Lesión medular aguda: clasificación ASIA y manejo inicial

Definición: qué es una lesión medular aguda y qué significa "completa"

Idea central. La lesión medular aguda (LMA) traumática es un corte súbito de la conducción de la médula, o de las raíces del cono y la cauda, que deja un déficit motor, sensitivo y autonómico por debajo del nivel lesionado. Para decidir y pronosticar importa menos la fractura que la función que sobrevive, y esa función se mide con un examen estandarizado, el ISNCSCI, junto con la escala AIS [27].

Las palabras exactas. Si el tejido nervioso dañado dentro del canal es cervical, hablamos de tetraplejía y se afectan brazos, tronco, piernas y órganos pélvicos; si es torácico, lumbar o sacro, hablamos de paraplejía y los brazos quedan indemnes [1]. Por convención, el cono y la cauda equina caben dentro de "paraplejía"; un plexo lumbosacro o un nervio periférico dañado fuera del canal, no [1]. Y evita "tetraparesia" y "paraparesia": hacen creer que "plejía" equivale a lesión completa, y la gravedad ya la dice el grado AIS [1].

Completa o incompleta. La pregunta que lo decide es una sola: ¿sobrevive algo de función en S4-5, el extremo más bajo de la médula? Con tacto ligero y pinchazo ausentes en S4-5, y también la presión anal profunda y la contracción anal voluntaria, la lesión es completa; si hay cualquiera de ellos, es incompleta [1].

Qué cubre este capítulo. (1) Cómo examinar y clasificar sin errores. (2) Qué hacer en las primeras horas para proteger la perfusión de la médula. (3) Cuándo y por qué descomprimir. (4) Qué esperar de la recuperación. Es apoyo de estudio: no reemplaza a tu tutor ni al protocolo de tu hospital.

Epidemiología: cuántos, por qué y qué pasa en Latinoamérica

Idea central. La LMA es poco frecuente pero muy costosa en años de vida con discapacidad. En Latinoamérica lo que más cambia de un hospital a otro no es el diagnóstico sino el acceso rápido a cirugía y a cuidados críticos.

Cifras globales. El estudio de carga global de 2016 estimó 0,93 millones de casos nuevos de LMA en el mundo, con una incidencia estandarizada por edad de 13 por 100 000 habitantes [44]. Había 27,04 millones de casos prevalentes [44]. En casi todas las regiones, las dos causas que más casos nuevos aportaron fueron las caídas y los siniestros de tránsito [44]. La LMA aportó 9,5 millones de años vividos con discapacidad [44].

Qué grado AIS predomina al ingreso. Entre el 30 y el 60 % de los lesionados se clasifica al inicio como AIS A [27]. Cerca del 13 % entra como AIS B [27]. Cerca del 15 % entra como AIS C y entre el 20 y el 30 % como AIS D [27].

Síndromes. En 839 ingresos a rehabilitación (serie con causas traumáticas y no traumáticas), el 20,9 % tenía un síndrome medular clínico, y el síndrome centromedular fue el más frecuente, con el 44,0 % de ellos [7].

Latinoamérica. Una revisión de alcance halló solo 13 estudios, de Brasil, México, Argentina, Colombia, Chile y uno multinacional [46]. Lo que dejan ver: muchos politraumatizados, casi nada publicado sobre la etapa de UCI y una conducta quirúrgica y conservadora que cambia mucho de un centro a otro [46]. En una encuesta a 307 cirujanos de columna de AO Spine Latinoamérica, el 66,8 % operaba antes de 24 h una lesión AIS A, y el 76,9 % una AIS B o una AIS C/D [26]. Para el síndrome de cauda equina traumático el porcentaje subía a 85,2 % [26]. Para el síndrome centromedular sin inestabilidad bajaba a 31,5 % [26]. Las barreras más citadas fueron el acceso a implantes, con el 70,9 %, y la demora del traslado al hospital de referencia, con el 57,8 % [26]. Y el 85,4 % habría querido operar más temprano de lo que lo hacía [26].

Ecuador. Sin dato verificable: en las bases abiertas consultadas no hallé series ecuatorianas de incidencia ni de tiempos a cirugía. No se estima de memoria.

Mensaje práctico. Si tu hospital no puede descomprimir en 24 h, tu trabajo no termina: estabilizas perfusión y vía aérea, pides imagen y organizas el traslado temprano a un nivel de atención con capacidad [11].

Mecanismo: lesión primaria, lesión secundaria y lesiones asociadas

Idea central. La LMA no es un golpe único. Hay una lesión primaria (el impacto, la compresión o la distracción) y una lesión secundaria (isquemia, edema, inflamación) que todavía podemos modificar. Esa ventana es la razón de ser del manejo inicial [12].

Qué la produce. En el mundo dominan las caídas y los accidentes de tránsito [44]. La lesión centromedular típica aparece en una persona con espondilosis cervical que sufre una hiperextensión, muchas veces una caída, con o sin fractura [1]. El síndrome medular anterior se asocia con mecanismos de flexión, con daño directo por un fragmento óseo o un disco, o con falta de riego por oclusión de la arteria espinal anterior [7]. La herida penetrante tiene más probabilidad de dejar una lesión neurológicamente completa que el trauma cerrado, y reduce la conversión de grado AIS al año [27].

Por qué la perfusión pesa tanto. Una médula lesionada no regula bien su propio flujo, y cuando baja la presión sistólica el tejido sufre más que uno sano [12]. Por eso la guía junta la presión arterial y la descompresión quirúrgica bajo una misma lógica: mejorar el riego y el oxígeno que recibe el tejido recuperable, y así frenar la isquemia secundaria [12].

