Shock hemorrágico de origen ortopédico

Definición y alcance

Qué es. En este capítulo llamamos shock hemorrágico de origen ortopédico a la hipoperfusión por pérdida de sangre cuya fuente principal está en el esqueleto o en sus partes blandas: anillo pélvico y acetábulo, fémur, tibia, húmero y fracturas abiertas con daño vascular o muscular. Es una definición de trabajo de este capítulo, no un término de las guías (interpretación del redactor).

Por qué le toca al traumatólogo. Según una revisión clásica, a la hemorragia se atribuye del 30 % al 40 % de la mortalidad traumática, y de esas muertes entre 33 % y 56 % sucede ya en la fase prehospitalaria [23]. Entre quienes llegan con vida, lo que mata pronto es el sangrado no detenido, la coagulopatía y una reanimación que se quedó corta [23]. Quien maneja pelvis, fémur y heridas de extremidad participa en el control mecánico del sangrado: cierra o estabiliza el anillo, decide el torniquete y el fijador externo, y acompaña la reanimación (práctica habitual / opinión experta).

Dónde empieza la atención. La guía europea de sangrado mayor coloca el control de la hemorragia catastrófica antes de la vía aérea, en el orden <C>ABCDE [3]. La 11.ª edición de ATLS (2025) adopta la misma idea con una «x» inicial para la hemorragia exanguinante [8], y recomienda hipotensión permisiva, limitar los cristaloides y transfundir temprano [8].

Qué no es. Tener una fractura no es tener un shock. 2 preguntas ordenan todo el capítulo: ¿de dónde sangra este paciente? y ¿qué se hace en la primera hora para que deje de sangrar mientras se reanima? Cuando hay shock y una fractura cerrada de hueso largo, la regla es buscar otra fuente (tórax, abdomen, pelvis, otra extremidad) [1][2].

Epidemiología: cuánto pesa la hemorragia ortopédica

La hemorragia como causa de muerte. Entre 30 % y 40 % de las muertes por trauma se deben a hemorragia [23]. En el análisis de datos individuales de 40 138 pacientes con sangrado grave (trauma y hemorragia posparto), 63 % de las muertes por sangrado ocurrió dentro de las primeras 12 horas [11].

Pelvis. Aunque solo 3 % de las lesiones del esqueleto compromete la pelvis, quien la sufre suele ser joven y llega con un puntaje de gravedad (ISS) alto, de 25 a 48 [4]. En una cohorte contemporánea de 512 pacientes con fractura pélvica y tomografía con contraste al ingreso, 95 (18,6 %) mostraron hemorragia relevante en la imagen y su mortalidad fue de 14,7 %, frente a 5,3 % en quienes no la mostraron [24]. Entre 163 pacientes que llegaron en shock con fractura pélvica contusa a 11 centros de trauma, la mortalidad hospitalaria fue de 30 % [25]. Las fracturas pélvicas abiertas son raras (entre 2 % y 4 % de las pélvicas), pero su mortalidad va de 15 % a 50 % [26].

Fémur. En 293 pacientes con fractura de fémur extracapsular aislada, 36 % recibió transfusión durante la internación, y la diáfisis no se transfundió más que las fracturas proximales o distales en las primeras 48 horas [1]. En una serie militar de 213 heridos con fractura de diáfisis femoral hubo shock en 17,1 %; entre los aislados en shock, 72,7 % tenía una fractura abierta con sangrado externo difícil de controlar [27].

Extremidades tras explosiones. En 66 víctimas hospitalizadas con lesiones de extremidad tras un atentado con explosivos, 16 (24,2 %) estuvieron inestables hemodinámicamente durante las primeras 24 horas [28].

De dónde sangra la ortopedia y cuánto

Pelvis y retroperitoneo. Hay 3 fuentes posibles: las superficies de fractura de hueso esponjoso, los plexos venosos (presacro y prevesical) y las ramas de la ilíaca interna (glútea superior y sacra lateral atrás; pudenda y obturatriz adelante) [4]. La enseñanza clásica dice que 80 % a 90 % de las hemorragias de las pelvis inestables son venosas (plexos y hueso esponjoso) y 10 % a 20 % arteriales [4]. Si tras estabilizar el anillo el paciente sigue inestable, pesa más el componente arterial [4]; otra revisión documenta sangrado arterial significativo hasta en 60 % de los pacientes inestables [13]. Una cohorte reciente asignó la fuente presunta, en tomografía, a hueso esponjoso en 44,2 %, mixta en 29,5 %, arterial en 18,9 % y venosa aislada en 7,4 %, y concluye que el concepto de hemorragia predominantemente venosa quizá no refleje lo que se ve hoy [24]. Las cifras difieren porque cambian la población (todos o solo los inestables) y el método (angiografía o tomografía): conviene no memorizar una sola proporción (interpretación del redactor).

Cuánto cabe y cuánto fluye. Una pelvis destrozada da cabida a unos 3000 mL, con un ritmo de pérdida que puede llegar a 1000 mL cada hora [13]. Y la presión engaña: puede faltar hasta 30 % de la volemia sin que la PAS haya caído todavía [13].

