Luxación traumática de cadera: Thompson-Epstein, reducción urgente, necrosis avascular y Pipkin

Definición

Qué es

La luxación traumática de cadera es la salida de la cabeza femoral del acetábulo por un trauma de alta energía. Si alrededor de la cabeza no se rompió nada, la luxación es simple; si se fracturó el acetábulo, la cabeza o el cuello femoral, es compleja (fractura-luxación) [7]. Esa distinción pesa en todo lo que sigue: la artrosis postraumática aparece con mucha menos frecuencia tras una luxación simple que tras una compleja [7].

Según la dirección que toma la cabeza se habla de luxación posterior o anterior [53]. La posterior es la más común [53]. También existe la luxación central, que se describe con fractura de la pared medial del acetábulo [38]; la clasificación de Pipkin no contempla luxaciones anteriores ni centrales [34].

Por qué es una urgencia

La cabeza femoral recibe sangre de vasos que se estiran y se retuercen mientras la cadera está luxada, y reducir cuanto antes alivia esa tensión [17]. Esa es la razón fisiopatológica de la regla "reducir ya". Más adelante verá la evidencia que la sostiene y también sus límites.

Qué cubre este capítulo

Ordena el abordaje de la luxación traumática de cadera del adulto, con la fractura de cabeza femoral (Pipkin) como parte del mismo problema. Dos aspectos se tratan aparte en la biblioteca: la luxación de una prótesis de cadera y la fractura del acetábulo. Los niños y los deportistas tienen su propio bloque.

Epidemiología

Cuántos y quiénes

Es una lesión poco frecuente y casi siempre de alta energía [4]. El perfil típico es un varón (79,5 %) de 43 años de media, con un ISS medio de 22,4; en el registro alemán de trauma mayor (ISS de 9 o más) fueron 1359 de 170 934 pacientes (0,8 %) [29]. Los predictores fueron el accidente de vehículo (OR 2,98) y el de motocicleta (OR 1,99) [29]. El mecanismo más común es la colisión de vehículo de motor de alta energía [7].

Hay indicios de que su frecuencia aumenta en Norteamérica [24].

Posterior, anterior y fracturas asociadas

Las luxaciones anteriores son 8 a 10 % del total [18]; en un hospital universitario fueron 18 de 237 (7,6 %) [51]. Las fracturas de cabeza femoral acompañan a 5 a 15 % de las luxaciones posteriores [37]. Entre las fracturas de cabeza con luxación, 75 % son posteriores y 18 % anteriores [34].

El cinturón no lo explica todo

En 66 pacientes de un registro de trauma con luxación por colisión, 30 (45 %) iban con cinturón, y su ISS no difirió del de los que no lo llevaban (p = 0,491) [23].

Mecanismo de lesión

Posterior: el salpicadero

El golpe de la rodilla contra el salpicadero con la cadera en flexión y aducción es el mecanismo clásico de la luxación posterior [18]. Por eso, junto a la cadera hay que mirar siempre la rodilla [33].

Anterior: abducción y rotación externa

La luxación anterior aparece con la cadera en abducción y rotación externa [18]. La flexión decide el destino [18]: con mucha flexión, la cabeza termina en el agujero obturador tras pasar bajo el ligamento pubofemoral (luxación obturatriz); con la cadera casi extendida, escapa hacia arriba entre los ligamentos iliofemoral y pubofemoral (luxación iliaca anterosuperior), que puede arrancar la espina ilíaca anteroinferior [18].

Por qué algunas caderas se luxan y otras no

El mecanismo no basta. Se ha propuesto que la morfología pesa: tras luxación posterior hubo más deformidad cam (ángulos alfa mayores) y más retroversión acetabular que en caderas normales [26], y los autores lo explican con un choque precoz de la cabeza no esférica contra un reborde acetabular saliente, que actuaría como punto de apoyo de una palanca [26]. En deportistas, dos estudios también hallaron mayor deformidad cam y menor cobertura posterior [30]. En las anteriores, la anteversión acetabular y el cam fueron factores de riesgo en otra serie [18].

Qué le pasa a la irrigación al luxarse

En un modelo cadavérico de luxación posterior hubo defectos de llenado, sobre todo en la unión de la ilíaca externa con la femoral común y en las circunflejas, por estiramiento y torsión de la arteria [17]. Las arterias glúteas aportan colaterales, y los cambios fuera del hueso no siempre se tradujeron en cambios dentro del hueso [17].

Lesiones asociadas

Acetábulo y cabeza femoral

Son las más frecuentes y las que cambian el pronóstico. En el registro de trauma mayor, 48,7 % de los luxados tenía fractura acetabular, frente a 4,4 % en el grupo sin luxación [29]. En una serie de colisiones fue de 70 % [23], y en otra serie, fractura del borde acetabular en 44 % y de la cabeza femoral en 40 % [5]. Las fracturas de la cabeza se describen en el bloque de clasificación.

Rodilla y otras fracturas de la extremidad

La rodilla ipsilateral se lesionó en 29 % de los pacientes de una serie [5] y en 36,8 % de las luxaciones anteriores [18]. Otras fracturas de extremidades ocurrieron en 39 % de las luxaciones por colisión [23].

Nervio ciático

Una revisión calcula lesión nerviosa en alrededor de 10 % de los adultos y 5 % de los niños; el nervio que cae suele ser el ciático, y dentro de él la rama peronea [6]. El daño del nervio puede ser inmediato (sección, estiramiento o compresión) o tardío, cuando el hueso heterotópico lo atrapa [6]. En el registro de trauma mayor la lesión del nervio isquiático fue de 3,8 % con luxación frente a 0,2 % sin ella [29]. En una serie de adultos con seguimiento llegó a 27,5 %, y se asoció con el borde acetabular posterior o con Pipkin IV [5]. Se recupera al menos parcialmente en 60 a 70 % de los pacientes [6].

