Artritis séptica de articulación nativa

Definición

La artritis séptica de una articulación nativa es la infección del espacio articular en una articulación sin prótesis ni material de osteosíntesis. Este tema se centra en la infección bacteriana. Piense en tuberculosis si la artritis evoluciona en semanas o meses, y más aún si el paciente vive o vivió en zona endémica o ya tuvo tuberculosis [1].

Se maneja como urgencia médica porque tiene alta morbilidad y mortalidad [18]. Por eso el líquido se aspira apenas se sospecha [1].

Por qué se destruye la articulación

• El pus y las toxinas bacterianas dañan el cartílago. Por eso el drenaje tiene un triple efecto: baja la presión dentro de la articulación, se lleva las toxinas y disminuye la carga de bacterias [1].
• En la cadera del niño, el derrame sube la presión dentro de la cápsula y puede ocluir los vasos retinaculares que nutren la epífisis [13].
• Según la literatura que cita Nihalani, la destrucción de la cadera puede empezar desde las 8 horas de la inoculación [19].

Lo que debe quedar claro desde el inicio

• La confirmación es microbiológica y sale del líquido sinovial o de una biopsia sinovial [1].
• Ni la historia ni el examen alcanzan para confirmar o descartar la enfermedad, y ningún análisis de sangre es suficientemente sensible ni específico [1].
• El adjetivo «nativa» separa esta entidad de la infección periprotésica y de la infección posquirúrgica con material, que tienen otra lógica de manejo (opinión experta; no se cubren en este tema).
• En el niño hay dos enfermedades con el mismo nombre: la artritis séptica primaria y la que acompaña a una osteomielitis contigua; la segunda tiene un pronóstico muy distinto [8].

Epidemiología

La incidencia depende del país, de la edad y de cómo se define el caso. Para Ecuador no se halló una incidencia verificable en las fuentes abiertas consultadas (sin dato verificable); las cifras siguientes son de otros países y sirven como orden de magnitud.

Adultos

• En el distrito de Amsterdam, la incidencia de artritis bacteriana fue 5,7 por 100 000 habitantes por año [7].
• En Taiwán, la incidencia hospitalaria subió de 9,8 a 13,3 por 100 000 entre 1998 y 2012 [21].
• La rodilla fue la localización más común (50,1 %), seguida de la cadera (14,4 %) y el hombro (5,5 %) [21].
• En Amsterdam, 84 % de los adultos tenía una enfermedad de base y 59 % un trastorno articular [7].
• En la revisión sistemática de Margaretten, los 2 estudios que analizaron factores de riesgo hallaron que la probabilidad sube de forma significativa con la edad, la diabetes, la artritis reumatoide, la cirugía articular, la prótesis de cadera o rodilla, la infección de piel y el VIH [22].
• Entre quienes llegan a urgencias con una sola articulación dolorosa y aguda, la prevalencia de artritis séptica no gonocócica fue cercana a 27 % [23].

Niños

• En el norte de Francia, la incidencia de artritis séptica fue 3,7 por 100 000 menores de 16 años [24].
• Una revisión de conceptos actuales cita para Europa entre 2 y 7 casos por 100 000 niños [25]; una revisión sistemática de la cadera cita entre 1 y 10 casos por 100 000 personas [26].
• La cadera es la articulación más afectada en los niños [26].
• Esa misma revisión cita como factores de riesgo la inmunidad comprometida, el trauma previo, el sexo masculino y tener menos de 3 años [26].
• El miembro superior es menos frecuente: en una búsqueda en más de 18 instituciones (68 niños), el codo (53 %) y el hombro (41 %) fueron las articulaciones más afectadas [25].

Lo que falta

Hay pocas publicaciones de calidad en países en desarrollo [27], y la literatura de tratamiento se apoya en series retrospectivas con seguimiento corto [25].

Etiología y mecanismo de la infección

Cómo llega el germen

• En el niño predomina la siembra hematógena; la inoculación directa por trauma abierto es rara [26].
• En el estudio comunitario de Amsterdam (niños y adultos), la cirugía articular fue el origen de 33 % de las infecciones directas y los defectos de la piel, el origen de 67 % de las hematógenas [7].
• La osteomielitis vecina puede abrirse a la articulación; por eso en el niño se busca activamente la infección contigua [8].

Qué germen esperar

La regla útil es: edad, contexto y epidemiología local. El tratamiento empírico se elige con ellos, no con una lista fija [1].

• En la cohorte de adultos de Hunter, S. aureus fue el aislado más común (45 % de las articulaciones) [15].
• En 3 décadas de un hospital francés, los estafilococos fueron 64 % a 67 %, los estreptococos 14 % a 21 % y los bacilos gramnegativos 7 % a 14 % de los casos documentados, sin cambios significativos en el tiempo [28].
• En niños menores de 5 años de Houston, S. aureus fue el germen más identificado (31,4 %) y 25,5 % de esos S. aureus eran MRSA; siguió K. kingae con 22,8 % [29].
• En la serie de Auckland, bajo los 3 meses dominó el estreptococo del grupo B (45,5 % de 11 casos), entre los 3 y 12 meses el neumococo (38,5 % de 13 casos) y entre los 12 y 24 meses K. kingae (30,3 % de 33 casos) [6].
• En la infección osteoarticular infantil, el patrón cambia por región: Salmonella sigue al frente en regiones de África, mientras que en Occidente lidera el S. aureus sensible a meticilina, con aumento reciente de K. kingae y del MRSA [27].
• En un hospital pediátrico de Uruguay (aislados 2003 a 2006), 73 % de los S. aureus de infecciones invasivas, sobre todo óseas y articulares, eran MRSA adquiridos en la comunidad [30].

