Evaluación primaria y secundaria del politraumatizado

Definición y alcance de la evaluación primaria y secundaria

Qué es un politraumatizado. Es el paciente con lesiones graves en más de una región del cuerpo, cuya combinación amenaza la vida. La definición de Berlín exige lesiones de puntaje AIS de 3 o más en al menos 2 regiones anatómicas, más al menos 1 de 5 variables fisiológicas: presión sistólica de 90 mmHg o menos, Glasgow de 8 o menos, exceso de base de -6,0 o menos (déficit de base de 6 o más), INR de 1,4 o más (o TTP de 40 s o más) y edad de 70 años o más [31].

Evaluación primaria. Es una revisión corta y ordenada que busca y corrige las amenazas inmediatas para la vida en el orden en que matan, y se repite cada vez que el paciente cambia. La sigla clásica es ABCDE: vía aérea con control cervical, respiración, circulación, déficit neurológico y exposición. NICE antepone la hemorragia catastrófica y escribe <C>ABCDE [1][12]. La 11.ª edición de ATLS (2025) hace lo mismo con una «x» inicial para la hemorragia exanguinante: x-ABCDE [2]. Antes, la 10.ª edición ya hablaba de «restringir el movimiento espinal» en lugar de inmovilizar, aflojaba las pautas de cristaloides, mencionaba el videolaringoscopio y proponía las pruebas viscoelásticas para decidir la transfusión [32].

Evaluación secundaria. Es el examen de cabeza a pies, con historia dirigida (AMPLE: alergias, medicamentos, patologías previas y embarazo, última comida, eventos y mecanismo), que se hace cuando el paciente ya respondió a la reanimación (práctica habitual / opinión experta).

Evaluación terciaria. Es una nueva revisión completa cuando el paciente despierta o se estabiliza, para encontrar lo que pasó inadvertido. En el estudio prospectivo que dio origen al concepto, el segundo examen completo se hizo cuando el paciente iba a levantarse a caminar; en el traumatismo craneal, cuando despertaba [17].

Qué tan sólida es la base. Conviene decirlo sin rodeos. La revisión Cochrane de 2014 no encontró ensayos controlados que muestren que el curso ATLS mejore la mortalidad [33]. Lo que sí muestra la evidencia observacional es que, tras ajustar por la gravedad, atender a un lesionado grave en un centro de trauma reduce el riesgo de morir [34]. Lea ATLS como un lenguaje común y una lista de verificación que ordena al equipo; no como un tratamiento probado por sí mismo (interpretación del redactor).

Epidemiología: quién muere, de qué y cuándo

La hemorragia manda. Responde por 30 a 40 % de la mortalidad por trauma, y entre 33 y 56 % de esas muertes sucede antes de llegar al hospital [3]. Eso explica por qué la primera letra del algoritmo es la hemorragia.

La curva de muerte cambió. En 4 185 009 pacientes del registro nacional estadounidense de trauma, 34 % de todas las muertes ocurrió en las primeras 24 horas del ingreso, y la distribución clásica en 3 picos ya no se observó: después del primer día la curva cae y queda plana hasta el día 30 [30]. Las muertes de ese primer día se concentraron sobre todo en 3 grupos: trauma abdominal grave (73 %), trauma grave de extremidades (58 %) y trauma penetrante (55 %) [30]. El mensaje práctico es que la hemorragia no compresible del tronco y el trauma grave de extremidades siguen matando temprano.

Pelvis. Es cerca de 3 % de las lesiones esqueléticas [15], pero cuando la pelvis sangra, el riesgo histórico de complicaciones graves y de muerte llega hasta 60 %, según una revisión reciente [4].

Frío al ingreso. De 38 520 pacientes en un registro estatal, 5,0 % llegó con temperatura de 35 °C o menos [35].

Dato de contexto. En una cohorte de 28 211 pacientes usada para proponer la definición de Berlín, la mortalidad global fue de 18,7 % [31].

Fisiopatología: por qué se muere el politraumatizado

El círculo vicioso. Sangrar produce hipoperfusión; la hipoperfusión produce acidosis; ambas alteran la coagulación; el frío empeora las dos, y todo junto aumenta el sangrado. Es la triada letal: hipotermia, acidosis y coagulopatía, 3 problemas que se alimentan entre sí [36][37]. Romper el círculo es el objetivo de la reanimación.

La coagulopatía temprana depende de la perfusión. En una cohorte prospectiva de 208 pacientes, con sangre extraída en los primeros 10 minutos del ingreso, los tiempos de coagulación solo se alargaron cuando el déficit de base era alto, es decir, cuando había hipoperfusión; el patrón apuntaba a una vía de la proteína C y no a un gran consumo de factores [38]. Esto ayuda a entender por qué corregir el shock rápido pesa tanto como reponer plasma (interpretación del redactor). Una revisión reciente describe además 2 fases: hipocoagulabilidad con sangrado en las primeras horas, e hipercoagulabilidad después, con trombosis venosa y falla orgánica [37].

El frío no es un detalle. En 38 520 pacientes, los que ingresaron con 35 °C o menos tuvieron un OR de muerte de 3,03 tras ajustar por edad, gravedad y mecanismo (IC 95 % 2,62 a 3,51) [35]. Según una revisión de 2013, de todo lo disponible, solo calentar de forma activa ofrecía una vía práctica para cambiar el desenlace del paciente frío [36]. Es barato y se hace en la propia sala (opinión del redactor).

¿Triada o diamante? Se ha propuesto añadir la hipocalcemia (calcio iónico menor de 1,1 mmol/L) para formar un «diamante letal» [39]. En 2 141 pacientes transfundidos, la asociación con la mortalidad a 24 horas fue prácticamente la misma: área bajo la curva de 0,71 para el diamante y de 0,72 para la triada [39]. Medir el calcio no estorba, pero este estudio no justifica cambiar el concepto [39].

