Evaluación e inmovilización del paciente con trauma de columna: reglas de decisión, imagen y collar

Definición

Idea central. Evaluar a un paciente con trauma de columna es responder 3 preguntas en orden: ¿hay algo que amenace la vida y no pueda esperar?, ¿puede haber una lesión espinal inestable o con médula en riesgo? y ¿qué hago con la columna mientras lo averiguo?

Restringir no es inmovilizar. Collar, camilla de cuchara, colchón de vacío y bloques de cabeza reducen el movimiento que no queremos, pero ninguno deja la columna quieta del todo; de ahí que el consenso estadounidense prefiera hablar de restricción del movimiento espinal [2].

Qué se quiere evitar. La amenaza es un movimiento excesivo sobre una columna inestable que agrave el daño neurológico [2]. Esa premisa fisiológica es razonable, pero su respaldo clínico es débil: la revisión Cochrane no halló ningún ensayo aleatorizado de estrategias de inmovilización [11], y una revisión sistemática de 2024 con 6 estudios observacionales, la mayoría con riesgo de sesgo serio o crítico, no mostró beneficio claro de inmovilizar frente a no hacerlo [25].

Por qué importa evaluar bien. La lesión cervical aparece en 3 % a 4 % y la toracolumbar en 4 % a 7 % de los traumatizados cerrados que llegan a urgencias [26]. La mayoría no tiene lesión y casi todos los dispositivos tienen costos; el arte es restringir al que lo necesita y liberar pronto al que no.

Qué cubre este tema. La evaluación integrada al ATLS; el examen neurológico sistemático de la guardia; las reglas NEXUS y canadiense; cuándo pedir radiografía, TC o RM; el paciente obnubilado y el retiro del collar; la imagen toracolumbar; la evidencia a favor y en contra del collar y la tabla; el traslado en bloque; las lesiones no contiguas; los errores del residente y un algoritmo de decisión desde la llegada hasta el retiro del collar.

Qué no cubre. La clasificación y el tratamiento de cada fractura (ver los capítulos hermanos de fractura toracolumbar y de síndrome de cauda equina) ni el manejo quirúrgico de la lesión medular.

Cómo leerlo. Cada cifra lleva su referencia. Donde no hay estudio que sostenga una práctica, se rotula práctica habitual / opinión experta y no se da número. Donde las guías discrepan, se muestran las 2 posturas.

Epidemiología

Cuánto pesa el problema. La incidencia mundial estimada de lesión espinal traumática es de 10,5 casos por 100000 personas al año, unos 768473 casos nuevos anuales; los accidentes de tránsito y luego las caídas son los mecanismos más comunes [27]. Casi la mitad de esos pacientes, 48,8 %, requirió cirugía [27].

Ecuador. El estudio de la primera encuesta poblacional de lesión medular del país estimó, con egresos hospitalarios, 516 casos nuevos por año, unos 3 por 100000 habitantes, con mortalidad hospitalaria aguda de 3 % [28]. Entre las 521 personas elegibles, 83,4 % tenía una lesión traumática; la primera causa fueron los accidentes de tránsito (36,1 %), seguidos de la violencia (16,6 %) y los accidentes de trabajo (15,9 %) [28]. La mediana de edad al inicio de la lesión fue de 27 años y 75,2 % eran varones [28]. La incidencia se estimó con egresos hospitalarios de 2017-2022, de modo que es una aproximación y no un registro de casos [28].

Quién llega con sospecha. La mayoría de los evaluados por el mecanismo no tiene lesión: en un protocolo prehospitalario de 13357 pacientes, la lesión espinal se confirmó en 3 % [29].

Columna cervical. En cohortes de pacientes alertas y estables la lesión cervical clínicamente importante fue de 0,6 % en el ámbito prehospitalario [30], de 1,7 % en la derivación de la regla canadiense [16] y de 2,0 % en su comparación con NEXUS [4]. En personas de 65 años o más la tasa se duplicó: 4,59 % frente a 2,19 % en menores [17]. En niños fue de 1,9 % [31].

Columna toracolumbar. La prevalencia fue de 6,3 % en 2404 traumatizados cerrados con radiografía [32] y de 6,90 % en un metaanálisis de 21 artículos [33]. La zona más lesionada es la unión toracolumbar: L1 concentró 16,2 %, L2 14,6 %, L3 11,1 % y T12 10,4 % de las 260 lesiones de la serie de Holmes [32].

Cuándo hay médula en juego. En el metaanálisis de fracturas toracolumbares, 26,56 % tuvo lesión medular [33]. Una revisión de 2020 estima lesión medular en 2 % a 4 % de los traumatizados, en 20 % de los que tienen trauma cervical y en 5 % de los TCE graves [9]. Las lesiones medulares afectan con desproporción a menores de 30 años [34].

Mecanismo de lesión y qué mecanismos obligan a pensar en la columna

Idea central. Lo que decide restringir el movimiento y pedir imagen es sobre todo el mecanismo, la edad y el examen. No existe una radiografía de rutina para todos.

Cervical. La regla canadiense trata como de alto riesgo la edad de 65 años o más, el mecanismo peligroso y las parestesias en las extremidades [16]. NICE define el mecanismo peligroso como caída de más de 1 metro o 5 escalones, carga axial a la cabeza (por ejemplo, buceo), colisión de alta velocidad, vuelco, eyección, vehículos recreativos motorizados, choque en bicicleta y accidente a caballo [1].

