Complicaciones de yesos y férulas

Definición: qué complica un yeso y a quién

Qué abarca este tema. Un yeso o una férula inmoviliza para proteger la fractura, pero también encierra el miembro en un tubo rígido. De ese encierro nacen casi todos los problemas: presión, calor, fricción, estasis venosa y falta de movimiento (explicación didáctica del autor). Una revisión de referencia agrupa los riesgos en rigidez, úlceras por presión y síndrome compartimental, y advierte que son mayores cuando el yeso lo coloca personal con menos experiencia [1]. Aquí se ordenan ocho: el síndrome compartimental, las lesiones de piel y las úlceras, las quemaduras (por fraguado y por sierra), la infección, la rigidez y la atrofia, la trombosis venosa, el síndrome de dolor regional complejo (CRPS) y la pérdida de reducción.

Yeso y férula no son lo mismo. El yeso rodea el miembro; la férula lo cubre en parte y deja un margen para el edema (práctica habitual / opinión experta). Esa diferencia pesa en la decisión inicial: en un estudio de laboratorio las férulas prefabricadas de fibra de vidrio parecieron más seguras que los yesos circulares en cuanto a calor [32].

Quién arriesga más. Según esa misma revisión, el riesgo alto se concentra en cinco perfiles: el niño muy pequeño, el paciente con retraso del desarrollo, el espástico, el que está bajo anestesia y el politraumatizado obnubilado o en coma [1]. Tienen algo en común: no pueden avisar, o no se les cree a tiempo.

Lo que este tema no cubre. El síndrome compartimental agudo tiene su propio capítulo («Síndrome compartimental agudo»); aquí solo se trata lo que el yeso aporta. El síndrome compartimental crónico por esfuerzo queda fuera, igual que en la guía británica [2]. Los materiales, el almohadillado y el moldeado se desarrollan en «Principios de yesos y férulas».

Epidemiología: cuánto pasa y por qué las cifras no coinciden

La cifra depende de cómo se define y se busca. Cada complicación tiene su propio denominador (por yeso aplicado, por paciente, por años-persona) y los estudios no usan los mismos criterios. Por eso la tabla enumera el denominador junto a cada dato.

Piel y presión. En un hospital pediátrico, la tasa de eventos cutáneos fue de 8,9 por 1000 yesos aplicados [33]. En pacientes hospitalizados con yeso de pierna, 17,6 % (38 de 216) desarrolló una úlcera de talón, casi todas de grado 1 y solo 6 de 216 de grado II o mayor [34].

Sierra. En un año se retiraron 3875 yesos y 28 pacientes (0,72 %) tuvieron abrasiones o quemaduras [35]. Entre residentes, antes de entrenarlos con simulación, la tasa era de unas 4,3 lesiones por 100 yesos cortados [36].

Trombosis. Sin profilaxis, la incidencia de TVP osciló entre 4,3 % y 40 % en lesiones inmovilizadas al menos una semana [5], mientras que la TEV sintomática a los 3 meses fue de 1,8 % en el grupo control de POT-CAST [6]. El primer gráfico los pone juntos: las cifras más altas vienen de estudios que buscaron con ecografía a todos y la más baja, de uno que esperó los síntomas. Son poblaciones y duraciones distintas, así que no se comparan de forma directa (lectura del autor de este capítulo).

CRPS. Va de 0,3 % tras fractura de pie y tobillo con criterios de Budapest [31] a 32,2 % tras fractura de radio distal con yeso [17]. Los dos estudios poblacionales difieren más de 4 veces: 5,46 [37] y 26,2 casos por 100 000 personas-año [38].

Síndrome compartimental. No hubo ningún caso en dos ensayos pediátricos (100 y 60 niños) [39][40], ni en un ensayo de 420 adultos [41], ni en una serie de 30 adultos [42]. Eso no demuestra que no ocurra: es un evento raro y esos estudios no tienen el tamaño para medirlo (interpretación del autor de este capítulo).

Mecanismo: por qué un yeso hace daño

Presión: el edema choca con un tubo. Tras una fractura o una reducción el miembro se hincha, y dentro de un yeso circular esa inflamación no tiene adónde ir. En perros, el yeso acolchado limitó la expansión del volumen del compartimento en cerca de 40 % [11]. En antebrazos de cadáver, con yeso de fibra de vidrio cabían solo 19 mL antes de llegar a 50 mmHg, frente a 77 mL sin vendaje [47]. En la piel, un estudio de talones usó como umbral 32 mmHg, la presión de colapso capilar arteriolar dérmico [13]. Y un solo punto basta: el acolchado arrugado detrás del talón multiplicó cerca de 3 veces la presión de contacto [13].

Calor: el fraguado libera energía. La temperatura bajo el yeso depende del material, del grosor y del agua de inmersión [32]. Con agua a menos de 24 °C no se alcanzaron temperaturas capaces de quemar, y con agua a 50 °C y 24 capas de escayola sí [12]. Moldear con presión también calienta: la combinación de escayola y fibra llegó a 47,9 °C [48]. No todos los estudios coinciden: en un voluntario con agua a 30 °C y 40 °C la temperatura máxima fue de 39,5 °C y los autores concluyen que quemarse es improbable en condiciones clínicas habituales [49]. Lectura del autor de este capítulo: el riesgo vive en las condiciones extremas (agua tibia o caliente, yeso grueso, almohada, sobreenvolver), no en el yeso común bien hecho.

