Maltrato infantil: cuándo sospecharlo y qué hacer

Definición y por qué es tema del traumatólogo

El maltrato físico infantil (también llamado abuso físico o trauma no accidental) es la lesión que recibe un niño a manos de quien lo tiene a su cargo. Las fracturas son frecuentes en la infancia y pueden deberse a un accidente, a una enfermedad o a abuso [12]; hasta un tercio de los niños investigados por abuso físico tiene fracturas [1]. Por eso el ortopedista tiene que saber reconocer los indicadores de abuso y trabajar con el equipo pediátrico multidisciplinario, no por su cuenta [10].

Tres ideas organizan todo el capítulo:

• No hay una prueba única. Una fractura aislada no basta para saber si fue abuso; la probabilidad se estima juntando dónde está, qué trazo tiene y qué sabe hacer el niño según su edad [1].
• Se puede fallar de dos maneras. Pasar por alto un abuso puede costarle caro al niño; etiquetar como abuso unas fracturas que tienen otra causa también hace un daño serio [12].
• El objetivo es proteger al niño, no probar un culpable. El pediatra y el cirujano identifican, notifican la sospecha y apoyan a la familia; la investigación la hacen otros [25]. La Convención sobre los Derechos del Niño pide a los Estados medidas de protección que incluyan identificación, notificación, derivación, investigación, tratamiento y seguimiento [26].

Este capítulo sirve para decidir en la guardia. No sustituye el protocolo de tu hospital ni la valoración del equipo de protección infantil, y tampoco cubre el abuso sexual ni la negligencia.

Epidemiología: cuánto pesa el abuso entre las fracturas

No sabemos con precisión qué proporción de las fracturas infantiles es abuso. En la revisión de Kemp, todos los estudios eran retrospectivos y hospitalarios, y definían "abuso" de maneras distintas; por eso las cifras cambian mucho de una serie a otra [1]. Lo que sí se repite es el gradiente de edad.

Las fracturas son frecuentes y la mayoría no es abuso. Del total de fracturas infantiles, solo una fracción pequeña corresponde a niños abusados: lo habitual es que el hueso se rompa en una caída, un accidente de tránsito u otro trauma sin abuso [1]. En menores de 2 años, la incidencia anual de fracturas va de 5,3 a 9,5 por 1000 niños, y en los 4 estudios que describieron el mecanismo, las caídas (de una silla, cama o mesa, desde su propia altura o durante el juego dentro de casa) explicaron de 50 % a 60 % [27]. Los autores de esa revisión advierten que faltan datos de buena calidad en este grupo [27].

El abuso se concentra en los más pequeños. En el estudio de Worlock, resumido por Kemp, 80 % de las fracturas por abuso ocurrió en menores de 18 meses, mientras que 85 % de las no abusivas ocurrió en mayores de 5 años [1]. En menores de 18 meses, 1 de cada 9 fracturas era abuso confirmado, frente a 1 de cada 205 entre los 19 y 60 meses [1].

Qué huesos se rompen. En una base nacional hospitalaria de EE. UU., 1794 niños (0,1 %) tenían codificación de abuso, y las lesiones ortopédicas más comunes fueron fracturas de fémur o húmero, la mayoría en menores de 2 años [28]. En otra base, 1,54 % de los ingresos pediátricos por fractura tenía diagnóstico concurrente de trauma no accidental, y las fracturas múltiples tuvieron la tasa más alta (2,8 %) [29].

Probabilidad de abuso según el hueso. La revisión sistemática de Cardiff (Kemp) calculó las probabilidades de la tabla; en costilla y fémur se excluyeron antes los choques de tránsito y el trauma violento, y en cráneo no fue posible excluir los choques [1]. Mira los intervalos: son anchos porque los estudios comparativos son pocos y heterogéneos [1].

Y según la edad. Una revisión de 2021 recomendó evaluar siempre por abuso, con consulta especializada, a los menores de 3 años con fractura costal y a los menores de 18 meses con fractura de húmero o de fémur sin incidente verificado [2]. En fracturas de fémur, la proporción de abuso en los estudios revisados fue de 16,7 % a 35,2 % antes de los 12 meses y de 1,5 % a 6,0 % desde esa edad [3].

Un dato local que no tenemos: no hay en este capítulo cifras de Ecuador ni de Latinoamérica verificadas en la fuente; todo lo anterior viene de países de ingresos altos y debe leerse con esa reserva (sin dato verificable).

Mecanismo: cómo se rompe un hueso que el niño no puede romper solo

Piensa el abuso como un conjunto de fuerzas que un lactante no se puede aplicar a sí mismo. Cuatro mecanismos explican casi todo lo que verás:

• Compresión del tórax. Si el tórax del lactante queda apretado entre las manos de un adulto, de adelante hacia atrás, el arco posterior de cada costilla hace palanca sobre la apófisis transversa y se quiebra junto a la columna [9]. Ese mecanismo no se reproduce en la reanimación, en la que el niño está boca arriba con la espalda apoyada; de ahí el peso diagnóstico de la fractura posteromedial [9].
• Sacudida o tracción violenta de la extremidad. El mecanismo aceptado para la lesión metafisaria clásica es un movimiento de latigazo que desprende la zona de calcificación provisional de la metáfisis [9]. Quienes lo defienden argumentan que un niño que no gatea ni camina no puede generar esa fuerza por sí mismo [9]. Esta explicación tiene críticos y los verás en el bloque de controversias.
• Torsión del miembro. Produce fracturas diafisarias oblicuas o espirales. La espiral fue la fractura abusiva de fémur más común antes de los 15 meses en un estudio incluido por Kemp [1], pero espirales y transversas son igual de frecuentes en niños abusados [9]: el trazo no decide.
• Impacto o golpe. Es el mecanismo habitual de las fracturas craneales (práctica habitual / opinión experta); en el cráneo, el trazo lineal fue el más común tanto en abuso como en no abuso [1].

