Lesión vascular en el trauma de extremidades

Qué es y por qué importa

Qué es. Hablamos de lesión vascular de la extremidad cuando una arteria (o vena) mayor del miembro se corta, se ocluye, se desgarra en parte o pierde la íntima por un trauma penetrante o contuso. En esta guía el foco es la arteria, porque es la que decide si el miembro sobrevive.

Por qué importa al traumatólogo. La lesión vascular casi nunca llega sola. Viene escondida detrás de una luxación de rodilla, una fractura supracondílea, una fractura de meseta tibial o de fémur, y la atención se va al hueso. Las guías británicas son tajantes: no existe un tiempo seguro de isquemia, y la revascularización debe empezar dentro de 1 hora desde la llegada al hospital [5]. La guía europea de la ESVS de 2025 reúne 105 recomendaciones de trauma vascular, con apartados propios para el miembro superior, el inferior y el niño [25].

Qué cubre este capítulo. Reconocer la lesión (signos duros y blandos, ITB, angio-TC), saber cuándo observar y cuándo explorar, decidir el orden entre control vascular, fijación y reparación, indicar la fasciotomía y entender los límites de las escalas de amputación. Los datos salen de guías (BOAST, ESVS, EAST), metaanálisis y cohortes grandes; lo que no tiene estudio se rotula como práctica habitual u opinión experta.

Alcance y huecos. Hay temas hermanos en esta biblioteca: síndrome compartimental agudo, fracturas abiertas y shock hemorrágico. Aquí se tocan solo en lo que cambia la conducta vascular. No encontré estudios abiertos con la incidencia de lesión arterial en la fractura diafisaria del fémur ni en la supracondílea del fémur distal; por eso esas cifras no aparecen (sin dato verificable).

Qué tan frecuente es y dónde

Cuánto pesa. En el registro prospectivo PROOVIT (542 lesiones en 14 centros), las lesiones arteriales de la extremidad superior fueron 18,4 % del total y las de la inferior 26,0 % [26]. El mecanismo penetrante explicó 36,5 % [26]. En el NTDB hubo 8311 casos de trauma arterial de extremidad y 37 % afectó al miembro inferior [27]. Según la guía EAST, la mayor parte de las lesiones arteriales periféricas asienta en los vasos femorales y poplíteos [28].

El miembro inferior sale peor. Frente a la extremidad superior, el miembro inferior tuvo más mecanismo contuso (56,2 % frente a 37,4 %), más fasciotomía (23,6 % frente a 6,7 %), más amputación (7,8 % frente a 1,3 %) y más mortalidad (7,7 % frente a 2,2 %) [27]. La poplítea es la más temida: 1395 lesiones entre 1.130.000 pacientes del NTDB, una incidencia menor de 0,2 %, con amputación de 14,5 % [12].

Qué hueso o articulación la acompaña. La frecuencia depende de quién se estudie y cómo.

• Luxación de rodilla. Frecuencia de 18 % en 862 pacientes de una revisión de 2014 [15], de 10,7 % en 37.087 luxaciones del metaanálisis de actualización de 2023 [29] y de 7 % (9 pacientes de 126) en una cohorte prospectiva con examen seriado [30]. Cambian la época, la definición de lesión y la proporción de lesiones de baja energía; no memorices una sola cifra (interpretación del redactor).
• Meseta tibial. Entre 437 fracturas Schatzker IV a VI evaluadas con ITB sistemático, 8 (2 %) tuvieron lesión vascular y ninguna se perdió [2]. En 320 fracturas operadas, 2 (0,62 %), ambas Schatzker VI abiertas de alta energía [31]; en 539 operadas con angio-TC selectiva, 6 (1,11 %) [32]. Una angio-TC sistemática en 26 pacientes con fijador externo halló anomalías no ateroscleróticas en 3 (11,5 %), sin que ninguna requiriera intervención [33].
• Luxación simple de hombro o codo. Lesión arterial en 0,74 % [34].
• Niño con supracondílea. De 1266 niños con examen del pulso, 54 (4 %) llegaron sin pulso radial y todos tenían fractura tipo 3 [17]. Sin pulso no es sinónimo de arteria rota (ver «mano rosada, sin pulso» en el tratamiento).
• Fémur. Sin dato verificable de incidencia en fractura diafisaria o supracondílea de fémur; lo que existe son series pequeñas de lesión poplítea con fractura, donde la mayoría eran fracturas de fémur (7 de 12, 58 %) [35].