Fuentes de sangre que ve el ortopedista. Una pelvis muy lesionada puede perder hasta 1000 mL de sangre por hora, y su espacio llega a contener 3000 mL, según una revisión reciente [4]. El fémur aislado no explicó grandes transfusiones: de 293 pacientes con fracturas extracapsulares de fémur, 36 % recibió sangre durante el ingreso, pero el volumen fue bajo y casi siempre postoperatorio, y la fractura diafisaria no recibió más sangre que las proximales o distales [5]. Si un paciente con fractura de fémur está en shock, hay que buscar otra fuente [5].

Los líquidos pueden empeorar el sangrado. La revisión Cochrane no halló ensayos que respalden reanimar antes o con más volumen en la hemorragia no controlada; en un ensayo de 598 pacientes, la reanimación temprana con líquidos se asoció con un RR de muerte de 1,26 (IC 95 % 1,00 a 1,58) [27].

Clasificar el shock y al paciente: qué sirve para decidir

La tabla clásica de ATLS y sus problemas. ATLS enseña 4 clases de shock hipovolémico que ligan un porcentaje estimado de sangre perdida con frecuencia cardiaca, presión y estado mental [40]. Es útil para enseñar, pero 3 trabajos la ponen en duda. En 36 504 pacientes del registro alemán, solo 9,3 % pudo ubicarse en alguna clase combinando los 3 signos [18]. En un registro de Inglaterra y Gales, al agrupar por pérdida de sangre estimada, la frecuencia mediana subió de 82 a 95 latidos por minuto y la presión sistólica mediana bajó de 135 a 120 mmHg, sin cambios en frecuencia respiratoria ni Glasgow: menos de lo que sugiere la clasificación [25]. Y entre 383 instructores europeos de ATLS, 48 % dijo que usaría la clasificación para evaluar la circulación en la evaluación primaria [40].

Una alternativa con datos: el déficit de base. Con 16 305 pacientes, una clasificación por déficit de base al ingreso separó mejor que la de ATLS el riesgo de transfusión masiva y de muerte; la mortalidad pasó de 7,4 % en la clase I (déficit de 2 mmol/L o menos) a 51,5 % en la clase IV (más de 10 mmol/L) [19]. La presión sistólica media en urgencias fue de 132,6 mmHg en la clase I y de 94,8 mmHg en la IV [19]. Para reconocer el shock y anticipar quién necesitará sangre, los autores proponen que el déficit de base podría rendir más que la tabla de ATLS [19].

Otros indicadores. La presión sistólica de 90 mmHg es una definición arbitraria de hipotensión: con 870 634 registros, la mortalidad se acentuaba desde 110 mmHg [20]. El índice de shock (frecuencia cardiaca entre presión sistólica) predijo la necesidad de transfusión masiva con sensibilidad de 0,68, especificidad de 0,84 y área bajo la curva de 0,85, pero no sirvió para predecir mortalidad (área de 0,553); como prueba única es limitada [41].

Clasificar por respuesta a la reanimación. NICE manda activar el protocolo de hemorragia mayor con criterios fisiológicos y la respuesta al volumen inicial, no con una escala de riesgo aplicada una sola vez [1]. La cirugía de control de daños es para el inestable que no responde, la cirugía definitiva puede considerarse en quien responde, y se hace cirugía definitiva en quien está estable [1]. Para decidir cuándo fijar fracturas, el grupo de Pape habló de 4 condiciones clínicas: estable, límite (borderline), inestable y en extremis [42].

Para qué sirve en la decisión. La clasificación no es un fin: define si se activa el protocolo de transfusión masiva, si el paciente va a quirófano o a tomografía, y cuándo se puede fijar una fractura (interpretación del redactor).

Evaluación primaria paso a paso: x/C, A, B, C, D, E

Antes de que llegue el paciente. NICE pide un pre-aviso estructurado: edad y sexo, hora del incidente, mecanismo, lesiones sospechadas, signos vitales y Glasgow, tratamiento realizado, hora estimada de llegada y necesidades especiales [43]. Lo recibe un líder del equipo, fácil de identificar, que decide el nivel de respuesta según protocolos escritos [43][1]. Un miembro del equipo anota hallazgos e intervenciones en el momento en que ocurren [1].

Cómo se lee esta sección. Cada letra tiene un objetivo, un gesto de evaluación y una acción inmediata. Lo que no tiene un estudio detrás se marca «práctica habitual». Con equipo, todo se hace en paralelo; con una sola persona, en este orden.

x / C · Hemorragia catastrófica. Se busca sangrado externo que pueda matar en minutos. Se controla con presión directa y apósito simple; si en una extremidad no basta, se pone un torniquete [1]. La evidencia es observacional: en 232 pacientes con torniquete en un hospital militar de Bagdad, la mortalidad fue de 11 % con colocación prehospitalaria y de 24 % con colocación en urgencias [44]; en un hospital civil, la colocación tardía se asoció con 14 % frente a 3,0 % de muerte por shock hemorrágico [21]. Una revisión sistemática del uso civil concluyó que todo lo publicado eran cohortes retrospectivas y que no había 2 reportes con las mismas variables [45]. Ante sospecha de hemorragia pélvica tras trauma cerrado de alta energía se coloca un cinturón pélvico comercial [1].

