Principios de reducción de luxaciones en urgencias: evaluar, analgesiar, reducir con método y saber cuándo parar

Definición

Qué es reducir

Reducir es devolver las superficies articulares a su sitio con una maniobra que usted controla: en la camilla de urgencias, con analgesia o sedación, o en quirófano cuando la maniobra cerrada no puede o no debe hacerse. Este capítulo no enseña una articulación. Enseña lo que comparten todas, la base que se aplica de noche en la guardia. La luxación traumática de cadera y la luxación de codo con tríada terrible ya tienen su propio capítulo en la biblioteca.

Por qué se reduce pronto

La urgencia tiene 3 razones, y conviene saber cuánta evidencia respalda cada una.

• Circulación y cartílago. Es lo más documentado en la cadera: la razón de momios de necrosis avascular fue de 5,627 cuando la reducción se hizo después de 12 horas [3], y de 5,00 con un corte de 6 horas [27]. En una cohorte de 90 pacientes, cada hora de retraso sumó 3,4 % al riesgo de necrosis [4]. La luxación nativa de cadera se reduce de forma emergente por el riesgo de condrolisis [28].
• Nervio y piel. Un ciático ya lesionado obliga a no esperar: se intenta pronto la reducción cerrada para que la cabeza femoral o el fragmento acetabular dejen de deformarlo [29]. En la fractura-luxación de tobillo, reducir pronto cuida la piel y las partes blandas, ahorra daño al cartílago y permite que el edema ceda [30].
• Probabilidad de éxito. Cuanto más tarda el primer intento, peor sale. En el hombro bajo sedación, cada 10 minutos desde la llegada subió 19 % las probabilidades de fallar [5]. En la fractura-luxación posterior de cadera, el éxito junto a la cama bajó pasadas 3,5 horas desde la lesión [22].

Qué cubre este capítulo

Cubre la evaluación previa, la analgesia y la sedación, la mecánica de la reducción, las maniobras de referencia por articulación (hombro, codo, cadera, rótula, tobillo e interfalángicas), los criterios de irreductibilidad, la estabilidad poscorrección, la inmovilización, las complicaciones de la maniobra y la documentación. No trata la luxación de rodilla, que por su riesgo vascular merece un abordaje propio.

Cómo leer los números

Casi todo lo que se publica sobre maniobras son series, cohortes y ensayos pequeños, con residentes o con médicos de urgencias en un solo centro. Cuando 2 fuentes dicen cosas distintas, aquí se ponen ambas. Lo que se enseña sin un estudio que lo respalde se rotula práctica habitual / opinión experta y no lleva cifra.

Epidemiología

Qué tan frecuente es cada una

Lo que cambia entre articulaciones es la frecuencia, y eso decide cuánta práctica tendrá usted con cada maniobra.

• Hombro. Es la más frecuente: 50 % de las luxaciones de grandes articulaciones, con una incidencia estimada de 23,9 por 100 000 personas-año en Estados Unidos [13]. La dirección anterior abarca entre 95 y 97 %, la posterior entre 2 y 4 % y la inferior 0,5 % [13].
• Codo. Es la segunda articulación más luxada en adultos, con una incidencia de 2,9 a 5,1 por 100 000 personas-año [31].
• Rótula. Afecta hasta 42 por 100 000 personas, sobre todo entre los 20 y los 30 años [32]. La recurrencia llega hasta 40 % después de una primera luxación [32].
• Tobillo. En un centro de trauma, 9,2 % de 1050 fracturas de tobillo necesitó reducción cerrada, y 78,4 % de esas se redujo al primer intento [33].
• Cadera. Más de 90 % de las luxaciones se puede reducir en urgencias [34].
• Dedos. La luxación interfalángica proximal es frecuente, y casi siempre se resuelve con maniobra cerrada [35].

Mecanismo de lesión y lógica de la reducción

Cómo se luxa cada una

Casi todas las luxaciones tienen un mecanismo característico. Conocerlo sirve para anticipar la lesión asociada y, en la práctica, para elegir la maniobra: se suele recrear el movimiento de la lesión en sentido inverso. Esa regla se enseña en todas partes, pero no se encontró un ensayo que la pruebe; aquí se rotula práctica habitual / opinión experta. Lo que sí está descrito:

• Hombro anterior: impacto sobre el brazo abducido, en rotación externa y extensión [13].
• Hombro posterior: 3 vías posibles: un impacto que llega por delante, una carga en el eje del brazo cuando está pegado al cuerpo y rotado hacia adentro, o el espasmo muscular violento de una crisis convulsiva o una descarga eléctrica [13].
• Codo: carga axial con fuerza de rotación externa y supinación del antebrazo, y estrés en valgo [1].
• Cadera posterior: golpe de alta energía, típicamente con la rodilla contra el tablero; el miembro queda acortado, flexionado, aducido y rotado hacia adentro [11].
• Rótula: fuerza indirecta con valgo y rotación externa de la tibia respecto al fémur [36]. El mecanismo sin contacto, con la rodilla en flexión y valgo, explica hasta 93 % de los casos [37].

