Control de daños ortopédico frente a cuidado total temprano

Definición: cuatro etiquetas que conviene separar

Qué se compara

Un politraumatizado con una fractura de hueso largo plantea una pregunta práctica: ¿se fija todo de forma definitiva ahora, o se estabiliza lo mínimo y el resto espera a que el paciente esté mejor? De esa pregunta salieron cuatro etiquetas.

• Cuidado total temprano (ETC, early total care). Fijación definitiva de todas las fracturas de huesos largos en la fase temprana, que se entendió como las primeras 24 a 48 horas [1].
• Control de daños ortopédico (DCO). Estabilización temporal y breve, casi siempre con fijador externo, para controlar la hemorragia y las partes blandas con la menor agresión posible; sigue un periodo de monitoreo en UCI y después la fijación definitiva [1]. El nombre viene de la marina de EE. UU.: mantener a flote un barco muy dañado [1].
• Cuidado temprano apropiado (EAC, early appropriate care). Protocolo de Cleveland: fijar de forma definitiva dentro de 36 horas a quien ya mostró buena reanimación por lactato, pH o exceso de base [18].
• Cirugía definitiva segura (SDS, safe definitive surgery). Versión del grupo de Pape: fijación definitiva desde las primeras 24 horas, después de excluir a quien tiene factores de riesgo [13].

Una nota de lenguaje. Un panel de expertos propuso separar el escenario local, en que una fractura se estabiliza de forma temporal por el estado de sus partes blandas, del escenario sistémico, el politrauma: el primero sería «cirugía temporal musculoesquelética» (MuST) y solo el segundo control de daños [26].

Cómo llegamos hasta aquí

La primera escuela fue la de no operar: por miedo a la embolia grasa, los fragmentos no se tocaban y el paciente grave se quedaba fuera del quirófano [1]. Esa idea fue cediendo a medida que mejoraron las técnicas de osteosíntesis y el soporte de reanimación, y el cuidado total temprano se volvió posible [1]. Lo respaldó un ensayo aleatorizado de 178 pacientes, en que esperar para estabilizar tuvo un precio en los politraumatizados: más pulmón comprometido, más días de UCI y más días de hospital [27].

Después llegó la matización: en una serie de 106 pacientes de Hannover, quienes tenían un trauma de tórax grave y recibieron clavo temprano tuvieron más SDRA que quienes se fijaron más tarde [28]. De ahí nació el control de daños, que se extendió mucho; usado sin criterio, deja al paciente más tiempo en cama, con limitaciones para posicionarlo y una hospitalización más larga [13]. La discusión actual es cómo seleccionar: qué pacientes de verdad necesitan el fijador y cuáles se benefician más de un clavo pronto.

Epidemiología: cuántos pacientes están en la zona gris

El tamaño del problema

No hay una cifra única de «pacientes de control de daños» porque depende de la región, del hospital y de a quién se mide. Estos datos ayudan a ubicarse.

• Fracturas en el politrauma. En el registro alemán cerca de 30 % de los pacientes tuvo una lesión grave de extremidades, pelvis o columna, y 65 % de ellos requirió en promedio 2,9 cirugías [8].
• La zona límite. En el mismo registro, cerca de 15 % de los pacientes queda en una condición poco clara que se llama límite [10]. En EPOFF, 44 de 165 pacientes eran límite antes de operar [6].
• Uso del control de daños. En un centro estadounidense que reanimaba hasta normalizar el lactato antes del clavo, solo 12 % de los pacientes con ISS mayor de 17 recibió control de daños inicial [20]; la revisión de Nicola resume que los centros europeos usaban 36 a 47 % [1]; y entre 2019 y 2023, 46,8 % de los fémures con trauma torácico del registro alemán recibió fijador externo inicial [17].
• Con TCE grave. Entre 985 pacientes con fractura de fémur o pelvis y TCE grave, 32,5 % no se operó, 34,1 % recibió cuidado total temprano y 33,4 % control de daños [24].
• Falla multiorgánica. En una cohorte prospectiva de 140 pacientes, 15 % desarrolló falla multiorgánica, con mortalidad de 24 % frente a 3 % sin ella; la edad mayor de 65 años y las plaquetas bajas al ingreso la predijeron, mientras que el choque y la gravedad de las lesiones no [30].
• Fracturas múltiples de fémur y tibia. Su incidencia ronda 2 a 7 %, y se discute poco en la literatura [10].

Cómo leerlo. Las poblaciones no son comparables: unas series incluyen solo pacientes con tórax grave, otras solo ISS alto. Lo que sí muestran es que el porcentaje de fijador externo inicial varía mucho de un lugar a otro, lo cual sugiere que la decisión depende más de la cultura de cada centro que de un criterio compartido (interpretación del redactor).

