Cinturón o sábana pélvica: indicación y colocación

Definición: qué es, qué logra y qué no logra

Qué es

Cinturón pélvico, faja o binder y sábana pélvica son dos versiones del mismo gesto: rodear la pelvis con una banda y apretarla para cerrar un anillo que se abrió. En la literatura se agrupan bajo el nombre de dispositivos de compresión circunferencial pélvica (PCCD, por sus siglas en inglés) [6]. Existen modelos comerciales, como T-POD, SAM Sling o Pelvic Binder, y soluciones improvisadas, como una sábana doblada [1].

Qué logra

• Reduce el desplazamiento de las dos hemipelvis y, con él, el volumen donde puede acumularse sangre [6][7].
• Al quitarles juego a los fragmentos, deja que el coágulo venoso y el de las superficies óseas se mantenga en su sitio mientras llega el control definitivo [4].
• En 15 pacientes en shock con una fractura inestable sin tratar, el cierre con T-POD acortó la diástasis de la sínfisis en 60 % y subió la presión arterial media de 65,3 a 81,2 mmHg [21]. Es una serie pequeña, sin grupo control.

Qué no logra

• No detiene el sangrado arterial, que explica de 10 a 15 % de los casos [4], y no controla las fracturas por cizallamiento vertical [35].
• No sustituye al control definitivo: es un puente hacia fijador externo, empaquetamiento, embolización o fijación interna [5][1].
• No ha demostrado por sí solo menos mortalidad; el apartado de resultados detalla por qué [9].

Epidemiología: a quién se le coloca y a quién se le debería colocar

Cuánto pesa el problema

• En el registro alemán de trauma grave, que reunió 63 371 adultos, 9 % tenía una fractura pélvica inestable [25].
• La mortalidad de la inestabilidad hemodinámica por fractura pélvica grave se mantiene en 30 % [2], y la revisión del simposio IOTA habla de hasta 30 % [4].
• El origen de la hemorragia es en 85 % hueso o complejo venoso, y en 10 a 15 % es arterial [4]. Esa proporción explica por qué un dispositivo mecánico ayuda a la mayoría y no basta para todos.
• No todas las fracturas pélvicas matan igual. En una serie clásica de 210 pacientes de alta energía (162 con historia completa), la mortalidad fue mayor en el libro abierto (20,0 %) y en el mecanismo combinado (18,0 %) que en la compresión lateral (7,0 %), y fue 0 % en el cizallamiento vertical [40].

Quién lo recibe en la práctica

• Falta en quien lo necesita: de 112 lesiones inestables, solo 47 % recibió dispositivo [35]; en un centro británico, 44,8 % de los pacientes con lesión del anillo no tenía ninguno [34].
• Sobra en quien no lo necesita: en el registro alemán, 40,2 % de las fracturas inestables lo recibió y 61 % de los dispositivos se colocó en pacientes sin lesión pélvica [25].
• Para los autores de ese registro, quién recibe el dispositivo en el campo depende más de lo grave que se ve el paciente que de si tiene o no una fractura inestable [25].

Mecanismo de lesión: por qué el patrón decide si el cinturón ayuda

La lógica en una línea

La clasificación de Young y Burgess ordena las lesiones por el vector de fuerza: compresión lateral (LC), compresión anteroposterior o «libro abierto» (APC), cizallamiento vertical (VS) y mecanismo combinado (CM) [40]. Dentro de esa clasificación, solo APC1 y LC1 se consideran estables; todo lo demás (LC2, LC3, APC2, APC3, VS y CM) es inestable [35].

Por qué el cinturón funciona en el libro abierto

La deformidad típica del anillo roto es la rotación externa de la hemipelvis, sobre todo en APC [42]. Una banda que comprime desde los trocánteres hace el movimiento contrario: devuelve las hemipelvis hacia la línea media y cierra la sínfisis [11][12].