Kingella kingae, el germen que se escapa

• K. kingae es la principal causa de infección esquelética entre los 6 y 48 meses [11]. En una revisión sistemática, fue el germen en 47,6 % de las infecciones de menores de 48 meses [31].
• Se porta en la orofaringe: la prevalencia llega a 10 % a 12 % hacia los 24 meses y luego baja [25].
• La presentación suele ser leve: en una revisión, la temperatura mediana al ingreso fue 37,9 °C [31].
• El cultivo corriente la pierde; inocular el líquido en frascos de hemocultivo lo mejora, y la PCR acorta la detección de 3 a 4 días a menos de 24 horas [11].

Otros contextos

• Gonococo: pensar en él ante tenosinovitis, poliartralgia asimétrica o artritis de pocas articulaciones, con lesiones cutáneas acrales petequiales o pustulosas; se toman muestras de todos los sitios urogenitales y extragenitales expuestos [12].
• Tuberculosis: evolución de semanas a meses, zona endémica o antecedente de tuberculosis [1].
• Cultivo negativo: alrededor de 50 % de las infecciones pediátricas queda sin germen identificado [25].

Anatomía que importa

La cadera del niño: por qué es la más frágil

• La cabeza femoral depende sobre todo de la arteria circunfleja femoral medial, que pasa por su cara posteromedial, entre el pectíneo y el tendón del iliopsoas [19].
• Con la cápsula a tensión, los vasos retinaculares se colapsan; la epífisis femoral proximal queda isquémica y puede necrosarse [13].
• En 13 caderas pediátricas con artritis séptica, la presión intracapsular media fue 50,5 mmHg y superó 30 mmHg en 61,5 % de los niños [13].

Cápsula, fondo de saco y metáfisis (opinión experta)

• La cápsula contiene el pus y la presión; abrirla o puncionarla es lo que descomprime.
• En articulaciones donde la metáfisis es intracapsular (por ejemplo la cadera), la osteomielitis puede abrirse a la articulación, y al revés. Esta relación explica por qué en el niño hay que buscar la infección contigua [8][25].

Rutas de acceso: qué estructura está en riesgo

Cada vía tiene su estructura en riesgo; se detallan en el bloque de técnica.

• Medial a la cadera: la circunfleja femoral medial queda distal al sitio ideal de la capsulotomía; el abordaje medial evita el nervio cutáneo femoral lateral [19].
• Anterior a la cadera: en ese estudio se llamó anterior a todo acceso que pasa entre el paquete neurovascular femoral (por dentro) y el tensor de la fascia lata (por fuera) [19].

Variantes: edad, articulación y huésped

La misma enfermedad cambia de cara según quién y dónde. Esta tabla sirve para no aplicar la regla del niño al adulto ni la del adulto al lactante.

Clasificaciones: qué se usa y para qué sirve

No hay una clasificación única de uso universal. Estas son las tres que se usan en la práctica y en los estudios, y lo que aportan a la decisión.

1. Estadios de Gächter (aspecto de la articulación al ver con el artroscopio o abrir)

• Estadio I: líquido turbio y sinovial inflamada; puede haber petequias.
• Estadio II: inflamación sinovial intensa, con pus y coágulos de fibrina.
• Estadio III: la sinovial se engruesa, aparecen adherencias y la cavidad se tabica en bolsas.
• Estadio IV: pannus y sinovitis que prolifera e invade, con erosiones subcondrales y cambios ya visibles en la radiografía [1].
• Para qué sirve: con evidencia limitada, la guía europea ve el desbridamiento artroscópico como primera opción adecuada en I y II (probablemente también en III), y admite considerar el abierto desde el III y con más razón en el IV [1]. Ojo: falta validar clínicamente la clasificación para decidir el manejo [1].

2. Primaria o con osteomielitis contigua (niño)

• En un estudio con 134 niños con artritis séptica primaria y 105 con osteomielitis contigua, la tasa de complicaciones fue 0,7 % frente a 38,1 % [8].
• Para qué sirve: según los autores, distinguirlas ayuda a decidir la resonancia, la duración del antibiótico y el tiempo de seguimiento [8].

3. Secuelas de la artritis séptica de cadera del niño (Forlin y Milani)

• Grado 1: cadera reducida, con cabeza femoral conservada (1A) o ausente (1B).
• Grado 2: cadera luxada, con cabeza conservada (2A) o ausente (2B) [35].
• Para qué sirve: planificar la reconstrucción y dar pronóstico; los autores la propusieron como más simple y reproducible que la de Choi, con la limitación de que es una serie de 41 caderas y los autores piden un seguimiento más largo [35].

Categorías diagnósticas en los estudios de predicción

Los estudios de Kocher y Caird distinguen artritis séptica verdadera (germen aislado), presunta (por recuento celular y curso) y sinovitis transitoria [2][20]. Además, una regla de predicción suele rendir menos en una población nueva, porque se ajustó a los datos donde nació [39].

Diagnóstico: el líquido manda

Principio rector

Ningún parámetro clínico confirma ni excluye la enfermedad, y ninguna prueba de sangre tiene sensibilidad y especificidad suficientes; se recomienda aspirar el líquido sinovial tan pronto como se sospeche [1]. En la fase aguda, ni los leucocitos ni la VSG ni la PCR séricos ayudan a decidir [23]. La PCR sí sirve en el tiempo: su cinética apoya el diagnóstico y el control de la respuesta [1].

