al año, 97 % aparecían continuos, aunque a menudo unidos a la cápsula por tejido cicatricial [29].

Clasificación: patrones del NFCL según su ramificación

Patrones del NFCL

No hay una clasificación consensuada de la lesión del NFCL ni una definición uniforme de lesión posquirúrgica [5]. Sí existe una clasificación anatómica útil, por cómo se ramifica el nervio bajo el ligamento inguinal. En 30 caderas de cadáver el patrón en abanico fue 40,0 %, el tipo sartorio 37,0 % y el posterior 23,3 % [41].

Para qué sirve en la decisión: te recuerda que el nervio no está siempre en el mismo sitio y que la incisión debe quedar lejos de la zona de riesgo. El ensayo de fasciotomía lateral se diseñó para los nervios que no son en abanico [51]; en 134 pacientes la incidencia de lesión a los 3 meses fue comparable entre fasciotomía lateral y convencional, con una tendencia no significativa a favor de la lateral (P = 0,089) [51].

Diagnóstico: reconocer la lesión nerviosa

Cómo se presenta la lesión del NFCL

• En una serie prospectiva de 122 caderas, 39 (31,9 %) quedaron con lesión del NFCL; entre ellas predominó la hipoestesia (46,2 %) y luego el hormigueo o la sensación de corrientazo (28,2 %) [52].
• En una serie de 81 caderas ninguna tuvo anestesia franca y 12 (14,8 %) tuvieron parestesias [53].
• Quien la tuvo puntuó peor en el Forgotten Joint Score, aunque los puntajes de función de la cadera fueron iguales [52].
• Si se confirma con ecografía o electroneurografía, es rara: 29 de 8136 pacientes (0,36 %) en una serie de un centro [54]. Las cifras chocan porque no hay una definición uniforme y porque los estudios que buscan la lesión de forma dirigida hallan mucho más que los que no [5].

Cómo se presenta la parálisis del nervio femoral

Es rara: en una revisión de 9 estudios con 16258 pacientes operados por anterior fue 0,36 % [16]. Se sospecha por debilidad de la extensión de rodilla en el posoperatorio (práctica habitual / opinión experta).

Cómo documentarlo

Anota la sensibilidad del muslo lateral y la fuerza de extensión de rodilla antes de operar y al alta, con fecha. Es práctica habitual / opinión experta; ayuda a distinguir un déficit previo de uno nuevo y a hablar con el paciente.

Examen físico: pruebas para el NFCL

Qué probar en el muslo lateral

Para el NFCL se examina la sensibilidad del muslo anterolateral y se buscan síntomas con la prueba de compresión pélvica y con el signo de Tinel sobre el nervio. Estas pruebas se validaron en la meralgia parestésica espontánea, no en la lesión posquirúrgica. La compresión pélvica tuvo 95 % de sensibilidad y 93,3 % de especificidad en una serie de 45 pacientes [55]. En 30 pacientes con electrofisiología positiva, la compresión pélvica tuvo 86,7 % y 93,0 %, y el signo de Tinel 85,1 % y 87,5 % [56]. Extrapolarlas a la lesión posoperatoria es razonable pero no está demostrado (lectura del autor).

Para el nervio femoral se examina la extensión de rodilla (práctica habitual / opinión experta).

Imágenes: antes, durante y después

Imagen en el abordaje anterior

Antes de operar se pide radiografía de pelvis AP y de cadera lateral para planificar (práctica habitual / opinión experta).

Durante la cirugía, la fluoroscopia es una de las ventajas del decúbito supino. Una revisión afirma que la fluoroscopia reduce las copas fuera de rango en abducción y versión [33], pero en un estudio retrospectivo con 125 pacientes operados con fluoroscopia y 140 sin ella no mejoró la inclinación, la anteversión ni la longitud del miembro [57]. Las 2 fuentes discrepan y se dan ambas.