Por qué no ayuda igual en los demás patrones

• En la compresión lateral la hemipelvis ya giró hacia adentro y el volumen no está aumentado (razonamiento biomecánico habitual); apretar más no aporta cierre y plantea la duda de la sobrerreducción. En cadáveres con fracturas B y C no se vio desplazamiento adverso mayor de 5 mm [12], y en el ensayo clínico de 16 pacientes no hubo sobrecompresión significativa en las lesiones por rotación interna [20]. Aun así, en un estudio por TC aparecieron 4 casos Tile C con sobrerreducción y cabalgamiento del cuerpo púbico [32].
• En el cizallamiento vertical el desplazamiento principal es craneocaudal y el cinturón no lo controla [35].
• La sábana o el cinturón tampoco corrigen lo que sangra por arterias; ese sangrado necesita otro recurso [4].

Anatomía de superficie y profunda que importa al colocarlo

El anillo y sus puntos de referencia

El anillo pélvico lo forman los dos huesos coxales y el sacro, unidos por delante en la sínfisis del pubis y por detrás en las articulaciones sacroilíacas, sostenidas por ligamentos muy fuertes (descripción anatómica estándar). Lo que se palpa desde fuera es lo que guía la colocación:

• Trocánteres mayores: son el plano por el que debe pasar la banda, alineado con los tubérculos púbicos [4].
• Cresta ilíaca y espinas ilíacas anterosuperiores: son la referencia que atrae la banda hacia arriba; ese error aparece en 39,7 % de los dispositivos colocados en un centro [33].
• Sínfisis y tubérculos púbicos: marcan el borde anterior que se debe cerrar [4].

Por qué ese plano y no otro

La banda a nivel trocantérico traslada la compresión a la sínfisis y a las sacroilíacas (razonamiento biomecánico habitual). Los 2 estudios biomecánicos en cadáver que reunió la revisión sistemática de Spanjersberg vieron la mejor estabilización y reducción de volumen con el dispositivo rodeando los trocánteres mayores [7]. Otra revisión sistemática, al resumir el trabajo de Bottlang con la correa prototipo, señala el nivel trocantérico como el de elección para generar la fuerza de cierre [6].

Estructuras en riesgo y vías que se deben respetar

• Las 3 fuentes de sangrado son los extremos óseos, el plexo venoso presacro y peripélvico, y las arterias parietales de la hipogástrica [4]. El cinturón actúa sobre las dos primeras.
• El dispositivo debe cerrar la región anterior y dejar libre el acceso a la ingle y al abdomen [4].
• Los puntos de presión son los trocánteres y el sacro [17].

Biomecánica: volumen, presión y fuerza

La pelvis no es una caja cerrada, pero se comporta como una

Grimm llenó de líquido el retroperitoneo de cadáveres para medir cuánto se opone el espacio. Con la pelvis íntegra, 5 L bastaron para subir la presión hasta unos 30 mmHg; con la pelvis fracturada el espacio admitió hasta 20 L sin pasar de 35 mmHg [19]. Al agregar un fijador externo, la presión ganó unos 3 mmHg con volúmenes bajos y unos 11 mmHg con los máximos [19]. Lectura clínica del propio estudio (que probó un fijador externo, no un cinturón): la presión apenas sube hasta que la pelvis ya alojó mucho líquido; eso puede bastar para una fuga venosa de baja presión, pero probablemente no para una arteria [19].

Cuánta presión genera el cinturón dentro de la pelvis

Morris colocó un balón retropúbico en 6 cadáveres no embalsamados con lesión 61-C1 y partió de una presión basal de 8 cmH2O. El cinturón T-POD llevó la presión estable a 24, el vendaje de los miembros sobre un rodillo a 15,5 y las dos maniobras juntas a 31, sin que la suma superara de forma significativa a cada una por separado [18].

Cuánta fuerza hace falta

• Bottlang usó una correa experimental en 7 cadáveres: para cerrar del todo la sínfisis hicieron falta 177 ± 44 N con la pelvis parcialmente estable y 180 ± 50 N con la inestable [11].
• Con dispositivos comerciales (16 cadáveres), la fuerza de cierre dependió del modelo: 43 ± 7 N con el T-POD, 60 ± 9 N con el Pelvic Binder y 112 ± 10 N con el SAM Sling (media ± error estándar) [12].
• En pacientes (16 en el ensayo de Krieg), una compresión controlada achicó el ancho pélvico en 9,9 ± 6,0 % en las lesiones por rotación externa, casi lo mismo que logró la fijación definitiva (10,0 ± 4,1 %) [20].