Lesiones asociadas que no se deben perder. Antes de cerrar la evaluación, busca lo que acompaña a la lesión medular. Primero, una encuesta terciaria completa [11]. Después, lesión de tórax y abdomen, con sonda nasogástrica si hay que descomprimir el abdomen [11]. Si el trauma fue de alta energía, piensa en la aorta; si la lesión es cervical, considera angio-TC o angio-RM para descartar daño cerebrovascular [11]. Las fracturas de las extremidades se fijan temprano [11]. Y no te confíes de una imagen ósea normal: existe la lesión medular sin anormalidad radiológica (SCIWORA) [11].

Anatomía que necesitas para examinar: raíces, dermatomas, miotomas y tractos

Idea central. Para examinar bien necesitas dos mapas en la cabeza: por dónde sale cada raíz (dermatomas y miotomas) y por dónde viajan los tractos dentro de la médula, porque de ahí nacen los síndromes.

Raíces. El cuello tiene una raíz más que vértebras: C8 no tiene vértebra propia y emerge entre C7 y T1, mientras que de C1 a C7 cada raíz toma el nombre de la vértebra que queda por debajo [1]. Para el examen estándar, C1 no aporta un punto sensitivo [1]. En tórax y región lumbar la regla se invierte: cada una de las 12 torácicas y 5 lumbares sale por debajo de la vértebra de su nombre; las sacras lo hacen por los agujeros del sacro [1]. El cordón termina, como referencia, a la altura de L1-L2 (cono medular), y desde ahí el saco dural solo lleva raíces lumbosacras: la cauda equina [1].

Dermatoma y miotoma. Cada raíz tiene su dermatoma (la piel que sensa) y su miotoma (los músculos que mueve). El reparto, eso sí, es cruzado: casi ningún músculo vive de una sola raíz, ni ninguna raíz alimenta un solo músculo [1]. Asignar un "músculo clave" a cada segmento es entonces un atajo pedagógico, y explica por qué perder una de sus dos raíces lo deja débil y no paralizado [1].

Tractos que explican los síndromes. Por fuera corren los haces de sustancia blanca, a lo largo de la médula; por dentro, la sustancia gris guarda la mayoría de las neuronas [1]. Cuando falla el territorio anterior (síndrome medular anterior), caen los tractos corticoespinal y espinotalámico y las columnas dorsales se salvan: desaparecen fuerza, dolor y temperatura, y quedan el tacto ligero y la posición articular [1]. En una hemisección tipo Brown-Séquard el déficit es cruzado: propiocepción, vibración y fuerza se pierden del mismo lado, y dolor y temperatura del lado contrario [1].

Qué ver en las figuras. El corte clásico de Gray muestra la médula dentro de sus meninges y cómo las raíces anterior y posterior se juntan en el nervio espinal. El esquema de tractos marca en rojo los descendentes (motores) y en azul los ascendentes (sensitivos): úsalo para ubicar qué se pierde en cada síndrome.

Síndromes medulares incompletos: central, anterior, Brown-Séquard, cono y cauda

Idea central. Los síndromes incompletos son patrones anatómicos, no parte de la clasificación AIS. Te dicen qué parte de la médula falló, pero el grado AIS sigue mandando en el pronóstico [1][8].

Síndrome centromedular. Es el más común de todos. El escenario clásico es una persona con espondilosis cervical que sufre una hiperextensión, y el sello clínico es más debilidad en los brazos que en las piernas [1]. En la serie de McKinley sus pacientes eran los mayores y los que llegaban más dependientes a rehabilitación [7]. Pero "centromedular" es una etiqueta vaga: cuando se separó con criterios medibles, entre 1490 tetraplejías motoras incompletas el 17,5 % cumplió criterios de síndrome completo, el 25,6 % de síndrome unilateral y el 9 % de síndrome limítrofe [8]. Estos subgrupos eran más a menudo AIS D, pero al alta funcionaban casi igual que el resto de las tetraplejías incompletas; lo que de verdad separó los resultados fue el grado AIS, no la etiqueta [8].

Síndrome de Brown-Séquard. Piensa en una hemisección de la médula. Verlo "de libro" es raro: en la práctica se mezcla con rasgos de síndrome central, mezcla que algunos llaman Brown-Séquard plus [1]. En una serie de rehabilitación, los pacientes con Brown-Séquard cervical ganaron más función que los centromedulares [7].

Síndrome medular anterior. El paciente sigue sintiendo el roce y sabe dónde están sus articulaciones, pero desde el nivel hacia abajo no mueve y no distingue dolor ni temperatura [1]. Es raro: se ha descrito en el 2,7 % de las LMA traumáticas, y su pronóstico motor es malo, con solo 10 a 20 % de probabilidad de recuperar músculo, según lo recogido en la introducción de la serie de McKinley [7]. En esa serie fue el de estancia de rehabilitación más larga, con 36 días [7].

Cono medular y cauda equina. En la cauda equina fallan raíces: piernas flácidas, vejiga e intestino arrefléxicos y sin reflejos sacros [1]. El cono queda más arriba (zona L1-L2) y por eso puede dar signos de primera motoneurona junto con los de raíz; si la lesión del cono es alta, el bulbocavernoso y el reflejo anal pueden persistir, y a la cabecera del paciente separarlo de la cauda a veces no es posible [1]. En la serie de McKinley sus resultados funcionales fueron similares [7]. La cauda equina por disco, con su urgencia propia, tiene su capítulo hermano.

Para qué sirve en la decisión. El patrón te orienta sobre el mecanismo, la imagen que necesitas y la conversación con la familia. La decisión de operar y el pronóstico se anclan en el grado AIS y en la compresión que muestra la imagen, no en el nombre del síndrome [8].

Clasificación: niveles, NLI, grado AIS y zona de preservación parcial

Idea central. Clasificar es responder seis preguntas en orden: nivel sensitivo, nivel motor, nivel neurológico, completa o incompleta, grado AIS y zona de preservación parcial. Seguir ese orden ayuda a no mezclar los niveles [1].