Fémur. En una serie retrospectiva de 53 pacientes con fractura de fémur aislada, la pérdida estimada promedió 1276 mL, 21 pacientes recibieron transfusión con 2,5 unidades en promedio, y lo que determinó la transfusión fue la hemorragia preoperatoria y no la intraoperatoria [29]. Aun así, el fémur cerrado aislado rara vez produce shock hipotensivo: en 100 pacientes no hubo ninguno en clase III o IV [2]. En el registro de 293 pacientes, la diáfisis no se transfundió más que las fracturas proximales o distales [1]. La excepción es el muslo abierto: en las series militares el sangrado externo es difícil de controlar [27].

Acetábulo. En 598 pacientes con fractura acetabular aislada que se operó, la pérdida preoperatoria promedió 1172,6 mL, y los patrones de ambas columnas, en T y de columna anterior con hemitransversa posterior fueron los que más sangraron [14]. Un mayor índice de masa corporal y más tiempo hasta la cirugía se asociaron a más pérdida [14].

Tibia y húmero. No hay un dato verificable del volumen del hematoma de una fractura cerrada de tibia o de húmero; los números disponibles son de la cirugía. En fracturas extraarticulares de tibia, la pérdida oculta calculada fue de 272,71 mL con placa y 507,66 mL con clavo fresado, mayor de lo esperado [30]. En 420 pacientes operados por fractura de húmero proximal, la pérdida calculada promedió 284 mL y 14,5 % recibió transfusión [31]. Son pérdidas de la operación, no del momento de la lesión.

Fracturas abiertas y heridas de extremidad. En la cohorte de explosiones, las fracturas en ambos miembros, las fracturas abiertas Gustilo IIIb o IIIc y las lesiones AIS de 3 a 4 fueron factores de riesgo de shock; en los 9 pacientes en quienes la extremidad fue la causa principal o única, la mediana fue de 10 unidades de glóbulos en 24 horas [28].

Anatomía que explica el sangrado pélvico

Un compartimento cerrado con vasos grandes dentro. Dentro del anillo óseo conviven vejiga y uretra, órganos genitales, recto, vasos y nervios [4]. Del lado venoso, lo que más se rompe son el plexo que tapiza la cara anterior del sacro y las venas que rodean la vejiga; del lado arterial, la glútea superior y la sacra lateral por detrás y la pudenda y la obturatriz por delante, todas ramas de la ilíaca interna [4]. Cuando hay sangrado arterial, la probabilidad de que además haya sangrado venoso es cercana a 100 % [4], por eso la embolización sola no basta en muchos pacientes [4].

Por qué importa al decidir. Hueso esponjoso y plexos venosos sangran a baja presión y responden a cerrar el espacio y a taponar; las ramas arteriales piden embolización o control quirúrgico [13]. Esa lógica ordena las opciones de la sección de tratamiento.

Biomecánica: por qué un anillo abierto sangra más

Volumen y taponamiento. El anillo íntegro contiene el sangrado: el espacio es limitado y la presión sube hasta frenarlo. Cuando el anillo se rompe, el volumen interno aumenta y se pierde ese efecto de taponamiento, sobre todo en las lesiones tipo libro abierto [4]. Basta una apertura de 5 cm para que la cavidad pélvica gane entre 10 % y 20 % de volumen [13]. De ahí que la primera maniobra contra el sangrado venoso y óseo sea mecánica: devolver el anillo a su sitio achica el espacio y deja que el hematoma se autotapone [13].

Qué consigue el cinturón. El cinturón rinde cuando se ajusta a la altura de los trocánteres mayores: ahí cierra el anillo y la pelvis contiene mejor el sangrado [13]. WSES lo ubica a la altura de los trocánteres y la sínfisis, con los miembros inferiores en aducción para que el volumen interno disminuya [4]. En las fracturas del acetábulo y en otros patrones de compresión lateral quizá no sirva como estabilizador principal, porque puede deformar más el anillo; aun así, la revisión de Madsen no encuentra pruebas de que aumente el sangrado [13].

Estabilidad posterior. La pinza C comprime directamente las articulaciones sacroilíacas; en el laboratorio alcanzó fuerzas medias de hasta 342 N [13]. Su variante en T se apoya en los trocánteres mayores y lleva la compresión al anillo posterior a través de las caderas; se coloca rápido y sin radioscopia [13].

Qué no controla un cinturón. Un cinturón no resuelve por sí solo un sangrado arterial persistente ni un sangrado que viene de fuera de la pelvis; por eso el paciente que sigue inestable tras cerrarlo necesita buscar otra causa o pasar al siguiente escalón (interpretación del redactor).