Qué pasa si el nivel es otro

Con el SAM Sling II a nivel de la cresta ilíaca se redujo menos volumen que a nivel trocantérico, mientras que el T-POD fue menos sensible al error de posición [15]. En radiografías de pacientes, la brecha de la sínfisis fue 2,8 veces mayor con la banda alta que con la trocantérica [13].

Clasificación: del patrón de lesión a la decisión de colocar

Dos lenguajes, una decisión

Young y Burgess clasifican por el vector de fuerza [40]; Tile y AO/OTA clasifican por estabilidad, y se llaman inestables las fracturas B y C [41]. Para el cinturón importan menos las siglas que la pregunta que contestan: ¿esta lesión aumentó el volumen de la pelvis y el cinturón puede cerrarlo?

Qué cambia en la decisión

• APC2 y APC3: son la mejor indicación; el cinturón cierra el libro abierto [4].
• VS y CM: se coloca para estabilizar, pero no corrige el desplazamiento vertical ni detiene el sangrado arterial [35].
• LC2 y LC3: hay desacuerdo entre autores. Una serie de un centro de nivel I lo considera indicado en LC3 y poco útil en otras compresiones laterales [35]; la revisión del simposio IOTA pide precaución en toda compresión lateral y propone aplicarlo sin compresión vigorosa, solo para limitar la movilidad durante el traslado [4].
• APC1 y LC1: son estables [35]. Si hay dudas de una inestabilidad oculta en LC1, existe una prueba de estrés con fuerza medida en pacientes conscientes y sin hipotensión [45].

Por qué la sangre acompaña al patrón

En esa serie clásica, el libro abierto consumió 14,8 unidades por paciente, más que el cizallamiento vertical (9,2), el mecanismo combinado (8,5) y la compresión lateral (3,6) [40]. El patrón que más transfusión consume es el mismo en el que el cinturón tiene más que aportar.

Diagnóstico: reconocer a quien necesita el cinturón sin esperar la imagen

Quién debe recibirlo

La revisión del simposio IOTA lo recomienda ante cualquiera de estos 4 elementos: sospecha clínica alta de lesión pélvica, inestabilidad palpable del anillo, mecanismo de alta energía en un paciente inconsciente o evidencia radiográfica de lesión [4]. La guía europea lo respalda en el ámbito prehospitalario ante la sospecha de fractura (grado 1C) [2].

Cuándo en la secuencia

El ATLS indica colocar el dispositivo o la sábana tras el examen físico de la pelvis y antes de interpretar la radiografía [35]. En una serie real, de los dispositivos colocados 72 % se aplicó después de la imagen, y solo 47 % de las lesiones inestables recibió alguno [35]. La demora por «esperar la placa» es un error documentado.

Por qué no se puede apostar al examen

El examen detecta pocas de las fracturas inestables (detalle en el apartado siguiente) [41], y el uso prehospitalario está más ligado a la gravedad global que a la lesión pélvica concreta: en el registro alemán, 61 % de los dispositivos se colocó en pacientes sin lesión pélvica [25].

Qué hacer a la vez

• Reanimación hemostática, búsqueda de otras fuentes de sangrado y colocación del cinturón forman parte del mismo primer paso [5].
• Radiografía de pelvis y ecografía FAST ampliada pertenecen al enfoque inicial [4].
• Maniobra de compresión: una sola y suave, o ninguna, si ya hay sospecha clara; no se repite para «confirmar» (práctica habitual / opinión experta).

Examen físico: lo que sirve y lo que no

Lo que mide el estudio de referencia

En 1502 pacientes con trauma cerrado, 115 tuvieron fractura pélvica y 34 una fractura inestable (Tile B y C) [41]. Con esa base:

• Maniobra de inestabilidad: casi no da falsos positivos (especificidad de 99 % para cualquier fractura y de 99,9 % para las inestables), pero deja pasar a la mayoría (sensibilidad de 8 % y de 26 %, respectivamente) [41].
• Dolor o sensibilidad en el paciente despierto (Glasgow mayor de 13): para las fracturas inestables no dejó pasar ninguna en esa muestra (sensibilidad de 100 %, con un intervalo de confianza de 95 % que baja hasta 85 %) y tuvo especificidad de 93 %; para cualquier fractura, la sensibilidad fue de 74 % y la especificidad de 97 % [41].
• Deformidad visible: es específica (97 % para las inestables y 98 % para cualquier fractura) y poco sensible (55 % y 30 %, respectivamente) [41].

