Fracturas de la diáfisis del antebrazo en el niño

Definición y por qué no es “una fractura de adulto pequeña”

Una fractura de la diáfisis del antebrazo en el niño es la ruptura del radio, del cúbito o de ambos, completa, incompleta o solo en forma de curvatura permanente, entre las dos metáfisis y con las fisis todavía abiertas. Las que comprometen los dos huesos preocupan más: se desplazan dentro del yeso y, en el segmento medio, el hueso corrige menos que cerca de la muñeca [24, 6].

Lo que cambia frente al adulto es el objetivo y la herramienta. El objetivo sigue siendo la rotación del antebrazo, pero parte del crecimiento que queda trabaja a favor del cirujano: corrige angulación, mientras que la rotación casi no se corrige sola y hay pocos datos sobre cuánta se tolera [10, 3]. La herramienta, en la mayoría de los casos, es un yeso bien moldeado [1].

Un punto de honestidad antes de seguir: las dos revisiones Cochrane sobre el tema, una de tratamiento conservador y otra de tratamiento quirúrgico, no encontraron ningún ensayo aleatorizado que pudieran incluir, con búsquedas hasta 2011 y 2012 [8, 9]. Desde entonces se publicaron pocos ensayos, sobre preguntas concretas [45, 55]; el resto del capítulo viene de cohortes, series y metaanálisis de estudios observacionales, y se señala cuando es así. Las lesiones de Monteggia y de Galeazzi se mencionan solo como diagnóstico diferencial y tienen su propio tema.

Epidemiología

En Estados Unidos, el antebrazo es el sitio de fractura más frecuente en niños y adolescentes: 17,8 % de todas las fracturas en una estimación nacional [25]. A lo largo de la infancia, el riesgo de sufrir alguna fractura se acerca a 180 por 1000 niños, casi 1 de cada 5 [25]. El grupo de 10 a 14 años es el de mayor riesgo, con 15,23 fracturas por 1000 niños al año [25].

La diáfisis es menos frecuente que la muñeca, pero cambió en las últimas décadas. Una cohorte poblacional finlandesa (unos 86 000 niños, de 1997 a 2009) reunió 291 fracturas de ambos huesos de la diáfisis, segmento AO 22-D [24]. En ese periodo la incidencia se multiplicó por 3; los varones fueron 70 %, la media de edad 8,7 años, y la caída en el parque infantil fue el mecanismo más frecuente (34 %) [24]. En esa misma región la fijación con clavos elásticos pasó de 10 % a 30 % de los casos entre 1998-2000 y 2007-2009 [24].

Lea estas cifras con cautela: describen una región y una época en las que casi todos los niños se trataron en quirófano, lo que no refleja la práctica de todos los servicios [24].

Mecanismo: cómo se rompe un hueso que todavía crece

El hueso inmaduro se deforma más antes de romperse. De ahí salen los 3 patrones del niño: la deformación plástica, en la que el hueso se curva sin línea de fractura; el tallo verde, en el que una cortical se rompe y la opuesta se dobla; y la fractura completa, con o sin desplazamiento [26, 2].

Lo típico es una caída sobre la mano extendida que carga el hueso a lo largo de su eje y lo deja curvado [26]. Se escapa con facilidad: los síntomas son inespecíficos (dolor, algo de hinchazón, pronosupinación limitada) y la placa puede verse casi normal [26]. En las fracturas desplazadas, el mecanismo habitual es indirecto y combina angulación con rotación del fragmento [2].

Para el residente la consecuencia práctica es doble. Primero, una radiografía “casi normal” en un niño que no puede girar el antebrazo no descarta una deformación plástica. Segundo, el patrón guía la estabilidad: las fracturas completas, con traslación del cúbito o con acortamiento, son las que más se desplazan dentro del yeso [4].

Anatomía que explica el tratamiento

El antebrazo funciona como una unidad: el radio gira alrededor del cúbito, y por eso el radio es curvo. Los autores del metaanálisis de 2024 recuerdan que restituir ese arco radial, en magnitud y ubicación, se considera clave para la rotación, aunque en sus datos la diferencia de arco entre técnicas no se tradujo en peor rotación [7].