Por qué importa el mecanismo

Del mecanismo se deduce qué examinar: la rodilla en la luxación posterior de cadera [11], el nervio axilar en el hombro [13], el ligamento patelofemoral medial en la rótula [37]. Y se deduce qué no hacer: una maniobra que repite el mecanismo sin control puede terminar de completar la lesión (práctica habitual / opinión experta).

Anatomía que importa en urgencias

Estructuras que se lastiman con la luxación y con la maniobra

La luxación estira nervios y vasos antes de que usted llegue, y la maniobra puede estirarlos otra vez. Por eso la anatomía que importa en urgencias no es la del atlas, sino la de lo que se examina antes y después de reducir.

• Hombro. En una cohorte prospectiva clásica de 1994, con 101 pacientes con luxación primaria de hombro o fractura de cuello humeral, 45 % tuvo lesión nerviosa por electrofisiología, sobre todo de los nervios axilar, supraescapular, radial y musculocutáneo [24]. Hay que examinar el pulso, el nervio axilar y el plexo braquial [13].
• Codo. Lo habitual es una parestesia cubital que se resuelve sola; el mediano también puede quedar afectado y la lesión puede ser duradera [1]. La arteria braquial corre 2 riesgos: el estiramiento en el momento de la luxación y el atrapamiento que deja la propia reducción [1].
• Cadera. Según una revisión clásica del año 2000, el nervio ciático se lesiona en cerca de 10 % de los adultos, casi siempre su rama peronea [29].
• Rótula. El ligamento patelofemoral medial casi siempre se rompe [37], y el cartílago puede lesionarse cuando la rótula salta y vuelve a su sitio [36].
• Tobillo. Piel y circulación del pie mandan: en una auditoría de 23 pacientes, el registro de ambas fue inadecuado en la mayoría [2].

3 láminas para orientarse

Las 3 figuras son láminas de dominio público de una obra de 1918. Sirven para ver dónde está la cápsula que cede y qué pasa cerca de ella; no reemplazan la disección ni el atlas.

Variantes que cambian la conducta

Simple o compleja, reducible o no

No todas las luxaciones de una misma articulación se manejan igual. Estas son las variantes que cambian la decisión en la guardia:

• Una luxación simple no tiene fractura significativa; la compleja sí, y el abordaje cambia [1].
• La dirección cambia la maniobra: en el hombro, la anterior concentra entre 95 y 97 % de los casos [13].
• Hay variantes que no se reducen con la maniobra habitual, y reconocerlas a tiempo evita el daño por intentos repetidos [10][11].

Clasificación de las maniobras

3 formas de actuar sobre la articulación

Dong y colaboradores agruparon las maniobras de hombro por su modo de acción: tracción–contratracción, palanca y manipulación escapular [6]. Otra revisión describió 23 técnicas de reducción cerrada con 17 modificaciones, y señaló que todas se construyen con tracción, palanca, manipulación o una mezcla de ellas [13]. La lección de fondo es práctica: vale más dominar unas pocas maniobras que memorizar los epónimos.

Para qué sirve la clasificación en la decisión

Sirve para tener un plan B. Si la primera maniobra no sale, no se repite igual: se cambia de modo de acción y se revisa la analgesia (práctica habitual / opinión experta). Las agrupaciones de abajo son una ordenación didáctica propia a partir de las descripciones de las revisiones citadas; la literatura no las agrupa de una sola manera.

Diagnóstico y evaluación previa obligatoria

Primero el paciente, después la articulación

En un politraumatizado se trata primero lo que amenaza la vida. La luxación espera a que el paciente esté clínicamente estable, y en la cadera se reduce enseguida después [11]. Con el paciente estable, la evaluación previa a la maniobra tiene 4 piezas: examen neurovascular, descartar fractura que cambie la conducta, consentimiento y plan de analgesia.

1. Examen neurovascular, y que quede escrito

El nervio y el vaso suelen estar lesionados antes de que usted llegue, no solo por la maniobra. En una cohorte clásica de 1994, con 101 pacientes con luxación primaria de hombro o fractura de cuello humeral, 45 % tuvo lesión nerviosa por electrofisiología; antes de 4 meses casi todos habían recuperado al menos en parte, y la pérdida motora persistió solo en 8 [24]. En 188 luxaciones de hombro con fractura de tuberosidad, 35 (19 %) tenían lesión nerviosa al llegar y 29 de ellos (90 %) se resolvieron solos [9]. En la cadera la lesión del nervio ciático ronda 10 % de los adultos, y en 60 a 70 % hay al menos una recuperación parcial [29]. En el codo se ha descrito lesión neurológica hasta en 20 % de las luxaciones simples [1].

La parte débil casi nunca es el examen: es el registro. El BOAST-12 pide documentar con precisión la integridad de la piel, la circulación y la sensibilidad al ingreso [12]. En una auditoría de 23 pacientes con fractura-luxación de tobillo, el registro de piel y estado neurovascular fue inadecuado en la mayoría [2]. En 137 niños con fractura supracondílea desplazada, otra lesión donde el nervio manda, solo 12 (8,8 %) y 19 (13,9 %) tenían un examen neurológico y vascular completo documentado [40]. Sin un examen previo escrito, no se puede separar la lesión que el paciente ya traía de la que se atribuye a la maniobra.