Cómo se lesiona la arteria

Penetrante frente a contuso. El trauma penetrante (arma de fuego, arma blanca, escopeta) lesiona el vaso por laceración o sección y suele dar signos duros. El contuso lo hace por estiramiento, aplastamiento o por el propio fragmento óseo, y a veces deja solo una íntima rota o una oclusión sutil. En el miembro inferior pesa más el contuso: 56,2 % de los casos frente a 37,4 % en el miembro superior [27]; en la poplítea, 61 % fue contuso y 39 % penetrante [12]. En cualquier extremidad, el mecanismo contuso se asoció a más mortalidad (4,8 % frente a 3,8 %) y a más amputación (6,7 % frente a 1,3 %) que el penetrante [27].

Por qué la rodilla es la zona trampa. Explicación anatómica clásica (opinión experta, sin cifra): la poplítea queda anclada arriba, en el hiato de los aductores, y abajo, en el arco del sóleo. Cuando la tibia se desplaza sobre el fémur la arteria no tiene holgura: se estira, se rompe la íntima o se trombosa. Por eso una luxación que se reduce sola sigue siendo de riesgo vascular (opinión experta), y la revisión sistemática de 2014 aconseja pecar de prudente antes de dar la arteria por sana [15]. En la meseta tibial Schatzker IV a VI el fémur distal se clava en la superficie articular de la tibia; ese mecanismo puede equivaler a una luxación de rodilla y eleva el riesgo vascular [2].

Supracondílea en el niño. Mecanismo clásico (opinión experta): el fragmento proximal, desplazado, puede tensar o atrapar la arteria braquial, que corre por delante del hueso. La mayoría de las alteraciones vasculares se resuelven al reducir la fractura [23].

Fémur y tibia. En 12 pacientes con lesión poplítea y fractura asociada, 7 (58 %) eran fracturas de fémur [35]. En 52 lesiones arteriales infrainguinales, 2 o más fracturas de huesos largos predijeron la amputación en los tres niveles [36].

La lesión nunca va sola. Fractura, nervio y partes blandas pesan tanto como la arteria: tras una lesión poplítea, la fractura (OR 2,4), la lesión compleja de partes blandas (OR 1,9) y la lesión nerviosa (OR 1,7) fueron predictores independientes de amputación [12].

Qué arterias hay en riesgo

Miembro superior. La axilar se continúa como braquial, que baja por la cara medial del brazo, cruza por delante del codo y se divide en radial y cubital. Es la zona de la supracondílea y de la luxación de codo.

Miembro inferior. La femoral común y la femoral superficial bajan por el muslo; la poplítea ocupa la fosa poplítea, justo detrás de la rodilla; luego se divide en tibial anterior y un tronco tibioperoneo que da la tibial posterior y la peronea. Es descripción anatómica clásica, sin cifra; la imagen de abajo ayuda a ubicar cada nivel.

Dónde están las lesiones reales. En una cohorte prospectiva de 635 pacientes, las 23 lesiones confirmadas en cirugía se repartieron así: 5 braquiales, 2 radiales, 1 cubital, 1 ilíaca externa, 2 femorales comunes, 5 femorales superficiales proximales, 2 femorales superficiales distales, 4 poplíteas y 1 tibial posterior [1]. La guía EAST coincide: la mayor parte de las lesiones arteriales periféricas está en los vasos femorales y poplíteos [28].

Cómo ordenar la lesión: presentación, pared arterial y miembro

No hay una sola clasificación. Para la lesión vascular de la extremidad sirven tres lecturas, y cada una responde una pregunta distinta (organización del redactor).

• Por cómo se presenta (signos duros y blandos): decide si se opera o se estudia; está en el bloque de diagnóstico.
• Por el tipo de lesión de la pared: sección, oclusión, defecto parcial, pseudoaneurisma o lesión de la íntima; decide si hace falta reparar, injertar u observar.
• Por la gravedad del miembro (MESS y similares): ayuda a hablar de amputación, con las limitaciones que se ven en pronóstico.

Tipos de lesión de la pared. En el registro PROOVIT (todas las localizaciones) hubo sección completa en 24,3 %, oclusión en 17,3 %, sección parcial o defecto que limita el flujo en 24,5 %, pseudoaneurisma en 9,0 % y otras lesiones con defecto de íntima en 22,7 % [26]. Una lesión mínima sin signos duros tolera la observación: el manejo no operatorio se eligió en 50,9 % de los casos del registro y falló en 4,0 % [26]. En 43 pacientes con lesiones arteriales ocultas en la angiografía y sin signos duros, 4 (9 %) se deterioraron en el primer mes y se operaron con buen resultado [16].

Luxación de rodilla: Schenck con la modificación de Wascher (texto clásico, descrito sin cifras). KD-I: un ligamento cruzado; KD-II: los dos cruzados; KD-III: los dos cruzados y un colateral; KD-IV: los dos cruzados y los dos colaterales; KD-V: fractura-luxación. En una cohorte prospectiva, las 9 lesiones poplíteas fueron KD-III (1), KD-IV (7) y KD-V (1) [30]. Para la decisión: ningún tipo descarta la arteria, y el KD-IV pide más vigilancia.

