Infección periprotésica de cadera y rodilla: criterios ICM/EBJIS, DAIR, recambio en 1 y 2 tiempos

Definición

La infección periprotésica (IPP, en inglés PJI) es la infección de una articulación artificial y de los tejidos que la rodean. La idea que ordena todo el tratamiento es el biofilm: las bacterias se organizan en una película sobre el implante y por eso el tratamiento exige quitar o limpiar a fondo todo el material y el tejido que lo contiene, además de dar antibiótico [18].

El problema práctico es el diagnóstico. Las pruebas disponibles tienen falsos positivos y falsos negativos, y hoy ninguna descarta la infección de forma definitiva [2]. Por eso las sociedades publicaron definiciones que combinan clínica, sangre, líquido articular, microbiología e histología. Una definición tiene 2 usos: ayudar al clínico a decidir si hay infección y permitir que los estudios comparen pacientes parecidos [2].

Cumplir la definición no obliga a operar: según la EBJIS, es aceptable que el paciente, bien informado por su cirujano, elija no tratarse aunque los criterios apunten a infección [2].

Epidemiología y factores de riesgo

En una base de datos hospitalaria de EE. UU. (2001-2009), la frecuencia relativa de IPP fue de 2,0 % a 2,4 % de las artroplastias totales de cadera y rodilla, y fue en aumento [19]. Una revisión de rodilla la sitúa hasta 2 % tras la artroplastia primaria y cerca de 10 % tras una de revisión [18]. El costo anual de las revisiones por infección para los hospitales subió de USD 320 millones a USD 566 millones en ese periodo [19].

Los factores de riesgo más consistentes en un metaanálisis de estudios observacionales de artroplastia primaria fueron el puntaje ASA mayor de 2, el abuso de alcohol, la obesidad, la diabetes, la artritis reumatoide, la infección urinaria y el sexo masculino. El uso de drenaje apareció como factor protector, un hallazgo que se interpreta con cautela porque viene de estudios observacionales [20].

La microbiología cambia con los años. En una cohorte de 2524 adultos de 19 hospitales españoles, los estafilococos causaron 65,2 % de las infecciones con germen identificado, y la proporción de infecciones por bacilos gramnegativos subió de 25 % a 33,3 % entre 2003-2004 y 2011-2012 [21]. Esto importa para elegir el antibiótico empírico y la profilaxis de tu hospital.

Mecanismo: cómo llega el germen y por qué el tiempo importa

Hay 2 rutas principales. En la primera, los gérmenes entran durante la cirugía o la herida y la infección aparece temprano o de forma retardada. En la segunda, llegan por la sangre desde otro foco, típicamente más de 12 meses después de la cirugía [18].

La presentación depende de la virulencia. Un germen virulento como el Staphylococcus aureus produce un cuadro agudo con eritema, edema, calor y dolor. Uno de baja virulencia, como los estafilococos coagulasa negativos o el Cutibacterium acnes, produce dolor y rigidez crónicos, a veces con fístula [18]. La EBJIS lo resume así: según haya bacterias libres o biofilm, la infección se presenta como sepsis franca o como dolor y mala función sin más [2].

Las ventanas de tiempo existen por el biofilm: se asume que tarda unas 3 a 4 semanas desde la cirugía en consolidarse sobre los componentes, y ese plazo separa la infección temprana de la tardía [18]. Los autores añaden que podría formarse desde pocas horas o días, así que los cortes son convenciones útiles y no leyes biológicas [18].

2 pistas en la historia ayudan a sospechar: problemas de cicatrización de la herida en la cirugía primaria y una bacteriemia reciente [2]. Cuanto más temprano se afloja una prótesis, más probable es que haya una infección oculta detrás [2].

Anatomía quirúrgica: dónde se esconde la infección

Para operar una IPP, la anatomía se estudia buscando los rincones donde queda tejido infectado. La técnica de un ensayo aleatorizado de 2026 lo muestra bien: sinovectomía completa en rodilla (bolsa suprarrotuliana, correderas medial y lateral y cápsula posterior) y en cadera (sinovectomía de 360° sobre la cápsula y exploración digital de la vaina del iliopsoas para descartar líquido encapsulado hacia la pelvis) [33].