2. Fracturas que cambian la conducta

En una serie de 188 luxaciones glenohumerales con fractura de tuberosidad, la reducción cerrada con sedación tuvo éxito en 162 (86 %), y 22 (11 %) fallaron y pasaron a quirófano [9]. Los autores ponen 2 condiciones: que reduzca alguien con experiencia y que antes haya 2 proyecciones radiográficas adecuadas; si el cuello humeral no se ve íntegro con certeza, la reducción espera a la TC multiplanar [9]. Una revisión técnica coincide: una fractura asociada del cuello humeral contraindica los métodos cerrados y debe excluirse antes [13]. En la cadera, una fractura coexistente del cuello femoral contraindica la reducción cerrada [11].

3. Consentimiento y riesgo

Antes de sedar, explique el riesgo con cifras reales. Las complicaciones graves de la sedación son raras, y el metaanálisis que las cuantifica presenta sus cifras como herramienta para decidir con el paciente y obtener su consentimiento [15]. El capítulo de consentimiento informado de la biblioteca desarrolla el proceso.

Examen físico y reglas clínicas

El examen que debe quedar escrito

No se encontraron estudios que midan la sensibilidad y la especificidad del examen neurovascular de urgencias para predecir una lesión de nervio o de vaso en una luxación: sin dato verificable. Lo que sí existe es una regla clínica para decidir si el hombro necesita radiografía antes de reducir, la regla de Fresno-Quebec. En una cohorte prospectiva de 207 pacientes, 24 (11,8 %) tenían una fractura-luxación clínicamente importante [41]. La versión refinada, de 3 criterios, tuvo sensibilidad de 100 %, especificidad de 50 % y valor predictivo negativo de 100 %, y podría haber reducido 44 % de las radiografías previas [41]. Ningún paciente con luxación recurrente atraumática tuvo fractura [41]. En mayores de 35 años, el trauma contuso o el primer episodio aumentaron el riesgo [41]. Los autores piden validación prospectiva [41].

Una regla con especificidad de 50 % [41] no es una licencia para saltarse la imagen: es una forma de ahorrar radiografías cuando el cuadro es claramente benigno (práctica habitual / opinión experta). Ante la duda, se toma la radiografía.

Cómo se hace el examen neurovascular (práctica habitual / opinión experta)

El orden de abajo es el que se enseña en la práctica. No hay un ensayo que compare órdenes de examen, así que se rotula como opinión experta; lo que sí está respaldado es la necesidad de repetirlo y documentarlo antes y después de reducir [1][13].

Imágenes antes y después de reducir

Antes: la justa, sin retrasar lo urgente

• Hombro. Una regla clínica selecciona a quién tomar radiografía antes de reducir, y podría ahorrar 44 % de las placas previas [41]. La ecografía en el punto de atención identifica la luxación con sensibilidad de 100 % y especificidad de 100 %, y las fracturas asociadas con 96,8 % y 99,7 % [42]; los límites inferiores de los intervalos de confianza de la luxación fueron 85,6 % y 79,4 % [42], así que "perfecta" no es la palabra. Una luxación posterior se pierde con facilidad: exige un alto índice de sospecha y una imagen adecuada [16].
• Cadera. La radiografía AP de pelvis va antes que la TC: el tiempo a la reducción fue de 69 minutos con placa previa y de 216 minutos sin ella, y todos los pacientes sin placa necesitaron una TC adicional [23].
• Tobillo. En el tobillo clínicamente deformado se reduce y se entablilla con urgencia, y la radiografía va antes solo si no causa una demora inaceptable [12]. Tomar la radiografía antes de manipular retrasó un promedio de 71 minutos llegar a un tobillo reducido y no aumentó el éxito del primer intento [14].
• Codo. Las radiografías AP y lateral suelen bastar en las luxaciones simples; la TC ayuda en las complejas [1].
• Rótula. Los factores óseos de riesgo (displasia troclear, distancia TT-TG) se buscan con radiografía y TC; el cartílago y los ligamentos, con RM [37]. El consenso europeo pide RM lo antes posible para los factores predisponentes y las lesiones osteocondrales, salvo en pacientes asintomáticos [43].
• Bosworth. La TC con reconstrucción 3D debe ser el estándar diagnóstico [10].

Después: cuándo sí

En la cadera se piden radiografías tras reducir para comprobar la reducción concéntrica, y se evalúa la estabilidad con el paciente sedado [11]. En el codo se repiten el examen clínico y la radiografía para confirmar la reducción [1]. En el hombro la decisión es más fina: en 1076 pacientes, 2,6 % tenía fractura en la radiografía previa y 3,1 % en la posterior, sin diferencia significativa, y quienes no tuvieron radiografía posreducción pasaron 106 minutos en urgencias frente a 237 minutos con ella [25]. Esos datos sugieren que la placa posterior no es obligatoria en toda luxación anterior simple, pero la decisión depende del caso (práctica habitual / opinión experta).

Algoritmo de decisión en la guardia

Resumen de la secuencia: estabilizar, examinar y documentar, decidir cuánta imagen antes, descartar lo que contraindica la maniobra cerrada, analgesiar, reducir con un tope de intentos, comprobar y proteger. Los puntos de decisión se apoyan en las fuentes citadas en el texto; la hora de la reducción es una meta, no un permiso para esperar.