Toracolumbar. NICE usa un umbral distinto: caída de más de 3 metros, carga axial a la cabeza o a la base de la columna (por ejemplo, caer de pie o sentado), colisión de alta velocidad, vuelco, solo cinturón abdominal, eyección, vehículos recreativos motorizados y bicicleta [1]. También cuentan factores del paciente: 65 años o más con dolor torácico o lumbosacro, osteoporosis o uso de corticoides, patología espinal previa y sospecha de fractura en otra región de la columna [1]. El estudio AAST de derivación usó como mecanismos de alto riesgo la caída, el aplastamiento, el choque con eyección o vuelco, el vehículo no cerrado y el atropello de peatón [18].

Qué causa las fracturas toracolumbares. En el metaanálisis, la colisión vehicular explicó 36,70 % y la caída de alta energía 31,70 % [33].

Lesiones asociadas que sirven de pista. Las fracturas de cóndilo occipital y de C7 se acompañaron de más lesiones asociadas que otros niveles cervicales [12]. En las lesiones por flexión-distracción, la lesión intraabdominal asociada fue de 38,70 % [33]; el solo cinturón abdominal figura entre los mecanismos de riesgo [1]. Para el residente: ante flexión-distracción, mira también la víscera.

Trauma penetrante. En 45284 pacientes con trauma penetrante, solo 30 tuvieron lesión medular incompleta que terminó en fijación operatoria [35]. Por eso la restricción de rutina no tiene el mismo sentido que en el trauma cerrado (ver tratamiento).

Anatomía que sirve en la guardia

Lo mínimo que hay que tener en la cabeza. La columna tiene 33 vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas [37].

Cervical. Hay 3 vértebras cervicales atípicas. El atlas (C1) carece de cuerpo y de apófisis espinosa; el axis (C2) aporta la odontoides, que apoya contra la cara posterior del arco anterior del atlas; y C7, la vértebra prominente, tiene una espinosa larga [38]. Los vasos vertebrales suben dentro de los agujeros transversos: lo habitual es que la arteria ingrese en C6 y llegue hasta C1, aunque puede entrar en C5 o C7 [38]. Por eso ciertas fracturas cervicales obligan a descartar lesión vascular (ver imágenes) [39].

Médula y raíces. La médula termina hacia L1-L2 en el adulto [34]. Por debajo de ese nivel ya no hay médula sino raíces (conocimiento anatómico clásico); de ahí que una fractura lumbar baja dé un cuadro de cauda equina y no de lesión medular (ver el capítulo hermano).

Dónde se rompe. En el anciano, la odontoides: 20 % de las fracturas cervicales geriátricas [17]. En la serie toracolumbar de Holmes, la unión toracolumbar [32]. Las fracturas de C7 y del cóndilo occipital traen más lesiones acompañantes [12].

Cómo se mide la función por nivel. El examen estándar usa 10 funciones musculares clave por lado, cada una asociada a una raíz, y 28 dermatomas por lado para la sensibilidad [14]. Aprenderlas permite localizar el nivel con las manos antes de tener imagen.

Poblaciones que cambian las reglas

Idea central. Las reglas de decisión se derivaron en adultos de edad media. En niños, ancianos y columna anquilosada se aplican con cambios.

Niños. NICE advierte que aplicar la regla canadiense a niños es difícil y que debe tenerse en cuenta el desarrollo del niño [1]. La regla PECARN, derivada y validada en 22430 niños con trauma cerrado, tuvo en la cohorte de validación sensibilidad de 94,3 %, especificidad de 60,4 % y valor predictivo negativo de 99,9 % [31]. Según la revisión Cochrane de 2024, todavía no se sabe con qué exactitud funcionan las reglas en niños, y la incertidumbre es mayor por debajo de los 8 años [40]. En la restricción prehospitalaria, la edad sola no debe decidir; se aplica collar ante dolor cervical, tortícolis, déficit neurológico, estado mental alterado, choque vehicular de alto riesgo, clavado de alto impacto o lesión importante del torso [2].

Ancianos. En el estudio NEXUS, 2943 pacientes tenían 65 años o más; la tasa de lesión cervical se duplicó y la sensibilidad de la regla para lesión significativa fue de 100 % [17]. Pero una revisión sistemática posterior halló sensibilidades entre 66 % y 100 % según el estudio, con riesgo de sesgo en todos, lo que cuestiona su uso sin cuidado [22]. La regla canadiense resuelve parte del problema: la edad de 65 años o más es un factor de alto riesgo que obliga a imagen sin pedir rotación [16].

Columna anquilosada (espondilitis anquilosante y DISH). La prevalencia agrupada de fractura vertebral fue de 15,2 % en espondilitis anquilosante y de 22,6 % en DISH [41]. En una revisión de 93 artículos, el déficit neurológico al ingreso fue de 67,2 % en espondilitis anquilosante y de 40,0 % en DISH, el diagnóstico tardío fue frecuente y el deterioro neurológico secundario también [36]. NICE indica no forzar la columna a una posición neutra: se mantiene la posición con que llega el paciente [1]. NG232 incluye la espondiloartritis axial entre las razones para pedir TC cervical dentro de 1 hora en quien tiene TCE y dolor o sensibilidad cervical [13].

Con traumatismo craneoencefálico. En 5 % de los TCE graves hay lesión medular [9]; a la vez, el collar eleva la presión intracraneal en promedio 4,43 mmHg [9]. Ese dilema obliga a decidir pronto el retiro del collar con una TC de calidad (ver imágenes).

Biomecánica práctica: cuánto se mueve la columna al manipular

Idea central. La pregunta útil no es si la columna se mueve, sino cuánto, en qué maniobra y a qué costo. Lo que sigue proviene de estudios en voluntarios y cadáveres, revisiones narrativas y un metaanálisis de ensayos pequeños; la calidad es baja o muy baja y se rotula así.

