Fractura diafisaria de fémur del adulto: clasificación AO/OTA 32, clavo anterógrado vs retrógrado y control de daño

Definición

Para la AO, la diáfisis femoral va desde el borde inferior del trocánter menor hasta el inicio de la región distal, que se mide hacia arriba desde los cóndilos con su ancho máximo como regla [22]. Los 5 cm que siguen al trocánter menor se tratan como región subtrocantérea: sus fuerzas musculares la vuelven otro problema [22].

Este tema cubre la fractura cerrada del adulto con esqueleto maduro. Las fracturas abiertas, periprotésicas, patológicas y atípicas se mencionan solo como remisión; las abiertas tienen su propio tema en esta biblioteca.

Por qué importa: con frecuencia llega dentro de un politrauma y puede amenazar la vida [22]. Al fijarla se busca que consolide pronto y que el paciente recupere la función a largo plazo [22]. De ahí que el tema se organice alrededor de 3 decisiones que el residente tiene que dominar:

• Cuándo operar (paciente estable, límite o inestable).
• Cómo clasificar la fractura para anticipar dificultad y riesgo (AO/OTA 32 y Winquist).
• Con qué entrar (clavo anterógrado o retrógrado) y cómo comprobar que la reducción quedó bien.

Epidemiología

Son dos enfermedades con el mismo nombre: el joven con trauma de alta energía y el mayor con baja energía [22]. Las cifras dependen del país y del método, así que se leen una por una y no se promedian.

• Suecia, 1998 a 2004 (registro nacional): 6409 pacientes y una incidencia anual de 10 por 100 000 personas-año; los hombres tenían una mediana de edad de 27 años y las mujeres de 79 años [23].
• Mecanismo en ese registro: caídas al mismo nivel en 50 % y accidentes de transporte en 17 %; solo 2 % eran fracturas abiertas [23].
• Región de 850 000 habitantes (estudio prospectivo de 12 meses): 126 pacientes, 21 por 100 000 por año, 62 % hombres y 51 % con lesiones múltiples [1]. Fue de alta energía en 48,4 % de los pacientes [1].
• Baja energía: 45 pacientes, y 85 % de ellos tenía varias comorbilidades [1].

Lo útil para el residente es la condición fisiológica al ingreso, porque define el manejo. Entre 105 ingresos, 68,3 % estaba estable, 8,7 % en situación límite, 4,0 % inestable y 2,4 % in extremis [1]. Además, 16,7 % de los pacientes murió antes de llegar al hospital [1].

En el registro sueco de 1998 a 2004 el tratamiento fue clavo en 54 %, placa y tornillos en 16 %, tracción esquelética en 14 % y fijación externa en 6 % [23]. Es una foto histórica y no una guía de práctica actual.

Mecanismo de lesión

• Alta energía en el joven: choques de vehículos, caídas de altura y aplastamientos. Un paciente de baja energía no es «una fractura fácil»: 85 % de ellos tenía varias comorbilidades [1].
• Baja energía en el mayor: la caída al mismo nivel fue el mecanismo más frecuente en un registro nacional, con 50 % de los casos [23]. Las fracturas atípicas y patológicas son otro capítulo.
• Arma de fuego: una revisión recoge que a estos pacientes les va peor que tras un traumatismo contuso: más días de hospital, más síndrome compartimental del muslo y más reconstrucciones de partes blandas [24].

Cómo se traduce el mecanismo en el trazo (enseñanza clásica; práctica habitual / opinión experta): la torsión tiende a producir trazos espirales; la flexión, trazos con cuña de flexión; el golpe directo o la energía muy alta, conminución o segmentación. Esto sirve para anticipar la dificultad de la reducción antes de ver la radiografía completa.

Anatomía que decide la cirugía

Lo que importa en quirófano:

• Forma. La diáfisis tiene un arco anterior; su radio de curvatura promedio es de 120 cm (± 36 cm), y cuanto más corto el radio, más arqueado el hueso [22]. Como el grosor de la cortical cambia de un nivel a otro, comparar cortezas en la fluoroscopia puede ayudar a juzgar la rotación durante la cirugía [22].
• Compartimentos. Tres: el anterior lleva los extensores de la rodilla con el nervio femoral; el posterior, los flexores con el ciático; el medial, los aductores con el obturador. El nervio más expuesto en esta fractura es el ciático, sobre todo su división peronea, porque corre pegado al hueso [22].
• Fuerzas deformantes. Arriba mandan el iliopsoas y los abductores: llevan el fragmento proximal a flexión, abducción y rotación externa. Abajo, cuádriceps e isquiotibiales suben el fragmento distal (acortamiento) y los aductores lo cierran hacia la línea media [22]. Por eso la reducción cerrada pide tracción, y por eso el eje se desvía en varo y recurvatum si se entra mal (razonamiento biomecánico habitual / opinión experta).
• Irrigación. La sangre de la diáfisis viene de la femoral profunda. Por dentro, las arterias nutricias llevan sangre a la médula y a los 2/3 internos de la cortical; por fuera, el periostio cubre el tercio restante [22]. Esto explica por qué una cirugía que respeta el periostio y las partes blandas favorece la consolidación (razonamiento biológico habitual / opinión experta).