Estructuras intraarticulares

Aunque la reducción parezca perfecta, el interior de la articulación suele estar dañado. En una revisión sistemática de luxaciones en deportistas, la artroscopia halló desgarro labral en 100 % (n = 27), lesión condral en 92 % y desgarro del ligamento redondo en 84 % (n = 25) [30]. En 14 deportistas profesionales todos tenían desgarro labral y defecto condral, y 11 tenían fragmentos osteocondrales sueltos y desgarro del ligamento redondo [25]. En 17 pacientes operados por síntomas mecánicos se hallaron 14 desgarros labrales anteriores, 16 lesiones condrales acetabulares y 14 fragmentos intraarticulares [14].

Lesiones a distancia

En el registro de trauma mayor la lesión aórtica fue más frecuente con luxación (2,1 % frente a 0,9 %) [29]. En las colisiones vehiculares hubo lesiones abdominales en 15 %, torácicas en 21 % y craneoencefálicas cerradas en 24 % [23].

La luxación en el paciente politraumatizado

Primero lo que mata

La cadera espera su turno: antes se buscan y controlan las lesiones que pueden matar al paciente en cráneo, tórax, abdomen y pelvis [33]. La undécima edición de ATLS (2025) pone al inicio el control de la hemorragia exanguinante (x-ABCDE) y recomienda hipotensión permisiva, limitar cristaloides y transfundir temprano [41]. Aun así, una vez que el paciente esté clínicamente estable, la cadera se reduce de inmediato [33].

Qué dicen las guías de trauma mayor

La guía NICE NG39 indica, en adultos con trauma cerrado mayor y sospecha de lesiones múltiples, una TC de cuerpo entero (escanograma de vértice a pies y TC de vértice a mitad del muslo) sin reposicionar al paciente [40]. Para las extremidades recomienda usar los hallazgos clínicos y el escanograma para dirigir la TC de los miembros [40]. No se debe usar FAST ni otra imagen antes de la TC inmediata en trauma mayor [40]. Con inestabilidad hemodinámica sin respuesta al volumen se usa cirugía de control de daño [40].

Cómo encaja con la placa de pelvis. Si el paciente va a TC inmediata de cuerpo entero, la luxación aparece en esa TC y no se retrasa con placas previas [40]; la radiografía AP de pelvis antes y después de reducir es la recomendación del manejo de la cadera cuando no hay TC inmediata y, siempre, para controlar la reducción [33].

Si conviene fijar todo pronto o solo estabilizar (control de daño ortopédico) se decide con marcadores del estado hemodinámico y de la reanimación [45]. Para la pelvis, la guía de la WSES decide con dos ejes, el estado fisiológico y el patrón anatómico, y con un equipo de varias especialidades [44].

Lo que se pasa por alto

En el politrauma las lesiones omitidas varían de 1,3 a 39 % y entre 15 y 22,3 % de los pacientes con omisiones tuvo omisiones clínicamente significativas [43]. La encuesta terciaria detectó más lesiones omitidas (OR 2,65; IC 95 % 1,40 a 5,01) y se perdieron menos lesiones con ella (OR 0,63; IC 95 % 0,44 a 0,90) [42]. Por eso los autores de la serie de colisiones piden que cirugía general de trauma valore a todo paciente que llegue con la cadera luxada [23].

Práctica habitual / opinión experta

Reducir la cadera no sustituye la reanimación y tampoco la retrasa si el paciente ya está estable: se hace en paralelo con el equipo de trauma. Registre la hora de la lesión, la hora de llegada y la hora de cada intento, porque la hora de reducción se usa luego para estimar el riesgo [3].

Anatomía que hay que tener en la cabeza

Una articulación muy estable

Sacar la cabeza de un acetábulo tan profundo exige un traumatismo de gran energía [33]; de ahí que una cadera luxada obligue a pensar en trauma mayor y a buscar otras lesiones [33].

La irrigación de la cabeza femoral

La cabeza femoral depende sobre todo de la circunfleja medial; la circunfleja lateral completa el aporte (ambas nacen de la femoral profunda), y el ligamento redondo lleva una tercera vía pequeña, la rama foveal de la obturatriz [33]. Por eso el cirujano que luxa la cadera a propósito protege la circunfleja medial detrás del obturador externo intacto [47].

Cuando la cadera se luxa, las arterias se estiran y se retuercen: en cadáveres hubo defectos de llenado en la femoral común y en las circunflejas, y las glúteas ofrecieron colaterales [17]. Cuanto más tiempo dura la luxación, más tiempo está sometida la cabeza a esa tensión [17].

El ligamento redondo y la fóvea

El ligamento redondo se inserta en la fóvea de la cabeza. Pipkin usó la fóvea como línea divisoria entre sus tipos 1 y 2 porque, en el tipo 2, el ligamento queda unido al fragmento inferior y ese fragmento puede rotar [37]. Es una buena razón para entender la anatomía antes de memorizar la clasificación.

Para estudiar con las láminas

Las dos láminas siguientes son de dominio público (Gray, 1918). La primera sirve para ubicar la cápsula posterior, por donde sale la cabeza en la luxación posterior; la segunda, para ver el ligamento redondo dentro de la articulación abierta.

Variantes según la dirección

La dirección de la cabeza cambia la postura del miembro, el mecanismo, las lesiones asociadas y la maniobra de reducción.