Fisiopatología: primer golpe, segundo golpe y ventana de vulnerabilidad

Un cuerpo que ya está luchando

El primer golpe es lo que hizo el accidente: hipoxia, hipotensión, lesión de órganos y partes blandas y fracturas. Los segundos golpes son lo que viene después: isquemia y reperfusión, síndromes compartimentales, operaciones e infecciones [2]. Los dos tipos de golpe encienden la defensa del huésped: una ola de mediadores inflamatorios (SIRS) y, al mismo tiempo, otra de mediadores que la frenan (CARS). Cuando una de las dos domina, aparecen órganos que fallan e infecciones que el paciente no logra contener [2]. Una cirugía puede ser un segundo golpe, y su impacto depende de qué se hace y cuándo [1].

Qué se ha medido

• IL-6 y elastasa durante el enclavado. Subieron de forma significativa mientras se clavaba el fémur, lo que los autores interpretaron como un segundo golpe medible; no hubo diferencia entre fresado y sin fresar [31].
• EPOFF, parte inmunológica. En 35 pacientes estables, solo el grupo con clavo primario (antes de 24 horas) mostró una subida sostenida de citocinas; el fijador inicial y la conversión diferida no la provocaron, y las tasas de SDRA, sepsis y falla multiorgánica fueron iguales [3].
• Puntaje SIRS. En 174 pacientes con fractura diafisaria de fémur, fue más alto con el clavo primario desde las 12 hasta las 72 horas del postoperatorio, aunque el grupo con fijador tenía lesiones más graves [4]. Además, quienes se convirtieron con el puntaje SIRS aún alto fueron los que peor respuesta inflamatoria y falla orgánica hicieron después [4].
• El pulmón. En la serie de Hannover, con un trauma de tórax grave el clavo temprano se acompañó de 33 % de SDRA frente a 7,7 % [28]. La explicación propuesta: la cirugía temprana puede liberar émbolos grasos y provocar hipoxia, y eso cae sobre un pulmón ya golpeado por contusiones o fracturas costales [1].

La tríada letal y la carga quirúrgica

La hipotermia, la coagulopatía y la acidosis se retroalimentan; la cuarta pieza son las lesiones de partes blandas [1]. Hasta 21 % de los traumatizados llega hipotérmico y 46 % sale así del quirófano [1]; en un registro de 38520 pacientes, la hipotermia al ingreso (35 °C o menos) se asoció de forma independiente a mayores odds de morir (OR 3,03; IC 95 % 2,62 a 3,51) [22].

La carga quirúrgica es el peso fisiológico que una operación impone al paciente: una encuesta internacional a 196 cirujanos de 61 países la ubicó como factor central al decidir [8]. Operaciones de más de 6 horas se han acompañado de más ventilación mecánica, más falla multiorgánica y más mortalidad [1], y por eso se sugiere que el tiempo combinado no pase de 6 horas [13].

La ventana de vulnerabilidad, días 2 a 4

En 4314 politraumatizados atendidos entre 1975 y 1999, las operaciones secundarias largas fueron más frecuentes entre los días 2 y 4 en quienes después hicieron falla orgánica, mientras que quienes no la hicieron solían operarse entre los días 6 y 8; los autores concluyeron que una operación secundaria de más de 3 horas debe evitarse en los días 2 a 4 [12]. De ahí salió la «ventana de oportunidad» entre los días 5 y 10 para la osteosíntesis definitiva [1], con la advertencia de no esperar mucho: la contaminación de los pines del fijador sube de forma importante pasadas 2 semanas [1].

Cómo leerlo hoy (interpretación del redactor). Son datos de una era anterior a la reanimación de control de daños actual, y una revisión reciente señala que la mortalidad y las complicaciones bajaron desde que se optimizaron las guías de transfusión y líquidos [13]. La ventana sirve para planificar cuándo convertir un fijador que ya está puesto; no justifica por sí sola esperar un clavo que el paciente podría recibir ya.

Clasificación del estado del paciente: estable, límite, inestable y en extremis

Cuatro estados

Pape propuso ubicar al paciente en uno de cuatro estados, y la conducta cambia con cada uno [14].

• Estable. Responde a la reanimación inicial, no necesita inotrópicos, no tiene lesiones que amenacen la vida y no muestra coagulopatía, hipotermia, acidosis ni hipoperfusión oculta; en él el cuidado total temprano es la norma [1].
• Límite (borderline). Antes de operar luce compensado, pero después de la cirugía se descompensa sin aviso y aparecen disfunciones de órganos [1]. La decisión entre fijación temporal o definitiva se individualiza [14].
• Inestable. Se reanima y estabiliza antes de la ortopedia definitiva [14].
• En extremis. Primero medidas de rescate; el control de daños viene después [14].