El orden. (1) Nivel sensitivo de cada lado: el dermatoma normal más caudal para pinchazo y para tacto ligero [1]. (2) Nivel motor de cada lado. (3) Nivel neurológico de lesión (NLI): el más rostral de los cuatro niveles posibles, dos sensitivos y dos motores [1]. (4) Completa o incompleta, según la preservación sacra. (5) Grado AIS. (6) Zona de preservación parcial (ZPP), que es el paso 6 de la hoja de clasificación [1].

Cómo se arma el nivel motor. Busca el músculo clave más caudal que consiga fuerza de 3 o más, con la condición de que los de arriba estén normales [1]. Un ejemplo: C7 sin actividad, C6 con grado 3 y C5 con grado 5 dan un nivel motor C6 en ese lado [1]. Y donde no hay músculo clave que probar (C1 a C4, T2 a L1, S2 a S5), el nivel motor se toma igual al sensitivo, siempre que lo motor de arriba sea normal [1].

Los grados AIS. A: ninguna función sacra, lesión completa [1]. B: hay sensibilidad en S4-5 y ninguna función motora a más de tres niveles bajo el nivel motor de cada lado [1]. C y D son lesiones motoras incompletas y se separan contando músculos [1]: en C, menos de la mitad de los músculos clave bajo el NLI llega a fuerza de 3 [1], y en D, la mitad o más lo logra [1]. E: exámenes normales en alguien que antes tuvo déficit [1].

Dos reglas que se confunden. Dos reglas parecidas que no se deben mezclar. Entre B y C manda el nivel motor de cada lado, y si el caso parece B, completa el examen con músculos no clave ubicados más de tres niveles bajo ese nivel [1]. Entre C y D manda el NLI único [1].

Qué cambió en 2019. La ZPP dejó de ser exclusiva de las lesiones completas: se anota también en las incompletas a las que les falta la contracción anal voluntaria o la sensibilidad sacra, y así definida pronostica mejor [1]. Apareció el asterisco () para señalar que un valor examinado está alterado por algo ajeno a la LMA, y se dejó de recomendar el "5" [1].

Dónde se equivoca la gente. Se pidió a 107 profesionales que clasificaran casos con la última edición: acertaron en 74,6 % del total; lo más fácil fue decir si la lesión era completa (95,3 %) y el nivel sensitivo (91,1 %), y lo más difícil la ZPP motora (54,7 %) y el grado AIS (57,3 %) [3]. Los tropiezos típicos fueron documentar condiciones ajenas a la médula y calcular la ZPP en lesiones incompletas [3].

Diagnóstico inicial: sospechar, inmovilizar y separar tres tipos de choque

Idea central. La LMA se sospecha por el mecanismo y por los signos, se confirma con el examen neurológico estandarizado y se completa con imagen. Mientras tanto la médula se protege inmovilizando y perfundiendo [11].

A quién sospechar. Quien llega de la escena con alguno de estos cinco datos tiene riesgo de lesión cervical: conciencia alterada, intoxicación, fractura de extremidad u otra lesión que distrae, déficit neurológico focal o dolor espinal [11]. La conducta es la misma para todo paciente con posible lesión espinal: inmovilizar desde el lugar del accidente hasta el tratamiento definitivo [11], con collar rígido más soportes laterales sobre tabla o su equivalente [11]. Ya en urgencias, sácalo de la tabla cuanto antes a una superficie firme y acolchada sin perder el alineamiento, y muévelo en bloque [11].

Tres cosas que se confunden: choque neurogénico, hipovolémico y choque medular. Choque neurogénico: la médula pierde el tono simpático y aparecen hipotensión y bradicardia; es típico cuando la lesión está sobre T6 [5]. Choque medular: es la depresión transitoria de los reflejos y del tono bajo la lesión, de causa fisiológica y no anatómica; se examina con el martillo, no con el tensiómetro, aunque convive con el componente autonómico [5]. Y choque hipovolémico, el que no puedes pasar por alto: antes de atribuir la hipotensión a la médula, la guía de manejo temprano pide descartar otras lesiones y medir el déficit de base o el lactato [11].

Qué dicen los números. ¿Qué tan frecuente es? Depende de cómo lo definas. En una cohorte de 84 adultos (56 cervicales y 28 torácicos) las cifras variaron mucho entre definiciones, y al combinar criterios hemodinámicos y de laboratorio la incidencia fue de 29 % en lesión cervical [10]. Lo que más explicaba las discrepancias entre estudios era la hipovolemia [10].

El choque medular tiene fases. Un modelo clásico lo divide en cuatro fases [4]: arreflexia o hiporreflexia de 0 a 24 h, regreso inicial de reflejos de 1 a 3 días, hiperreflexia temprana de 4 días a 1 mes y espasticidad con hiperreflexia de 1 a 12 meses [5]. Lo que no existe es un criterio único para declararlo terminado [5].

Bradicardia. La lesión cervical aguda puede enlentecer el corazón hasta la hipotensión o la asistolia; ese riesgo se concentra en las primeras 2 semanas [11]. Para el vasopresor, esa guía elige un fármaco que actúe sobre receptores alfa y beta (dopamina, noradrenalina o adrenalina): uno reemplaza el tono simpático perdido y el otro da soporte cronotrópico [11].

Después, el examen. Haz un examen neurológico basal y repítelo en serie para detectar deterioro o mejoría [11]. El paso a paso va en el bloque siguiente.

Examen físico: el ISNCSCI paso a paso, su fiabilidad y el reflejo bulbocavernoso

Idea central. El ISNCSCI es un examen corto de dos mitades, sensibilidad y fuerza, más un tacto rectal. Casi todos los errores de clasificación nacen de hacerlo desordenado o de documentar mal lo que no se pudo examinar [1][3].

