Fracturas abiertas: principios de manejo

Definición

Se habla de fractura abierta cuando el hueso fracturado perfora la piel y el foco queda en contacto con el exterior [1]. Esa comunicación cambia el pronóstico: contamina el foco, daña las partes blandas que nutren al hueso y abre la puerta a la infección profunda y a la falta de consolidación [2].

Lo que debe quedar claro desde el inicio

• Es una urgencia de partes blandas tanto como de hueso. La gravedad de la lesión de partes blandas se refleja en las tasas de infección y de seudoartrosis, que en general suben con el grado de la clasificación; la infección del IIIC quedó algo por debajo de la del IIIB [2].
• El grado definitivo se asigna en quirófano, después del desbridamiento. La clasificación de Gustilo-Anderson se concibió para graduar la fractura abierta cuando el desbridamiento quirúrgico de la herida ya está completo [8]; el grado que se pone en urgencias es una estimación.
• La clasificación histórica es la de Gustilo y Anderson (1976), que Gustilo, Mendoza y Williams ampliaron en 1984 al dividir el tipo III en tres subtipos [21][22].

Una definición que usan los estudios: infección relacionada con la fractura

Comparar estudios era difícil porque, hasta 2018, nadie compartía una definición de infección tras una fractura [23]. Un consenso internacional definió criterios confirmatorios (la infección está presente) y sugestivos (obligan a buscar los confirmatorios) [23]. Los confirmatorios son:

1. fístula, trayecto o dehiscencia de la herida;
2. drenaje purulento o pus visto en cirugía;
3. los mismos patógenos fenotípicos en al menos dos muestras profundas distintas;
4. microorganismos en tejido profundo confirmados por histopatología [23].

Ese mismo consenso advierte que la definición no se pensó como guía de tratamiento [23].

Epidemiología y factores de riesgo

Quién se lesiona. Al analizar 2386 fracturas abiertas a lo largo de 15 años, predominaron las lesiones de baja energía: los accidentes de tránsito o las caídas de altura explicaron apenas 22,3 % [24]. Las de alta energía son más comunes en varones jóvenes, y las de baja energía en mujeres mayores [24]. Esto importa porque «abierta» no equivale a «alta energía»: la energía determina el plazo de desbridamiento en las guías [3].

Dónde ocurren. De 791 fracturas abiertas seguidas de forma prospectiva en tres centros canadienses, 413 (52 %) fueron de tibia y peroné, 285 (36 %) del miembro superior y 93 (12 %) de fémur [25].

Qué aumenta el riesgo de infección. Un metaanálisis de 116 trabajos identificó como factores con riesgo significativo: sexo masculino, diabetes, tabaquismo, fractura de miembro inferior, tipo III de Gustilo-Anderson, contaminación y politraumatismo [15]. Entre las variables del tratamiento, la única ligada a más infección fue la lavada pulsátil [15]. Son riesgos relativos sin ajustar: los autores piden comprobar en modelos multivariables si son factores independientes [15].

Contexto de Latinoamérica. Entre 469 traumatólogos de 19 países de la región que respondieron una encuesta, apenas 44 % tenía formación en partes blandas [26]. En los países de ingresos medios, el cirujano plástico era el responsable principal de las lesiones IIIB para 47 % de los encuestados (100 % en los de ingresos altos) y estaba disponible en menos de 24 h para 26 % (63 % en los de ingresos altos) [26]. Un estudio prospectivo de 422 pacientes con fractura abierta aislada de tibia, en 18 centros de 8 países latinoamericanos, mostró que en la región se sigue recurriendo con frecuencia al manejo por etapas, aun en lesiones menos graves [27]. Para el posgrado en Guayaquil, la lectura útil es que la brecha de acceso a ortoplastia es real y se debe planificar (traslado, comunicación temprana), no ignorar (opinión experta).

Incidencia poblacional (casos por 100 000 habitantes) y datos de Ecuador: sin dato verificable en las fuentes abiertas consultadas.

Mecanismo de lesión, contaminación y bacteriología

Por qué una fractura abierta es distinta. En una serie clásica de 87 fracturas tipo III, la morbilidad aumentó con el daño masivo de partes blandas, la vascularización comprometida, la contaminación severa de la herida y la inestabilidad marcada de la fractura [22]. Son cuatro problemas distintos que conviene buscar uno por uno al examinar.

Energía. La energía transferida explica el daño de las partes blandas. Las guías usan «alta energía» como criterio de plazo de desbridamiento (12 horas) frente a «otras» (24 horas) [3][4]. La contaminación gruesa (agrícola, acuática, aguas servidas) o el compromiso vascular adelantan el desbridamiento a inmediato [4]. La contaminación se asoció con un riesgo relativo de infección de 7,85 [15].

Qué bacterias. En esa misma serie (1976-1979), las bacterias gramnegativas causaron 77 % de las infecciones; en el periodo 1961-1975 habían causado 24 % [22]. Es una observación histórica de un solo centro, pero explica por qué durante décadas se añadió cobertura gramnegativa en el tipo III. En un ensayo piloto de 130 pacientes, 20 % portaba en la nariz S. aureus sensible y 3 % MRSA; S. aureus fue el agente de 55 % de las infecciones profundas, y 18 % correspondió a MRSA [28].

El cultivo de la herida no sirve para predecir. En 245 fracturas abiertas, el cultivo previo falló en ambos sentidos: entre las que se infectaron, solo en 22 % había aislado el germen responsable; además, apenas 8 % de los gérmenes cultivados terminó causando infección y 7 % de las heridas con cultivo negativo se infectó igual [13]. Por eso no se toman cultivos de rutina de la herida.

El tabaco no es un detalle. En fracturas abiertas de tibia con amenaza de pérdida del miembro, los fumadores actuales consolidaron con 37 % menos probabilidad y tuvieron más del doble de infección y 3,7 veces más osteomielitis [14].

Anatomía aplicada: por qué la tibia es el problema

Este bloque mezcla anatomía de práctica habitual (sin cifra) con los datos que sí tienen fuente.

La tibia tiene poca cobertura. La cara anteromedial de la tibia es subcutánea: debajo de la piel hay poco más que periostio. Cuando el traumatismo despega ese periostio y expone el hueso, el hueso queda sin la envoltura que lo nutre; eso es precisamente lo que define el subtipo IIIB [22]. Es la explicación anatómica de por qué las fracturas de tibia/peroné se infectan más (9 % en las fracturas de tibia/peroné frente a 1,5 % en el miembro superior) [25] y por qué el miembro inferior tiene un riesgo relativo de infección de 1,94 [15]. La relación entre la anatomía y esas cifras es interpretación del redactor.