Clasificar el shock y la pelvis: qué sirve para decidir

Clases de shock de ATLS. La tabla clásica reparte la pérdida de volumen en 4 clases: menos de 15 %, 15 % a 30 %, 31 % a 40 % y más de 40 % [3]. En la versión que reproduce la guía europea se añadió el déficit de base (0 a −2, −2 a −6, −6 a −10 y −10 mEq/L o menos) y la necesidad de sangre: vigilar, posible, sí y protocolo de transfusión masiva [3]. La propia guía advierte que sirve como estimación gruesa y tiene limitaciones [3].

Críticas, con datos. En un gran registro alemán, solo 9,3 % de los pacientes pudo asignarse a una clase combinando frecuencia cardiaca, presión sistólica y Glasgow [6]. En un registro británico, al pasar de la clase 1 a la 4 estimada, la FC mediana subió de 82 a 95 lat/min y la PAS bajó de 135 a 120 mmHg, mucho menos de lo que enseña la tabla; no hubo cambio significativo de la frecuencia respiratoria ni del Glasgow [32]. Menos de la mitad de 383 instructores (48 %) la usaría en la evaluación primaria [6].

Clasificación por déficit de base. En 16 305 pacientes se probaron 4 clases por déficit de base al ingreso: I hasta 2 mmol/L, II mayor de 2 a 6, III mayor de 6 a 10 y IV mayor de 10 [5]. La mortalidad subió de 7,4 % a 51,5 % y la transfusión masiva de 5 % a 52 % entre la clase I y la IV; esta clasificación discriminó mejor que la de ATLS [5].

Pelvis: dos ejes. Se combina el patrón anatómico (Young-Burgess: compresión anteroposterior, compresión lateral, cizallamiento vertical, mecanismo combinado) con la fisiología [4]. La clasificación WSES ordena en 4 grados: I (compresión anteroposterior I o lateral I, estable), II (compresión anteroposterior II-III y lateral II-III, estables hemodinámicamente), III (cizallamiento vertical y mecanismo combinado, estables hemodinámicamente) y IV (cualquier lesión con inestabilidad hemodinámica) [4]. El patrón sí predice el sangrado: de 12 pacientes en shock con APC III, 10 (83 %) necesitaron una intervención de control, y la fractura abierta también lo predijo [25].

Reconocer el shock y medirlo

2 preguntas, en orden. Primero, ¿está perdiendo sangre de forma que amenaza la vida? Después, ¿de dónde? Para estimar cuánto sangra, la guía europea no se fía de un solo dato: suma cómo responde el paciente a la primera reanimación, qué lesiones tiene, cómo se lesionó y su fisiología (1C) [3].

Los signos vitales llegan tarde y se equivocan. En 870 634 registros de trauma, la mortalidad empezó a subir cuando la PAS bajó de 110 mmHg, no de 90, y fue 4,8 % mayor por cada 10 mmHg de descenso [9]. En el registro británico, al pasar de la clase 1 a la 4 estimada, la FC mediana apenas subió de 82 a 95 lat/min [32]. En una pelvis grave puede perderse hasta 30 % del volumen antes de que aparezca hipotensión [13].

Índice de shock (FC dividida por PAS). En adultos sanos suele estar entre 0,5 y 0,7 [3]. Un metaanálisis de 35 estudios y 670 728 pacientes encontró, para transfusión masiva, sensibilidad de 0,68, especificidad de 0,84 y AUC de 0,85, y concluye que sirve poco como herramienta única [16]. En estudios que cita la guía europea, con un corte de 0,81 la sensibilidad fue de 85 % y la especificidad de 64 %; con 0,91, 81 % y 87 % [3].

Perfusión: lactato y déficit de base. Para medir la hipoperfusión y seguir su evolución, la guía europea prefiere el lactato por su sensibilidad; si no se dispone de él, el déficit de base es una alternativa válida (1B) [3]. En 2271 pacientes, solo el déficit de base mantuvo la asociación con transfusión y mortalidad en el análisis multivariado y discriminó mejor que el lactato [20].

Hemoglobina y coagulación. Un valor inicial normal de hemoglobina o hematocrito puede enmascarar un sangrado temprano, por lo que se repite (1B) [3]. La guía recomienda vigilar la coagulación de forma temprana y repetida (1C) [3].

Predecir la transfusión masiva. El puntaje ABC suma un punto por cada uno de 4 datos: mecanismo penetrante, FAST positivo, PAS de 90 mmHg o menos y FC de 120 o más; con 2 puntos o más tuvo sensibilidad de 75 % y especificidad de 86 % en 596 pacientes, de los cuales 12,4 % recibió transfusión masiva [33]. Ojo: el FAST forma parte del puntaje [33].

Examen físico dirigido: pelvis, periné y extremidades

Qué se busca en la pelvis. El examen tiene un fin concreto: sospechar una lesión mecánicamente inestable y decidir el cinturón. En 1502 pacientes con trauma contuso, 115 tuvieron fractura pélvica y 34 fracturas inestables (Tile B o C) [34]. La inestabilidad del anillo al estresarlo tuvo sensibilidad de 8 % y especificidad de 99 % para cualquier fractura, y de 26 % y 99,9 % para las mecánicamente inestables [34]. La deformidad pélvica tuvo 55 % y 97 % para las inestables [34]. El dolor o la sensibilidad pélvica en pacientes con Glasgow mayor de 13 tuvo sensibilidad de 100 % y especificidad de 93 % para las inestables [34].