A · Vía aérea con control cervical. Pregunta clave (práctica habitual): ¿habla con voz normal? Si no puede mantener la vía aérea o la ventilación, NICE indica intubación con secuencia rápida; si falla, maniobras básicas o dispositivo supraglótico hasta lograr una vía aérea quirúrgica [1]. En cualquier maniobra sobre la vía aérea se protege el cuello con estabilización manual en línea [12]. La evidencia sobre qué dispositivo es mejor es débil: una revisión de 99 estudios con 630 397 pacientes atendidos fuera del hospital (trauma, paro cardiaco y urgencias médicas) no halló ventaja de los abordajes más invasivos en supervivencia, con certeza baja a moderada [46].

B · Respiración. Se mira, se palpa y se ausculta el tórax. En el prehospitalario NICE pide diagnosticar el neumotórax con la clínica; en el hospital, descomprimir antes de la imagen solo si hay inestabilidad hemodinámica o compromiso respiratorio grave [1]. Prefiere toracostomía abierta con tubo antes que aguja si hay experiencia [1]. Con aguja, el fracaso va de 13 % a 38 % según el sitio [26].

C · Circulación. Pulso central, perfusión, presión y estado mental. Acceso intravenoso periférico; si falla, intraóseo [1]. Las fuentes de sangrado a descartar son el exterior, el tórax, el abdomen, la pelvis y los huesos largos (práctica habitual). Se activa el protocolo de hemorragia mayor por criterios fisiológicos y la respuesta al volumen inicial [1]. Ácido tranexámico lo antes posible [1]. La reposición es con sangre, plasma y glóbulos rojos 1:1, y en el hospital sin cristaloides si hay sangrado activo [1]. Lactato y déficit de base miden el grado de shock y la respuesta [15].

D · Déficit neurológico. Glasgow, pupilas y movilidad de las 4 extremidades (práctica habitual). La confiabilidad del Glasgow fue adecuada en los estudios de buena calidad (kappa de 0,6 o más en 85 %), pero solo 13 % de los estudios lo era; la capacitación y el tipo de estímulo cambian el resultado [47]. Con shock hemorrágico y traumatismo craneal, si domina el shock se mantiene la reanimación restrictiva, y si domina el traumatismo craneal se acepta una menos restrictiva para sostener la perfusión cerebral [1].

E · Exposición y entorno. Se desviste por completo para encontrar lesiones y enseguida se cubre y se calienta; NICE pide minimizar la pérdida de calor [1]. La hipotermia de 35 °C o menos al ingreso se asoció con un OR de muerte de 3,03 [35].

Después de la primaria. Monitor, oximetría y gasometría con lactato; sonda vesical y gástrica según el caso (práctica habitual). Luego, las imágenes que correspondan (siguiente bloque).

Evaluación secundaria: examen de cabeza a pies y maniobras que sí y que no rinden

Cuándo. Después de la primaria y de ver cómo responde el paciente a la reanimación. Si el paciente va a quirófano antes, la secundaria se completa en cuanto se pueda (práctica habitual).

Historia AMPLE (práctica habitual): alergias, medicamentos, patologías previas y embarazo, última comida, eventos y mecanismo. Pregunte por anticoagulantes: NICE pide revertirlos rápido en el paciente con trauma mayor y hemorragia [1].

Cabeza a pies. Cuero cabelludo, cara, cuello, tórax, abdomen, pelvis, periné, espalda y extremidades. Para el ortopedista: cada hueso largo y cada articulación, la piel (abierta o cerrada), los pulsos, la perfusión, los compartimentos y la función nerviosa de cada extremidad, con hora y examinador (práctica habitual).

Pelvis. El examen de la pelvis es útil para sospechar, no para descartar. En 1502 pacientes con trauma cerrado, la maniobra de estabilidad del anillo tuvo sensibilidad de 26 % y especificidad de 99,9 % para fracturas mecánicamente inestables; la deformidad pélvica, 55 % y 97 %; y el dolor o la sensibilidad pélvica en pacientes con Glasgow mayor de 13, 100 % y 93 % [48]. Es decir, un paciente despierto sin dolor pélvico tiene pocas probabilidades de una fractura inestable, pero una maniobra normal no la descarta [48]. En un metaanálisis de 11 423 pacientes despiertos y estables, el valor predictivo negativo combinado del examen fue de 0,991, y entre los que tenían examen negativo solo 0,1 % tuvo una fractura clínicamente relevante [49]. Repetir la compresión de la pelvis para «probar» la estabilidad se evita: una vez que hay sospecha, se coloca el cinturón (práctica habitual).

Columna: reglas clínicas. NEXUS decide con 5 criterios (sin dolor en la línea media cervical, sin déficit neurológico focal, alerta, sin intoxicación y sin lesión distractora dolorosa): en 34 069 pacientes, la sensibilidad fue de 99,0 % y la especificidad de 12,9 % [50]. La regla canadiense se derivó en 8924 pacientes alertas y estables, con sensibilidad de 100 % y especificidad de 42,5 % [51]. En la comparación directa en 8283 pacientes, la regla canadiense fue más sensible (99,4 % frente a 90,7 %) y más específica (45,1 % frente a 36,8 %), con menos radiografías [13]. Por eso la guía NICE de lesión espinal usa la regla canadiense [12]. Una limitación: la regla se derivó en pacientes alertas y estables [51]; con intoxicación, distracción o bajo nivel de conciencia, la guía manda mantener la inmovilización completa [12].

Log-roll. Para girar al paciente con sospecha de lesión espinal se mantiene el eje: estabilización manual de la cabeza, un equipo coordinado y una sola voz de mando (práctica habitual). Se aprovecha para ver y palpar la espalda y el periné. NICE no recomienda transportar con tablón rígido: el tablón solo se usa para extricación [12].