Sierra: fricción y calor de una hoja que vibra. En cadáveres, la temperatura de la piel subió 5,0 °C con mala técnica y 7,4 °C con fibra de vidrio, y bajó 8,0 °C con 4 capas de acolchado frente a 2 [23]. Otros factores de riesgo térmico son la hoja roma, cortar en una concavidad, el equipo sin aspiración y el yeso muy grueso [50]. Un niño sedado tras una reducción no puede avisar [18].

Estasis: la trombosis. La inmovilización del miembro inferior es un factor de riesgo de TEV [5]. En una revisión que reunió 15 estudios de factores de riesgo, solo la edad y el tipo de lesión se asociaron de forma consistente [51].

CRPS: el mecanismo no se aborda aquí. Sin dato verificable en las fuentes abiertas de este capítulo sobre su fisiopatología. Lo documentado es el momento y un predictor: aparece de media 21,7 días después de retirar el yeso [17] y las molestias tempranas atribuidas al yeso se asociaron con un RR de 5,35 [8].

Pérdida de reducción: no solo el yeso. Un molde deficiente se asocia con llagas y con pérdida de reducción [9], y el valor predictivo del TPI mejora cuando cede el edema [20]. Pero también pesan la fractura y la reducción: un desplazamiento inicial mayor de 50 % (OR 5,4) y no lograr una reducción anatómica (OR 3,9) fueron factores de riesgo en una serie de niños [43].

Rigidez y atrofia: desuso. Inmovilizar protege la fractura, pero aumenta el riesgo de debilidad, rigidez y dolor residual en el tobillo [52]. La pérdida de músculo empieza pronto: en varones jóvenes sanos, el área transversal del cuádriceps cayó 3,5 % en 5 días de yeso [16].

Anatomía: dónde aprieta un yeso

El yeso no presiona por igual. Carga sobre los lugares donde el hueso está cerca de la piel y donde pasa un nervio superficial (práctica habitual / opinión experta). El talón es el ejemplo mejor medido: apoyado, la presión de contacto superó 32 mmHg con cualquier acolchado [13], y 17,6 % de una cohorte con yeso de pierna desarrolló una úlcera de talón [34].

El antebrazo. Es la segunda localización más frecuente del síndrome compartimental de las extremidades [47]. Sus compartimentos y las vías de descompresión se estudian en el capítulo del síndrome compartimental agudo.

Para qué sirve en la decisión. Saber dónde aprieta indica dónde poner más acolchado, qué borde recortar y dónde mirar primero cuando el paciente se queja.

Biomecánica: presión, complianza y qué cuesta abrir

El yeso rígido casi no se deja expandir. La complianza es el volumen que admite el miembro por cada mmHg que sube la presión. En 7 antebrazos de cadáver, el yeso de fibra de vidrio tuvo una complianza de 0,38 mL/mmHg, frente a 1,75 con un vendaje elástico [47]. Dicho de otro modo: con yeso de fibra cabían 19 mL antes de llegar a 50 mmHg y sin vendaje 77 mL [47].

Cuánto baja la presión cada paso. Todo lo que sigue son estudios experimentales, no clínicos. En perros, cortar y separar el yeso bajó la presión 65 % de media y cortar el algodón sumó otro 10 a 20 % [11]. En voluntarios sin fractura, con edema simulado bajo un yeso corto de fibra, solo bivalvar bajó la presión 70,8 %, bivalvar y separar 85,1 %, y sumar el corte del algodón 99,9 % (cada método se probó en un grupo distinto), pero al envolver con vendaje elástico esos valores cayeron a 55,9 %, 64,3 % y 77,2 % [4]. En cadáveres, univalvar el yeso de fibra bajó 58 % la presión que partía de 50 mmHg [47]. En bolsas con presión simulada, tras univalvar, un separador de 6 mm bajó la presión 78 % y 80 %, y con esa abertura pudo quedar por debajo de 30 mmHg según la presión de partida [28].

El acolchado también cuenta, y los modelos discrepan. En voluntarios con yeso largo, el acolchado de algodón dio las presiones más bajas y el impermeable las más altas, incluso tras bivalvar [29]. En un modelo de férula, en cambio, el algodón real dio 28 % más presión que el relleno sintético [22]. Lectura del autor: no se resuelve la presión eligiendo acolchado, se resuelve abriendo hasta la piel.

El costo estructural. Abrir el yeso lo vuelve menos rígido: en un modelo, los yesos intactos fueron significativamente más rígidos que los abiertos por el borde dorsal, radial o volar [53]. En el ensayo clínico con niños, el desplazamiento secundario no fue distinto con yeso abierto o cerrado (10 % frente a 8 %) [39].