Compartimentos. La pierna tiene cuatro compartimentos osteofasciales (anatomía clásica). Una fractura abierta no descarta un síndrome compartimental: la herida no «descomprime» de forma fiable la presión de los compartimentos (práctica habitual). En una revisión sistemática de 32 artículos sobre fracturas abiertas de tibia, el síndrome compartimental fue más probable en las de grado II con clavo no fresado que con clavo fresado [29]. La norma británica remite la sospecha de síndrome compartimental a su propio estándar y, para ampliar la herida durante el desbridamiento, recomienda aprovechar las líneas de fasciotomía cuando se pueda [4]. (práctica habitual en la técnica de ampliación)

Zona de lesión. El concepto práctico es la «zona de lesión»: el área de tejido dañado por la energía, que se extiende más allá de la herida visible. El desbridamiento debe extenderse hasta tejido sano; tras el desbridamiento, la norma británica pide continuar como cirugía limpia, con instrumental nuevo y nueva preparación y campo del miembro [4]. (opinión experta para la definición de «zona de lesión»)

Piel y vasos. La integridad de la piel y de la arteria definen subtipos: IIIA conserva cobertura suficiente, IIIB tiene pérdida extensa con hueso expuesto, IIIC implica una lesión arterial que requiere reparación [22].

Clasificación: Gustilo-Anderson, sus límites y la clasificación OTA

Gustilo-Anderson, en palabras simples. Gradúa la fractura abierta según la herida, el daño de partes blandas y la contaminación. Los tipos I y II se separan por el tamaño de la herida y por la ausencia de daño extenso; el tipo III agrupa las lesiones severas [30]. En 1984 se dividió el III porque el pronóstico era muy distinto dentro del grupo [22].

Para qué sirve en la decisión. (1) Elegir el antibiótico y el plazo del desbridamiento, (2) anticipar la necesidad de cobertura con colgajo, (3) estimar el riesgo de infección y de seudoartrosis para informar al paciente, y (4) comparar resultados entre centros. No sirve para decidir amputación [3].

Qué riesgo trae cada grado hoy. En 6042 fracturas abiertas de los ensayos FLOW, Aqueous-PREP y PREPARE-Open, con desenlaces adjudicados, la infección de sitio quirúrgico a 12 meses varió según el grado: 5,1 % (tipo 1), 9,7 % (2), 13,8 % (3A), 28,9 % (3B) y 26,2 % (3C) [2]. A los 12 meses, el retardo de consolidación o la seudoartrosis alcanzó 3,0 %, 5,2 %, 8,0 %, 14,0 % y 17,0 % en esos mismos grados [2]. En las 156 tibias 3B (OTA/AO 42), 34,7 % se infectaron y 18,4 % tuvieron retardo o seudoartrosis [2]. Según los autores, estas cifras no representan una mejora sustancial respecto de las históricas [2].

Cifras clásicas (una sola serie, 1976-1979). En 87 fracturas tipo III, la sepsis de la herida fue de 4 % en IIIA, 52 % en IIIB y 42 % en IIIC, y las amputaciones fueron 0 %, 16 % y 42 % [22]. Es una serie pequeña y antigua: sirve para ver el orden de gravedad, no para citar como tasa actual.

Los límites de la clasificación (esto se pregunta en el examen).

• Concordancia modesta. Con 245 traumatólogos que clasificaron en video 12 fracturas abiertas de tibia, el acuerdo promedio llegó a 60 % (rango 42-94 %), y a 59 % entre residentes y becarios [31].
• El grado cambia. En el ensayo FLOW, el grado se modificó entre la valoración preoperatoria y la definitiva en 305 de 2420 participantes (12,6 %); haber clasificado un tipo III como II al inicio no se asoció a más infección (p = 0,14) [8]. Los factores asociados a subir el grado fueron: otra localización distinta de la tibia, pérdida ósea, ancho y largo de la herida y pérdida de piel [8].
• Es un solo número. Mezcla la piel, el músculo, el hueso y la contaminación (opinión experta).

La clasificación OTA de fracturas abiertas. Separa cinco dominios: piel, músculo, lesión arterial, contaminación y pérdida ósea. Un estudio de confiabilidad en video con cirujanos y residentes encontró acuerdo de moderado a excelente: casi perfecto para la lesión arterial, de moderado a sustancial para piel, pérdida ósea y contaminación, y el más bajo para el músculo, que aun así superó al de Gustilo-Anderson; el nivel de acuerdo de los residentes fue similar al de los especialistas [32].

Cómo se usa en la práctica. Gustilo-Anderson sigue siendo el lenguaje común (es el que usan las guías y los estudios); la OTA agrega granularidad para investigación y pronóstico [2][32].

Evaluación inicial

Primero la vida, después el miembro (práctica habitual: ATLS). Un paciente con fractura abierta es un politraumatizado hasta demostrar lo contrario; la hemorragia externa se controla antes de pensar en la fractura.

Lo que las guías piden hacer antes del quirófano

1. Antibiótico intravenoso inmediato, si aún no se administró, lo antes posible e idealmente dentro de la primera hora tras la lesión [3][4].
2. No irrigar las fracturas abiertas de huesos largos, retropié o mediopié, ni fuera del hospital ni en urgencias, hasta que la herida se haya escindido en quirófano [3]. Basta con retirar la contaminación gruesa, fotografiar y cubrir con gasa empapada en suero y película oclusiva; fuera del quirófano, los «minilavados» no tienen indicación [4].
3. Alinear y entablillar el miembro [4]. En el entorno prehospitalario, NICE sugiere férula de tracción o la otra pierna como férula si la fractura es por encima de la rodilla, y férula de vacío para las demás [3].
4. Fotografiar la herida en cuanto se descubre por primera vez, antes del desbridamiento y en otros momentos clave del manejo, y archivar las fotos en la historia clínica [3][4]. Así nadie necesita destapar la herida para verla (práctica habitual).
5. Registro neurovascular de los dos miembros: nervios explorados, sensibilidad, fuerza (escala MRC), pulsos y, si no se palpan, el método usado para juzgar la perfusión; cada examen lleva su hora [3]. Repetirlo con regularidad, en especial tras cada maniobra de reducción o colocación de una férula [4].
6. Trasladar a un centro de trauma mayor o a un centro con atención ortoplástica si hay compromiso de hueso largo, retropié o mediopié [3][4].
7. No tomar cultivos de rutina de la herida [13].

Por qué el traslado temprano cuenta. Entre 315 pacientes con lesiones de alta energía del miembro inferior, lo que predijo la infección de forma independiente fue la demora en llegar al centro de trauma definitivo; el tiempo hasta el primer desbridamiento no la predijo [17].

Qué más buscar (práctica habitual): lesiones asociadas, hemodinamia, estado de vacunación antitetánica, alergias a antibióticos, comorbilidades (diabetes, tabaquismo), fecha y hora exacta de la lesión, mecanismo y lugar del accidente (tierra, agua, corral) para anticipar la contaminación.

Examen físico vascular: qué predice una lesión arterial

Qué se busca. Los «signos duros» de lesión vascular (ausencia de pulso, hemorragia pulsátil, hematoma en expansión, soplo o frémito, isquemia evidente) y los «signos blandos» (antecedente de hemorragia, déficit nervioso, pulso disminuido) (práctica habitual). El examen físico es la primera herramienta de decisión.