En la descripción original el paciente se ubica en una clase si cumple los criterios de al menos 3 de 4 parámetros fisiopatológicos [1]: choque, coagulación, temperatura y lesión de partes blandas. Tres de ellos forman la tríada letal (hipotermia, coagulopatía y acidosis) [1].

Umbrales que se usan

La tabla muestra los umbrales actuales que separan al paciente límite del inestable según el grupo de Pape [13]. Son guías para pensar, no leyes: nadie se queda fijo en una categoría, y la respuesta a la reanimación y a cada operación puede mover al paciente hacia arriba o hacia abajo [13].

Una discusión viva. Para el grupo de Cleveland, una lesión grave de tórax, pelvis o extremidad no basta por sí sola para etiquetar al paciente como inestable y diferir la fijación; lo que importa es cuánto sangra, y eso ya aparece en los signos vitales y en el laboratorio [18]. A su vez, la revisión del grupo de Pape critica que EAC se base en un solo aspecto (la acidosis) y en una sola medición al ingreso [13]; según esa revisión, el propio grupo de EAC redujo su umbral de lactato de 4 a 2,5 mmol/L [13].

Cómo decidir si el paciente está listo: valoración fisiológica seriada

Qué medir

El paciente se evalúa en cuatro frentes: la hemorragia y la perfusión (presión sistólica, lactato, hemoglobina, transfusiones), la temperatura, la coagulación (INR, plaquetas o pruebas viscoelásticas) y el daño de tejidos según la región, con la presión intracraneal y de perfusión cerebral en el cerebro, el puntaje TTSS en el tórax y la clasificación de Moore en el abdomen [13]. El grupo de Pape señala además que combinar hemorragia, coagulación, equilibrio ácido-base y daño de partes blandas predice las complicaciones mejor que cualquier parámetro aislado [13].

Cuándo repetirlo

La evaluación es dinámica. En el protocolo de Cleveland los laboratorios se repetían al menos cada 8 horas hasta normalizarse, antes y después de operar [18]; si la acidosis persistía se recomendaba control de daños cuando la fractura lo permitía [18], y si empeoraba durante la cirugía se difería el resto de los procedimientos [18]. La SDS se apoya en lo mismo: repetir varias mediciones fisiológicas y volver a juzgar al paciente mientras se reanima y mientras se opera [13].

Lactato, pH y exceso de base

• Un lactato inicial de 3 mmol/L o más tuvo sensibilidad de 0,86 y especificidad de 0,73 para mortalidad a 24 horas; si un lactato elevado no bajó de 2,0 con la reanimación, la mortalidad fue de 4,1 % frente a 0,6 % en quien sí lo normalizó [21].
• Entre 1443 adultos con fracturas de pelvis, acetábulo, columna o fémur, el lactato inicial predijo la neumonía mejor que el pH inicial, y corregir el pH a más de 7,25 en 8 horas se asoció a menos complicaciones pulmonares; el trauma de tórax fue el predictor independiente más fuerte de complicación pulmonar [32].
• Las mediciones seriadas de lactato son más específicas que el exceso de base o el pH, según los autores de EAC [18].

¿En cuánto tiempo se normaliza?

Una revisión resume los plazos esperables de normalización con una reanimación que responde, que se muestran en la línea de tiempo siguiente [13].

Dos cuidados al interpretar

1. Ningún parámetro aislado. El registro alemán muestra que la decisión de usar fijador es más probable con mayor gravedad medida por el ISS, el Glasgow, el trauma de tórax, el exceso de base, la coagulopatía y la probabilidad inicial de muerte, y que los criterios usados en la práctica no están validados [33].
2. La tomografía de tórax puede exagerar. Como la TC actual muestra hasta contusiones mínimas que antes pasaban inadvertidas en la radiografía, el daño pulmonar puede parecer mayor de lo que es [17]; una contusión pequeña en la TC no debería, por sí sola, mandar al fijador (interpretación del redactor).

Algoritmo de decisión: fijar ya o ganar tiempo

Cómo usar el algoritmo

Resume la lógica de las secciones siguientes y no sustituye el protocolo de su centro. Se recorre de arriba abajo y se vuelve a empezar cada vez que cambian las mediciones, porque las categorías son dinámicas [13]. El orden de prioridades al decidir es: la vida, el sistema nervioso central, la extremidad y la función [8].

Dos advertencias de lectura. Primero, los umbrales de lactato, pH y exceso de base vienen del protocolo EAC y no son universales [18]. Segundo, el algoritmo describe la situación del fémur con mayor volumen de evidencia; el resto de los huesos largos sigue la misma lógica con menos datos (interpretación del redactor).

