Fractura de pelvis con inestabilidad hemodinámica: reconocer el sangrado y elegir la ruta de control

Definición: dos inestabilidades que se suman

Hay dos inestabilidades distintas. La mecánica: el anillo ya no resiste carga y puede cambiar de volumen. La hemodinámica: el paciente pierde sangre más rápido de lo que se la devolvemos. Este tema trata del cruce de las dos, porque ahí las decisiones se vuelven urgentes.

No existe una sola definición de «inestable». La guía WSES llama estable al paciente que mantiene una presión sistólica mayor de 90 mmHg con frecuencia cardíaca menor de 100 por minuto tras los líquidos [1]. Llama inestable al que ingresa con sistólica menor de 90 mmHg, o mayor de 90 mmHg pero con necesidad de bolos, transfusión o vasopresores, o con déficit de base mayor de 6 mmol/l, o con índice de choque mayor de 1 [1]. También cuenta como inestable quien necesita al menos 4 a 6 unidades de glóbulos rojos en 24 h [1].

Para clasificar, la misma guía adopta la definición de ATLS: presión menor de 90 mmHg con frecuencia mayor de 120 por minuto y signos de vasoconstricción de la piel, alteración de la conciencia o falta de aire [1]. Con esa base arma 4 grados [1]. Los grados II y III son estables en lo hemodinámico e inestables en lo mecánico; el grado IV es todo paciente hemodinámicamente inestable, sin importar cómo esté el anillo [1].

Las series de investigación usan umbrales distintos (tabla). Por eso las mortalidades y las comparaciones entre tratamientos no se pegan sin cuidado: cada estudio mide a un paciente algo diferente. Lee siempre la definición antes de creer el número.

Epidemiología y de dónde sangra

La fractura pélvica es poco frecuente en el esqueleto (cerca de 3 % de las lesiones óseas) [1], pero concentra muertes evitables. Casi 10 % de los pacientes con fractura pélvica llega inestable y su mortalidad alcanza hasta 30 % [3]. Según la WSES, entre 10 y 15 % ingresa en shock y muere alrededor de un tercio de ese grupo (32 % en los informes más recientes) [1]. En la serie fundacional del sistema Young-Burgess, 15,0 % de los pacientes ingresó en shock [19].

Las cohortes modernas de pacientes en shock caen en un rango estrecho (gráfico): 30 % en 11 centros de nivel I [23], 32 % en 12 centros [13], 36 % en el registro TQIP [12] y 32,4 % en un centro del Reino Unido [44]. Los protocolos con packing y fijación temprana informan menos, 21 % en Denver [10] y 14 % en una serie de 78 pacientes [15], pero son series de un solo centro, con pacientes distintos, y no se comparan de forma directa con las anteriores.

De dónde sangra. La WSES atribuye 80 % del sangrado a las venas y 20 % a las arterias [1], y en otro párrafo dice que el sangrado retroperitoneal agudo es venoso en 80 a 90 % de los casos [1]. La revisión del simposio IOTA habla de cerca de 85 % de origen óseo o venoso y de 10 a 15 % arterial [3]. Los porcentajes exactos difieren entre fuentes, pero la idea es la misma: el grueso es venoso y óseo, y lo arterial es una minoría que pesa mucho cuando la inestabilidad persiste.

La arteria casi nunca sangra sola: con sangrado arterial, el venoso acompañante está prácticamente siempre (cerca de 100 %) [1]. Esa es la base del argumento a favor del packing: la embolización trata las arterias, no los plexos venosos [1].

Fuera de la pelvis. Hasta 90 % de los pacientes con fractura pélvica inestable tiene lesiones asociadas significativas [1]. La hemorragia pélvica explica cerca de 60 % de las muertes de la fase aguda [39]. Las fracturas abiertas son de 2 a 4 % del total y su mortalidad va de 15 a 50 % [39].

Mecanismo de lesión y cadena del sangrado

La pelvis inestable casi siempre nace de alta energía: caída desde altura, deporte, colisión de tránsito (peatón, motociclista, ocupante de vehículo, ciclista) o atropello [1]. Rara vez viene sola: en las lesiones de alto grado, la WSES describe lesiones toracoabdominales asociadas en 80 % [1], y por eso el trabajo inicial es el de un politraumatizado, no el de una fractura.

Young y Burgess clasificaron el mecanismo por el vector de fuerza: compresión lateral, compresión anteroposterior, cizallamiento vertical y mecanismo combinado [19]. En la práctica, el mecanismo orienta pero no decide. En una cohorte de pacientes que llegaron en shock, el patrón más frecuente fue la compresión lateral tipo I [23]; eso sugiere (inferencia del autor, no dato del estudio) que, ante un LC I con shock, conviene buscar otra fuente de sangrado antes de culpar a la pelvis. En otra serie, las lesiones por cizallamiento vertical exigieron con más frecuencia una intervención de control de la hemorragia (OR 10,7) [44].

El esquema resume la cadena que lleva del golpe al shock. Cada eslabón es un punto de intervención: cerrar el volumen, tapar el sangrado, reponer lo perdido y evitar la tríada letal de coagulopatía, acidosis e hipotermia [3].

Anatomía que importa para el sangrado

Piensa en la pelvis como un anillo óseo cerrado: el sacro es la llave entre los dos huesos ilíacos, unido por delante en la sínfisis y por detrás por los ligamentos sacroilíacos (descripción clásica de anatomía, sin cifras). Lo que interesa aquí es qué contiene el anillo y por dónde sangra.

Dentro de ese anillo cerrado quedan la vía urinaria y los genitales, el recto, los vasos y los nervios [1]. Intacto, funciona como una caja que frena la pérdida; abierto, le caben varios litros de sangre [1].