El mecanismo accidental también rompe huesos pequeños. En un registro sueco, se reportaron caídas en 73 % de las fracturas diafisarias de fémur y en 56 % de las de húmero diagnosticadas durante el primer año [30]. Por eso la pregunta no es si una caída "puede" romper un fémur, sino si esta caída, a esta edad y con este trazo es compatible (práctica habitual / opinión experta). Una forma de operar esa pregunta es medir la discordancia: en la serie suiza ya citada, 30,4 % de las fracturas de fémur era incompatible con el mecanismo relatado [16].

Anatomía que explica los patrones

Tres estructuras explican por qué las lesiones del abuso son tan reconocibles.

La costilla y su unión con la columna. Por detrás, la cabeza de la costilla se articula con los cuerpos vertebrales y el tubérculo con la apófisis transversa; el cuello queda entre ambos puntos. Cuando el tórax se comprime de adelante hacia atrás, la costilla hace palanca sobre la apófisis transversa y la fractura nace cerca de la columna, comenzando en la superficie externa de la costilla [9]. Esa es la fractura posteromedial.

La metáfisis y la fisis. En la lesión metafisaria clásica, la línea de fractura corre por el lado metafisario de la zona de calcificación provisional y arranca esa lámina, en general sin desprenderla del todo [9]. Vista de canto parece una esquina; con una pequeña angulación del haz aparece el "asa de cubo". Son la misma lesión [9]. Los ejemplos de la revisión de Dwek son de la rodilla: fémur distal y tibia proximal [9].

El periostio. El periostio se une con firmeza a la altura de la fisis [9], y la reacción perióstica es la señal que permite sospechar la edad de una fractura. Las fracturas intraarticulares no forman callo en el foco porque no hay periostio sobre la superficie articular [9]. Y en el codo del lactante, la separación de la fisis del húmero distal se confunde con una luxación; la ecografía lo aclara sin sedación [9].

Variantes normales que se confunden con fractura

Una lectura exagerada también hace daño. Estas son las variantes que más engañan:

• Neoformación perióstica fisiológica. Entre el mes 1 y el 5 de vida es un hallazgo normal: hueso nuevo de contorno liso, casi siempre en ambos lados y de 2 mm de espesor como máximo [9].
• Collar óseo metafisario y espolones. El collar normal mide cerca de 1 a 2 mm y puede formar un pequeño espolón que se confunde con una esquina fracturada [9]. El espolón normal no tiene reacción perióstica ni una línea lúcida que lo separe de la metáfisis [9].
• Fragmentación metafisaria de la rodilla. En una cohorte de menores de 1 año, fue la variante más frecuente, presente en 72,4 % de los fémures y en 87,0 % de las tibias analizadas [23]. En el mismo estudio, 33 de 114 diagnósticos iniciales de lesión metafisaria clásica (28,9 %) se leyeron en el seguimiento como variación o normal [23].
• Suturas accesorias y surcos vasculares del cráneo. Si la línea lúcida es corta, llega hasta una sutura y aparece en ambos lados, lo más probable es una sutura accesoria; ante la duda, la TC con reconstrucción 3D aclara si es fractura, sutura o surco vascular [9].
• Vértebra con limbus. En una serie de niños evaluados por abuso, se vio una variante limbus a nivel L1-L3 en 6 de 65 (9,2 %), que puede imitar una fractura por compresión [31].

Qué hacer con la duda: no se etiqueta la imagen; se revisa con un radiólogo pediátrico (práctica habitual / opinión experta) y, si los estudios iniciales son negativos, se repite la serie a cerca de 2 semanas [4].

Clasificación: un esquema de riesgo por tipo de lesión

No existe una clasificación universal ni validada del abuso. En la práctica se usan estratos de especificidad: qué tan raro es que ese tipo de lesión ocurra sin una causa que el niño no podía generar solo. El esquema de abajo es didáctico y propio; se arma con la revisión radiológica de Dwek, la de Kemp, la de Mitchell y el informe de la AAP, y no es un instrumento validado: no sustituye al juicio clínico [9, 1, 2, 12].

La idea de fondo es doble. Primero, el estrato dice cuánto pesa el tipo de fractura. Segundo, los modificadores (edad, deambulación, relato) mueven el riesgo hacia arriba o hacia abajo dentro de cada estrato. Una fractura de bajo riesgo con un relato absurdo vale más que una de riesgo moderado con un relato coherente y presenciado. Ojo: los estratos ordenan especificidad, no probabilidad; las fracturas de baja especificidad son las más comunes en el abuso y, en la revisión de Kemp, la fractura craneal tuvo una probabilidad de abuso de 0,30 [9, 1].