Cómo se lee

La maniobra de inestabilidad es muy específica y poco sensible: si es positiva, la fractura inestable es casi segura, pero si es negativa no se descarta [41]. En cambio, la ausencia de dolor pélvico en un paciente despierto (Glasgow mayor de 13) hace poco probable una fractura inestable [41]. El estudio no cubre al paciente con alteración de conciencia, que es justo el que más necesita que el cinturón no dependa del examen.

Imágenes: con el cinturón puesto y sin él

Lo que hace el dispositivo a la imagen

Paradoja del cinturón: cuanto mejor reduce, más normal parece la pelvis al examinarla y en la imagen, y la inestabilidad puede pasar inadvertida [36]. Tres estudios lo cuantifican:

• Swartz contrastó la imagen con el examen fluoroscópico bajo anestesia en 43 pacientes con lesión B o C [30]; en los patrones de compresión anteroposterior o cizallamiento vertical (OTA 61-B1, 61-B3.1 y 61-C), la radiografía tomada antes del cinturón fue diagnóstica en 69,4 %, la TC con el cinturón puesto solo en 50 %, y leer ambas juntas llevó la concordancia a 83,3 % [30]. En la compresión lateral el cinturón no cambió la sensibilidad de la TC, salvo el componente de libro abierto de la LC3 [30].
• Fagg y colaboradores repitieron la radiografía sin cinturón en 54 pacientes: 4 de ellos (7 %) tenían una lesión inestable que la TC con cinturón no había mostrado [31].
• Dreizin emparejó 49 pacientes con cinturón con 49 controles [32]. En Tile B, el cinturón se acompañó de menos diástasis sacroilíaca (2,7 frente a 4,5 mm) y de menos hematoma (135 frente a 295 mL), es decir, hace su trabajo [32].
• En el mismo estudio, 4 pacientes Tile C mostraron sobrerreducción con cabalgamiento del cuerpo púbico [32].

Qué hacer con eso

1. Radiografía AP de pelvis con el dispositivo puesto para comprobar el nivel y la reducción; hay un método rápido de lectura con las líneas de los trocánteres mayor y menor [33].
2. TC de trauma con el dispositivo si el paciente lo necesita, sabiendo que puede subestimar [30].
3. Si el paciente está inestable, no se retira el dispositivo solo para tomar una radiografía [35].
4. Cuando sea seguro retirarlo o abrirlo, radiografía o TC sin cinturón, o examen fluoroscópico bajo anestesia; no se «despeja» la pelvis sin eso [36][30].
5. En LC1 sospechosa de inestabilidad oculta, el cinturón con fuerza medida en un paciente despierto y sin hipotensión permite una radiografía de estrés [45].

Algoritmo de decisión: de la sospecha al retiro

El recorrido siguiente resume cuándo colocar, cuánto apretar, qué plan B tener listo y cuándo retirar. Cada paso se apoya en el texto de los apartados anteriores.

Tratamiento: indicaciones, precauciones y qué dispositivo elegir

Indicaciones

• Sospecha prehospitalaria de fractura pélvica: recomendación de grado 1C de la guía europea [2].
• Shock hemorrágico con anillo roto: cierre y estabilización lo antes posible, recomendación de grado 1B [2].
• Compresión externa no invasiva como estrategia temprana en la fase inicial de la reanimación, recomendación de grado 1A de WSES [1].
• Traslado entre hospitales: se mantiene el dispositivo hasta el tratamiento definitivo (práctica habitual / opinión experta).

Precauciones y lo que se evita

• Sospecha de fractura de cadera o de acetábulo y compresión lateral: sin compresión vigorosa [4].
• Embarazo y ancianos: colocar con cautela [1].
• Retirarlo para una radiografía en un paciente inestable: se desaconseja [35].
• Dejarlo más tiempo del necesario: ideal menos de 24 h y no más de 48 h [4].

¿Sábana o cinturón comercial?