Tratamiento: analgesia, sedación y maniobras por articulación

Analgesia y sedación

Hombro: lidocaína intraarticular o sedación intravenosa

Hay 3 revisiones que responden la misma pregunta y coinciden en lo esencial. Conviene leerlas por tema y no por estudio.

¿Reduce igual? Sí. Ni la revisión Cochrane de 2011, con 5 estudios y 211 participantes (RR 0,95) [17], ni el metaanálisis de 2022, con 12 ensayos y 630 pacientes (RR 0,93) [8], encontraron diferencia en el éxito de la reducción. Tampoco la comparación en red de 16 ensayos y 957 pacientes, aunque con certeza muy baja [44].

¿Es más segura la lidocaína? El riesgo relativo de eventos adversos fue de 0,16 a favor de la lidocaína, tanto en la revisión Cochrane como en el metaanálisis de 2022 [17][8]. En la comparación en red, ni la lidocaína ni el bloqueo nervioso tuvieron eventos respiratorios [44].

¿Cuánto tiempo cuesta? Hay 2 relojes distintos. El paciente sale antes de urgencias con lidocaína: 109,46 minutos menos en la revisión Cochrane [17] y 107,88 minutos menos en la comparación en red [44]. Pero la maniobra tarda más: en un ensayo, 284,6 segundos con lidocaína frente a 105 con sedación [17]; en la comparación en red, 5,3 minutos más con lidocaína y 15,25 minutos más con bloqueo que con sedación [44].

¿Entonces? La lidocaína es una alternativa real, sobre todo cuando la sedación está contraindicada o no es factible [8]. Con monitorización y personal para sedar, ambas opciones son válidas; sin ellos, no se queda sin analgesia (práctica habitual / opinión experta).

Sedación procedimental: cómo explicarle el riesgo al paciente

Si hay que decirle a un paciente qué puede pasar con números en la mano, existen 2 metaanálisis de adultos en urgencias. El de 55 artículos con 9652 sedaciones estimó hipoxia en 40,2 por 1000 sedaciones, vómito en 16,4 [15] e hipotensión en 15,2 por 1000 [15]. El de 32 ensayos con 6377 sedaciones estimó más hipoxia, 78,5 por 1000, con apnea en 31 e hipotensión en 28,1 por 1000 [45]. Las estimaciones difieren, así que se dan ambas. Lo que no cambia es la jerarquía: lo leve es frecuente y lo grave es raro. En el primero, la aspiración fue de 1,2 por 1000 (1 caso en 2370 sedaciones), el laringoespasmo de 4,2 por 1000 y la intubación de 1,6 por 1000 [15]. En el segundo, el laringoespasmo fue de 2,9 por 1000, la intubación de 10,8 y la aspiración de 2,7 [45].

En cuanto a fármacos, la mezcla de ketamina y propofol tuvo menos agitación, apnea, hipoxia, bradicardia, hipotensión y vómito que cualquiera de los 2 por separado [15]. La ketamina mostró la menor depresión respiratoria [45], a cambio de más agitación y vómito (164,1 y 170,0 por 1000) [15]. La política clínica de ACEP de 2014 revisa 4 preguntas críticas de la sedación en urgencias: ayuno, capnografía, personal mínimo y fármacos [46].

Tobillo: bloqueo o sedación

En el ensayo con fracturas-luxaciones de tobillo, el bloqueo intraarticular con lidocaína alivió el dolor tanto como la sedación consciente (reducciones de 4,6 y 4,2 puntos), y el tiempo medio para reducir y entablillar fue de 63,8 minutos frente a 81,5; el resumen no informa si esa diferencia fue significativa [30]. Se logró una reducción aceptable en 41 de 42 pacientes, con 21 por grupo [30]. En las 97 reducciones cerradas de un centro de trauma, la técnica anestésica no se asoció con el éxito del primer intento [33].

Cadera: de la sedación a la anestesia general

En 67 luxaciones nativas de cadera, la sedación consciente como primera opción funcionó en 34 (50,7 %); 12 (17,9 %) fallaron y pasaron a anestesia general, y 21 (31,3 %) la recibieron de entrada [47]. El tiempo se asoció con la falla: pasadas 6 horas hasta reducir, la razón de momios de falla de la sedación consciente fue de 19,75 [47]. Esas horas de más son la razón para dejar el quirófano listo (práctica habitual / opinión experta).

Maniobras por articulación y lo que se sabe de su éxito

Hombro

¿Hay una maniobra ganadora en éxito? No de forma consistente. Un metaanálisis de 12 ensayos con 1055 pacientes no halló diferencia en el éxito global entre grupos de maniobras [6], y una comparación en red de 14 estudios con 1189 pacientes tampoco la halló entre Kocher e hipocrática (OR 1,21) [7]. El ensayo que presentó FARES sí encontró ventaja: éxito de 88,7 % frente a 72,5 % con la hipocrática y 68 % con Kocher, en 154 pacientes reducidos por residentes de primer y segundo año [18]. Un análisis combinado de 13 estudios dio cifras altas para todas las familias: 97 % para la manipulación escapular, 95 % para la tracción–contratracción y 92 % para FARES [48].