Una advertencia: las posturas típicas pueden faltar cuando coexisten fracturas del cuello, de la cabeza o del acetábulo [33].

Las anteriores se reducen distinto según adónde fue la cabeza [39]. En la obturatriz primero hay que desenganchar la cabeza del agujero obturador (flexión, aducción y rotación externa) y solo después traccionar en el eje [39]. En la púbica o anterosuperior la flexión suele ser imposible: se tracciona en línea con la cadera en hiperextensión [39].

En 19 luxaciones anteriores (12 iliacas anterosuperiores y 7 obturatrices), las obturatrices fueron con frecuencia simples y las iliacas más complejas y quirúrgicas [18]. En otra serie, las 3 luxaciones anterosuperiores tuvieron mal resultado, con desgarros de la cápsula superior, del ligamento iliofemoral y del ligamento redondo en la RM [51].

Clasificaciones

Thompson-Epstein (el acetábulo)

Thompson y Epstein ordenan las fracturas-luxaciones posteriores en cinco tipos según la fractura asociada [38]. Resumido: I, luxación sola o con un fragmento menor; II, un fragmento grande y único del borde posterior; III, borde conminuto; IV, fractura del piso acetabular; V, fractura de la cabeza femoral [38].

Trampa de nombre. "Thompson-Epstein" es también la escala de resultado más usada en las fracturas de cabeza femoral, con criterios radiográficos y clínicos [34][8]. Cuando lea "resultado excelente según Thompson-Epstein" se refiere a esa escala, no al tipo de luxación [8].

En una serie de 35 luxaciones posteriores, el tipo IV fue el más frecuente (10 de 35) y produjo más complicaciones, incluso con reducción antes de 12 h, lo que sugiere que refleja la gravedad inicial de la lesión [15]. En el metaanálisis de Kellam y Ostrum se estratificó por Thompson-Epstein, y a mayor gravedad hubo más necrosis y más artrosis postraumática [1].

Stewart y Milford y el origen de Pipkin

Stewart y Milford describieron en 1954 cuatro grados de luxación de cadera, y el grado IV era la luxación con fractura de cabeza o cuello femoral [37]. En 1957 Pipkin subclasificó ese grado IV a partir de 24 pacientes (25 fracturas), 22 de ellas por colisión vehicular [37].

Pipkin (la cabeza femoral)

Tipo 1: el trazo queda por debajo de la fóvea; tipo 2: por encima; tipo 3: cualquiera de los dos más una fractura del cuello femoral; tipo 4: cualquiera de los dos más una fractura del borde del acetábulo [37]. Es el sistema más usado: aparece en 86,4 % de los estudios de una revisión de 22 artículos [34].

Límites. No hay estudios de fiabilidad inter ni intraobservador [37]. Por sí sola no basta para decidir la cirugía: importan lograr y mantener la reducción concéntrica, el tamaño del fragmento y su desplazamiento [37]. Otras clasificaciones intentan cubrir lo que Pipkin deja fuera: la de Brumback suma hacia dónde se luxó la cadera, si quedó estable y cuán grave es el acetábulo; la de Yoon mira dónde está el fragmento, cuánto mide y si está conminuto [33]. Las propuestas nuevas carecen de validación sólida [33].

Simple y compleja

Si el fémur proximal y el acetábulo están íntegros, se habla de luxación simple; si alguno está roto, de fractura-luxación o luxación compleja [7]. En una serie con 44 pacientes hubo necrosis en 1 de 21 luxaciones aisladas (4,76 %) y en 8 de 23 fracturas-luxaciones (34,78 %; p = 0,016) [12].

Diagnóstico

Sospecharlo por el mecanismo

Piense en luxación ante cualquier trauma de alta energía con dolor de cadera, sobre todo en colisión de vehículo o de motocicleta [29]. Los pacientes llegan con varias lesiones, y el diagnóstico precoz de la luxación importa para el pronóstico de los gravemente heridos [29].

Postura y datos clínicos

La postura clásica de la luxación posterior es miembro acortado, flexionado, aducido y en rotación interna; en la anterior, acortado, flexionado, abducido y en rotación externa [33]. Esas posturas pueden no verse si hay fracturas asociadas [33].

Imagen mínima antes de reducir

Ninguna maniobra se intenta sin una placa que confirme la luxación y muestre las fracturas acompañantes [39]. La radiografía AP de pelvis se toma antes y después de reducir [33]. No se espera una TC para reducir: la cadera se reduce apenas el paciente esté clínicamente estable [33].

Diagnóstico diferencial y trampas

Cuidado con el adolescente cuya cadera se luxó y volvió sola a su sitio, pero no del todo: la placa puede parecer casi normal, y basta un espacio articular más ancho que el del otro lado para seguir estudiando [28]. Una revisión observó menos lesiones omitidas de pelvis y cadera en la última década, y sus autores atribuyen a la TC multicorte una posible reducción adicional de las pélvicas [43].

Examen físico

El examen de la cadera viene después de la reanimación y se repite antes y después de reducir [33][6]. En las fuentes abiertas revisadas no hay sensibilidad ni especificidad publicadas de las maniobras de examen para la luxación traumática de cadera: es un hueco de evidencia que se declara aquí y no se rellena con cifras de memoria. El valor del examen está en lo que se documenta, no en una prueba diagnóstica.

Explorar el nervio en un paciente recién traumatizado cuesta, y aun así no se omite [6]. Un déficit nervioso no se queda esperando: es una razón más para intentar pronto la reducción cerrada, que deja de distorsionar el nervio [6].