Para la revisión del simposio IOTA, la sangre sale de 3 sitios: el hueso fracturado, las venas (plexo presacro y peripélvico) y, sobre todo entre las arterias, las ramas parietales de la hipogástrica [3]. Para la guía WSES, las venas dominantes son las presacras y las prevesicales; las arterias son las ramas anteriores de la ilíaca interna (pudenda y obturatriz) y las posteriores (glútea superior y sacra lateral) [1]. Son las mismas arterias que abordan los radiólogos intervencionistas: ilíaca interna y sus ramas, glútea superior, obturatriz y pudenda interna [39].

El espacio de Retzius, por detrás del pubis y por delante de la vejiga, es la puerta de entrada del packing preperitoneal [1]. Saber dónde queda ese espacio, y que el peritoneo se desplaza hacia dentro con una valva, es la mitad de la técnica.

Biomecánica: por qué un anillo abierto sangra más

El anillo sangra más cuando se abre. Al separarse los huesos (el libro abierto es el ejemplo típico), crece el espacio retroperitoneal y, con partes blandas y vasos rotos, desaparece el efecto tapón del compartimiento cerrado [1]. Por eso las primeras medidas buscan reducir volumen y devolver contacto entre las superficies óseas.

Según la WSES, la fijación externa aguda tiene 2 fines: achicar el volumen intrapélvico en las lesiones tipo libro abierto y dar a las compresas del packing una pared firme contra la cual apretar [1]. Sin esa contrapresión posterior, el packing no funciona [1].

Hay un matiz importante para no sobrecorregir. En la compresión lateral, el anillo se deforma al máximo en el instante del golpe; lo que se ve después, con la faja puesta, es bastante menos [3]. Cerrar de más no «devuelve» la forma original y puede empujar fragmentos hacia dentro (opinión experta). Por eso la mejor indicación de la faja son las APC II y III [3], y en fracturas de cadera, acetábulo y compresión lateral se aplica sin compresión extra, solo para limitar la movilidad durante el traslado [3].

La faja, además, no es la herramienta para lo vertical (el cizallamiento vertical se estabiliza mejor con un C-clamp posterior [1]) y, cuando hay que llegar a la arteria femoral, estorba: a menudo hay que retirarla para los procedimientos endovasculares o abdominales [17].

Clasificación: tres lenguajes, una decisión

Hay tres lenguajes y cada uno sirve para algo distinto.

Young-Burgess nombra el mecanismo: compresión lateral (LC), compresión anteroposterior (APC), cizallamiento vertical (VS) y combinado (CM) [19]. LC y APC se subdividen en 3 grados (I a III) según cuánto se rompe el anillo con esa fuerza [19].

Tile y AO/OTA nombran la estabilidad: el tipo A es estable; el tipo B es inestable en rotación con estabilidad vertical; el tipo C es inestable en rotación y en vertical, con rotura completa del complejo posterior (descripción clásica de la clasificación).

WSES agrega lo que faltaba para decidir en urgencias: el estado hemodinámico. Une el patrón de Young-Burgess con la fisiología y las lesiones asociadas en 4 grados [1].

Qué tan bien coinciden los observadores. En 30 pacientes revisados por 6 evaluadores, el kappa con radiografías fue de 0,72 para Young-Burgess y de 0,30 para Tile; con TC fue de 0,63 y de 0,33 [20]. La TC sí mejora la valoración de la estabilidad: el kappa subió de 0,59 a 0,93 [20]. En 807 pacientes, el kappa interobservador fue de 0,637 para Young-Burgess y de 0,558 para Tile, y el intraobservador de 0,776 y de 0,597; pero 174 pacientes (21,56 %) no se pudieron clasificar con Young-Burgess y todos sí con Tile [21]. Lectura práctica: Young-Burgess es más reproducible y conviene a quien aprende; Tile clasifica todas las lesiones y rinde más en manos del especialista en pelvis y acetábulo [20][21].

Qué tan bien predicen el sangrado. En la serie original de Burgess, la sangre recibida varió por patrón (LC 3,6; APC 14,8; VS 9,2; CM 8,5 unidades) y la mortalidad también (LC 7,0 %; APC 20,0 %; VS 0 %; CM 18,0 %) [19]. En 1 248 pacientes, las LC3, APC2 y APC3 necesitaron más transfusión [22], pero el sistema solo predijo mortalidad cuando se dividieron las fracturas en estables e inestables, y por sí solo apenas rozó significación (P = 0,07) [22]. Entre 163 pacientes en shock, 10 de 12 con APC III (83 %) necesitaron una intervención de control, y el APC III y la fractura abierta fueron los predictores independientes [23]; con todo, la mortalidad fue de 30 % y no cambió según el patrón [23]. La guía WSES resume la tensión: la correlación entre el grado radiológico y la necesidad de hemostasia urgente es pobre [1]. Y en pacientes con lesión pélvica relativamente aislada, la gravedad de la lesión vascular en la TC (hematoma con extravasación) se correlacionó mejor con el desenlace que el tipo de fractura: 26 de 155 tuvieron lesión vascular grave [24].

Conclusión para la guardia: el patrón informa el riesgo y orienta qué dispositivo de fijación usar; la fisiología decide la urgencia; y lo que más pesa para el sangrado arterial es la TC con contraste, no el dibujo de la fractura [24][1].

Diagnóstico: reconocer el sangrado y descartar el resto

El diagnóstico en la guardia no es «qué fractura hay», sino «cuánto sangra y de dónde». Se apoya en cuatro cosas: mecanismo, fisiología, anillo y otras fuentes.