Condiciones. Acuesta al paciente boca arriba; solo el tacto rectal admite posición lateral. Así, el examen de hoy se puede comparar con el de mañana [1]. Con columna inestable y sin ortesis, el giro para el tacto rectal es en bloque [1]. Y no pierdas tiempo en reflejos tendinosos: el ISNCSCI no los usa para clasificar [1].

Sensibilidad. Hay un punto clave por dermatoma, 28 por lado desde C2 hasta S4-5, y en cada uno pruebas dos modalidades [1]. Tacto ligero: ojos del paciente cerrados y una sola pasada de mecha de algodón, en un trayecto de 1 cm como máximo [1]. Para el pinchazo, un alfiler de seguridad abierto: un extremo agudo y otro romo, y el paciente debe distinguirlos [1]. La vara de medir es la cara: 0 si no siente, 1 si siente distinto, 2 si siente igual que en la mejilla [1]. ¿Dudas? Pide 10 intentos: 8 aciertos son el estándar, porque así adivinar por azar queda por debajo del 5 % [1].

Fuerza. Para la fuerza usas 10 pares de miotomas (C5 a T1 y L2 a S1), de arriba hacia abajo, con una escala de 6 grados que va de 0 a 5 [1]. Cuidado con la cadera si sospechas lesión aguda bajo T8: no la flexiones, activa ni pasivamente, más allá de 90°, porque aumentas el estrés en cifosis de la columna lumbar [1].

Tacto rectal. Con el dedo en el recto buscas dos cosas que mueven el grado AIS: si el paciente nota presión anal profunda (DAP) y si puede contraer el esfínter a voluntad (VAC) [1]. Se le dice "apriete mi dedo como si quisiera aguantar una evacuación" [1]. Si la contracción aparece solo al pujar, sospecha un reflejo y anótala como ausente [1]. Cuando ya hay tacto ligero o pinchazo en S4-5, te ahorras la DAP, pero el tacto rectal no se omite: la VAC solo se encuentra así [1].

Puntajes. Por lado, el máximo es de 56 puntos para tacto ligero y 56 para pinchazo: 112 en total [1]. En lo motor hay dos escalas separadas, de hasta 50 puntos en los miembros superiores y de 50 en los inferiores, y hace años que no se aconseja sumarlas [1].

Lo que no se pudo examinar. Cuando algo no se puede examinar (yeso, quemadura, amputación), escribe NT y no un número [1]. Si ese NT te impide fijar niveles o el grado AIS, el resultado es ND, y dejas el motivo escrito en comentarios [1]. Si el valor está alterado por algo que no es la LMA, registras lo que encontraste, lo marcas con asterisco y aclaras en comentarios cómo lo consideraste para clasificar [1].

Fiabilidad. En un estudio de fiabilidad participaron 16 examinadores entrenados y 16 pacientes (cada examinador evaluó a 3): la concordancia fue alta en fuerza (ICC de 0,97) y en tacto ligero (0,96), y algo menor en pinchazo (0,88) [2]. Al repetir el examen, en lesiones completas la variación fue pequeña (menos de 2 puntos en fuerza y de 7 en sensibilidad), pero en las incompletas fue grande [2]. Traducción: el examen es reproducible, aunque cuanto más incompleta la lesión, más oscila. Y al pasar de examinar a clasificar, la precisión de los profesionales fue de solo 74,6 %, por eso hace falta entrenamiento formal [3].

Reflejo bulbocavernoso y choque medular. ¿Cuándo termina el choque medular? Depende de a quién preguntes: para unos, cuando vuelve el bulbocavernoso; para otros, cuando vuelven los reflejos tendinosos [5]. Y una advertencia: si en una lesión cervical alta el arco sacro sigue respondiendo en pleno choque medular, eso no es preservación sacra [5]. En el registro NACTN (769 pacientes) el reflejo estaba presente en 311 (40,4 %) y ausente en 458 (59,6 %) en la evaluación inicial [6]. Como no se relacionó con la conversión de grado AIS ni con el cambio del puntaje motor, no sirve como marcador pronóstico [6].

Imágenes: quién necesita imagen, TC y RM, con sensibilidad y especificidad

Idea central. La imagen no diagnostica la LMA: la médula se examina con la mano. La imagen dice por dónde está la compresión y la inestabilidad, y decide cómo y cuándo operar [11][36].

Quién necesita imagen en trauma cerrado. NEXUS declara de bajo riesgo a quien cumple las cinco: sin dolor en la línea media cervical, sin déficit focal, alerta, sin intoxicación y sin lesión dolorosa que distraiga [32]. Probado en 34 069 pacientes, detectó casi todas las lesiones, con sensibilidad de 99,0 % a costa de una especificidad de 12,9 % [32]. La regla canadiense, derivada en otro estudio con 8924 adultos alertas y estables, tuvo una especificidad de 42,5 % con sensibilidad de 100 % [33]; manda a radiografía ante edad de 65 años o más, mecanismo peligroso o parestesias en las extremidades [33]. Pero un paciente con LMA tiene déficit focal, de modo que nunca es de bajo riesgo según NEXUS: va directo a imagen [32].

Radiografía simple o TC. Comparando técnicas, un metaanálisis halló que la radiografía simple detecta solo 52 % de las lesiones cervicales y la TC 98 % [34]. Otro, de 17 estudios y 14 327 pacientes, concluyó que una TC moderna tiene sensibilidad y especificidad mayores de 99,9 % para lesión inestable, y un valor predictivo negativo de 100 % [35]; por eso, para sus autores, en el paciente obnubilado o intubado una TC moderna sin lesión aguda basta para quitar el collar [35]. Pero recuerda: una imagen ósea normal no descarta una LMA [11].