Después, en la serie de Matta el ángulo de abducción de la copa fue de 42 grados, con 96 % entre 35 y 50, y la anteversión fue de 19 grados, con 93 % entre 10 y 25 [34]. En un metaanálisis de ECA hubo más copas del anterior dentro de la zona de seguridad de Lewinnek que del posterior (RR 1,20) [58].

La RM con reducción de artefactos metálicos deja ver la cápsula anterior, el piriforme y el tendón conjunto [29].

No hay estudios de sensibilidad y especificidad de la imagen para elegir el abordaje: sin dato verificable.

Algoritmo: elegir la entrada anterior

El algoritmo ordena la decisión por objetivo; no sustituye el criterio de tu tutor ni la planificación de cada paciente.

Indicaciones y contraindicaciones

Cuándo sí y cuándo no

La evidencia no establece un abordaje superior para todos los pacientes; la decisión se apoya en el objetivo, el paciente y la experiencia del cirujano [19][21]. La tabla resume los escenarios.

Contraindicaciones relativas descritas para el anterior con mesa de tracción: material posterior que hay que retirar, masa o tumor posterior, panículo grande y colgante, necesidad de reconstruir el tendón glúteo y piel anterior que no permite el abordaje [45]. A eso se suma la obesidad: con el anterior longitudinal la herida se complica algo más que con los abordajes de base lateral y, en cualquier abordaje, el riesgo se dispara por encima de IMC 33 [22]; en mesa de fractura, el IMC mayor de 40 se asoció a más fracturas periprotésicas [23].

Tratamiento: resultados por escenario clínico

Hemiartroplastia por fractura de cuello

La revisión Cochrane de 2025 reunió 27 estudios con 3369 participantes [20]. Al comparar anterior con posterior (7 estudios, 455 participantes), a los 3 meses no apareció diferencia en actividades diarias, mortalidad ni dolor, y la certeza es muy baja [20]. Con certeza baja, el anterior permitió caminar sin ayuda más temprano que el posterior (RR 1,64), y frente al lateral redujo la marcha de Trendelenburg (RR 0,13) [20]. Concluye que no hay evidencia suficiente para elegir un abordaje [20].

Un metaanálisis de 1604 casos, con estudios no aleatorizados incluidos, favoreció al anterior en función y dolor de las primeras semanas y en luxación [63]. En un estudio prospectivo no aleatorizado de 82 pacientes la luxación fue de 1 de 38 con Hueter y de 9 de 44 con posterolateral [64]. Las guías no coinciden: NICE sugiere considerar el abordaje anterolateral (otra vía, no el anterior directo) en lugar del posterior [61], y la AAOS no halla un abordaje preferido [21].

ATC por fractura de cuello

En 15 estudios con 1284 pacientes, el anterior tuvo menos luxación (OR 0,26) y más lesión del NFCL (OR 2,91) que el posterolateral [62]. El registro de Nueva Zelanda, con 5025 ATC por fractura de cuello, no halló diferencias de revisión y no tiene datos suficientes del anterior [39].

Fracturas de cabeza femoral (Pipkin)

En una revisión de 29 artículos con 453 fracturas, la necrosis avascular fue 11,9 %, la artrosis postraumática 20 % y la osificación heterotópica 16,8 %; los autores no vieron que el flip trocantérico ni el anterior amenazaran la irrigación de la cabeza más que el posterior [65]. En otra revisión de 10 estudios con 176 pacientes la osificación heterotópica fue 42,1 % con el anterior, 36,9 % con el posterior y 33,3 % con flip trocantérico, aunque esa diferencia de osificación no fue significativa, y la necrosis avascular fue 7,9 %, 16,9 % y 12,5 % [66]. El metaanálisis de Pipkin I y II, con 5 estudios de casos y controles, halló más osificación heterotópica con el anterior y ninguna otra diferencia [60].