Tacto rectal. ATLS lo recomendaba en todo paciente, pero su rendimiento es pobre. En 1401 pacientes con equipo de trauma activado, la sensibilidad global para las lesiones buscadas fue de 22,9 % y la especificidad de 94,7 %; para lesión medular, 37 % y 96 % [16]. En otra serie de 1032 pacientes con trauma cerrado, para lesión medular la sensibilidad fue de 50 %, la especificidad de 93 % y el valor predictivo positivo de 27 % [52]. WSES lo mantiene como obligatorio solo si hay sospecha alta de lesión rectal [15]. En resumen: no es tamizaje, es una maniobra dirigida (interpretación del redactor).

Lesión vascular. Los signos duros y blandos del examen, junto con el índice de presión arterial, dicen si hay que seguir estudiando; la angiotomografía define la lesión. La tarea ortopédica es estabilizar el hueso para que el vaso reparado no quede expuesto al movimiento [53].

Dónde falla el examen. Lo que más hizo pasar lesiones por alto fue un paciente que no podía contar lo que le dolía, por traumatismo craneal o por alcohol [17]. En la literatura, las lesiones omitidas o con diagnóstico tardío varían de 1,3 % a 39 %, y de 15 % a 22,3 % de los pacientes con una lesión omitida la tuvo clínicamente significativa [9].

Imágenes: eFAST, radiografías y tomografía de cuerpo entero

Principio. La imagen sirve para decidir, no para decorar la evaluación. En el paciente inestable que no responde a la reanimación, NICE pide limitar las imágenes (radiografía de tórax, de pelvis y FAST) al mínimo que dirija una intervención; en quien responde a la reanimación o tiene hemodinamia normal se considera la tomografía inmediata [1].

eFAST: sirve para confirmar, no para descartar. Un metaanálisis que reunió 75 estudios y 24 350 pacientes midió cada componente: neumotórax con sensibilidad de 69 % (especificidad de 99 %), derrame pericárdico con 91 % (94 %) y líquido libre intraabdominal con 74 % (98 %); en el hipotenso, la sensibilidad para líquido libre fue de 74 % [7]. Sus autores lo consideran una herramienta para confirmar y no para excluir [7]. La revisión Cochrane del ultrasonido en el punto de atención en trauma cerrado, con 34 estudios y 8635 pacientes, estimó sensibilidad de 0,74 y especificidad de 0,96 en conjunto; para el abdomen 0,68 y 0,95; para el tórax 0,96 y 0,99, con pocos estudios; en una población virtual de 1000 pacientes con 28 % de prevalencia, la prueba dejaría sin ver a 73 pacientes lesionados [54]. NICE lo dice con otras palabras: una eFAST negativa no excluye neumotórax ni hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal, y la FAST no se usa para decidir si hace falta tomografía [1].

Tórax: ultrasonido frente a radiografía. En 9 estudios por paciente (410 pacientes con neumotórax entre 1271), el ultrasonido pulmonar hecho por médicos de primera línea tuvo sensibilidad de 0,91 y especificidad de 0,99, y la radiografía supina 0,47 y 1,00; en una cohorte hipotética de 100 pacientes con prevalencia de 30 %, el ultrasonido dejaría pasar 3 casos y la radiografía 16 [24]. La radiografía sigue siendo útil para tubo, hemotórax grande y fracturas, pero no para descartar neumotórax (interpretación del redactor).

Radiografía de pelvis. Entre 311 pacientes que se hicieron radiografía de pelvis y tomografía, 56 tenían fractura pélvica en la tomografía y la radiografía vio 38 de ellas: sensibilidad de 68 %, especificidad de 98 % y 32 % de falsos negativos [8]. Entre los positivos, 55 % tenía más fracturas o un grado mayor de Young y Burgess en la tomografía [8]. La conclusión práctica de los autores: si un paciente estable y seleccionado irá de todos modos a la tomografía, la placa de pelvis sobra; donde todavía aporta es en el inestable, en quien tiene hallazgos al examen y en quien no puede llegar al tomógrafo [8]. Un metaanálisis posterior de 10 estudios con 11 423 pacientes despiertos y estables concluyó que un examen físico negativo permite omitir la radiografía de pelvis: valor predictivo negativo combinado de 0,991, con 0,1 % de fracturas clínicamente relevantes entre los de examen negativo [49].

Tomografía de cuerpo entero. NICE recomienda en el adulto con trauma cerrado mayor y sospecha de lesiones múltiples una tomografía de vértex a medio muslo, precedida de un escanograma de vértex a pies, sin reposicionar al paciente; el escanograma y la clínica guían la tomografía de las extremidades [1]. La guía NG39 se publicó en febrero de 2016 [1], el mismo año que REACT-2 [22]. Los estudios previos eran observacionales: un registro alemán con 4621 pacientes halló razón estandarizada de mortalidad de 0,745 con tomografía de cuerpo entero frente a 1,023 sin ella (con RISC, 0,865 frente a 1,034) [23]; un metaanálisis de 7 estudios con 25 782 pacientes dio un OR de mortalidad de 0,75 (IC 95 % 0,70 a 0,79) [55]. En cambio, el ensayo aleatorizado REACT-2 (1403 pacientes asignados) no halló diferencia en mortalidad hospitalaria: 16 % en ambos grupos; en politrauma, 22 % frente a 25 %; en traumatismo craneal, 38 % frente a 44 % [22]. Un metaanálisis posterior de 14 estudios (mortalidad combinada en 11 de ellos, con 63 529 pacientes) encontró un OR de 0,854 (IC 95 % 0,715 a 1,021) y menos tiempo en urgencias, pero más dosis de radiación [56]. Cuando las fuentes discrepan, se dan todas: la tomografía de cuerpo entero acorta el trabajo diagnóstico, pero su beneficio en mortalidad no está probado en ensayo, y la dosis de radiación obliga a seleccionar [22][56].