Clasificación AO/OTA 32 y Winquist

La clasificación vigente es la AO/OTA 2018 [25]; el segmento diafisario del fémur lleva el número 32. Se ordena por la complejidad del trazo [26]:

• 32A, simples: un solo trazo, que puede ser espiral (32A1), oblicuo de 30° o más (32A2) o transverso, con menos de 30° (32A3) [26].
• 32B, en cuña: aparece un tercer fragmento; si está entero es 32B2 y si está roto es 32B3 [26].
• 32C, multifragmentarias: fracturas segmentarias; con el segmento entero son 32C2 y con el segmento roto, 32C3 [26][18].

En esta ficha se explica la lógica y no se reproduce el cuadro: los códigos exactos de cada subtipo y sus calificadores se consultan en el compendio oficial (enlace al final) [25].

Para qué sirve en la decisión:

• 32C tiene más pérdida de sangre oculta: 1651,6 mL, frente a 1395,8 mL en las 32A y 1411,2 mL en las 32B [12]. También es factor de riesgo de lesión de rodilla asociada [10].
• Cuello ipsilateral: las 32A se asociaron más a fractura de cuello que las 32B (OR ajustado de 0,36 para las 32B) [27]; las fracturas del istmo se asociaron más que las proximales (OR ajustado de 2,52) [27].
• Segmentarias fragmentarias (32C3): son poco frecuentes: la introducción de la serie les atribuye cerca de 5-7 % de las diafisarias [18]; en una serie de 51 pacientes, 73 % consolidó y 27 % evolucionó a pseudoartrosis [18].
• Pseudoartrosis según el grupo: en una cohorte de 341 fracturas, las 32B tuvieron 2 veces más probabilidad que las 32A y 4 veces más que las 32C [28]. Es un hallazgo retrospectivo y aislado, así que se toma como pregunta abierta y no como regla.

Winquist-Hansen (clásica) gradúa la conminución según la estabilidad que dará el clavo. Winquist y Hansen clasificaron 245 casos en segmentarias y grados I a IV [29]. Con el clavo, los grados I y II quedaron estables; en los grados III y IV el montaje no controla bien el hueso y amenaza con acortarlo y rotarlo [29]. En el grado III la mariposa es grande, más de 50 % del ancho óseo; en el IV todo un segmento está conminuto [24].

Evaluación inicial y lesiones asociadas

1. ATLS y reanimación. La fractura de fémur no se atiende antes de asegurar vía aérea, ventilación y circulación (práctica habitual / opinión experta). Una fractura diafisaria puede perder mucha sangre sin que se vea: en 131 pacientes operados, la pérdida total fue de 1815,1 mL y la oculta de 1445,5 mL, 78,7 % del total [12]. Lo que se ve en el quirófano subestima con mucho lo que se pierde, de modo que la hemoglobina se vigila en todo el perioperatorio y se transfunde sin retraso [12].

2. Prehospitalario y ferulización. Que el fémur por sí solo explique un choque hemorrágico es raro, así que en el paciente inestable se busca otro foco de sangrado [13]. Ambas férulas son válidas, con preferencia posible por la estática; la de tracción solo entra cuando se descartaron con razonable seguridad fractura de fémur distal, daño de la rodilla y fracturas de pelvis o de la misma pierna [13]. Para la guía alemana, el politraumatizado es justo el paciente en quien la tracción suele estar contraindicada, por lesiones de pelvis, rodilla, pierna o tobillo [2]. La analgesia es parte del manejo desde el inicio [13]; la anestesia regional puede tener un papel si la aplica personal entrenado, aunque la evidencia aún no respalda su uso amplio antes del hospital [13].

3. Examen neurovascular. Pulsos distales, perfusión, sensibilidad y motilidad; la función peronea se registra siempre, porque el ciático y su división peronea son los nervios de mayor riesgo en esta fractura [22]. Se palpa el muslo para sospechar síndrome compartimental, sobre todo en lesiones por arma de fuego [24].

4. Lesiones asociadas que se pasan por alto:

• Cuello femoral ipsilateral: 1 % a 9 % de las diafisarias, y entre 20 % y 50 % de esas lesiones se pasan por alto al inicio [3].
• Rodilla: en 429 fracturas diafisarias se hallaron lesiones de rodilla en cerca de 30 %; unos 30 % de las lesiones ligamentarias no se detectaron antes de fijar [10]. La guía alemana reporta lesiones ligamentarias de rodilla en 10 % a 20 % [2].
• Politrauma: tórax, abdomen, pelvis y columna se buscan según ATLS (práctica habitual / opinión experta).

Imágenes

Radiografías. Fémur completo en AP y lateral, con la cadera y la rodilla incluidas (práctica habitual / opinión experta). La radiografía del lado sano sirve de plantilla para longitud y rotación (práctica habitual / opinión experta).