Dos aclaraciones útiles:

• Las fracturas llamadas de "bajo riesgo" también pueden ser abuso. En niños de 9 a 23 meses con fracturas presuntamente de bajo riesgo (en rodete, de clavícula, supracondílea o del que empieza a caminar), la frecuencia de lesiones sospechosas concomitantes no difirió de forma significativa de la de las fracturas de riesgo moderado (OR 0,9; IC 95 % 0,4 a 2,5) [19].
• Un resumen del informe de la AAP también señala como sospechosas las fracturas de alta energía sin un mecanismo razonable, y recuerda que ninguna fractura es patognomónica [32].

Diagnóstico: la historia y las banderas rojas

La historia es la mitad de la evaluación. Se toma con calma, con preguntas abiertas, sin acusar y escribiendo las palabras de los cuidadores entre comillas, no tu interpretación (práctica habitual / opinión experta).

Qué te dice la evidencia sobre el relato. En niños menores de 18 meses con fractura de húmero, los cuidadores no dieron ningún mecanismo en la mitad de los casos abusivos, mientras que en todos los casos no abusivos hubo alguna explicación [7]. En menores de 3 años con fractura de fémur, la edad menor de 12 meses, la no deambulación, la presentación tardía, el mecanismo no presenciado o inconsistente y otras lesiones fueron factores de riesgo de abuso [37]. Una revisión de fracturas de fémur confirmó la edad, la no deambulación, la historia sospechosa y las lesiones adicionales [3]. En fracturas de húmero, la lesión previa (física o radiográfica) y una historia sospechosa fueron más frecuentes en el grupo abusivo [38].

Lo que mira NICE. Para su guía basta una fractura para sospechar maltrato cuando no hay una enfermedad que vuelva frágil el hueso, o cuando nadie la explica o la explicación no convence; cita como ejemplos las fracturas de edades distintas y las que solo aparecen en la radiografía [6]. También manda sospechar abuso físico ante una lesión espinal sin trauma accidental mayor confirmado [6].

El primer aviso suele pasar sin que lo veamos. 27,5 % de los lactantes con abuso definitivo había tenido una lesión centinela, sobre todo equimosis (80 %), y los profesionales conocían esa lesión en 41,9 % de los casos [18]. En 1 de cada 5 niños con fracturas abusivas, un médico ya los había visto sin reconocer el abuso: 20,9 % en una cohorte de menores de 3 años, con mediana de 8 días hasta el diagnóstico [39]. En 77 niños con fracturas abusivas en curación, 33 % tuvo una consulta previa en que se omitió el abuso, y el motivo más común fue un signo físico de trauma, como una equimosis o un edema [40].

Tres límites del razonamiento.

• Ningún dato solo decide. Ningún hallazgo aislado ni ningún modelo de probabilidad reemplazan la evaluación; el modelo derivado de una base nacional de ingresos (que incluye, entre otras variables, edad, fractura costal, lesión intracraneal y quemaduras) todavía necesita validarse en la práctica [29].
• Los datos adicionales no siempre aparecen. En 144 menores de 4 años con fractura diafisaria femoral aislada, se sospechó abuso en 27 (19 %), y las hemorragias retinianas y los hematomas subdurales no aportaron nada en esa serie [41].
• Evita los sesgos. En la revisión de Paine y Wood, a los niños de grupos minoritarios o sin seguro privado se les pedía la serie más a menudo que a los demás, y ninguna evidencia justificaba esa diferencia [42]. La indicación depende de la lesión y de la edad, no de la procedencia de la familia.

Diagnóstico diferencial: lo que también rompe huesos

Primero, una regla de oro: dos causas pueden coexistir. En el prematuro con osteopenia o en el niño con enfermedad crónica, una lesión que en otro niño sería sospechosa exige una historia clínica y social detallada para separar lo ocurrido en los cuidados diarios de un abuso [9]. El objetivo es no pasar por alto ni la una ni la otra.

Osteogénesis imperfecta (OI). Es la forma genética más común de enfermedad ósea que causa fracturas [43]. Las formas leves (tipos I y IV) se escapan si uno se guía solo por la clínica: a la edad en que se evalúa al lactante, los signos clásicos (escleras azules, dentinogénesis imperfecta, huesos wormianos, familiares afectados) pueden faltar o no verse todavía [43]. Ante fracturas sin explicación, el abuso es más frecuente que la OI, y aun así hay que descartarla siempre [44]. El estudio bioquímico o molecular identifica cerca de 90 % a 95 % de los pacientes con los tipos 1 a 4, de modo que un resultado negativo no la excluye [9]. Para el estudio molecular, una revisión de 2015 propone un panel simultáneo de COL1A1, COL1A2 e IFITM5 con búsqueda de duplicaciones y deleciones; si sale negativo y el niño no tiene un fenotipo anormal, no proponen estudiar otros genes [43]. Algo muy útil para el radiólogo: las lesiones metafisarias clásicas son extraordinariamente raras en la OI [9].

Raquitismo y déficit de vitamina D. El raquitismo se reconoce por la fisis deshilachada y por la pérdida de la línea blanca de calcificación provisional [9]. Encontrar vitamina D baja es frecuente; ver raquitismo en la radiografía no lo es, y cuando aparece puede ser discreto [45]. En 79 menores de 2 años con fractura, 27 tenían vitamina D baja y ninguno mostró zonas de Looser, rosario raquítico ni cambios metafisarios de raquitismo [22]. En un estudio de 203 niños menores de 5 años con medición de 25-OH vitamina D, el 54 % de los deficientes y el 58 % de los suficientes tuvo al menos una fractura [21].