Qué dicen los estudios.

• De 635 pacientes con trauma de extremidades evaluados de forma prospectiva, 83 % no mostró signos de lesión vascular y el seguimiento no descubrió ninguna lesión pasada por alto; 5,5 % presentó signos duros, y en 97,1 % de ellos había una lesión clínicamente significativa que requirió cirugía [33]. En los 73 pacientes que llegaron a angiotomografía, el mecanismo fue penetrante en 69,9 % [33].
• En una serie retrospectiva de 135 angiotomografías, un examen normal tuvo valor predictivo negativo de 100 %, mientras que los signos duros alcanzaron un valor predictivo positivo de 50 % [34]. La diferencia entre 97,1 % y 50 % ilustra que el valor de los signos duros cambia según la población y el diseño del estudio (interpretación del redactor) [33][34].
• En 100 miembros lesionados, el índice presión arterial distal/presión del brazo sano (API o ITB) con corte menor de 0,90 tuvo sensibilidad de 87 % y especificidad de 97 % frente a la arteriografía [35]. Al compararlo con la evolución clínica, subieron a 95 % y 97 % [35].
• En una serie retrospectiva de 125 pacientes con trauma cerrado de miembro inferior y angiotomografía, el umbral de ITB de 0,6 logró el mejor equilibrio, con sensibilidad de 100 % y especificidad de 87 %, y no dejó pasar ninguna lesión que necesitara revascularización; de 65 anomalías vasculares, solo 8 requirieron intervención [36]. Es un hallazgo retrospectivo que los autores piden validar de forma prospectiva [36].

Cómo se usa. Examen normal: es improbable que haya lesión que requiera intervención [34][33]. Signos duros: la decisión de ir a quirófano o a imagen la toma el equipo (cirugía vascular, ortoplastia); la norma británica indica que la lesión arterial asociada se trate según su propio estándar [4]. Signos blandos o ITB bajo: imagen dirigida.

Imágenes

Radiografía. Se piden proyecciones que incluyan las articulaciones por encima y por debajo de la fractura, antes y después de la reducción (práctica habitual). Sensibilidad y especificidad de la radiografía simple para fracturas abiertas: sin dato verificable en las fuentes consultadas.

Tomografía de trauma. Si el paciente necesita una tomografía inicial de trauma, la norma británica quiere protocolos que no la retrasen: un escanograma completo al inicio orienta, junto con el examen, qué cortes del miembro agregar en ese mismo estudio, y cada hospital decide por escrito cuándo añadir fase angiográfica [4].

Angiotomografía multidetector. En los 89 estudios de una cohorte prospectiva, excluidos los no diagnósticos, logró sensibilidad de 100 % y especificidad de 100 % para las lesiones arteriales clínicamente significativas; no fue diagnóstica en 7 de 73 pacientes con signos blandos (9,6 %), y en 5 de ellos el motivo fue el artefacto de fragmentos metálicos retenidos [33]. Frente al examen físico, un examen normal y una angiotomografía negativa tuvieron cada uno un valor predictivo negativo de 100 % en otra serie [34]. La angiotomografía agrega poco en el paciente con examen normal; su valor está en los signos blandos o en la duda [34][33].

Lo que la imagen no resuelve. Ni la radiografía ni la tomografía clasifican el grado de Gustilo-Anderson: el grado depende de las partes blandas y se asigna en quirófano [8].

Algoritmo completo desde urgencias

Este algoritmo sigue los plazos y las conductas de las guías NICE NG37 y BOAST [3][4]; los pasos marcados «práctica habitual» no tienen un estudio que los respalde. Léalo de arriba abajo: primero la vida, luego el antibiótico, luego el miembro.

Tratamiento: antibióticos, tétanos, irrigación, desbridamiento, fijación, cobertura

1. Antibiótico: cuál, cuándo y cuánto

¿Sirve? Sí. En un metaanálisis Cochrane de 7 estudios y 913 participantes, quienes recibieron antibiótico tuvieron menos infección precoz que quienes no recibieron nada o placebo: riesgo relativo 0,41 (IC 95 % 0,27-0,63), reducción absoluta de riesgo 0,08 y número necesario a tratar de 13 [10]. Una revisión posterior de ensayos aleatorizados llegó a una cifra parecida (RR 0,37; reducción absoluta 9,6 %) [38]. El antibiótico complementa al desbridamiento: no lo reemplaza [10].

¿Cuándo? Lo antes posible. NICE indica darlo de inmediato en urgencias si aún no se administró, y plantearlo ya en la fase prehospitalaria, de preferencia dentro de la primera hora de la lesión y sin retrasar el traslado [3]. La norma británica coincide en la primera hora como meta e insiste en que cada red cuente con una guía de antibióticos publicada y fácil de consultar [4]. En 2024, cinco organizaciones de EE. UU. recomendaron que, resueltas las amenazas vitales, el personal prehospitalario administre una cefalosporina de primera generación sin retrasar el transporte [39].

La evidencia clínica es observacional y no del todo uniforme. Entre 1104 heridas de fractura abierta, lo que más redujo la infección fue dar pronto antibióticos activos contra grampositivos y gramnegativos [40]. En 137 tibias tipo III, tardar más de 66 minutos en dar el antibiótico y más de 5 días en cubrir fueron predictores independientes de infección (OR 3,78 y 7,39) [16]. La infección fue de 2,8 % (1 de 36) cuando ambos tiempos fueron breves, de 10,2 % (6 de 59) si se retrasó solo uno y de 40,5 % (17 de 42) si se retrasaron los dos [16]. Es un estudio retrospectivo de un solo centro: marca la dirección, no un número mágico.

Un hallazgo que sorprende: en una cohorte prospectiva de 736 pacientes, el análisis multivariable no halló asociación entre la infección y la variable de antibiótico analizada (OR 1,0; IC 95 % 0,90-1,05); el resumen no detalla cómo se midió, y no significa que el antibiótico sobre [25]. Cuando dos fuentes discrepan, se dan las dos: las guías piden el antibiótico lo más temprano posible [3][4] y el estudio de Lack lo respalda [16], pero la asociación no apareció en todas las cohortes [25].

¿Cuál? La base es una cefalosporina de primera generación, como cefazolina: para la guía de la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas, lo único bien respaldado es empezar pronto y por pocos días una cefalosporina de primera generación; ampliar a gramnegativos, prolongar el esquema o añadir perlas con antibiótico quedaron sin evidencia suficiente [41].