Cuello femoral: el protocolo que sí funcionó. Un centro de trauma nivel I aplicó a todo paciente con fractura diafisaria [3]:

1. Radiografía AP en rotación interna del cuello.
2. TC con cortes finos de 2 mm a través del cuello femoral [3].
3. Lateral por fluoroscopia antes de fijar.
4. Radiografías de cadera en quirófano al terminar, antes de despertar.

Resultado: de 254 pacientes seguidos, 16 tenían fractura de cuello; 13 se identificaron antes del quirófano, 12 de ellas con la TC de cortes finos, y 1 se identificó durante la cirugía [3]. Hubo 1 fractura iatrogénica y 1 diagnóstico tardío, y el retraso diagnóstico bajó 91 % frente al año previo [3].

A quién sospechar más: en un estudio de 140 casos con fractura de cuello ipsilateral y 280 controles, 3 datos subieron la sospecha de fractura de cuello: choque de auto o de moto, trazo 32A y localización en el istmo [27].

Rodilla. Las lesiones ligamentarias no vistas antes de fijar se diagnosticaron, en promedio, unas 10,6 semanas después [10]; por eso se examina la rodilla de forma activa al terminar la fijación, y no se espera a que el paciente consulte por inestabilidad.

Rotación y longitud. Si se dispone de la TC para el cuello, se puede ampliar el estudio para medir la rotación y la longitud del lado sano (práctica habitual / opinión experta). La rotación valorada en la clínica falla por unos 20° frente a la TC [8].

Cuándo operar: cuidado total temprano, control de daño y cuidado temprano apropiado

Son 3 ideas que se confunden y conviene separar:

• Cuidado total temprano (ETC): fijación definitiva, con clavo, en cuanto sea posible.
• Control de daño (DCO): fijación externa temporal, reanimación en UCI y conversión a clavo después. Es la estrategia que el consenso de Milán reserva para el paciente cuya fisiología no permite la cirugía definitiva; cuando la reanimación ya se completó, el consenso se inclina por el cuidado total temprano porque los resultados son mejores [9].
• Cuidado temprano apropiado (EAC): fijar cuando la respuesta a la reanimación lo permite, medida por lactato, pH y exceso de base. En el protocolo de Vallier se recomendó fijación definitiva dentro de 36 horas si el lactato era < 4,0 mmol/L, el pH ≥ 7,25 o el exceso de base ≥ -5,5 mmol/L [30].

Las prioridades ortopédicas del consenso: primero la vida (frenar el sangrado estabilizando pelvis y fémur), después la extremidad y al final la función [9]. Ese consenso revisó 124 artículos publicados entre 2000 y 2016 [9]. Según el registro alemán de trauma que cita la guía, cerca de 15 % de los politraumatizados cae en la zona gris del paciente «límite», y es ahí donde más se discute qué estrategia conviene [2].

Qué dicen los ensayos aleatorizados

• Pape 2007 (EPOFF). 165 pacientes en 10 centros: 94 con clavo inicial y 71 con fijador externo y conversión; 121 estaban estables y 44 en situación límite [6]. En el subgrupo límite, tras ajustar por gravedad, el clavo inmediato tuvo odds 6,69 veces mayores de lesión pulmonar aguda que el fijador externo [6]. Si el paciente estaba estable, enclavar de entrada acortó la ventilación mecánica [6].
• Rixen 2016. Con 34 pacientes (17 por grupo) y probabilidad de muerte calculada entre 20 % y 60 %, la puntuación SOFA máxima fue comparable [7]. Los pacientes con fijador externo requirieron más ventilación (p = 0,049) y más días de UCI (p = 0,037), y el ensayo se cerró antes de tiempo porque no reclutó lo suficiente [7].
• Metaanálisis 2025. 5 ensayos con 335 pacientes: sin diferencia significativa de mortalidad entre estabilización temprana (menos de 24 horas) y tardía [31]. Comparando clavo y fijación externa, el clavo redujo la estancia en UCI y la ventilación [31]. Sus autores reconocen que el momento ideal de la fijación sigue sin resolverse [31].

Qué dicen los estudios observacionales (con sus sesgos)

• Brundage 2002. Registro de 1362 pacientes: quienes se fijaron antes de 24 horas tuvieron las cifras más bajas de SDRA, neumonía y días de hospital y de UCI, también si había trauma craneal o torácico; con trauma torácico, esperar de 2 a 5 días se acompañó de más SDRA, neumonía y embolia grasa, aunque la mortalidad no cambió según el momento [19].
• Morshed 2009. En 3069 pacientes con ISS ≥ 15, el riesgo relativo de muerte entre 12 y 24 horas, frente a las primeras 12 horas, fue 0,45 (IC 95 % 0,15 a 0,98) [21]. En los pacientes con lesión abdominal grave el riesgo relativo fue 0,36, frente a 0,82 sin ella [21]. Se interpreta como el beneficio de dar tiempo a reanimar, no como permiso para esperar a cualquier paciente.
• Vallier 2015 (EAC). De 335 pacientes, 269 (80 %) se trataron antes de 36 horas; las complicaciones fueron 16,3 % en ellos y 33,3 % en los diferidos (p = 0,0009), con estancia de 9,5 frente a 17,3 días [30]. Hubo 66 violaciones del protocolo, en 71 % por elección del cirujano, así que los grupos no son comparables [30]. Frente a una cohorte histórica de 1443 pacientes, las complicaciones fueron 16,3 % frente a 22,1 % [30].