Imágenes

Qué pedir y para qué

Radiografía AP de pelvis antes y después de reducir; vistas oblicuas de Judet para buscar fractura acetabular, y de entrada y salida para el anillo pélvico [33]. La TC define mejor la configuración de la fractura y la congruencia, y detecta fragmentos pequeños que la radiografía no ve [33][9]. La RM se reserva para sospecha de lesión de partes blandas y para seguir complicaciones, entre ellas la necrosis [33].

Los autores de una serie con seguimiento largo exigen comprobar la concentricidad con la placa de pelvis y sumar TC cuando quede duda [20]. Aun así, que la cabeza se vea centrada en la placa y en la TC no garantiza que el interior de la articulación esté sano [7].

Estabilidad: las imágenes no alcanzan

En 15 fracturas de pared posterior (20 a 50 % de la pared) con prueba dinámica bajo anestesia como patrón de referencia, cuatro traumatólogos expertos juzgaron la estabilidad con radiografías y TC: la concordancia entre observadores fue mala (kappa 0,12) y el acierto fue de 53 % (32/60) en la primera lectura [31]. Los autores recomiendan considerar el examen bajo anestesia y, ante la duda, preferir la fijación abierta [31].

En niños

En 27 pacientes pediátricos con RM tras luxación posterior, la RM mostró desgarro labral posterior en 17 (62,9 %), atrapamiento labral posterior en 6 (22,2 %) y lesión del ligamento redondo en 8 (29,6 %) [22]. En 16 con ambas pruebas, la lesión acetabular posterior se vio en 10 de 16 (62,5 %) con RM y 9 de 16 (56,3 %) con TC, y tres atrapamientos labrales de la RM no se veían en la TC [22].

Algoritmo de decisión

Resumen de la secuencia: reanimar, confirmar, reducir, comprobar y decidir. Los puntos de decisión se apoyan en las fuentes citadas en el texto; la hora de reducción es una meta, no un permiso para esperar.

Urgencia de la reducción: qué dice la evidencia sobre el tiempo

La regla y su fundamento

La regla es reducir cuanto antes. Su fundamento biológico es que reubicar la cabeza puede devolver antes el flujo al aliviar la tensión sobre los vasos [17]. Sanders y colaboradores aconsejan lograr la reducción, cerrada o abierta, antes de las 6 horas y vigilar de cerca con radiografías [4].

Qué muestran los estudios

Metaanálisis. Kellam y Ostrum hallaron una razón de momios de necrosis avascular de 5,627 para las luxaciones reducidas después de 12 horas frente a las reducidas antes [1]. Ahmed y colaboradores, con 5 cohortes retrospectivas y 236 luxaciones, compararon más de 6 horas con menos de 6 y obtuvieron una razón de momios de 5,00 (IC 95 % 1,30 a 19,29) a favor de la reducción temprana [2]. En ese mismo trabajo no hubo diferencia significativa entre luxaciones de bajo y alto grado según el umbral de tiempo (OR 1,71; IC 95 % 0,22 a 13,22) [2].

Cohortes. En 90 pacientes de un centro de trauma, cada hora de retraso aumentó 3,4 % el riesgo de necrosis (p = 0,004), 4,3 % el de artrosis postraumática (p = 0,01) y 4,6 % el de necesitar otra cirugía (p = 0,03) [3]. Los pacientes trasladados desde otro hospital tardaron 13,8 h en promedio frente a 5,7 h los que llegaron directo; de 27 pacientes con más de 12 h de retraso, 26 (96 %) habían sido trasladados [3]. En 71 pacientes con fractura de cabeza y luxación posterior, la necrosis fue de 2 de 39 (5,1 %) con reducción antes de 6 h y de 5 de 32 (15,6 %) entre 6 y 12 h, una diferencia que no alcanzó significación estadística (p = 0,231) [32]. Con todo, el grupo temprano tuvo menor estancia (12,7 frente a 14,7 días; p = 0,019) y consolidación más rápida (13,1 frente a 14,8 semanas; p = 0,008) [32].

En fracturas-luxaciones. En una serie de 44 pacientes, en el grupo con fractura-luxación la necrosis se presentó en 1 paciente con reducción a las 6 a 12 h, en 2 con reducción a las 12 a 24 h y en 5 con reducción después de 24 h [12]; los autores concluyen que el factor principal de necrosis es la reducción tardía [12].

En niños. Reducir después de 6 h se asoció con un riesgo 20 veces mayor de necrosis [27].

Lo que complica la lectura

La evidencia no es unánime. En una serie de 69 pacientes con seguimiento, la osteonecrosis (13 %) y la artrosis postraumática (31,9 %) fueron independientes del momento de la reducción [5]. En otra serie, la necrosis y la artrosis fueron máximas en el tipo IV incluso con reducción en menos de 12 h, lo que puede reflejar la gravedad inicial de la lesión [15]. Los estudios son retrospectivos, usan umbrales distintos (6, 12 horas) y agrupan todas las luxaciones traumáticas de cadera [2][3].

Lectura práctica

Reducir lo antes posible es lo que respaldan los metaanálisis [1][2]; el reloj se cuenta desde la lesión, y en una serie casi todos los retrasos de más de 12 h correspondieron a pacientes trasladados [3]. La probabilidad de reducir junto a la cama cae cuanto más tarde se hace el primer intento: el punto de corte fue 3,5 h [11].