Supracondílea de Gartland (texto clásico, sin cifras). Tipo I sin desplazamiento, tipo II desplazada con bisagra posterior conservada, tipo III con desplazamiento total. En la serie de Weller, las 54 sin pulso radial al llegar eran tipo 3 [17].

Signos duros, signos blandos y cuándo estudiar

Primero controla el sangrado y después examina. La BOAST pide documentar el examen arterial y el de los nervios periféricos, con la hora [5]. Si el miembro está deformado y sin pulso, se realinea, se entablilla y se repite el examen [5]. Un pulso que no se palpa igual que el del lado sano obliga a tratar el caso como lesión arterial mientras la angio-TC no la descarte [5].

Signos duros y signos blandos. El signo duro es indicación quirúrgica; el signo blando pide terminar el examen y medir el ITB (o el API) antes de decidir la imagen [3]. En la herida penetrante, la cirugía se indica sin imagen previa [38]; en el trauma contuso con isquemia, la BOAST 2026 pide alinear, reexaminar y hacer angio-TC junto con la TC de cuerpo entero si la sospecha persiste, y al paciente inestable que sangra se le reanima y se le opera a la vez [5]. En una cohorte prospectiva de 635 pacientes con trauma de extremidad, 5,5 % tuvo signos duros y 97,1 % de ellos tenía una lesión que requería operación; 83 % no tuvo ningún signo y no se perdió ninguna lesión en el seguimiento [1]. Con signos duros, todos los pacientes llevados de inmediato a cirugía tenían una lesión arterial mayor que requería reparación, con un valor predictivo positivo de 100 % [38].

Lo que enseña la observación. En 287 pacientes con herida penetrante manejados solo con examen físico, 4 (1,3 %) necesitaron cirugía diferida en la primera semana y el seguimiento largo no mostró síntomas vasculares [16]; usando solo el examen físico hubo 2 lesiones perdidas (0,7 % de falsos negativos) [38]. La guía EAST acepta el triage rápido con examen físico o con el ITB [28].

Dónde falla el examen. En el metaanálisis de herida penetrante, la heterogeneidad (I2 mayor de 75 %) impidió calcular razones de verosimilitud para los signos duros, y los autores no pudieron emitir recomendaciones cuando los signos duros están presentes o ausentes, más allá del juicio clínico [4]. En la luxación de rodilla, el pulso anormal aislado es poco sensible (0,79) [13]; por eso se pide seriar el examen (se amplía en el siguiente bloque).

Luxación de rodilla: dos protocolos prospectivos que funcionaron. Con signos duros, arteriografía y cirugía si procede; sin signos duros, observación por 23 horas con examen seriado [39]. O bien, según el ITB: menor de 0,90, arteriografía; de 0,90 o más, inmovilizar, examen seriado y dúplex diferido [40]. En KD-IV se aconseja seguir el examen seriado por al menos 48 horas [30].

Examen vascular e ITB: qué tan bueno es

Cómo se examina. Compara siempre con el lado sano: color, temperatura, llenado capilar, pulsos (radial y cubital; pedio y tibial posterior) y sensibilidad y movilidad de los nervios vecinos (práctica habitual / opinión experta, salvo lo citado). La BOAST exige documentar los hallazgos con la hora y examinar los nervios periféricos relevantes [5]. Para la supracondílea del niño, la guía británica quiere registrados el llenado capilar, el pulso radial y cada nervio por separado (radial, mediano con su rama interósea anterior y cubital) [23]. Ojo: en una revisión de 25 estudios con 504 niños con la mano perfundida y sin pulso, los parámetros de «perfusión normal» solían no estar definidos de forma objetiva [41].

ITB, paso a paso. El ITB es la presión sistólica de la extremidad distal a la lesión dividida por la presión sistólica braquial del brazo sano [3]. Se mide con manguito y Doppler (práctica habitual). El umbral internacional es 0,9 [3] y es el que usan los protocolos de luxación de rodilla [40][14] y de meseta tibial [2].

Qué tan bueno es. Los números cambian mucho con la población y el diseño; mira el gráfico y recuerda que son series pequeñas o con sesgo de verificación.