La corrección espontánea de una fractura depende del crecimiento que aporta la fisis más cercana. Un estudio radiográfico de 36 niños lo mostró bien: antes de los 11 años, cuánto se corregía la fractura iba de la mano de cómo cambiaba la inclinación de la fisis (13° como máximo); después de esa edad, la corrección no siguió ningún patrón [11]. El nivel también cuenta: la revisión de Poutoglidou señala que una mala alineación limita más el giro cuanto más proximal está, y que solo cerca de la muñeca cabe esperar una corrección espontánea fiable [6].

La membrana interósea y las dos articulaciones radiocubitales, proximal y distal, son las que obligan a mirar siempre el codo y la muñeca: una fractura de diáfisis con luxación asociada cambia el tratamiento [27, 14]. Con clavos elásticos, el del cúbito entra por la apófisis del olécranon y el del radio por distal, 2 cm proximal a la fisis, desde lateral o desde el dorso a la altura del tubérculo de Lister; cada vía amenaza una estructura distinta (ver técnica) [6].

Remodelación: cuánto corrige el hueso y qué se acepta

Remodelar es que el hueso corrija solo su deformidad mientras crece. Depende de 2 cosas que conviene tener presentes en cada caso: la edad (cuánto crecimiento queda) y la distancia a la fisis [11, 6].

Qué dicen los números. En la diáfisis la corrección máxima observada en menores de 11 años fue de 13° [11]. En una serie de 100 fracturas, la corrección temprana fue de 1,5° por mes en la diáfisis y de 2,5° por mes en las fracturas proximales y distales, pero es un estudio pequeño y de seguimiento corto: úselo como orden de magnitud y no como regla [28]. Lo más cercano a una cifra por año viene de 26 niños con angulación no reducida de radio o de ambos huesos: el promedio fue de 12° al inicio y de 4° al año, aunque la pronación y la fuerza de prensión fueron lo último en recuperarse [29]. No encontré un estudio que mida cuántos grados corrige la diáfisis por año de crecimiento restante, y por eso no se escribe ese número.

Qué se acepta. Para Noonan y Price el corte está en los 9 años [2]. Por debajo, y a cualquier nivel, toleran 15° de angulación, 45° de malrotación y hasta el desplazamiento completo [2]. Desde los 9 años son más exigentes: 10° de angulación si el trazo es proximal, 15° si es más distal y 30° de malrotación; la bayoneta completa sigue siendo aceptable, en especial en el radio distal, mientras la angulación no supere 20° y queden 2 años de crecimiento [2].

La revisión sistemática de 2023 (14 estudios) muestra qué umbrales usan los autores para intervenir [3]. Hasta los 10 años, lo más repetido es más de 15° en el plano sagital, más de 10° en el coronal o una traslación de más de 50 % (o de 1 cm); después de los 10 años, el corte sagital baja a 10° [3]. Su conclusión: la evidencia es escasa, el umbral casi no se movió desde 1998 y solo 3 de los 14 estudios consideraron la rotación [3].

La evidencia reciente invita a ser menos estrictos. En una cohorte de 198 fracturas diafisarias de ambos huesos hubo 60 desplazamientos secundarios y 49 se aceptaron esperando remodelación; en el seguimiento promedio de 7,2 años no había diferencias funcionales ni radiográficas relevantes frente a quienes mantuvieron la alineación [30]. De 48 niños con malunión de 15° o más, 22 volvieron al control de los 2 años (edad hasta 11,5 años) y ninguno tenía una angulación residual de 15° o más [31]. Ambos son observacionales (uno retrospectivo y multicéntrico, el otro prospectivo de una institución); invitan a reconsiderar umbrales estrictos, no a olvidarlos, y el estudio de Roth señala que la mayor edad predijo más limitación de la rotación [30].

Clasificación: describir en 5 preguntas

No hay una clasificación que decida por sí sola el tratamiento. Lo útil es describir cada fractura con 5 preguntas, porque de las respuestas salen la estabilidad y la ruta de decisión. La clasificación AO pediátrica codifica la diáfisis de radio y cúbito como segmento 22-D [24], y conviene saber que existe; sin embargo, en la guardia se decide con lo que sigue.