La evidencia discrepa y conviene decirlo así. En el laboratorio, la sábana inmovilizó igual que el T-POD: en 5 cadáveres con lesión 61-C1 no hubo diferencias en cuánto se movía la hemipelvis lesionada [14]. En el registro alemán, en cambio, la hemorragia pélvica letal apareció en 23 % de los tratados con sábana, 4 % con cinturón y 8 % con C-clamp; los grupos de sábana y de cinturón eran pequeños (16 % y 15 % de 207 pacientes) y no difirieron en mortalidad, transfusión ni estancia [24]. WSES califica al cinturón comercial como superior a la sábana (grado 1C) [1], mientras que la revisión del simposio IOTA no ve diferencias grandes en eficacia durante la resucitación inicial [4]. En el paciente con obesidad troncal la sábana se maneja con dificultad y a veces no cierra del todo [42].

Conclusión práctica: si hay un cinturón comercial a mano, se usa; si no, una sábana bien puesta es válida y no debe retrasarse la colocación por esperar el dispositivo.

Entre los comerciales

En cadáveres, T-POD y SAM Pelvic Sling II redujeron el volumen de forma similar a nivel trocantérico; con la banda fuera de plano, el T-POD fue menos sensible al error [15]. La tracción necesaria para la reducción completa fue menor con el T-POD [12]. Son datos de laboratorio, no de resultados en pacientes.

Situaciones especiales

• Niños: el cinturón pediátrico ajustó en el 100 % de los niños de menos de 143 cm en un estudio con 65 niños de 1 a 14 años; para los más altos se sugiere el SAM Pelvic Sling pequeño [44]. Un cinturón de adulto no es una opción para un niño pequeño (práctica habitual / opinión experta).
• Embarazo y ancianos: WSES indica colocar con cautela (grado 2A) [1]. En el anciano predomina la compresión lateral poco desplazada, y la angiografía parece tener más efecto hemostático que el cinturón [1].
• Obesidad: la sábana puede ser engorrosa y no lograr reducción completa [42].
• Mujeres: en un centro, la colocación subóptima fue más frecuente en mujeres (62,5 % frente a 37 %), aunque el mismo resumen informa que, en el análisis ajustado, el sexo no se asoció; el factor protector fue una mayor altura intertrocantérica (OR ajustado 0,62 por cada cm) [33].
• Compresión lateral y sospecha de fractura de cadera o acetábulo: aplicar sin compresión vigorosa, solo para limitar el movimiento durante el traslado [4].
• Muslos y cinturón intraoperatorio: el uso prolongado sobre los muslos como ayuda de reducción se asoció con síndrome compartimental bilateral en un caso [37].
• Acceso vascular a la ingle: modificar el dispositivo para dejar paso a la arteria femoral disminuyó su eficacia en cadáveres [43]; si hace falta el acceso, se planea con el equipo (práctica habitual / opinión experta). La revisión IOTA, en cambio, admite abrir orificios en la banda para colocar tornillos sacroilíacos percutáneos en fracturas tipo C [4].
• Fractura abierta con herida perineal o vaginal: se coloca sin cubrir la herida y con vigilancia de la piel (práctica habitual / opinión experta).

Técnica: colocación paso a paso (cinturón comercial y sábana)

Idea central

Se trata de cerrar el anillo desde afuera con una banda ancha que pase por los trocánteres mayores, con los miembros inferiores rotados hacia adentro, y comprobar después que el cierre es simétrico y que el nivel es el correcto. La técnica es la misma con un modelo comercial o con una sábana; cambia la forma de tensar y de fijar [4][1].

Posición del paciente y material

Paciente en decúbito supino, con el menor movimiento posible hasta que la banda esté puesta (práctica habitual / opinión experta). Dos personas: una sostiene los miembros inferiores en rotación interna y la otra pasa y centra la banda. Con una sábana: doblada a lo largo hasta formar una banda ancha (práctica habitual / opinión experta), y pinzas, no un nudo, para fijar los extremos [4].