Tratamiento

Principio general

La luxación se reduce de urgencia y de forma atraumática [7]. Después se decide según si la cadera es simple o compleja [7]. En la revisión de Giannoudis, casi todas las fracturas-luxaciones empezaron con una reducción cerrada de urgencia; el tratamiento definitivo vino después, con o sin cirugía, y su objetivo fue devolver la anatomía de la fractura y la congruencia de la articulación [8].

Luxación simple

Con reducción concéntrica y sin fracturas importantes, la literatura deportiva respalda el manejo no quirúrgico con carga protegida [30]. En una serie de 30 caderas, todas las luxaciones simples tuvieron resultado excelente sin signos radiológicos de artrosis, pero 3 de 5 pacientes con fragmentos intraarticulares tratados sin cirugía desarrollaron artrosis [13]. Por eso, ante fragmentos intraarticulares, la cirugía o la artroscopia son una opción razonable [13][14].

Cuándo operar (indicaciones)

Tres situaciones empujan al quirófano: la cadera que no queda concéntrica, la fractura del cuello o de la cabeza que acompaña a la luxación, y la fractura acetabular que deja la cadera inestable [7]. Para decidir si la pared posterior es estable no basta con las imágenes: ni los expertos concuerdan [31], y por eso se recomienda considerar el examen bajo anestesia y, si hay duda, preferir la fijación abierta [31]. En fractura acetabular pueden hacer falta vistas de estrés intraoperatorias [7].

Fractura de cabeza femoral (Pipkin)

Manejo conservador. Es la excepción, no la regla: se reserva para Pipkin I o II con una articulación congruente tras la reducción, sin cuerpos libres dentro y con desplazamiento del fragmento de 1 mm o menos [33]. La vieja receta de cama y tracción prolongadas se abandonó porque favorece la condrólisis [33]; hoy el paciente camina con carga parcial y sin aducir ni rotar hacia adentro más allá de la posición neutra durante 4 a 6 semanas [33].

Fijar o extirpar. La evidencia discrepa. Un metaanálisis de estudios comparativos en Pipkin I y II halló mejor resultado con fijación que con escisión del fragmento y con cirugía que con tratamiento conservador [10]. Otra revisión de Pipkin I, de 8 estudios (7 series y 1 ECA), encontró que la escisión dio la mejor función, la fijación la mayor tasa de necrosis (11 %) y el tratamiento conservador la mayor tasa de artrosis (67 %), con intervalos de confianza amplísimos [35]. Giannoudis encontró en Pipkin I una tendencia a favor de extirpar frente a fijar (p = 0,07), sin significación; para Pipkin II su consejo es reducir de forma anatómica y fijar de forma estable [8]. En la práctica se escinden los fragmentos pequeños, conminutos o fuera de la zona de carga, y se fijan los de más de 2 cm [33].

Abordajes. Como el fragmento de Pipkin I y II casi siempre queda en la parte anteromedial de la cabeza, el Smith-Petersen llega a él de frente y evita luxar la cadera del todo [33]. Comparado con los abordajes posteriores, el anterior se asoció con cirugías más cortas, menos sangrado y menos necrosis, a cambio de bastante más osificación heterotópica [33]. Cuando además está rota la pared o la columna posterior del acetábulo, la recomendación pasa a ser el Kocher-Langenbeck [33]. La luxación quirúrgica de Ganz, con osteotomía trocantérica en volteo, permite ver toda la cabeza sin seccionar los rotadores externos y protegiendo la circunfleja medial [47]; en 213 caderas no hubo necrosis [47]. En una serie prospectiva de 28 pacientes con Pipkin I y II reducidos en 6 h y operados por luxación quirúrgica, ninguno de los 26 seguidos (media de 36 meses) desarrolló osteonecrosis [49]. Una revisión narrativa de 2024 la propone como primera elección porque tuvo la menor tasa de complicaciones mayores entre los abordajes frecuentes (37,8 % frente a 77 % del anterior) [21].

Pipkin III. Con el cuello roto, la maniobra cerrada casi nunca consigue reducir; se va a reducción abierta sin demora [33]. Se prefiere fijación en jóvenes y artroplastia total en mayores o frágiles [33]. La reconstrucción debe reservarse para pacientes muy jóvenes por la alta tasa de complicaciones [21].

Pipkin IV. Se discute el abordaje, y a veces se necesitan dos [33]. Una opción es ampliar el Kocher-Langenbeck con osteotomía trocantérica: se ve más cabeza sin sacrificar su irrigación [33].

Artroscopia. Una revisión de 19 estudios (15 reportes de caso y 4 series, sin ECA) sobre fijación asistida por artroscopia halló técnicas heterogéneas y sin consenso de indicaciones [38]. La complicación de la artroscopia de cadera es baja, de 1 a 6 % [33]. Sirve sobre todo para cuerpos libres, defectos condrales y desgarros labrales [7]. En 17 pacientes operados a los 3 meses por síntomas mecánicos, la puntuación WOMAC subió de 46 a 87 [14].

Luxación anterior

El tratamiento de base es la reducción cerrada con tracción en línea y rotación externa [53]. En una serie de 10 luxaciones anteriores, los autores sugieren operar cuando la cabeza tiene una impactación profunda o el acetábulo un fragmento grande, porque podría mejorar el resultado [19].

Técnica: reducción cerrada y cirugía

Apoyo de estudio. No sustituye al tutor ni a los protocolos de su servicio. Lo que no tiene estudio que lo respalde está rotulado como práctica habitual / opinión experta y no lleva cifras.

A. Reducción cerrada de una luxación posterior

Principio. Las maniobras para la luxación posterior varían en la postura del médico, pero comparten tres movimientos de la cadera: flexión, aducción y rotación interna [39]. Antes de tocar la pierna: placas que confirmen la luxación y muestren lo que la acompaña, y sedación intravenosa que alivie al paciente y afloje la musculatura de la cadera [39].