Los conductos medulares también se muestrean y se fresan con suavidad, porque se han cultivado bacterias de ellos en pacientes con IPP [33]. En la rodilla, la cápsula posterior se alcanza con la rodilla flexionada y la articulación distraída, y la parte profunda del aparato extensor y el "menisco" fibroso que se forma alrededor de la rótula también hay que limpiar [33][23].

Los sitios de toma de muestras que propone una revisión de técnica son: en la rodilla, la bolsa suprarrotuliana, las correderas, la cápsula posterior y la membrana hueso-implante; en la cadera, las cápsulas posterior y anterior, la interfaz hueso-implante de ambos componentes y el espacio detrás del liner [24].

Histología y biofilm en la cirugía

El tejido periprotésico se estudia por la presencia de neutrófilos. La EBJIS exige al menos 3 muestras profundas, de preferencia de la membrana hueso-implante, de la seudocápsula o del tejido anormal, y se leen entre 5 y 10 campos de gran aumento (×400) [2]. El criterio más usado para confirmar es 5 neutrófilos o más en cada uno de 5 campos; con 1 solo campo con 5 neutrófilos o más la infección es probable [2].

2 cosas que conviene recordar. Una histología negativa tranquiliza poco: la prueba confirma mejor de lo que detecta, y esa brecha crece con gérmenes poco virulentos como los estafilococos coagulasa negativos y el C. acnes [2]. Además, la parafina y la congelación se leen con el mismo criterio; la congelación es más difícil y conviene que la lea un patólogo con experiencia [2].

En un metaanálisis de 43 estudios, el corte de 5 neutrófilos por campo mostró el mejor rendimiento, y los autores proponen ese valor en al menos 5 campos [14]. Un metaanálisis anterior de congelación no encontró diferencia entre los cortes de 5 y 10 neutrófilos por campo [13].

Clasificaciones que cambian la decisión

Se usan 3 clasificaciones y ninguna reemplaza a las otras. En conjunto ayudan a estimar si conservar el implante es razonable (síntesis didáctica).

Por tiempo desde la implantación. Temprana, retardada y tardía, según el tiempo desde la implantación, como en la tabla del bloque anterior [18]. En los estudios de DAIR se agrupan en postoperatoria temprana o aguda, hematógena aguda y crónica tardía [29]. La infección aguda tardía se definió en un estudio multicéntrico como síntomas agudos de menos de 3 semanas, más de 3 meses después de la cirugía y con función articular previa normal [27].

De Tsukayama (serie clásica de 1996). Agrupa los casos por el contexto clínico en 4 tipos: cultivos intraoperatorios positivos en una revisión por supuesto aflojamiento aséptico, infección postoperatoria temprana, infección crónica tardía e infección hematógena aguda. En su serie de 106 infecciones de cadera, el buen resultado tras el tratamiento inicial fue de 90 % en el primer grupo, 71 % en el segundo, 85 % en el tercero y 3 de 6 en el cuarto [17].

De McPherson (huésped y extremidad). El ensayo de 2026 la usó para describir al paciente: el grado sistémico A es el huésped sin factores comprometedores, el B tiene 1 a 2 y el C más de 2; el grado local va de 1 a 3 [33].

Para qué sirve. Primero decide si el DAIR es razonable (tiempo y estado del implante). Luego orienta el pronóstico (huésped, germen y cirugías previas). Además es la forma de hablar de los casos con el equipo y el infectólogo (síntesis didáctica, no es un dato de estudio).

Diagnóstico: de la sospecha a la definición

El diagnóstico es una secuencia: sospecha clínica, sangre, punción articular, muestras de la cirugía y definición. Ninguna etapa decide sola.

Sangre. La PCR sirve como tamizaje y para medir cuán enfermo está el paciente. Descartadas otras causas de inflamación, un valor sobre 10 mg/L apunta a IPP en la mayoría de los casos; aun así, por sí sola nunca confirma ni descarta, y un resultado normal no tranquiliza [2]. En un metaanálisis de 30 estudios, la razón de momios diagnóstica fue 13,1 para la PCR, 7,2 para la VSG y 4,4 para los leucocitos, y 314,7 para la IL-6 con solo 3 estudios [4]. La EBJIS no incluyó la VSG ni el dímero D porque no aportaban más que la PCR [2].