Fisiología. Se recomienda valorar el shock con el índice de choque o la presión de pulso [2]. Para medir cuánto shock hay y si la reanimación funciona, sirven el lactato y el déficit de base; la hemoglobina y el hematocrito del ingreso, en cambio, reaccionan tarde [1]. Una cifra inicial normal puede enmascarar un sangrado temprano, por eso se repite la medición [2]. Alrededor de un tercio de los traumatizados graves llega con coagulopatía [2]; la guía WSES pide detectarla pronto con tromboelastografía o tromboelastometría junto a la cama [1].

Quién sangra más. Los factores asociados con sangrado pélvico mayor incluyen la rotura sacroilíaca, el sexo femenino, la duración de la hipotensión, un hematocrito de 30 % o menos, un pulso de 130 o más, una fractura obturatriz desplazada y la diástasis de la sínfisis [1]. En un estudio prospectivo con 603 pacientes, la rotura sacroilíaca (OR 4,5) y el sexo femenino (OR 3,9) predijeron la embolización terapéutica, y cada minuto con presión sistólica menor de 100 mmHg sumó un OR de 1,4 [29]. En una serie de 148 pacientes que cita la guía europea, la angio-TC mostró sangrado arterial en 18,9 %, y los factores de riesgo fueron el tipo B o C, la temperatura menor de 36 °C y el lactato mayor de 3,4 mmol/l [2]. Ojo: 19 de los pacientes con embolización terapéutica (22 %) no tenían hipotensión ni taquicardia [29].

Otras fuentes. En el paciente inestable la guía recomienda radiografía de pelvis y eFAST en la sala de reanimación (grado 1B) [1]; la radiografía de tórax y el eFAST sirven para excluir otras fuentes de hemorragia en el tórax y el abdomen [1]. La guía europea recomienda además el ultrasonido en los pacientes con lesiones toracoabdominales (grado 1C) [2]. La radiografía de pelvis, en particular, no debe retrasar las maniobras de salvamento [1].

Lo que sigue a la pelvis. Antes de poner una sonda, la sangre en el meato, el hematoma perineal o la próstata alta piden una uretrografía retrógrada [1][39]. Ante la sospecha de lesión rectal, el tacto perineal y el rectal son obligatorios (grado 1B), y si el tacto es positivo se recomienda proctoscopia (grado 1C) [1]. La maniobra de compresión para «probar» la estabilidad del anillo se hace con cautela, porque puede aumentar el sangrado [1].

Examen físico y herramientas de cabecera

En la sala de reanimación, primero pesa el mecanismo; luego el examen dirigido: un anillo deformado o que se mueve, un hematoma en la pelvis o el periné, y sangre por el recto o la uretra [1].

¿Cuánto vale la exploración clínica de la pelvis? En un metaanálisis de 12 estudios y 5 454 pacientes, la sensibilidad y la especificidad agrupadas fueron de 0,90 cada una; los falsos negativos se concentraron en pacientes con alteración de la conciencia o con fracturas menores [25]. La lección es opuesta a la intuición: el paciente inestable suele estar obnubilado, y justo en él la exploración es menos fiable. Un examen normal no excluye una pelvis inestable; en el paciente en shock la imagen es necesaria.

Para decidir si hay que activar el protocolo de transfusión masiva existen escalas de cabecera. Para anticipar la transfusión masiva, la escala ABC rinde 60 % de sensibilidad y 84 % de especificidad; la RABT, que suma la fractura pélvica al puntaje, sube a 78 % y 91 % [3]. Son ayudas, no sustitutos del juicio: un paciente con mecanismo y shock evidentes no espera un puntaje.

Imágenes: qué pedir y qué cambia

Radiografía de pelvis. En el paciente inestable ayuda a identificar el patrón que exige estabilizar y a decidir la ruta; la sensibilidad es baja (de 50 a 68 %), la especificidad alta (98 %) y los falsos negativos llegan a 32 % [1]. Por sí sola no predice mortalidad, hemorragia ni necesidad de angiografía [1], y su ejecución no debe retrasar las maniobras de salvamento [1].

eFAST. Pone en evidencia el líquido libre en abdomen, el neumotórax y el derrame pericárdico. En un metaanálisis de 75 estudios con 24 350 pacientes, el líquido libre intraabdominal se detectó con sensibilidad de 74 % y especificidad de 98 %, y en los hipotensos con 74 % y 95 % [26]. Esos autores concluyen que sirve para confirmar, no para descartar [26]. En 389 pacientes con fractura pélvica o acetabular, el FAST tuvo sensibilidad de 75 %, especificidad de 98 %, valor predictivo positivo de 84 % y negativo de 96 % para el sangrado intraabdominal significativo; los hematomas retroperitoneales complican la lectura [27]. El FAST detecta sangre intraperitoneal y es menos eficaz para el sangrado retroperitoneal [39]. La WSES, citando a la EAST, lo considera suficiente para descartar la laparotomía en el inestable, pero no para descartar el sangrado pélvico [1].

TC con contraste. Es para el paciente que respondió o se estabilizó: la WSES recomienda una TC multifásica con contraste para excluir la hemorragia pélvica [1], y la guía europea recomienda una TC de cuerpo entero precoz con contraste (grado 1B) [2]. Tiene 98 % de exactitud para identificar el blush; su ausencia no descarta sangrado activo [1]. Un hematoma de 500 cm3 o más obliga a sospechar lesión arterial aunque no se vea el blush [1]. En un metaanálisis de 23 estudios y 3 855 pacientes, la extravasación de contraste tuvo sensibilidad de 80 % y especificidad de 93 %; con TC de 64 filas, de 94 % y 89 %, y con protocolo multifásico, de 95 % y 92 % frente a 74 % y 94 % con fase única [28]. Si hay blush, la WSES considera la angiografía sin importar el estado hemodinámico [1].