Osteopenia del prematuro. Es una causa real. En 1446 prematuros con radiografías de tórax, 1,8 % (26) tuvo fracturas costales, y en 23 de esos 26 había factores de riesgo clásicos; solo a 15 % se le hizo un estudio de abuso [46]. NICE la menciona expresamente entre las condiciones que predisponen a huesos frágiles [6].

Lesión del parto. Existe pero es poco frecuente: la incidencia de fracturas diafisarias de húmero relacionadas con el parto fue de 0,101 por 1000 niños y la de fémur de 0,024 por 1000 en un registro sueco [30]. Un recién nacido puede mostrar callo a los 4 días [9], y un parto difícil es una excepción conocida a la especificidad de la lesión metafisaria clásica [9].

Reanimación cardiopulmonar y fisioterapia respiratoria. En 91 lactantes sin sospecha de abuso que recibieron reanimación antes de morir, ninguno tuvo fracturas costales [47]. La fisioterapia respiratoria es una causa descrita pero muy rara: 5 lactantes, con una prevalencia estimada de 1 por 1000 hospitalizados por bronquiolitis o neumonía [48].

Accidente verdadero. Los 3 lactantes de una serie con fracturas costales accidentales habían tenido un trauma notable, como un choque, un golpe directo fuerte o una caída de altura [33].

Qué pedir. Las guías no coinciden: 9 (56 %) de las guías esperadas dieron una recomendación sobre pruebas de metabolismo óseo [49]. Un resumen del informe de la AAP indica medir calcio, fósforo y fosfatasa alcalina cuando se sospecha abuso en un niño con fractura [32]. En la práctica se completa con un hemograma con plaquetas [49] y con la consulta a genética si hay datos de OI (práctica habitual / opinión experta).

Examen físico: al niño desnudo y completo

El examen sirve para encontrar lesiones asociadas, para fechar lo que ves y para documentar. Pero conviene tener claro lo que no puede hacer: un examen normal no descarta el abuso. En los contactos menores de 24 meses, ninguna de las fracturas halladas por serie esquelética tenía hallazgos asociados en el examen [13], y un examen normal en menores de 2 años no elimina la necesidad de la serie esquelética si hay sospecha [11].

Piel. Un hematoma en un niño que no se desplaza por sí mismo ya es una señal de alerta [6]. Pero el hematoma sobre la fractura no ayuda a distinguir: estuvo presente en 26 % de los niños abusados y 25 % de los no abusados, y 61 % no tenía ningún hematoma en el cuerpo [15]. Como predictor de abuso, encontrar un hematoma en el sitio de la fractura tuvo una sensibilidad de apenas 26 % [15].

Boca, ojos y cabeza. Un frenillo roto tuvo un cociente de probabilidad positivo de 6,6, y las hemorragias retinianas de 11,0 en niños con traumatismo craneal [11]. Estos hallazgos suben el riesgo, pero no son obligatorios: en niños con fractura diafisaria femoral aislada, las hemorragias retinianas y los hematomas subdurales tuvieron sensibilidad de 0 % [41].

Extremidades y tórax. Palpa cada hueso largo, busca edema, dolor al movilizar, crepitación o deformidad, y examina las costillas con suavidad. Muchas fracturas son ocultas, es decir, no se notan clínicamente; el ejemplo clásico son las costales del lactante [6]. Registra con medidas y, según la política de tu hospital, con fotografías (práctica habitual / opinión experta).

Desarrollo. Pregunta y observa si rueda, se sienta, gatea o camina. En el fémur, el nivel motor fue el discriminador clave en la revisión de Kemp [1].

Imágenes: serie esquelética y qué más pedir

La imagen no reemplaza la historia ni el examen, pero es la única forma de ver lo que el niño no puede contar. Se organiza alrededor de la serie esquelética (SS).

Qué es una buena serie. Cada región va en su propia placa: el cráneo en dos proyecciones (frente y perfil); la columna de perfil, con la cervical por separado de la toracolumbar; tórax, abdomen y pelvis de frente; y cada hueso largo de las extremidades de frente, completo en su placa [9]. Se agregan proyecciones oblicuas de las costillas, que detectan fracturas sutiles; una radiografía única de cuerpo entero ("babygram") no se considera suficiente [9]. Las costillas son el ejemplo de por qué importa la técnica: en un estudio post mórtem, la TC detectó 44,9 % de las fracturas costales y la radiografía 13,5 %, aunque los autores piden estudiar su exactitud en niños vivos [20]. La revisión de Kemp ya señalaba que la serie con oblicuas de tórax es mucho más sensible para costillas que la radiografía estándar [1].

A quién. Para el Colegio Americano de Radiología, en el menor de 24 meses con sospecha de abuso lo indicado de entrada son dos estudios, la serie esquelética y la TC de cráneo sin contraste, aunque no se vea ninguna lesión [4]. Pasados los 24 meses, si no hay signos neurológicos ni de lesión visceral, se radiografían las zonas que preocupan y la serie queda para casos elegidos [4]. Los datos lo respaldan. En 2609 niños menores de 60 meses evaluados por especialistas, 18 % tuvo al menos una fractura nueva, con rendimientos de 12,0 % entre los 12 y 24 meses y de 10,3 % entre los 24 y 36 meses [50]. En 450 niños de 2 a 5 años con serie, 20 (4 %) tenían una fractura oculta, y entre los diagnosticados con abuso sin ingreso fue 0,3 % [51]. Un resumen de la AAP recomienda la serie en menores de 24 meses con fracturas y en mayores con alta sospecha [32].