Tratamiento: qué dice la evidencia y qué recomiendan las guías

Los ensayos aleatorizados: pocos y pequeños

• Bone, 1989. Es el ensayo que sostuvo el cuidado total temprano: asignó al azar a 178 adultos con fractura de fémur a estabilización temprana o tardía [27]. El costo de esperar apareció en los politraumatizados, con más SDRA, embolia grasa y neumonía, más días de UCI y estancias más largas [27]; en ese subgrupo la UCI fue de 2,8 días con estabilización temprana frente a 7,8 con tardía, y el hospital de 17,3 frente a 26,6 días [5].
• EPOFF, 2007. Este grupo europeo repartió al azar a 165 pacientes de 10 centros entre clavo primario (94) y fijador con conversión posterior (71); antes de operar se clasificó a 121 como estables y a 44 como límite, y los inestables o críticos quedaron fuera del ensayo [6]. El hallazgo que más pesó fue que, en el paciente límite, el clavo inmediato se asoció a odds de lesión pulmonar aguda 6,69 veces mayores que el fijador (ajustadas por la gravedad inicial), mientras que en el estable el clavo primario se asoció a menos tiempo de ventilación [6]. La revisión de Nicola recoge, entre los pacientes límite de ese ensayo, un SDRA de 16,7 % con clavo y 11,1 % con control de daños, sin diferencia significativa (p = 0,618) [1]: son desenlaces distintos (lesión pulmonar aguda y SDRA) y conviene no mezclarlos.
• Rixen, 2016. Este ensayo alemán buscaba la respuesta en pacientes de riesgo intermedio, con una probabilidad de muerte calculada de 20 a 60 %, pero se detuvo con solo 34 aleatorizados (17 por brazo) por falta de reclutamiento [7]. El desenlace principal, el SOFA máximo, no difirió entre los grupos; entre los secundarios, el fijador externo se acompañó de más ventilación (p = 0,049) y más UCI (p = 0,037) [7].
• Metaanálisis, 2025. Reunió 5 ensayos con 335 adultos [5]. El clavo primario frente al fijador con conversión podría acortar la UCI en 5,4 días y la ventilación mecánica en 3,94 días, con certeza baja [5]. Sobre la mortalidad de la estabilización inmediata frente a la diferida no se puede afirmar nada (RR 1,37; IC 95 % 0,24 a 7,87; certeza muy baja) [5]. Los autores avisan del sesgo de selección: los ensayos excluyeron a los muy inestables [5], y 3 de ellos tienen más de 20 años [5].

Lo que aportan los estudios observacionales

• El fijador es breve y casi no sangra. En una serie de 43 pacientes con fijador frente a 284 con clavo, la mediana del fijador fue de 35 minutos con 90 mL de pérdida estimada, y la del clavo de 135 minutos con 400 mL [29]. Otro registro de 97 pacientes halló 22 minutos frente a 125 y 37 mL frente a 330, sin diferencia en SDRA, falla multiorgánica ni estancias [23].
• Reanimar bien primero. En un centro que clavaba tras normalizar el lactato y optimizar la ventilación, 12 % recibió control de daños; entre los 175 pacientes con lesión pulmonar clavados, el SDRA fue de 2,0 % y la mortalidad de 2,0 %, y en los 78 más graves el SDRA fue de 3,3 % [20].
• Fijar temprano y bien reanimado. En 750 pacientes con fractura de fémur, entre los politraumatizados la fijación definitiva en 24 horas tuvo menos complicaciones que la tardía (18,9 % frente a 42,9 %, ajustado por edad e ISS) [34]. Con el protocolo EAC (335 pacientes), las complicaciones fueron de 16,3 % con fijación en 36 horas y de 33,3 % con fijación más tardía [18]. Con 4115 pacientes que cumplían criterios EAC, fijar en 48 horas se asoció a menos TVP, embolia pulmonar, infección profunda, sepsis y muerte, aunque se excluyeron los politraumatizados con otras lesiones significativas [35].
• Esperar también tiene defensores. En 3069 pacientes de un registro nacional, retrasar la fijación más de 12 horas se asoció a una reducción de la mortalidad de cerca de 50 %, con el mayor beneficio en la lesión abdominal grave [36]; es un análisis retrospectivo, y los autores lo interpretan como tiempo para reanimar [36].
• Plazo de 24 horas. En 1362 pacientes, quienes se fijaron en las primeras 24 horas tuvieron las cifras más bajas de SDRA y neumonía y las estancias más cortas, también cuando había TCE o tórax; fijar entre los días 2 y 5 aumentó las complicaciones pulmonares en el trauma de tórax, y el momento no cambió la mortalidad [37].
• Revisión sistemática de 38 estudios. Su lectura: para casi todos los politraumatizados el tratamiento definitivo temprano sería seguro, y solo algunos ganarían con el control de daños; 35 de los 38 informes eran no aleatorizados y no se hizo análisis agrupado por la heterogeneidad [38].
• Cuando el fijador quizá sobra. En 3087 pacientes con fémur y trauma de tórax, 46,8 % recibió fijador inicial; al emparejar por gravedad no hubo diferencia significativa de mortalidad ni de falla multiorgánica, pero con fijador la UCI y la hospitalización fueron más largas [17].