Acetábulo anterior (para no confundir)

Este abordaje no es la vía para fijar el acetábulo anterior. Para columna y pared anterior se usan el ilioinguinal, que reduce la articulación de forma indirecta [11], o el Stoppa modificado, que da buena visión de la superficie cuadrilátera [30]. En 10 estudios con 717 pacientes, el Stoppa modificado tuvo menos duración y menos complicaciones, y el ilioinguinal mejor calidad de reducción (OR 0,59) [59].

Técnica: paso a paso

Cómo se hace, para entender

Es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante. Los pasos combinan la descripción de la AO para fracturas [2] y una descripción técnica de artroplastia sin mesa [3]; se rotula cuando algo es práctica habitual / opinión experta.

Errores frecuentes del residente

• Salir del borde del TFL hacia medial: ahí corre la rama femoral del NFCL en muchos casos [12].
• Poner el separador anterior inferior o a 90 grados del reborde: se acerca al nervio femoral y a la arteria ilíaca externa [15][43].
• Forzar el fémur sin liberar la cápsula posterolateral: el fémur no sube y aparece la fractura [3].
• Querer fijar el cuello por la misma herida: la fijación va percutánea o por una incisión lateral aparte [2].
• Operar con IMC alto sin plan para la herida: el riesgo sube sobre todo por encima de 33 [22].
• Tratar la cápsula posterior como si se pudiera reparar: no se puede [29].

Cápsula anterior: reparar o resecar

La pregunta

La cápsula anterior se puede abrir en T, abrir en U o resecar. A diferencia de lo que ocurre en el posterior, en el anterior no se sabe cuánto aporta la cápsula a la estabilidad [27].

Qué se sabe

En un ECA de 98 pacientes, 50 con capsulectomía y 48 con capsulotomía y reparación, no hubo diferencias significativas en dolor ni rango de movimiento, con seguimiento de más de 5 años [27]. Los autores dejan la decisión al cirujano [27]. En la RM de 32 pacientes al año, ninguno del grupo con capsulotomía y reparación tenía defecto anterior, frente a 27 % del grupo de capsulectomía [29]. La RM no midió resultados clínicos [29].

Lo que sí es constante es otra cosa: para llegar al fémur se sueltan estructuras posteriores que después no se reparan [29].

Ampliaciones: proximal, distal y revisión

Hasta dónde se puede extender

El corredor es extensible, pero cada dirección pone en riesgo estructuras distintas. La tabla resume qué se sabe.

Comparación con el abordaje posterior y el lateral

Lo que dicen las revisiones

Un metaanálisis de 24 ECA (2010 pacientes) midió 17,38 min más de quirófano con el anterior que con el posterior, a cambio de 0,33 días menos de hospitalización; luxaciones, fracturas periprotésicas y tromboembolias no variaron frente al posterior ni frente al lateral [9]. En la red de 63 ECA (4859 participantes), el posterior fue 13,94 min más rápido y ninguno de los 6 tipos de complicación analizados mostró diferencias [19]. Una revisión de 42 estudios, la mayoría de calidad media a baja, encontró mejores puntajes con el anterior solo durante las primeras 6 semanas [7].

Calidad de la evidencia. En una revisión paraguas de 11 revisiones o metaanálisis, 2 eran de calidad baja y 9 de calidad críticamente baja [8]. Esos autores no hallaron diferencias de función a los 6 y 12 meses [8]. A 7,5 años, un ECA de 93 de 101 pacientes tampoco encontró diferencias clínicamente significativas [28].

Dónde el anterior sí pierde o gana según los registros. En el registro australiano de 122345 ATC, el anterior perdió en el fémur (más revisiones mayores, por fractura periprotésica y por aflojamiento femoral) y ganó en luxación e infección, con menos revisiones por esas causas [17]. En el registro de Kaiser, la luxación fue menor con el anterior directo (HR ajustado 0,44) sin más revisión [38]. En una serie de revisiones tempranas, 50,9 % de las fallas femorales ocurrieron tras el anterior [69]; esa serie no estima la incidencia en la población operada [69].