Los factores de la fractura que predijeron desplazamiento dentro del yeso en 247 fracturas de antebrazo fueron la fractura completa, la traslación del cúbito en la radiografía lateral, el acortamiento y que fuera el brazo no dominante [4]. Es decir, la descripción no es un trámite: define qué niño necesita vigilancia más estrecha. Para los patrones que se ven en el niño (deformación plástica, tallo verde, completa) vea la sección de mecanismo.

Lo que no se debe pasar por alto: Monteggia, Galeazzi y fractura abierta

Esta sección es un recordatorio de derivación, no un tratamiento: estas lesiones tienen su propio tema.

Monteggia. Es la fractura del cúbito con luxación de la cabeza radial. Lo que guía el tratamiento es el tipo de fractura del cúbito: si el cúbito queda reducido y estable, la cabeza radial vuelve a su sitio, y el resultado depende sobre todo de diagnosticarla a tiempo [27]. Entre 25 % y 50 % no se diagnostican al inicio; la lesión crónica que resulta acaba deformando la cabeza radial y puede terminar en artrosis radiocapitelar dolorosa [33].

Galeazzi. Es la fractura del radio con lesión de la articulación radiocubital distal. En una serie de 198 niños con fracturas desplazadas del radio solo o de ambos huesos, 26 (13 %) eran Galeazzi y solo 8 de ellos (31 %) se reconocieron al principio; aun así, el tratamiento cerrado dio resultados excelentes o buenos en los 26 [14].

Fractura abierta. Una herida, aunque sea pequeña, junto a una fractura obliga a tratarla como abierta. Vea la sección de tratamiento para los tipos I y el tema de fracturas abiertas para los demás [19].

Diagnóstico: evaluación inicial

La estrategia del servicio de urgencias se resume en 3 ideas. Primero, analgesia temprana y evaluación documentada de la extremidad. El estándar británico de la BOA pide dejar registrado el estado del miembro al llegar (pulso radial, relleno capilar de los dedos y función de cada nervio: radial, mediano y cubital) y volver a registrarlo antes del alta [16]. Esa norma se refiere a fracturas anguladas, no completamente desplazadas, que pueden reducirse en urgencias sin ingreso [16]. Segundo, imágenes ortogonales [16]. Tercero, buscar lo que acompaña a la fractura: la herida, la luxación proximal o distal y los signos de compartimento [14, 27].

Si el mecanismo no corresponde con la edad del niño o con la gravedad del hueso roto, hay que pensar en maltrato (práctica habitual / opinión experta).

Examen físico

En la fractura completa la deformidad es evidente. En la deformación plástica y en el tallo verde puede haber solo dolor, poca hinchazón y limitación de la pronosupinación, y la radiografía puede ser sutil [26].

Sin dato verificable: no encontré un estudio que dé sensibilidad y especificidad de maniobras o signos clínicos para la fractura de diáfisis del niño, y por eso este capítulo no los inventa. Lo que sí se documenta, por norma, es el estado vascular y nervioso [16].

El síndrome compartimental del antebrazo del niño puede ser difícil de reconocer cuando el niño es pequeño; la regla práctica es mirar los compartimentos antes y después de cualquier reducción o fijación, y repetir la evaluación (práctica habitual / opinión experta).

Imágenes

Radiografía. Se piden proyecciones ortogonales, anteroposterior y lateral [16]; deben mostrar el antebrazo completo, con codo y muñeca (práctica habitual / opinión experta). Después de cada reducción se repite el control con las mismas proyecciones [16]. En la deformación plástica del radio, una curvatura de alrededor de 10 % de la longitud del radio se ha descrito como sugestiva de curvatura patológica; es un valor extrapolado, no un umbral validado por resultados [26].

Ecografía de urgencias. Un metaanálisis de 16 estudios con 1204 pacientes y 641 fracturas halló una sensibilidad de 97 % (IC 95 % 93 a 99) y una especificidad de 95 % (IC 95 % 89 a 98) frente a la radiografía en fracturas del antebrazo distal; los estudios fueron prospectivos y la mayoría con niños y adultos jóvenes (edades de 0 a 88 años) [35]. La cifra aplica al antebrazo distal; no encontré una estimación específica para la diáfisis, por lo que en este capítulo la ecografía no reemplaza a la radiografía [35].