Algoritmo: del shock a la ruta de control

El algoritmo reúne lo que tienen en común la guía WSES [1], la guía europea [2] y la revisión del simposio IOTA [3]. No hay un orden universal entre fijación, packing y angiografía [39]: lo que cambia es la disponibilidad local. Dónde se trabaja pesa: en el mundo anglosajón la primera opción suele ser la angioembolización, y en muchos otros países, el fijador con packing [3]. Úsalo como un esqueleto que cada servicio adapta a su realidad.

Faja pélvica: dónde, cómo, cuánto tiempo y qué evidencia hay

La faja (o la sábana) es el primer gesto mecánico. No hace falta la radiografía para ponerla: basta la sospecha clínica fuerte, un anillo que se mueve, un mecanismo de alta energía en un paciente inconsciente o una imagen que muestre la lesión [3]. La guía europea la recomienda ya en el ámbito prehospitalario ante sospecha de fractura pélvica (grado 1C) [2], y la WSES la recomienda como estrategia temprana para estabilizar el anillo y reducir el sangrado (grado 1A) [1].

Cómo. La faja se coloca a nivel de los trocánteres mayores y alineada con los tubérculos púbicos [3]; la WSES describe la posición alrededor del trocánter mayor y la sínfisis, y la aducción de los miembros inferiores para reducir el volumen interno [1]. La presión óptima sobre el trocánter y la sínfisis es de 180 N [3]. En vez de un nudo, que marca la piel, se cierra con pinzas; y si hace falta llegar a la ingle, al abdomen o colocar tornillos percutáneos, se le recortan ventanas [3].

Sábana o faja comercial. La WSES reportó que las comerciales controlan mejor el sangrado que las caseras (grado 1C) [1]; la revisión del simposio IOTA concluye que sábanas y fajas son biomecánicamente similares en la estabilización inicial [3]. Con pocos recursos, la faja casera puede usarse de forma eficaz y segura [1], y la sábana debe quedar plana contra la piel para repartir la presión [3].

Cuándo tener cuidado. Las mejores indicaciones son las APC II y III [3]. En fracturas de cadera, acetábulo o compresión lateral se aplica sin compresión adicional [3]. La WSES pide cautela en embarazadas y ancianos (grado 2A) [1].

Cuánto tiempo. Menos de 24 h y nunca más de 48 h [3]. La presión continua por encima de 9,3 kPa durante más de 2 a 3 h aumenta la necrosis de piel [1]. Se retira en cuanto la fisiología lo permita y se reemplaza por fijación externa o definitiva [1].

Qué evidencia hay. Es la parte incómoda. Una revisión de 7 estudios modernos encontró mortalidad de 17,4 % con faja y de 15,7 % sin faja o con faja tardía, sin superioridad clara [30]; en 3 de los 7 estudios hubo menos requerimiento de sangre con faja [30]. Un metaanálisis de 16 estudios y 6 591 participantes, con 5 estudios ajustados por confusores, no halló asociación con menor mortalidad (OR 0,90) [31]. Una cohorte alemana de 63 371 pacientes tampoco halló reducción significativa de la mortalidad con la faja prehospitalaria [3]. La propia WSES reconoce que la faja sola no parece reducir la mortalidad [1]. La lectura razonable es que sigue siendo una medida temporal barata y de bajo riesgo si se retira a tiempo, cuyo beneficio es difícil de ver en mortalidad; los autores del metaanálisis más reciente sugieren que la mortalidad por sí sola puede ser un criterio insuficiente [31].

Un efecto práctico: la faja tapa el acceso femoral y a menudo se retira para la angiografía o el REBOA; para no perder la estabilización se propuso el T-clamp trocantérico [17].

Reanimación hemostática: lo que se hace mientras se controla el sangrado

La revisión del simposio IOTA lo ordena en 3 frentes simultáneos, no sucesivos: parar el sangrado, tolerar una presión baja con poco cristaloide y reanimar con hemoderivados que corrijan la coagulación [3]. El objetivo es no entrar ni agravar la tríada de coagulopatía, acidosis e hipotermia [3].

Presión. Mientras no se controle el sangrado y no haya lesión cerebral, la guía europea recomienda reponer volumen de forma restringida con una presión sistólica objetivo de 80 a 90 mmHg (presión arterial media de 50 a 60 mmHg) (grado 1B) [2]. Si hay traumatismo craneal grave, la presión arterial media se mantiene en 80 mmHg o más [2]. Si la restricción de volumen no alcanza el objetivo, se añade noradrenalina [2]. La hipotensión permisiva está contraindicada con traumatismo craneal o medular y es riesgosa en ancianos [3]. Los bolos de cristaloide son pequeños, de unos 250 mL [3].

Ácido tranexámico. 1 g en 10 min y luego 1 g en 8 h, dentro de las primeras 3 h (grado 1A) [2]. En CRASH-2, con 20 211 pacientes y la pauta de 1 g en 10 min más 1 g en 8 h, la mortalidad por cualquier causa fue de 14,5 % con tranexámico y de 16,0 % con placebo, y la muerte por sangrado de 4,9 % frente a 5,7 % [32]. En PATCH-Trauma (1 310 pacientes), el tranexámico prehospitalario no mejoró la proporción de supervivientes con buen resultado funcional a los 6 meses (53,7 % frente a 53,5 %), aunque la mortalidad a los 28 días, desenlace secundario, fue de 17,3 % frente a 21,8 % [34].