El rendimiento cambia con la lesión de entrada. En una revisión de 32 artículos y 64 983 niños, las fracturas ocultas aparecieron en 23 % a 34 % de los lactantes con traumatismo craneal significativo y en 30 % de los que tenían fracturas de huesos largos, pero solo en 1 % a 6 % de los que tenían una fractura craneal [42]. En 341 lactantes con fractura craneal aislada, se hizo serie en 141 y halló fracturas adicionales en 2 (1,4 %), y ambos ya tenían otros hallazgos sospechosos [36]. Y se hace poco donde más rinde: en lactantes de 0 a 5 meses, se hizo en 46,3 % y hubo fracturas ocultas en 24,6 % de las series [52].

La serie de repetición. Con estudios iniciales negativos y la duda en pie, la guía del ACR considera en general apropiado repetir la serie a cerca de 2 semanas, cuando las lesiones ya muestran signos de curación [4]. De 14 de 20 guías que la mencionan, la mayoría fija el intervalo en 14 días, con un rango de 7 días a 3 semanas [49]. En un estudio multicéntrico, la serie de seguimiento aportó información nueva en 21,5 % de los casos, con 15,6 % de fracturas nuevas y 6,9 % de hallazgos tranquilizadores [53]. Con una primera serie normal, 4 de 47 niños (8,5 %) mostraron trauma óseo en curación en la segunda [17]. En un estudio prospectivo, de 48 niños que volvieron para la serie de seguimiento, esta aportó información adicional en 22 (46 %) y cambió el resultado del caso en 3 (6 %) [54]. Y un protocolo de seguimiento con vistas limitadas (sin columna ni pelvis salvo hallazgos previos) habría omitido solo 1 caso de 534 niños (0,2 %), sin cambiar el diagnóstico de abuso [55].

Otras modalidades. Para lesiones metafisarias, una revisión sistemática halló pocos estudios: la PET tuvo sensibilidad de 67 % y especificidad de 99 %, y la ecografía sensibilidad de 55 % a 61 % y especificidad de 96 % a 97 %; la gammagrafía tuvo sensibilidades de 17 % y 35 % [56]. Para la gammagrafía añadida a una serie negativa, un metaanálisis de baja calidad halló un aumento de 10 puntos porcentuales en la detección, con un número necesario para analizar de 3 [57]. Para la columna, la radiografía tuvo sensibilidad de 31,3 % y 62,5 % según el lector, y la resonancia de columna completa 75,0 % y 68,8 %; juntas rinden más [31]. Las fracturas vertebrales representaron 9,7 % de las series positivas, y en 5 niños fueron el único hallazgo [35].

Los contactos. Entre los contactos de un niño abusado, la serie halló al menos una fractura abusiva en 16 de 134 menores de 24 meses (11,9 %), sin hallazgos al examen [13]; los gemelos tuvieron un riesgo mucho mayor [13]. Para los contactos, un consenso internacional ordena la imagen por edad: antes de los 12 meses, serie esquelética más neuroimagen, con la resonancia como opción preferida; de 12 a 24 meses, solo la serie; después de los 24 meses, si no hay síntomas, ninguna imagen de rutina [58]. Un estudio multicéntrico de 2026 mostró que, entre 316 contactos menores de 24 meses con alta sospecha en el caso índice, 196 (62 %) tuvo serie y 20 mostraron fracturas [59].

Fechar una fractura. Sirve, pero con margen amplio: una revisión sistemática concluyó que fechar fracturas infantiles por radiografía es impreciso y que hay poca evidencia sólida que lo respalde [60]. Un estudio de 2025 en lactantes menores de 1 año propone que sin aposición perióstica ni remodelación la fractura tiene menos de 1 semana; con aposición, probablemente 1 a 8 semanas; con aposición y signos de remodelación, más de 1 mes; y con remodelación sola, más de 2 meses [61]. Por eso, la datación se expresa como un rango y se acompaña con la clínica.

No hay uniformidad entre guías. Una revisión de 20 guías de 15 países halló que faltaba 41 % de las afirmaciones esperadas, y que coinciden en la indicación de serie esquelética pero difieren en gammagrafía, serie de seguimiento y otras imágenes [49].

Algoritmo de actuación en urgencias

El algoritmo resume lo anterior para la guardia. Fue construido con las guías citadas y con práctica habitual donde no hay estudio; no sustituye el protocolo de tu hospital.

Tratamiento: la fractura y, sobre todo, el niño

Primero el niño, después el hueso. El tratamiento tiene dos líneas paralelas. Una es el manejo ortopédico de la fractura; la otra es la protección del niño. La segunda no es opcional: la guía de la AAOS para fracturas diafisarias de fémur da una recomendación fuerte de evaluar por abuso a los menores de 36 meses [8]. Para esa guía, evaluar no se agota en la historia y el examen de rutina: suma la comunicación directa con el pediatra o médico de familia, la consulta al equipo de abuso infantil donde lo haya y, si el ortopedista lo juzga oportuno, una serie esquelética [8].

La fractura se trata, en general, de forma conservadora y según su propio tema (antebrazo, supracondílea, fisarias, tibia, clavícula). Lo que cambia en un niño con sospecha de abuso es dónde se trata y quién más está informado (práctica habitual / opinión experta). Lo que sí tiene evidencia propia es el fémur del lactante.