Qué recomiendan las guías

La tabla las resume; todas coinciden en un punto: la fisiología decide, y fijar pronto es la regla para el que responde.

Cómo se integra todo (interpretación del redactor)

1. Para la mayoría de los politraumatizados que responden a la reanimación, fijar de forma definitiva y pronto es seguro y acorta estancias [38][18][5].
2. El respaldo más sólido del control de daños está en el paciente límite o inestable: un ensayo aleatorizado de 165 pacientes, series observacionales y fisiopatología [6][3][4].
3. Una parte de la mejoría reciente parece venir de reanimar mejor y no solo del método de fijación [20][13]; hoy se opera menos de entrada y se fija pronto a quien ya está estable o mejora deprisa [39].
4. El fijador compra seguridad inmediata a cambio de una segunda operación, una UCI más larga y el riesgo de la conversión [17][5]; úselo cuando esa compra valga la pena.

Situaciones especiales: cuando otra lesión cambia el momento o el método

Traumatismo craneoencefálico

• Fractura mayor aislada con TCE leve: fijación definitiva en menos de 24 horas, siempre que el Glasgow sea de 13 o más, la TC inicial no muestre secuelas agudas y la respiración y la hemodinamia sean adecuadas [8].
• Hay 5 situaciones que impiden la fijación definitiva con TCE: presión intracraneal mayor de 20 mmHg, empeoramiento neurológico, lesión que progresa en la TC de control, inestabilidad hemodinámica o respiratoria y coagulopatía [8].
• Con TCE significativo, la fijación definitiva diferida es aceptable cuando el Glasgow se mantiene, no hay deterioro neurológico ni progresión en la TC de control o, con neuromonitoreo, la presión intracraneal sigue en 20 mmHg o menos y la de perfusión cerebral por encima de 60 a 70 mmHg [8].
• Los datos: en 171 pacientes con TCE y fracturas, fijar en 24 horas no empeoró los desenlaces neurológicos ni la mortalidad [25]; en 1362 pacientes, el Glasgow al alta fue el mejor en el grupo fijado en 24 horas [37]. En una cohorte de 239 pacientes, la fijación definitiva segura en menos de 24 horas no se asoció a más morbilidad, y lo que más retrasó la fijación fue la fisiología inestable y la secuela intracraneal que exigía neurocirugía, no la hemorragia intracraneal sin neurocirugía [16].
• En un registro de 985 pacientes con TCE grave, la mortalidad observada fue de 37,2 % sin cirugía, 9,2 % con cuidado total temprano y 10,3 % con control de daños; son datos sin ajustar, y los que no se operaron eran los más graves [24].

Trauma de tórax

• La serie que originó la preocupación: con tórax grave, el clavo en menos de 24 horas se acompañó de 33 % de SDRA frente a 7,7 % [28].
• Después vinieron datos más tranquilizadores: 45 pacientes con tórax grave y clavo no fresado en 24 horas no empeoraron frente a 107 controles en SDRA, falla multiorgánica ni mortalidad [41]; en 750 pacientes, el trauma de tórax predijo por sí solo las complicaciones pulmonares, y aun así demorar la fijación en esos pacientes también las aumentó [34].
• El consenso recomienda la fijación definitiva temprana si la oxigenación y la función pulmonar son estables, y la permite en varias fracturas mientras el paciente siga estable; con lesión torácica grave bilateral sugiere considerar el fijador, y lo recomienda si la oxigenación es insuficiente o la función pulmonar es inestable en ventilación [8].
• En el registro más reciente, casi la mitad (46,8 %) de los fémures con tórax recibió fijador, sin ventaja de mortalidad tras emparejar [17].

Abdomen

• La lesión abdominal grave fue el mayor factor de riesgo de complicaciones en una cohorte de 750 pacientes [34], y en un registro nacional el beneficio de esperar más de 12 horas fue mayor con lesión abdominal grave (RR 0,36 frente a 0,82) [36].
• Cuando el abdomen necesita cirugía, la fractura se estabiliza con criterio de control de daños si se suma alguno de estos: víscera mayor lesionada, gran lesión de partes blandas, operación larga o mucho sangrado en el quirófano [8].