Para el tipo III hay una discrepancia que debe conocer:

• A favor de ampliar a gramnegativos: en una serie clásica de tipo III, las gramnegativas causaron 77 % de las infecciones y los autores consideraron indicado sumar un aminoglucósido o pasar a una cefalosporina de tercera generación [22]. En un ensayo doble ciego de 163 pacientes, el ciprofloxacino solo falló más en el tipo III (infección de 31 % frente a 7,7 % con cefamandol más gentamicina; diferencia sin significación, p = 0,079, con muestra pequeña) [42].
• En contra de ampliar de forma rutinaria: en una base de datos de 111 instituciones, 1041 fracturas tipo III tuvieron infección profunda de 8,0 % con espectro estrecho y de 9,8 % con espectro amplio (p = 0,320); ya emparejadas por puntaje de propensión, 9,9 % frente a 9,4 % [43]. Es un estudio retrospectivo.
• Protocolos que lo simplifican: en 174 fracturas, un protocolo de cefazolina para grado I-II y ceftriaxona para grado III durante 48 horas, sin aminoglucósidos ni vancomicina, bajó el uso de aminoglucósidos y glicopéptidos de 53,5 % a 16,4 %, y la infección de piel y partes blandas no aumentó de forma significativa (20,8 % antes y 24,7 % después, p = 0,58) [44].
• MRSA: añadir vancomicina a cefazolina no cambió la infección en un piloto de 130 pacientes (15 % frente a 19 %, p = 0,62), aunque entre los portadores de MRSA la infección por MRSA fue mayor (33 % frente a 1 %) [28].

¿Cuánto tiempo? En un ensayo doble ciego de 248 pacientes, un día de cefonicid no fue inferior a cinco días: infección de 13 %, 12 % y 13 % en los tres grupos [45]. Un metaanálisis de tres estudios con 1104 pacientes tampoco halló diferencia entre uno y tres a cinco días (RR 0,97; IC 95 % 0,69-1,37), con confianza baja a moderada [38]. Una revisión de 21 ensayos aleatorizados advierte que los datos vienen sobre todo de estudios antiguos [46]. La duración exacta tras el cierre o la cobertura depende del protocolo local; no hay dato verificable en estas fuentes para un esquema único. La dosis ajustada al peso: sin dato verificable en las fuentes abiertas.

2. Profilaxis antitetánica

La guía de ACIP resume la decisión en dos preguntas: cuántas dosis de toxoide tetánico recibió el paciente y si la herida es limpia y menor o «cualquier otra» (contaminada con tierra, heces o saliva, heridas punzantes, avulsiones, por proyectil, aplastamiento, quemaduras) [12]. Con historial desconocido o menos de 3 dosis, se indica vacuna (Td/Tdap) en todos los casos, y globulina inmune antitetánica (TIG) si la herida no es limpia ni menor [12]. Con 3 o más dosis, en las heridas «otras» se indica vacuna si pasaron 5 años o más desde la última dosis, sin TIG [12]. En personas con VIH o inmunodeficiencia grave con heridas contaminadas, se agrega TIG sin importar el historial [12]. La guía no menciona las fracturas abiertas por nombre: en la práctica, casi todas se manejan como «otras heridas» (interpretación del redactor).

3. Irrigación: solución, presión y volumen

El ensayo FLOW es el que más pesa. Sus 2551 pacientes con fractura abierta de extremidad fueron asignados al azar a una de tres presiones (alta, más de 20 psi; baja, de 5 a 10; muy baja, de 1 a 2) y a una de dos soluciones (jabón de castilla o suero fisiológico) [7]. El desenlace fue la reoperación a 12 meses [7].

• Presión: la reoperación fue de 13,2 % con presión alta, 12,7 % con baja y 13,7 % con muy baja, sin diferencias significativas entre ellas (baja frente a alta, HR 0,92; IC 95 % 0,70-1,20) [7]. Los autores concluyen que la presión muy baja es una opción aceptable y de bajo costo [7].
• Solución: reoperación en 14,8 % con jabón y 11,6 % con suero (HR 1,32; IC 95 % 1,06-1,66; p = 0,01) [7]. El jabón no aporta y se asoció a más reoperaciones.
• Volumen: FLOW no comparó volúmenes: fijó 3 litros para el tipo I y 6 litros para los tipos II y III [47]. No hay ensayo que haya probado otros volúmenes en las fuentes consultadas.
• Antibiótico en el líquido: en 400 pacientes con fractura abierta de miembro inferior, irrigar con bacitracina no mejoró la infección frente al jabón (18 % frente a 13 %, p = 0,2) y se asoció a más problemas de cicatrización (9,5 % frente a 4 %, p = 0,03) [48].
• Lavada pulsátil: en el metaanálisis de factores de riesgo, fue la única variable terapéutica vinculada con más infección (RR 2,70) [15].

En urgencias y en el medio prehospitalario no se irriga: la irrigación se hace en quirófano con la escisión quirúrgica [3].

4. Desbridamiento: el momento (la «regla de las 6 horas»)

El dato. Durante décadas se enseñó que había que desbridar en menos de 6 horas [5]. La evidencia actual no respalda un umbral exacto:

• Una revisión sistemática de 16 estudios (3539 fracturas abiertas) contrastó el desbridamiento temprano con el tardío según el punto de corte de cada estudio, y con ninguno cambió la infección; los autores consideran que la regla de las 6 horas tiene poco sustento, pero no recomiendan demorar a propósito el tratamiento [5].
• En tibia, un metaanálisis de 7 estudios no halló diferencia entre menos y más de 6 horas en infección global (RR 1,32; IC 95 % 0,54-3,23), infección profunda (RR 0,99; IC 95 % 0,48-2,07) ni seudoartrosis (RR 1,49; IC 95 % 0,64-3,49) [6].
• En 736 pacientes (cohorte prospectiva), la mediana hasta cirugía fue de 9 h 4 min sin infección y 7 h 39 min con infección; en el análisis multivariable no hubo asociación con el tiempo (OR 0,97; IC 95 % 0,90-1,06) y sí con el grado 3A (OR 6,37), 3B/3C (OR 12,87) y la tibia (OR 3,91) [25].
• En 315 pacientes con lesiones de alta energía, el tiempo hasta el desbridamiento no predijo infección; sí lo hizo el tiempo hasta llegar al centro definitivo [17].
• Un estudio pequeño de 103 tibias halló 11,6 % de infección sin diferencia entre antes y después de 6 horas [30].

La voz discrepante. En 459 fracturas abiertas, cada hora de demora aumentó 3 % el riesgo de infección profunda en las fracturas grado II y III (OR 1,033 por hora; IC 95 % 1,01-1,057), sin umbral claro; en los 55 casos grado I no hubo infecciones [18]. Su recomendación: desbridar con más urgencia cuando coinciden tibia, grado alto o contaminación [18].

Lo que piden hoy las guías. NICE: inmediato si hay contaminación grosera; en 12 horas si es alta energía sin contaminación grosera (probable IIIA o IIIB); en 24 horas para el resto [3]. La norma británica añade el compromiso vascular como motivo de desbridamiento inmediato [4].

Cómo leerlo. El plazo importa menos que el hecho de que sea completo, por quien sabe hacerlo y con el paciente ya con antibiótico; esperar sin motivo no está justificado [5] (opinión experta). Lo práctico: no opere de madrugada una lesión de baja energía sin contaminación solo por «la regla», pero tampoco la deje sin plan (opinión experta).