Los dispositivos no inmovilizan. El consenso de 2018 parte de admitir que ninguna técnica actual inmoviliza de verdad [2]. Una revisión crítica de 2014 subraya que nadie ha demostrado que el collar prehospitalario cambie la mortalidad, el daño neurológico o la estabilidad de la columna [42].

El giro en bloque (log roll) mueve más de lo que se cree. Un grupo que revisó más de una década de sus propios experimentos encontró que, en la columna inestable, girar en bloque desplazaba más que subir o bajar al paciente de la tabla o voltearlo a prono para operarlo [43]. Las alternativas con menos desplazamiento fueron levantar y deslizar con un rescatista a horcajadas (straddle lift and slide) o con 6 o más personas, la camilla de cuchara y las transferencias mecánicas [43]. Los autores proponen retirar el giro en bloque de las guías, salvo en el paciente hallado en prono [43]. Es una revisión narrativa de un grupo; úsala como argumento para preferir la camilla de cuchara, no como dogma.

La estabilización manual en línea durante la intubación. Se usa como estándar, aunque toda la evidencia que la sostiene viene de cadáveres, voluntarios sanos y series de casos [44]. Además de que quizá no fije el segmento roto, dificulta ver la glotis con el laringoscopio [44]. Para una revisión narrativa de 2022, la estabilización manual ni siquiera logra fijar bien el cuello y, en cambio, vuelve más probable que la intubación sea difícil o fracase; a la vez, lesionar la médula durante la intubación parece muy raro aun con una columna francamente inestable [45]. En un metaanálisis de 21 estudios con 530 pacientes, los dispositivos alternativos al laringoscopio Macintosh produjeron menos movimiento cervical entre C0 y C4 durante la laringoscopia, con calidad de evidencia baja y muy baja [46].

El collar y la presión. Hay pruebas de que el collar aprieta las yugulares, pero falta demostrar que ese sea el mecanismo por el que sube la presión intracraneal [47]. Sobre la piel, la misma revisión sugiere apuntar a menos de 30 mmHg de presión de contacto, con la salvedad de que cada estudio la mide de forma distinta [47].

Clasificaciones que se usan en la guardia

Idea central. En la guardia no se clasifica la fractura: se clasifica el riesgo y el déficit. Hay 2 clasificaciones que todo residente debe manejar de memoria: el riesgo según la regla canadiense y la escala de deterioro de ASIA (AIS). La clasificación morfológica de la fractura se ve en el capítulo hermano de TLICS.

Riesgo según la regla canadiense (versión NICE). Alto riesgo: edad de 65 años o más, mecanismo peligroso o parestesias en las extremidades [1]. Bajo riesgo: choque trasero menor, cómodo sentado, ambulatorio en algún momento tras la lesión, sin dolor a la palpación de la línea media o dolor de inicio tardío [1]. Sin riesgo: tiene un factor de bajo riesgo y rota el cuello 45 grados a cada lado [1]. La rotación solo se evalúa si el paciente es de bajo riesgo y no tiene ningún factor de alto riesgo [1].

Escala AIS. Describe qué tan completa es la lesión medular con grados de A a E. La clave es la preservación sacra: sensibilidad en la unión mucocutánea anal (S4-5), presión anal profunda o contracción anal voluntaria [14]. Sin preservación sacra la lesión es completa; con ella es incompleta [14].

Nivel neurológico. Es el segmento más caudal con sensibilidad normal y función motora antigravitatoria en ambos lados, siempre que el nivel de arriba sea normal. Pueden existir hasta 4 niveles distintos: sensitivo derecho e izquierdo y motor derecho e izquierdo [14].

Qué se escribe cuando algo no se puede evaluar. Si un punto sensitivo o un músculo no se puede probar (NT) y eso impide determinar un nivel o el grado AIS, se anota ND y se documenta la razón [14].

Para qué sirve en la decisión (opinión experta). En la primera hora el AIS no sirve para pronosticar: es la línea base contra la cual se compara cada examen posterior, y el estándar pide examinar en supino justamente para poder comparar entre fases de atención [14].

Diagnóstico: evaluación integrada al ATLS y examen neurológico sistemático

Idea central. La evaluación de la columna ocurre dentro del ABCDE, no antes ni después. NICE propone una secuencia <C>ABCDE con estabilización manual en línea de la cabeza durante toda intervención de la vía aérea y sin mover el resto de la columna [1]. El detalle del ATLS está en el capítulo hermano de evaluación primaria.

Quién necesita restricción del movimiento. El consenso conjunto de ACS-COT, ACEP y NAEMSP indica restricción tras trauma cerrado si hay conciencia alterada (Glasgow menor de 15 o intoxicación), dolor o sensibilidad en la línea media del cuello o la espalda, signos o síntomas neurológicos focales, deformidad espinal, o una circunstancia o lesión distractora que impida un examen fiable [2]. NICE agrega priapismo en el varón inconsciente o expuesto, antecedentes espinales y confusión o falta de cooperación [1]. Si la evaluación no puede hacerse, se restringe el movimiento [1].

Lo que complica el ABCDE en la lesión medular alta. Las lesiones medulares altas deterioran la función cardiorrespiratoria y requieren intervención urgente [34]. La hipotensión con bradicardia sugiere choque neurogénico, típico de lesiones en T6 o por encima [15][48]. Pero en el politraumatizado la hipotensión es hemorragia mientras no se demuestre lo contrario (práctica habitual / opinión experta; ver el capítulo hermano de choque hemorrágico).

Choque neurogénico no es choque espinal. El choque neurogénico es hipoperfusión por pérdida del control simpático del tono vascular [15]. El choque espinal es la pérdida temporal de toda la función medular bajo el nivel de lesión, con arreflexia, parálisis, alteración de esfínteres y ausencia de tono anal; puede durar días o semanas [49]. Son entidades distintas y se tratan distinto.