Clasificación didáctica: por momento de aparición

Qué es esta clasificación. Es un esquema didáctico propio de este capítulo (práctica habitual / opinión experta), no una clasificación validada: ordena las complicaciones según el momento en que suelen aparecer, porque el momento orienta qué buscar. Las cifras de cada fila llevan su fuente.

Para qué sirve en la decisión. Ante un paciente con queja, el calendario descarta o prioriza: durante el fraguado se piensa en calor; las primeras horas y días, en presión y compartimental; la primera semana, en pérdida de reducción; las semanas de uso, en piel, infección y trombosis; al retirar, en la sierra; y después, en rigidez, atrofia y CRPS.

Gravedad. Las úlceras por presión se describen con los estadios de la escala NPUAP, la misma que usó el estudio de talones [34].

Diagnóstico: el dolor bajo el yeso

La pregunta clave es qué clase de dolor es. El dolor no controlado bajo un yeso obliga a investigar [9]. Pero no todo dolor es lo mismo, y cada tipo manda a un lugar distinto.

Dolor desproporcionado y creciente. Para la guía británica, lo que más orienta es un dolor mayor del que explica la lesión y que se dispara al mover de forma pasiva los músculos del compartimento afectado [2]. En niños, las 5 P clásicas fueron poco fiables, y el aumento de la necesidad de analgésico, junto con otros signos, resultó un indicador más sensible [10]; hoy se resume como las 3 A: ansiedad, agitación y necesidad de analgésico [3]. Por eso no se espera la parálisis ni la ausencia de pulso.

Dolor fijo en un punto. Sugiere llaga por presión. En la cohorte de talones, tener síntomas tras la colocación del yeso fue el factor más fuerte (OR 7,86), y el enrojecimiento previo de la piel también pesó (OR 4,44) [34].

No hay prueba de referencia. La guía estadounidense reconoce que no existen criterios diagnósticos estándar del síndrome compartimental agudo [54]. Por eso el estándar británico exige evaluar cada hora a quien está en riesgo y documentar lo que se encontró, esté o no presente [2]. Por consenso del grupo redactor, sin estudios que lo respalden, la guía advierte que la anestesia neuroaxial puede dificultar el diagnóstico clínico y pide, si se usa, examinar con frecuencia o monitorizar la presión [54].

Quién no puede avisar. En el niño muy pequeño, el paciente espástico o con retraso del desarrollo, el anestesiado y el obnubilado, que son los grupos de alto riesgo de la revisión de referencia [1], se inspecciona activamente, sin esperar la queja.

Examen físico: qué se mira y qué se mide

Qué se hace en cada revisión (práctica habitual / opinión experta). Exponer la piel todo lo posible, comparar con el lado sano, registrar el estado neurovascular, preguntar por el dolor y por la analgesia usada, y estirar de forma pasiva los músculos del compartimento sospechoso. La guía británica pide que en los pacientes en riesgo el examen se repita cada hora y que se anote el resultado, esté o no presente el signo [2].

Sin dato verificable. No se encontró en las fuentes abiertas de este capítulo la sensibilidad ni la especificidad de la maniobra de estiramiento pasivo bajo yeso.

Lo que sí está medido: los criterios de CRPS. Cuando el dolor aparece después de retirar el yeso, el examen es una lista de síntomas y signos. Los criterios previos de la IASP tuvieron sensibilidad 1,00 y especificidad 0,41, los criterios clínicos de Budapest mantuvieron 0,99 y subieron la especificidad a 0,68, y los criterios de Budapest para investigación alcanzaron 0,79 de especificidad [55]. Ojo con la población: ese estudio comparó 113 pacientes con CRPS I contra 47 con otro dolor neuropático, y no a pacientes recién retirados de un yeso [55]. Lectura del autor: fuera de ese contexto, el rendimiento puede ser distinto.

Imágenes: medir si el yeso sostiene la reducción

Qué se le pide a la radiografía aquí. No busca la llaga ni la trombosis: sirve para confirmar que la reducción sigue en su sitio y para medir si el molde del yeso fue bueno. Esa medida se puede corregir mientras todavía hay tiempo.

Índice de yeso. Es la razón entre el ancho sagital y el coronal, medidos en el borde interno del yeso a nivel de la fractura [7]. En 1001 niños con fractura distal del antebrazo reducida bajo anestesia, 107 (10,6 %) se redesplazaron a las 2 semanas: el redesplazamiento fue de 5,58 % con un índice de 0,8 o menos y de 26 % con 0,81 o más, y el índice alto fue el único factor que difirió entre los grupos [7]. En otra serie de 155 niños fue también el único índice que diferenció a los grupos: cumplía el corte 60 % de quienes no se redesplazaron contra 32 % de quienes sí [43].

Índice de tres puntos (TPI). Es otro índice de calidad del yeso; la fórmula exacta no se verificó aquí en texto completo y se remite al artículo original [44]. En 76 niños con fractura diafisaria del antebrazo, 18 (24 %) se redesplazaron en el yeso, y un TPI mayor de 0,8 fue el único factor de riesgo significativo, con sensibilidad de 84 % y especificidad de 97 % [44].