Fracturas múltiples y fémur bilateral

• Al secuenciar varias fracturas mayores se prioriza la vida sobre la extremidad [8], y después prevenir la discapacidad grave y el riesgo de perder el miembro [8]; con fisiología estable se hacen evaluaciones seriadas para fijar en secuencia, incluso en lesiones bilaterales [8].
• En 146 pacientes con fractura unilateral y 19 con fractura bilateral de fémur, sin TCE ni tórax graves, el grupo bilateral tuvo más hemotórax, más transfusión al ingreso y UCI más larga (p = 0,008), sin más complicaciones posquirúrgicas (p = 0,1) [42]. Otra revisión considera el control de daños ideal en el fémur bilateral, con poca evidencia [1].
• La guía alemana señala que las fracturas múltiples de fémur y tibia se dan en 2 a 7 % y que el único estudio prospectivo halló muchas complicaciones pulmonares en el grupo con varios clavos (8,2 frente a 62,5 %), por lo que su autor recomendó actuar por etapas [10].

Lesión arterial de la extremidad

• Cerca de 6 horas de isquemia crítica, restaurar el flujo distal tiene prioridad sobre la fijación [8]; la revascularización se necesita dentro de 6 horas para evitar daño permanente de partes blandas [19].
• En la serie de conversión de Shock Trauma, el clavo se demoró por lesión vascular en 8 pacientes y por inestabilidad médica en 46 [15].

Fractura abierta, pelvis y columna

• La fractura abierta, la lesión vascular y el síndrome compartimental se operan de urgencia y siguen sus propias reglas [10].
• En la pelvis inestable, los cinturones pélvicos han reemplazado en buena parte al fijador externo como control inicial, y el fijador, por estar por delante, puede abrir la parte posterior [1]. La pelvis, el acetábulo y la columna tienen sus propios temas en esta biblioteca.

Técnica: fijador externo de control de daños y conversión a clavo

Para qué sirve este capítulo

Es una guía de estudio para entender el procedimiento y preparar la conversación con su tutor; no sustituye el manual del implante ni la supervisión. Lo que no tiene estudio que lo respalde se rotula práctica habitual y no lleva cifras.

Antes de entrar al quirófano

• Indicación. El fijador entra por una razón fisiológica (el paciente no responde o es límite sin normalizar) o por una razón local, como partes blandas comprometidas, que algunos autores llaman cirugía temporal musculoesquelética [26].
• Meta de la operación. Breve y con poco sangrado: en la serie de Shock Trauma el fijador unilateral tardó 30 minutos en promedio [15], y en otra serie la mediana fue de 35 minutos con 90 mL de pérdida estimada [29].
• Plan de conversión desde el primer día. Se anota en la historia cuándo y bajo qué condiciones se convertirá a clavo (práctica habitual).

Anatomía de riesgo: dónde no hay que tener sorpresas

Al fijar el fémur desde fuera, lo que está expuesto son los vasos femorales y tres nervios: femoral, ciático y safeno [19]. Un estudio en cadáveres resume que, en el muslo distal, la zona segura ocupa unos 220 grados contados desde el borde lateral del vasto lateral [43], y en la cara lateral hay que evitar el canal de Hunter y el paquete neurovascular [43]. Las dos láminas siguientes sirven para ubicarse: el corte del muslo muestra cuánto espacio hay entre el fémur y los vasos, y la marca de superficie recuerda por dónde va la arteria femoral.

Montaje y estabilidad

• Para el fémur, en la clínica se prefiere un marco en dos planos [43]. El marco unilateral lateral sirve como puente, pero al tener todos los pines en un plano es mecánicamente más débil; para compensarlo se juega con pines más gruesos y más separados [43].
• Con la rodilla flexionada durante la inserción se gana distancia entre las puntas de los pines y el paquete neurovascular [43]; ojo al extenderla después para montar el marco, porque ese paquete puede volver a acercarse [43].
• Reducir y alinear el miembro antes de los pines devuelve los vasos y los nervios a una posición más predecible [19].

Cuidado de los pines

No hay un esquema de cuidado de pines que haya demostrado minimizar la infección: la revisión Cochrane reunió 11 ensayos con 572 participantes, heterogéneos y de mala calidad [44]. En la práctica se sigue el protocolo del servicio (práctica habitual).