Cómo saber que quedó bien

• Nivel: el cierre o la banda sobre el plano de los trocánteres, no sobre las crestas; la radiografía AP con el dispositivo puesto lo confirma y existe un método rápido de lectura con las líneas de los trocánteres mayor y menor [33].
• Reducción: la sínfisis debe verse cerrada y simétrica; en pacientes con shock, el T-POD redujo la diástasis 60 % y la presión arterial media subió de 65,3 a 81,2 mmHg [21].
• Tensión: 180 N es la referencia práctica [4], pero la fuerza necesaria varió de 43 a 112 N según el dispositivo [12]; por eso la prueba real es la reducción y no un número.
• Piel y perfusión: banda plana contra la piel [4], sin nudos ni arrugas que concentren la presión (práctica habitual / opinión experta), pulsos distales presentes y hora anotada.

Errores frecuentes del residente

Cuándo retirarlo y cómo hacer el puente a fijación o embolización

Cuándo retirarlo

• Tan pronto como la fisiología lo permita, y reemplazarlo por fijación externa o definitiva si hay indicación (WSES, grado 1B) [1].
• Como meta ideal, antes de 24 h y sin pasar de 48 h [4]; WSES da el mismo límite de 24 a 48 h [1].
• La razón es la piel: sobre la tabla espinal la presión superó el umbral de daño tisular [17], y el politraumatizado tiene más riesgo de ruptura de partes blandas [4].
• No se retira en un paciente inestable solo para tomar una radiografía [35].

Cómo «despejar» la pelvis

Un consenso alemán de expertos ordena la decisión en 4 preguntas: qué mecanismo y qué cuadro clínico hay, cómo está la hemodinamia, si de verdad hace falta abrir el cinturón antes de terminar el estudio y qué muestran las imágenes [36]. Su advertencia clave: no se despeja la pelvis si no se hicieron radiografías o TC sin el cinturón o con él abierto, y abrirlo sin criterio puede provocar un nuevo deterioro circulatorio [36]. Cuando se abre, el plan B debe estar listo (práctica habitual / opinión experta).

El puente: opciones y qué se sabe de cada una

• C-clamp frente a cinturón: en el registro alemán se compararon 3 grupos de 40 pacientes Tile C (sin estabilización, cinturón y C-clamp); el cinturón se colocó mucho más rápido (mediana de 5 frente a 60 min), y las complicaciones (52,5 % frente a 65 %) y la mortalidad (20 % frente a 22,5 %) no difirieron de forma significativa [39]. Para los autores, lo primero es el cinturón; el C-clamp queda para casos seleccionados en los que el cinturón no logra el control del sangrado [39].
• Solo cinturón como puente: en 114 pacientes con inestabilidad hemodinámica, las complicaciones fueron 22,6 % con solo cinturón y 26,2 % con fijador externo, y la fijación anterior definitiva se hizo antes con solo cinturón (2 frente a 4 días); es un estudio retrospectivo [38].
• Empaquetamiento preperitoneal: la guía europea lo recomienda si el sangrado continúa o la embolización no es oportuna [2]; comprime los focos venosos y arteriales, y junto al fijador externo (que reduce el sangrado del hueso esponjoso) es la alternativa más usada fuera del mundo angloamericano [4].
• Angioembolización: controló la hemorragia en 74 a 100 % según las series que cita la revisión IOTA, pero exige radiología intervencionista disponible las 24 h [4].
• Fijación interna definitiva temprana: la evidencia reciente la respalda dentro de las primeras 24 h [4].
• Las opciones de hemostasia en conjunto: fijador, angioembolización, empaquetamiento y ligadura o embolización quirúrgica de la ilíaca interna; la elección depende del estado fisiológico y de los recursos [5].

Complicaciones y riesgos

Piel y partes blandas

• Los cuatro dispositivos probados en cadáver (T-POD, Pelvic Binder, SAM Sling y sábana) sobrepasaron el umbral de daño cutáneo, que es 9,3 kPa: la presión media estuvo entre 23 y 31 kPa, y en más de 70 % de los ensayos se superó ese umbral [16].
• Con 80 voluntarios sanos se vio cuánto importa la superficie de apoyo: al pasar de la tabla espinal a una cama, la presión en trocánteres y sacro bajó de forma significativa con los 3 dispositivos; sobre la tabla había quedado por encima del umbral de daño [17].
• WSES indica que la presión sostenida por encima de 9,3 kPa durante más de 2 a 3 horas favorece necrosis y úlceras, y que pasar pronto de la tabla espinal las reduce (grado 1A) [1].
• En una base de 8311 pacientes hipotensos con fractura pélvica inestable, el uso de cinturón se asoció con 59 % más riesgo de úlceras por decúbito [27]. Es una asociación observacional, no prueba que el cinturón sea la causa.