Punción articular. Es la pieza central: con una sola muestra se mide la inflamación de la articulación y se obtiene material para cultivo [2]. El cultivo preoperatorio sirve poco para descartar en infecciones crónicas, pero uno positivo sugiere infección [2]. Los cortes publicados de leucocitos van de 1500 a 4000 por µL y de PMN de 65 % a 80 %; el texto de la EBJIS da como consenso para confirmar en cadera y rodilla el corte de 3000 por µL y PMN sobre 80 % [2], y en su tabla cada uno de esos 2 valores confirma por separado [3]. Un metaanálisis encontró que la especificidad del recuento aumenta con el corte de 3000 por µL [8].

Atención al tiempo. En los primeros 90 días tras una artroplastia primaria el corte no es el mismo: en 214 pacientes, el mejor corte de leucocitos fue 21 003 por µL en los días 0 a 15, 5111 por µL en los días 15 a 45 y 2503 por µL en los días 45 a 90 [9].

Biomarcadores sinoviales y alfa-defensina. Un metaanálisis de 33 artículos pudo combinar 8 marcadores del líquido sinovial: juntos detectaron 0,85 de las infecciones, el cultivo fue el único con sensibilidad bajo 0,8, ninguno bajó de 0,9 de especificidad y la alfa-defensina obtuvo la mejor razón de momios diagnóstica [5]. El ELISA de laboratorio tiene alta especificidad y puede confirmar, pero una prueba negativa no excluye y la tira de flujo lateral rinde menos [2]; aun así, la tabla de la EBJIS acepta ambos formatos como criterio de confirmación [3]. Un metaanálisis de 51 estudios dio 87,8 % de sensibilidad y 97,9 % de especificidad para el ELISA, y 81,8 % y 97,0 % para la tira [7]. Metalosis, gota y enfermedades inflamatorias pueden dar falsos positivos [2].

Cirugía: muestras. En la revisión se toman al menos 5 muestras de tejido con instrumentos separados, el paciente lleva al menos 2 semanas sin antibiótico (sin retirar la profilaxis) y se incuba al menos 14 días salvo que se use sonicación o frascos de hemocultivo [2]. En un estudio prospectivo, aislar el mismo germen en 3 o más muestras tuvo 65 % de sensibilidad y 99,6 % de especificidad, y la tinción de Gram solo 12 % de sensibilidad; los autores recomiendan enviar 5 o 6 muestras y abandonar la tinción de Gram [10]. A los 7 días el cultivo detectó 73,6 % de las infecciones tardías, y los gérmenes de la segunda semana fueron sobre todo del género Propionibacterium (hoy Cutibacterium) [11].

Sonicación. Mejora el rendimiento en infecciones crónicas, sobre todo con antibiótico previo; más de 50 UFC/mL confirman con la técnica sin concentración y 200 UFC/mL con concentración [2]. En un metaanálisis de 38 estudios, tuvo 77 % de sensibilidad y 96 % de especificidad [12].

Molecular. En 79 estudios, la secuenciación metagenómica tuvo 88,6 % de sensibilidad y 93,2 % de especificidad, pero los autores advierten dificultades técnicas que impiden su uso rutinario [15].

Cuando el cultivo no crece. En una cohorte de 206 pacientes con revisión, 38,6 % de las infecciones confirmadas por EBJIS no tuvo crecimiento microbiano alguno [3]. Por eso la definición no depende del cultivo.

Clínica y examen físico

El espectro va desde un cuadro séptico evidente hasta un dolor sin otra pista. Si hay fiebre o enrojecimiento la sospecha sube mucho, pero su ausencia no descarta nada; en cambio, el dolor y la pérdida de movilidad son las quejas que con más frecuencia traen los infectados, aunque también las tiene quien sufre un fallo aséptico [2].

Solo 2 signos de la exploración bastan por sí mismos: ver la prótesis o encontrar una fístula que llega a la articulación [2]. Una herida que tardó en cerrar tras la primera cirugía o una bacteriemia reciente inclinan hacia la infección [2].