Qué pedirle al líquido (en este orden de prioridad si el volumen no alcanza)

1. Identificación bacteriana (cultivo; PCR si hubo antibióticos o se sospechan gérmenes difíciles).
2. Recuento de leucocitos con porcentaje de polimorfonucleares.
3. Cristales [1].

Mandar al menos 1 mL en tubo estéril para cultivo y, si sobra, inocular el resto en frascos de hemocultivo [1]. Pedir también al menos 2 series de hemocultivos en el febril [1].

Cómo leer el recuento celular

• Un recuento mayor de 50 000 por µL sugiere infección pero no basta; uno menor de 25 000 por µL baja la probabilidad pero no excluye [1].
• En la revisión sistemática de Margaretten, las razones de verosimilitud fueron 0,32 para menos de 25 000 por µL, 2,9 para 25 000 o más, 7,7 para más de 50 000 y 28,0 para más de 100 000 por µL [22].
• Un porcentaje de polimorfonucleares de al menos 90 % dio una razón de verosimilitud de 3,4; menos de 90 % dio 0,34 [22].
• Con un recuento mayor de 50 × 10⁹/L (lo mismo que 50 000 por µL), la sensibilidad fue 56 % y la especificidad 90 %: el corte ayuda a confirmar, no a descartar [23]. Los recuentos extremos pueden aumentar la probabilidad, pero no reducirla [23].
• En inmunosuprimidos, esos puntos de corte pueden no aplicarse [1].

Cristales: no descartan infección

• Hallar cristales no cierra el diagnóstico: en una serie de 1612 aspirados sinoviales, 5 % de las articulaciones con cristales también estaba infectada [9].
• La guía europea coincide: aunque la gota y la seudogota también elevan el recuento, encontrar cristales no basta para descartar la infección [1].

Gram, cultivo y PCR

• El Gram se pide aunque detecte poco: su valor está en que, cuando es positivo, casi no se equivoca, confirma pronto la infección y orienta el antibiótico [1].
• En 302 niños operados por sospecha de artritis séptica, el Gram tuvo sensibilidad 0,40 y especificidad 0,97; para gramnegativos la sensibilidad cayó a 0,13 [36].
• El cultivo se incuba entre 5 y 7 días; si la sospecha es alta y es negativo, puede prolongarse hasta 10 a 14 días [1].
• En quien ya recibió antibiótico, o ante gérmenes difíciles de cultivar, se recomienda la PCR en el líquido [1].
• Para Kingella: frascos de hemocultivo y PCR; la PCR acorta la detección de 3 a 4 días a menos de 24 horas [11].

Pruebas rápidas de cabecera y marcadores nuevos

• Tiras de esterasa leucocitaria o glucosa: pueden dar información útil en la cama del enfermo [1]. En el metaanálisis de la articulación caliente, la esterasa leucocitaria tuvo sensibilidad agrupada 0,94 y especificidad 0,74 [37].
• D-lactato sinovial: sensibilidad 92,3 % y especificidad 85,4 % en 231 adultos, superior al recuento leucocitario con corte de 20 000 por µL (81,1 % y 80,8 %) [38]. Es un dato nuevo que aún no sustituye al cultivo.

Reglas de predicción en el niño con cadera irritable

Los criterios de Kocher usan 4 variables: fiebre, no apoyar la pierna, VSG de 40 mm/h o más y leucocitos mayores de 12 000 por mm³ [2]. En la cohorte original, la probabilidad de artritis séptica fue menos de 0,2 % con 0 predictores, 3,0 % con 1, 40,0 % con 2, 93,1 % con 3 y 99,6 % con 4 [2]. La validación prospectiva mantuvo los mismos 4 predictores, con un área bajo la curva de 0,86 frente a 0,96 de la cohorte original [39].

El problema apareció al sacarlas de su hospital de origen:

• Luhmann: con los 4 predictores, la probabilidad fue 59 % y no 99,6 % [3].
• Sultan y Hughes: con los 5 predictores (a los 4 de Kocher se sumó después la PCR de 20 mg/L o más), la probabilidad fue 59,9 % [4].
• Olandres: con los 4 predictores, 59,16 % [40].
• Hagedoorn: en niños en edad preescolar con artritis séptica de cadera confirmada, con los cortes de 3 o más criterios de Kocher y 4 o más del Kocher modificado, la sensibilidad fue 56,6 % para ambos [10]. No cambió mucho con el germen: 62,1 % con S. aureus y 60,0 % con K. kingae [10].
• Yagupsky: en artritis de cadera por K. kingae, solo 3 de 28 niños cumplían los 4 predictores, y en 71 % de ellos el puntaje implicaba una probabilidad de 40 % o menos [17].
• Rogie (2026): cohorte prospectiva de 102 niños; al comparar solo artritis séptica con sinovitis transitoria (sin los casos de osteomielitis), la probabilidad subió de 9,5 % con 0 criterios a 65 % con 2 y se estancó en 66,7 % con 3 o 4 [16]. Entre los niños con 2 criterios, la artritis séptica y la osteomielitis sumaron 39,4 % de los diagnósticos cada una [16].