Columna. Según NICE, el adulto con indicación por la regla canadiense recibe tomografía; si hay déficit neurológico atribuible a lesión medular se agrega resonancia después de la tomografía; si se sospecha lesión toracolumbar sin déficit se parte de radiografía de T1 a L3, se pasa a tomografía si es anormal y, ante una fractura nueva, se estudia el resto de la columna [12].

Algoritmo: de la pre-alerta al examen terciario

Este flujo integra la secuencia de NICE [1] con el criterio de reanimación para decidir cuándo fijar [29] y con las recomendaciones de WSES para la pelvis [15]. Los pasos marcados «práctica habitual» no tienen un estudio que los respalde. Léalo de arriba abajo; con equipo, las letras A, B, C, D y E se hacen en paralelo, no una tras otra.

Tratamiento: control de la hemorragia y reanimación

Esta sección ordena lo que hay que hacer en el orden en que se hace. Cada intervención lleva el estudio que la respalda y su límite.

1. Hemorragia externa y torniquete. NICE indica presión directa con apósitos simples y torniquete en la extremidad si no basta [1]. En el estudio de Bagdad, de 194 pacientes con torniquete prehospitalario murieron 22 (11 %), y de 38 con torniquete en urgencias murieron 9 (24 %), diferencia con p de 0,05; 4 pacientes (1,7 %) tuvieron parálisis nerviosa transitoria y ninguna amputación se debió solo al torniquete [44]. Son datos observacionales de un hospital de apoyo de combate; la revisión del uso civil encontró solo cohortes retrospectivas, sin variables comparables entre reportes [45].

2. Pelvis. Una revisión sistemática sobre cinturones y sábanas pélvicas (7 artículos de propiedades mecánicas, 6 de fisiología y 3 de presiones) concluyó que la compresión externa reduce los anillos pélvicos desplazados, con 4 reportes de caso de efectos adversos, y que su efecto fisiológico sobre el sangrado aún falta por estudiar [58]. En 162 pacientes con anillo pélvico inestable, todos con cinturón durante la reanimación, solo 32,2 % lo recibió antes de llegar, y ponerlo antes de llegar no mostró ventaja medible: ni los signos vitales tempranos, ni las transfusiones, ni la mortalidad mejoraron [59]. La guía WSES recomienda la compresión externa como estrategia temprana (grado 1A), con cinturones superiores a la sábana (grado 1C), quitarlos apenas sea fisiológicamente posible para reemplazarlos por fijación externa o definitiva (grado 1B) y usarlos con cautela en embarazadas y ancianos (grado 2A) [15]. NICE la recomienda si se sospecha sangrado de un trauma cerrado de alta energía [1].

3. Ácido tranexámico. CRASH-2 reclutó a 20 211 adultos con trauma y riesgo de sangrado significativo, dentro de las 8 horas de la lesión, y comparó 1 g en 10 minutos seguido de 1 g en 8 horas con placebo: murieron 14,5 % con el fármaco y 16,0 % con placebo (RR 0,91; IC 95 % 0,85 a 0,97), y por sangrado 4,9 % frente a 5,7 % [60]. El efecto depende del tiempo: con tratamiento en la primera hora el RR de muerte por sangrado fue de 0,68, entre 1 y 3 horas de 0,79 y después de 3 horas de 1,44 [11]. Un metaanálisis de datos individuales de 40 138 pacientes con hemorragia traumática o posparto confirmó que el beneficio baja 10 % por cada 15 minutos de demora hasta las 3 horas y que después no hay beneficio, sin aumento de eventos oclusivos vasculares [61]. La revisión Cochrane estimó un RR de muerte de 0,90 (IC 95 % 0,85 a 0,96) con calidad de evidencia alta, aunque CRASH-2 aportó 99 % de los datos [6]. Darlo ya en el prehospitalario no mejoró la recuperación funcional a 6 meses en PATCH-Trauma (53,7 % frente a 53,5 %; RR 1,00), aunque la mortalidad a 28 días fue de 17,3 % frente a 21,8 % (RR 0,79; IC 95 % 0,63 a 0,99) y a 6 meses de 19,0 % frente a 22,9 % (RR 0,83; IC 95 % 0,67 a 1,03) [62]. NICE: lo antes posible y no después de 3 horas, salvo evidencia de hiperfibrinólisis [1]. Resumen práctico: se da temprano y se anota la hora de la lesión (interpretación del redactor).

4. Líquidos y presión objetivo. NICE pide una reanimación restrictiva mientras no se controle el sangrado: en el prehospitalario, titular para mantener un pulso central palpable; en el hospital, ir rápido al control de la hemorragia y no usar cristaloides si hay sangrado activo; si el traumatismo craneal domina, se acepta menos restricción [1]. Un metaanálisis de 5 ensayos con 1158 pacientes comparó metas de presión sistólica de 50 a 70 mmHg (o presión media de 50 o más) con metas de 65 a 100 mmHg (o presión media de 65 o más); el OR de mortalidad fue de 0,70 (IC 95 % 0,53 a 0,92), pero la mayoría de los estudios tenían poco poder y calidad pobre a moderada [63]. La revisión Cochrane no halló ensayos que favorezcan reanimar antes o con más volumen [27]. ATLS 11.ª edición incluye la hipotensión permisiva, limitar cristaloides y transfundir temprano [2].