Zona gris y reyesado. En 68 pacientes con TPI entre 0,6 y 0,8, el reyesado profiláctico produjo menos desplazamiento que seguir con el mismo yeso (p = 0,004) [20]. Medido una semana después del yeso, el TPI tuvo sensibilidad de 77,8 % y especificidad de 92,3 % (VPP 70 %, VPN 94,7 %), y por eso los autores recomiendan volver a medirlo al final de la primera semana, cuando cede la inflamación [20].

Lectura crítica. Los umbrales y su rendimiento salen de las mismas series que los propusieron; fuera de ellas es de esperar menos (lectura del autor de este capítulo). Además se estudiaron en niños. En adultos con radio distal reducido, el redesplazamiento fue de 47 % con férula de escayola y de 49 % con yeso circular, sin diferencia, y entre 32 % y 64 % de las fracturas bien reducidas se redesplazan en el yeso [41].

Sin dato verificable. No se encontró en las fuentes abiertas de este capítulo la exactitud de la ecografía dúplex para detectar TVP bajo yeso; en PROTECT se hizo ecografía dúplex al retirar el yeso o antes si había sospecha [45].

Algoritmo: dolor bajo el yeso o la férula

Cómo usarlo. Es un mapa de estudio para el dolor bajo un yeso o una férula, no un sustituto del juicio clínico ni de los protocolos de su hospital. La primera pregunta separa lo que no puede esperar (presión) de lo que se resuelve mirando la piel. Los pasos de liberación y de seguimiento salen de la guía británica [2]; los signos pediátricos, de [3]; el dolor fijo en un punto, del estudio de talones [34]. Los pasos de reaplicación, estudio de TVP y analgesia simple son práctica habitual / opinión experta.

Tratamiento: prevenir y resolver cada complicación

Presión y sospecha de síndrome compartimental. Lo primero es liberar: yeso, algodón y estoquinete se cortan hasta que se vea la piel, se eleva el miembro y se vuelve a evaluar dentro de los 30 minutos siguientes [2]. Si se diagnostica, la descompresión quirúrgica sigue de inmediato [2]. Cómo se abre bien, y por qué el vendaje elástico estropea el resultado, está en «Técnica» y en «Biomecánica».

¿Abrir de rutina un yeso recién puesto? En los ensayos pediátricos, abrir o no el yeso no cambió los resultados. En 100 niños con fractura cerrada de antebrazo no hubo síndrome compartimental con yeso cerrado ni abierto, y el desplazamiento secundario fue de 10 % frente a 8 % [39]. En 60 niños con yeso sin valva, univalva o bivalva tampoco hubo síndrome compartimental ni diferencias en complicaciones [40]. En 420 adultos con radio distal tratados con férula o con yeso circular tampoco ocurrió [41]. Lectura del autor: con un evento tan raro esos ensayos no pueden descartar un beneficio de abrir. La decisión se individualiza según el edema esperado, la energía de la lesión y la posibilidad de vigilar al paciente (práctica habitual / opinión experta).

Piel. Tras añadir acolchado en el talón, los eventos cutáneos de talón bajaron de 17,1 a 6,8 por 1000 yesos de miembro inferior [33]. En yesos postoperatorios de miembro inferior en niños, con espuma hubo menos complicaciones de piel en yesos largos de pierna (0,9 % frente a 4,3 %) y en yesos en A (4,5 % frente a 13,4 %), pero no en el conjunto de todos los yesos [25]. Con el talón libre, 6 o más capas de acolchado grueso bajaron la presión por debajo de 32 mmHg [13].

Quemadura por fraguado. Agua a menos de 24 °C, yeso no más grueso de lo necesario, sin almohada, sin sobreenvolver escayola caliente con fibra y sin doblar la férula sobre sí misma [12]. Conviene esperar a que la escayola se enfríe del todo antes de moldear una férula sobreenvuelta con fibra [48].

Lesión por sierra. Tras implantar un entrenamiento con simulación, las lesiones de los residentes bajaron de unas 4,3 a unas 0,7 por 100 yesos cortados [36]. Técnica y material están en «Técnica».

Infección. Quitar el yeso e inspeccionar la piel puede ser la clave para reconocerla pronto; si se sospecha una infección grave no se espera: líquidos y antibióticos de forma enérgica y consulta quirúrgica inmediata [19].

Trombosis venosa. Es el terreno donde las fuentes más discrepan. La tabla las pone lado a lado. Dos cosas pueden explicar parte del desacuerdo (lectura del autor): PROTECT contó las TVP halladas por ecografía sistemática al retirar el yeso [45] y POT-CAST contó la TEV sintomática [6], que no son el mismo desenlace. Y el riesgo no es parejo: el IMC mayor de 30 kg/m2 (RR 3,8) y el antecedente familiar de TEV (RR 2,4) lo elevaron, y la rotura del Aquiles (riesgo absoluto 8,5 %) y el tratamiento quirúrgico (3,5 %) fueron los subgrupos de mayor riesgo, aunque en ningún subgrupo la profilaxis previno la TEV sintomática [56]. Mientras tanto, mover los dedos no previene la TVP [21]. Si se da profilaxis, NICE sugiere considerar suspenderla si la inmovilización pasa de 42 días [14].