Mismo protocolo, sin ventaja clara. En una cohorte de 222 pacientes con el mismo protocolo de rehabilitación, y con un cirujano distinto para cada abordaje, el anterior duró 114 min frente a 60 min con miniposterior y no mostró una ventaja sistemática [70].

Complicaciones: frecuencia y cómo evitarlas

Qué puede salir mal

Las complicaciones del anterior se concentran en 4 sitios: el NFCL, el nervio femoral, el fémur y la herida. La frecuencia depende mucho de cómo se midió y de la curva de aprendizaje: en una revisión, la complicación fue 20,8 % en los grupos iniciales y 7,6 % en los tardíos [10].

NFCL. En 45 estudios la lesión del NFCL fue de 0 % a 83 %; la media fue 31 % en estudios centrados en el nervio y 3,8 % en los demás [5]. Un metaanálisis bayesiano de 38 estudios dio 0,9 % de deterioro transitorio [68]. La cifra depende de la definición y de si el estudio buscó la lesión de forma dirigida [5]. La osteotomía periacetabular por Smith-Petersen sugiere un mecanismo isquémico: en 19 pacientes sin trauma directo del nervio, los 2 con síntomas más allá de 1 año habían perdido más de 50 % del flujo [14].

Nervio femoral. La parálisis fue 0,36 % en 16258 ATC por anterior [16]. En 10047 ATC fue 0,24 % con el anterior y 0,52 % con el posterolateral, y la femoral fue 4,3 veces más frecuente que la de ciático o peroneo con el anterior [73]. La recuperación completa ocurrió en 60 % de las parálisis femorales [73].

Fémur. El metaanálisis bayesiano halló fracturas intraoperatorias de 0,8 % en trocánter y 0,5 % en fémur [68]. En 500 ATC sin cemento por anterior en mesa de fractura hubo 4,6 % de fracturas, con 2,6 % intraoperatorias y 2,0 % posoperatorias [23]. En 2869 ATC sin mesa especial hubo 0,9 % de fracturas periprotésicas tempranas, con mayor edad como único factor [48]. En 6309 ATC por anterior y posterolateral, el vástago sin collar tuvo 2,6 veces más fractura que el vástago con collar y el abordaje no fue un factor independiente [18]. En el registro australiano el anterior sí tuvo más revisión por fractura periprotésica y aflojamiento femoral [17]. Las fuentes discrepan y se dan ambas.

Herida. La complicación de herida a 90 días fue 3,6 % con el anterior longitudinal y 2,6 % con los abordajes de base lateral, y el riesgo subió sobre todo por encima de IMC 33 [22].

Luxación. El metaanálisis bayesiano dio 0,6 % [68] y la serie de Matta 0,61 % [34].

Tobillo. Con mesa ortopédica hubo 3 fracturas de tobillo en 494 ATC en la serie de Matta [34].

Pronóstico: cuánto dura la ventaja y cómo se recuperan los nervios

Resultado a mediano plazo

A 7,5 años de un ECA con 93 de 101 pacientes, el Harris fue 95,3 con anterior y 93,5 con miniposterior (P = 0,79), con 4 complicaciones quirúrgicas en el grupo anterior y 6 en el miniposterior [28]. La revisión paraguas no halló diferencias de función a los 6 y 12 meses [8]. La revisión temprana fue 2,1 % en un metaanálisis bayesiano, una cifra que sus autores consideran similar a la de la ATC en general [68].

Recuperación de los nervios

En la serie de 81 caderas, las parestesias del NFCL (12 caderas) habían desaparecido en 4 a los 6 meses, en 6 al año y en 10 (83,3 %) a los 2 años; 2 nunca se resolvieron [53]. La parálisis femoral recuperó fuerza completa en 60 % de los casos [73], y en 3 a 15 meses en la mayoría de los casos de una revisión [16]. Entre 29 pacientes con lesión persistente del NFCL comprobada, 18 recibieron infiltración ecoguiada y 11 mejoraron tras 1 a 3 infiltraciones; 2 fueron a neurólisis [54].