Resonancia magnética. En una LMA, la guía de manejo temprano pide imagen de toda la columna y una RM del segmento lesionado o sospechoso [11]. La guía AO Spine 2017 es más prudente: sugiere la RM antes de operar, cuando sea posible, para decidir mejor (evidencia muy baja), y en la fase aguda para anticipar el resultado neurológico (evidencia baja) [36]. En 100 pacientes con LMA cervical seguidos de forma prospectiva, tres hallazgos anticiparon un peor resultado neurológico: la compresión máxima de la médula, la hemorragia intramedular y la tumefacción medular; para pronosticar, cuánto se comprime la médula sirvió más que la mera presencia de un canal estrecho [37].

Algoritmo: de la llegada a la decisión quirúrgica

Cómo leerlo. Es una guía para estudiar, no un protocolo de tu hospital. Cada recuadro apunta a la fuente de la que sale; lo que no tiene estudio dice "práctica habitual" [11][12].

Tratamiento inicial: presión, vía aérea, fármacos y cirugía temprana

Idea central. El tratamiento inicial se ordena por tiempo. Primero perfusión y vía aérea; después imagen y decisión quirúrgica, con la meta de operar dentro de 24 h [23]; y durante los primeros días, prevención de complicaciones. De todo lo que se ha probado, la descompresión temprana tiene evidencia moderada [23]; la perfusión se apoya en evidencia de calidad muy baja, aunque es de las pocas opciones disponibles [12].

1. Presión arterial: qué meta y por cuánto tiempo. Primero lo básico: una presión sistólica menor de 90 mmHg se corrige cuanto antes [12]. En 2013, AANS/CNS pedía una PAM de 85 a 90 mmHg durante los primeros 7 días [12]. En 2024, AO Spine/Praxis la modificó: sugiere subir la PAM a por lo menos 75-80 mmHg, sin elevarla activamente sobre 90-95 mmHg, con evidencia de calidad muy baja y fuerza débil [12], y mantener ese esfuerzo de 3 a 7 días, otra vez con evidencia muy baja [12]. ¿Por qué el cambio? Una banda de solo 5 mmHg no se logra sostener en la práctica [12], y ninguno de los 14 estudios que cruzaron PAM con recuperación fue de alta calidad ni probó causalidad [12].

Qué respalda la meta. La mejor cifra a favor viene de un estudio en el que quienes dejaron caer la PAM por debajo de 85 mmHg durante más de 2 h en 5 días mejoraron de grado AIS en 11 %, frente a 57 % de quienes la sostuvieron [12]. Otro, con 100 pacientes y registro minuto a minuto, vio que el tiempo en lecturas bajo 85 mmHg se relacionaba con la recuperación más que la PAM promedio, sin probar causalidad [13]. Por encima de 95 mmHg, algunos estudios no vieron mejoría adicional y sí más complicaciones del vasopresor [12]. En contra: cinco estudios no hallaron relación entre PAM y recuperación [12], y un metaanálisis de 2026 (33 estudios, 3535 pacientes) comparó PAM estándar (65 mmHg o más) con aumentada (85 mmHg o más) sin diferencia en mejoría neurológica: 31,4 % frente a 37,6 % [15]; la lectura de sus autores: evitar la hipotensión, sí; subir la PAM a todos por norma, sin beneficio demostrado [15]. Una pista distinta: en 92 pacientes con catéter lumbar, cumplir metas de presión de perfusión medular de 60 a 65 mmHg, y no metas de PAM, fue lo que mejor acompañó a la recuperación [14]. Y el tiempo importa: en un análisis adicional de esos estudios, lo que más pesó fue la exposición a una presión de perfusión medular baja durante las primeras 36 h [12].

Qué fármaco. Elegir el fármaco es terreno sin mapa: la guía de 2024 deja la elección del vasopresor al médico tratante y no formula recomendación sobre la presión de perfusión medular, por falta de evidencia [12]. En series observacionales la dopamina dio más complicaciones que la fenilefrina (76 % frente a 40 % en una de ellas) [12], y de la noradrenalina no había estudios en LMA [12]. En un cruce con medición de presión del LCR, la dopamina elevó la presión intratecal sin depender de la PAM, y así bajó la presión de perfusión medular [12]. La guía anterior, la de manejo temprano, prefería un agente con efecto alfa y beta, como dopamina, noradrenalina o adrenalina [11]. Y el precio de sostener 85 mmHg con vasopresores fue alto: tres series de un mismo centro reportaron complicaciones (taquicardia, bradicardia, fibrilación auricular) en 74,0 a 94,0 % [12]. Todo esto ocurre en una UCI o unidad de alta vigilancia [12].

2. Vía aérea y ventilación. En la tetraplejía alta, la guía de manejo temprano pide ofrecer apoyo ventilatorio desde el principio, vigilar de cerca la falla respiratoria de los primeros días y manejar las secreciones retenidas con tos asistida e insuflación-exsuflación [11]. Al intubar, anticipa bradicardia e hipotensión, y evita la succinilcolina después de las primeras 48 h [11]. Intubar de rutina a toda lesión motora completa sobre C5 es el protocolo convencional [40]. Un grupo de 58 pacientes tratados sin esa rutina ilustra el riesgo: 13 (22,4 %) tuvieron una exacerbación respiratoria con intubación de urgencia, a los 3,5 días en promedio [40], y esto le pasó a 3 de 8 pacientes (37,5 %) con lesión motora completa sobre C5 [40]. El predictor independiente fueron las secreciones abundantes (OR de 7,19) [40]. Si se prevé ventilación prolongada, la guía recomienda traqueostomía temprana durante la hospitalización [11]. Un metaanálisis de 17 estudios y 2804 pacientes halló que adelantarla no modificó la mortalidad a corto plazo (RR de 0,84) pero acortó la ventilación mecánica en 13,1 días, la estancia en UCI en 10,20 días y la hospitalaria en 7,39 días [39]. Aun así, falta evidencia de alto nivel sobre el momento óptimo [39].