Cómo usarlas bien

Úselas como una señal de alarma y para decidir imagen avanzada, no como regla de descarte. Los autores de 2026 proponen leer el puntaje como motivo para pedir resonancia, no como una regla que manda al quirófano [16]. Un puntaje bajo baja la probabilidad, pero un niño con sospecha clínica fuerte se aspira igual (opinión experta).

En la rodilla del niño, no poder apoyar junto con una PCR elevada tuvo un valor predictivo positivo de 89,7 % para infección, según un estudio que cita Sanpera [25].

Examen físico: qué sirve y qué no

Lo que dice la evidencia

• La sospecha nace de cualquier articulación que duele o está inflamada: roja, caliente, hinchada, con derrame o con drenaje de pus; la fiebre puede faltar [1].
• En la revisión sistemática de Margaretten, el dolor articular tuvo sensibilidad 85 %, la historia de tumefacción 78 % y la fiebre 57 %; los sudores 27 % y los escalofríos 19 % [22].
• En la revisión de Carpenter, la historia, el examen y los análisis de sangre casi no movieron la probabilidad; las excepciones fueron la cirugía articular (RV positiva 6,9) y la infección de piel sobre una prótesis (RV positiva 15,0) [23].
• Por eso el examen se usa para decidir la urgencia, no para descartar [1].

En el niño

• La fiebre (temperatura oral mayor de 38,5 °C) fue el mejor predictor en la serie prospectiva de Caird, seguido de PCR, VSG, no apoyar y leucocitos [20].
• No apoyar la pierna es parte de los 4 predictores de Kocher [2], pero la presentación puede ser mínima: en la artritis por Kingella los reactantes de fase aguda pueden estar normales o casi normales [17], y la temperatura mediana al ingreso fue 37,9 °C [31].
• En la rodilla del niño, no poder apoyar con una PCR elevada dio un valor predictivo positivo de 89,7 % en un estudio citado por Sanpera [25].

Qué buscar además (práctica habitual / opinión experta)

• Actitud antálgica y rechazo del movimiento pasivo: en la cadera, posición de confort en flexión, abducción y rotación externa; el dolor con la movilización pasiva suele ser el hallazgo que más orienta.
• Una puerta de entrada: herida, piel, foco ORL, catéter, punciones, drogas inyectadas.
• Signos de sepsis: se identifican con la clínica para decidir un tratamiento rápido y quirúrgico [1].
• En la persona sexualmente activa, lesiones cutáneas, tenosinovitis y poliartralgia sugieren infección gonocócica diseminada [12].

Límite honesto

No existe una maniobra de examen físico con sensibilidad y especificidad validadas para artritis séptica (sin dato verificable); por eso el gráfico muestra la sensibilidad de los síntomas y no una maniobra.

Imágenes: qué pedir y cuándo

Papel de cada estudio en el adulto y en general

• Radiografía simple: queda como línea de base para seguir la evolución y muestra lo que ya había (fractura, osteomielitis, artrosis, implantes) [1].
• Derrame y abscesos vecinos: se buscan con ecografía, TC o RM [1].
• Articulación profunda o difícil de puncionar: la aguja se guía con ecografía, fluoroscopia o TC [1].
• RM: no siempre se consigue, pero hace falta en algunas articulaciones, como la sacroilíaca, y para ver si hay osteomielitis adyacente [1].

Ecografía de cadera en el niño

• La ecografía a pie de cama hecha por urgenciólogos pediatras tuvo sensibilidad 89,8 % y especificidad 91,3 % para derrame de cadera, en 95 niños [41].
• Un derrame de 7 mm o más junto con PCR de 20 mg/L o más tuvo especificidad 97 % y sensibilidad 71 % para artritis séptica [40].
• Trampa: en una serie, la tasa de falsos negativos de la ecografía de cadera fue 5 %, y los autores piden cautela con una ecografía negativa si los síntomas llevan menos de 24 horas o la enfermedad es bilateral [14].

Resonancia magnética en el niño

• El consenso de la sociedad británica de ortopedia infantil citado por Sanpera propone la RM como segunda línea y la ecografía solo si no se consigue RM pronto [25].
• En un metaanálisis de RM en cadera, los cambios de médula ósea fueron los más específicos para artritis séptica y el realce sinovial el más sensible [42]. Las cifras se ven en el gráfico.
• A quién pedir RM antes de operar: en 57 niños con artritis séptica confirmada y RM como referencia, una regla de 5 variables (edad, días de síntomas, PCR, plaquetas y neutrófilos) predijo la infección adyacente con sensibilidad 86 % y especificidad 85 % al exigir 3 variables o más [43].
• En otra serie citada por Sanpera, de los niños con derrame en la ecografía y 2 o más criterios de Kocher, solo cerca de 35 % tenía artritis séptica de cadera al sumar la RM [25]: la RM puede ahorrar cirugías innecesarias, pero no debe retrasar el drenaje cuando la sospecha es fuerte (opinión experta).

Algoritmo: de la articulación caliente al plan

Este algoritmo une lo que dicen la guía europea de adultos y niños [1], los estudios de cadera irritable y la regla de resonancia [16]. El encadenamiento de los pasos es una síntesis propia (opinión experta). Es una ayuda de estudio y no reemplaza el protocolo del hospital ni al tutor.

Tratamiento: drenar, cubrir y acortar

La idea central

El tratamiento tiene dos mitades que se necesitan: sacar el pus y las toxinas (descomprimir y bajar la carga bacteriana) y dar el antibiótico correcto [1]. Aunque la aspiración seriada parece tener un lugar, la guía europea se inclina por el desbridamiento quirúrgico, sobre todo en las articulaciones grandes [1].