• Luxación de rodilla, pulso pedio anormal: sensibilidad de 0,79 y especificidad de 0,91, en 7 estudios con 284 lesiones [13].
• Luxación de rodilla, ITB menor de 0,90: sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de 100 % en 38 pacientes, y valor predictivo negativo de 100 % para ITB de 0,90 o más [40].
• Luxación de rodilla, examen normal (pulsos palpables e ITB de 0,9 o más): sensibilidad de 100 % para descartar lesión vascular, mientras que ninguna maniobra aislada la alcanzó [14].
• Meseta tibial Schatzker IV a VI: con ITB de 0,9 o menos, sensibilidad de 1,000, especificidad de 0,056 y valor predictivo positivo de 0,250 [2]. Sirve para descartar, no para confirmar: 3 de cada 4 ITB bajos fueron falsos positivos (VPP de 0,250) [2].
• Trauma de extremidad (100 miembros con posible lesión arterial): un API menor de 0,90 tuvo sensibilidad de 87 % y especificidad de 97 % frente a arteriografía [42].
• Herida penetrante: en 151 pacientes con signos blandos, ITB y API tuvieron sensibilidad de 100 % y especificidad de 83,8 % a 85,9 % para la lesión quirúrgica [3].
• Metaanálisis de herida penetrante: un ITB normal solo deja una probabilidad posterior de lesión de 9 %; un examen sin signos más un ITB normal la deja en 0 % [4]. Un ITB normal o una ecografía negativa no excluyen por sí solos la lesión [4].

Qué limita al ITB (opinión experta, sin cifra). Calcificación arterial, edema grande, dolor que impide inflar el manguito y mala técnica con el Doppler pueden dar valores falsos. Un valor normal no cubre la lesión de íntima que se trombosa horas después; por eso se repite el examen.

Serie de exámenes. En la luxación de rodilla, los protocolos observaron 23 horas con examen seriado [39] y aconsejan al menos 48 horas en KD-IV [30]. Mientras tanto, el síndrome compartimental se vigila cada hora en el paciente en riesgo [43].

Angio-TC, ecografía y angiografía: cuál y cuándo

Angio-TC: el estudio de elección. La guía EAST la señala como el estudio de elección cuando se necesita imagen [28]. Un metaanálisis de 11 estudios con 891 pacientes dio sensibilidad de 96,2 % y especificidad de 99,2 %, con 4,2 % de estudios no diagnósticos, y concluye que puede reemplazar a la angiografía por sustracción digital [44]. En una cohorte prospectiva con tomógrafo de 64 canales, la sensibilidad y la especificidad fueron de 100 % cuando no había artefacto [1]. Pero en esa serie la angio-TC no fue diagnóstica en 7 pacientes (9,6 %), 5 por fragmentos de proyectil retenidos [1]. La BOAST pide hacerla junto con el TC de cuerpo entero en el politrauma [5].

Cuándo no pedirla. No es un tamizaje para todos. En 151 pacientes con signos blandos, 79,5 % de las angio-TC habría sido innecesaria con un examen vascular simple más ITB o API [3]. En meseta tibial operada con angio-TC selectiva, el rendimiento fue de 3,66 % (6 de 164) [32]; una cohorte chilena la desaconseja como rutina y la indica sobre todo en la fractura abierta o de alta energía [31], y otra prospectiva sugiere que probablemente no hace falta sin indicación clínica [33]. Existen hallazgos mínimos, como oclusiones sin ruptura que se resolvieron sin cirugía (5 pacientes, 1,56 %) [31], y no todos requieren operar.

Ecografía Doppler y dúplex. En el metaanálisis de herida penetrante, la ecografía positiva dejó una probabilidad posterior de lesión de 89 % y la negativa de 5 % (LR+ de 35,4 y LR- de 0,24) [4]. En el registro PROOVIT el dúplex fue la modalidad menos usada (3,1 %), frente a la angio-TC (38,9 %) y a la exploración quirúrgica (28,8 %) [26].

Angiografía convencional. Fue la modalidad más usada en los estudios de luxación de rodilla (91,7 %) [29], pero en una revisión sistemática de fracturas del miembro inferior con lesión vascular la angiografía formal preoperatoria resultó innecesaria y retrasó de forma significativa la revascularización [19]. Hoy queda para situaciones puntuales de planificación endovascular o cuando la angio-TC no es diagnóstica (opinión experta).

Algoritmo: de la extremidad lesionada a la sala o a la observación

Algoritmo construido por el redactor a partir de la BOAST 2026 [5], la guía EAST [28] y los estudios de ITB citados en los bloques anteriores. Es un apoyo de estudio; tu hospital tiene su protocolo. La rama directa a quirófano es para el sangrado que no se controla y para la herida penetrante con signos duros [5][38]; el miembro contuso con isquemia pasa por alinear, reexaminar y angio-TC, como pide la BOAST [5].

Tratamiento: control, shunt, orden de la cirugía, reparación y fasciotomía

1. Control de la hemorragia y de la fisiología. Presión directa, empaquetado de la herida o torniquete lo más distal posible; nunca se pinza a ciegas, y el paciente inestable se reanima y se opera a la vez [5]. El torniquete prehospitalario se asoció a menor mortalidad en un metaanálisis de 7 estudios con 4095 pacientes (OR 0,48), sin aumento significativo de amputación (OR 0,85) ni de síndrome compartimental (OR 0,94), aunque la certeza fue muy baja [24]. En un centro de trauma civil, el torniquete puesto recién en el hospital se asoció a más mortalidad por shock hemorrágico (14 % frente a 3,0 %), con una razón de odds de muerte de 4,5 tras el ajuste [45]; en un hospital de combate, la mortalidad fue de 11 % con torniquete prehospitalario y de 24 % si se puso en urgencias [46]. La guía EAST ya ubica al torniquete y al shunt como recursos de apoyo en la lesión arterial penetrante del miembro inferior [28].