Sangre y plasma. Los componentes sanguíneos se dan en proporción 1:1 o 2:1 [3]. En PROPPR, con 680 pacientes, la proporción 1:1:1 frente a 1:1:2 no cambió la mortalidad a las 24 h (12,7 % frente a 17,0 %) ni a los 30 días (22,4 % frente a 26,1 %), pero redujo la exanguinación a las 24 h (9,2 % frente a 14,6 %) y logró hemostasia más a menudo (86 % frente a 78 %) [33].

Otros ajustes. Calcio ionizado dentro del rango normal (grado 1C) [2]; fibrinógeno de 1,5 g/L o menos: concentrado o crioprecipitado (grado 1C) [2]; hemoglobina objetivo de 70 a 90 g/L (grado 1C) [2]; calentar al hipotérmico (grado 1C) [2]. La guía europea pide vigilar la hemostasia de forma temprana y repetida [2].

Sangre total en el prehospitalario. 2 ensayos de 2026 no encontraron ventaja [35][36]. Con hasta 2 unidades antes de llegar, el desenlace compuesto de muerte o transfusión masiva fue de 48,7 % con sangre total y de 47,7 % con componentes [35]; en otro ensayo por conglomerados, la mortalidad a los 30 días fue de 25,9 % con sangre total y de 20,5 % con componentes [36].

Control de la hemorragia: packing, angioembolización, fijación y REBOA

Si después de cerrar el anillo y de reponer sangre el paciente sigue inestable, hay 4 herramientas: la fijación externa, el packing preperitoneal, la angioembolización y, en el límite, el REBOA. No compiten; se combinan según el tiempo, los recursos y la fisiología. La guía EAST de 2011 partió de 1 432 artículos, retuvo 50 y fue firme en 4 de sus 6 preguntas (fijación externa temprana, angiografía urgente, descarte de otras fuentes y signos radiológicos de sangrado); el packing y los dispositivos no invasivos quedaron sin respuesta concluyente [4]. El tiempo es la variable que casi todos aceptan: la guía europea recomienda minimizar el intervalo entre la lesión y el control [2] y la WSES hace lo mismo entre el ingreso y el control definitivo [1].

Packing preperitoneal (PPP). Es rápido y no depende de la radiología. La guía europea lo recomienda cuando el sangrado continúa o cuando la angioembolización no se logra a tiempo (grado 1C) [2]; la WSES, siempre que haya inestabilidad por fractura pélvica, sobre todo si no hay angiografía (grado 1C) [1]. Se hace junto con estabilización del anillo [1]. El protocolo de Denver empaquetó a 128 pacientes (6 % de 2 293 ingresos con fractura pélvica) y llegó a quirófano en una mediana de 44 min [10]. Murió 21 % de ese grupo de alto riesgo, pero solo 3 (2 %) por las secuelas inmediatas del sangrado, y 16 (13 %) necesitaron embolizar después un blush documentado [10]. En otra serie de 78 empaquetados nadie murió por sangrado pélvico persistente ni por agotamiento fisiológico; la mortalidad global fue de 14 % y 7 (9 %) pasaron luego a angioembolización [15]. En una serie coreana, la presión sistólica subió de 71,6 a 132,2 mmHg tras el packing, y se llegó al procedimiento mucho antes (55,4 min, 10 pacientes) que con la angiografía de emergencia (194 min, 4 pacientes) [11].

Angioembolización (AE). Es eficaz en el sangrado arterial (grado 1A) [1], con éxito de 74 a 100 % [3]. Exige radiólogo intervencionista 24/7 [3], y el estándar del ACS-COT es tenerlo disponible en 30 min [14]. Una cohorte de 181 pacientes mostró que cada hora de demora hasta la embolización sumó un OR de 1,79 de mortalidad hospitalaria [14]. En Maryland, el tiempo a la embolización promediaba 5 horas [10]. La embolización puede dejar necrosis glútea, resangrado e infección [39].

Qué dicen las comparaciones. En una revisión de 18 estudios (579 pacientes: 402 con packing y 177 con embolización) la mortalidad bruta fue menor con packing (23 %) que con embolización (32 %), pero esa comparación mezcla pacientes distintos: donde los dos grupos salían del mismo estudio no se vio diferencia, y 27 % de los empaquetados terminó en angioembolización [7]. Otro metaanálisis de 8 estudios con 480 pacientes encontró menor mortalidad con un protocolo que incluía packing (RR 0,61) [8]. En el registro TQIP de 1 396 pacientes, solo la embolización se asoció con menor mortalidad (OR 0,62), y el packing con más complicaciones (OR 1,39) [12]. Un metaanálisis en red de 13 estudios clínicos y 24 396 participantes propuso fijador externo primero, luego packing, y la embolización como complemento [9]. La guía europea resume que no hubo diferencia significativa de mortalidad entre ambas [2], y la WSES las considera complementarias [1]. Ninguna comparación es limpia: los grupos no son equivalentes, los tiempos difieren y la fisiología se reporta mal [7]. Además, entre pacientes con shock de 12 centros, packing y REBOA dieron el control más rápido pero también la mayor mortalidad y el mayor uso de sangre [13]. Lo más probable (inferencia del autor) es un sesgo de selección, porque se usan en los más graves.

REBOA. El ensayo UK-REBOA aleatorizó a 90 pacientes en 16 centros: a los 90 días murió 54 % del grupo con REBOA y 42 % del grupo estándar, y los autores concluyen que agregar REBOA en urgencias no baja la mortalidad y quizá la sube [6]. La guía EAST de 2025 recomienda de forma condicional no usarlo en el sangrado subdiafragmático, con evidencia de nivel muy bajo, y en el subgrupo con fractura pélvica la mortalidad fue mayor con REBOA (OR 2,15) [5]. La WSES lo había propuesto como puente en zona III (grado 2B) pero reconoce que no hay evidencia clara de beneficio en mortalidad [1]. Combinado con packing, en una serie de un solo centro, no hubo muertes por sangrado pélvico persistente [15]. El REBOA sigue siendo una herramienta de excepción, no un paso del protocolo.