Músculo, nervio y compartimentos

La revisión sistemática identificó 4 reportes de caso con efectos adversos, entre ellos ruptura de piel, mionecrosis catastrófica y parálisis peronea bilateral [6]. Un caso de síndrome compartimental bilateral de muslos apareció tras 6 horas de cinturón sobre los muslos [37].

Sobrerreducción

En cadáveres con fracturas B y C no se vio desplazamiento adverso mayor de 5 mm [12], y en el ensayo clínico de 16 pacientes no hubo sobrecompresión significativa en rotación interna [20]. Con todo, la TC mostró sobrerreducción con cabalgamiento púbico en 4 pacientes Tile C [32].

Diagnóstico enmascarado

En los patrones de compresión anteroposterior o cizallamiento vertical, la TC con cinturón puesto fue diagnóstica en 50 % de los casos frente a 69,4 % de la radiografía previa [30], y 4 de 54 pacientes tenían una lesión inestable visible solo sin cinturón [31]. En la base de hipotensos, el uso del cinturón se asoció con 34 % más riesgo de lesión de vías urinarias bajas [27], dato que apunta a buscar lesiones viscerales asociadas.

Pérdida de eficacia

La reducción cayó en cadáveres cuando el dispositivo se movió o se modificó para dar acceso a los vasos femorales [43]. Y en el registro alemán, con la sábana la hemorragia pélvica letal fue 23 % frente a 4 % con cinturón [24].

Resultados: qué se sabe de mortalidad, transfusión y puente

Metaanálisis y revisiones

• Si la pregunta es «¿el cinturón salva vidas?», hoy no hay prueba. El metaanálisis más reciente reunió 16 estudios (6591 participantes); al juntar los 5 que ajustaron por gravedad (4264 participantes), el OR de mortalidad fue 0,90 (IC 95 % 0,73 a 1,10), sin diferencia; con los no ajustados dio 1,31 (0,86 a 1,99) y con todos juntos 1,20 (0,86 a 1,67) [9].
• La revisión sistemática de 7 estudios modernos apunta en la misma dirección: mortalidad de 17,4 % con cinturón y de 15,7 % sin él o con colocación tardía, con 35,6 % de transfundidos en el primer grupo y 25 % en el segundo; solo un estudio mostró ventaja de mortalidad después de ajustar [8].
• Los autores del metaanálisis proponen que la mortalidad sola puede ser un desenlace insuficiente para un dispositivo temporal [9]. La evidencia reunida por una revisión rápida es de baja calidad [10], y el único ensayo aleatorizado prehospitalario es un piloto de viabilidad [3].

Estudios que miran más a fondo

• Registro alemán (63 371 adultos): tras emparejar por probabilidad de recibir el dispositivo, 1860 pares no difirieron en mortalidad ni en transfusión; el uso prehospitalario parece un marcador de gravedad más que un tratamiento [25].
• Base japonesa: con ponderación por propensión, el OR de mortalidad hospitalaria fue 0,73 (0,62 a 0,86) en el conjunto, 0,18 (0,12 a 0,27) en la fractura pélvica inestable y 2,08 (1,91 a 2,27) en pacientes sin fractura pélvica [26]. Con emparejamiento simple, el OR fue 0,79 (0,43 a 1,42), con un intervalo que incluye el 1 [26].
• En 8311 pacientes hipotensos con fractura inestable, el cinturón no se asoció con menor mortalidad y sí con 26 % más probabilidad de angioembolización [27].
• En otro registro japonés, la angioembolización fue 33,0 % con cinturón prehospitalario frente a 21,2 % sin él, sin diferencia en la transfusión a 24 h [28].
• En 118 pacientes con cinturón desde la llegada frente a 119 controles históricos, la mortalidad fue igual (23 % frente a 23 %) y la transfusión a 24 h también (5,2 frente a 4,6 U) [23].
• En 186 pacientes con lesiones graves, el dispositivo ortótico pélvico frente al fijador externo redujo la transfusión a 24 h (4,9 frente a 17,1 U) y la mortalidad fue 26 % frente a 37 %, sin significación [22].
• Ensayo piloto aleatorizado prehospitalario (PATCH): 43 pacientes, 20 con cinturón y 23 sin él; no se identificaron complicaciones atribuibles al cinturón y requirieron angioembolización 2 pacientes con cinturón y 3 sin él; fue un estudio de viabilidad y seguridad, sin poder para mortalidad [3].
• En 30 pacientes (15 por grupo), el cinturón temprano se asoció con menos concentrados de glóbulos rojos (0,80 frente a 2,4 U) sin necrosis cutánea [29].