Cómo se lee. Un anillo que se mueve casi seguro está roto (especificidad alta), pero un anillo que no se mueve no descarta nada (sensibilidad baja) [34]. El paciente despierto sin dolor pélvico hace poco probable una fractura inestable [34]. Repetir la maniobra de compresión entre varios examinadores no agrega información y puede desalojar coágulos (práctica habitual / opinión experta).

Periné y vía urinaria. La vía urinaria baja o la uretra se lesiona en 7 % a 25 % de las fracturas del anillo, y el diagnóstico inicial es difícil: alrededor de 23 % de las lesiones uretrales se escapa en la primera evaluación [4]. Se buscan hematoma perineal o escrotal y sangre en el meato [4]; ante una sospecha alta de lesión rectal, la guía exige examen perineal y tacto rectal (1B) [4].

Extremidades. Revisa muslos y piernas: volumen, tensión, heridas por donde sale sangre, pulsos y perfusión distal (práctica habitual / opinión experta).

Imágenes: qué pedir y cuándo

Ecografía (eFAST). En 75 estudios con 24 350 pacientes, la eFAST tuvo sensibilidad de 69 % y especificidad de 99 % para neumotórax, de 91 % y 94 % para derrame pericárdico y de 74 % y 98 % para líquido libre abdominal [35]. Con hipotensión, para líquido libre, 74 % y 95 % [35]. Sirve para confirmar, no para descartar [35]. La revisión Cochrane en trauma contuso (34 estudios y 8635 participantes) da sensibilidad de 0,68 y especificidad de 0,95 en el abdomen, y recuerda que, en el abdomen, un resultado negativo no excluye lesión y obliga a confirmar con una prueba de referencia, por ejemplo la TC [12].

Radiografías de tórax y pelvis. En el inestable ayudan a ver lesiones graves sin retrasar maniobras; la de pelvis tiene sensibilidad baja (50 % a 68 %) y especificidad alta (98 %) [4]. La guía WSES recomienda pelvis y eFAST en la sala en el paciente inestable (1B) [4].

Tomografía con contraste. En el paciente estable o que se estabiliza es el estudio de elección. Detecta la extravasación de contraste con una exactitud de 98 %, pero no verla no garantiza que la pelvis haya dejado de sangrar [4]. El tamaño del hematoma también cuenta: desde 500 cm3 hay que pensar en una arteria lesionada, se vea o no el contraste fuera del vaso [4]. En el trauma pélvico contuso con extravasación arterial activa, la guía europea plantea la angiografía aunque el sangrado parezca pequeño y aunque la clínica o el laboratorio no alarmen [3].

Qué patrón sangra más. En 163 pacientes en shock con fractura pélvica contusa, 10 de 12 con APC III (83 %) necesitaron una intervención de control de hemorragia, y la fractura pélvica abierta también la predijo [25].

Algoritmo ante el paciente inestable con fractura

Léelo de arriba abajo: primero se frena lo que sangra, se reanima en paralelo y solo después se decide dónde está la fuente y qué control mecánico corresponde. Resume la lógica de las guías WSES y europea; los nodos con cifras llevan su referencia, y los que son práctica habitual lo dicen.

Reanimación de control de daños: qué se da y cuánto

La idea. Se repone lo que se pierde (sangre), se limita lo que diluye (cristaloides), se tolera una presión baja mientras el sangrado no esté controlado y se corrigen el frío, el calcio y la coagulación [3][8].

1. Menos líquido, presión más baja - Bickell, ensayo prospectivo controlado (598 adultos con trauma penetrante de torso y PAS de 90 mmHg o menos): sobrevivió 70 % con reanimación diferida y 62 % con reanimación inmediata [37]. - Ensayo aleatorizado intraoperatorio: con una PAM objetivo de 50 mmHg frente a 65 mmHg hubo menos hemoderivados y menos coagulopatía posoperatoria [38]. - Metaanálisis de 5 ECA con 1158 pacientes: OR de mortalidad de 0,70 (IC 95 % 0,53 a 0,92), con estudios de calidad pobre a moderada y la mayoría sin poder estadístico [39]. - Revisión Cochrane (6 ensayos, 2128 personas): sin evidencia aleatorizada a favor ni en contra de dar más líquido o darlo antes [40]. - Guía europea: volumen restringido con PAS de 80 a 90 mmHg hasta frenar el sangrado, salvo que haya lesión cerebral [3]; ATLS 11 la incorpora [8].

Cómo leerlo: el respaldo más sólido viene del trauma penetrante y del quirófano; en trauma contuso y ortopédico es más débil, y no se aplica con trauma craneal (interpretación del redactor). El motivo de fondo: el exceso de líquido diluye los factores de coagulación, enfría al paciente y puede desprender el coágulo recién formado [39].