Cómo leer la placa. Mida la angulación en cada plano, la traslación en porcentaje del ancho del hueso, el acortamiento, la rotación relativa de los fragmentos y el alineamiento radiocapitelar (práctica habitual / opinión experta). Después compare con los límites por edad de la sección de remodelación [3].

Algoritmo de decisión

El algoritmo resume la ruta de decisión para un residente de primer año. Los umbrales concretos de edad y tercio están en la sección de remodelación y los índices del yeso en la de tratamiento; esto es apoyo de estudio, no sustituye al protocolo del servicio ni al tutor.

Tratamiento: de la analgesia a la cirugía

1. Analgesia y sedación para reducir

Reducir una fractura desplazada duele, y el estándar británico pide analgesia efectiva desde la primera evaluación [16]. Las opciones que se comparan en la literatura son 3: sedación sistémica (sobre todo ketamina), bloqueo regional (del hematoma o de Bier) y gas con analgésico nasal.

En un ensayo aleatorizado de 102 niños, óxido nitroso con bloqueo del hematoma (lidocaína al 1 % tamponada, 2,5 mg/kg) causó menos distrés y menos tiempo de recuperación que ketamina con midazolam, y en el grupo de ketamina 11 % tuvo saturación menor de 94 % [37]. En una cohorte con 632 pares emparejados, el bloqueo regional tuvo eventos adversos en 0,2 % frente a 13 % con sedación, con hipoxia como evento más común (9,8 %); el tiempo en urgencias fue de 178 frente a 205 minutos y no hubo reducciones fallidas en ninguno de los 2 grupos [38]. Es un estudio observacional, por lo que la selección del paciente pesa.

Si se elige ketamina, la dosis la fija el protocolo de sedación de cada hospital. En un estudio de búsqueda de dosis con administración rápida por vía intravenosa, la dosis eficaz para el 95 % fue de 0,7, 0,7 y 0,8 mg/kg en los grupos de 2 a 5, 6 a 11 y 12 a 17 años, y, con una sola dosis, el tiempo total de sedación mediano estuvo entre 22,5 y 25 minutos [39]. En 8 282 sedaciones con ketamina, el riesgo de evento respiratorio o de vía aérea fue de 3,9 % y subió con menos de 2 años, 13 años o más, dosis intravenosa alta, anticolinérgico o benzodiazepina asociados [22]. La revisión sistemática de 8 ensayos con 1086 pacientes encontró que ketamina con midazolam causó menos distrés y menos intervenciones de vía aérea que fentanilo con midazolam o propofol con fentanilo [40].

Las alternativas sin vía venosa existen: la revisión Cochrane de fentanilo intranasal (3 estudios, 313 participantes) encontró analgesia comparable a la de la morfina, con vómitos y mal sabor, y sin conclusiones definitivas [41]. En 301 niños reducidos con óxido nitroso y 362 con anestesia general, la reintervención fue de 7,6 % frente a 5,0 % y la pérdida de reducción de 9,0 % frente a 11,3 %, sin diferencia significativa [42]. La elección de fármaco también toca el yeso: con ketamina el índice de acolchado fue mayor y la malalineación fue más probable con índice de acolchado alto en un estudio de 74 niños [43].

2. Reducción cerrada y yeso

La técnica paso a paso está en el bloque de técnica. Aquí interesa lo que predice si la reducción se mantiene. Los índices del yeso miden la calidad del molde en la radiografía: el índice de yeso (cast index) es el cociente entre el ancho interno del yeso en la lateral y en la anteroposterior; el índice de acolchado (padding index) relaciona el grosor del acolchado con el espacio interóseo máximo; el índice de Canterbury suma los 2 anteriores [5]. El índice tripuntual (three-point index) evalúa los 3 puntos de apoyo del molde [20].