¿Y en dolor y en tiempo? Aquí sí hay diferencias. FARES fue la única maniobra significativamente menos dolorosa que Kocher en la comparación en red (diferencia media de −4,0) [7]. En el ensayo original, el dolor fue de 1,57 con FARES, 4,88 con la hipocrática y 5,44 con Kocher, y la maniobra duró 2,36, 5,55 y 4,32 minutos; no hubo complicaciones en ningún grupo [18]. En el análisis combinado, la manipulación escapular fue la más rápida (1,75 minutos) y la menos dolorosa (EVA 1,47), mientras que la tracción–contratracción fue la más lenta y dolorosa (6,05 minutos, EVA 4,75) [48]. Por familias, la tracción–contratracción dolió 0,86 puntos menos que la palanca, pero la palanca fue 20 segundos más rápida; en 2 estudios, la manipulación escapular dolió 1,5 y 2,3 puntos menos que la palanca y que la tracción–contratracción [6]. Dentro de la tracción–contratracción, Spaso fue la menos dolorosa y la más rápida [6].

¿Por qué no coinciden los números? Porque dependen de quién reduce, cuándo y con qué analgesia. Sin sedación y con analgésicos orales, en 60 pacientes la maniobra de Milch tuvo éxito en el primer intento en 82,8 % y la de Stimson en 28 % [19]. En el ensayo BRASD, con 308 pacientes y sin analgesia invasiva, el mejor primer intento fue el de la Milch modificada, pero solo de 52 % en quienes podían aducir el brazo y de 51 % en quienes no; con sedación en urgencias llegó a 100 % y 98 % [20]. Una tasa publicada no es su tasa: en su servicio dependerá de su analgesia y de su tiempo hasta el primer intento.

El reloj del primer intento. En una cohorte con sedación, cada 10 minutos desde la lesión subió 7 %, y cada 10 minutos desde la llegada subió 19 %, las probabilidades de fallar [5]. Ir rápido no excusa la fuerza: en una serie de 188 luxaciones con fractura de tuberosidad, la fractura iatrogénica fue de 0,5 % cuando se redujo en urgencias, y más de 2 intentos predijeron una reducción fallida [9].

Autorreducción supervisada. Un metaanálisis de 4 estudios halló más éxito (OR 2,71) y menos dolor máximo (diferencia de 1,98) que la reducción asistida por el médico [49].

Codo

En el adulto, la luxación simple suele reducirse en urgencias con analgesia y sedación consciente [1]. Una revisión abierta la resume así: primero se alinea el antebrazo en el plano frontal, luego se lleva el codo a unos 25 grados de flexión con el antebrazo en supinación, y se tracciona mientras un ayudante sujeta el brazo [1]. Las técnicas descritas son tracción–contratracción, contratracción asistida por el propio paciente, palanca y Stimson modificada [39]. No se encontraron comparaciones de éxito entre ellas: sin dato verificable. En un estudio poblacional citado por una revisión, solo 1,5 % de los pacientes tuvo una reducción cerrada fallida que obligó a reducir de forma abierta después [1].

En el niño con subluxación de la cabeza del radio, la hiperpronación falló menos que la supinación con flexión en el primer intento: 9,2 % frente a 26,4 % (RR 0,35) en 8 estudios, con un NNT de 6 [21]. La certeza fue baja [21].

Cadera

Los principios de la reducción de la luxación posterior son flexión, rotación interna y aducción [28]. En la de Allis, la clave es traccionar siguiendo el eje del fémur mientras la cadera se lleva a flexión; la descripción original no incluye rotación [28]. Bigelow parte de la misma tracción y, sobre ella, abduce, rota hacia afuera y extiende la cadera [28]. En Captain Morgan, el paciente va sobre una tabla con la pelvis amarrada y el médico flexiona la pierna sobre su propio muslo [28]. La luxación anterior se reduce con tracción en línea y rotación externa [28]. Una revisión situó el éxito individual de la mayoría de las maniobras entre 60 y 90 %, con pocos datos comparativos [34]. En 55 fracturas-luxaciones posteriores intentadas en urgencias, 38 (69,1 %) se redujeron y 17 (30,9 %) fallaron; el tiempo hasta el primer intento fue menor en las exitosas (2,24 horas frente a 4,11 horas), y 3,5 horas fue el punto de corte [22].

Rótula

La luxación lateral es la más común y a menudo se reduce sola o con una maniobra simple de reducción cerrada [38]. Cuando la rótula vuelve a su sitio, puede lesionar hueso o cartílago por el choque contra la pared troclear [36]. No se encontraron tasas de éxito por técnica: sin dato verificable. La maniobra habitual consiste en extender la rodilla con presión suave sobre el borde lateral de la rótula hacia medial (práctica habitual / opinión experta).

Tras la reducción, el tratamiento inicial es no quirúrgico, con la rodilla en férula en extensión durante 3 semanas y movilidad activa temprana después [36]. Los cuerpos libres y la fractura osteocondral sí se tratan con cirugía [37]. La revisión Cochrane de 2023, de 10 estudios y 519 participantes, no puede decir si la cirugía mejora el resultado, porque la certeza es muy baja [32]. Tras una primera luxación, con un riesgo ilustrativo de reluxación de 348 por 1000 sin cirugía, la cirugía se asoció con 157 menos por 1000 entre los 2 y los 9 años, también con certeza muy baja [32].