2. Qué sangre se da - PROPPR (680 pacientes, 1:1:1 frente a 1:1:2 de plasma, plaquetas y glóbulos): mortalidad a 24 horas de 12,7 % frente a 17,0 % (p = 0,12) y a 30 días de 22,4 % frente a 26,1 %, sin diferencia significativa [41]. Hubo menos muertes por exanguinación (9,2 % frente a 14,6 %) y más hemostasia lograda (86 % frente a 78 %), sin más complicaciones pese a recibir más plasma y plaquetas [41]. - PROMMTT (observacional): con razones menores de 1:2 la muerte era de 3 a 4 veces más probable en las primeras 6 horas; pasadas 24 horas, la razón ya no se asociaba con mortalidad [42]. - Guía de EAST: recomienda protocolo de transfusión masiva (OR de mortalidad de 0,61) con una razón alta de plasma y plaquetas respecto a los glóbulos [43]. Un metaanálisis de estudios antes-después de esos protocolos no halló reducción significativa (OR 0,73; IC 95 % 0,48 a 1,11) [44]. - Guía europea: 2 estrategias, fibrinógeno o crioprecipitado más glóbulos, o plasma en razón de al menos 1:2 con los glóbulos (1C) [3]. - CRYOSTAT-2: sumar crioprecipitado temprano a la atención estándar no cambió la mortalidad a 28 días (25,3 % frente a 26,1 %) [45]. - Metas de laboratorio de la guía europea: hemoglobina de 70 a 90 g/L; reponer fibrinógeno si el valor de Clauss es de 1,5 g/L o menos; plaquetas por encima de 50 × 10^9/L si hay sangrado activo [3].

Antes del hospital - PAMPer (501 pacientes, transporte aéreo): mortalidad a 30 días de 23,2 % con plasma frente a 33,0 % con atención estándar [46]. - COMBAT (144 pacientes, transporte terrestre urbano de 16 a 19 minutos): 15 % con plasma frente a 10 % con solución salina (p = 0,37); se detuvo por futilidad [47]. Sus autores sugieren que los hemoderivados podrían servir con transportes más largos [47]. - La guía europea no da una recomendación clara a favor ni en contra de hemoderivados prehospitalarios [3].

Sangre total - Metaanálisis de EAST (21 estudios): sin menor mortalidad con sangre total, con menos glóbulos a las 4 horas (diferencia de −1,82 unidades) y recomendación condicional en adultos civiles transfundidos [17]. - Ensayo prehospitalario de 2026 (44 bases aéreas): mortalidad a 30 días de 25,9 % con sangre total y de 20,5 % con componentes (OR ajustado 1,24; IC 95 % 0,87 a 1,76), sin diferencia significativa [18].

3. Ácido tranexámico - CRASH-2 (20 211 pacientes): mortalidad total de 14,5 % frente a 16,0 % (RR 0,91) y muerte por sangrado de 4,9 % frente a 5,7 % (RR 0,85) [48]. - El tiempo manda: en la primera hora, 5,3 % frente a 7,7 % (RR 0,68); de 1 a 3 horas, 4,8 % frente a 6,1 % (RR 0,79); después de 3 horas, 4,4 % frente a 3,1 % (RR 1,44), es decir, posible daño [10]. - Datos individuales de 40 138 pacientes: el beneficio cae 10 % por cada 15 minutos de demora hasta las 3 horas, sin aumento de eventos vasooclusivos [11]. - PATCH-Trauma (prehospitalario): resultado funcional a los 6 meses de 53,7 % frente a 53,5 %, pero mortalidad a 28 días menor (17,3 % frente a 21,8 %; RR 0,79) [49]. - Ensayo prehospitalario de Guyette: mortalidad a 30 días de 8,1 % frente a 9,9 % (p = 0,17); en análisis post hoc fue menor dentro de la primera hora (4,6 % frente a 7,6 %) y con shock grave (18,5 % frente a 35,5 %) [50]. - Guías: la de EAST de 2025 recomienda de forma condicional el uso rutinario [51]; la europea indica 1 g en 10 minutos y luego 1 g en 8 horas, lo antes posible y dentro de las 3 horas (1A) [3].

4. Calor, calcio y coagulopatía - La hipotermia al ingreso (35 °C o menos) afectó a 1921 de 38 520 pacientes (5,0 %) y se asoció a un OR de muerte de 3,03 (IC 95 % 2,62 a 3,51) [52]. - Hipotermia, acidosis y coagulopatía forman la llamada tríada letal: cada una agrava a las otras 2 y, si el círculo no se corta, termina en la muerte [21]. - En 208 pacientes, la coagulopatía temprana apareció solo con hipoperfusión tisular [53]: reanimar la perfusión es también tratar la coagulopatía (interpretación del redactor). - La guía europea recomienda evitar la pérdida de calor y recalentar hasta la normotermia (1C) [3]. - En 156 pacientes con transfusión masiva, 152 (97 %) tuvieron hipocalcemia y 111 (71 %), hipocalcemia grave, con mortalidad de 49 % frente a 24 % en los graves [19]. El umbral fue calcio ionizado menor de 1,12 mmol/L para hipocalcemia y menor de 0,90 para la grave [19]. - La guía recomienda vigilar el calcio ionizado y mantenerlo normal [3].