Los resultados no se alinean. El índice tripuntual mayor de 0,8 fue el único factor de riesgo significativo en 76 niños con fractura diafisaria, con sensibilidad de 84 % y especificidad de 97 % [20]. En 159 niños de otra serie, 32,7 % perdió la reducción y los índices de yeso, acolchado, Canterbury y tripuntual se asociaron con la pérdida; también influyeron la reducción anatómica y el borde cubital recto (a favor) y el yeso en banana (en contra) [5]. En el antebrazo distal, el cast index de 0,8 o menos tuvo 5,58 % de redesplazamiento frente a 26 % con 0,81 o más en 1001 niños [44]. Pero en 38 niños con fractura de ambos huesos conservadora, ni el índice de yeso ni el de acolchado diferenciaron a quienes perdieron la reducción (p = 0,77 y 0,15), mientras que el desplazamiento inicial y el residual sí [21]; y en el antebrazo distal, el índice tripuntual no se asoció con el redesplazamiento [32]. Por eso un índice es una herramienta para el moldeo, no un veredicto.

Yeso largo frente a corto. La mayoría de los desplazamientos (65 de 73, es decir 89,0 %) ocurrió dentro de yeso por encima del codo, de modo que el yeso largo no es una garantía [4]. En un ensayo con 127 niños con fractura de ambos huesos, pasar a yeso por debajo del codo a las 3 semanas dio una limitación de la rotación similar (11° frente a 18°) y más comodidad [45]. A los 7,5 años de seguimiento no hubo diferencias de función entre los 2 grupos [18].

3. Pérdida de reducción: frecuencia, factores y qué hacer

La frecuencia varía con la serie: 29,6 % de 247 fracturas (73 desplazamientos, en promedio a los 22,7 días y hasta los 59 días) [4], 32,7 % en otra serie y siempre dentro de las primeras 3 semanas [5], 7 % a 13 % en la literatura clásica, casi siempre en las primeras 2 semanas [10]; en una serie clásica, 22 de 300 fracturas reducidas necesitaron una nueva manipulación [46]. Los factores de riesgo mejor repetidos son la fractura completa, la traslación, el acortamiento y el brazo no dominante [4], la reducción no anatómica y el yeso tipo banana [5].

Cuándo re-reducir y cuándo esperar es la decisión más difícil. En la cohorte de Roth, 49 de 60 desplazamientos secundarios de la diáfisis se aceptaron, y a los 7,2 años en promedio no hubo diferencias relevantes; la mayor edad en el trauma predijo más limitación de la rotación [30]. En el seguimiento de un ensayo, 13 niños con malunión persistente a los 7 meses no tuvieron una función peor a los 7,5 años [18]. La cuña de yeso es una opción para corregir la angulación temprana: en una revisión sistemática de 316 pacientes (fracturas de radio, de antebrazo y de tibia), falló en 4,4 % y 0,9 % necesitó cirugía [36]. La regla práctica que sale de esta evidencia, y que es una síntesis y no una recomendación probada: en el niño pequeño con años de crecimiento por delante, con desplazamiento dentro de los límites de edad, se puede esperar; en el niño mayor o fuera de los límites, se corrige temprano, con cuña, con nueva reducción o con fijación.

Tallo verde. En 420 niños con fractura en tallo verde de la diáfisis, la refractura fue de 15,2 % si no se completó la fractura y de 3 % si se completó; en el subgrupo tratado con yeso (234 niños), completar la cortical bajó la refractura, pero no hizo diferencia cuando se operó con ESIN [17].

4. Cuándo operar

Las indicaciones habituales son la fractura abierta, la irreducible, la inestable, la que pierde la reducción y la que tiene compromiso neurovascular [6]. En un metaanálisis de 24 estudios (1157 pacientes), el grupo tratado con yeso tuvo más complicaciones (24 % frente a 12 %; RR 1,91; IC 95 % 1,47 a 2,49) y mucho más redesplazamiento (26 % frente a 3 %; RR 10,08; IC 95 % 2,52 a 40,37) [12]. Ambos grupos consolidaron en 100 %, aunque los operados tardaron más (8,26 frente a 6,50 semanas) [12]. Ojo: los operados tenían más edad (media de 11,40 frente a 8,59 años), y eso mezcla los efectos [12]. En una cohorte de 837 niños de 2 hospitales universitarios, 90 % de ellos con clavos, la refractura frente al clavo fue mayor con tratamiento no operatorio (RR 9,8; IC 95 % 5,9 a 16,3) y con reducción cerrada (RR 2,5; IC 95 % 1,2 a 5,3), y la malunión también [47]. Son estudios retrospectivos o agrupaciones de estudios observacionales, con riesgo de sesgo. La revisión Cochrane de 2011 no halló ensayos que comparen cirugía con yeso [9], y del ensayo aleatorizado finlandés diseñado para esa pregunta solo encontré publicado el protocolo [49]. Los autores del metaanálisis sugieren que la cirugía puede ser preferible en el niño mayor, que remodela menos [12].