La conversión funciona si se hace bien. En el Shock Trauma, 59 de 1507 fracturas (4 %) recibieron fijador externo y conversión planificada [32]. El fijador se colocó en las primeras 24 horas, con un procedimiento de 30 minutos y 7 días de fijador antes del clavo [32]. De 58 fracturas con seguimiento, 56 (97 %) consolidaron en 6 meses; la infección fue 1,7 % y las reoperaciones no planificadas 11 % [32].

Cómo se define hoy «paciente límite». Kalbas y colaboradores llaman «cirugía definitiva segura» a decidir con parámetros medibles cuándo el paciente puede ir a la fijación final [11]. Los umbrales se leen como dos columnas: límite e inestable [11].

Algoritmo de decisión: clavo ahora o control de daño

Este algoritmo resume la lógica de las secciones anteriores. Es un apoyo de estudio y no sustituye la valoración del equipo de trauma ni el protocolo institucional (práctica habitual / opinión experta). Los umbrales proceden de una revisión de 2024 [11] y del protocolo de Vallier [30]; ambos difieren en el valor que consideran «reanimado» (ácido-base de 2-2,5 mmol/L frente a lactato < 4,0 mmol/L), y el algoritmo muestra las 2 cifras.

Tratamiento: principios y el clavo como estándar

Principios. Fijación estable que devuelva longitud, eje y rotación y permita mover pronto al paciente; el objetivo final es consolidar pronto y recuperar la función [22].

El clavo bloqueado es el estándar. En politrauma, la guía alemana (recomendación clave 3.71, grado B) establece que el clavo intramedular bloqueado debe ser la operación de elección [2]. En el adulto estable, el clavo es el tratamiento más común [22]. En un metaanálisis de 38 estudios con 2829 fracturas diafisarias, la curación fue 93,7 % y la reoperación 6,1 % [33]; dicho de otro modo, cerca de 1 fractura diafisaria de cada 16 volvió a quirófano, casi siempre por pseudoartrosis [33].

Fresado frente a no fresado. El metaanálisis de 8 ensayos con 1078 pacientes halló menos pseudoartrosis con el clavo fresado (OR 0,14; IC 95 % 0,05 a 0,40), menos retardo de consolidación (OR 0,19) y menos procedimientos secundarios (OR 0,25) [15]. No hubo diferencias en falla del implante (OR 0,50), mortalidad (OR 0,94) ni SDRA (OR 1,55; IC 95 % 0,36 a 6,57) [15]. La guía alemana coincide: en los ensayos aleatorizados, fresar no cambió la tasa de SDRA, las complicaciones pulmonares ni la supervivencia [2].

Bloqueo estático o dinámico. En 75 pacientes con fracturas no conminutas, la pseudoartrosis global fue 9,3 % y no difirió entre bloqueo estático y dinámico (p = 0,219) [34]. Es una serie retrospectiva y pequeña.

Diámetro del clavo. En 203 pacientes (50 con pseudoartrosis y 153 controles), un clavo pequeño en un canal ancho (diámetro anteroposterior mayor de 22 mm a nivel del trocánter menor, 11 % de la muestra) se asoció a pseudoartrosis con un OR de 2,1 (IC 95 % 1,2 a 3,7) [20]. Según los autores, en canales anchos un clavo de 11 mm o más quizá protegió de la pseudoartrosis, y en canales estrechos el diámetro no marcó diferencia [20].

Conminución. Para el joven con grado III o IV, Winquist y Hansen consideraban razonable abrir el foco y cerclar para recuperar la anatomía [29]. En la serie de 520 fracturas femorales (86 abiertas y 261 conminutas), 497 se trataron con clavo cerrado y 23 con clavo abierto más cerclaje; la unión fue 99,1 % [35].

Analgesia y antiinflamatorios. Una cohorte emparejada de 14 951 pacientes con fracturas diafisarias (incluido el fémur) no halló más pseudoartrosis con ketorolac intravenoso postoperatorio (2,2 % frente a 1,9 %; OR 1,187; IC 95 % 0,941 a 1,498) [36]. Las revisiones por pseudoartrosis fueron comparables (1,2 % frente a 1,1 %) [36]. Es evidencia observacional en adultos de bajo riesgo.

Clavo anterógrado frente a retrógrado

Dos vías de entrada. El clavo anterógrado entra por la región proximal del fémur (fosa piriforme o punta del trocánter mayor); el retrógrado entra por la escotadura intercondílea, a través de la rodilla (práctica habitual / opinión experta). Ninguna de las dos es «la correcta»: cada una resuelve un problema distinto.