5. Estabilización: fijador externo, clavo, placa

• Clavo frente a fijador externo en tibia. En un metaanálisis de 8 estudios, la comparación de clavos no fresados con fijadores externos (5 estudios, 396 pacientes) mostró menos reoperaciones, menos mala alineación y menos infección superficial [49]. Un metaanálisis en red de 2021 estimó con el clavo no fresado una reducción del riesgo de reoperación no planificada frente al fijador (RR 0,67; IC 95 % 0,43-1,05), y algo más en tipo III (RR 0,61; IC 95 % 0,37-1,01), ambos al límite de la significación [50].
• Un ensayo clásico en IIIB. En 29 pacientes, todas las fracturas consolidaron dentro de 9 meses; con el clavo no fresado el movimiento fue algo mayor y la angulación final algo menor, aunque sin diferencias significativas [51].
• Comparación de cohortes. En 174 fracturas II, IIIA y IIIB, el clavo no fresado se acompañó de menos mala alineación (8 % frente a 31 % con fijador de medio pin), menos procedimientos posteriores (1,7 frente a 2,7 por fractura) y menos infecciones en las interfases quirúrgicas (2 % frente a 50 %); la rapidez de consolidación dependió más de la gravedad de las partes blandas que del implante [52].
• Fresado. En 1319 pacientes asignados al azar a clavo fresado o no fresado, el fresado no modificó los resultados funcionales al año [53]; y en el metaanálisis en red el clavo no fresado no mostró ventaja clara sobre el fresado (RR 0,91; IC 95 % 0,58-1,4) [50]. En fracturas IIIB, los clavos fresados se asociaron con mayor probabilidad de consolidación temprana (OR 12; IC 95 % 2,4-61) en una revisión de series heterogéneas [29].
• Protocolo secuencial. Fijador externo corto, cierre diferido y clavo fresado después: en 41 fracturas, 2 de 39 con seguimiento (5 %) tuvieron infección profunda [54]. La duración promedio del fijador fue de 17 días [54].
• Fijación definitiva según la cobertura. Según la norma británica, la estabilización interna definitiva se reserva para cuando la cobertura definitiva de partes blandas pueda seguirla de inmediato [4]; NICE exige cubrir en el mismo acto cuando se emplea fijación interna [3].
• En Latinoamérica. En 422 pacientes con fractura abierta aislada de tibia, la fijación inicial definitiva con clavo se asoció con mejores puntajes de calidad de vida (SF-12 físico y mental) y de consolidación radiográfica al año que el manejo por etapas, en un estudio observacional [27].
• Placas. Sin dato verificable propio en las fuentes consultadas; se usan sobre todo en patrón articular o metafisario donde el clavo no controla la fractura, siempre con cobertura inmediata (práctica habitual) [4].

6. Cobertura de partes blandas y su momento

El principio (opinión experta): hueso fijado y expuesto es hueso en riesgo de infección. En los estudios que siguen, casi todos observacionales, la cobertura temprana con colgajo cuando hace falta se asocia con menos infección en tibia.

• En 532 pacientes con reconstrucción microquirúrgica, el colgajo libre dentro de las 72 horas tuvo falla de colgajo de 0,75 %, infección de 1,5 % y consolidación en 6,8 meses; entre 72 horas y 3 meses, 12 %, 17,5 % y 12,3 meses [55]. Es una serie clásica de un solo centro.
• «Fijar y cubrir»: 84 fracturas IIIB/IIIC con desbridamiento, estabilización y cobertura con colgajo muscular por un servicio combinado; salvamento de 95 %, falla de colgajo de 3,5 % e infección profunda de 9,5 %; la mayor parte de los problemas se asoció con cubrir después de 72 horas [56].
• En tibias tipo III, cobertura después de 5 días predijo infección (OR 7,39; IC 95 % 2,33-23,45) [16].
• En 69 pacientes con colgajo, el riesgo no subió entre los días 1 y 7; a partir del día 7, cada día de espera elevó 11 % las probabilidades de complicación y 16 % las de infección [19].
• Metaanálisis de 16 estudios (973 pacientes): cobertura dentro de 72 horas se asoció con 52 % menos infección (RR 0,48; IC 95 % 0,25-0,89); dentro de 7 días, 50 % menos (RR 0,50; IC 95 % 0,31-0,82) [57]. Otro metaanálisis de 14 estudios y 2652 pacientes mostró menos osteomielitis con cobertura temprana (RR 0,28; IC 95 % 0,16-0,49) y tendencia a menos infección (RR 0,69; IC 95 % 0,47-1,02) y amputación (RR 0,55; IC 95 % 0,27-1,12) [58]. Y uno de 5 estudios y 454 pacientes con IIIB/IIIC halló menos infección con cobertura temprana (OR 0,34; IC 95 % 0,23-0,52) [59].
• Atención ortoplástica. Un metaanálisis de 9 estudios comparó 1663 pacientes con manejo ortoplástico y 692 sin él: menos infección de herida u osteomielitis (RR 0,37; IC 95 % 0,23-0,61), menor tiempo hasta la fijación ósea y más colgajos libres [60]. En una cohorte prospectiva de 160 pacientes con tibia abierta grave, todos los desenlaces medidos mejoraron de forma estadísticamente significativa con el abordaje ortoplástico [61].
• Las guías. NICE y la norma británica: fijación y cobertura definitiva en el mismo acto del desbridamiento si la lista ortoplástica lo permite, o dentro de las 72 horas [3][4].
• Realidad regional. En países de ingresos medios de Latinoamérica, solo 26 % de los encuestados tenía al cirujano plástico disponible en menos de 24 horas [26]. El texto de la guía se aplica con el traslado y con planes realistas (opinión experta).

7. Cierre primario o diferido

• En 349 fracturas grado I, II o IIIA, tras emparejar por puntaje de propensión (146 fracturas en el análisis), la infección profunda fue de 4,1 % con cierre inmediato y 17,8 % con cierre primario diferido (p = 0,0001) [62]. Los autores precisan que el cierre inmediato se aplicó a heridas seleccionadas y por cirujanos con experiencia [62].
• En 95 pacientes con tibia grado 1 a 3A, la infección fue de 2 % con cierre diferido y de 4 % con cierre primario, sin diferencia significativa, y la estancia fue menor con el cierre primario [63].
• La serie original de Gustilo y Anderson usó cierre primario en tipos I y II y secundario en el tipo III [21].
• En la práctica (opinión experta): cerrar solo si el cierre es sin tensión, tras un desbridamiento completo y en lesiones de bajo grado. En grados altos, el objetivo de las guías es la cobertura definitiva a más tardar a las 72 horas [4].