ESIN o placa. Un metaanálisis de 16 estudios con 922 pacientes (539 con fijación intramedular y 383 con placa) no encontró diferencia en la unión ni en la función; la fijación intramedular tuvo más implante sintomático (OR 4,32; IC 95 % 1,86 a 10,01) y más retiro temprano (OR 3,91; IC 95 % 1,84 a 8,33); la placa restituyó mejor la ubicación del arco del radio (la magnitud no difirió), sobre todo en niños mayores y adolescentes; y el clavo dio mejor resultado estético [7]. En 31 niños de 10 a 16 años, el clavo acortó la cirugía y el tiempo de torniquete sin diferencia en unión ni en pérdida de rotación [48]. Los estudios incluidos son retrospectivos salvo uno prospectivo, y la propia revisión pide ensayos de calidad [7]. Existe el protocolo de un ensayo aleatorizado multicéntrico finlandés de yeso frente a clavos elásticos en 78 niños de 7 a 12 años con angulación mayor de 10° o acortamiento mayor de 10 mm; en el protocolo no hay resultados [49].

5. Fractura abierta

En niños, la fractura abierta tipo I de Gustilo-Anderson tiene un riesgo de infección bajo con manejo no quirúrgico más antibiótico. Una revisión sistemática de 11 estudios con 537 niños (466 de antebrazo) halló 1 infección superficial en 293 manejados sin cirugía (0,3 %) y 1 en 244 con desbridamiento quirúrgico (0,4 %); según los autores, la norma británica BOAST-4 prefiere el desbridamiento quirúrgico, pero la evidencia a favor es débil [19]. En una serie multicéntrica de 219 niños, el manejo con desbridamiento superficial en urgencias tuvo 1 infección en 49 (2,0 %) y ninguna en el grupo operado (p = 0,062), con menos horas de antibiótico en el hospital (10,9 frente a 41,6) [34]. En fracturas abiertas tipo I de ambos huesos, la reducción cerrada tuvo éxito en 88,7 % de 62 fracturas, sin infecciones, y los que fallaron tenían un cast index más alto y más traslación del radio [50]. Para los tipos II y III aplica el tema de fracturas abiertas.

Técnica: reducción cerrada con yeso y fijación con clavos elásticos

La técnica quirúrgica se explica aquí para entender, no para operar sin supervisión: es apoyo de estudio, no sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que no tiene estudio que lo respalde se rotula práctica habitual / opinión experta y no lleva cifra. Para las placas en adolescentes cercanos a la madurez vea los temas del abordaje dorsal del antebrazo y de la fractura de diáfisis del antebrazo del adulto.

Por qué tantos servicios operan con ESIN. La revisión sistemática de Poutoglidou describe como ventajas de los clavos elásticos incisiones pequeñas, mejor aspecto estético, menos daño de partes blandas, menos tiempo de cirugía y de torniquete y un retiro sencillo; a cambio, la placa restituye mejor el arco radial y da una fijación más rígida, con resultados funcionales y tasas de complicaciones parecidas [6].

Complicaciones

Pérdida de reducción y malunión. Es la más frecuente con yeso: 29,6 % a 32,7 % en las 2 series principales [4, 5]; en una todas ocurrieron en las 3 primeras semanas [5], pero en la otra el promedio fue de 22,7 días [4]. Con ESIN o con placa el riesgo baja: redesplazamiento 3 % frente a 26 % en el metaanálisis de cirugía contra yeso [12].