Meta de presión. La revisión de 2008 recogía como objetivo de las guías de entonces una presión arterial media mínima de 85 mm Hg durante la primera semana tras la lesión medular [48]. La guía AO Spine/Praxis de 2024 amplió el rango sugerido: presión arterial media de 75-80 a 90-95 mm Hg durante 3 a 7 días [68]. Sigue el protocolo de tu unidad y anota la meta elegida. En un estudio prospectivo de 208 lesionados medulares en 48 hospitales de Australia, de 112 pacientes hipotensos se trató a 71 (63,4 %) y 76 % seguía hipotenso al alta [50].

Examen neurológico mínimo, de pocos minutos (práctica habitual / opinión experta). Mueve las 4 extremidades a la orden, siente el tacto en manos y pies, pide que contraiga el esfínter anal si coopera y anota la hora. Este examen breve no sustituye al sistemático, pero evita que el paciente llegue a la tomografía sin ninguna línea base.

Examen físico y reglas de decisión: NEXUS, regla canadiense y alternativas

Idea central. En el adulto alerta y estable, 2 reglas clínicas deciden quién necesita imagen cervical. Se aplican al lado de la camilla y tienen sensibilidad y especificidad medidas. Una regla bien aplicada vale más que una radiografía hecha por costumbre.

NEXUS. Exige 5 criterios para clasificar al paciente como de bajo riesgo: sin dolor en la línea media cervical, sin déficit neurológico focal, alerta normal, sin intoxicación y sin lesión distractora dolorosa [3]. En 34069 pacientes tuvo sensibilidad de 99,0 % (IC95 % 98,0 a 99,6), valor predictivo negativo de 99,8 % y especificidad de 12,9 % [3]. Habría evitado la radiografía en 4309 pacientes, 12,6 % del total [3].

Regla canadiense (CCR). Tiene 3 preguntas: ¿hay un factor de alto riesgo que obliga a imagen?, ¿hay un factor de bajo riesgo que permita evaluar el movimiento? y ¿el paciente rota el cuello 45 grados a cada lado? [16]. En la derivación con 8924 adultos tuvo sensibilidad de 100 % (IC95 % 98 a 100) y especificidad de 42,5 % [16].

Frente a frente. En 8283 pacientes alertas y estables de 9 servicios de urgencias canadienses, la CCR fue más sensible que NEXUS (99,4 % frente a 90,7 %) y más específica (45,1 % frente a 36,8 %), y habría reducido la tasa de radiografía de 66,6 % a 55,9 % [4]. La CCR habría omitido 1 paciente con lesión importante y NEXUS 16 [4]. Atención: a 845 pacientes (10,2 %) no se les evaluó el rango de movimiento que exige la CCR [4].

Qué dicen las revisiones. Una revisión sistemática de 15 estudios de calidad modesta halló sensibilidad de 0,90 a 1,00 y especificidad de 0,01 a 0,77 para la CCR, y sensibilidad de 0,83 a 1,00 y especificidad de 0,02 a 0,46 para NEXUS; solo un estudio las comparó directamente [51]. Un metaanálisis de 2023 de 35 artículos halló AUC de 0,94 para la CCR y de 0,78 para NEXUS en lesión clínicamente importante [52]. En ambas reglas, un resultado negativo informa más que uno positivo [51].

Prehospitalario. Los paramédicos aplicaron la CCR con kappa de 0,93 y sensibilidad de 100 % (IC95 % 74 a 100) para 12 lesiones importantes; 731 inmovilizaciones (37,7 %) habrían sido evitables [30]. Un protocolo selectivo basado en 5 criterios clínicos tuvo, para cualquier lesión espinal (no solo cervical), sensibilidad de 92 % y especificidad de 40 % en 13357 pacientes, sin lesión medular en los no inmovilizados [29].

El debate de la lesión distractora. NEXUS excluye a quien tiene una lesión dolorosa distractora [3]. En una serie prospectiva de 761 pacientes con Glasgow de 14 o más y lesión distractora, a quienes se les hizo TC de toda la columna cervical, el examen clínico tuvo sensibilidad de 99 % (85 de 86) y valor predictivo negativo mayor de 99 %, y los autores concluyen que el concepto de lesión distractora sería inválido [20]. Es un solo centro y las lesiones distractoras menores no se consideraron distractoras [20]. Para la columna toracolumbar, en 530 pacientes con lesión distractora, la sensibilidad del examen fue de 75 % y de 89 % para la lesión clínicamente significativa [53]. Postura prudente (opinión experta): en la cervical algunos servicios aceptan el examen clínico con TC de respaldo; en la toracolumbar el examen omitió 1 de cada 4 lesiones en esa serie de un solo centro [53], de modo que fiarse de él es más discutible.

Columna toracolumbar. El examen clínico (dolor, sensibilidad en la línea media, deformidad, déficit neurológico) tuvo sensibilidad de 78,4 % y especificidad de 72,9 %; al sumar la edad de 60 años o más y un mecanismo de alto riesgo, la sensibilidad subió a 98,9 % con especificidad de 29,0 % [18].

Niños. La regla PECARN tuvo sensibilidad de 94,3 % y especificidad de 60,4 % en su cohorte de validación [31].

Imágenes: radiografía, TC y RM, con el paciente obnubilado y el retiro del collar

Idea central. La pregunta no es radiografía o TC, sino qué se pierde con cada prueba y cuándo la RM agrega algo que cambie la conducta.