CRPS. Para prevenirlo tras una fractura de muñeca, el intento que aparece en los ensayos y metaanálisis abiertos para este capítulo es la vitamina C, y sus resultados no coinciden: en el ensayo de dosis (416 pacientes) la prevalencia fue de 2,4 % con vitamina C y 10,1 % con placebo, y de 1,8 % con 500 mg [8]; un metaanálisis halló RR 0,54 con 500 mg al día [26] y otro, con 3 ensayos, no halló reducción significativa (RR 0,45; IC 95 % 0,18 a 1,13) y explicó la heterogeneidad por los criterios diagnósticos [27]. No es estándar y la calidad de la evidencia es baja [27]; la decisión es individual. Sin dato verificable en este capítulo sobre el tratamiento del CRPS ya establecido.

Pérdida de reducción. Control radiográfico, TPI a la semana y reyesado cuando cae en la zona gris [20]. Si la reducción se pierde, la conducta depende de la fractura y se desarrolla en su propio capítulo.

Rigidez. Moverse todo lo que la fractura permita; pero acortar la inmovilización sin criterio no es gratis: en 109 adultos de 50 años o más, retirar el yeso a los 10 días tuvo 3 de 54 fracasos (6 %) frente a ninguno y no mejoró el resultado funcional a los 4 ni a los 12 meses [57].

Técnica: colocar, abrir y retirar un yeso sin hacer daño

Apoyo de estudio. No sustituye al tutor ni al manual del material. Cada paso lleva su fuente; lo que no la tiene se rotula práctica habitual / opinión experta y no lleva cifra.

A. Colocar sin hacer daño 1. Explicar al paciente qué avisar: calor, ardor, dolor que crece, dedos fríos o adormecidos (práctica habitual / opinión experta). 2. Posición: paciente cómodo, miembro sostenido por un ayudante y articulaciones en la posición que pide la fractura (práctica habitual / opinión experta; el detalle por región está en «Principios de yesos y férulas»). 3. Revisar la piel y el estado neurovascular antes de empezar y anotarlos: el enrojecimiento previo de la piel se asoció con úlcera de talón (OR 4,44) [34]. 4. Estoquinete y acolchado parejos, sin arrugas, con refuerzo en el talón y en las prominencias: el acolchado arrugado detrás del talón multiplicó cerca de 3 veces la presión de contacto [13]. Con el talón flotando, 6, 8 o 10 capas de acolchado grueso dejaron la presión por debajo de 32 mmHg [13]. En yesos postoperatorios de miembro inferior en niños, la espuma redujo las complicaciones de piel en yesos largos, en yesos en A y en niños con encefalopatía estática [25]. 5. Agua a menos de 24 °C [12] y capas justas: las escayolas de fraguado rápido alcanzaron antes y más alto la temperatura máxima [32]. 6. Moldear con la palma y sin hundir los dedos (práctica habitual / opinión experta): la presión al moldear eleva la temperatura [48] y un molde deficiente se asocia a llagas y a pérdida de reducción [9]. 7. Mientras fragua, no apoyar el yeso sobre una almohada ni sobreenvolver escayola con fibra antes de que se enfríe [12][48]. 8. Cortar la férula a la medida y no doblarla sobre sí misma [12]. Si se espera edema, dejar el yeso abierto o usar férula desde el principio (práctica habitual / opinión experta). 9. Radiografía de control: en el antebrazo distal pediátrico un índice de yeso de 0,81 o más se asoció con redesplazamiento y conviene evitarlo al moldear [7], y el TPI se vuelve a medir a la semana [20].

B. Abrir un yeso para liberar la presión 1. Elegir la línea de corte a lo largo de todo el yeso y lejos de las prominencias (práctica habitual / opinión experta); en un yeso por encima del codo, por la cara volar o dorsal y no por los bordes radial o cubital, que en un modelo biomecánico soportaron menos carga hasta fallar [53]. 2. Cortar con la técnica de entrar y salir, sin arrastrar la hoja [50], y usar el separador de yeso tras los primeros cortes [58]. 3. Separar los bordes [11]. En un yeso univalvo, mantener la abertura con un separador: con 6 mm la presión bajó 78 % y 80 %, y con 9 mm o más llegó a un nivel previo al síndrome en el modelo [28]. 4. Cortar el algodón y el estoquinete en toda la longitud hasta ver la piel: sumó 10 a 20 % de reducción en perros [11] y llevó la reducción a 91 % y 94 % en el modelo de bolsas [28]. 5. No volver a envolver con vendaje elástico apretado: con tres cortes la reducción bajó de 99,9 % a 77,2 % al envolver [4]. Si hay que sujetar, vendaje flojo. 6. Reexaminar piel, pulsos, sensibilidad y movilidad, reevaluar dentro de 30 minutos y documentar [2]. 7. Si no mejora, seguir el algoritmo: examen seriado, presión y cirugía.