2. Realinear y entablillar. Un miembro deformado y sin pulso se realinea y se entablilla de inmediato, y se repite el examen arterial [5].

3. Shunt temporal. La BOAST lo recomienda para restaurar el flujo con rapidez [5]. En una revisión sistemática de 21 reportes (1380 shunts en 1280 pacientes), los miembros con shunt estaban más graves pero tuvieron tasas de salvamento similares, y los autores concluyen que probablemente contribuyen al salvamento [18]. En un registro multicéntrico con 78 pacientes con shunt y 613 controles, los controles pareados tuvieron 3 veces más probabilidad de amputación (OR 3,6), pero con un seguimiento mediano de solo 12 días [47]. Complicaciones: en 66 pacientes, con mediana de permanencia de 198 minutos, 9 % tuvo complicaciones del shunt, sin más eventos en los colocados por control de daños (11,1 % frente a 7,7 %) [48]. No hay un tiempo seguro de permanencia definido ni estándares de reporte [18].

4. Orden: perfundir, estabilizar, reparar. La BOAST pide la reducción y estabilización esquelética justo después de reperfundir y antes de la revascularización definitiva [5]. Los estudios sostienen que no hace falta posponer el hueso por miedo a romper la reparación (tabla). Regla práctica: el hueso puede esperar a que haya flujo; el flujo no debe esperar al hueso (interpretación del redactor).

5. Reparar. Para revascularizar, la BOAST prefiere la reparación directa o el injerto de interposición y reserva el bypass para las lesiones por explosión o balísticas y para cuando la anatomía no se puede reconstruir [5]. En 40 pacientes con lesión poplítea (22 con vena y 18 con PTFE) no hubo diferencia significativa de amputación ni de infección, una muestra pequeña [49]. En el metaanálisis de 32 estudios de cohortes y series de casos, la terapia endovascular se asoció a menos amputación mayor (OR 0,42) y a menos fasciotomía o síndrome compartimental (OR 0,31), sin diferencia de mortalidad (OR 1,11); el diseño observacional deja sesgo de selección [50]. Un injerto de interposición se asoció a más amputación que la reparación primaria, pero eso probablemente refleja una lesión más compleja y no un efecto del injerto [11]. Un vaso acelular (Symvess), usado en pacientes sin vena adecuada, tuvo permeabilidad primaria de 86,6 % frente a 91,8 % con vena autóloga emparejada, sin diferencias significativas; el vaso se evaluó a 30 días y la vena durante la hospitalización inicial [51].

6. Fasciotomía. Tras revascularizar, la BOAST obliga a plantearla en todos los casos; si no se hace, queda escrito quién lo decidió, con su nombre [5]. En 1469 ingresos con lesión arterial del miembro inferior, 612 (41,7 %) recibieron fasciotomía; con la fasciotomía en las primeras 8 horas tras la reparación hubo menos amputación (8,5 % frente a 24,6 %) y un riesgo 4 veces menor (OR 0,26) [9]. En combatientes, la fasciotomía tardía duplicó la amputación mayor y triplicó la mortalidad [10]. La «fasciotomía profiláctica» mostró solo una asociación modesta con la amputación, que probablemente refleja la complejidad de la lesión [11]. Cuándo hacerla de forma profiláctica es criterio del equipo (opinión experta): isquemia prolongada, lesión venosa asociada, shock o reperfusión tardía.

7. Antiagregación. La BOAST aconseja considerar un solo antiagregante tras evaluar el riesgo de sangrado [5]. Sobre la anticoagulación no hay dosis ni esquema respaldados en las fuentes abiertas aquí revisadas; decide el equipo vascular (sin dato verificable).

8. Cuándo amputar. La amputación temprana la decide un grupo de 2 consultores de especialidades distintas, documentada, y el paciente que pueda entenderlo debe saber que existe la posibilidad [5]. Las escalas ayudan a conversar, no a decidir (ver pronóstico).