Conversión a clavo

• Cuándo. Cuando el estado general y las partes blandas lo permiten [11]; el estado inflamatorio puede ayudar a decidir [4], y no conviene convertir con el SIRS todavía alto [4]; además, evitando una operación larga en los días 2 a 4 [12] y, en lo posible, antes de 2 semanas [1]. En las series, el clavo se colocó a los 4,8 días en promedio [29] y a los 7 días en la serie de Shock Trauma [15].
• Cómo. En un solo tiempo si los pines están limpios [11]; con secreción se retira el fijador y se espera en tracción esquelética [15]. En 55 de 59 fracturas la conversión fue en un solo tiempo, y las otras 4 esperaron 10 días en promedio en tracción [15]. Convertir por etapas obliga casi siempre a días de cama en tracción, y la cama trae neumonía, úlceras por presión y trombosis [11].
• Qué clavo. En esa serie todos los clavos fueron estáticos con cerrojos; 49 anterógrados y 10 retrógrados [15]. La elección entre anterógrado y retrógrado y el control de la rotación se tratan en el tema de la fractura diafisaria de fémur.
• Resultados. 56 de 58 fracturas (97 %) consolidaron en 6 meses, con 1,7 % de infección, 11 % de reoperaciones no planificadas y un rango de movimiento de la rodilla de 107 grados en promedio [15].

Alternativa: la tracción esquelética

En una cohorte de 205 pacientes, los 60 que recibieron tracción esquelética como puente tuvieron menos sepsis (8,3 % frente a 31,6 %) y menor estancia (26,5 frente a 36,2 días) que los 19 con fijador, sin otras diferencias significativas, y los autores la consideraron una opción práctica si no se hizo anestesia general por otra razón [45]. Otra revisión la encontró equivalente al fijador en SDRA, falla multiorgánica, neumonía, TVP, embolia pulmonar, UCI y muerte [1]. Tiene sus propios costos: reposo en cama y dificultad para movilizar (práctica habitual).

Errores frecuentes del residente (opinión experta y práctica habitual, con apoyo donde existe)

1. No examinar el miembro antes y después. Un pin acodó la arteria femoral superficial en un caso publicado y se detectó por un pulso que se perdió horas después [19].
2. Poner pines sin reducir antes. La anatomía alterada hace poco fiable el mapa mental [19].
3. Olvidar la flexión de la rodilla al insertar o la extensión al montar [43].
4. Montaje débil: pines delgados y juntos en un solo plano [43].
5. Pines en la zona por donde luego entrará el clavo o demasiado cerca del foco (práctica habitual).
6. Dejar el fijador más de 2 semanas [1].
7. Convertir con pines con secreción en el mismo acto [15].
8. Convertir con el SIRS elevado o en los días 2 a 4 con una operación larga [4][12].
9. Usar el fijador por rutina, sin criterio fisiológico, cuando el paciente podía recibir el clavo [17].

Complicaciones del control de daños y de la fijación temprana

Qué esperar y cuánto

• Infección de pines y tras la conversión. En 59 fracturas con conversión planificada la infección fue de 1,7 % [15]; en el fémur la contaminación de los pines sube pasadas 2 semanas [1], y en la tibia convertir después de ese plazo se asoció a más infección [11]. No hay un esquema de cuidado de pines respaldado por ensayos de calidad [44].
• Lesión vascular o nerviosa por el pin. Se cita una incidencia de 3,3 % (4 de 121 fracturas de miembro inferior con marco) [19]. Una arteria femoral superficial acodada por un pin se resolvió al revisar el pin [19].
• Sangrado del sitio del pin. En la serie de Scalea hubo un sangrado autolimitado; un paciente tuvo infección ósea y otro falla aguda del implante tras el clavo [29].
• Más cirugías y más días de UCI. Con cirugía definitiva segura en menos de 24 horas hubo 4,3 operaciones frente a 5,3 [16]; con fijador, la UCI fue más larga que con el definitivo temprano en el registro alemán [17] y en el metaanálisis [5].
• Rigidez de rodilla y malrotación. En la serie de conversión, 2 pacientes necesitaron manipulación por rigidez y otros 2 desrotación del clavo [15].
• Pseudoartrosis. La introducción del metaanálisis menciona, citando otro trabajo, que el tratamiento por etapas se asocia a más pseudoartrosis; la explicación propuesta (que interrumpe la consolidación temprana) no está demostrada [5]; el detalle se estudia en el tema de pseudoartrosis.
• Sepsis y falla renal por retrasar de más. Con fijación definitiva tardía en el protocolo EAC, la sepsis fue de 18,2 % frente a 2,2 % y la insuficiencia renal aguda de 7,6 % frente a 0,4 % [18].
• SDRA y falla multiorgánica. El clavo en un paciente mal reanimado con tórax grave se asoció a 33 % de SDRA en la serie original [28], y la falla multiorgánica afectó a 15 % de una cohorte de 140 pacientes con 24 % de mortalidad [30].

Pronóstico: mortalidad, falla de órganos y recuperación

Lo que decide el pronóstico

La fractura rara vez decide sola el pronóstico: pesan la gravedad global y la respuesta a la reanimación. En una cohorte prospectiva la falla multiorgánica tuvo una mortalidad de 24 % frente a 3 % sin ella, y la predijeron la edad mayor de 65 años y las plaquetas bajas al ingreso, mientras que el choque y la gravedad de las lesiones no [30]. Una revisión reciente describe una baja de la mortalidad temprana, de la mortalidad global y de las complicaciones desde que se optimizaron las guías de transfusión y de líquidos [13].