8. Presión negativa (NPWT)

• El ensayo WOLLF asignó al azar a 460 pacientes con fractura abierta grave de miembro inferior a presión negativa o apósitos estándar tras el primer desbridamiento [1]. A los 12 meses, el índice de discapacidad no difirió (45,5 frente a 42,4; diferencia −3,9; IC 95 % −8,9 a 1,2), tampoco la infección profunda (7,1 % frente a 8,1 %) [1]. A 5 años tampoco hubo diferencia en discapacidad ni en nuevas cirugías [64].
• La revisión Cochrane incluyó 7 ensayos (1377 participantes) [65]. En fractura abierta, un solo ensayo de 460 pacientes midió la cicatrización a las 6 semanas y no mostró diferencia clara (RR 1,01; IC 95 % 0,81-1,27; certeza moderada) [65]. Cuatro estudios con 596 pacientes dejaron incierto el efecto sobre la infección (RR 0,48; IC 95 % 0,20-1,13; certeza muy baja) [65]. En el Reino Unido la presión negativa resultó poco costo-efectiva (razón de costo-efectividad incremental de GBP 267 910) [65].
• Un análisis secundario del ensayo FLOW (1322 participantes) halló más probabilidad de infección profunda con NPWT (OR 4,52; IC 95 % 1,84-11,12), pero los autores advierten confusión: los casos más graves recibían NPWT [66].
• NICE (actualización 2022): tras la escisión, mientras no se logre la cobertura definitiva inmediata, emplear un apósito provisional que impida que la herida se reseque y reduzca al mínimo los recambios [3].
• En Latinoamérica, la presión negativa fue el único recurso disponible para más de la mitad de los encuestados [26]: sirve de puente, pero no reemplaza la cobertura (opinión experta).

9. Antibiótico local, antisepsia de la piel

• Local (perlas, polvo, cemento). Un metaanálisis de 8 estudios de cohorte y 2738 pacientes halló infección de 4,6 % con antibiótico local frente a 16,5 % solo con sistémico (OR 0,30; IC 95 % 0,22-0,40), con riesgo de sesgo considerable [67]. En tibias con clavo, las infecciones en tipo III fueron de 14,4 % con solo sistémico y 2,4 % con local añadido (OR 0,17) [68]; ningún ensayo comparó ambos tratamientos de forma directa [68].
• El ensayo que importa. En 980 pacientes con meseta o pilón tibial operados y de alto riesgo (no solo abiertas), la vancomicina en polvo bajó la infección profunda de 9,8 % a 6,4 % (p = 0,06) y redujo la infección por grampositivos [69]. Añadir tobramicina a la vancomicina no redujo la infección profunda (7,4 % frente a 6,6 %) en 1528 pacientes [70].
• Antisepsia de la piel. En 1638 pacientes con fractura abierta, povidona yodada acuosa al 10 % y clorhexidina acuosa al 4 % dieron la misma infección (7 % y 7 %; OR 1,11) [71]. Alcohol frente a solución acuosa tampoco difirió (3338 pacientes; OR 0,99) [72].
• La guía AAOS de 2023 sobre prevención de infección tras trauma mayor de extremidades reúne 14 recomendaciones, más 6 opciones sustentadas en evidencia de baja calidad, inexistente o contradictoria (por ejemplo, el equipo ortoplástico y la presión negativa incisional) [73].

Salvamento o amputación (estudio LEAP y guías)

Lo que mostró LEAP. El estudio LEAP siguió a 569 pacientes con lesiones graves del miembro inferior, tratados con reconstrucción o amputación, en una cohorte prospectiva multicéntrica [9]. A los 2 años, el Sickness Impact Profile (SIP; a mayor puntaje, peor estado; más de 10 indica discapacidad grave) fue de 12,6 con amputación y 11,8 con reconstrucción, sin diferencia (p = 0,53) [9]. La reconstrucción implicó más rehospitalizaciones (47,6 % frente a 33,9 %, p = 0,002), y la vuelta al trabajo fue similar (53,0 % frente a 49,4 %) [9]. Lo que predijo peor evolución no fue la técnica sino rasgos del paciente y su entorno: rehospitalización por una complicación mayor, bajo nivel educativo, pobreza, falta de seguro privado, red de apoyo débil, baja autoeficacia, tabaquismo y litigio por incapacidad [9].

Siete años después. En 397 pacientes entrevistados a un promedio de 84 meses, el estado físico y psicosocial empeoró entre los 24 y los 84 meses; la mitad tenía un SIP físico de 10 o más, y solo 34,5 % tenía un puntaje típico de la población general [74]. Hubo pocas diferencias entre tratamientos; la reconstrucción de lesiones por debajo del fémur distal tuvo resultados funcionales equivalentes a los de la amputación, y las excepciones fueron la amputación transrodilla y la lesión grave aislada de partes blandas frente a la reconstrucción de una fractura de tibia [74]. La conclusión de los autores: da igual el camino, los resultados a largo plazo son malos, y hay que invertir en la atención posterior al alta [74].

Los puntajes de gravedad. El MESS (Mangled Extremity Severity Score) nació en dos series pequeñas (26 miembros cada una), donde un valor de 7 o más predijo la amputación con 100 % de exactitud [75]. En una evaluación prospectiva de cinco puntajes en 556 lesiones de alta energía, ninguno demostró utilidad clínica: la especificidad fue alta, de modo que un puntaje bajo permite anticipar que el miembro es salvable, pero la baja sensibilidad impidió validarlos como predictores de amputación [11]. La guía NICE pide no basar la decisión en una escala de gravedad [3].

El pie insensible. En 55 pacientes con ausencia de sensibilidad plantar al ingreso, los salvados no tuvieron peores resultados a 12 y 24 meses que los amputados ni que los controles con sensibilidad [20]; alrededor de 55 % de los miembros salvados tenía sensibilidad plantar normal a los 2 años, hubiera o no sensibilidad inicial [20]. Según los autores, el algoritmo de decisión no debe incluir la sensibilidad plantar inicial [20].

Qué dicen las guías. NICE reserva la amputación de urgencia para tres escenarios: el miembro sangra sin control y pone en peligro la vida; salvarlo costaría un riesgo vital que no se acepta; o el equipo ortoplástico lo juzga insalvable. Si es posible, la opción se conversa con el paciente y su familia [3]. En los demás casos, la decisión entre salvamento y amputación primaria diferida la toma un equipo multidisciplinario (ortopedista, cirujano plástico, especialista en rehabilitación, paciente y familia), y si se amputa de forma diferida, a más tardar a las 72 horas [3][4].

Qué complicaciones esperar si se salva o se amputa. En 545 pacientes seguidos por 2 años, la reconstrucción tuvo amputación tardía de 3,9 %, infección de herida de 23,2 %, osteomielitis de 8,6 % y seudoartrosis de 31 %; la amputación tuvo reamputación de revisión de 5,4 %, infección de herida de 34,2 % y dehiscencia de 13,4 % [76].