9. Supracondílea del niño. Reduce y fija primero. Según la BOAST pediátrica, reducir la fractura corrige la mayor parte del problema vascular; la braquial se explora solo si la mano sigue isquémica después de reducir, y la presencia o ausencia del pulso radial no decide por sí sola [23]. Van a cirugía urgente la herida abierta, la piel en riesgo, la mano mal perfundida y la falta de pulso radial [23]. De 1297 fracturas operadas, 1266 tenían examen del pulso; 54 (4 %) no tenían pulso radial y 20 (37 %) de ellas tenían Doppler positivo y mano rosada tras fijar; solo 1 de esos 20 requirió reparación, a las 9 horas de una mano que se puso pálida [17]. En un metaanálisis de 25 estudios con 591 pacientes, el pulso volvió en 61 % a las 24 horas con fijación sola frente a 94 % tras exploración, pero la función a largo plazo fue similar y 24,8 % de los observados terminó en cirugía [52]. Una revisión sistemática previa concluyó que, en la mano pálida, el pulso puede volver en cerca de 30 % tras reducir y que, si no vuelve, se explora de inmediato [53].

Técnica quirúrgica explicada: shunt, abordaje de la poplítea, fasciotomía y la supracondílea

Esta sección explica para entender; no sustituye al tutor ni al manual del dispositivo. Lo que no tiene estudio que lo respalde va rotulado como práctica habitual / opinión experta y no lleva cifra.

Qué errores comete el residente. (1) Pedir angiografía formal antes de operar una fractura con isquemia: fue innecesaria y retrasó la revascularización [19]. (2) Pinzar a ciegas en un hematoma: la BOAST lo prohíbe [5]. (3) No documentar el examen con la hora [5]. (4) Fijar el hueso con maniobras de tracción sin haber comprobado el flujo: el miedo a romper la reparación no tiene respaldo [20], pero el examen vascular se repite y se documenta tras cada maniobra [5]. (5) Dejar sin abrir el compartimento anterior de la pierna: fue el que más se quedó sin abrir en combatientes [10]. (6) Interpretar mal el ITB de una meseta tibial: 3 de cada 4 ITB bajos fueron falsos positivos, así que el ITB bajo no prueba la lesión, solo indica la angio-TC [2]. (7) Pedir una angio-TC en un paciente con proyectiles retenidos sin pensar en el artefacto [1].

Qué hacer con el niño. Reducir y fijar primero; luego, reexaminar. En la supracondílea con mano rosada y sin pulso, el pulso volvió en 61 % a las 24 horas con fijación sola [52] y la guía pediátrica no pide explorar si no hay signos de isquemia [23].

Complicaciones: reperfusión, síndrome compartimental y amputación

Isquemia-reperfusión. Devolver el flujo a un músculo isquémico desata inflamación aguda: en el miembro, edema que empeora la lesión; a distancia, una respuesta que puede llevar a falla multiorgánica y a la muerte [6][57]. El daño muscular irreversible empieza hacia las 3 horas y es casi completo a las 6 [6]; el shock hemorrágico reduce ese umbral a tan poco como 1 hora en modelos animales grandes [7]. Lo clínico: reperfundir cuanto antes, y pensar en la presión del compartimento justo cuando el flujo vuelve.

Síndrome compartimental. Dolor desproporcionado y dolor al estiramiento pasivo son los hallazgos clave; al paciente en riesgo se le evalúa cada hora y se documenta [43]. La presión ayuda cuando el examen no es confiable. Para la BOAST, si a la diastólica le restas la presión del compartimento y quedan menos de 30 mmHg, el riesgo sube; una presión absoluta por encima de 40 mmHg ya pide considerar descompresión urgente, y la decisión es del consultor [43]. Una sola medición engaña: en 48 pacientes con fractura de tibia sin sospecha clínica, 35 % cumplió el criterio de delta P de 30 mmHg y ninguno desarrolló síndrome compartimental en 6 meses [21]. Tras el diagnóstico, descompresión inmediata [43]; el diagnóstico tardío acarrea alto riesgo de complicaciones [43]. En la lesión arterial del miembro inferior, la fasciotomía se hizo en 41,7 % [9] y en 49 % de las poplíteas [12].

Amputación secundaria. Afecta a 12,6 % de los miembros tras reparar una lesión vascular del miembro inferior, aproximadamente 1 de cada 8 [11]. Los predictores más fuertes: shock, isquemia larga, síndrome compartimental, fractura o luxación, daño mayor de partes blandas y lesión arterial en más de un nivel [11]. En la poplítea (NTDB) fue de 14,5 %: 27 % si la lesión era arteriovenosa contusa y 9 % si era penetrante [12]. En el miembro superior, 1,8 % [58].

Shunt, injerto y torniquete. Shunt: 9 % de complicaciones en 66 pacientes (trombosis, migración, isquemia distal) [48]. Injerto: infección del conducto de 1,5 % con vaso acelular (a 30 días) frente a 0 % con vena autóloga (durante la hospitalización) [51]. Cirugía abierta: lesión nerviosa intraoperatoria de 15 % [50]. Torniquete: parálisis nerviosa transitoria en 4 pacientes (1,7 %), sin amputaciones atribuibles solo al torniquete [46].