1. Antibiótico: cuándo y cuál

• El antibiótico empírico se inicia después de aspirar el líquido y tomar hemocultivos, salvo sepsis o shock, donde se da de inmediato [1]. Puede suspenderse si aparece un diagnóstico alternativo razonable [1].
• Adulto sin factores de resistencia y con Gram negativo o desconocido: una penicilina semisintética (cloxacilina, cefazolina) más ceftriaxona, o amoxicilina-clavulánico solo [1].
• Si hay factores de riesgo de MRSA o de gramnegativos multirresistentes (incluida Pseudomonas), la elección cambia con el Gram y la epidemiología local [1].
• Niño: la base es cubrir S. aureus (cefalosporina de primera generación, penicilina antiestafilocócica o clindamicina) [1]. Se agrega Kingella bajo los 5 años y Enterobacterales en el neonato, y en el no vacunado se considera H. influenzae y neumococo [1]. El MRSA se cubre donde su prevalencia comunitaria pasa de 10 % a 15 % [1].
• Todos los aislados de K. kingae de la serie de Auckland fueron sensibles a amoxicilina [6].
• Dato regional útil: en un hospital pediátrico de Uruguay, 73 % de los S. aureus de infecciones invasivas, sobre todo osteoarticulares, eran MRSA comunitario [30]. La cobertura de MRSA en Ecuador debe decidirse con el antibiograma local (sin dato verificable propio).
• Gonococo: ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 horas; si no se descartó clamidia, doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7 días; pasar a vía oral guiada por el antibiograma 24 a 48 horas después de mejoría clara, con curso total mayor de 7 días [12].
• Las dosis exactas por peso no se verificaron en las fuentes abiertas de este tema (sin dato verificable): usar el protocolo del hospital.

2. Drenaje: cuándo operar y cómo

En el adulto

• En articulaciones grandes, la guía prefiere el lavado artroscópico, con sinovectomía si el estadio lo pide; la cirugía abierta queda para adherencias sinoviales o daño de cartílago o hueso [1].
• No todos se curan con un solo lavado: en la serie de Hunter, 38 % necesitó al menos 2 desbridamientos [15].
• Predictores de fracaso del primer desbridamiento: enfermedad inflamatoria previa (OR 7,3), articulación grande (OR 7,0), recuento nucleado sinovial mayor de 85 x 10⁹/L (OR 4,7), S. aureus (OR 4,6) y diabetes (OR 2,6) [15].
• Tiempo: sin sepsis, la cirugía puede posponerse hasta 24 horas si ya se aspiró e irrigó con aguja, se inició antibiótico y hay cirujano con experiencia (consenso de la EBJIS) [1]; hay alguna evidencia de que esperar más de 24 a 48 horas aumenta la necesidad de repetir el desbridamiento [1].
• En 268 adultos, cada 2 días más de espera hasta la cirugía (un rango intercuartílico) se asoció con más fracaso del tratamiento (HR 1,5), y la asociación se mantuvo al ajustar por edad y comorbilidad [44]. La asociación con la mortalidad a 1 año (HR 1,7) dejó de ser significativa tras ese ajuste [44].
• Rodilla: una revisión sistemática de 11 estudios (2343 rodillas con artroscopia y 1595 con artrotomía) halló reoperación de 0 % a 50 % con artroscopia y de 6 % a 71 % con artrotomía; concluye que la artroscopia es una alternativa segura y eficaz [45]. En un ensayo aleatorizado de rodilla, la eficacia fue igual, el dolor fue mayor con artrotomía a los 7 y 14 días y el retorno a las actividades fue 4,3 días con artroscopia frente a 7,1 con artrotomía [46].
• Hombro: el metaanálisis halló más reoperación por reinfección tras artroscopia que tras artrotomía (OR 2,61), pero con estudios retrospectivos de heterogeneidad marcada [32].
• Cadera del adulto: las series informan erradicación de 89 % a 100 % con desbridamiento y lavado artroscópico [34].

En el niño

• Una vez hechas la aspiración y la irrigación, la guía europea sugiere ser más conservador con el quirófano: la cirugía se plantea si los síntomas llevan más de 5 días, si el germen es difícil (por ejemplo MRSA) o si no hay mejoría pese a 2 o 3 aspiraciones [1].
• En el ensayo de Peltola, solo 12 % de los niños necesitó una cirugía mayor que la aspiración percutánea [5].
• Cadera: en una revisión sistemática de 19 estudios y 406 caderas, el drenaje adicional fue necesario en 15 % tras artrocentesis, 14 % tras artroscopia y 3 % tras artrotomía; la artrotomía se asoció a peores resultados clínicos y más secuelas radiológicas, pero los estudios fueron de baja calidad y no hubo metaanálisis [47].
• Hay que tomar esos números con cautela: en las series que cita Sanpera, artrocentesis y artroscopia incluyeron niños con síntomas cortos, mientras que la artrotomía incluyó también a los que llegaron tarde [25].
• La aspiración-lavado con aguja funcionó en 38 de 43 caderas; 5 necesitaron artrotomía, y las que fallaron tenían retraso diagnóstico de al menos 6 días [48].
• Artroscopia en niños de 10 años o menos con presentación precoz: 15 caderas sin reintervenciones ni osteonecrosis [49].
• Rodilla pediátrica: el drenaje repetido fue necesario en 35 % tras artrocentesis, 4 % tras artroscopia y 17 % tras artrotomía [25].
• Neonatos: puede considerarse artrotomía [1].
• La guía pediátrica de la PIDS y la IDSA se elaboró con metodología GRADE [50]. Su texto completo no pudo abrirse para este tema (el editor bloquea el acceso automático), de modo que sus cifras no se usan aquí.