5. Sangre. NICE: plasma y glóbulos rojos 1:1, comenzar con un protocolo de proporción fija y pasar a uno guiado por laboratorio apenas sea posible, y revertir de inmediato los antagonistas de la vitamina K con concentrado de complejo protrombínico, no con plasma [1]. PROPPR (680 pacientes) no logró demostrar ventaja en mortalidad: a las 24 horas murieron 12,7 % con 1:1:1 y 17,0 % con 1:1:2, y a los 30 días 22,4 % y 26,1 %, diferencias sin significación [64]. Lo que sí cambió fue la causa de muerte: la exanguinación cayó de 14,6 % a 9,2 % y la hemostasia se logró en 86 % frente a 78 % [64]. Y no aparecieron más complicaciones entre las 23 que se vigilaron [64]. En PAMPer (501 pacientes), el plasma descongelado durante el traslado aéreo se asoció con mortalidad a 30 días de 23,2 % frente a 33,0 % [65]. Una advertencia: en 8 estudios de antes y después, la instauración de un protocolo de transfusión masiva no se asoció de forma consistente con menor mortalidad (OR combinado 0,73; IC 95 % 0,48 a 1,11) [66].

6. Balón aórtico, cirugía y tiempo. El ensayo UK-REBOA asignó a 90 pacientes y encontró una mortalidad a 90 días de 54 % con balón y de 42 % con atención estándar (OR 1,58; intervalo de credibilidad 95 % 0,72 a 3,52); la probabilidad posterior de que el balón aumente la mortalidad fue de 86,9 % [67]. WSES lo contempla como puente en pelvis inestable que no responde (grado 2B) [15], y una revisión reciente lo describe solo como puente a la hemostasia quirúrgica o angiográfica [4]. El tiempo importa: en 243 pacientes hipotensos con sangrado abdominal aislado, cada 3 minutos de espera en urgencias antes de la laparotomía sumaron alrededor de 1 % al riesgo de morir, dentro de los primeros 90 minutos [68]. WSES pide minimizar el tiempo entre la llegada y el control definitivo del sangrado pélvico (grado 2A) [15]. NICE indica radiología intervencionista para el sangrado arterial pélvico, salvo que otra lesión exija cirugía abierta inmediata [1]. Empaquetamiento preperitoneal y angioembolización se complementan: hoy ningún estudio demuestra que uno gane al otro [4].

7. Control de daños. NICE: cirugía de control de daños en el inestable que no responde, definitiva en quien responde y es posible considerarla, y definitiva en quien está estable [1].

El ortopedista en la sala de trauma: pelvis, huesos largos, vascular y momento de fijar

Qué le toca al ortopedista. 4 cosas, en este orden de urgencia: (1) detener o frenar la hemorragia de pelvis y huesos largos; (2) proteger la extremidad (pulsos, compartimentos, estabilidad, fracturas abiertas); (3) decidir cuándo y cómo fijar; (4) completar la búsqueda de lesiones musculoesqueléticas en la secundaria y la terciaria (práctica habitual / opinión experta). El resto de esta sección da el respaldo de cada punto.

Pelvis inestable. La atención se organiza alrededor de la reanimación: estabilizar con cinturón y controlar el sangrado con empaquetamiento preperitoneal o angioembolización [4]. Lo que dice WSES sobre la fijación de urgencia, con su grado [15]: en el anillo inestable el fijador externo es un apoyo de la hemostasia temprana (1A) y resulta imprescindible si se empaqueta, porque da la contrapresión (2A); para APC II-III y LC II-III basta un marco anterior con clavos en la cresta o supraacetabulares (2A); la pinza en C posterior tiene su lugar en el cizallamiento vertical con la sacroilíaca abierta (2A), y no se usa con sacro conminuto o fractura transforaminal, con fractura del ala ilíaca ni en patrones LC (2B).

Huesos largos. En las fracturas aisladas de fémur el volumen transfundido fue bajo y casi siempre postoperatorio [5], a diferencia de la pelvis grave, que puede sangrar hasta 1000 mL por hora [4] (comparación del redactor). Inmovilizar y alinear reduce el dolor y el movimiento del foco (práctica habitual).

Lesión vascular asociada. Los signos duros y blandos y el índice de presión arterial orientan; la angiotomografía caracteriza; el aporte del ortopedista es dar estabilidad mecánica que proteja la reparación [53].

¿Control de daños, cuidado total temprano o cuidado apropiado temprano? Durante años se debatió entre fijar todo pronto (cuidado total temprano) o estabilizar de forma mínima y diferir (control de daños ortopédico) [57]. La corriente actual abandona la dicotomía y decide según la respuesta fisiológica a la reanimación: cuidado apropiado temprano [69][57]. Los datos:

• Pape y colaboradores propusieron 4 condiciones clínicas (estable, límite, inestable y en extremis) y umbrales para pasar de una a otra [42].
• En una base retrospectiva de 1443 adultos operados de pelvis, acetábulo, columna o fémur, llegar acidótico se asoció con más complicaciones [70]. Entre los marcadores, el lactato fue el más específico; para la complicación pulmonar pesó más que nada la lesión de tórax; y quienes superaron un pH de 7,25 en las primeras 8 horas tuvieron menos problemas pulmonares [70].
• En un protocolo prospectivo con 335 pacientes, la fijación definitiva dentro de 36 horas si el lactato era menor de 4,0 mmol/L, el pH de 7,25 o más o el exceso de base de -5,5 mmol/L o más se asoció con 16,3 % de complicaciones frente a 33,3 % en los diferidos, y con estancia hospitalaria de 9,5 frente a 17,3 días [29].
• En 750 pacientes con fractura de fémur, la fijación definitiva dentro de 24 horas se asoció, tras ajustar por edad y gravedad, con menos complicaciones en los politraumatizados (18,9 % frente a 42,9 %); la lesión abdominal grave fue el factor de riesgo más fuerte [71].
• Para la pelvis, WSES recomienda resucitar primero al inestable y al coagulopático en extremis (grado 1B), fijar de forma definitiva en las primeras 24 horas a los estables y límite (grado 2A) y posponer la fijación definitiva hasta después del día 4 en el politraumatizado fisiológicamente alterado (grado 2A) [15].