Para decidir en la práctica (opinión experta, respaldada por lo anterior): hable con el paciente de lo que significan ambas rutas a largo plazo; busque la opinión ortoplástica y de rehabilitación antes de decidir; no use el pie insensible ni un puntaje como regla; y recuerde que los autores de LEAP piden dar prioridad a la atención posterior al alta [74].

Técnica quirúrgica: posición, desbridamiento, irrigación, fijación y cierre

Esto es apoyo de estudio, no sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que no tiene estudio se marca «práctica habitual / opinión experta» y no lleva cifra.

1. Preparación y posición (práctica habitual)

1. Decúbito supino en mesa radiolúcida, con el miembro libre para poder moverlo y con acceso a fluoroscopia.
2. Retirar apósitos y fotografiar la herida si no está fotografiada [3].
3. Antisepsia de la piel con povidona yodada acuosa o clorhexidina acuosa: dieron la misma infección en fractura abierta [71]; una solución con alcohol tampoco difirió de las acuosas [72].
4. Si hay fijación externa previa o férula, se retira dentro del campo estéril.

2. Desbridamiento: el paso que más pesa (práctica habitual salvo lo citado)

1. Extender la herida en dirección longitudinal siguiendo las líneas de las fasciotomías cuando sea posible [4]; el objetivo es ver toda la zona de lesión.
2. Piel: resecar el borde contuso y no viable, sin sacrificar piel sana: la que sobra puede ser la cobertura. (práctica habitual)
3. Subcutáneo y fascia: resecar lo contaminado o desvitalizado hasta tejido sangrante.
4. Músculo: evaluar la viabilidad por color, consistencia, contracción al estímulo y sangrado; el músculo no viable es sustrato de infección y se reseca. (práctica habitual; sin estudio de sensibilidad y especificidad en las fuentes consultadas)
5. Hueso: retirar los fragmentos pequeños, contaminados y sin inserción de partes blandas; conservar los grandes y los articulares. Es una decisión de práctica habitual; la gradación de lo que se conserva depende del equipo.
6. Irrigar al final (ver abajo).
7. Cambio a cirugía limpia: terminado el desbridamiento, instrumental nuevo, nueva preparación y nuevo campo antes de seguir con la fijación y la cobertura [4].

3. Irrigación [7]

Suero fisiológico, a baja o muy baja presión; sin jabón y sin antibiótico en el líquido; evitar la lavada pulsátil [7][48][15]. El volumen de FLOW fue de 3 litros para el tipo I y 6 litros para los tipos II y III [47].

4. Reducción provisional y fijación

Comprobar la reducción (práctica habitual): alineación en dos planos con fluoroscopia, longitud y rotación comparadas con el lado sano. La rotación se juzga con el pie y la rodilla, no solo con la imagen de la fractura.

Fijador externo. Es la opción cuando no se puede cubrir de inmediato o hay contaminación importante. Debe armarse de forma que los pines queden fuera de la zona de futuras incisiones y de colgajos (práctica habitual). El precio: en la serie de Gopal, 37 % de los casos con fijador externo tuvo infección seria de pines [56], y en la de Henley 50 % tuvo infección en las interfases quirúrgicas frente a 2 % con clavo [52].

Clavo intramedular tibial. Cuando la cobertura inmediata o muy temprana es posible. En cuanto al fresado, no cambió los resultados funcionales a un año [53]. El abordaje (infrapatelar o suprapatelar) y los detalles del implante dependen del manual del sistema y del cirujano: sin dato verificable propio en este tema.

Placa. Para patrones articulares o metafisarios donde el clavo no controla, siempre con cobertura inmediata [4].

Conversión secuencial. Fijador externo corto, cierre diferido y clavo fresado: en el protocolo de Blachut, el fijador permaneció en promedio 17 días [54].

5. Cierre y cobertura

1. No cerrar a tensión (práctica habitual). Si no se puede cerrar o cubrir de forma definitiva, apósito provisional que evite que la herida se reseque y reduzca los recambios [3].
2. Cobertura definitiva en el mismo acto o a más tardar a las 72 horas [4][3].
3. Si se usa fijación interna, la cobertura definitiva va en el mismo acto [3].
4. Presión negativa como puente si hace falta, sin esperar que mejore la discapacidad ni la infección [1].
5. Segunda mirada: la necesidad de re-desbridamiento depende del grado de contaminación y de la viabilidad del tejido (práctica habitual).

6. Errores típicos del residente (opinión experta)

1. Irrigar en el box de urgencias y destapar la herida varias veces [3].
2. Desbridar por la ventana de la herida, sin extenderla; dejar tejido no viable.
3. Cerrar a tensión por «dejar tapado».
4. Fijar con clavo sin tener plan de cobertura [4].
5. Poner pines donde irá la incisión o el colgajo.
6. No comprobar la rotación.
7. No documentar el estado neurovascular antes y después de cada maniobra [3].
8. Pedir la ortoplastia tarde.
9. Olvidar tétanos y antibiótico [12][3].

Complicaciones: infección y seudoartrosis según el grado

Infección y falta de consolidación por grado. En la mayor cohorte contemporánea con desenlaces adjudicados (6042 fracturas), la infección a 12 meses fue de 5,1 % en el tipo 1 y de 28,9 % en el 3B; la seudoartrosis o retardo de consolidación, de 3,0 % y 14,0 % [2]. En las tibias 3B, 34,7 % se infectaron y 18,4 % tuvieron retardo o seudoartrosis [2]. Una revisión sistemática de 32 artículos y 3060 fracturas abiertas de tibia halló más infección profunda en las IIIB que en cualquier otro grado, con cualquier clavo [29]. En la serie clásica de tipo III, la sepsis fue de 52 % en IIIB y la amputación de 16 % [22].

Localización. En una cohorte de 686 pacientes con seguimiento adecuado, la infección fue de 6 % en general: 1,5 % en el miembro superior, 8 % en el fémur y 9 % en tibia/peroné [25]. Frente al grado 1, el grado 3A tuvo un OR de infección de 6,37 y el 3B/3C de 12,87 [25].

Después de salvar o amputar. Tras reconstrucción de lesiones graves del miembro inferior: seudoartrosis de 31 %, infección de herida de 23,2 % y osteomielitis de 8,6 % [76]. Más de un tercio de los pacientes requirió rehospitalización por estas complicaciones [76].

Tabaco y diabetes. Los fumadores actuales tuvieron más del doble de infección y 3,7 veces más osteomielitis [14]; la diabetes se asoció con un riesgo relativo de infección de 1,72 [15].

Cómo se trata una infección ya instalada. El consenso internacional sobre infección relacionada con la fractura (FRI) pone en el centro al equipo multidisciplinario y distingue dos estrategias quirúrgicas: conservar el implante, o bien retirarlo o recambiarlo. Sea cual sea la elegida, es obligatorio tomar muestras profundas para microbiología. Durante la cirugía, el manejo descansa en cinco elementos: desbridamiento a fondo, lavado con suero, estabilidad de la fractura, manejo del espacio muerto y buena cobertura de partes blandas. El antimicrobiano local merece una consideración seria; el antibiótico sistémico empírico de amplio espectro se inicia una vez tomadas las muestras y se ajusta al cultivo apenas sea posible, y el seguimiento debe prolongarse al menos 12 meses tras suspender el tratamiento [37]. Los criterios diagnósticos de la infección son los de la definición de consenso [23].