Fémur diafisario en menores de 6 meses. La guía de la AAOS de 2026 encontró evidencia limitada de que el arnés de Pavlik o la espica dan resultados similares en lactantes de 6 meses o menos [8]. La razón: a esa edad el hueso crece tan rápido que consolida pronto y remodela hasta corregirse solo, de modo que lo que importa es que el cuidado en casa sea sencillo y que haya pocas complicaciones [8]. Un estudio retrospectivo comparó 24 lactantes en arnés de Pavlik con 16 en espica: no hubo diferencias radiográficas, y alrededor de un tercio de los de espica tuvo una complicación cutánea frente a ninguno en el Pavlik [62]. El grupo del Pavlik era significativamente más joven (3,6 frente a 6,5 meses de edad media), lo que limita la comparación [8]. En la serie de 16 niños con Pavlik, todos lograron una unión estable a las 5 semanas [8].

Fémur de 6 meses a 5 años. Con acortamiento menor de 2 cm, hay evidencia moderada a favor de la espica precoz o de la tracción con espica diferida [8]. En los estudios comparados, la tracción tuvo más infecciones y la espica precoz más ablandamiento y rotura del yeso, sin diferencias en el tiempo de unión [8]. Entre ambas, la guía se inclina por la espica precoz por razones sociales y económicas (cuidado más fácil, menos días de hospital), sin desaconsejar la tracción, y recomienda vigilar clínica y radiográficamente mientras dure el tratamiento [8].

Lo que no se debe extrapolar. La revisión Cochrane de fracturas diafisarias de fémur en niños incluyó 10 ensayos y 527 niños; en 4 ensayos con 264 niños de 4 a 12 años, la cirugía redujo el riesgo de consolidación viciosa (RR 0,29) con evidencia moderada [63], pero con más eventos adversos graves, como infecciones (RR 2,39; evidencia de baja calidad) [63]. Esa comparación de cirugía y tratamiento conservador incluyó niños de 4 a 12 años [63]; no sirve para decidir en el lactante. Una nota de Cochrane de 2019 advierte además que la revisión incumple su política de patrocinio comercial, porque el autor principal recibió apoyo de la AO [63].

Dónde y con quién. La fractura de un niño con sospecha se trata, pero el alta se decide después de haber hablado con el responsable de protección (práctica habitual / opinión experta); NICE indica que, si hay peligro inmediato, se derive a los servicios sociales infantiles o a la policía [5]. El cirujano ortopédico no trabaja solo: debe actuar junto con el equipo pediátrico multidisciplinario [10].

Técnica: la evaluación y la inmovilización paso a paso

Aquí la técnica es doble: cómo se hace la evaluación (lo que el residente hace con las manos y con la historia) y cómo se inmoviliza el fémur del lactante. Son pasos de apoyo al estudio; no sustituyen al tutor ni al protocolo institucional.

El error más frecuente no está en el quirófano sino antes: no pedir la serie. En lactantes de 0 a 5 meses se hizo en 46,3 % de los casos, en 6 a 11 meses en 21,1 %, y en 12 a 17 meses en 8,0 % [52], aunque la prevalencia de fracturas ocultas fue de 24,6 % en los de 0 a 5 meses [52].

Qué hacer legalmente: notificar la sospecha

Un aviso importante sobre este apartado. Describe el principio general. No cita artículos ni plazos de ninguna ley ecuatoriana porque no se revisaron para este capítulo: confirma con el asesor jurídico y con el protocolo de tu hospital qué texto está vigente y cuál es la ruta interna (práctica habitual / opinión experta).

El principio. En Ecuador existe una obligación general de poner en conocimiento de las autoridades de protección los casos de maltrato infantil de los que se tiene noticia, y los servicios de salud cuentan con rutas internas para atender a las víctimas de violencia (práctica habitual / opinión experta; verifica la normativa vigente). A escala internacional, la Convención sobre los Derechos del Niño (artículo 19) pide a los Estados medidas de protección que incluyan procedimientos de identificación, notificación, derivación, investigación, tratamiento y seguimiento [26].

Lo que exige la práctica clínica.

• Sospecha, no prueba. Ante cualquier señal de alerta, NICE pide consultar primero con los colegas designados o con el responsable de protección de la institución; si la señal es de las que obligan a "sospechar", hay que hablar con los servicios sociales infantiles sobre la derivación, siguiendo el procedimiento local [5].
• Peligro inmediato. Si el niño está en peligro inmediato, se deriva a los servicios sociales infantiles o a la policía [5].
• Si el niño cuenta. Si el niño dice que fue abusado, se hace la derivación con los procedimientos locales y se le explica a quién habrá que contárselo [5].
• El papel del médico. El informe de la AAP lo resume: identificar, notificar la sospecha a la agencia de protección y apoyar a la familia [25].

Cómo se redacta. Con hechos, no con juicios. Escribe lo que viste y lo que dijeron, con la edad, el desarrollo del niño, las lesiones y las fechas, y no "el padre le pegó". Un ejemplo de hechos: "lactante que aún no se sienta solo, con fractura transversa del fémur derecho; relato de caída de la cama sin testigos" (práctica habitual / opinión experta).

Cómo se habla con la familia. Con franqueza y sin acusar: se explica que las fracturas en esa edad se evalúan siempre, qué estudios se harán y quién seguirá el caso (práctica habitual / opinión experta). La evaluación incluye hablar también con el pediatra del niño [8].