Tobillo

En 1050 fracturas de tobillo de un centro de trauma, 97 (9,2 %) necesitaron reducción cerrada y 76 (78,4 %) se redujeron al primer intento [33]. Para el tobillo con deformidad clínica, la guía británica BOAST-12 prioriza la reducción y la férula urgentes, y acepta la radiografía previa mientras no signifique una demora inaceptable [12]. Esa demora existe: en un estudio con 62 pacientes con radiografía antes de manipular y 51 sin ella, la placa previa implicó un retraso medio de 71 minutos hasta un tobillo reducido y no aumentó el éxito del primer intento [14]. Antes de que el paciente salga de urgencias, la misma guía exige 2 registros tras la maniobra: un examen neurovascular nuevo y radiografías que demuestren la reducción [12]. En una auditoría de 23 fracturas-luxaciones de tobillo, se obtuvieron radiografías previas innecesarias en 8 [2].

Interfalángicas

La luxación interfalángica proximal suele lograr una reducción cerrada concéntrica y estable, y de forma ocasional es irreductible y exige reducción abierta [35]. Después de reducir, en 50 pacientes con luxación dorsolateral, 23 de 25 con férula de bloqueo dorsal y movimiento activo tenían rango normal, frente a 9 de 25 con yeso de 4 semanas [50].

Técnica: principios mecánicos y secuencia de la reducción

La lógica común de toda maniobra

Todas las maniobras comparten una lógica. Primero se consigue la relajación: una articulación contraída resiste la fuerza que se le aplique, y en el hombro el éxito del primer intento dependió del dolor al ingreso y del tiempo hasta intentar [19]. Luego se aplica tracción en línea, sostenida y sin sacudidas, con contratracción sobre el segmento proximal (práctica habitual / opinión experta). Después se recrea el mecanismo al revés, y al reducirse a veces se oye o se siente un chasquido [1]. Por último se comprueba.

Una revisión técnica contó 23 técnicas para el hombro, con 17 modificaciones, todas construidas con tracción, palanca, manipulación o una mezcla de ellas [13]. El mismo trabajo no puede decir cuál técnica es más exitosa, menos dolorosa o con menos complicaciones [13]. Para decidir, entonces, cuentan 3 cosas: la analgesia, el tiempo hasta el primer intento y lo que usted domine.

Secuencia general paso a paso

La secuencia siguiente es un resumen de estudio, no un protocolo institucional ni sustituye al tutor. Cada técnica concreta tiene su propia secuencia más abajo, con la fuente que la describe.

Errores frecuentes del residente

La tabla recoge errores que la literatura permite documentar. Donde no hay un estudio que los mida, se dice.

Cuando no reduce: irreductibilidad y cuándo ir a quirófano

Un obstáculo, no falta de fuerza

Una luxación que no reduce después de intentos bien hechos suele tener un obstáculo mecánico. Reconocerlo ahorra daño.

• Hombro. En una revisión de 12 reportes de caso (nivel de evidencia 4), el bloqueo más común fue el tendón largo del bíceps incarcerado, seguido de la interposición de un tendón del manguito [51]. Otras causas fueron los nervios axilar y musculocutáneo, los fragmentos desplazados y las lesiones de Hill-Sachs y Bankart óseo [51]. En 188 luxaciones con fractura de tuberosidad, 22 (11 %) fallaron la reducción cerrada y pasaron a quirófano [9].
• Cadera. Con fractura del cuello femoral coexistente, la reducción cerrada está contraindicada [11]; en el Pipkin III, el cuello fracturado hace casi siempre imposible la reducción cerrada [11]. Pasadas 3,5 horas desde la lesión, el éxito junto a la cama bajó en fracturas-luxaciones posteriores [22]. Después de 6 horas, la sedación consciente falló con más frecuencia (razón de momios de 19,75) y esos pacientes son candidatos a anestesia general [47].
• Codo. El atrapamiento de estructuras neurovasculares exige cirugía urgente [1].
• Tobillo. En la fractura de Bosworth, los intentos de reducción cerrada son casi siempre infructuosos, y se aconseja no repetirlos [10]. El tratamiento no quirúrgico casi siempre falla [10]. Hubo mejores resultados al año con reducción temprana que con cirugía diferida más de 24 horas [10].
• Rótula. Algunas luxaciones laterales no reducen al primer intento, sobre todo si hay fractura o impactación; pueden hacer falta manipulación bajo anestesia o reducción abierta [38].
• Interfalángica proximal. Ocasionalmente es irreductible y exige reducción abierta [35].

Criterios para pasar a quirófano

1. Fractura que contraindica la reducción cerrada (cuello femoral; cuello humeral con duda) [11][9].
2. Déficit neurovascular nuevo o isquemia que no cede al reducir, por posible atrapamiento [1].
3. Bloqueo mecánico sospechado o confirmado por imagen [51][10].
4. Tope de intentos alcanzado. Fíjelo antes de empezar (práctica habitual / opinión experta); el dato publicado es que más de 2 intentos predijeron falla en urgencias [9].
5. Reducción no concéntrica o inestable después de reducir [11].
6. Cadera con más de 6 horas hasta la reducción y falla de la sedación consciente: anestesia general [47].