Quién decide. La elección real es de logística: la revisión IOTA describe que los países anglosajones privilegian la angioembolización y que en buena parte del resto del mundo se prefiere el fijador con packing [3]. En el medio, la angioembolización intraoperatoria con arco en C permite decidir entre quirófano y sala de radiología sin trasladar al paciente [2].

Tratamiento: secuencia, fijación y momento de operar

El tratamiento del paciente inestable sigue una secuencia de control de daños. Primero se frena el sangrado y se estabiliza el anillo con lo mínimo necesario; la fijación definitiva espera a que la fisiología se normalice.

Categoría fisiológica. La revisión IOTA separa 4 categorías: estable, limítrofe, inestable e in extremis [3]. En el limítrofe, la faja sostiene el anillo mientras se corrigen la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía; corregido eso, el momento ideal para la fijación definitiva está entre 12 y 24 h desde el ingreso [3]. Si el paciente sigue inestable y la reanimación no alcanza, cabe reducir de forma cerrada y fijar de inmediato, en todo o en parte: un ejemplo es el tornillo sacroilíaco «antishock», con o sin fijador supraacetabular por delante [3]. La evidencia reciente apoya la fijación interna definitiva temprana, dentro de las 24 h de la lesión [3].

El fijador externo es un puente. La guía WSES lo describe como adyuvante rígido temporal (grado 1A) y como contrapresión obligatoria del packing (grado 2A) [1]. En 110 pacientes con fijador trapezoidal, la reducción se perdió en 57 %, hubo mala unión en 58 % e infección del tornillo en 24 %; falló en 6 de 8 libros abiertos, 20 de 62 compresiones laterales y 38 de 40 lesiones tipo C [18]. Sirve en la fase aguda de la reanimación, pero rinde poco como tratamiento definitivo de las lesiones tipo C y de los libros abiertos [18].

Packing y su seguimiento. Las compresas se revisan a las 48 a 72 h [1] y se retiran cuando se corrigen acidosis, hipotermia y coagulopatía [3]. En una serie coreana, la segunda cirugía se hizo dentro de 48 h y el drenaje se retiró cuando bajó de 50 cc [11]. No se reempaqueta por la alta tasa de infección asociada [3]: tras reempaquetar, la infección subió a 45 % frente a 14 % global [37].

Si el sangrado persiste. Se piensa en angioembolización o, si no hay radiología, en ligadura de una o de ambas ilíacas internas [3]. La WSES recomienda la angioembolización secundaria si el sangrado persiste después del packing [1].

Fractura abierta. Las fracturas abiertas son de 2 a 4 % del total y tienen mortalidad de 15 a 50 % por el doble riesgo de hemorragia aguda y sepsis pélvica [39]. La lesión rectal exige derivación proximal, y se desaconseja el drenaje presacro y el lavado rectal distal [39]. La vía urinaria se maneja con uretrografía antes de sondar, y sonda suprapúbica si hay rotura completa [1][39].

Técnica: lo que hay que entender antes de operar

Esto es apoyo de estudio, no un manual. Manda el cirujano responsable, el tutor y la guía del dispositivo. Donde un paso es práctica habitual sin estudio que lo respalde, se rotula práctica habitual / opinión experta y no lleva cifra.

Posición y campo. Supino sobre mesa radiolúcida, con un campo amplio que incluya desde el tórax inferior hasta los muslos, para poder hacer en el mismo tiempo la laparotomía, el packing, el fijador y el acceso femoral (práctica habitual / opinión experta). Antes de pasar una sonda se descarta lesión uretral [1][39]. Todo lo que cambie de orden depende de la urgencia; el cirujano de trauma y el ortopedista deben hablar antes de la primera incisión.

1. Packing preperitoneal. La idea: por una incisión suprapúbica propia se llega al espacio de Retzius sin entrar al peritoneo, y a cada lado de la vejiga se colocan 3 compresas, por debajo del reborde pélvico y en dirección a los vasos ilíacos [1]. La serie coreana describe la versión con incisión vertical corta (7 a 8 cm desde la sínfisis); los pasos están en el esquema de abajo: el plano clave es preperitoneal, la disección roma llega hasta el borde lateral de la sacroilíaca y una valva de Deaver lleva el peritoneo hacia la línea media antes de empaquetar cada lado [11]. La segunda cirugía se hizo dentro de 48 h y el drenaje se retiró cuando bajó de 50 cc [11]. Un equipo entrenado lo completa en menos de 20 min [1]. Si hay que explorar el abdomen, la laparotomía va por una incisión distinta y más alta, para no llevar contaminación abdominal al espacio empaquetado y bajar la infección [1]. Nunca va solo: la compresa necesita un anillo firme detrás, que da la fijación externa o la faja [1]. No se reempaqueta [3].

2. Fijador externo anterior. Hay 2 rutas y es un intercambio: el perno en la cresta ilíaca se pone rápido y sin mucha técnica, pero agarra poco y la reducción tiende a perderse; el perno supraacetabular pide arco en C y más cuidado, a cambio de un agarre muy superior por el corredor óseo sólido [1]. Sirve en APC II y III y en LC II y III [1]. Una guía práctica (práctica habitual / opinión experta): primero reduce con maniobras externas (cierre del libro y rotación interna de las piernas), luego monta el marco con la pelvis ya cerrada, y comprueba con proyecciones de entrada y de salida que la sínfisis y la sacroilíaca quedaron alineadas. Recuerda sus límites: no sostiene lo posterior vertical [18].