Lesión nerviosa asociada. En el niño con supracondílea tipo 3, la parálisis nerviosa fue más frecuente sin pulso radial (31 % frente a 9 %) [17]. En adultos, la lesión nerviosa fue predictor de amputación (OR 1,7) [12].

Mortalidad. En el NTDB, 4,5 % hospitalaria en lesión poplítea [12]; 7,7 % en miembro inferior frente a 2,2 % en el superior [27]; 12,7 % global en el registro PROOVIT, que incluye lesiones de todo el cuerpo [26].

Pronóstico: escalas de amputación, salvar o amputar y función a largo plazo

Escalas de gravedad del miembro. El MESS puntúa el daño esquelético y de partes blandas, la isquemia, el shock y la edad; en las series originales, un MESS de 7 o más predijo la amputación con 100 % de exactitud [37]. La promesa no se confirmó: en el estudio LEAP, con 556 lesiones de alta energía evaluadas con 5 escalas, ninguna demostró utilidad clínica: un puntaje bajo anticipa bien que el miembro se salvará, pero uno alto no anticipa la amputación por su baja sensibilidad [22]. Tampoco predicen la recuperación funcional tras un salvamento exitoso (407 sujetos) [60]. En el miembro superior, un metaanálisis de 10 estudios (338 casos) dio al MESS sensibilidad de 0,95 y especificidad de 0,81 y concluye que no debe justificar la amputación [61]. Mensaje práctico: el MESS es una conversación, no un veredicto; y la BOAST exige que la amputación temprana la decida un grupo de 2 consultores de especialidades distintas y quede documentada [5].

Salvar o amputar: ¿cambia la función? En LEAP (569 pacientes), a los 2 años el puntaje de discapacidad (SIP) fue 12,6 con amputación y 11,8 con reconstrucción, sin diferencia; la reconstrucción se rehospitalizó más (47,6 % frente a 33,9 %) y el regreso al trabajo fue similar (53,0 % y 49,4 %) [62]. Un metaanálisis de 2026 (47 estudios, 8742 pacientes) halló calidad de vida y función comparables; 22,7 % de los intentos de salvamento terminó en amputación secundaria, y el salvamento tuvo más infección (RR 2,54), rehospitalización (RR 1,87) y dolor crónico (RR 1,34) [63].

Largo plazo. A los 84 meses (397 pacientes), la mitad tenía un SIP físico de 10 o más (discapacidad sustancial) y solo 34,5 % un puntaje típico de la población de su edad y sexo; la función física y psicosocial había empeorado entre los 24 y los 84 meses [64].

Qué pesa más que la arteria. Isquemia prolongada, partes blandas, síndrome compartimental, fractura o luxación, lesión multinivel y shock [11]; la reparación venosa, el tipo de injerto y el torniquete prehospitalario no predijeron amputación [11]. Una reparación retrasada (más de 4 h desde la llegada) se asoció a más compartimental (OR 2,5), amputación (OR 1,9) y mortalidad (OR 3,6), sobre todo por el trauma contuso, con confusión residual [65].

Rehabilitación y seguimiento

Primeras 72 horas: el miembro sigue en riesgo. Un antiagregante único se valora tras sopesar el riesgo de sangrado; el paciente queda en una unidad cuyo personal sepa vigilar un miembro críticamente lesionado, y la consulta externa la lleva el mismo equipo que revascularizó [5]. Si hubo fasciotomía: plástica dentro de 24 h y reexploración dentro de 72 h [43].

Niños. En la supracondílea, los controles neurovasculares siguen tras la cirugía hasta descartar el riesgo vascular y compartimental; un control a largo plazo de rutina casi nunca hace falta [23].

Función a largo plazo. En el seguimiento de LEAP a 7 años la discapacidad persistió y empeoró, y los autores ponen el acento en mejorar la atención posaguda de las secuelas que frenan la recuperación [64]. A los 2 años, el peor puntaje se asoció a factores sociales y personales (pobreza, poca escolaridad, falta de seguro privado, red de apoyo pobre, baja autoeficacia, tabaquismo, litigio por incapacidad) y a haber vuelto al hospital por una complicación mayor [62]. Varios de esos factores se pueden trabajar con apoyo social, psicológico y rehabilitación temprana (interpretación del redactor).

Qué se rehabilita (práctica habitual / opinión experta, sin cifra). Movilidad temprana protegida de las articulaciones libres; control del edema; rehabilitación del nervio lesionado, con ortesis para evitar contracturas; manejo de la herida de fasciotomía y su cobertura; prótesis y marcha si hubo amputación; evaluación psicológica y vuelta al trabajo.