Lo que no debe pasar. Que la evaluación dependa de la procedencia de la familia: en una revisión sistemática, la serie se pidió más a niños de minorías o sin seguro privado sin que hubiera una razón clínica que lo justificara [42].

Complicaciones: no ver, ver de más y las de la propia fractura

Hay tres tipos de complicaciones en este tema y las tres duelen.

No reconocer el abuso a tiempo. En 258 niños menores de 3 años con fracturas abusivas, 54 (20,9 %) ya habían tenido al menos una consulta en la que no se reconoció, con mediana de 8 días hasta el diagnóstico; los predictores fueron el sexo masculino, la fractura de extremidad (frente a axial) y la atención en un servicio de primer nivel o de emergencias general [39]. En 77 niños con fracturas abusivas en curación, 48 % había tenido consultas previas y 33 % una consulta con una oportunidad perdida; el motivo más común fue un signo físico de trauma, y ocurrió en todos los ámbitos [40]. Algo parecido se vio en el traumatismo craneal abusivo: de 173 niños menores de 3 años, 54 (31,2 %) habían sido vistos sin que se reconociera el abuso, 15 (27,8 %) volvieron a ser lesionados, 22 (40,7 %) tuvieron complicaciones médicas y 4 de las 5 muertes de ese grupo podrían haberse evitado con un reconocimiento más temprano [24].

Ver abuso donde no lo hay. Diagnosticar abuso por error puede destruir a una familia [9], y el informe de la AAP lo pone al mismo nivel que no diagnosticarlo [12]. Por eso el diferencial no es opcional: la osteogénesis imperfecta, el raquitismo y la osteopenia del prematuro existen [43, 22, 46].

Las complicaciones de tratar la fractura. En el fémur del lactante, alrededor de un tercio de los pacientes en espica tuvo una complicación cutánea y ninguno en Pavlik [62]. En niños de 4 a 12 años, la cirugía aumentó los eventos adversos graves (RR 2,39) frente al tratamiento conservador [63].

El sesgo en quién se estudia. La misma revisión mostró más series en niños de minorías o sin seguro privado, sin base en la evidencia [42]. Quien estudia de más a unos y de menos a otros comete los dos errores a la vez.

Pronóstico: mortalidad, recurrencia y consolidación

La recurrencia mata. En 1572 pacientes con trauma no accidental en un registro de trauma de Ohio, 53 tuvieron episodios recurrentes, y su mortalidad fue de 24,5 % frente a 9,9 % de los que tuvieron un solo episodio (p = 0,002) [64]. Para los autores, la lección es actuar desde el primer episodio, con recursos y seguimiento, para evitar uno peor [64].

Otros números de contexto. En una base nacional de ingresos pediátricos de EE. UU., 62 (3,5 %) de los niños con abuso hospitalizados murieron, casi todos con traumatismo cerebral [28]. En otra base de ingresos por fractura, la mortalidad de los niños con fractura y abuso fue de 1,8 %, el doble que sin abuso (OR 2,0) [29]. Cada una de estas cifras parte de una población distinta y no son comparables entre sí.

El peso de la muerte infantil por maltrato. Según una revisión de 2025, en EE. UU. el maltrato causa cerca de 2000 muertes infantiles al año; el abuso físico explica más de 40 % de ellas, la mitad de esas víctimas no había cumplido 1 año, y muchas tenían lesiones previas que nadie identificó como abuso [11].

El hueso se cura. En el fémur del menor de 6 meses, la guía de la AAOS espera consolidación rápida y corrección completa por remodelación [8]. El pronóstico de la fractura, entonces, suele ser bueno; el pronóstico del niño depende de que se reconozca y se interrumpa la violencia.

Lo que no sabemos. No hay en las fuentes revisadas una cifra sólida de cuántos niños con una fractura abusiva no reconocida vuelven a ser lesionados; la más cercana es la del traumatismo craneal abusivo, en que 27,8 % de los niños vistos sin que se reconociera el abuso volvió a ser lesionado [24] (sin dato verificable para fracturas aisladas).

Seguimiento: lo que ocurre después de la consulta

El seguimiento tiene tres frentes y los tres tienen responsable.

• La fractura. El control ortopédico es el de cualquier fractura infantil según su propio tema; en el fémur del lactante, la guía pide vigilancia clínica y radiográfica a lo largo del tratamiento [8].
• La duda diagnóstica. Si la primera serie es negativa y la sospecha continúa, se repite a cerca de 2 semanas [4]. Los contactos con hallazgos se investigan como si fueran un caso índice [58].
• La protección. Lo que decide el pronóstico no es el yeso: es que alguien se haga cargo después del primer episodio, con recursos y seguimiento [64].

Qué evitar. Que el niño salga de la consulta sin una persona responsable de su seguimiento (práctica habitual / opinión experta). Y que el seguimiento ortopédico se pierda: la cita de control es también una oportunidad de volver a ver al niño y a su familia.

Controversias: lo que se discute de verdad

Hay cuatro discusiones abiertas. Conócelas, porque en la defensa de un caso (y en un examen) aparecen.