3. Vejiga, estómago e intestino. Desde la evaluación inicial va una sonda vesical permanente, o una punción suprapúbica si la uretra no se puede usar; no se retira mientras haya inestabilidad hemodinámica o haga falta un balance hídrico estricto [11]. Un priapismo suele resolverse solo [11]. Se indica profilaxis de úlcera de estrés; como el riesgo de sangrado digestivo propio de la LMA se concentra en las primeras 4 semanas, la profilaxis se suspende entonces salvo que exista otro factor de riesgo [11]. En el lesionado cervical, la deglución se evalúa antes de darle nada por boca; se arranca el programa intestinal y, terminada la reanimación y sin signos de choque, la nutrición enteral dentro de las 24 a 48 h del ingreso [11].

4. Metilprednisolona: qué dice cada fuente. Esta es la historia en orden. NASCIS II administró un bolo de 30 mg/kg y una infusión de 5,4 mg/kg por hora durante 23 horas [16]. Casi todos los pacientes (95 %) se trataron antes de 14 h [16]. A los 6 meses, solo quienes la recibieron dentro de 8 h mejoraron más que el grupo placebo en el puntaje motor (16,0 frente a 11,2; p de 0,03) [16]. NASCIS III comparó 24 h con 48 h en 499 pacientes tratados dentro de 8 h [17]: el régimen de 48 h solo marcó diferencia si empezó entre las 3 y 8 h, y en ese subgrupo hubo más sepsis y neumonía graves [17]. La revisión Cochrane de 2012 reunió 8 ensayos, 7 con metilprednisolona, y concluyó que mejora el resultado hasta un año si se da en las primeras 8 h, pero su único autor firma varios de los ensayos que incluye [18]. Un metaanálisis posterior (4 ensayos y 17 estudios observacionales) no encontró beneficio motor a largo plazo (diferencia de -1,11 puntos, confianza baja) y sí más sangrado digestivo en los estudios observacionales (RR de 2,18) [19]. Las guías llegaron a posiciones distintas: la de manejo temprano de 2008 no halló evidencia clínica para recomendar ningún neuroprotector, esteroides incluidos [11], y la de AO Spine de 2017 sugiere ofrecer 24 h de infusión como opción si se empieza dentro de 8 h, no ofrecerla después de 8 h y no ofrecer 48 h [20]. Mensaje: no es rutina; si tu servicio la usa, es una opción débil con una ventana corta de 8 h [20].

5. Riluzol. RISCIS dio riluzol (inicio dentro de 12 h, durante 14 días) o placebo; de los 131 que completaron la evaluación a 6 meses, 65 recibieron riluzol y 66 placebo [45]. Si miras solo el puntaje motor total, no hubo diferencia significativa (p de 0,28); si combinas desenlaces en una prueba global, el riluzol sale mejor (p de 0,04) y tiene 58 % de probabilidad de dar mejor resultado general [45]. Donde más se notó fue en AIS A [45]. Sus autores lo llaman prometedor y piden estudios de mejor calidad [45]. Por ahora no es tratamiento estándar.

6. Cirugía precoz. Empieza por el estudio que movió la práctica. STASCIS siguió de forma prospectiva a 313 pacientes con LMA cervical operados temprano (14,2 h en promedio) o tarde (48,3 h) [21]. Mejoraron 2 o más grados AIS el 19,8 % de los tempranos y el 8,8 % de los tardíos (OR de 2,57) [21], con complicaciones de 24,2 % frente a 30,5 %, sin diferencia significativa [21]. Al juntar datos individuales de 1548 pacientes, la recuperación motora total fue de 23,7 puntos con cirugía temprana frente a 19,7 con tardía [22], y la ganancia se pierde sobre todo en las primeras 24-36 h, para luego aplanarse [22]. Para la columna toracolumbar hay un ensayo aleatorizado de 73 pacientes: operar antes de 24 h, en vez de entre 24 y 72 h, mejoró 2 o más grados AIS en 24,3 % frente a 5,6 % (OR de 5,46), sin diferencia en mejoría de 1 o más grados (45,9 % frente a 33,3 %) [24]. Un metaanálisis de 26 estudios y 3574 pacientes calculó un OR de 1,85 de mejorar al menos un grado con cirugía temprana, y de 3,37 si se operó antes de 8 a 12 h, pero con evidencia de baja calidad [25]. De ahí la guía AO Spine de 2024: ofrecer cirugía en 24 h o menos como opción preferida en adultos, sea cual sea el nivel, con recomendación fuerte, evidencia moderada y un RR de 2,76 a los 6 meses para mejorar 2 o más grados AIS [23]. No pudo recomendar la cirugía ultratemprana por falta de evidencia [23]. En el síndrome centromedular (186 pacientes), operar temprano mejoró la recuperación del miembro superior y, en AIS C, el puntaje motor total (diferencia de 9,5 puntos), sin diferencias en AIS D [9]. Y en Latinoamérica solo el 31,5 % de los cirujanos opera en 24 h un centromedular sin inestabilidad [26].

Técnica: inmovilizar, girar en bloque, intubar y titular la presión

Idea central. Aquí no hay una sola técnica quirúrgica que decida el capítulo, sino maniobras de las primeras horas que, mal hechas, agravan la lesión. Lo que no tiene estudio se rotula "práctica habitual / opinión experta" y no lleva cifra.

Inmovilización. La pareja es collar rígido y soportes laterales sobre tabla o equivalente, y no se retira hasta el tratamiento definitivo [11]. Apenas se pueda, cambia al paciente a una superficie firme y acolchada sin romper el alineamiento, y mira la piel de la espalda al sacar la tabla [11]. Si la tabla va a durar, toma medidas contra las úlceras por presión [11].

Girar en bloque. Necesitas manos suficientes para mantener la columna alineada y no arrastrar la piel; el tronco gira como un solo bloque en cada cambio de posición o traslado [11]. Y para el tacto rectal con columna inestable: giro en bloque o una versión abreviada en supino [1].