Cómo interpretarlo

Casi todos son estudios observacionales con confusión por indicación: el cinturón se coloca más a los más graves [25]. Por eso, que no reduzca la mortalidad en registros no demuestra ausencia de efecto; y que la reduzca en un subgrupo tampoco demuestra causa. Lo sólido es el efecto mecánico (cierre del anillo y reducción del volumen) [6][7]. La mortalidad de la inestabilidad hemodinámica por fractura pélvica sigue en 30 % pese al manejo multidisciplinario [2].

Novedades 2023-2026

• 2026 abre pregunta El metaanálisis de 16 estudios (6591 participantes) no halló asociación entre el cinturón y menor mortalidad: OR ajustado 0,90 [9].
• 2026 abre pregunta En hipotensos con fractura inestable, el cinturón se asoció con 26 % más angioembolización, 59 % más úlceras y 34 % más lesión urinaria baja, sin menos mortalidad [27].
• 2025 abre pregunta En 114 pacientes con inestabilidad hemodinámica, el esquema de solo cinturón tuvo complicaciones similares al fijador externo (22,6 % frente a 26,2 %) y fijación anterior más temprana [38].
• 2025 confirma La revisión del simposio IOTA 2024 mantiene la meta de retirar el dispositivo antes de 24 h y apoya la fijación interna definitiva temprana [4].
• 2025 abre pregunta Una revisión sistemática de 7 estudios modernos no halló superioridad clara del cinturón temprano sobre el tardío o ninguno [8].
• 2024 abre pregunta El registro alemán de trauma grave halló sobreuso (61 % de los dispositivos sin lesión pélvica) y subuso en fracturas inestables, y ningún efecto sobre mortalidad o transfusión tras emparejar [25].
• 2024 abre pregunta Un registro japonés con ponderación por propensión halló OR de mortalidad 0,73 en general y 0,18 en fractura pélvica inestable, pero 2,08 en pacientes sin fractura pélvica [26].
• 2024 abre pregunta En cadáveres, el T-POD fue menos sensible que el SAM Pelvic Sling II a colocarse fuera del plano trocantérico [15].
• 2024 abre pregunta Un ensayo clínico en 31 adultos con LC1 mostró que el cinturón con fuerza medida es seguro y factible como prueba de estrés [45].
• 2023 confirma La guía europea sobre hemorragia mayor en trauma recomienda el cinturón en el ámbito prehospitalario con grado 1C y el cierre y estabilización pélvica lo antes posible en el shock, con grado 1B [2].

Perlas y trampas

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Tema libre: Cinturón pélvico: dónde, cuánto y por cuánto tiempo

Lecturas y videos recomendados

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• AO Surgery Reference — Anillo pélvico (índice de técnicas, lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring
• AO Surgery Reference — ATLS y evaluación inicial en el anillo pélvico (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring/further-reading/atls
• Guía WSES de trauma pélvico (Coccolini y colaboradores, acceso abierto)https://doi.org/10.1186/s13017-017-0117-6
• Guía europea de hemorragia mayor y coagulopatía en trauma, 6.ª edición (acceso abierto)https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7
• Fracturas pélvicas con inestabilidad hemodinámica: controversias globales, IOTA 2024 (acceso abierto)https://doi.org/10.1097/OI9.0000000000000436

• 8. Pelvic Binder Application (T-POD, Sheet) - TNS Trauma Procedure Video Series (Trauma Nova Scotia) · Trauma Nova Scotia

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• AO Trauma NA Orthopaedic Trauma Journal Club Series—Pelvic Ring: Resuscitation (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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Referencias

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