Qué cambia con la estrategia

• Mortalidad. El metaanálisis de ensayos no permite afirmar efecto de la fijación inmediata sobre la mortalidad (RR 1,37; IC 95 % 0,24 a 7,87; certeza muy baja) [5], y la guía de EAST encontró un RR de 0,74 (IC 95 % 0,50 a 1,08) a favor de la fijación temprana, sin significación estadística y con evidencia baja [40].
• Registro alemán con tórax. Tras emparejar, la mortalidad fue de 6,0 % con tratamiento definitivo temprano y de 7,4 % con fijador, y la falla multiorgánica de 25,3 % y 29,4 %, sin diferencias significativas [17].
• Con TCE grave. La mortalidad observada fue de 9,2 % con cuidado total temprano y de 10,3 % con control de daños [24].
• Tras la conversión. En la serie de Shock Trauma, 97 % consolidó en 6 meses, con 1,7 % de infección y un rango de movimiento de la rodilla de 107 grados en promedio [15].

Cómo no equivocarse al leer estas cifras (interpretación del redactor)

Casi todas las comparaciones son observacionales y los pacientes con fijador eran los más graves [17][24], de modo que una mortalidad parecida entre grupos no demuestra que el método sea equivalente. Lo que sí muestran es que, en pacientes bien reanimados, la fijación definitiva pronta no se asoció a peores desenlaces [17][35].

Novedades 2024-2026

• 2026 abre pregunta En 985 pacientes con TCE grave y fractura de fémur o pelvis, la mortalidad observada fue de 9,2 % con cuidado total temprano y 10,3 % con control de daños; al aumentar la gravedad cerebral la práctica se desplazó hacia el control de daños o no operar [24].
• 2025 abre pregunta Un metaanálisis de 5 ensayos con 335 adultos no permite afirmar efecto sobre la mortalidad (RR 1,37; IC 95 % 0,24 a 7,87; certeza muy baja); el clavo primario podría acortar la UCI y la ventilación, pero los ensayos excluyeron a los muy inestables [5].
• 2025 cambia conducta En 3087 pacientes del registro alemán con fémur y trauma de tórax, 46,8 % recibió fijador; al emparejar, la mortalidad fue parecida (6,0 % frente a 7,4 %) pero con más días de UCI, y los autores piden criterios estandarizados para reservar el fijador [17].
• 2025 confirma En 4115 pacientes que cumplían criterios EAC, fijar en 48 horas se asoció a menos TVP, embolia pulmonar, infección profunda, sepsis y muerte, con la limitación de que se excluyó a los politraumatizados con otras lesiones significativas [35].
• 2025 confirma En 239 politraumatizados (ISS mayor de 16) de un estudio sobre el peso del TCE, la cirugía definitiva segura en menos de 24 horas se asoció a menos operaciones (4,3 frente a 5,3) y a completar la reconstrucción antes (10 frente a 15 días), sin diferencias en mortalidad temprana, SIRS ni sepsis [16].
• 2024 cambia conducta El consenso IMPACT (17 expertos y 73 publicaciones incluidas) formuló 20 declaraciones: iniciar el cuidado de las fracturas mayores en las primeras 24 horas y completarlo en ese plazo salvo que el estado clínico o una lesión grave asociada lo impida [8].
• 2024 cambia conducta Una revisión del grupo de Pape propone sustituir el plazo fijo por una conducta guiada por la estabilidad de los parámetros, con mediciones seriadas y reevaluación durante la cirugía (SDS), y critica que EAC use una sola medición al ingreso [13].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Control de daños o cuidado total temprano: decidir con la fisiología y no con el calendario

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: diáfisis femoral (lectura recomendada; no se copia su texto)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/femoral-shaft
• NICE NG39: Major trauma, assessment and initial management (guía oficial, texto abierto)https://www.nice.org.uk/guidance/ng39/chapter/Recommendations
• EAST 2014: guía de práctica sobre el momento de la fijación del fémur en politrauma (artículo publicado)https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000434
• Consenso IMPACT 2024 sobre el momento del cuidado de fracturas mayores (texto completo abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11446538/
• Kalbas y cols. 2024: cirugía definitiva segura (texto completo abierto)https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2024.1362986/full
• Guía S3 alemana de politrauma (texto completo abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7095955/

• Intramedullary Instrumentation vs Damage Control for Femoral Fractures, Hans-Christoph Pape (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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• Timing of orthopaedic surgery in multiple trauma patients, Heather A. Vallier (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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• Mortality in multiple trauma patients with fractures, Lawrence Bone (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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Referencias

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