Vía aérea. Antes de intubar a un tetrapléjico se anticipan bradicardia e hipotensión, y se evita la succinilcolina pasadas las primeras 48 h [11]. Mantener la alineación manual en línea durante la laringoscopia es práctica habitual / opinión experta.

Monitoreo de la presión. La meta de PAM necesita medición confiable y continua: la guía pide UCI o una unidad de alta vigilancia [12], y los estudios que registraron la PAM minuto a minuto usaron línea arterial [13]. Titular el vasopresor a la presión real, no al valor del monitor de brazalete, es práctica habitual / opinión experta.

Sonda vesical. Se coloca en la evaluación inicial para vigilar el volumen urinario y se mantiene hasta que la hemodinamia esté estable [11].

La cirugía de descompresión y estabilización. El abordaje (anterior, posterior o combinado) depende del nivel, del mecanismo y de dónde está la compresión visible en la imagen; es práctica habitual / opinión experta y se decide con tu tutor, apoyado en el capítulo de abordajes de columna. Lo que sí tiene evidencia es el tiempo: dentro de 24 h cuando sea médicamente posible [23].

Errores del residente. (1) Girar al paciente por segmentos y no en bloque [11]. (2) Dejar la tabla de traslado puesta horas, sin evaluar la piel [11]. (3) Culpar al choque neurogénico antes de excluir hemorragia [11]. (4) Intubar sin anticipar bradicardia [11]. (5) Mezclar el nivel motor de cada lado con el NLI al clasificar [1]. (6) No documentar el tacto rectal [1].

Complicaciones precoces: tromboembolia, úlceras, disreflexia autonómica y otras

Idea central. Muchas complicaciones de la LMA son prevenibles, y varias se asocian con peor recuperación. La prevención empieza en urgencias, no en rehabilitación [11][42].

Tromboembolia venosa. La guía de 2017 sugiere que la tromboprofilaxis anticoagulante sea de rutina en la fase aguda: heparina de bajo peso molecular subcutánea o heparina no fraccionada fija a dosis baja, y no la de dosis ajustada, que sangra más [38]. El momento: dentro de las primeras 72 h, si es posible [38]. La guía de manejo temprano suma compresión mecánica desde el inicio y, cuando la hemostasia primaria ya es evidente, heparina más compresión neumática intermitente [11]. El filtro de vena cava queda para quien se prevea con sangrado activo por más de 72 h [11].

Úlceras por presión. En una cohorte de 1282 pacientes con LMA cervical aguda, 594 (45,7 %) desarrollaron una úlcera durante la hospitalización inicial [42]. Comparados con quienes no la desarrollaron, recuperaron 9,1 puntos menos de motor ASIA al año y tuvieron más riesgo de morir en 10 años (HR de 1,41) [42]; sus autores la consideran un factor modificable [42]. Un metaanálisis de 24 estudios (600 078 participantes) estimó una frecuencia global de 32,36 %, con 41,19 % en África [43]. Para prevenirla: colchón que reduzca presión, cambios de posición al menos cada 2 h conservando las precauciones espinales, y examinar la piel al retirar la tabla [11].

Disreflexia autonómica. Piénsala en toda lesión en T6 o más arriba cuando la presión sistólica del adulto sube más de 20 mmHg sobre su basal [41]. Lo primero: sentarlo y bajarle las piernas, medir presión y pulso cada 1 a 2 minutos, aflojar ropa y dispositivos, buscar el disparador empezando por la vía urinaria, y sondarlo si no tiene sonda [41]. Si antes de sondar la sistólica es de 150 mmHg o más, considera un fármaco de inicio rápido y acción corta: nitropasta, nifedipino, hidralazina o clonidina sublingual [41]. Antes de usar nitratos pregunta por inhibidores de la fosfodiesterasa 5 [41]. No hagas Credé ni percusión suprapúbica [41]. Si sigue, sospecha impactación fecal [41].

Respiratorias y otras. La insuficiencia respiratoria, las bradidisritmias, la hemorragia digestiva y la disfunción vesical e intestinal se tratan en el bloque de tratamiento [11]. En el hospital, el choque neurogénico apareció en el 29 % de las lesiones cervicales con una definición hemodinámica y de laboratorio [10].

Pronóstico: qué esperar por grado AIS, tiempo y predictores

Idea central. El mejor predictor inicial de recuperación es el examen neurológico bien hecho, sobre todo el grado AIS y la preservación sacra. La guía de manejo temprano propone usar el ISNCSCI dentro de las primeras 72 h para el pronóstico preliminar, y recurrir a RM o electrodiagnóstico si el examen no es fiable [11].

Cuánto y cuándo se recupera. La mayor parte de la conversión de grado y de la recuperación motora ocurre en los primeros 6 a 9 meses, y el ritmo más rápido se da en los primeros 3 meses [27]. Hacia los 12 a 18 meses la recuperación motora espontánea suele estabilizarse [27]. Pasado el primer año, la conversión de las lesiones completas es limitada [27].

Por grado inicial. Entre el 20 y el 30 % de los AIS A pasa a incompleto en el primer año [27]. En tetraplejía AIS A ronda el 30 % y en paraplejía AIS A, el 15 al 20 % [27]. En un registro europeo, cerca del 70 % de los AIS A siguió siéndolo, y también el 90 % de los AIS D [28]. En el estudio de Kirshblum de 2016: de 187 AIS A, 27,8 % pasó a incompleto [27]; de 56 AIS B, 35,7 % siguió en B, 32,2 % llegó a C y 21,4 % a D [27]; de 109 AIS C, 72,5 % alcanzó D, y los 123 AIS D permanecieron en D [27]. En conjunto, la recuperación motora es mayor en el orden C, B, D y A [27].