Maniobras clásicas. - Allis. Paciente en supino y un ayudante empujando la pelvis contra la camilla. El médico toma la rodilla doblada a 90 grados, lleva la cadera hacia 90 grados de flexión y tracciona siguiendo el eje del fémur; al sentir que entra, baja la pierna con suavidad en extensión y rotación externa [39]. - Bigelow. Posición de partida: cadera a 90 grados de flexión, en aducción y rotación interna, con la pelvis fija por un ayudante [39]. La tracción en el eje del fémur se combina con un arco de abducción, rotación externa y extensión [39]. - Captain Morgan. El médico flexiona la pierna del paciente sobre su muslo y levanta detrás de la rodilla, rotando el tobillo según haga falta [39]. Se probó en urgencias en una serie de 77 pacientes, de los cuales 45 % tenían prótesis de cadera; la reducción tuvo éxito en 67 (87 %) y con la técnica Captain Morgan en 12 de 13 (92 %) [16]. - Stimson (gravedad). Decúbito prono con las piernas fuera de la camilla, a 90 grados; exige proteger la vía aérea del paciente sedado y evitar que se caiga [39]. - Waddell. Variante de Allis y Bigelow pensada para cuidar la espalda del médico [39].

Cómo saber que se redujo. La señal de éxito es un golpe seco que se siente en la mano; entonces la pierna descansa extendida y se repiten las placas [39]. Después se comprueba la reducción concéntrica con radiografías y la estabilidad con el paciente sedado [33].

Cuándo no insistir. Con fractura del cuello femoral, la reducción cerrada está contraindicada [33]. Los intentos múltiples se asociaron con osificación heterotópica en 5 de 10 pacientes con tipo IV [15], y Pipkin atribuyó los peores resultados quirúrgicos a los intentos repetidos de reducción cerrada, al retraso y al trauma de la cirugía [37]. En 12 niños con fractura-luxación de cabeza femoral, 6 no se redujeron de forma cerrada y en esos intentos sufrieron fractura del cuello (2) o separación de la epífisis proximal (4) [52]. En 55 fracturas-luxaciones posteriores, 38 (69,1 %) se redujeron en urgencias y 17 (30,9 %) fracasaron; con más de 3,5 h desde la lesión conviene preparar el quirófano [11].

B. Cirugía de la fractura de cabeza femoral

Abordaje posterior (Kocher-Langenbeck). Incisión oblicua que une la región de la espina ilíaca posterosuperior con el trocánter mayor; al dividir el glúteo mayor en el sentido de sus fibras aparece la pared posterior del acetábulo [33]. Su punto débil es el fragmento anteromedial, al que cuesta llegar con un tornillo desde atrás: se resuelve sumando una vía anterior o ampliando con osteotomía trocantérica [33]. Sumar la osteotomía trocantérica en volteo da más campo sobre la cabeza sin comprometer su aporte vascular [33].

Abordaje anterior (Smith-Petersen). Unos 10 cm de incisión sobre el tensor de la fascia lata, desde la zona de la espina ilíaca anterosuperior hacia distal [33]. La cápsula queda a la vista al llevar el recto femoral a medial y el glúteo medio a lateral [33].

Anterolateral (Watson-Jones). Usa el plano entre tensor de la fascia lata y glúteo medio [33]. Es el preferido cuando hay que fijar el cuello (Pipkin III) y el menos útil si el problema está en el acetábulo o atrás [33].

Luxación quirúrgica de Ganz. Se entra por detrás, se levanta el trocánter con una osteotomía en volteo y la cabeza se saca hacia delante [47]. Los rotadores externos no se cortan, y el obturador externo intacto es lo que protege a la circunfleja medial [47]. Gardner y colaboradores la usaron en fracturas de cabeza por su mejor visualización frente a la incisión anterior [48]. Henle y colaboradores obtuvieron resultados buenos o excelentes en 10 de 12 pacientes [50].

Fijación. Los fragmentos se fijan con tornillos de compresión enterrados o sin cabeza [33]. Los tornillos canulados de 3 mm con arandela se asociaron con peores resultados funcionales por desacople [33]. Para Henle y colaboradores, lo que más pesa en el resultado es dejar todos los fragmentos en su sitio exacto [50].

Cierre y rehabilitación inmediata. Práctica habitual / opinión experta: cierre por planos, reinserción firme del trocánter si se hizo osteotomía, drenaje según el caso. Los protocolos de carga están en el bloque de rehabilitación.

C. Errores frecuentes del residente

• Retrasar la reducción por esperar estudios que no cambian la conducta inicial [33].
• Reducir sin sedación suficiente y con fuerza excesiva, en vez de relajar y rotar [39].
• No explorar ni documentar el ciático antes de reducir [6].
• Dar por concéntrica una reducción sin TC [7][20].
• No probar la estabilidad bajo sedación en una fractura de pared posterior [31].
• Dejar que el traslado retrase la reducción: los trasladados tardaron 13,8 h frente a 5,7 h [3].

Complicaciones

Necrosis avascular

En el metaanálisis de Kellam y Ostrum, la tasa de necrosis tras luxación posterior varió de 0,106 a 0,430 y la de artrosis postraumática de 0,194 a 0,586; en las anteriores, de 0,087 a 0,333 y de 0,125 a 0,700 [1]. A mayor gravedad de la lesión, más necrosis y más artrosis [1]. La diferencia entre luxación simple y fractura-luxación es marcada: en una serie, 1 de 21 luxaciones aisladas (4,76 %) y 8 de 23 fracturas-luxaciones (34,78 %; p = 0,016) [12]. Entre las fracturas de cabeza femoral, la necrosis fue de 11,9 % [8] y de 10,8 % [21].