Control mecánico del sangrado y decisión quirúrgica

La idea. El control mecánico escala de lo rápido y simple a lo invasivo, y lo decide la fisiología del paciente y lo que haya en el hospital [7].

Extremidad: compresión, torniquete y férula - Primero, presión local sobre la herida; si una extremidad abierta sigue sangrando con riesgo vital antes de llegar al quirófano, se suma el torniquete. Las 2 son recomendaciones fuertes de la guía europea (1B) [3]. - Hospital de combate: 232 de 2838 heridos (8 %) con trauma mayor de extremidad recibieron torniquetes [54]. Colocarlo cuando aún no había shock se asoció fuertemente con la supervivencia (90 % frente a 10 %, según el resumen), y la mortalidad fue de 11 % con torniquete prehospitalario frente a 24 % si se colocó en urgencias [54]. 4 pacientes (1,7 %) tuvieron parálisis nerviosa transitoria y ninguna amputación se debió solo al torniquete [54]. - Civiles: metaanálisis de 7 estudios con 4095 pacientes; el torniquete prehospitalario se asoció a menor mortalidad (OR 0,48; IC 95 % 0,27 a 0,86), sin aumento significativo de amputación ni de síndrome compartimental, con certeza muy baja [55]. - Tiempo: relativamente seguro por menos de 2 horas; con más de 4 horas el salvamento del miembro fue de 57,1 % y la mortalidad de 7,1 % [56]. - Férula estática: para tibia y húmero no hay un dato verificable de que reduzca el sangrado; se usa por estabilidad y dolor (práctica habitual / opinión experta). En el fémur es una alternativa a la tracción [57].

Férula de tracción en el fémur - Revisión sistemática de 20 artículos: los 5 que midieron el sangrado vieron beneficio, con menos transfusiones y menos complicaciones pulmonares, pero sin alivio del dolor ni diferencia de mortalidad (nivel III) [58]. - La serie militar concluye que el shock por un fémur aislado es raro y reserva la tracción para el shock o el sangrado persistente del muslo [27]. - El documento de posición de la NAEMSP advierte de lesiones iatrogénicas, sobre todo con lesiones concomitantes del miembro o de la pelvis, y duda del beneficio frente a la férula estática [57]. - Lectura: la evidencia es de nivel bajo y contradictoria; con una lesión pélvica asociada, la tracción no es buena idea (interpretación del redactor).

Pelvis, de menor a mayor invasión

1. Cinturón o sábana - La guía europea lo recomienda ya en lo prehospitalario (1C) [3]; WSES, como estrategia temprana (1A), con preferencia por el cinturón comercial sobre la sábana (1C) [4]. Una sábana circunferencial bien puesta es una opción disponible de inmediato [59]. - Práctica real: de 162 lesiones inestables del anillo, 32,2 % recibió cinturón prehospitalario y no se identificó mejoría en signos vitales, transfusiones a las 24 horas ni mortalidad [60]. - Una revisión sistemática encuentra evidencia de que la compresión reduce el anillo desplazado, con 4 reportes de efectos adversos, y pide más estudios de efectividad fisiológica [61].

2. Fijación externa y pinza C - La fijación externa es adjunta necesaria del empaquetamiento (2A) [4]. - Para APC II-III y LC II-III basta un marco anterior de reanimación (clavos en la cresta o supraacetabulares); la pinza C posterior queda para el cizallamiento vertical con disrupción sacroilíaca (2A) [4]. No se usa en fracturas del sacro conminutas o transforaminales, del ala ilíaca ni en los patrones de compresión lateral (2B) [4]. - En 13 pacientes inestables, la pinza C subió la PAS 15 mmHg y la PAM 12 mmHg y redujo la necesidad de volumen; el efecto fue mayor cuanto más precoz fue la colocación [62].

3. Empaquetamiento preperitoneal - WSES propone considerarlo siempre en el inestable, sobre todo donde no hay angiografía [4]; la guía europea lo recomienda si el sangrado continúa o no se logra embolizar a tiempo (1C) [3]. - Se hace en menos de 30 minutos en urgencias [13].

4. Angioembolización - Se plantea cuando el anillo ya está estabilizado, la reanimación hemostática está en marcha y no hay otra fuente fuera de la pelvis, si el paciente sigue inestable o con signos de sangrado (2A); en el anciano se considera aunque esté estable (2C) [4]. - Puede tardar hasta 2 o 3 horas en completarse y requiere un servicio disponible las 24 horas [13].