Qué pesa más dentro de cada grado. Dentro de un grado, los detalles del examen sacro cambian el pronóstico. En un AIS C, conservar la contracción anal voluntaria junto con presión anal profunda y tacto o pinchazo en S4-5 llevó a D al 60-67 %, y al 87 % si se conservaban ambos tipos de sensibilidad; la contracción voluntaria sola fue el peor escenario [27]. En paraplejía AIS A, una ZPP sensitiva de al menos 3 segmentos aumentó la conversión (40 % frente a 7 % en T6-T9) [27]. En la tetraplejía completa C4-C7, hasta el 70 % recuperó al menos un nivel motor y solo el 30 % dos o más [30], con una mejoría media de la fuerza de los miembros superiores de 10 a 11 puntos [30]. Y la edad avanzada juega en contra [27].

Marcha. Para anticipar quién caminará, una regla combina la edad (menos de 65 años o 65 o más), la fuerza de L3 y S1 y el tacto ligero en L3 y S1, medidos en los primeros 15 días: separó a quienes caminarían de forma independiente con un AUC de 0,956 y, validada en 99 pacientes, con un AUC de 0,967 [31].

Lo que no predice. El reflejo bulbocavernoso en la evaluación inicial no se asoció con conversión de grado ni con cambios del puntaje motor [6]. Y entre síndromes, el grado AIS pesa más que la etiqueta [8]. En RM, la hemorragia intramedular, la tumefacción de la médula y su compresión máxima anticipan un peor pronóstico [37].

Rehabilitación: empieza el primer día

Idea central. La rehabilitación empieza durante la hospitalización aguda, no cuando el paciente sale de ella. Las guías de manejo temprano piden protocolos para que los especialistas en rehabilitación participen de inmediato tras la lesión [11].

Por qué importan los primeros meses. La mayor parte de la recuperación neurológica ocurre en los primeros 3 meses [29], y la mayor parte de la conversión de grado en los primeros 6 a 9 meses [27]. Las complicaciones evitables, como las úlceras por presión, se asocian con peor recuperación motora a un año [42].

Qué coordinas tú como residente. Prevención de úlceras, programa intestinal y vesical, movilización, vigilancia respiratoria y examen ISNCSCI seriado, con el equipo de rehabilitación presente desde la fase aguda [11].

Novedades 2021-2026

• 2026 abre pregunta Un metaanálisis de 33 estudios con 3535 pacientes no halló diferencia en mejoría neurológica entre PAM estándar y aumentada (31,4 % frente a 37,6 %), con certeza baja [15].
• 2025 abre pregunta El análisis global del ensayo RISCIS halló una ventaja del riluzol (p de 0,04) con 131 pacientes que completaron 6 meses, aunque el puntaje motor por sí solo no difirió significativamente [45].
• 2024 cambia conducta La guía AO Spine/Praxis cambió la meta de PAM a al menos 75-80 mmHg, sin elevarla activamente sobre 90-95 mmHg, por 3 a 7 días [12].
• 2024 confirma La guía AO Spine/Praxis sobre cirugía prefiere la descompresión dentro de 24 h en adultos y no pudo recomendar la cirugía ultratemprana [23].
• 2024 abre pregunta En 1490 tetraplejías motoras incompletas, el grado AIS pesó más que el diagnóstico de síndrome centromedular en los resultados [8].
• 2024 confirma En 1282 pacientes con LMA cervical, la úlcera por presión hospitalaria se asoció con 9,1 puntos menos de recuperación motora al año [42].
• 2023 cambia conducta El reflejo bulbocavernoso inicial no mostró utilidad pronóstica en 769 pacientes del registro NACTN [6].
• 2023 confirma La precisión de clasificación con el ISNCSCI 2019 fue de 74,6 % en 107 profesionales, con ZPP y AIS como puntos débiles [3].
• 2022 cambia conducta En 186 pacientes con síndrome centromedular, la cirugía temprana mejoró la recuperación del miembro superior y, en AIS C, la motora total [9].
• 2022 abre pregunta Una encuesta a 307 cirujanos latinoamericanos mostró que el 70,9 % ve el acceso a implantes como una barrera para operar temprano [26].
• 2021 cambia conducta La revisión del ISNCSCI extendió la ZPP a lesiones incompletas sin contracción anal voluntaria o sensibilidad sacra [1].
• 2021 confirma Un análisis agrupado de 1548 pacientes mostró que la ventaja de operar antes de 24 h se concentra en las primeras 24-36 h [22].

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Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: evaluación primaria, discapacidad neurológica y lesión medular aguda (lectura recomendada; texto de AO, solo enlace)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring/primary-survey/disability
• AO Surgery Reference: examen neurológico en columna (lectura recomendada; texto de AO, solo enlace)https://surgeryreference.aofoundation.org/spine/tumors/primary-tumors/further-reading/neurological-examination
• AO Spine y Praxis: guías de manejo de la lesión medular aguda (introducción al número especial de 2024)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10964896/
• ASIA (American Spinal Injury Association): estándares internacionales y programa de capacitaciónhttps://asia-spinalinjury.org/
• SCIRE Professional: cómo aplicar el formulario de evaluación autonómica (video y guía)https://scireproject.com/outcome-measures/video/how-to/
• NICE NG41: lesión espinal, evaluación y manejo inicialhttps://www.nice.org.uk/guidance/ng41
• Evaluación primaria ATLS (capítulo hermano de esta biblioteca)https://t.cescac.com/tema/atls-evaluacion-primaria/
• Choque hemorrágico en ortopedia (capítulo hermano de esta biblioteca)https://t.cescac.com/tema/shock-hemorragico-ortopedia/
• Fractura toracolumbar: TLICS y AO Spine (capítulo hermano de esta biblioteca)https://t.cescac.com/tema/fractura-toracolumbar-tlics/
• Síndrome de cauda equina (capítulo hermano de esta biblioteca)https://t.cescac.com/tema/sindrome-cauda-equina/
• Tromboembolismo venoso (capítulo hermano de esta biblioteca)https://t.cescac.com/tema/tromboembolismo-venoso/

Referencias

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