Artrosis postraumática

En la revisión sistemática de Giannoudis fue de 20 % entre las fracturas de cabeza [8]. En una serie de 62 pacientes revisados a 9,6 años de seguimiento medio, 10 (16,1 %) desarrollaron artrosis tardía [20]. En 69 pacientes con seguimiento, fue de 31,9 % y llevó a artroplastia total en 19 % [5].

Osificación heterotópica

Fue de 16,8 % en la revisión de Giannoudis [8] y de 20,8 % en la de Kloub [21]. Apareció en 5 de 10 pacientes con tipo IV y se asoció con intentos múltiples de reducción [15]. El abordaje anterior tiene mucho más riesgo [33], y la radioterapia se ha propuesto para tratarla y, en casos escogidos, para prevenirla [33].

Lesión nerviosa

Cerca de 10 % en adultos y 5 % en niños [6]. La parálisis ciática complicó 3,95 % de las fracturas-luxaciones, a menudo en su división peronea, con recuperación espontánea en 60 a 70 % [33]. En una serie con seguimiento, la lesión ciática llegó a 27,5 % y se asoció con el borde acetabular posterior o con Pipkin IV [5]. La lesión ciática no siempre se recuperó del todo, sobre todo si la reducción se retrasó más de 12 h [15].

Otras

• Infección de herida: 3,2 % de los casos quirúrgicos de fractura de cabeza [8].
• Recurrencia (luxación repetida) en deportistas: 3 % [30].
• Disfunción sexual: 27,5 % [5] y 39 % [46] en las series con seguimiento.
• Fractura iatrogénica del cuello o separación epifisaria durante la reducción cerrada de niños con fractura de cabeza irreductible [52].
• Condrólisis: el riesgo que motivó abandonar la cama prolongada con tracción [33].

Pronóstico

Qué lo determina

En la serie de Sahin, el tiempo entre la lesión y la reducción y las lesiones asociadas fueron los factores pronósticos más importantes [20]. Con 62 pacientes revisados, 44 (71 %) tuvieron resultados muy buenos, buenos o medios [20]. La gravedad de la fractura asociada pesa mucho: la artroplastia total y la lesión ciática se asociaron con el borde acetabular posterior o con Pipkin IV [5].

Las luxaciones simples evolucionan mejor. En 30 caderas con seguimiento medio de 11 años, todas las simples tuvieron resultado excelente sin signos radiológicos de artrosis, y globalmente hubo artrosis en 4 pacientes (13,3 %) y necrosis en 3 (10 %) [13].

A largo plazo

En 112 adultos, con 69 en seguimiento de unos 6 años, la osteonecrosis fue de 13 % y la artrosis postraumática de 31,9 %, con artroplastia total en 19 % [5]. Solo 33,3 % volvió a su nivel deportivo previo, 24,6 % no volvió a trabajar y 27,5 % refirió disfunción sexual [5]. A más de 10 años, de 18 pacientes, 6 (33 %) tenían artrosis, 2 (11 %) necrosis y 3 (17 %) prótesis total; 10 (56 %) no volvió a su nivel deportivo [46].

Entre las fracturas de cabeza femoral, un metaanálisis de 22 estudios halló 35 % de resultados adversos y no encontró relación entre el tipo de fractura, el tratamiento y el buen resultado [34]. Marchetti halló buenos resultados Thompson-Epstein en 76 % de Pipkin I y II frente a 56 % de III y IV [37].

Cómo informar al paciente

Con tipo IV de Thompson-Epstein la conversación debe incluir el pronóstico desde el inicio, porque tuvo más complicaciones aun con reducción temprana [15].

Poblaciones especiales

Niños y adolescentes

En 42 niños (edad media de 9 años 10 meses, seguimiento medio de 10 años), 64 % de las luxaciones fue por traumas de baja energía y 17 % tuvo fracturas ipsilaterales alrededor de la cadera [27]. La necrosis fue de 12 %, el tiempo luxada fue el único factor de riesgo probado, y la reducción retrasada más de 6 h se asoció con un riesgo 20 veces mayor [27]. La TC se apoya cuando la asimetría articular es de 3 mm o más [27].

En niños también rige el reloj: reducir dentro de 6 h baja el riesgo de osteonecrosis [28]. En el adolescente la maniobra cerrada se hace con suavidad, porque puede desplazar la cabeza femoral [28]. Si no se logra, o queda hueso o tejido blando interpuesto, se pasa a la reducción abierta [28]. En 12 niños con fractura-luxación de cabeza femoral, los 6 en que falló la reducción cerrada sufrieron fractura del cuello (2) o separación de la epífisis proximal (4), y los autores advierten que con un fragmento de más de 10 % las reducciones repetidas o forzadas pueden causar esa fractura [52]. Tras la reducción, la RM detectó más que la TC (atrapamiento labral, fragmentos no osificados) [22]. Los protocolos pediátricos completos se tratan aparte.

Deportistas

En una revisión sistemática de 145 deportistas hubo recurrencia en 3 %, 86 % sin dolor al final del seguimiento, 87 % de retorno al juego y 11 % de osteonecrosis radiográfica [30]. Se recomienda RM a las 4 a 6 semanas [30]. En 14 profesionales, la reubicación tardó en promedio 3,56 h [25].