Empaquetamiento frente a embolización - Metaanálisis de 18 estudios (579 pacientes): mortalidad cruda de 23 % con empaquetamiento y de 32 % con embolización, sin diferencia en los estudios con 2 brazos; 27 % de los empaquetados necesitó embolización después; los autores consideran imposible una comparación concluyente [63]. - En 97 pacientes inestables de 2 hospitales, los métodos no difirieron en mortalidad, pero sí hubo diferencia entre tener o no un control del sangrado [64]. - Lectura práctica: tratan fuentes distintas (venoso y óseo frente a arterial) y se ven como complementarios, no excluyentes [65][13]; lo que más pesa es acortar el tiempo hasta el control definitivo (2A) y usar lo que haya disponible [4].

REBOA - WSES lo considera en zona III como puente en el inestable con sospecha de sangrado pélvico (2B) [4]. - UK-REBOA (90 pacientes con hemorragia exanguinante): mortalidad a 90 días de 54 % con REBOA frente a 42 % sin él, con más muertes por sangrado (32 % frente a 17 %); los autores concluyen que no baja la mortalidad e incluso podría subirla [22]. - Es un adjunto y un puente, no un tratamiento [13].

El hueso largo del paciente inestable - El fijador externo del fémur es un puente: en 43 pacientes con fijador frente a 284 con clavo primario, el fijador tomó una mediana de 35 minutos con 90 mL de pérdida estimada, y el clavo posterior 135 minutos y 400 mL; los del fijador eran más graves (ISS de 26,8 frente a 16,8) [15]. - La elección entre control de daños ortopédico y cuidado total temprano depende de los marcadores de reanimación [36]. - WSES: el inestable o coagulopático en extremis se reanima antes de la fijación definitiva (1B); los estables y los límite pueden fijarse dentro de las 24 horas (2A); los fisiológicamente alterados, después del día 4 (2A) [4].

Técnica: cinturón, torniquete, fijación y empaquetamiento

Es apoyo de estudio, no sustituye al tutor ni al manual del implante. Cada técnica va con el porqué, la estructura en riesgo y el error típico del residente.

Errores frecuentes del residente. Pedir una tomografía a quien no responde en lugar de llevarlo a control del sangrado [3]; atribuir el shock al fémur sin otra búsqueda [1]; colocar el cinturón en la cresta ilíaca y no sobre los trocánteres (práctica habitual / opinión experta); dejarlo puesto más de 24 horas sin revisar la piel [13]; usar la pinza C en un patrón donde está contraindicada [4]; olvidar el calcio y la temperatura durante la transfusión masiva [3]; sondar sin pensar en la uretra [4].

Complicaciones y errores que cuestan vidas

Cada medida que salva tiene su precio, y varias complicaciones vienen de la reanimación y no de la fractura.

De la reanimación - Hipotermia: la presente al ingreso se asoció a un OR ajustado de muerte de 3,03 [52]. - Hipocalcemia: casi universal en la transfusión masiva (97 % en una serie y 71 % grave, con mortalidad de 49 % frente a 24 %) [19]. - Líquidos en exceso: diluyen la coagulación, enfrían y pueden desprender el coágulo [39]. - Ácido tranexámico tardío: después de 3 horas aumentó la muerte por sangrado en el análisis de CRASH-2 (RR 1,44) [10]; no se vieron más eventos vasooclusivos con su uso en general [11][51].

De los dispositivos - Torniquete: parálisis nerviosa transitoria en 1,7 % de una serie de combate [54]; con más de 4 horas el salvamento del miembro cayó a 57,1 % [56]. - Cinturón pélvico: apretado más de 24 horas puede dañar las partes blandas [13]; hay reportes de efectos adversos [61]; se usa con cautela en embarazadas y ancianos (2A) [4]. Sondar sin estudiar la uretra a un paciente con fractura del anillo puede provocar una sección uretral completa [4]. - Empaquetamiento preperitoneal: infecciones de 15 % a 35 % en las series citadas y de 47 % tras reempaquetar [13]; en 27 % no controló el sangrado y se necesitó embolización [63]. - REBOA: se han descrito isquemia del miembro y amputaciones [13]; en el ensayo británico hubo más muertes por sangrado (32 % frente a 17 %) [22]. - Pelvis abierta: suma el riesgo de sepsis pélvica en las fases posteriores [26].

De la cirugía en el momento equivocado - Fijar de forma definitiva a un paciente inestable o coagulopático antes de reanimarlo es un error (1B) [4]. - La elección del implante pesa: tras clavo endomedular fresado de la tibia hubo una pérdida oculta de 507,66 mL frente a 272,71 mL con placa, y los autores sugieren la placa en politraumatizados o con hemoglobina baja [30].

Los errores clásicos Se resumen en la sección de técnica y en las trampas del capítulo: culpar al fémur cerrado, fiarse de una hemoglobina o de una presión normal, tardar con el ácido tranexámico, olvidar el calor y el calcio y dejar el cinturón sin revisar la piel [1][3][10][13].