Qué mirar y preguntar: - Tiempo de evolución: cuándo empezó el dolor y si hubo un periodo sin molestias, para ubicar la infección en la clasificación por tiempo. - Herida: secreción persistente, dehiscencia o infección superficial en la cirugía primaria [2]. - Fístula: ¿comunica con la articulación? Es criterio mayor en el ICM 2018 y confirma en la EBJIS [1][2]. - Bacteriemia reciente: si la hubo, la infección es más probable [2]. - Estabilidad del implante: el aflojamiento temprano sugiere infección oculta [2].

Lo que el cirujano llama pus es una impresión: un líquido turbio también aparece en la reacción adversa local de los tejidos y en las artropatías por cristales, así que en la EBJIS solo sugiere infección [2].

Sensibilidad y especificidad de cada maniobra del examen físico: sin dato verificable en las fuentes abiertas revisadas, por eso este bloque no lleva gráfico.

Imágenes

La radiografía simple es el primer paso para ver aflojamiento, osteólisis o fractura, aunque no confirma infección. En una cohorte de 206 pacientes, la mayoría de los 16 casos que la EBJIS dejó como infección probable (al menos 12) tenía aflojamiento radiográfico en los primeros 5 años, un signo que la definición cuenta como sugestivo [3].

Antes de 2 años en la cadera y de 5 años en la rodilla, la gammagrafía ósea trifásica da falsos positivos; pasado ese plazo, un estudio negativo vuelve improbable la infección [2]. La gammagrafía con leucocitos marcados es positiva cuando la captación aumenta entre las 3 a 4 horas y las 20 horas, y se interpreta mejor con médula ósea combinada; para la tomografía por emisión de positrones con FDG no hay criterios estandarizados [2].

En un metaanálisis de 31 estudios de cadera, la radiografía, la ecografía, la tomografía y la resonancia no pudieron agruparse por falta de datos [16].

Algoritmo: del diagnóstico a la cirugía

Esquema de apoyo (síntesis didáctica de esta página); en la práctica se discute en equipo con el infectólogo y se ajusta al caso, y no es una orden de tratamiento [2].

Tratamiento: cirugía, antibiótico y quién decide

Se trata con cirugía más antibiótico dirigido, y con un equipo que incluya al infectólogo desde antes de operar [24]. La cirugía se elige por el tiempo de los síntomas, la fijación del implante, el estado de las partes blandas, el germen y el huésped [18][23].

DAIR: cuándo y qué esperar

Indicación. El DAIR (desbridamiento, antibiótico y retención del implante) se plantea en la infección postoperatoria de menos de 4 semanas o en la hematógena aguda con síntomas de menos de 3 semanas [18]. Hace falta un implante firme y que funcionaba bien, un germen conocido, partes blandas buenas y ausencia de fístula [24]. Son contraindicaciones relativas la infección crónica, los gérmenes multirresistentes, la infección polimicrobiana y los hongos [24].

Resultados. En un metaanálisis de 81 estudios, la falla agrupada del DAIR fue 35,9 %, con 34,2 % en la infección aguda o temprana, 39,1 % en la hematógena aguda y 73,6 % en la crónica tardía; las rodillas fallaron más que las caderas [29]. Otro metaanálisis de 65 estudios dio un éxito global de 67 %, 70 % en cadera y 63 % en rodilla [28]. El desbridamiento dentro de los primeros 7 días de síntomas se asocia a más éxito [23].

Factores de mal pronóstico. Artritis reumatoide, edad mayor de 80 años, sexo masculino, insuficiencia renal crónica, cirrosis y EPOC, además de PCR mayor de 115 mg/L, prótesis por fractura, prótesis cementadas o de revisión, y las infecciones por S. aureus o Enterococcus [23].

Cambiar las piezas modulares. Cambiar el polietileno o la cabeza mejora la visión del compartimento posterior y quita superficie contaminada, y por eso se recomienda [23]. Sin embargo, un metaanálisis con metarregresión de 65 estudios no halló beneficio del recambio modular en la tasa de falla, con un efecto que cambió antes y después de 2004 [28]. Como práctica habitual y opinión experta, se cambian cuando es posible, sabiendo que el beneficio no está demostrado.