3. Duración y paso a vía oral

Niños

• En el ensayo finlandés de Peltola, niños de 3 meses a 15 años con artritis séptica y cultivo positivo recibieron clindamicina o una cefalosporina de primera generación, con los primeros 2 a 4 días por vía IV, y se sortearon a 10 o 30 días de tratamiento [5]. Todos se recuperaron sin secuelas [5]. Los autores concluyen que menos de 2 semanas de antibiótico en dosis altas y una sola aspiración bastan en la mayoría, siempre que la respuesta clínica sea buena y la PCR se normalice pronto [5].
• La guía europea: IV como mínimo 2 a 4 días y 2 a 3 semanas en total para el caso no complicado [1].
• Un metaanálisis de 2026 (13 estudios, 2240 niños con infecciones osteoarticulares no complicadas) halló menos complicaciones con ciclos cortos (RR 0,50), y RR 0,20 en los estudios con duración total menor de 25 días [51]. Los autores esperan que motive más ensayos aleatorizados [51]: sugiere, no prueba.

Adultos

• En adultos no existe un ensayo clínico que defina cuánto debe durar el antibiótico ni qué parte debe ser IV; por opinión experta, la guía sugiere 1 a 2 semanas IV, paso a vía oral cuando la clínica, los leucocitos y la PCR mejoran, y 2 a 4 semanas orales [1].
• El ensayo de Gjika comparó 2 con 4 semanas después del lavado en 154 casos (99 de mano y muñeca): la curación fue 99 % con 2 semanas y 97 % con 4, sin diferencia en eventos adversos [33].
• El ensayo OVIVA (infección ósea o articular en adultos) halló que el antibiótico oral no fue inferior al IV en las primeras 6 semanas: fracaso a 1 año 13,2 % frente a 14,6 %, con más complicaciones de catéter con IV (9,4 % frente a 1,0 %) [52]. No es específico de artritis séptica nativa.

4. Corticoides en el niño

La revisión Cochrane reunió 2 ensayos con 149 niños de 3 meses a 18 años que compararon placebo con dexametasona IV (0,15 a 0,2 mg/kg por dosis, cada 6 a 8 horas) durante 4 días [53]. Hubo más niños sin dolor (RR 1,33; NNTB 13) y con función normal (RR 1,32) a los 12 meses, y 2,77 días menos de antibiótico IV [53]. La calidad de la evidencia es baja y no permite conclusiones firmes [53]: no es tratamiento de rutina.

Técnica: aspiración, lavado y artrotomía

Este bloque es apoyo de estudio. No sustituye al tutor, al manual del equipo ni al protocolo del hospital. Lo que no tiene estudio que lo respalde se rotula «práctica habitual / opinión experta» y no lleva cifra.

A. Artrocentesis diagnóstica (cualquier articulación)

Por qué: es la prueba que decide, y debe hacerse antes del antibiótico si el paciente está estable [1].

Posición y preparación (práctica habitual / opinión experta): paciente cómodo, articulación en la posición de mayor capacidad; revisar coagulación y anticoagulantes según el riesgo; consentimiento.

Pasos y reglas con respaldo:

1. Elegir el trayecto: jamás a través de un absceso subcutáneo y, si se puede, tampoco a través de piel con celulitis [1].
2. Desinfectar la piel y esperar a que esté completamente seca antes de pinchar [1].
3. Usar guía por imagen (ecografía, fluoroscopia o TC) en articulaciones profundas o si la aguja no entra bien [1].
4. Si no sale líquido, lo más probable es que la aguja esté fuera de la cápsula: confirmar su posición con imagen [1]. Inyectar suero para obtener muestra no mejora el cultivo y la guía no lo recomienda [1].
5. Repartir la muestra: al menos 1 mL a tubo estéril para cultivo; si sobra, frascos de hemocultivo; recuento de leucocitos con PMN y cristales [1].
6. En el lactante y el preescolar, inocular en frascos de hemocultivo y enviar PCR para Kingella [11].

Errores del residente: aspirar tarde, dar antibiótico antes, atravesar celulitis, mandar todo en una sola jeringa a un solo tubo, olvidar los frascos de hemocultivo en el preescolar, no marcar el lado.

B. Lavado quirúrgico de la cadera del niño

Por qué abrir o puncionar: para descomprimir la cápsula y salvar la epífisis; los autores de una serie de 13 caderas recomiendan drenar en las primeras 24 horas [13].

Anestesia y posición (práctica habitual / opinión experta): anestesia general; decúbito supino; control radioscópico si se aspira con aguja.

Elegir la vía: en una cohorte de 164 pacientes pediátricos con cadera séptica no hubo diferencia significativa de osteonecrosis entre el abordaje anterior y el medial [19].

Abordaje anterior. En el estudio de Nihalani incluye todo acceso que pase entre el paquete neurovascular femoral y el tensor de la fascia lata (anterior estándar y anterolateral) [19]. Fue la vía tradicional, tanto por costumbre del cirujano como por el temor a dañar la irrigación de la cabeza femoral [19]. Su punto débil es el nervio cutáneo femoral lateral, que la vía medial evita [19].