Radiografía frente a TC en el adulto. En un metaanálisis de 7 estudios sin ensayos aleatorizados, la sensibilidad agrupada para lesión cervical fue de 52 % (IC95 % 47 a 56) con radiografía simple y de 98 % (IC95 % 96 a 99) con TC [5]. Para los autores, en el paciente con la conciencia muy deprimida hay que empezar por la TC; en cambio, en el de bajo riesgo que igual necesita imagen, los datos no alcanzaban para desplazar a la radiografía [5]. El ACR prefiere la TC a la radiografía en la evaluación inicial [26], y NICE pide TC en el adulto cuando la regla canadiense indica imagen [1].

El paciente obnubilado: la TC sola. Un metaanálisis de 17 estudios con 14327 pacientes obtundidos o intubados halló sensibilidad y especificidad mayores de 99,9 % para lesión cervical inestable y valor predictivo negativo de 100 % [54]. Otro, de 10 estudios con 1850 pacientes con TC normal, halló un valor predictivo negativo de 99,7 % [55]. La guía EAST (revisión sistemática con GRADE) siguió a 1017 sujetos en 5 artículos sin ningún déficit neurológico nuevo tras retirar el collar, y recomienda de forma condicional retirarlo tras una TC cervical de alta calidad negativa [6]. La elegibilidad de esa guía es de 16 años o más y corte axial menor de 3 mm [6]. En una cohorte prospectiva de 197 obtundidos con movimiento de las 4 extremidades, el collar se retiró tras la TC (media de 3,3 días) y no se informó déficit neurológico nuevo, aunque 11 % se perdió en el seguimiento [56].

El contrapunto: la RM adicional. No todos concluyen lo mismo. En 11 estudios con 1550 pacientes cuya TC fue negativa, la RM mostró alguna anomalía en 12 % y modificó la conducta en 6 %: 5 % siguió con collar y 1 % se operó para estabilizar [23]. Un metaanálisis de 2025 con 36 estudios y 6784 pacientes halló lesiones omitidas por la TC en 17 %, con cambio de tratamiento en 4 % [7]. En cambio, otro metaanálisis de 23 estudios con 5286 pacientes halló solo 16 lesiones inestables en la RM de seguimiento y únicamente 11 se consideraron realmente inestables [57]. Una revisión de 2026 situó el hallazgo adicional de la RM en 0,4 % a 3 % y rara vez cambió la conducta [58].

Cómo conciliar los números. Difieren en lo que cuentan como lesión (cualquier anomalía frente a lesión inestable) y en la calidad de la TC. La lectura prudente es que la TC de alta calidad descarta la lesión inestable con una confianza muy alta [54][6], mientras que la RM encuentra anomalías de partes blandas cuyo valor clínico es discutido [57][7]. El ACR 2019 señala que la RM suele ser apropiada ante sospecha de lesión ligamentaria o para cribar inestabilidad cervical en obtundidos [26]. Qué hacer es una decisión institucional que debe quedar escrita en un protocolo (opinión experta).

Retirar el collar: el costo de esperar. Cada día de collar aumentó 66 % el riesgo de úlcera en una cohorte de 299 traumatizados mayores [19]. Por eso conviene fijar un plazo para decidir y no dejar el collar por inercia.

Paciente despierto con dolor y TC normal. El algoritmo australiano de 2015 propone 3 cosas: liberar sin más estudios al despierto sin síntomas; liberar sin RM al que tiene dolor si la TC es normal y no hay déficit; y abandonar las radiografías dinámicas en flexión y extensión [59]. En el obtundido reconoce que la evidencia no se pone de acuerdo [59].

Cuándo sí RM. Con una anomalía neurológica atribuible a lesión medular, NICE indica RM tras la TC aunque esta sea normal [1]. Con signos neurológicos que sugieren lesión cervical, NG232 también pide RM además de TC [13]. En lesión medular aguda se sugiere RM antes de la cirugía, cuando sea factible, con calidad de evidencia muy baja [60].

Columna toracolumbar y cobertura con la TC de tórax y abdomen. La guía EAST de 2012 considera que la TC multidetector con reformateo es el método de cribado de elección y el estándar de referencia [61]. NICE, en cambio, propone una radiografía como primera prueba en la región T1-L3 sin signos neurológicos y TC si es anormal o hay signos clínicos [1]. Cuando el paciente con sospecha de lesión de columna tiene una TC corporal total, NICE pide reformateo multiplanar sagital y coronal de toda la región torácica y lumbosacra [1]; la EAST considera la TC multidetector reformateada el método de cribado de elección [61]. Sobre la TC corporal total para todos: en el ensayo REACT-2 con 1403 aleatorizados, la mortalidad hospitalaria fue de 16 % en ambos grupos [62]; NICE la recomienda en trauma mayor con sospecha de lesiones múltiples [1]. La decisión es selectiva, no universal.

Estudiar el resto de la columna. Si se confirma una fractura nueva, NICE indica estudiar el resto de la columna [1]. En una serie de RM de columna completa en 484 lesionados, hubo 86 con lesiones no contiguas (17,76 %) y la RM detectó 24 lesiones secundarias omitidas, 5 inestables [24].

Vasos del cuello. Con fractura cervical, hay que pensar en lesión cerebrovascular cerrada. Los patrones asociados fueron fractura de C1 a C3 (OR 2,2), de 2 niveles (OR 2,5), subluxación o luxación (OR 2,9) y del foramen transverso (OR 3,6) [39]. NICE pide angio-TC o angio-RM ante malalineación vertebral, fractura de alto riesgo de la base del cráneo o de la cara, o síndrome circulatorio posterior [13].

Niños. En ninguno de estos puntos conviene copiar al adulto: los protocolos clínicos con radiografía simple redujeron el uso de TC hasta en 70 % en niños [58].