Puntajes de riesgo. El KLIC (riñón, hígado, cirugía índice, cemento y PCR) se creó con 222 pacientes con infección temprana [25], pero no predijo bien en otra cohorte, con un área bajo la curva de 0,63 para el DAIR [26]. En la infección aguda tardía, un puntaje CRIME80 de 3 o más se asoció a falla del DAIR (OR 2,9), y la falla fue de 45,0 % con DAIR frente a 24,8 % con retiro del implante [27].

Hematógena. En 132 episodios, la persistencia o recaída se evitó en 84 %, pero el éxito bajó a 62 % a los 4 años por nuevas infecciones hematógenas; la falla fue mayor con retención del implante que con el recambio por etapas [22].

Si el DAIR falla. La siguiente opción suele ser el recambio en 2 tiempos; según una revisión, en los estudios más recientes el DAIR previo no pareció empeorar su resultado, aunque uno anterior vio 24 % de falla tras un DAIR fallido frente a 16 % sin él [23].

Recambio en 1 tiempo o en 2 tiempos

Recambio en 1 tiempo. Se indica con un huésped no inmunodeprimido, sin sepsis, con pérdida ósea y de partes blandas mínima que permita cerrar, y con el germen aislado y con sensibilidad conocida a antibióticos bactericidas [18]. Son contraindicaciones relativas el cultivo negativo, no poder desbridar de forma radical, no poder dar antibiótico local, mal estado de partes blandas o hueso insuficiente [18]. Se informaron éxitos de 75 % a 95 %, muy dependientes de la selección [18].

Recambio en 2 tiempos. Es la estrategia histórica de referencia: explante, desbridamiento, espaciador con antibiótico, tratamiento sistémico y reimplante. Ningún análisis de sangre ni de líquido sinovial está validado para elegir cuándo reimplantar [18][36]. Entre los 2 tiempos suelen pasar de 3 o 4 a 12 semanas; la revisión pide no pasar de 8 semanas, porque con el tiempo el espaciador libera cada vez menos antibiótico [18]. La revisión de 2020 ya no recomienda el periodo sin antibiótico ni la punción antes del reimplante [18], aunque el protocolo del ensayo de 2026 los usó [33].

¿Qué dice la evidencia comparativa? Los metaanálisis de cohortes en cadera no mostraron diferencia clara de reinfección [30][31][32], y las series de 1 tiempo eran pequeñas y solían excluir pacientes con comorbilidades, gérmenes resistentes o fístula [33]. El ensayo aleatorizado de Fehring compara ambas estrategias de forma directa, pero tiene límites: pocos fracasos, un solo centro con 52,5 % de los casos, exclusión de cultivo negativo, hongos, inmunodeprimidos, sepsis sistémica y revisión previa (sí incluyó fístulas, gérmenes resistentes y lavados previos), y sus autores piden no extrapolar [33].

Antibióticos

El antibiótico es parte del tratamiento, no un apéndice. En un ensayo aleatorizado clásico, en 33 pacientes con infección estafilocócica de implantes ortopédicos estables (no solo prótesis), síntomas de 0 a 21 días y desbridamiento inicial, la asociación de rifampicina y ciprofloxacino curó 12 de 12 (100 %) de quienes terminaron el estudio, frente a 7 de 12 (58 %) con ciprofloxacino y placebo [38]. Pero en 2022 una cohorte de 247 DAIR vio menor falla con rifampicina en la rodilla estafilocócica y ninguna asociación significativa con las quinolonas [43], y otra de 227 pacientes con estafilococos no halló diferencia en la remisión, con más eventos adversos en el grupo con rifampicina [44]. La rifampicina sigue siendo controversial [23].

Duración. En el ensayo DATIPO, 410 pacientes con IPP microbiológicamente confirmada y manejada con cirugía habitual recibieron 6 o 12 semanas, y la persistencia de la infección fue 18,1 % con 6 semanas y 9,4 % con 12; no se demostró no inferioridad con 6 [39]. En un ensayo con rifampicina y levofloxacino en infecciones agudas por estafilococo, un esquema de 8 semanas sugirió no ser inferior en el análisis por protocolo (curación de 91,7 % frente a 95,0 % con el esquema largo), pero el estudio fue pequeño (63 pacientes) [42]. En una cohorte, una menor duración del antibiótico oral después del DAIR se asoció a más falla [43].