Abordaje medial (así se hizo la mayoría de los casos mediales de la serie de Nihalani).

1. Piel: incisión transversa siguiendo el pliegue de la ingle, a la altura del aductor largo [19].
2. Intervalo: separar con disección roma el aductor largo del pectíneo; en profundidad, se avanza entre el pectíneo y el aductor corto [19].
3. Referencia de seguridad: si el intervalo no se reconoce, buscar la rama anterior del nervio obturador, que descansa sobre el aductor corto [19].
4. El peligro: la circunfleja femoral medial suele verse recorriendo la cápsula de anterior a posterior. La cápsula se abre proximal a ella, después de despejarla con un disector romo [19].
5. Antes de lavar, tomar líquido y sinovial para cultivo [1]; luego, capsulotomía y lavado de la articulación con un angiocatéter fino [19].

Volumen de lavado y número de litros: sin dato verificable en las fuentes abiertas de este tema.

Ventajas del medial: cicatriz estética y se evita el nervio cutáneo femoral lateral [19].

Después del lavado: en cadera tratada con artrocentesis sin dejar drenaje, la necesidad de otra artrocentesis llegó a 71 % [25]. En cadera, la decisión de dejar o no drenaje es práctica habitual y debe seguir el protocolo del servicio.

C. Artroscopia de cadera en el niño

En una serie de niños de 10 años o menos con presentación precoz, se usó un abordaje con 2 portales: anterolateral y medial subaductor [49]. Se excluyó la presentación tardía (5 días o más de síntomas) y la osteomielitis concomitante [49]. Resultados: 15 caderas sin reintervención ni osteonecrosis [49]. Es evidencia de serie de casos: solo para cirujanos con experiencia en artroscopia pediátrica.

D. Rodilla y hombro del adulto

• Rodilla: la artroscopia es una alternativa segura y eficaz [45].
• Hombro: la artroscopia tuvo más reoperación por reinfección que la artrotomía [32].
• Siempre: si se opera, enviar biopsia sinovial a cultivo [1] y anotar el estadio de Gächter si se ve la articulación (opinión experta).

Complicaciones

Del tratamiento fallido o tardío

• En el adulto, 38 % necesitó más de un desbridamiento [15].
• En 268 adultos, el retraso de la cirugía se asoció con fracaso del tratamiento (HR 1,5), también tras ajustar por edad y comorbilidad; la asociación con la mortalidad al año (HR 1,7) no resistió ese ajuste [44].
• En la cadera del niño, las complicaciones descritas son osteonecrosis de la cabeza femoral, osteomielitis, condrólisis, luxación, dismetría, sepsis sistémica y artrosis posterior [26].

Qué tan frecuente es la osteonecrosis de cadera pediátrica: dos fuentes que discrepan

• Una revisión sistemática cita una incidencia de osteonecrosis de la cabeza femoral de 20 % a 28 % en la literatura [26].
• En una serie de niños y adolescentes tratados con lavado abierto, el resumen informa osteonecrosis en 13 de 164 pacientes (7,9 %) y el texto completo, en 13 de 147 caderas (8,8 %) [19].
• Son poblaciones y épocas distintas y estas fuentes no permiten reconciliarlas; por eso se dan ambas.

Cuando hay osteomielitis contigua (niño)

• La tasa de complicaciones fue 38,1 % frente a 0,7 % de la artritis séptica primaria [8].
• Estancia en cuidados intensivos: 21,0 % frente a 1,5 %; reingreso: 17,1 % frente a 5,2 %; bacteriemia: 69,5 % frente a 20,2 % [8].
• Para los autores, lo que deja secuelas a largo plazo en estos niños sería sobre todo la osteomielitis vecina, no la artritis en sí [8].

Según el germen

• En menores de 5 años de Houston, MRSA y S. pneumoniae se asociaron con las mayores tasas de secuelas ortopédicas [29].
• La infección por K. kingae suele evolucionar bien con tratamiento antibiótico, sin secuelas ortopédicas graves en la mayoría [31].

Del adulto: lo que queda después

• Tras lavado artroscópico de rodilla séptica (12 132 pacientes en Inglaterra; 11 393 con al menos 1 año de seguimiento), a 1 año hubo artrodesis en 0,13 %, amputación en 0,40 % y artroplastia en 1,33 % [54].
• En los 10 195 con artritis séptica como diagnóstico principal de ingreso, la mortalidad a 90 días fue 7,05 %, y llegó a 22,69 % en los mayores de 79 años [54].
• En Taiwán, los predictores de mortalidad fueron infección de cadera o de hombro, de varios sitios, sexo masculino, edad de 65 años o más y comorbilidades [21].

Pronóstico

Adulto

• En un estudio comunitario prospectivo de 154 pacientes (121 adultos y 33 niños; 29 % de las articulaciones infectadas tenía material sintético), la evolución fue mala en 21 % de los pacientes (muerte por la artritis o deterioro funcional grave) y la evolución articular fue mala en 33 % de los sobrevivientes [55].
• Peor pronóstico con mayor edad, enfermedad articular previa y articulación con material sintético; en ese estudio, ni el retraso del tratamiento ni la comorbilidad se asociaron con mala evolución [55].
• En Taiwán, la mortalidad fue 4,3 % a 30 días, 8,6 % a 90 días y 16,4 % al año; el mayor aporte de riesgo fue tener 65 años o más [21].
• A 15 años de un lavado artroscópico de rodilla séptica, 8,76 % recibió una artroplastia, con un riesgo anual unas 6 veces mayor que el de la población general [54].