Rehabilitación

Qué se hace y qué dice la evidencia

Un grupo que describe su técnica deja apoyar todo el peso desde el inicio cuando no hubo complicaciones, pone de pie y hace caminar al paciente con ayuda desde el día 1 y no limita el rango de movimiento [3]. Eso es una descripción de un grupo, no un ensayo.

Sobre las restricciones: un metaanálisis de 6 estudios con 1122 procedimientos halló luxación de 1,5 % con restricciones y de 1,0 % sin ellas, y más rapidez y satisfacción sin restricciones [75]. La revisión Cochrane de 2016 solo halló 3 ensayos con 492 participantes y evidencia de muy baja calidad [76]. Ninguna de las 2 es específica del abordaje anterior (ambas incluyeron sobre todo abordajes posterior y anterolateral) (lectura del autor); no encontré un ensayo de restricciones propio del anterior en las fuentes abiertas: sin dato verificable.

El ritmo de recuperación es parecido entre abordajes a mediano plazo. A las 2 semanas, 92 % del grupo anterior aún usaba ayudas de marcha frente a 68 % del miniposterior en una cohorte con el mismo protocolo [70]; a las 8 semanas el anterior puntuaba más en el Harris (95 frente a 89), pero menos pacientes de ese grupo habían vuelto a trabajar y a manejar [70]. A los 3 meses la fuerza no difirió entre abordajes [50].

Guías y consensos

Qué recomiendan las guías

Ninguna guía respalda un abordaje único. NICE 2011 sugiere considerar el abordaje anterolateral (otra vía, no el anterior directo) en lugar del posterior al insertar una hemiartroplastia [61]. La AAOS 2021 dice que en artroplastia por fractura de cuello la evidencia no muestra un abordaje preferido, con calidad de evidencia moderada y fuerza de recomendación moderada [21]. La revisión Cochrane de 2025 concluye que no hay evidencia suficiente para elegir [20].

Novedades 2024-2025

• 2025 confirma La revisión Cochrane sobre abordajes de hemiartroplastia incluyó 27 estudios con 3369 participantes y concluyó que no hay evidencia suficiente para elegir entre anterior, lateral y posterior [20].
• 2025 confirma Una revisión paraguas halló que de 11 revisiones o metaanálisis, 2 eran de calidad baja y 9 críticamente baja, y que la ventaja funcional del anterior desaparece a los 6 y 12 meses [8].
• 2025 cambia conducta La revisión sistemática de parálisis del nervio femoral tras anterior (9 estudios, 16258 pacientes) dio una incidencia de 0,36 % y ubicó la causa probable en separadores, posición y factores del paciente [16].
• 2025 abre pregunta En 8136 ATC por anterior, las lesiones del NFCL confirmadas por ecografía o electroneurografía fueron 29 (0,36 %) y la infiltración ecoguiada dio resultados favorables [54].
• 2025 abre pregunta Un estudio con RM a 2 años halló que ligar la rama ascendente de la CFL se asoció a un TFL 11,6 % más pequeño que el del lado sano, sin diferencia en resultados reportados por el paciente; los autores no consideran imprescindible conservarla [67].
• 2024 confirma Seguido 7,5 años, un ECA de anterior frente a miniposterior no mostró diferencias que importen clínicamente en resultados, complicaciones o revisiones [28].
• 2024 cambia conducta En 17111 pacientes, la complicación de herida a 90 días fue 3,6 % con el anterior y 2,6 % con los abordajes de base lateral, con un corte de IMC en 33 [22].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Abordaje anterior directo de la cadera: un corredor internervioso, 2 estructuras que mandan y una curva de aprendizaje

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: Anterior approach (Smith-Petersen) to the proximal femur (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur/approach/anterior-approach-smith-petersen
• AO Surgery Reference: Anterolateral approach (Watson-Jones) to the proximal femur (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur/approach/anterolateral-approach-watson-jones
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