Adultos mayores con fractura de cabeza

En Pipkin III, la artroplastia total se reserva para mayores y frágiles, con mayor riesgo de luxación de la prótesis que en la artrosis [33].

Rehabilitación y seguimiento

Carga y movilidad

No hay un protocolo universal. En la revisión sistemática de deportistas la carga protegida se indicó con más frecuencia por 2 a 6 semanas, y 65 % de los autores recomendó toque de puntillas o muletas [30]. En la serie de Sahin, la carga completa se retomó entre 2 y 10 semanas (promedio de 8) [20]. Si la fijación de la cabeza quedó estable, la revisión propone muletas con 20 kg de carga desde el inicio por 6 a 8 semanas; la carga total suele alcanzarse hacia los 3 meses [33]. En el manejo conservador de Pipkin I y II, carga parcial y restricción de la aducción y la rotación interna durante 4 a 6 semanas [33].

Seguimiento por imagen

Para la osteonecrosis, la revisión de deportistas propone una RM a las 4 a 6 semanas y, si la cabeza muestra algo dudoso, un nuevo control a los 3 meses [30]. Tras cirugía, la radiografía seriada vigila la consolidación y los signos de necrosis y artrosis [33]. Cuánto tiempo seguir la cadera luxada no tiene un plazo respaldado en las fuentes abiertas revisadas (hueco declarado); los estudios de seguimiento largo llegaron a más de 10 años [46].

Nervio ciático

Si el ciático quedó lesionado, la rehabilitación arranca desde el principio con una meta concreta: que no se instale un pie equino [6].

Retorno a la vida habitual

Solo 33,3 % volvió a su nivel deportivo previo y 24,6 % no volvió a trabajar en la serie de Jaecker [5]. Conviene hablarlo desde el inicio.

Novedades 2023-2026

• 2026 abre pregunta Una revisión sistemática y metaanálisis de 22 estudios de fractura de cabeza femoral halló una tasa de resultados adversos de 35 % y ninguna relación entre el tipo de fractura, el tratamiento y el buen resultado; recomienda estudios multicéntricos con criterios uniformes [34].
• 2026 confirma La revisión de EFORT Open Reviews actualiza el manejo de la fractura de cabeza femoral: reducción inmediata en cuanto el paciente esté estable, radiografías antes y después, TC, y criterios estrictos para el manejo conservador de Pipkin I y II [33].
• 2026 cambia conducta Una serie pediátrica de 12 casos advirtió que, con fragmento de más de 10 %, la reducción cerrada repetida o forzada de una fractura de cabeza irreductible puede causar fractura del cuello o separación epifisaria [52].
• 2026 cambia conducta La undécima edición de ATLS (2025) agrega el control de la hemorragia exanguinante al inicio de la evaluación (x-ABCDE), con hipotensión permisiva y transfusión temprana [41].
• 2025 abre pregunta En 19 luxaciones anteriores no hubo necrosis a 8,33 años de seguimiento medio y solo uno requirió artroplastia; la anteversión acetabular y el cam fueron factores de riesgo [18].
• 2025 confirma Con seguimiento medio de 12,25 años, 56 % no volvió a su nivel deportivo y 39 % refirió disfunción sexual [46].
• 2024 abre pregunta Con tomografía y resultados reportados por el paciente, 112 adultos con luxación mostraron osteonecrosis de 13 % y artrosis de 31,9 % independientes del momento de la reducción [5].
• 2024 cambia conducta Una revisión narrativa de 50 artículos (1403 fracturas de cabeza femoral) propone la luxación quirúrgica de Ganz como primera elección; en el análisis de abordajes (38 artículos, 856 fracturas) tuvo 37,8 % de complicaciones mayores frente a 77 % del abordaje anterior [21].
• 2023 cambia conducta El traslado entre hospitales retrasó la reducción en promedio 8 h, aunque no fue un factor de riesgo independiente de necrosis, artrosis o cirugía secundaria [3].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Luxación traumática de cadera: reducir ya, comprobar después y pensar en el pronóstico

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference — Acetábulo (índice de técnicas y abordajes, lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum
• AO Surgery Reference — Osteotomía del trocánter (lectura recomendada para la luxación quirúrgica)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum/approach/trochanter-osteotomy
• AO Surgery Reference — Abordaje de Kocher-Langenbeck al acetábulo (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum/approach/kocher-langenbeck-approach-to-the-acetabulum
• AO Surgery Reference — Abordaje anterior (Smith-Petersen) al fémur proximal (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur/approach/anterior-approach-smith-petersen
• AO Surgery Reference — Abordaje anterolateral de Watson-Jones (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur/approach/anterolateral-approach-watson-jones
• AO Surgery Reference — Abordaje posterolateral de la cadera (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur/approach/posterolateral-posterior-approach
• NICE NG39 — Trauma mayor: evaluación y manejo inicial (guía oficial, texto abierto)https://www.nice.org.uk/guidance/ng39/chapter/Recommendations
• WSES — Trauma pélvico: clasificación y guía (texto abierto)https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-017-0117-6
• American College of Surgeons — Advanced Trauma Life Support (página oficial del curso)https://www.facs.org/quality-programs/trauma/education/advanced-trauma-life-support/

• Trauma in a Flash: Posterior Hip Reduction (Arizona Trauma Association; en inglés) · Arizona Trauma Association

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• Hip Digastric Osteotomy via Gibson Approach (AO Trauma North America; en inglés) · AO Trauma North America

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• AO Trauma NA Fellows: Radiology of Acetabulum and Fracture Types (AO Trauma North America; en inglés) · AO Trauma North America

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