Vía. En el ensayo OVIVA, que incluyó infecciones de hueso y articulación, el antibiótico oral fue no inferior al intravenoso durante las primeras 6 semanas (falla 13,2 % frente a 14,6 %), con menos complicaciones de catéter [40].

Antibiótico local. En el ensayo SOLARIO, con un portador local de antibiótico, 7 días o menos de antibiótico sistémico fueron no inferiores a 4 semanas o más (falla 11,1 % frente a 14,1 %) con menos síntomas atribuibles al tratamiento; solo 96 pacientes (19,4 % de los analizados) tenían IPP tratada en 1 o 2 tiempos, así que no es una guía específica para IPP [41].

Supresión crónica. En una cohorte prospectiva de 720 pacientes con IPP, 31,0 % recibió antibiótico supresor y su falla fue mayor (40,1 % frente a 19,0 %); quienes la recibieron eran mayores y más enfermos, pero la diferencia persistió tras ajustar por esas variables; la supresión no se asoció a mejores desenlaces y se pide investigarla con ensayos [45].

Salvamento

Si la infección sigue después de varios intentos, las opciones son resección sin reimplante, artrodesis de rodilla o amputación [18]. La resección casi no tiene indicaciones y queda para quien pide poco a su pierna [18]. En la literatura revisada, los amputados eran con más frecuencia mayores de 80 años y con más comorbilidades que los artrodesados, y tras la amputación supracondílea solo 1 de cada 2 pacientes volvió a caminar sin ayuda [18].

Técnica quirúrgica explicada para entender

Esto es apoyo de estudio, no sustituye a tu tutor ni al manual del implante. Los pasos vienen de revisiones de técnica y del protocolo de un ensayo; lo que es práctica habitual sin estudio que la respalde se rotula como tal.

Posición, abordaje y planos (práctica habitual). Posición del paciente y abordaje los define el cirujano. En la cadera, la revisión de técnica aconseja volver por la vía ya usada: se ensucia menos tejido sano y se protege la estabilidad, con la condición de que el cirujano sepa ampliar esa exposición [24]. En la rodilla, los autores de una revisión usan con más frecuencia la incisión previa [23]; el límite es poder ver toda la interfaz hueso-implante, con exposición extensa si hace falta [24].

Estructuras en riesgo. En la rodilla, conservar los ligamentos colaterales si no hay implante de bisagra [24]; en la cadera, cuidar el trunnion y el cotilo, porque si están muy dañados se abandona el DAIR [24]. El fresado del canal medular y la exploración de la vaina del iliopsoas se hacen con suavidad [33]; el riesgo de perforar hueso o lesionar estructuras vecinas es de sentido común quirúrgico y no tiene cifra publicada en estas fuentes.

Cómo saber que quedó bien. Según los autores de una revisión, de todo el DAIR lo que más pesa es lo bien que se limpia, y es justo lo que menos se puede medir, porque cada cirujano lo hace a su manera [23]. Como práctica habitual se comprueba que se vio toda la interfaz, que se tomaron 5 o 6 pares de muestras y que el implante está firme [24].

Errores típicos del residente. Tratar el DAIR como un lavado, no tomar muestras antes del antibiótico, contaminar la muestra tocándola con instrumental ya usado, usar poco volumen de lavado, olvidar pedir las piezas modulares antes de operar y no avisar al equipo de infectología [24][23].

Complicaciones

Falla de la infección. En una serie institucional de 589 recambios en 2 tiempos se pudieron analizar 90 fracasos con datos completos (otros 142 casos se excluyeron por historia incompleta, así que esa cifra no es la tasa de fracaso); entre esos 90, 40 % fracasó en el primer año tras el reimplante, 84 % antes de 5 años y 98 % antes de 10 años [37]. La enfermedad inflamatoria sistémica se asoció a falla temprana [37]. Eso dice que el seguimiento no termina al año.

Complicaciones locales de la resección en cadera. En 93 pacientes con resección antes del reimplante, 76 % tuvo al menos una complicación local (146 en total): sangrado en el reimplante o en el explante, infección persistente, diferencia de longitud y reinfección [49]. Los defectos acetabulares más graves se asociaron a más complicaciones [49].

Daño renal con el espaciador. El ensayo de 2026 recuerda una comparación previa del mismo grupo de pacientes: lesión renal aguda en 22,7 % con 2 tiempos frente a 6,6 % con 1 tiempo, con el espaciador de cemento como posible contribuyente [33].