C. Retirar un yeso con sierra oscilante 1. Comprobar que hay al menos 2 capas de acolchado y estoquinete [58] y que la hoja no está roma [50]. 2. Sierra con aspiración conectada [50], ángulo perpendicular y aplicación intermitente [58]. 3. Entrar y salir: perforar, no arrastrar [50]. Una hoja que nunca sale del material subió la temperatura de la piel 5,0 °C [23]. 4. Evitar las prominencias y las concavidades [50]. 5. Enfriar la hoja con una gasa con agua o con alcohol: 4,8 a 7,4 segundos [24]. 6. Más cuidado con el niño sedado, que no avisa [18]. 7. Practicar en simulación antes de usar la sierra en pacientes: las lesiones bajaron de unas 4,3 a unas 0,7 por 100 yesos [36].

Errores típicos del residente. - Cortar solo la fibra y dejar el algodón y el estoquinete [28]. - Volver a vendar apretado un yeso abierto [4]. - Usar la sierra sin aspiración o con la hoja roma [50]. - Apoyar el yeso fresco sobre una almohada [12]. - Dejar arrugas de acolchado detrás del talón [13]. - No documentar la hora, el examen y la analgesia [2].

Instrucciones al alta: qué se le dice al paciente

Esto se entrega por escrito y se comprueba que se entendió (práctica habitual / opinión experta; no se encontró un estudio que establezca el mejor formato). Lo que lleva cifra o fuente, la cita.

Señales de alarma: volver de inmediato. - Dolor que aumenta o necesita más analgésico: el dolor no controlado obliga a revisar el yeso [9]. - Ardor o dolor fijo en un punto: puede ser una llaga; los síntomas referidos tras la colocación fueron el factor más fuerte (OR 7,86) [34]. - Dedos pálidos, fríos, azulados o adormecidos, o que no se pueden mover (práctica habitual / opinión experta). - Yeso que aprieta o que queda flojo (práctica habitual / opinión experta). - Mal olor, secreción o fiebre: puede ser infección, a veces grave [19]. - En un niño: llanto inconsolable, agitación o necesidad creciente de analgésico [3]. - Yeso de pierna: pantorrilla hinchada o dolorosa, falta de aire o dolor en el pecho (práctica habitual / opinión experta).

Cuidados diarios. - Elevar el miembro y mover los dedos y las articulaciones libres; mover los dedos del pie no previene la trombosis [21], aunque se aconseja igual por la movilidad (práctica habitual / opinión experta). - Mantener el yeso seco: el acolchado húmedo favorece la rotura de piel y la infección [19]. - No introducir objetos para rascar: es la razón más común de objetos retenidos en el yeso y deben retirarse de urgencia [30]. - No cortar ni recortar el yeso en casa (práctica habitual / opinión experta).

Controles. En fracturas de antebrazo reducidas en niños, radiografía y nueva medición del TPI al final de la primera semana [20]. Se avisa también de que, tras retirar el yeso, puede aparecer dolor desproporcionado con cambios de piel o temperatura (en promedio a los 21,7 días del retiro en una cohorte de radio distal) y que debe consultarse [17].

Si le indican anticoagulante. Se explica por qué, durante cuánto tiempo y qué hacer ante sangrado; el sangrado mayor fue raro en los ensayos [5].

Complicaciones: factores de riesgo y prevención

Síndrome compartimental. En una serie de 36 síndromes compartimentales en 33 niños, cerca de 75 % ocurrió en el contexto de una fractura, y con diagnóstico y tratamiento tempranos más de 90 % recuperó la función completa [10]. El antebrazo es la segunda localización más frecuente [47]. Sin dato verificable: la incidencia atribuible al yeso en la población general. Su diagnóstico y tratamiento se desarrollan en el capítulo propio.

Piel y presión. En la cohorte de talones, los factores de riesgo fueron los citostáticos (OR 2,61; tener cáncer no lo fue), el enrojecimiento previo (OR 4,44) y los síntomas referidos tras la colocación (OR 7,86), mientras que el tipo de yeso, el material, los días de uso y la cirugía previa no lo fueron [34]. Lo que sí se movió con intervenciones simples: acolchado de talón, espuma y talón flotante (ver gráficos) [33][25][13].

Quemadura por fraguado. La temperatura depende del material, del grosor y del agua [32]; la escayola de fraguado extrarrápido y gruesa se acercó a niveles peligrosos, más de 49 °C, el umbral de riesgo usado en ese estudio, y un yeso de esa escayola con 20 capas sobre una almohada mantuvo más de 50 °C por más de 20 minutos [32]. Pero en un voluntario y con agua a 30 °C y 40 °C la temperatura máxima fue de 39,5 °C [49]. Moldear con presión subió la temperatura, hasta 47,9 °C con escayola y fibra [48].

Lesión por sierra. Las lesiones fueron abrasiones y quemaduras: 0,72 % de 3875 yesos retirados, con operador inexperto o hoja roma como causa identificada [35]. Los umbrales de referencia difieren: 44 °C como umbral de quemadura del adulto en un estudio [18] y más de 49 °C en otro [32]. En un modelo de bivalvado, 6 de 10 y 4 de 10 corridas superaron 44 °C con dos acolchados distintos, y el niño sedado no puede avisar [18].