Lo que muestran los ensayos y metaanálisis

• Consolidación igual. En 3 ensayos aleatorizados con 240 pacientes no hubo diferencia de consolidación (RR 1,02; IC 95 % 0,94 a 1,11) [4].
• Dos ensayos clásicos. Tornetta y Tiburzi aleatorizaron a 68 pacientes (69 fracturas): sin diferencia en tiempo operatorio, sangrado, complicaciones técnicas ni transfusión, y todas consolidaron [37]. Longitud y rotación fueron más difíciles de controlar con el retrógrado sobre mesa radiolúcida que con el anterógrado sobre mesa de fracturas [37]. Ostrum comparó 54 retrógrados y 46 anterógrados: el anterógrado consolidó antes (14,4 frente a 18,1 semanas; p = 0,0496) y la dinamización fue de 5 % frente a 17 % (p = 0,10, no significativa) [38].
• Dolor residual distinto. Un metaanálisis de 15 estudios (2 de nivel I, 7 de nivel II y 6 de nivel III) halló más dolor de rodilla con el retrógrado (p = 0,05) y más dolor de cadera (p = 0,003) y osificación heterotópica (p < 0,001) con el anterógrado, sin diferencias funcionales [5]. A 5 a 17 años, el dolor de cadera fue 25,6 % con el anterógrado y 7,0 % con el retrógrado (p = 0,01), y el de rodilla 18,6 % frente a 26,7 % (p = 0,49) [39].
• Metaanálisis de 2026. Con 5 estudios y 1479 pacientes (894 anterógrados y 585 retrógrados; incluye fémur distal), el anterógrado se asoció a menos refractura (OR 31,41; IC 95 % 4,45 a 221,80) y menos revisiones (OR 1,76; IC 95 % 1,21 a 2,58) [40]. El intervalo de confianza es muy amplio y los estudios son observacionales; la unión global fue mayor con el retrógrado sin alcanzar significancia (p = 0,10) [40].
• Conclusión del metaanálisis de 2017. Con estudios de calidad tan dispar, sus autores no pudieron declarar ganadora a ninguna vía [5].

Entrada trocantérica frente a piriforme (en anterógrado). La entrada trocantérica redujo 14 minutos el tiempo operatorio (p = 0,030) [5]. En una revisión de 9 estudios (256 con entrada trocantérica y 460 con piriforme; 3 aleatorizados) hubo menos tiempo operatorio, menos fluoroscopia, menos debilidad de abductores (OR 14,35) y mejor función, con consolidación comparable [41].

Obesidad. En 151 pacientes con fractura OTA 32 (32 obesos con IMC ≥ 30), el anterógrado en obesos requirió 94 minutos frente a 62 minutos en no obesos, es decir, 52 % más [16]. Dentro de los obesos, el anterógrado necesitó 40 % más tiempo (94 frente a 67 minutos) y más de 3 veces la fluoroscopia (242 frente a 76 segundos) que el retrógrado [16]. En no obesos el retrógrado dura 62 minutos, igual que el anterógrado; las complicaciones de curación fueron parecidas entre obesos (12 %) y no obesos (14 %) [16].

Fracturas abiertas de alto grado. En 49 pacientes (30 con retrógrado y 19 con anterógrado) no hubo artritis séptica de rodilla, y la reoperación fue 22 % sin contar el retiro de tornillos por irritación [42]. Es una serie retrospectiva y pequeña; no basta para recomendar el retrógrado de rutina, pero sí para no excluirlo por principio.

Cómo decidir en la práctica (resumen de los datos anteriores y práctica habitual / opinión experta):

Técnica quirúrgica: del posicionamiento a la comprobación

Estudio de apoyo, no manual del implante. Lo que sigue explica para entender; el implante concreto se opera siguiendo su técnica oficial y con el tutor.

1. Posición y tracción. Las opciones son supino sobre mesa de fracturas, supino sobre mesa radiolúcida con tracción manual o con distractor, y decúbito lateral. En un ensayo piloto cluster cruzado de 101 pacientes (54 en mesa de fracturas y 47 en decúbito lateral), la malrotación de 15° o más ocurrió en 37,7 % frente a 19,1 % (OR 2,6; IC 95 % 1,0 a 6,4; p = 0,04); la mayoría de las fracturas eran subtrocantéreas y el estudio era una prueba de factibilidad [43]. Enclavar con tracción manual, sin mesa de fracturas, se describe como seguro y eficaz; tiene especial valor en el politrauma, con fémures rotos en ambos lados o con columna o pelvis inestables [24].

2. Poste perineal. En una revisión de 10 estudios con 351 pacientes (83,5 % fracturas diafisarias), 11 pacientes (3,0 %) tuvieron lesión de partes blandas perineales; la neuropraxia del pudendo tuvo una duración media que, según el estudio, fue de 10 a 639 días, y no quedaron secuelas permanentes [14]. Por eso el poste siempre va acolchado y el periné se revisa antes y después de operar [14].

3. Reducción. La meta es longitud, eje y rotación. Las maniobras habituales son tracción, tracción manual, distractor femoral, palancas percutáneas, tornillos de bloqueo auxiliares y, si hay un fragmento que no se alinea, una pequeña incisión con pinza o cerclaje (práctica habitual / opinión experta). El cerclaje y la reducción abierta se propusieron en los grados III y IV de Winquist [29]. En la serie de 520 fracturas, la rutina descansaba en 5 cosas: buena tracción antes de operar, colocar bien al paciente, elegir bien la entrada, usar un clavo de medida correcta y reducir con exactitud [35].