Algoritmo: de la llegada al retiro del collar

Cómo leerlo. Es un algoritmo de apoyo al estudio, adaptable al protocolo de cada hospital. Cada decisión cita la fuente que la sostiene; donde no hay estudio, se rotula práctica habitual. No sustituye al tutor ni al protocolo institucional.

Tratamiento inicial: qué restringir, cómo trasladar y qué dice la evidencia

Idea central. El tratamiento de esta fase es la restricción del movimiento, el transporte y las medidas que protegen la médula; la fractura se trata después según su tipo. Lo difícil es que la evidencia sobre restringir es pobre y los consensos discrepan.

Lo que no se ha podido demostrar. Sin un solo ensayo aleatorizado disponible, la revisión Cochrane dejó sin respuesta si inmovilizar cambia la mortalidad, el daño neurológico o la estabilidad; y como el collar puede estorbar la vía aérea, los autores advierten que no se puede descartar que empeore la morbimortalidad [11]. Una comparación clásica entre un hospital de Malasia (120 pacientes sin inmovilización) y uno de Nuevo México (334 inmovilizados) halló menos discapacidad neurológica en Malasia (OR 2,03; IC95 % 1,03 a 3,99), con diseño retrospectivo y en lesiones cervicales sin diferencia significativa (OR 1,52) [63]. Una revisión de 8 estudios observacionales no pudo combinar los resultados por heterogeneidad [64]. La revisión de 2024, con 6 estudios observacionales, no encontró un beneficio claro de inmovilizar, mientras que el collar sí se asoció a dolor, incomodidad y complicaciones anatómicas [25]. Una revisión crítica propone una estrategia prehospitalaria sin collar de rutina [42].

Trauma penetrante: aquí la evidencia es más clara. En 45284 pacientes con trauma penetrante, la mortalidad no ajustada fue de 14,7 % en inmovilizados y de 7,2 % en no inmovilizados, con OR ajustado de muerte de 2,06 (IC95 % 1,35 a 3,13) [35]. El número necesario para beneficiar a 1 paciente fue de 1032 y el número necesario para dañar, de 66 [35]. La guía EAST de 2018 (24 estudios) halló mortalidad mayor con inmovilización (RR 2,4; IC 1,07 a 5,41), ningún beneficio neurológico demostrado y recomienda no inmovilizar de rutina a adultos con trauma penetrante [10]. El consenso conjunto de ACS-COT, ACEP y NAEMSP afirma que no hay papel para la restricción en el trauma penetrante [2].

Trauma cerrado: las guías no coinciden. NICE manda restringir con collar semirrígido, camilla de cuchara y bloques de cabeza, ideal en colchón de vacío, y no transportar sobre tabla larga [1]. El consenso estadounidense acepta la restricción con distintos dispositivos y pide retirar la tabla lo antes posible [2]. La guía canadiense recomienda collar, bloqueo de cabeza y tabla, con tablas acolchadas y retiro de la tabla lo antes posible [65]. La guía danesa hace una recomendación débil en contra del collar rígido y de la tabla rígida en pacientes ABCDE-estables y a favor del colchón de vacío [66]. Un protocolo selectivo de 13357 pacientes inmovilizó a casi todos los que tenían lesión (sensibilidad de 92 %) sin lesión medular en los no inmovilizados [29].

Qué hacer con tanta discrepancia (opinión experta). Restringe el movimiento a quien cumple criterios, prefiere camilla de cuchara o colchón de vacío al transporte sobre tabla [1], no uses la restricción de rutina en penetrante aislado [10] y retira dispositivos lo antes posible [2]. En el agitado, deja que busque su posición de confort con estabilización manual [1].

Los daños de los dispositivos también se miden. El collar se asoció a úlceras en 6,8 % a 38 % [8], a aumento de la presión intracraneal [9] y a más dolor [25].

Transporte y destino. Si se sospecha lesión medular, NICE prefiere el centro de trauma mayor aunque el viaje sea más largo, y solo desvía al hospital más cercano cuando hace falta una maniobra vital inmediata; una vez hecho el diagnóstico, el cirujano de columna tiene 4 horas para contactar al centro de lesión medular [1]. La guía canadiense recomienda llegar al centro definitivo dentro de 24 h de la lesión [65]. En Guayaquil, esto se traduce en derivar sin demora a un hospital con traumatología de columna o neurocirugía de guardia (opinión experta).

Analgesia y fármacos. NICE usa morfina intravenosa como primera línea [1] y desaconseja metilprednisolona, nimodipino y naloxona como neuroprotección en la fase aguda [1].

Presión arterial. La guía AO Spine/Praxis de 2024 sugiere una presión arterial media de 75-80 a 90-95 mm Hg durante 3 a 7 días tras la lesión medular [68]; la meta clásica era de 85 mm Hg como mínimo durante la primera semana [48].

Técnica: collar, traslado en bloque, retiro de la tabla y vía aérea con protección cervical

Idea central. Es apoyo de estudio, no sustituye al tutor ni al protocolo de tu hospital. La técnica busca restringir el movimiento con el menor costo en vía aérea, piel y tiempo.

Posición del paciente. Supino y alineado, con la cabeza en posición neutra mientras el paciente la tolere (práctica habitual / opinión experta); si hay deformidad fija o espondilitis anquilosante, se deja la posición en que llegó [1]. En un paciente agitado, la posición de confort con estabilización manual es mejor que forzar un dispositivo que aumente el dolor o empeore los signos neurológicos [1].

Estructuras en riesgo. La vía aérea bajo el collar, la piel del occipucio, el mentón, los hombros y la espalda [8], las venas yugulares y la presión intracraneal en el TCE [47][9] y, durante la intubación, el propio cuello [45].