1. La lesión metafisaria clásica. Una revisión crítica de 2014 sostiene que los 9 estudios histopatológicos que la vinculan con el abuso son del mismo investigador principal, con controles inadecuados, y que las lesiones se parecen al raquitismo en curación [34]. Una cohorte de 2025 muestra que radiólogos pediátricos y de urgencias coinciden bastante (kappa medio de 0,61) y que la especificidad es de 90,9 %, pero que 28,9 % de los diagnósticos iniciales se leyeron en el seguimiento como variación o normal [23]. La conclusión práctica: la lesión es muy sugestiva en el lactante que no deambula [9], pero la lectura inicial puede equivocarse y conviene confirmarla.

2. La vitamina D. Una revisión de 2021 sostiene que la gran mayoría de las fracturas de los lactantes abusados no se debe a enfermedad ósea [45]. En un estudio de 2025 con 203 niños, la fractura fue igual de frecuente con y sin deficiencia de vitamina D (54 % frente a 58 %; p = 0,712) [21].

3. Las costillas del lactante. Una publicación de 2023 plantea la hipótesis de que las fracturas costales asintomáticas del lactante son sobre todo no abusivas, con incidencias estimadas de causas alternativas [65]; sus propios autores reconocen incertidumbres evidentes [65]. Dos series muestran lo contrario: 82 % de abuso en lactantes con fracturas costales [33] y valor predictivo de 95 % en menores de 3 años [14].

4. La enfermedad ósea frágil temporal. Su autor sostuvo que ciertos lactantes menores de 6 meses se fracturan con la manipulación normal y que la fragilidad desaparece con el tiempo; la revisión de Dwek recoge que cada uno de sus argumentos fue rebatido [9].

Cómo leer una controversia. Mira cómo definieron el abuso, si hubo grupo control, si los lectores estaban cegados y si la conclusión pasa de lo que muestran los datos. Y recuerda que una guía puede estar incompleta: en 20 guías de 15 países, faltaba 41 % de las afirmaciones esperadas [49].

Qué dicen las guías vigentes

Las guías convergen en lo esencial y difieren en los detalles. Esto es lo que pone cada una, resumido con palabras propias.

Novedades 2023-2026

• 2026 confirma La guía de la AAOS de agosto de 2026 sobre fracturas diafisarias de fémur da una recomendación fuerte de evaluar por abuso a los menores de 36 meses y encuentra evidencia limitada de que Pavlik o espica dan resultados similares en 6 meses o menos [8].
• 2026 confirma La actualización 2025 de los Criterios de Adecuación del ACR (publicada en 2026) considera apropiada la serie esquelética y la TC craneal sin contraste en menores de 24 meses, selectiva por encima de esa edad, con repetición de la serie a cerca de 2 semanas [4].
• 2026 abre pregunta Un estudio de 2026 sobre 65 niños mostró que la radiografía y la resonancia de columna completa tienen alta especificidad pero sensibilidad limitada si se usan solas [31].
• 2025 cambia conducta La AAP publicó en 2025 un informe clínico sobre la evaluación de niños pequeños con fracturas; según un resumen de la AFP, indica medir calcio, fósforo y fosfatasa alcalina y hacer serie esquelética en menores de 24 meses [12, 32].
• 2025 confirma Una revisión sistemática de JAMA (serie Rational Clinical Examination) halló un cociente de probabilidad positivo de 5,9 para al menos una fractura y de 3,8 para fracturas múltiples en la serie esquelética [11].
• 2025 cambia conducta Un estudio de 2025 mostró que 28,9 % de los diagnósticos iniciales de lesión metafisaria clásica se leyeron en el seguimiento como variación o normal, con especificidad de 90,9 % para la lectura [23].
• 2025 confirma En 203 niños menores de 5 años con 25-OH vitamina D medida (de 656 elegibles), la deficiencia no se asoció con más fracturas (54 % frente a 58 %) [21].
• 2025 abre pregunta Un estudio francés de lactantes menores de 1 año con fechas de fractura conocidas propone una guía de datación basada en aposición perióstica y remodelación [61].
• 2025 abre pregunta Una revisión sistemática de un solo autor sobre fracturas metafisarias de fémur distal las asocia con abuso en lactantes que no caminan, aunque algunas ocurren por caídas cortas con impacto sobre la rodilla [66].
• 2024 cambia conducta En 450 niños de 2 a 5 años, solo 4 % tenía una fractura oculta en la serie, y limitar la serie a los hospitalizados podría reducirla hasta 60 % [51].
• 2024 abre pregunta Una revisión sistemática de técnicas de imagen para lesiones metafisarias halló solo 5 estudios y sugiere que la ecografía tiene más potencial que la PET [56].
• 2023 cambia conducta Un consenso internacional de 2023 fijó cómo estudiar por imagen a los contactos asintomáticos de un niño con sospecha de abuso [58].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Maltrato infantil en la guardia de traumatología: cuándo sospechar y qué hacer

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: trauma pediátrico (índice, lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/pediatric-trauma
• NICE CG89: maltrato infantil, cuándo sospecharlo (guía oficial)https://www.nice.org.uk/guidance/cg89
• NICE NG76: abuso y negligencia infantil (guía oficial)https://www.nice.org.uk/guidance/ng76
• AAOS: guía de práctica clínica de fracturas diafisarias de fémur pediátricas (2026)https://aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/pdff/pdff-2026-guideline.pdf
• AAP 2025: informe clínico sobre fracturas y abuso (página de PubMed)https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39832712/
• AFP 2026: resumen del informe de la AAP sobre fracturas y abusohttps://www.aafp.org/afp/2026/0500/practice-guidelines-children-fractures-child-abuse
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    Revisión sistemática / metaanálisis2025Resumen revisado