4. Entrada y guía. Se localiza el punto de entrada con fluoroscopia en 2 planos; un punto mal elegido desvía el eje y puede astillar la cortical (práctica habitual / opinión experta). Con entrada trocantérica el tiempo operatorio fue 14 minutos menor que con piriforme [5].

5. Fresado y clavo. Se fresa por etapas hasta un diámetro algo mayor que el del clavo elegido (práctica habitual / opinión experta). El fresado se asoció a menos pseudoartrosis sin más SDRA [15]. No se pasa el clavo sin comprobar que la reducción se mantiene.

6. Bloqueo. En la parte biomecánica de un estudio, los 2 montajes de clavo de 12 mm bloqueado estático con 2 tornillos distales tuvieron la mayor resistencia a la fatiga (2171 y 2113 N; p < 0,001 frente al resto), y los montajes con 1 solo tornillo distal resistieron menos (p < 0,05) [44]. Estático o dinámico, la pseudoartrosis no difirió en fracturas no conminutas [34]. Con segmentarias 32C3, una longitud de clavo expuesta mayor de 19,1 mm anunció pseudoartrosis [18].

7. Comprobar la rotación. En una cohorte de 76 pacientes, 28 % terminó con malrotación de 15° o más [8], y la rotación juzgada en la clínica es imprecisa (± 20°) [8]. En cadáveres, usar el perfil del trocánter menor contralateral como referencia dejó un error de 2,2° (± 1,5°) frente a malrotaciones de hasta 27° sin referencia [17]. En un estudio de 2026 con 10 médicos, la estimación visual se desvió 15,5° de la malrotación real; la práctica no estandarizada dejó 12,5°; el protocolo del perfil del trocánter menor dejó 3,9° y el de la proyección lateral verdadera 3,6° [45]. En una cohorte de 33 pacientes el método clínico y el radiológico dieron resultados parecidos (13,9° frente a 15,7°; p = 0,47) y la rotación no modificó las escalas funcionales [46]. Los datos discrepan, así que la regla práctica es usar un método objetivo y documentarlo.

8. Cierre y errores del residente:

• Clavo con punto de entrada incorrecto o fresado excéntrico.
• Distracción en el foco al bloquear; se cierra la brecha antes de bloquear (práctica habitual / opinión experta).
• No registrar rotación y longitud al terminar.
• No examinar la rodilla ni el cuello femoral al final, donde se pierden lesiones asociadas [10][3].

Alternativas y casos especiales

Fijación externa. Es el recurso del control de daño: en una serie, 59 de 1507 fracturas (4 %) recibieron fijador externo con conversión planificada, y la infección fue 1,7 % [32]. La guía alemana lo reserva, junto con otros procedimientos alternativos, para el paciente estable con fractura abierta grado III y compromiso vascular, en quien el clavo primario está contraindicado [2].

Placa. No es el estándar. La guía alemana reconoce que el clavo es el patrón de oro y que algunos autores todavía debaten clavo frente a placa en politrauma [2]. En 131 pacientes operados, la pérdida total de sangre fue menor en el grupo placa (1659,5 mL) que en el grupo clavo (1886,1 mL), pero es un dato asociativo en cohorte retrospectiva [12]. Para la placa como tratamiento primario no hay ensayo en adultos abierto en esta ficha: sin dato verificable. La placa de aumentación sí tiene un lugar claro en la pseudoartrosis tras clavo (ver complicaciones) [47].

Fractura ipsilateral de cuello y diáfisis. Aparece en 1 % a 9 % de las diafisarias y la mayoría de los casos se identifican por un protocolo que incluya TC de cortes finos del cuello [3]. Un metaanálisis de 10 cohortes retrospectivas comparó clavos de reconstrucción con doble implante y no halló diferencias en tiempo ni tasa de unión, complicaciones, osteonecrosis ni función [48]. El orden práctico habitual es proteger el cuello primero y luego la diáfisis (práctica habitual / opinión experta); la elección del implante se define con el tutor.

Fracturas abiertas (remisión). Se tratan con el tema de fracturas abiertas de esta biblioteca. Solo se recuerda que el consenso de Milán recomienda desbridamiento temprano en 24 horas y cierre temprano de la mayoría de los grados I, II y IIIa [9]; que la guía alemana contraindica el clavo primario en el estable con grado III y compromiso vascular [2]; y que una serie de 49 fracturas abiertas de alto grado no halló artritis séptica con retrógrado (30 retrógrados y 19 anterógrados) [42].

Periprotésicas, patológicas y atípicas (remisión). Sin dato verificable en esta ficha: se tratan en temas aparte.

Fractura bilateral y politrauma múltiple. Exigen estrategia por riesgo; sin dato verificable en esta ficha más allá de las secciones de control de daño.