Niño

• La artritis séptica primaria tiene un pronóstico mucho mejor que la que se acompaña de osteomielitis contigua (complicaciones 0,7 % frente a 38,1 %) [8].
• En las secuelas de cadera de la serie de Forlin, el inicio neonatal produjo secuelas más graves; los grados 1 tuvieron buen pronóstico [35]. Ninguno de esos niños recibió tratamiento agudo adecuado: 20 caderas no se trataron y 21 tuvieron drenaje tardío (al menos 5 días desde el inicio) [35].
• A partir de una serie de 13 caderas, se propone drenar la cadera del niño dentro de las primeras 24 horas para acortar el tiempo de alta presión intracapsular [13].

Lo que decide el pronóstico (resumen)

El germen (MRSA y neumococo con más secuelas [29]; Kingella suele evolucionar bien [31]), la osteomielitis contigua en el niño [8] y, en el adulto, la edad, la enfermedad articular previa y el material sintético [55]. El retraso del drenaje se asoció con fracaso en adultos [44] y con fallo de la aspiración-lavado en la cadera del niño [48], aunque en la cohorte comunitaria holandesa no se asoció con mala evolución [55]: el dato no es unánime.

Rehabilitación y seguimiento

• Se moviliza apenas la infección está controlada, ya sin drenajes y con la herida cerrada; ningún protocolo de movilización ha demostrado ser mejor que otro [1].
• En rodilla, el retorno a las actividades cotidianas fue en promedio 4,3 días tras artroscopia y 7,1 días tras artrotomía en un ensayo aleatorizado [46].
• Seguir la PCR en el tiempo y sospechar fracaso si la articulación sigue doliendo o inflamada, si sale pus por la herida, si la PCR y los leucocitos no descienden, o si al reaspirar el líquido mantiene un recuento alto o cultivo positivo [1].
• Si no mejora, repetir la aspiración o reoperar y repetir imagen para buscar absceso u osteomielitis [1].
• Qué evaluar al final: erradicación, función articular residual y mortalidad a 30 días [1].
• En el niño, la duración del seguimiento depende de si hubo osteomielitis contigua: la resonancia, la duración del antibiótico y la longitud del control ambulatorio deben decidirse con eso en mente [8].
• En los estudios de tratamiento pediátrico el desenlace se evaluó a los 12 meses [5][53].

Patógenos frecuentes

Novedades 2023-2026

• 2026 cambia conducta En una cohorte prospectiva de 102 niños, el desempeño histórico de los criterios de Kocher no se reprodujo: con 2 criterios, artritis séptica y osteomielitis aportaron cada una 39,4 % de los diagnósticos, y los autores proponen usar el puntaje como indicación de resonancia y no como algoritmo quirúrgico [16].
• 2026 abre pregunta Un metaanálisis de 13 estudios con 2240 niños con infecciones osteoarticulares no complicadas encontró menos complicaciones con ciclos cortos de antibiótico (RR 0,50) [51]. Los autores lo ven como impulso para nuevos ensayos aleatorizados [51].
• 2025 cambia conducta En 268 adultos, el retraso hasta la cirugía se asoció con fracaso del tratamiento (HR 1,5), y la asociación se mantuvo tras ajustar por edad y comorbilidad; la asociación con la mortalidad al año (HR 1,7) no se sostuvo tras ese ajuste [44].
• 2025 abre pregunta El D-lactato sinovial tuvo sensibilidad 92,3 % y especificidad 85,4 % en 231 adultos, mejor que el recuento leucocitario con corte de 20 000 por µL [38].
• 2025 confirma En menores de 5 años de Houston (2015 a 2022), el uso de diagnóstico molecular llegó a 85,7 % de los casos y se identificó germen en 76,5 %; la mayoría de los casos por K. kingae y por S. pneumoniae solo se detectó por PCR [29].
• 2025 abre pregunta Una revisión de conceptos actuales cita para la alfa-defensina sensibilidad 97 % y especificidad 96 %, y presenta la secuenciación metagenómica como técnica emergente; la alfa-defensina está aprobada por la FDA para la infección periprotésica, y la revisión las propone para casos dudosos [25].
• 2024 confirma Una revisión sistemática concluyó que la artroscopia es una alternativa segura y eficaz a la cirugía abierta en la rodilla nativa séptica del adulto [45].
• 2024 abre pregunta En 164 niños con cadera séptica, la osteonecrosis no difirió de forma significativa entre el abordaje anterior y el medial [19].
• 2023 confirma La guía europea SANJO fija un marco para adultos y niños: aspirar primero, lavado artroscópico en articulaciones grandes, y conducta más conservadora en el niño tras la aspiración [1]. La guía pediátrica PIDS/IDSA de 2023 (número de 2024) desarrolla el manejo del niño con recomendaciones por GRADE [50].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Artritis séptica nativa: aspirar, drenar y no fiarse de un puntaje

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

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• Guía PIDS/IDSA 2023: artritis bacteriana aguda en niñoshttps://doi.org/10.1093/jpids/piad089
• Cochrane: corticoides para la artritis séptica en niños (texto abierto en PMC)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6517045/
• AO Surgery Reference (portal general; no se halló una página específica de artritis séptica)https://surgeryreference.aofoundation.org/
• British Orthopaedic Association (BOA): estándares y guías de la sociedadhttps://www.boa.ac.uk/

Referencias

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