Cómo leer estos datos. Son cohortes observacionales, sin asignación al azar. En el protocolo prospectivo, 66 pacientes se trataron de forma diferida como violación del protocolo, en 71 % por decisión del cirujano [29]; por eso la comparación no es aleatoria. Estos datos no prueban que fijar pronto cause menos complicaciones, pero sí que fijar pronto es seguro en el paciente bien reanimado (interpretación del redactor).

Técnica: gestos de la sala de trauma, con errores frecuentes

Estos gestos son apoyo de estudio, no sustituyen la supervisión del tutor ni el manual del dispositivo. Los pasos sin estudio se marcan «práctica habitual».

A. Torniquete de extremidad

1. Indicación: hemorragia de extremidad que amenaza la vida y que la presión directa no controló [1].
2. Colóquelo por encima de la herida, apriételo hasta que cese el sangrado y anote la hora (práctica habitual).
3. Reevalúe el sangrado y el pulso distal; si persiste, un segundo torniquete junto al primero (práctica habitual).
4. Error típico: aflojarlo para «ver si sigue sangrando» sin decisión del cirujano. Riesgo conocido: parálisis nerviosa transitoria en 1,7 % de los pacientes con torniquete en una serie [44].

B. Cinturón pélvico

1. Indicación: sospecha de sangrado pélvico tras trauma cerrado de alta energía [1].
2. Posición: alrededor de los trocánteres mayores y la sínfisis del pubis [15].
3. La presión del cinturón cierra el anillo, y juntar las piernas (aducción) ayuda a achicar el espacio donde se acumula la sangre [15].
4. Cautela en embarazadas y ancianos (grado 2A); retirar apenas sea fisiológicamente posible y reemplazar por fijación (grado 1B); sacarlo del tablón rígido en cuanto se pueda para evitar lesiones de piel por presión (grado 1A) [15].
5. Comprobar tras colocarlo: posición correcta, respuesta hemodinámica y, si se hace radiografía de pelvis, que el anillo se vea reducido (práctica habitual).
6. Error típico: colocarlo a la altura de las crestas ilíacas (práctica habitual).

C. Descompresión del neumotórax a tensión

1. Indicación: neumotórax a tensión con inestabilidad hemodinámica o compromiso respiratorio grave; se hace sin esperar la radiografía [1].
2. Primera elección según NICE: toracostomía abierta seguida de tubo [1]. Se hace en el 4.º o 5.º espacio intercostal, por delante de la línea axilar media: incisión corta, disección roma que pasa por encima de la costilla inferior para no lesionar el paquete neurovascular intercostal, entrada a la pleura con el dedo y verificación de que sale el aire, y después el tubo (práctica habitual).
3. Aguja: el metaanálisis de 2016 partió de lo que entonces recomendaba ATLS, un catéter de 5 cm en el segundo espacio, línea medioclavicular [26]. En un metaanálisis el fracaso fue de 38 % en ese sitio, de 31 % en la línea axilar media y de 13 % en la línea axilar anterior [26]. Otro metaanálisis, con 24 estudios radiológicos, halló 32,84 % de fracaso en la penetración pleural, que bajó 7,76 % por cada centímetro de aguja adicional; una aguja de 7 cm podría ser adecuada para el lado derecho [72].
4. Estructuras en riesgo: en el lado izquierdo, el corazón; por eso un metaanálisis consideró más seguro el segundo espacio medioclavicular para el lado izquierdo [72]. Se comprueba el resultado con la mejoría de la saturación y de la presión (práctica habitual), y después se vigila si el neumotórax a tensión reaparece [1].

D. Control cervical y movimiento espinal

1. Estabilización manual en línea desde el principio, sobre todo en cualquier maniobra de vía aérea [12].
2. Collarín semirrígido de tamaño adecuado, salvo vía aérea comprometida o deformidad previa como espondilitis anquilosante, donde se conserva la posición del paciente; reevaluar la vía aérea después [12].
3. Camilla de cuchara, bloques laterales de cabeza y cinta, idealmente sobre colchón de vacío; el tablón rígido solo para extricación, no para el traslado [12].
4. Si el paciente está agitado, deje que adopte una posición cómoda con la estabilización manual: forzar el dispositivo puede aumentar el dolor o empeorar los síntomas [12].

E. Fijador externo pélvico (apoyo de estudio)

1. Indicación: anillo pélvico hemodinámicamente inestable; es complemento del control precoz del sangrado [15].
2. Vías: cresta ilíaca o supraacetabular; la pinza en C se reserva a patrones de cizallamiento vertical con sacroilíaca disrumpida [15].
3. Se combina con empaquetamiento preperitoneal cuando éste se necesita, para dar contrapresión estable [15].
4. Error típico del residente: perder tiempo en una fijación elaborada en un paciente que necesita sobre todo hemostasia (práctica habitual).