Cómo saber que está bien. Collar de talla adecuada y vía aérea reevaluada tras colocarlo [1]; cabeza, cuello y torso alineados [2]; no hay estudios para dar un margen numérico de alineación, por lo que se verifica con la inspección y el examen neurológico repetido (práctica habitual / opinión experta). Una presión de interfaz menor de 30 mmHg parece deseable [47].

Errores típicos. Collar demasiado pequeño o grande, collar sobre una vía aérea comprometida, dejar al paciente horas en la tabla, girar en bloque repetidas veces y olvidar mirar la espalda (práctica habitual / opinión experta; ver errores del residente).

Vía aérea con protección cervical. En la práctica se sigue intubando con laringoscopia directa y estabilización manual, pese a que su base empírica es débil [44]. Para elegir cómo intubar, esa revisión de 2022 prioriza la técnica que el operador domina y que menos desplaza el cuello, y considera el videolaringoscopio una opción válida [45].

Errores frecuentes del residente

Idea central. Casi todos los errores serios se repiten: examinar mal, imaginar mal, dejar dispositivos de más o de menos y no documentar. Aquí van con su respaldo; los que son experiencia de guardia están rotulados como tales.

De evaluación. Aplicar NEXUS o la regla canadiense a medias: a 10,2 % de los pacientes de la comparación directa no se les evaluó el rango de movimiento que exige la CCR [4]. Examinar sin línea base: sin un examen inicial documentado, un cambio posterior no se puede interpretar [14]. Atribuir toda hipotensión a la médula: el choque neurogénico es un diagnóstico de exclusión en el politraumatizado (práctica habitual / opinión experta).

De imagen. Aceptar una radiografía cervical incompleta: en una serie de 6 centros con 34 diagnósticos tardíos, el error más frecuente fue no obtener una serie radiográfica adecuada, y 29 % de los casos tuvo secuelas permanentes [21]. En otra serie de 367 lesiones cervicales, 4,9 % se diagnosticó tarde; 44 % por mala interpretación radiológica y 28 % por series incompletas [67]. Pedir RM sin plan: las anomalías en la RM tras TC negativa fueron frecuentes (12 %), pero cambiaron la conducta en una minoría (6 %) [23].

De dispositivos. Dejar la tabla larga más de lo necesario [2]. Olvidar que el riesgo de úlcera aumenta 66 % por cada día de collar [19]. Inmovilizar de rutina en herida penetrante aislada [10]. Forzar la posición neutra en una columna anquilosada [1].

De alcance. Quedarse en la fractura que se ve: 19 % de las fracturas cervicales agudas tuvo otra lesión espinal no contigua [12], y en la serie de RM de columna completa la RM halló 24 lesiones secundarias omitidas, 5 inestables [24].

De comunicación y registro. No anotar la hora ni el nivel de un cambio neurológico; no dejar escrito quién retira el collar y con qué criterio (práctica habitual / opinión experta; ver médico-legal).

Complicaciones de restringir y de no diagnosticar a tiempo

Idea central. Se pueden hacer daño por exceso y por defecto. Ambos se miden.

Por exceso: úlceras. Según la revisión sistemática, entre 6,8 % y 38 % de los pacientes con collar desarrolló una úlcera; casi todas fueron de estadio 1 a 3, pero se describió al menos una de estadio 4 que necesitó desbridamiento, y los sitios típicos fueron el occipucio, el mentón, los hombros y la espalda [8]. El riesgo sube con el tiempo sobre el dispositivo y con la presión o el dolor que este causa, y es mayor en el paciente grave: ingresado en UCI, con ISS alto, ventilado o con monitoreo de presión intracraneal [8]. Una cohorte de 299 traumatizados mayores mostró que ingreso a UCI, ventilación mecánica, necesidad de RM cervical y tiempo hasta liberar la columna predijeron úlcera, y el riesgo subió 66 % por cada día adicional de collar [19]. Para prevenirlas, cambia pronto el collar de extricación, mira la piel con regularidad, reajusta el collar y cambia de posición al paciente [8]. En obtundidos con TC negativa, retirar el collar tras la TC dio 1 úlcera menor (0,5 %) en 197 pacientes [56].

Por exceso: presión intracraneal y vía aérea. El collar aumentó la presión intracraneal en promedio 4,43 mmHg en 86 pacientes con TCE y bajó 2,99 mmHg al retirarlo [9]. La inmovilización cervical puede comprometer la vía aérea [11].

Por exceso: mortalidad en trauma penetrante. Mortalidad mayor con inmovilización (RR 2,4) [10].

Por defecto: lesión no diagnosticada. En 6 centros, 4,6 % de las lesiones cervicales se diagnosticó tarde o no se diagnosticó; 29 % de esos pacientes tuvo secuelas permanentes [21]. En un centro nivel I, la tasa de fallo diagnóstico fue de 4,9 % [67]. La incidencia publicada de diagnóstico tardío va de 5 % a 20 % [67]. En columnas anquilosadas, el deterioro neurológico secundario fue frecuente [36].

Por defecto: lesiones no contiguas omitidas. La RM de columna completa halló 24 lesiones secundarias omitidas (28,6 % según los autores), de las cuales 5 eran inestables [24].

Pronóstico: lo que cambia el desenlace en esta fase

Idea central. El pronóstico de la lesión medular no se decide en la guardia, pero la guardia puede empeorarlo o protegerlo. Lo medible es poco y se dice.

Columna anquilosada. Al ingreso, 67,2 % de los pacientes con espondilitis anquilosante y 40,0 % de los de DISH tenían déficit neurológico; la tasa de complicaciones fue de 51,1 % y 32,7 %, y la mortalidad a 3 meses de 17,7 % y 20,0 %, peor que en la población general de trauma [36].