Complicaciones

Pseudoartrosis. En un metaanálisis de 38 estudios con 2829 fracturas diafisarias, la pseudoartrosis diafisaria fue 2,8 %: 6,6 % con clavos no fresados y 2,1 % con fresados (p = 0,002); 2,3 % con anterógrado y 1,5 % con retrógrado (p = 0,66) [33]. El grupo de riesgo alto son las segmentarias fragmentarias 32C3: de 51 pacientes, 37 (73 %) consolidaron con un tiempo medio de 10,7 meses; el 27 % tuvo pseudoartrosis y 59 % tuvo alineación aceptable [18]. En esa serie solo la longitud expuesta del clavo fue factor de riesgo (OR 1,599; p = 0,003); el punto de corte de 19,1 mm tuvo sensibilidad de 0,786 y especificidad de 0,811 [18]. Un clavo pequeño en un canal ancho [20] y la fractura 32B en una cohorte [28] son otras señales de riesgo.

Tratamiento de la pseudoartrosis. Si fracasó un clavo, una revisión sistemática halló 96 % de unión al añadir una placa de aumentación y 73 % al cambiar el clavo; si lo que fracasó fue una placa, pasar a clavo dio 96 % [47].

Malrotación y acortamiento. En una cohorte de 76 pacientes, 28 % terminó con malrotación de 15° o más, y quienes quedaron en rotación externa (12) tuvieron más problemas funcionales que los de rotación interna (9) [8]. En la serie de Winquist de 520 fracturas, el acortamiento mayor de 2 cm ocurrió en 2,0 % y la malrotación mayor de 20° en 2,3 % [35]. Otros datos discrepan sobre el impacto funcional: en una cohorte de 33 pacientes con diferencia media de 14,7° no hubo diferencias de función [46].

Infección. Cuatro infecciones en 520 fracturas (0,9 %) en la serie clásica de enclavado cerrado [35]; 1,7 % en la serie de conversión desde fijador externo [32].

Embolia grasa y SDRA. En un centro nivel I, el síndrome de embolia grasa se diagnosticó en 27 pacientes, 0,9 % de los pacientes con fracturas de huesos largos, con una mortalidad de 7 % [49]. Se diagnostica por clínica y descartando otras causas; en esa serie, enclavar pronto no lo hizo más frecuente ni más grave, y no se ligó a ningún patrón ni nivel de fractura [49]. En los ensayos de clavo fresado frente a no fresado no hubo diferencia de SDRA (OR 1,55; IC 95 % 0,36 a 6,57) [15].

Tromboembolia venosa. En 11 313 pacientes con profilaxis moderna, la tasa global de TEV fue 0,82 %; el enclavado femoral tuvo 1,33 % (0,75 % de TVP y 0,58 % de TEP) [50]. La profilaxis, mecánica y farmacológica, sigue el protocolo institucional (práctica habitual / opinión experta).

Lesiones por la mesa y la posición. Ver técnica: lesión de partes blandas perineales en 3,0 % y neuropraxia del pudendo con duración media de 10 a 639 días según el estudio, en una revisión [14].

Falla del implante. Falla de tornillos de bloqueo en 15 pacientes (4,4 %) de una cohorte de 341 fracturas, más común en mayores, hueso osteoporótico y clavos de mayor diámetro [28].

Lesiones no diagnosticadas. Cuello femoral [3] y ligamentos de rodilla [10].

Pronóstico

• Consolidación. En la serie clásica de enclavado cerrado la unión fue 99,1 % y la flexión de rodilla promedio de 130° [35]. En el metaanálisis de 38 estudios, la curación diafisaria fue 93,7 % y la reoperación 6,1 % [33]. En la conversión desde fijador externo, 97 % consolidó en 6 meses [32].
• Tiempo de consolidación. En el ensayo de Ostrum, 14,4 semanas con anterógrado y 18,1 semanas con retrógrado [38]. En 32C3, el tiempo medio fue 10,7 meses y 27 % evolucionó a pseudoartrosis [18].
• Función a largo plazo. A 5 a 17 años el WOMAC fue 23,5 % con anterógrado y 29,7 % con retrógrado (p = 0,23) [39].
• Supervivencia. En la población estudiada por Enninghorst, 16,7 % de los pacientes murió antes del hospital y 5,7 % de los ingresados murió en el hospital [1].
• Situaciones que piden más vigilancia: la segmentaria fragmentaria 32C3, con 27 % de pseudoartrosis en una serie [18]; el clavo pequeño en canal ancho, con OR 2,1 de pseudoartrosis [20]; y la lesión ligamentaria de rodilla que se diagnostica tarde, en promedio 10,6 semanas después de fijar [10].

Rehabilitación y carga

Qué dice la evidencia sobre la carga. En una revisión de 341 fracturas diafisarias, 131 tuvieron carga inmediata, 99 carga parcial y 111 sin carga; la pseudoartrosis no difirió según la carga [28]. Para los autores, dejar cargar sin límite desde el inicio tras un clavo unilateral en el adulto no cambió la consolidación ni la falla del implante [28]. Brumback combinó un ensayo de laboratorio y una serie clínica: con un montaje de alta resistencia a la fatiga, cargar todo el peso desde el inicio parece factible aun con conminución; a las 6 semanas, 26 de 28 pacientes ya lo hacían y todas las fracturas consolidaron [44]. Una revisión advierte que faltan ensayos de buena calidad que comparen esquemas de carga en todos los tipos de fractura [51]. La guía alemana cita una serie retrospectiva de 255 pacientes con fractura de fémur en la que solo 29 % llegó a aprovechar la carga temprana tras el clavo, por la gravedad y el curso de sus lesiones [2].