Complicaciones: lesiones inadvertidas, hipotermia y riesgos de las intervenciones

Lesiones inadvertidas. Es el error silencioso de la evaluación. En una revisión, la frecuencia de lesiones omitidas o de diagnóstico tardío fue de 1,3 % a 39 %, y de 15 % a 22,3 % de los pacientes con una lesión omitida la tuvo clínicamente significativa; las lesiones omitidas de pelvis y cadera disminuyeron en la última década [9]. En el estudio clásico de examen terciario, 399 pacientes fueron revisados otra vez: 41 lesiones omitidas en 36 pacientes (9 %), de las cuales 21 fueron fracturas de extremidades, 5 vertebrales y 6 abdominales; casi siempre se escaparon porque el paciente tenía la conciencia alterada (traumatismo craneal o alcohol), y 7 pacientes necesitaron cirugía por la lesión omitida [17]. En la era de la tomografía de cuerpo entero la cifra de diagnósticos tardíos en cabeza, columna cervical, tórax, abdomen y pelvis bajó a 0,34 % (90 de 26 264 pacientes), con el intestino como lesión omitida más común [73]. Las lesiones de extremidades no estaban incluidas en ese análisis [73].

¿El examen terciario funciona? Una revisión sistemática de 10 estudios observacionales halló que 4,3 % de los pacientes tenía una lesión omitida en primaria y secundaria que el examen terciario detectó (tipo I), y 1,5 % tenía una omitida también por la terciaria (tipo II); ningún estudio fue aleatorizado ni midió resultados a largo plazo [14]. Un metaanálisis de 7 cohortes con 12 581 pacientes encontró que se detectan más lesiones omitidas con examen terciario (OR 2,65; IC 95 % 1,40 a 5,01) y que se omiten menos (OR 0,63; IC 95 % 0,44 a 0,90) [10]. La heterogeneidad es moderada y los diseños son observacionales [10].

Frío y coagulopatía. Ver el bloque de fisiopatología: la hipotermia de 35 °C o menos al ingreso se asoció con un OR de muerte de 3,03 tras ajustar [35]. Una prevención activa de la pérdida de calor es parte de la técnica de sala [36][1].

Riesgos de las intervenciones. Ácido tranexámico: la revisión Cochrane no halló evidencia de aumento de eventos vasculares oclusivos (calidad moderada) [6]. Cinturón pélvico: la revisión sistemática encontró 4 reportes de caso de efectos adversos [58], y WSES recomienda cautela en embarazadas y ancianos y pasar al paciente del tablón para evitar lesiones por presión [15]. Empaquetamiento preperitoneal: una revisión citada por Madsen estimó 35 % de infección [4]. Balón aórtico: más muertes por sangrado en el grupo con balón en UK-REBOA (8 de 25 frente a 3 de 18) [67].

Complicaciones de la espera. Fijar tarde tiene un costo: 42,9 % de complicaciones con fijación diferida frente a 18,9 % con fijación dentro de 24 horas en politraumatizados con fractura de fémur [71]. Fijar sin reanimar también parece tenerlo: la acidosis al ingreso se asoció con complicaciones (ver el bloque del ortopedista) [70].

Pronóstico: qué lo predice y qué lo cambia

El lugar de atención. En 18 hospitales con centro de trauma de nivel 1 frente a 51 sin centro de trauma, con propensity score, la mortalidad hospitalaria fue de 7,6 % frente a 9,5 % (RR 0,80; IC 95 % 0,66 a 0,98) y la mortalidad al año de 10,4 % frente a 13,8 % (RR 0,75; IC 95 % 0,60 a 0,95); la diferencia se concentró en los lesionados más graves [34].

La fisiología al ingreso. El déficit de base lleva la mortalidad de 7,4 % en la clase I a 51,5 % en la IV [19]. La presión sistólica baja la acentúa desde 110 mmHg: con cada descenso de 10 mmHg la mortalidad fue 4,8 % mayor, hasta una mortalidad de 26 % con 60 mmHg [20]. Una temperatura de 35 °C o menos al ingreso se asoció con un OR de muerte de 3,03 (IC 95 % 2,62 a 3,51) [35]. El índice de shock no predice bien la mortalidad: área bajo la curva de 0,553 [41].

El tiempo. En la hemorragia abdominal, cada 3 minutos en urgencias antes de la laparotomía sumaron cerca de 1 % de probabilidad de muerte hasta los 90 minutos [68]. Pero «la hora de oro» no es una regla universal: en pacientes en shock del ensayo ROC, más de 60 minutos prehospitalarios no se asociaron con peor mortalidad a 28 días tras ajustar (aOR 1,42; IC 95 % 0,77 a 2,62), salvo en los que necesitaron recursos críticos tempranos (aOR 2,37; IC 95 % 1,05 a 5,37) [28].

Pelvis. Los datos históricos hablan de complicaciones graves y muerte en hasta 60 % de las lesiones pélvicas con sangrado [4]; el manejo cambió en las últimas décadas con mejora de los resultados [15], aunque no hay un consenso universal sobre el orden de los procedimientos [4].

Secuelas. Esta evaluación no da pronóstico funcional. El desenlace a largo plazo depende de las lesiones definitivas, y se aborda en cada tema por región (interpretación del redactor).

Perlas y trampas

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Tema libre: Politraumatizado: la sangre primero. Evaluación primaria y secundaria con evidencia

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• NICE NG39: Major trauma, assessment and initial management (guía oficial, texto abierto)https://www.nice.org.uk/guidance/ng39/chapter/Recommendations
• NICE NG40: Major trauma, service delivery (guía oficial, texto abierto)https://www.nice.org.uk/guidance/ng40/chapter/Recommendations
• NICE NG41: Spinal injury, assessment and initial management (guía oficial, texto abierto)https://www.nice.org.uk/guidance/ng41/chapter/Recommendations
• WSES: Pelvic trauma, clasificación y guía (texto abierto)https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-017-0117-6
• AO Surgery Reference: Anillo pélvico (lectura recomendada, no se copia su texto)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring
• American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support (página oficial del curso)https://www.facs.org/quality-programs/trauma/education/advanced-trauma-life-support/

Referencias

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