Síndrome compartimental. Puede ocurrir pese a la herida (práctica habitual); la guía británica pide manejarlo según su propio estándar [4]. En tibias grado II tratadas con clavo no fresado hubo más probabilidad que con clavo fresado, en una revisión sistemática [29].

Pronóstico funcional

A 12 meses. En WOLLF (460 pacientes con fractura abierta grave de miembro inferior), el índice de discapacidad (0 a 100; 100 es discapacidad total) fue de 45,5 con presión negativa y 42,4 con apósito estándar, con una diferencia mínima clínicamente importante de 8 puntos [1]. Es decir, los dos grupos quedaron con una discapacidad considerable (interpretación del redactor). A los 5 años, la discapacidad elevada y la calidad de vida reducida persistieron sin mejoría clara entre los años 2 y 5 [64].

A 2 años. En LEAP, el SIP fue de 12,6 con amputación y 11,8 con reconstrucción; los valores de la población general promedian 2 a 3, y más de 10 indica discapacidad grave [9]. A los 7 años, la mitad tenía un SIP físico de 10 o más [74].

Fractura abierta frente a cerrada. En el estudio SPRINT, quienes tuvieron fractura abierta de tibia quedaron con peor función que quienes tuvieron fractura cerrada, y en general los pacientes no volvieron a su nivel previo a la lesión al cabo de un año [53].

Lo que modifica el pronóstico. Rehospitalización por complicación mayor, bajo nivel educativo, pobreza, falta de seguro, poco apoyo social, baja autoeficacia, tabaquismo y litigio se asociaron con peor resultado funcional [9]. La demora en el traslado al centro definitivo se asoció con más infección [17].

Qué decir al paciente (opinión experta, respaldada por lo anterior): la recuperación es larga, la discapacidad residual es frecuente y la infección y la falta de consolidación son los principales riesgos [2]. No prometa un resultado.

Rehabilitación y seguimiento

Qué dice la evidencia. Hay poca evidencia sobre qué protocolo de rehabilitación es mejor tras una fractura abierta: no se encontró un ensayo específico en las fuentes consultadas (sin dato verificable). Lo que sí se sabe:

• Los resultados a largo plazo son malos con cualquier tratamiento, y los autores de LEAP piden dar prioridad a los servicios posteriores al alta que atiendan las condiciones secundarias que comprometen la recuperación [74].
• La norma británica exige informar a todo paciente sobre la recuperación funcional esperada y la rehabilitación, incluido el momento de retomar el trabajo y la conducción [4]; y que la decisión entre salvar y amputar incluya a un especialista en rehabilitación [3].
• Ante una infección, el seguimiento debe ser de al menos 12 meses después de suspender el tratamiento; y para medir resultados se prefiere PROMIS [37].
• Los predictores de mal resultado funcional (bajo nivel educativo, pobreza, tabaquismo, poco apoyo social) son modificables en parte: se trabajan con el equipo social y con cesación del tabaco (opinión experta) [9][14].

Seguimiento. Vigilar la herida, la consolidación radiográfica y la aparición de signos de infección según los criterios de consenso [23]. La frecuencia de las consultas depende del protocolo local (práctica habitual).

Qué dicen las guías (BOAST, NICE, AAOS y otras) y dónde discrepan con los estudios

Dos guías con texto abierto, NICE NG37 (2016, actualizada en 2022) y la norma BOAST (2017), coinciden en lo esencial [3][4]. El texto de la guía AAOS de 2023 sobre prevención de infección tras trauma mayor de extremidades no estaba abierto, solo su resumen; no se citan sus recomendaciones concretas [73]. No se citan las guías de EAST (2011), cuya ficha de PubMed no trae resumen y cuyo texto no se abrió, ni las de otras sociedades que no se consultaron (ver notas).

Dónde las guías y los estudios no coinciden (para presentar con honestidad):

• Plazo de desbridamiento. Las guías fijan 12 y 24 horas, no 6 [3][4]; los metaanálisis no hallan diferencia con 6 horas [5][6], aunque una cohorte de 459 fracturas halló 3 % más de infección profunda por cada hora de demora en grados II y III [18].
• Cobertura gramnegativa. La serie clásica la recomendó para el tipo III [22]; un estudio de 1041 fracturas tipo III no halló diferencia entre espectro estrecho y amplio [43]; y la guía de la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas la consideró sin respaldo suficiente [41].
• Presión negativa. NICE solo pide un apósito temporal que evite la desecación [3]; el ensayo WOLLF no halló beneficio [1].
• Antibiótico local. Los metaanálisis de cohortes son favorables pero con riesgo de sesgo [67]; no hay ensayo en fractura abierta aislada en las fuentes abiertas consultadas.

Perlas y trampas

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Tema libre: Fracturas abiertas: del antibiótico a la cobertura en 72 horas

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• NICE NG37: Fracturas complejas, evaluación y manejo (recomendaciones, texto abierto)https://www.nice.org.uk/guidance/ng37/chapter/Recommendations
• BOAST: Open Fractures (British Orthopaedic Association)https://www.boa.ac.uk/resource/boast-4-pdf.html
• AO Surgery Reference: Diáfisis tibial (incluye fracturas abiertas, infección y síndrome compartimental)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/tibial-shaft
• AAOS: resumen de la guía de práctica clínica sobre prevención de infección tras trauma mayor de extremidades (JAAOS 2023)https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-22-00792
• FLOW Investigators: ensayo de irrigación de fracturas abiertas (NEJM 2015)https://doi.org/10.1056/NEJMoa1508502
• LEAP: reconstrucción o amputación tras lesiones que amenazan el miembro (NEJM 2002)https://doi.org/10.1056/NEJMoa012604

Referencias

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   Ensayo aleatorizado2018Resumen revisado
2. Natoli RM, Marchand LS, Bzovsky S, Hagen JE, Gage MJ, Stennett CA, et al. Infection and Nonunion Rates in Open Fractures: Description of 6,042 Fractures from the FLOW and PREP-IT Trials. J Bone Joint Surg Am. 2025;107(22):2541-2553. doi:10.2106/JBJS.24.01055
   Estudio de cohorte2025Resumen revisado
3. National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (complex): assessment and management. NICE guideline NG37 [Internet]. London: NICE; 2016 [actualizada 23 nov 2022; consultada 4 oct 2026]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng37/chapter/Recommendations enlace oficial
   Guía clínica2016Texto abierto revisado
4. British Orthopaedic Association. BOAST: Open Fractures [Internet]. London: BOA; dic 2017 [consultada 4 oct 2026]. Disponible en: https://www.boa.ac.uk/resource/boast-4-pdf.html enlace oficial
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