Infección. Hay casos de shock tóxico y fascitis necrotizante asociados a yeso o férula; se pide vigilancia especial con yesos mojados [19]. Sin dato verificable: incidencia.

Picazón y objetos extraños. En una serie de 18 niños con objetos retenidos en el yeso, el motivo más frecuente fue rascarse la picazón; algo más de la mitad no sufrió daño, y cuando lo hubo se limitó a la piel (el peor caso, una úlcera infectada que necesitó antibiótico oral) [30].

TVP y embolia pulmonar. Ver «Tratamiento». En los ensayos del metaanálisis Cochrane las complicaciones mayores fueron raras, con sangrado menor como principal efecto adverso [5].

CRPS. En la cohorte de radio distal, el riesgo fue mayor en mujeres (OR 5,774) [17]; en el ensayo de vitamina C, todas las afectadas fueron mujeres mayores [8]. Con los criterios de Budapest, 110 de 306 pacientes con fractura de pie o tobillo tuvieron al menos un síntoma, pero solo 1 cumplió el diagnóstico [31].

Pérdida de reducción. Ver «Imágenes». En el antebrazo pediátrico, el desplazamiento inicial mayor de 50 % (OR 5,4) y la reducción no anatómica (OR 3,9) pesaron junto con el índice de yeso [43].

Pronóstico: cómo suelen evolucionar

Síndrome compartimental pediátrico. Con diagnóstico y tratamiento tempranos, más de 90 % de los niños de la serie recuperó la función completa [10]. El retraso del diagnóstico puede llevar a desenlaces desastrosos [10], y para el adulto el estándar británico advierte que quien llega tarde tiene alto riesgo de complicaciones de la cirugía [2].

CRPS. En la población de Olmsted, 74 % de los casos tuvo resolución, a menudo espontánea [37]. Con vitamina C en el ensayo de dosis, la prevalencia fue de 10,1 % con placebo y de 2,4 % con vitamina C, y bajó a 1,8 % con 500 mg y a 1,7 % con 1500 mg [8].

Trombosis. En los ensayos del metaanálisis Cochrane se reportó una muerte, ninguna por embolia pulmonar [5].

Inmovilización más corta. En adultos de 50 años o más con radio distal moderadamente desplazado, no hubo diferencias entre retirar el yeso a los 10 días o dejarlo un mes a los 4 y 12 meses, aunque hubo 3 de 54 fracasos (6 %) con la retirada temprana [57].

Sin dato verificable. El pronóstico a largo plazo de las úlceras por yeso y de las quemaduras de sierra no se encontró en las fuentes abiertas de este capítulo.

Poblaciones especiales

Niños. El síndrome compartimental se reconoce por las 3 A (ansiedad, agitación, necesidad de analgésico) más que por los signos del adulto [3]. El niño sedado tras una reducción no avisa si se quema con la sierra [18]. En niños con encefalopatía estática y yeso postoperatorio de miembro inferior, la espuma se asoció con menos complicaciones de piel (0,7 % frente a 3,6 %) [25].

Quien no puede avisar. La revisión de referencia incluye entre los pacientes de alto riesgo al niño muy pequeño, al espástico, al que tiene retraso del desarrollo, al anestesiado y al obnubilado [1]. Si se usó anestesia neuroaxial, la guía estadounidense pide, por consenso y sin estudios de respaldo, examen frecuente o monitoreo de presión [54].

Pacientes oncológicos. En la cohorte de talones, recibir citostáticos elevó el riesgo de úlcera (OR 2,61), mientras que tener cáncer, por sí solo, no lo elevó [34].

Mujeres mayores y CRPS. Todas las afectadas del ensayo de vitamina C fueron mujeres mayores [8]; en Olmsted la relación mujer a hombre fue de 4:1 [37] y en los Países Bajos las mujeres se afectaron 3,4 veces más [38].

Riesgo trombótico. El IMC mayor de 30 kg/m2 (RR 3,8), el antecedente familiar de TEV (RR 2,4), la rotura del Aquiles (riesgo absoluto 8,5 %) y el tratamiento quirúrgico (3,5 %) marcaron los grupos de mayor riesgo en POT-CAST [56].

Adultos con fractura de radio distal de baja energía. En una serie de 30 pacientes con edad media de 63,2 años no hubo síndrome compartimental con el yeso corto en urgencias; la serie es chica y los autores piden estudios más grandes [42].

Aspectos medicolegales

Las quemaduras de sierra son prevenibles y se reclaman. En 6 reclamos históricos de un centro, los pagos totales fueron de USD 2995 a USD 25 000 por reclamo [36].

Documentar es protección y es estándar. La guía británica pide que cada evaluación quede escrita en un formato estándar: cuándo se examinó, cómo estaban la conciencia, los nervios y los vasos, cuánto dolía, cómo respondió a la analgesia y qué dosis y ritmo de analgésicos (en especial opiáceos) recibió [2].

Información al paciente. Entregar por escrito las señales de alarma y dejar constancia de que se entendieron es práctica habitual / opinión experta; en este capítulo no se encontró un estudio que establezca su efecto.