Qué hace el equipo de rehabilitación (práctica habitual / opinión experta):

• Movilización precoz de cadera y rodilla; control del dolor con analgesia multimodal (el ketorolac intravenoso postoperatorio no aumentó la pseudoartrosis en una cohorte emparejada de 14 951 pacientes [36]).
• Profilaxis de tromboembolia según protocolo; el enclavado femoral tuvo 1,33 % de TEV a pesar de ella [50].
• Fortalecimiento progresivo; marcha con carga según estabilidad del montaje y del paciente.
• Control radiográfico periódico hasta ver consolidación; si no hay progreso, se busca pseudoartrosis a tiempo.

Novedades 2024-2026

• 2026 abre pregunta Un metaanálisis observacional de 5 estudios y 1479 pacientes (anterógrado y retrógrado, incluido el fémur distal) halló menos refractura (OR 31,41; IC 95 % 4,45 a 221,80) y menos revisión con el anterógrado (OR 1,76); la unión fue comparable [40]. El IC es amplio y los estudios son observacionales.
• 2026 cambia conducta En un estudio en cadáver, el protocolo del perfil del trocánter menor y el de la proyección lateral verdadera dejaron una malrotación de 3,9° y 3,6°, frente a 12,5° con la práctica no estandarizada [45].
• 2026 abre pregunta Un clavo pequeño en un canal ancho (diámetro anteroposterior mayor de 22 mm) se asoció a pseudoartrosis (OR 2,1; IC 95 % 1,2 a 3,7) en un estudio de casos y controles de 203 pacientes [20].
• 2026 confirma En 75 pacientes con fractura no conminuta no hubo diferencia de pseudoartrosis entre bloqueo estático y dinámico (9,3 % global; p = 0,219) [34].
• 2026 confirma El ketorolac intravenoso postoperatorio no aumentó la pseudoartrosis (2,2 % frente a 1,9 %) en una cohorte emparejada de 14 951 pacientes con fracturas diafisarias, incluido el fémur [36].
• 2025 abre pregunta El ensayo piloto FLiP mostró 37,7 % de malrotación de 15° o más con mesa de fracturas frente a 19,1 % en decúbito lateral (OR 2,6; p = 0,04); es un piloto de factibilidad [43].
• 2025 confirma Un metaanálisis de 5 ensayos con 335 pacientes no halló diferencia de mortalidad entre estabilización temprana y tardía, y el clavo redujo la estancia en UCI y la ventilación frente al fijador externo [31].
• 2025 cambia conducta Para NAEMSP, rara vez la diáfisis femoral explica por sí sola un choque hemorrágico, y antes del hospital la férula estática puede ser mejor opción que la de tracción [13].
• 2024 abre pregunta En una cohorte de 140 casos y 280 controles, el choque de auto o moto, el trazo 32A y el istmo aumentaron la sospecha de fractura de cuello ipsilateral [27].
• 2024 cambia conducta La revisión de cirugía definitiva segura propone umbrales objetivos (lactato > 2 y > 4 mmol/L, entre otros) para liberar al paciente a la fijación [11].
• 2024 abre pregunta En 51 fracturas 32C3 con clavo anterógrado fresado, la longitud expuesta del clavo mayor de 19,1 mm se asoció a pseudoartrosis; la pseudoartrosis fue 27 % [18].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Fractura diafisaria de fémur en el adulto: clasificar, decidir el momento y elegir el clavo

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference — Diáfisis femoral (lectura recomendada, autores Giannoudis, Pape y Schütz)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/femoral-shaft
• AO Surgery Reference — Abordajes de la diáfisis femoral (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/femoral-shaft/approach/all-approaches
• AO Surgery Reference — Preparaciones y posición de la diáfisis femoral (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/femoral-shaft/preparation/all-preparations
• AO/OTA Fracture and Dislocation Classification Compendium 2018 (descarga oficial en la página de AO)https://classification.aoeducation.org/
• StatPearls — Femoral Shaft Fractures (NCBI Bookshelf)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556057/

• Orthopaedic Trauma Journal Club: Femoral Shaft Fracture (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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• AO NA Link Series, Session 3: Femur Fractures (AO North America) · AO North America

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• Immediate weight bearing after comminuted femoral shaft fracture with locked nail, Robert Brumback (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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Referencias

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    Estudio de cohorte2020Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2019Resumen revisado
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    Ensayo aleatorizado2026Resumen revisado
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    Serie de casos1999Resumen revisado
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    Serie de casos2026Resumen revisado
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    Estudio de cohorte2023Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2023Resumen revisado
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    Serie de casos1997Resumen revisado
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    Revisión2013Resumen revisado