3. C-clamp o T-clamp. El C-clamp posterior es para el cizallamiento vertical con rotura sacroilíaca, y no es un instrumento para el primer intento: tiene curva de aprendizaje [1]. No se usa si el sacro está conminuto o roto a través de los forámenes, si el ala ilíaca está fracturada ni en la compresión lateral [1]. El T-clamp trocantérico estabiliza sin fluoroscopía y deja libre la ingle para endovascular o laparotomía [17]. En 17 pacientes hubo 2 casos de sobrerreducción, y la prudencia aplica sobre todo si hay fractura de acetábulo [17].

4. REBOA en zona III. La WSES sugiere considerar la zona III como puente (grado 2B) y un introductor femoral de 5 Fr como primer paso (grado 2C) [1]. El acceso femoral guiado por ecografía es el preferido; un introductor de 7 Fr en un hipotenso puede lesionar estructuras cercanas [16]. La oclusión completa no debería pasar de 30 min en zona 1 ni de 60 min en zona 3 [16]. Ojo con la fuente vieja: la WSES de 2017 especulaba que la zona III toleraba de 4 a 6 h [1]; la revisión de 2024 es más restrictiva y es la que se sigue [16]. La oclusión parcial o intermitente se propone para acortar la isquemia (grado 2C) [1]. Complicaciones: isquemia de miembro en 16 % (rango de 4 a 52,6) y falla renal aguda en 5,6 a 46 % [16].

5. Angioembolización. Puede ser selectiva o no selectiva, y ambas pueden salvar la vida si se sopesan los riesgos [39]; la ilíaca interna y sus ramas (glútea superior, obturatriz y pudenda interna) son los blancos habituales [39]. En una serie retrospectiva de 61 pacientes, la embolización no selectiva de ambas ilíacas internas con gelatina reabsorbible no produjo efectos adversos [39]. Si no hay radiología, queda la ligadura de las ilíacas internas [3].

Complicaciones: urogenitales, infecciosas, trombóticas y de los procedimientos

Casi todas las complicaciones nacen de tres cosas: la lesión original, el shock y los procedimientos de control.

Urogenitales y rectales. La lesión de la vía urinaria baja y de la uretra aparece en 7 a 25 % de las fracturas del anillo, y cerca de 23 % se pasa por alto [1]. En las fracturas pélvicas abiertas, la lesión vesical y uretral se acerca a 20 % [39]. En 31 380 pacientes del registro NTDB, 1 444 tuvieron lesión genitourinaria; la incidencia de lesión urogenital, vesical y uretral fue de 5,34 %, 3,41 % y 1,54 % en hombres, y de 3,62 %, 3,37 % y 0,15 % en mujeres [40]. Con lesión genitourinaria la mortalidad fue de 13,99 % frente a 8,08 % [40]. Las lesiones anorrectales van de 18 a 64 % [1]. A largo plazo, la disfunción eréctil aparece en 37 % tras una fractura del anillo (7 estudios), y la rehabilitación con inhibidores de la PDE-5 subió el puntaje IIEF-5 en 6,5 puntos [43].

Infecciosas. En 222 pacientes con packing en 18 años, la infección pélvica fue de 14 % y subió a 45 % si se reempaquetó; fractura abierta (OR 5,8) y reempaquetado (OR 4,7) fueron factores independientes [37]. Cuando la fractura es abierta, lo que mata tarde es la sepsis: heridas contaminadas con heces o hematomas que se infectan [39].

Tromboembolia. Una cohorte emparejada comparó packing con angioembolización: con packing, el riesgo absoluto de tromboembolia fue 9,8 % mayor [38]. La profilaxis temprana (dentro de 24 o 48 h) fue mejor que la tardía para tromboembolia y para muerte (OR 1,9 y 4,0 para la tardía) [41]. En el ensayo METRC, con 12 211 pacientes con fractura de extremidad operada o cualquier fractura pélvica o acetabular, la aspirina fue no inferior a la heparina de bajo peso para la mortalidad a 90 días (0,78 % frente a 0,73 %); la trombosis venosa profunda fue de 2,51 % con aspirina y de 1,71 % con heparina, y la embolia pulmonar de 1,49 % en cada grupo [42]. La guía europea recomienda profilaxis farmacológica más compresión neumática dentro de las 24 h posteriores al control del sangrado (grado 1B) [2].

De los procedimientos. REBOA: isquemia de miembro en 16 % (rango de 4 a 52,6) y falla renal aguda en 5,6 a 46 % [16]. Fijador externo: pérdida de reducción en 57 %, mala unión en 58 % e infección del tornillo en 24 % [18]. Embolización: necrosis glútea, resangrado e infección [39]. Faja: necrosis de piel con presión mayor de 9,3 kPa por más de 2 a 3 h [1].

Pronóstico: de qué se muere el paciente y cómo queda el que sobrevive

Mortalidad y causa. La mortalidad de los pacientes con fractura pélvica y shock ronda 30 % [2][23] (el detalle está en epidemiología). Lo interesante es de qué se mueren. En un centro del Reino Unido con 102 pacientes en shock, murieron 33 (32,4 %): 16 por traumatismo craneal y solo 2 por exanguinación pélvica aguda [44]. Los predictores independientes fueron la edad, el ISS, el AIS de cabeza de 3 o más y la fractura abierta; la radiología intervencionista se asoció con menor mortalidad, y 47,1 % recibió una intervención de control [44]. La serie de Denver informó 21 % con packing y solo 3 muertes (2 %) por las secuelas inmediatas del sangrado [10]. La revisión de fracturas abiertas calcula que la hemorragia explica cerca de 60 % de las muertes de la fase aguda y que la mortalidad de las abiertas va de 15 a 50 % [39].