Complicaciones de la luxación y de la maniobra

De la sedación

Las cifras ya vistas: hipoxia 40,2 por 1000 sedaciones y vómito 16,4 por 1000 [15]; hipoxia 78,5 y apnea 31 por 1000 en otro metaanálisis [45]. Los eventos graves son raros [15].

De la maniobra

• Fractura iatrogénica. En 188 luxaciones de hombro con fractura de tuberosidad hubo 2 fracturas iatrogénicas: 0,5 % cuando la reducción fue en urgencias y 1 % en total [9]. En la comparación en red de 14 estudios, la única complicación fue 1 fractura con Kocher [7].
• Nervio. En el hombro con fractura de tuberosidad, 19 % tenía lesión nerviosa al llegar [9]; en luxación primaria o fractura de cuello humeral, 45 % por electrofisiología [24]. En la cadera, cerca de 10 % de los adultos [29]; en el codo, hasta 20 % [1].
• Vaso. La arteria braquial puede dañarse por tracción al luxarse o por atrapamiento tras reducir [1]. En las luxaciones del codo se describen también lesión vascular y síndrome compartimental [39]. En el Bosworth, el síndrome compartimental representó 5,4 % de los casos publicados [10].
• Necrosis y artrosis en la cadera. La tasa de necrosis avascular osciló entre 0,106 y 0,430 en luxaciones posteriores y entre 0,087 y 0,333 en anteriores [3]. La artrosis postraumática osciló entre 0,194 y 0,586 en las posteriores [3]. El riesgo de necrosis crece si la reducción se retrasa más de 6 horas o es incongruente [11].
• Osificación heterotópica en el codo. Se ha documentado hasta en 75 % de los casos, pero limita el movimiento en cerca de 5 % [1].
• Recurrencia. En la rótula, la luxación recurre hasta en 40 % [32], y la inestabilidad recurrente afecta cerca de 25 % de los pacientes en el consenso europeo [43].

Pronóstico

Qué cambia el pronóstico y qué no

• Cadera. El tiempo pesa: razón de momios de necrosis de 5,627 con más de 12 horas [3], de 5,00 con más de 6 horas [27], 3,4 % más de riesgo de necrosis por hora de retraso y 4,6 % más de riesgo de cirugía secundaria por hora [4]. En esa cohorte, los pacientes trasladados desde otro hospital tardaron 13,8 horas frente a 5,7 horas en reducirse [4].
• Codo. Con movilización temprana, el Quick-DASH al año fue de 4,0 frente a 4,2 con yeso de 3 semanas, sin recidivas [26]. Un estudio poblacional citado halló que solo 1,5 % de los pacientes necesitó reducción abierta tras una reducción cerrada fallida [1]. La evidencia comparativa es escasa: 1 estudio de nivel I y 3 ensayos de nivel II [31]. La revisión Cochrane solo halló 2 ensayos pequeños con 80 participantes, ambos con riesgo de sesgo, y concluyó que no hay evidencia suficiente para elegir el tratamiento de la luxación simple del adulto [52].
• Hombro. Tras la reducción, la reluxación fue de 55 de 245 con inmovilización en rotación externa y de 73 de 243 con rotación interna, con certeza muy baja [53].
• Rótula. La recurrencia llega hasta 40 % [32]; hay síntomas variados en cerca de 50 % [43].
• Tobillo (Bosworth). Hubo mejores resultados al año tras reducción temprana que tras cirugía diferida más de 24 horas [10].
• Interfalángica proximal. La contractura leve crónica y la deformidad son consistentes en la literatura, casi toda de reportes retrospectivos [35].

Estabilidad poscorrección, inmovilización y plazos

Después de reducir

La reducción termina cuando está comprobada y protegida, no cuando el hueso entra. Cada articulación tiene su comprobación y su inmovilización.

• Cadera. Se piden radiografías para demostrar la reducción concéntrica y se evalúa la estabilidad con el paciente sedado [11]. El manejo posterior se desarrolla en el capítulo de luxación traumática de cadera.
• Codo. En la luxación simple, la congruencia ósea suele bastar para una reducción estable, pero se examina la estabilidad moviendo el codo con suavidad en flexoextensión [1]. Si reluxa con el antebrazo en pronación y más de 45° de flexión, se indica cirugía temprana [1]. Si quedó estable, basta un reposo corto de 3 a 7 días en cabestrillo, férula o vendaje; si se vuelve inestable al acercarse a la extensión (entre 45° de flexión y la extensión completa), una ortesis articulada con tope de extensión permite moverlo [1]. El yeso completo puede subluxarlo, e inmovilizar más de 2 a 3 semanas empeora el resultado [1].
• Hombro. Faltan ensayos que prueben qué inmovilización es mejor: la revisión Cochrane de 7 ensayos y 704 participantes no pudo concluir si la rotación externa aporta algún beneficio sobre la interna [53].
• Rótula. La rodilla se deja en férula en extensión 3 semanas y luego se inicia movilidad activa [36].
• Interfalángica proximal. En 50 pacientes con luxación dorsolateral, la férula de bloqueo dorsal con movimiento activo logró mejor rango y fuerza de pinza que el yeso de 4 semanas [50].
• Tobillo. La reducción va seguida de entablillado urgente [12]. Si el patrón es estable, alcanzan analgesia, férula y apoyo según tolere; si la estabilidad es dudosa, hay control con radiografías nuevas antes de 2 semanas [12]. El plazo de inmovilización definitivo de la fractura-luxación inicial depende de la fractura: sin dato verificable de un plazo único.