Pronóstico: qué predice la muerte

Pelvis. Las fracturas pélvicas con inestabilidad hemodinámica tienen una mortalidad de hasta 30 % [65]; en 163 pacientes en shock fue de 30 %, sin diferencia por patrón en el análisis multivariado [25]. Históricamente se describieron complicaciones graves o muerte en hasta 60 % de estos pacientes [13], y un manejo basado solo en embolización tuvo una mortalidad superior a 40 % en las series que cita WSES [4]. La pelvis abierta mantiene una mortalidad de 15 % a 50 % [26].

Perfusión al ingreso. Con el déficit de base, la mortalidad va de 7,4 % en la clase I a 51,5 % en la IV [5]. La hipotermia al ingreso, con un OR de muerte de 3,03 [52], y la hipocalcemia grave, con 49 % frente a 24 % [19], marcan peor pronóstico.

Hemorragia visible en imagen. En la cohorte pélvica contemporánea, la mortalidad fue de 14,7 % con hemorragia relevante frente a 5,3 % sin ella [24].

Lo que mejora la supervivencia (y lo que no). Hay beneficio demostrado en ensayos aleatorizados para el ácido tranexámico temprano [48][10]; los protocolos de transfusión masiva con razón alta de plasma mejoraron la mortalidad en el metaanálisis de la guía EAST [43], aunque los estudios antes-después no muestran una reducción significativa [44]. No se vio beneficio, o hubo posible daño, con el REBOA en el ensayo británico [22] ni con el crioprecipitado empírico [45].

Novedades 2023-2026

• 2026 abre pregunta El ensayo prehospitalario con sangre total en 44 bases aéreas halló mortalidad a 30 días de 25,9 % con sangre total y de 20,5 % con componentes, sin diferencia significativa [18].
• 2026 abre pregunta Una cohorte de 512 pacientes con fractura pélvica y tomografía con contraste asignó la fuente del sangrado a hueso esponjoso en 44,2 % y a venas aisladas solo en 7,4 %, lo que pone en duda el concepto de hemorragia pélvica predominantemente venosa [24].
• 2025 confirma La guía de EAST sobre ácido tranexámico, con 24 estudios en el metaanálisis, asoció su uso a menor mortalidad a 24 horas dentro y fuera del hospital y lo recomienda de forma condicional como rutina [51].
• 2025 cambia conducta La 11.ª edición de ATLS adopta x-ABCDE, hipotensión permisiva, menos cristaloides y transfusión temprana [8].
• 2025 cambia conducta Una revisión del simposio pélvico de la IOTA 2024 señala que la evidencia reciente apoya la fijación interna definitiva temprana dentro de las 24 horas y describe mortalidad de hasta 30 % en la pelvis inestable [65].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis de EAST con 21 estudios no halló menor mortalidad con sangre total y recomendó su uso de forma condicional, con menos glóbulos a las 4 horas [17].
• 2023 cambia conducta La sexta edición de la guía europea de sangrado mayor y coagulopatía postrauma reúne 39 recomendaciones, entre ellas cinturón pélvico prehospitalario, ácido tranexámico dentro de las 3 horas y PAS de 80 a 90 mmHg hasta frenar el sangrado [3].
• 2023 abre pregunta PATCH-Trauma, con 1310 pacientes reclutados, no mejoró el resultado funcional a los 6 meses con ácido tranexámico prehospitalario (53,7 % frente a 53,5 %), pero la mortalidad a 28 días fue menor (17,3 % frente a 21,8 %) [49].
• 2023 confirma CRYOSTAT-2, con 1604 pacientes elegibles, no halló menor mortalidad a 28 días al agregar crioprecipitado empírico (25,3 % frente a 26,1 %) [45].
• 2023 cambia conducta UK-REBOA, con 90 pacientes, mostró que una estrategia con REBOA no reduce y puede aumentar la mortalidad (54 % frente a 42 % a 90 días) [22].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Shock hemorrágico de origen ortopédico: dónde sangra y qué se hace primero

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference — Anillo pélvico (lectura recomendada; solo enlace)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring
• AO Surgery Reference — Diáfisis femoral (lectura recomendada; solo enlace)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/femoral-shaft
• WSES — Trauma pélvico: clasificación y guías (texto completo, acceso abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5241998/
• Guía europea de sangrado mayor y coagulopatía postrauma, sexta edición (texto completo, acceso abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9977110/
• Madsen y cols. — Tratamiento de urgencia de las lesiones del anillo pélvico (texto completo, acceso abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11576796/
• NICE NG39 — Major trauma: assessment and initial managementhttps://www.nice.org.uk/guidance/ng39
• Stop the Bleed — American College of Surgeonshttps://www.stopthebleed.org/

• Video — Pelvic Binder Application (T-POD, Sheet), Trauma Nova Scotia · Trauma Nova Scotia

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• Video — The Hartford Consensus: How to Use a Tourniquet, American College of Surgeons · American College of Surgeons

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• Video — Orthopaedic Trauma Journal Club: Pelvic Ring, Resuscitation, AO Trauma North America · AO Trauma North America

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Referencias

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