Novedades 2024-2026

• 2026 cambia conducta En junio de 2026 la BOA publicó una versión nueva de su estándar de lesión arterial en trauma musculoesquelético: no hay tiempo seguro de isquemia, revascularización dentro de la primera hora de la llegada, shunt temporal recomendado y fijación esquelética inmediatamente después de reperfundir [5].
• 2026 abre pregunta Un metaanálisis de 25 estudios con 591 niños con mano rosada y sin pulso tras supracondílea halló pulso a las 24 horas en 61 % con fijación sola y en 94 % tras exploración, con función a largo plazo similar [52].
• 2026 confirma Un metaanálisis bayesiano de 69 estudios (8553 miembros) fijó la amputación secundaria tras reparar el miembro inferior en 12,6 % y mostró que la isquemia prolongada, el síndrome compartimental y el shock son los predictores más fuertes [11].
• 2026 confirma En 165 pares emparejados, la reparación retrasada (más de 4 horas desde la llegada) se asoció a más compartimental (OR 2,5), amputación (OR 1,9) y mortalidad (OR 3,6), con confusión residual en el trauma contuso [65].
• 2026 abre pregunta En 26 pacientes con meseta tibial de alta energía y angio-TC sistemática, 3 (11,5 %) tuvieron anomalías vasculares no ateroscleróticas y ninguno requirió intervención, lo que sugiere que la angio-TC sin indicación clínica probablemente no hace falta [33].
• 2026 abre pregunta Un metaanálisis de 47 estudios con 8742 pacientes halló calidad de vida y función comparables entre salvamento y amputación primaria, con 22,7 % de amputación secundaria y más complicaciones con el salvamento [63].
• 2025 confirma La guía ESVS 2025 de trauma vascular reúne 105 recomendaciones graduadas por clase y nivel, con apartados para el miembro superior, el inferior y el niño [25].
• 2025 cambia conducta En 437 fracturas de meseta Schatzker IV a VI con pulsos simétricos, el ITB sistemático (ITB de 0,9 o menos a angio-TC) no dejó escapar ninguna lesión vascular en 17 años [2].
• 2025 abre pregunta En 320 fracturas de meseta operadas, 2 (0,62 %) tuvieron lesión vascular y ninguna fue Schatzker IV, a diferencia de lo que se enseñaba tradicionalmente [31].
• 2025 abre pregunta Un vaso acelular de ingeniería tisular (Symvess) tuvo permeabilidad primaria de 86,6 % a 30 días, frente a 91,8 % con vena autóloga emparejada del registro PROOVIT medida durante la hospitalización, en pacientes sin vena adecuada [51].
• 2025 confirma En 151 pacientes con signos blandos, ni el ITB ni el API dejaron escapar una lesión quirúrgicamente significativa, y 79,5 % de las angio-TC habría sido innecesaria con un examen vascular simple más ITB o API [3].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis de 32 estudios observacionales asoció la terapia endovascular a menor amputación mayor (OR 0,42) y a menos fasciotomía o síndrome compartimental (OR 0,31) que la cirugía abierta, con riesgo de sesgo de selección [50].
• 2024 confirma El torniquete prehospitalario en trauma vascular civil de extremidad redujo la mortalidad (OR 0,48) sin aumento significativo de amputación ni de compartimental, con certeza muy baja [24].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Lesión vascular en el trauma de extremidades: qué buscar, cuánto tiempo hay y en qué orden operar

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• BOAst — Diagnóstico y manejo de las lesiones arteriales asociadas a trauma musculoesquelético (BOA, junio de 2026; texto abierto)https://www.boa.ac.uk/resource/diagnosis-and-management-of-arterial-injuries-associated-with-musculoskeletal-trauma.html
• BOAst — Fracturas supracondíleas del húmero en niños (BOA, 2020; texto abierto)https://www.boa.ac.uk/resource/boast-11-pdf.html
• BOAst — Diagnóstico y manejo del síndrome compartimental de las extremidades (BOA, 2025; texto abierto)https://www.boa.ac.uk/resource/boast-10-pdf.html
• ESVS 2025 — Guía de práctica clínica en trauma vascular (resumen en PubMed; texto completo en la revista)https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2024.12.018
• AAOS — Guía de práctica clínica de síndrome compartimental agudo, actualización rápida 2025 (PDF abierto)https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/acute-compartment-syndrome/2025-acs-rapid-update/acs-cpg-2025.pdf
• AO Surgery Reference — Tibia proximal (lectura recomendada; solo enlace)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-tibia
• AO Surgery Reference — Fémur distal (lectura recomendada; solo enlace)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-femur
• AO Surgery Reference — Diáfisis femoral (lectura recomendada; solo enlace)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/femoral-shaft
• AO Surgery Reference — Húmero distal pediátrico (lectura recomendada; solo enlace)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/pediatric-trauma/distal-humerus

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    Estudio de cohorte2026Resumen revisado