Documentación médico-legal

Qué debe quedar escrito

La documentación es parte del procedimiento. Lo que sigue es una lista de lo que conviene registrar; no es asesoría legal, y la normativa nacional (historia clínica, consentimiento informado) se consulta aparte.

• Hora de la lesión, de la llegada y de cada intento; hora de la reducción.
• Examen neurovascular previo y posterior, por nervio, por pulso y por piel [1]. En el tobillo, el BOAST-12 pide 2 registros antes de que el paciente deje urgencias: el examen neurovascular repetido y las radiografías que confirman la reducción [12].
• La decisión de la imagen: qué se pidió, por qué y, si se redujo antes de la placa, por qué [12][14].
• El consentimiento informado, con los riesgos de la sedación explicados con cifras reales [15].
• La analgesia usada y la monitorización durante la sedación.
• La maniobra, el número de intentos y quién los hizo.
• La estabilidad y la imagen de control tras reducir [11].
• Las indicaciones al alta, el plazo de control y, si pasó a quirófano, por qué.

Lo que la evidencia dice del registro

El registro suele ser la parte débil. En una auditoría de 23 pacientes con fractura-luxación de tobillo, la piel y el estado neurovascular estaban inadecuadamente registrados en la mayoría [2]. En 137 niños con fractura supracondílea desplazada, solo 12 (8,8 %) y 19 (13,9 %) tenían un examen neurológico y vascular completo documentado [40]. Esa segunda cifra es de otra lesión y se cita solo como ejemplo de la brecha típica.

No se encontraron estudios que midan cuánto reduce el riesgo médico-legal un registro más completo: sin dato verificable. El argumento a favor del registro no necesita cifras: sin un examen previo escrito, no se puede separar la lesión que el paciente ya traía de la que se atribuye a la maniobra.

Novedades 2024-2026

• 2026 cambia conducta En 50 pacientes adultos con luxación nativa de cadera, el tiempo hasta reducir fue de 69 minutos con radiografía AP de pelvis previa y de 216 minutos sin ella; todos los del grupo sin placa necesitaron una TC adicional [23].
• 2026 confirma Una revisión de EFORT Open Reviews sobre fracturas de cabeza femoral recuerda que la reducción es inmediata cuando el paciente esté estable y que la fractura coexistente del cuello femoral contraindica la reducción cerrada [11].
• 2025 confirma El consenso europeo ESSKA sobre la primera luxación de rótula, con 54 cirujanos y 1 fisioterapeuta de 20 países, considera obligatoria la RM lo antes posible para evaluar factores predisponentes y lesiones osteocondrales, salvo en pacientes asintomáticos [43].
• 2024 confirma Un metaanálisis de 32 ensayos con 6377 sedaciones en adultos halló hipoxia en 78,5 por 1000 y mostró a la ketamina como el fármaco con menos depresión respiratoria [45].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis de 4 estudios sobre autorreducción supervisada del hombro halló más éxito (OR 2,71) y menos dolor máximo que la reducción asistida por el médico [49].
• 2024 abre pregunta En 1076 pacientes con luxación anterior de hombro, la fractura en la radiografía previa (2,6 %) y en la posterior (3,1 %) no difirió de forma significativa, lo que cuestiona la placa posterior sistemática [25].
• 2024 cambia conducta Una revisión conceptual de EFORT Open Reviews sobre la fractura de Bosworth indica reducción temprana sin intentos cerrados repetidos y TC con reconstrucción 3D como estándar diagnóstico [10].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Principios de reducción de luxaciones: evaluar, analgesiar, reducir con método y saber cuándo parar

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference — Húmero proximal (lectura recomendada para el hombro con fractura asociada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus
• AO Surgery Reference — Húmero distal (lectura recomendada para el codo)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-humerus
• AO Surgery Reference — Antebrazo proximal (lectura recomendada para el codo)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm
• AO Surgery Reference — Fémur proximal (lectura recomendada para la cadera)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur
• AO Surgery Reference — Acetábulo (lectura recomendada para la cadera)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum
• AO Surgery Reference — Rótula (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/patella
• AO Surgery Reference — Maléolos (lectura recomendada para el tobillo)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/malleoli
• AO Surgery Reference — Falanges medias de la mano (lectura recomendada para la interfalángica proximal)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/hand-middle-phalanges
• BOAST-12: manejo de las fracturas de tobillo (guía de la British Orthopaedic Association)https://www.boa.ac.uk/resource/boast-12-pdf.html

• Shoulder Reduction Technique - FARES Method (USC Athletic Training Programs) · USC Athletic Training Programs

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• Patellofemoral Dislocation Reduction (Iowa State University Athletic Training) · Iowa State University Athletic Training

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• Adult Procedural Sedation 2014 - Dr Gavin Lloyd (Royal College of Emergency Medicine) · Royal College of Emergency Medicine

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Referencias

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    Estudio de cohorte2004Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2019Resumen revisado