Refractura. En 402 niños operados por fractura de ambos huesos, la refractura global fue de 5,5 %; fue mayor en los de 10 años o menos (12,5 % frente a 2,5 %) y con clavo en un solo hueso (11,1 % frente a 2,5 % con los 2) [13]. En 837 niños, la refractura fue mayor tras tratamiento no operatorio que tras clavos (RR 9,8) [47]. Con agujas de Kirschner intramedulares de punta enterrada, la refractura fue de 7,9 % frente a 32,8 % con puntas expuestas, pero con más irritación (15,2 % frente a 1,6 %) y un retiro 4 veces más tardío; los autores recomiendan mantener el clavo de 6 a 9 meses [51]. Otra serie de 192 niños con clavos elásticos tuvo 6 refracturas entre 118 con punta enterrada y 4 entre 74 con punta expuesta, con retiro a las 26,2 y a las 7,9 semanas [52]. Un ensayo aleatorizado pequeño (60 niños de 5 a 10 años, agujas de Kirschner) no halló diferencia: 1 refractura con agujas expuestas, ninguna con enterradas e infección en 2 por grupo [56]. Las 2 series discrepan y el ensayo no mostró diferencia: no hay una respuesta definitiva sobre la punta [51, 52, 56].

Síndrome compartimental. En 285 niños con fractura de ambos huesos, ninguno de los 205 tratados con yeso desarrolló síndrome compartimental, mientras que 3 de 30 (10 %) con fijación intramedular tras reducción cerrada y 3 de 50 (6 %) con fractura abierta sí lo hicieron; más tiempo de cirugía y más fluoroscopia aumentaron el riesgo [53]. En 113 niños con clavos, lo tuvieron 3 (2,7 %), todos con fractura abierta (3 de 39, 7,7 %) y ninguno de los 74 con fractura cerrada; la cirugía duró 168 minutos frente a 77, y todos aparecieron en las primeras 24 horas [15]. La revisión de Poutoglidou cita de 1,9 % a 7,5 % [6].

Retardo de unión y no unión. En 205 fracturas con clavo, 4 % tuvo retardo asintomático de unión, con más frecuencia en mayores de 10 años (OR 9,99) y 17 % tuvo complicaciones de grado 2 a 4 [1]. La no unión se ve casi siempre en el tercio medio del cúbito, y un clavo grueso o abrir el foco son factores citados [6].

Implante sintomático y tendón. El metaanálisis halló más implante sintomático con clavo (OR 4,32) [7]; el extensor largo del pulgar se lesionó en 9 de 352 niños operados (2,7 %; 5 roturas completas y 4 incompletas), todos con fractura de la diáfisis tratada con ESIN por abordaje posterior [23]. Con placa retenida en 28 niños, 7,1 % tuvo refractura y 17,9 % pidió retiro por irritación [54].

Sinostosis. No encontré en las fuentes abiertas una tasa de sinostosis radiocubital en niños con fractura de diáfisis; se escribe como sin dato verificable.

Pronóstico

El pronóstico funcional del niño es bueno en la mayoría. En 26 niños con angulación no reducida, la función ya era igual a la del lado sano al año, aunque la pronación y la fuerza de prensión tardaron más en recuperarse [29]. En 97 niños con fractura reducida de ambos huesos, a los 7,5 años no hubo diferencia entre yeso largo y yeso corto, y la pérdida de rotación fue de 7,9° con yeso largo y de 4,1° con conversión a yeso corto [18]. En 22 niños con malunión de 15° o más seguidos por 2 años, 5 (23 %) tuvieron una diferencia de pronación de 10° o más respecto del lado sano [31]. Tras ESIN, 91 % tuvo resultado bueno o excelente en 205 fracturas [1].

Un metaanálisis de 24 estudios halló resultados funcionales excelentes con yeso y con cirugía [12]. Lo que sí empeora el pronóstico es la edad mayor: en la cohorte de Roth fue el factor que predijo limitación de la rotación [30]. Todos estos estudios son observacionales, salvo el ensayo del yeso largo frente al corto [18].

Seguimiento radiológico y retiro de material

Seguimiento con yeso. La referencia clásica pide radiografía a la primera o segunda semana para detectar angulación temprana y un yeso que dura alrededor de 6 semanas [2]. El estándar británico pide cita en la clínica de fracturas dentro de los 7 días de la lesión y revisión por consultor dentro de las 48 horas [16]. En una serie todas las pérdidas ocurrieron en las 3 primeras semanas [5], pero en otra el desplazamiento llegó en promedio a los 22,7 días [4]: las primeras semanas no se saltan y el control sigue hasta retirar el yeso. A las 3 semanas se puede pasar a un yeso por debajo del codo en fracturas estables tras reducción [45].