Alcance. No se aborda el marco legal ecuatoriano de la responsabilidad médica; consúltese la normativa vigente y la asesoría de la institución.

Rehabilitación: rigidez, atrofia y vuelta a la función

El músculo se pierde rápido. En 24 varones sanos con una pierna en yeso completo, el área del cuádriceps cayó 3,5 % a los 5 días y 8,4 % a los 14 días, y la fuerza bajó 9,0 % y 22,9 % respectivamente [16]. Con 4 semanas de yeso de rodilla en 8 voluntarios, el área bajó 21 % y el torque pico de los extensores 53 % [59]. Son voluntarios sanos con la pierna entera inmovilizada: sirven para entender la velocidad, no para predecir la magnitud en un paciente con fractura.

Moverse lo que se pueda. La rigidez del tobillo y la debilidad son un costo conocido de inmovilizar [52]. En fractura de tobillo operada, la carga precoz probablemente mejora la función (diferencia de medias 3,56) pero sin diferencia clínicamente significativa, y tras tratamiento no quirúrgico no hubo diferencia clara entre soportes removibles y no removibles [52].

Pero acortar sin criterio tiene precio. En el radio distal moderadamente desplazado de adultos de 50 años o más, retirar el yeso a los 10 días no mejoró el resultado a los 4 ni a los 12 meses y se acompañó de 3 fracasos en 54 pacientes [57]. El rango de movimiento fue algo mejor al mes, sin diferencia en fuerza ni dolor [57].

Al retirar el yeso. Movilización guiada y vigilancia de dolor desproporcionado o cambios de piel y temperatura, que son la ventana del CRPS en las semanas siguientes [17]. Los protocolos de rehabilitación con tiempos precisos quedan sin dato verificable en este capítulo.

Novedades 2026

• 2026 confirma Una revisión sistemática de 19 estudios y 11 464 niños con yeso contó 599 complicaciones de piel, 77,99 % de todas las complicaciones del yeso; las más frecuentes fueron las úlceras por presión (23,7 %), la irritación inespecífica (20,4 %), el yeso mojado (18,9 %) y el roce o mal ajuste (18,5 %) [60]. Sus autores concluyen que una parte importante es prevenible con buena técnica y evitando el yeso mojado [60].
• 2026 abre pregunta En niños con fractura de miembro inferior, un metaanálisis de 5 estudios retrospectivos estimó una tasa de TEV de 0,53 % (IC 95 % 0,20 a 1,38) y no halló evidencia sobre el efecto de la profilaxis farmacológica; recomienda valoración individualizada [61]. El resumen no separa a los tratados con yeso (lectura del autor).
• 2026 abre pregunta En un registro nacional danés de 247 128 fracturas de radio distal (1998-2017), la incidencia de CRPS al año fue de 0,20 % (493 pacientes), con 0,31 % tras tratamiento quirúrgico y 0,17 % sin cirugía, y una mediana de 89 días hasta el diagnóstico [62]. Los autores lo consideran un mínimo por posibles casos sin diagnosticar y recuerdan que la incidencia varía mucho entre estudios [62].
• 2026 confirma Una revisión de conceptos actuales sobre el síndrome compartimental pediátrico confirma el paso de las 5 P tardías a las 3 A (ansiedad, agitación y necesidad de analgésico) como señal temprana, y que la fasciotomía descompresiva urgente sigue siendo el tratamiento definitivo [63]. Añade que los niños tienen presiones compartimentales basales más altas que los adultos, por lo que la presión se interpreta con valores pediátricos [63].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Complicaciones de yesos y férulas: qué vigilar, cómo abrir y cuándo anticoagular

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• BOASt — Diagnosis and Management of Compartment Syndrome of the Extremities (guía británica, 2025)https://www.boa.ac.uk/resource/boast-10-pdf.html
• NICE NG89 — Venous thromboembolism in over 16s (recomendación 1.11.1, inmovilización del miembro inferior)https://www.nice.org.uk/guidance/ng89/chapter/Recommendations
• AAOS — Management of Acute Compartment Syndrome (guía de práctica clínica, actualización 2025)https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/acute-compartment-syndrome/2025-acs-rapid-update/acs-cpg-2025.pdf
• AO Surgery Reference — Compartment syndrome in the leg (síndrome compartimental de la pierna)https://surgeryreference.aofoundation.org/cmf/reconstruction/further-reading/compartment-syndrome-in-the-leg
• AO Surgery Reference — Compartment syndrome in the arm (síndrome compartimental del miembro superior)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/further-reading/compartment-syndrome-arm
• Cochrane — Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-limb immobilization (2017)https://doi.org/10.1002/14651858.CD006681.pub4
• AO Surgery Reference (en inglés)https://surgeryreference.aofoundation.org/

• Complicaciones de la retirada del yeso con sierra oscilante y un método para reducirlas (JBJS, en inglés) · JBJSmedia

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• Síndromes compartimentales: compartimento anterior de la pierna (Univ. de Washington, en inglés) · Husky Orthopaedics

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Referencias

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    Ensayo aleatorizado2018Resumen revisado
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