Eventos adversos del antibiótico. En una cohorte con estafilococos, los eventos adversos fueron 31,65 % con rifampicina y 8,78 % sin ella [44]. En el ensayo SOLARIO, los síntomas posiblemente relacionados con el tratamiento a las 6 semanas fueron 45,2 % con el esquema largo y 17,2 % con el corto [41]. En OVIVA, las complicaciones del catéter fueron 9,4 % con la vía intravenosa y 1,0 % con la oral [40].

Salvamento y amputación. En un análisis de 44 466 pacientes de 65 años o más del seguro Medicare que se revisaron por IPP de rodilla, hubo 1182 artrodesis y 1864 amputaciones supracondíleas; la amputación se asoció a más riesgo de muerte (HR 1,28) y la artrodesis no [47]. En una revisión sistemática de 969 rodillas con artrodesis intramedular por IPP, la complicación global fue 28 %, con infección recurrente en 11 %, falla aséptica en 6 %, reoperación en 4 % y amputación en 2 %; las construcciones antiguas de fusión ósea fallaron más (12 %) que las protésicas (2 %) o de cemento (0 %) [48].

Pronóstico

Mortalidad. En un registro australiano de 8642 revisiones por IPP de rodilla, habían muerto 16,1 % a los 5 años, 34,4 % a los 10 años y 53,4 % a los 15 años [50]. La mortalidad fue 33 % mayor que la esperada (razón estandarizada de 1,33), frente a 0,84 tras la revisión aséptica [50]. Esto es un dato de población y no de tu paciente concreto: la edad y el puntaje ASA fueron los factores de riesgo [50].

Éxito de la cirugía. Depende del tipo de infección y de la estrategia: DAIR con 67 % de éxito global [28] y recambios con resultados de 91 % a 97 % en el ensayo de 2026 a los 2 años, que excluyó a varios tipos de paciente [33]. En la infección hematógena, el éxito bajó a 62 % a los 4 años [22].

Función. Con 1 tiempo, el puntaje de Harris fue mayor en un metaanálisis de caderas [32]. Con espaciador articulado, algunos autores informaron mejor movilidad y función de la rodilla y otros no vieron mejor movilidad [18].

Cuándo pensar en fracaso. Entre quienes fallaron un recambio en 2 tiempos, la mayoría falló antes de 5 años [37]. Eso sostiene un seguimiento de varios años.

Rehabilitación y seguimiento

La rehabilitación tras la IPP depende de la cirugía: DAIR, recambio en 1 tiempo, espaciador (cargas y movilidad según el tipo) o reimplante. Sin dato verificable en las fuentes abiertas revisadas sobre protocolos de carga y fisioterapia: en el ensayo de 2026 la carga y el manejo de drenajes y tromboprofilaxis quedaron a criterio del cirujano [33].

Lo que sí hay: - Antibiótico posterior con un infectólogo, vía oral cuando es posible y laboratorio de control; la duración depende del germen y de la cirugía [23][40]. - Espaciador articulado en rodilla: puede dar más arco de movimiento, pero si faltan los colaterales la rodilla queda inestable, el espaciador puede luxarse y con ello se pierde hueso [18]. - Seguimiento largo: las fallas del recambio en 2 tiempos se concentran antes de 5 años [37]. - Si hay supresión crónica, vigilar efectos adversos y reconsiderar su indicación: no se asoció a mejores desenlaces en una cohorte [45].

Prevención

La prevención aparece al final, pero es donde más se gana. Hay factores del paciente que se optimizan antes de operar: la obesidad, la diabetes y el abuso de alcohol se asociaron a más IPP en un metaanálisis, y también el puntaje ASA mayor de 2 [20].

Cemento con antibiótico. En las artroplastias primarias de cadera, el cemento con antibiótico se asoció a menos revisiones por IPP que el cemento simple (RR 0,66), sin diferencias en la revisión por cualquier causa; en la rodilla no hubo diferencia significativa (RR 0,92) [51].

Lavado con povidona diluida. En un metaanálisis de 8 estudios, la povidona diluida fue mejor que el suero en el subgrupo con control de suero (OR 0,33), aunque con todos los grupos control mezclados el efecto no fue significativo [52].