Retiro de clavos. Hay acuerdo en no retirarlos antes de 6 meses, y el retiro temprano se asocia a más refractura [6]; en una serie multicéntrica, 66,7 % de las refracturas ocurrió entre los 3 y los 9 meses, y los autores recomiendan mantener el clavo de 6 a 9 meses [51]. En 192 niños, el retiro fue a las 7,9 semanas con puntas expuestas y a las 26,2 con puntas enterradas [52]. Retener la placa es una opción descrita: con placa retenida, 7,1 % tuvo refractura y 17,9 % pidió retiro por irritación [54].

Sin dato verificable: no encontré una fuente que respalde cuándo volver al deporte de contacto; se decide con el tutor y con la radiografía de consolidación.

Novedades 2024-2026

• 2026 abre pregunta Una cohorte de 410 niños (316 con seguimiento medio de 7,2 años) sugiere que los desplazamientos secundarios aceptados no empeoran el resultado a largo plazo, y que la mayor edad predice limitación de la rotación [30].
• 2026 abre pregunta Un estudio prospectivo con 22 niños de hasta 11,5 años con malunión de 15° o más encontró remodelación sin consecuencias funcionales a los 2 años; invita a revisar los umbrales de aceptación [31].
• 2026 confirma Una revisión de la deformación plástica del antebrazo pediátrico recuerda que es una lesión subdiagnosticada y que una curvatura de alrededor de 10 % de la longitud del radio sugiere curvatura patológica, valor extrapolado y no validado por resultados [26].
• 2025 abre pregunta Una cohorte de 837 niños halló más refractura y más malunión con tratamiento no operatorio o reducción cerrada que con clavos elásticos, con la salvedad de ser retrospectiva y de un contexto con 90 % de clavos [47].
• 2025 abre pregunta Un metaanálisis de 24 estudios halló mejor mantenimiento de la reducción con cirugía y excelentes resultados funcionales en ambos grupos, con tiempo de unión más largo tras cirugía [12].
• 2025 cambia conducta En 352 niños, las 9 lesiones del extensor largo del pulgar ocurrieron en fracturas de la diáfisis tratadas con ESIN retrógrado por abordaje posterior del radio [23].
• 2024 abre pregunta Una cohorte emparejada de 632 pares halló eventos adversos en 0,2 % con bloqueo regional frente a 13 % con sedación para reducir antebrazo en urgencias pediátricas, sin reducciones fallidas en ninguno de los 2 grupos [38].
• 2024 confirma Un metaanálisis de 16 estudios y 922 pacientes no encontró diferencia en unión ni en función entre fijación intramedular y placa, con más implante sintomático con el clavo [7].
• 2024 confirma Un análisis secundario a 7,5 años del ensayo de Colaris no halló diferencias entre yeso largo y conversión a yeso corto en la función ni en la rotación perdida [18].

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Tema libre: Fracturas de la diáfisis del antebrazo en el niño: cuánto aceptar, cómo evitar que se pierda y cuándo operar

Lecturas y videos recomendados

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• AO Surgery Reference: diáfisis del antebrazo en el niño (índice, lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/pediatric-trauma/forearm-shaft
• AO Surgery Reference: fijación con clavos elásticos (ESIN) en la diáfisis pediátrica (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/pediatric-trauma/forearm-shaft/22-d/esin
• BOA: BOAST, manejo temprano de la fractura pediátrica de antebrazo (guía oficial)https://www.boa.ac.uk/resource/boast-early-management-of-the-paediatric-forearm-fracture.html
• Cochrane: intervenciones conservadoras para fracturas diafisarias del antebrazo en niños (Madhuri 2013)https://doi.org/10.1002/14651858.CD008775.pub2
• Cochrane: intervenciones quirúrgicas para fracturas diafisarias de radio y cúbito en niños (Abraham 2011)https://doi.org/10.1002/14651858.CD007907.pub2
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    Ensayo aleatorizado2023Resumen revisado