El tiempo. En la cohorte que estudió la demora hasta la embolización, cada hora sumó un OR de 1,79 de mortalidad hospitalaria [14].

El patrón no predice. En los pacientes en shock, la mortalidad no cambió según el patrón de Young-Burgess [23], y en un estudio de seguimiento el tipo de fractura y el tratamiento tampoco predijeron el resultado funcional [45].

Los que sobreviven. En sobrevivientes al alta con fractura tipo B o C de AO/Tile (111 de 114 seguidos a 24 meses), 77 % vivía de forma independiente y 59 % había vuelto a trabajar [45]. La disfunción eréctil afecta a 37 % [43].

Rehabilitación y seguimiento

Las fuentes abiertas que revisé no dan tiempos de carga ni protocolos de rehabilitación específicos para el paciente que llegó inestable: lo que sigue es una estructura de seguimiento basada en lo que sí se midió, y todo lo que sea práctica habitual se rotula así.

Metas. El paciente que sobrevive necesita independencia y trabajo: a 24 meses, 77 % vivía de forma independiente y 59 % había vuelto a trabajar, y el tipo de fractura y el tratamiento no fueron los predictores clave [45]. La fijación definitiva temprana, dentro de 24 h cuando la fisiología lo permite, busca acortar la estancia y las complicaciones [3], y la fijación estable es la condición para una rehabilitación funcional temprana [1].

Qué se vigila. Dolor y función de la marcha; función urinaria y sexual, con derivación a urología (la disfunción eréctil aparece en 37 %, y la rehabilitación con inhibidores de la PDE-5 mejoró el puntaje IIEF-5) [43]; trombosis, con profilaxis mientras el paciente esté inmóvil [2]; infección del lecho de packing y de los tornillos [37][18]; y la salud mental, que no pudo cuantificarse con las fuentes abiertas (sin dato verificable).

Carga y movilización. La carga permitida depende de la estabilidad de la fijación y la define el cirujano que operó (práctica habitual / opinión experta, sin dato verificable en estas fuentes).

Patógenos frecuentes

Novedades 2023-2026

• 2026 confirma 2 ensayos de sangre total prehospitalaria no mostraron ventaja frente a componentes: desenlace compuesto de 48,7 % frente a 47,7 % [35] y mortalidad a 30 días de 25,9 % frente a 20,5 % [36].
• 2026 abre pregunta Un metaanálisis de 16 estudios y 6 591 participantes no halló menor mortalidad con la faja pélvica (OR ajustado de 0,90); los autores sugieren que la mortalidad sola puede ser un criterio insuficiente para juzgar una medida temporal [31].
• 2025 cambia conducta La guía EAST sobre REBOA recomienda de forma condicional no usarlo en el sangrado subdiafragmático; en el subgrupo con fractura pélvica, la mortalidad fue mayor con REBOA (OR 2,15) [5].
• 2025 cambia conducta La revisión IOTA propone la fijación interna definitiva temprana dentro de 24 h y deja abierto el momento del retiro de la faja [3].
• 2025 abre pregunta Una revisión sistemática de 7 estudios modernos halló mortalidad de 17,4 % con faja y de 15,7 % sin faja o tardía, sin superioridad clara [30].
• 2024 cambia conducta En 222 pacientes con packing, la infección pélvica fue de 14 % y subió a 45 % tras reempaquetar [37].
• 2024 confirma En 389 pacientes con fractura pélvica o acetabular, el FAST tuvo sensibilidad de 75 % y especificidad de 98 % para el sangrado intraabdominal [27].
• 2023 cambia conducta El ensayo UK-REBOA, con 90 pacientes, mostró 54 % de mortalidad a 90 días con REBOA y 42 % sin él [6].
• 2023 abre pregunta PATCH-Trauma: el tranexámico prehospitalario no mejoró el resultado funcional a 6 meses (53,7 % frente a 53,5 %), con menor mortalidad a 28 días como desenlace secundario (17,3 % frente a 21,8 %) [34].
• 2023 abre pregunta El ensayo METRC, con 12 211 pacientes que incluyó cualquier fractura pélvica o acetabular, halló que la aspirina fue no inferior a la heparina de bajo peso para la mortalidad a 90 días [42].

Perlas y trampas

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Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference — Anillo pélvico (índice de técnicas, lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring
• AO Surgery Reference — ATLS y evaluación inicial en el anillo pélvico (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring/further-reading/atls
• Guía WSES de trauma pélvico (Coccolini y colaboradores, acceso abierto)https://doi.org/10.1186/s13017-017-0117-6
• Guía europea de sangrado mayor y coagulopatía en trauma, sexta edición (acceso abierto)https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7
• Revisión IOTA 2025: fracturas pélvicas inestables con inestabilidad hemodinámica (acceso abierto)https://doi.org/10.1097/OI9.0000000000000436
• Guía EAST sobre packing preperitoneal en la hemorragia por fractura pélvica (lectura recomendada)https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2020.05.037
• StatPearls — Pelvic Ring Injuries (anatomía y clasificación, lectura recomendada)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544330/

• AO Trauma NA Orthopaedic Trauma Journal Club Series—Pelvic Ring: Resuscitation (video oficial) · AO Trauma North America

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• AO Trauma Fellows Webinar—Pelvis: Skeletal Injury Mgmt in the Critically Ill Trauma Patient (video oficial) · AO Trauma North America

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• AO Trauma NA Webinar—Pelvis: Priorities and Pitfalls in the Management of a Polytrauma Patient (video oficial) · AO Trauma North America

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Referencias

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    Revisión sistemática / metaanálisis2025Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
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    Ensayo aleatorizado2010Resumen revisado
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    Estudio de cohorte2015Resumen revisado