Qué quedó sin dato verificable aquí. Profilaxis antibiótica sistémica (agente, dosis y tiempo), descolonización nasal y antisepsia de piel: no se abrieron guías con texto completo para citar cifras.

Patógenos frecuentes

Novedades 2024-2026

• 2026 cambia conducta Un ensayo aleatorizado multicéntrico en 323 pacientes con IPP crónica con germen conocido mostró éxito a los 2 años de 97 % con el recambio en 1 tiempo y 91 % con el de 2 tiempos [33]; los autores señalan que los resultados son frágiles porque un fracaso más pudo cambiar el valor de p.
• 2026 abre pregunta El ensayo SOLARIO, con un portador local de antibiótico, mostró que 7 días o menos de antibiótico sistémico fueron no inferiores a 4 semanas o más (falla 11,1 % frente a 14,1 %), aunque solo 19,4 % de los pacientes tenía IPP [41].
• 2026 confirma Un metaanálisis de 81 estudios situó la falla global del DAIR en 35,9 % y en 73,6 % para la infección crónica tardía [29].
• 2026 confirma Una revisión sistemática de 969 artrodesis intramedulares por IPP de rodilla halló complicaciones en 28 % y menor falla con construcciones protésicas o de cemento [48].
• 2025 confirma Un metaanálisis de 51 estudios confirmó que la alfa-defensina por ELISA tiene mejor sensibilidad que la tira de flujo lateral (87,8 % frente a 81,8 %) con especificidad parecida [7].
• 2025 abre pregunta Un metaanálisis de 79 estudios mostró que la secuenciación metagenómica tiene 88,6 % de sensibilidad y 93,2 % de especificidad, pero sin uso rutinario por dificultades técnicas [15].
• 2025 confirma Un metaanálisis de 43 estudios recomendó la histología de parafina como criterio de confirmación, con el corte de 5 neutrófilos por campo en al menos 5 campos [14].
• 2025 cambia conducta Un registro de 8642 revisiones por IPP de rodilla mostró una mortalidad 33 % mayor que la esperada, que persistió más allá de los 15 años [50].
• 2025 abre pregunta En una cohorte prospectiva de 720 pacientes, el antibiótico supresor se asoció a más falla (40,1 % frente a 19,0 %) y no mejoró los desenlaces [45].
• 2025 abre pregunta En un estudio de 227 pacientes con estafilococos, la rifampicina no mejoró la remisión y se acompañó de más eventos adversos [44].
• 2025 cambia conducta El corte óptimo de leucocitos sinoviales en los primeros 90 días tras una artroplastia primaria cambia con el tiempo: 21 003 por µL, 5111 por µL y 2503 por µL según el intervalo [9].
• 2024 cambia conducta Una validación externa con 153 rodillas y 130 caderas halló que el KLIC no es un predictor confiable de falla del DAIR (área bajo la curva de 0,63) [26].

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Tema libre: Infección periprotésica: definir, clasificar y operar con evidencia

Lecturas y videos recomendados

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• Guía clínica AAOS: diagnóstico y prevención de las infecciones periprotésicas de cadera y rodilla (página oficial)https://aaos.org/quality/quality-programs/diagnosis-and-prevention-of-periprosthetic-joint-infections
• Guía IDSA 2013: diagnóstico y manejo de la infección articular protésicahttps://doi.org/10.1093/cid/cis803
• Definición EBJIS de la infección periprotésica (texto abierto)https://doi.org/10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1
• Comparación de las definiciones EBJIS 2021, ICM 2018 e IDSA 2013 (texto abierto)https://doi.org/10.1302/2046-3758.119.BJR-2022-0078.R1
• AO Surgery Reference — portal oficial (lectura externa complementaria; no se reproduce su contenido aquí)https://surgeryreference.aofoundation.org/

• AAOS: guía clínica de diagnóstico y prevención de infecciones periprotésicas (video del Dr. Tubb) · AAOS

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• SICOT: recambio en un tiempo de la artroplastia de rodilla infectada · SICOT

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• JBJS: ensayo aleatorizado de espaciadores estáticos y articulados en la infección tras artroplastia de rodilla · JBJSmedia

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Referencias

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