Hipotensión y presión de perfusión. El objetivo clásico fue una presión arterial media de 85 mm Hg o más durante 1 semana [48]; la guía de 2024 lo amplió a 75-80 a 90-95 mm Hg durante 3 a 7 días [68]. En Australia, 76 % de los hipotensos seguía hipotenso al alta, y eso sugiere una brecha entre guía y práctica [50].

Lo que depende de nosotros. En la serie de Davis, 10 de 34 pacientes con diagnóstico tardío (29 %) quedaron con secuelas permanentes, y al menos 31 de los 34 diagnósticos tardíos pudieron evitarse con una serie radiográfica adecuada y buena interpretación [21].

Ecuador. La mortalidad hospitalaria en fase aguda estimada fue de 3 % [28].

Sin dato verificable. No se halló un estudio que cuantifique cuánto del pronóstico neurológico final depende de la restricción del movimiento en trauma cerrado: la revisión Cochrane no encontró ensayos [11].

Documentación médico-legal

Idea central. El expediente es parte del tratamiento. Una decisión no escrita no existe para el siguiente turno, para el tutor ni para el juez.

Qué debe quedar escrito. NICE pide registrar la información previa a la llegada con un sistema estructurado: edad y sexo, hora del incidente, mecanismo, lesiones sospechadas, signos incluidos los vitales y el Glasgow, y tratamiento [1]. En el examen neurológico, cuando algo no se puede evaluar se anota NT y se documenta la razón [14]. Además, anota la regla aplicada y su resultado, la hora de colocación y de retiro del collar y quién tomó la decisión (práctica habitual / opinión experta).

Por qué. Los diagnósticos tardíos de columna cervical ocurrieron por mala interpretación radiológica, series incompletas o falta de revisión de las imágenes por el cirujano tratante [67].

Consentimiento y comunicación. Explica al paciente y a la familia lo que se sabe y lo que se desconoce, sin predicciones optimistas ni pesimistas [1]. Ver el capítulo hermano de consentimiento informado.

Novedades 2023-2026

• 2026 confirma Una revisión sistemática de 2026 respalda retirar el collar tras una TC normal incluso en obtundidos o intoxicados y protocolos con menos TC en niños [58].
• 2026 abre pregunta El estudio de la primera encuesta poblacional de lesión medular de Ecuador estimó, con egresos hospitalarios de 2017-2022, 516 casos nuevos por año y mortalidad hospitalaria aguda de 3 % [28].
• 2025 abre pregunta Un metaanálisis de 36 estudios con 6784 pacientes encontró que la RM halla lesiones omitidas por la TC en 17 %, con cambio de tratamiento en 4 % [7].
• 2024 abre pregunta Con 6 estudios observacionales, la mayoría con riesgo de sesgo serio o crítico, una revisión sistemática no pudo mostrar que inmovilizar el cuello antes del hospital proteja, y sí registró dolor y complicaciones atribuidas al collar [25].
• 2024 cambia conducta La regla PECARN para columna cervical pediátrica, validada en 22430 niños, alcanzó sensibilidad de 94,3 % y podría reducir la TC de 17,2 % a 6,9 % [31].
• 2024 abre pregunta La actualización Cochrane de 2024 sobre reglas pediátricas, con 5 estudios, concluyó que su exactitud sigue sin establecerse, en especial antes de los 8 años [40].
• 2023 cambia conducta La guía NICE NG232 de traumatismo craneoencefálico fijó criterios de TC cervical en 1 hora, incluida la espondiloartritis axial como condición de riesgo, y pide RM además de TC ante signos neurológicos [13].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Evaluación e inmovilización del paciente con trauma de columna: decidir con reglas, imagen y criterio

Lecturas y videos recomendados

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• Evaluación primaria del politrauma (capítulo hermano de esta biblioteca)https://t.cescac.com/tema/atls-evaluacion-primaria/
• Fractura toracolumbar: TLICS y AO Spine (capítulo hermano de esta biblioteca)https://t.cescac.com/tema/fractura-toracolumbar-tlics/
• Síndrome de cauda equina (capítulo hermano de esta biblioteca)https://t.cescac.com/tema/sindrome-cauda-equina/
• Lectura sistemática de la radiografía (capítulo hermano de esta biblioteca)https://t.cescac.com/tema/lectura-sistematica-rx/
• Shock hemorrágico en ortopedia (capítulo hermano de esta biblioteca)https://t.cescac.com/tema/shock-hemorragico-ortopedia/
• Consentimiento informado (capítulo hermano de esta biblioteca)https://t.cescac.com/tema/consentimiento-informado/
• NICE NG41: Spinal injury, assessment and initial management (guía oficial)https://www.nice.org.uk/guidance/ng41/chapter/Recommendations
• NICE NG232: Head injury, assessment and early management (guía oficial)https://www.nice.org.uk/guidance/ng232/chapter/Recommendations
• ISNCSCI 2019: International Standards for Neurological Classification of SCI (texto completo en PMC)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8152171/
• Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient, declaración conjunta ACS-COT, ACEP y NAEMSPhttps://doi.org/10.1080/10903127.2018.1481476
• AO Surgery Reference: Spine, trauma (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/spine/trauma
• AO Surgery Reference: Subaxial cervical spine trauma (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/spine/trauma/subaxial-cervical
• CNS: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries (guía oficial)https://www.cns.org/guidelines/browse-guidelines-detail/guidelines-management-acute-cervical-spine-spinal-cord-injuries

• Evaluación de lesiones cervicales traumáticas, versión en español (Harvard Global Orthopaedics Collaborative) · Harvard Global Orthopaedics Collaborative

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Referencias

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