Tromboembolismo venoso en ortopedia: tromboprofilaxis, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

Definición

El tromboembolismo venoso (TEV) es una sola enfermedad con dos presentaciones. La trombosis venosa profunda (TVP) es un coágulo dentro de una vena profunda. La embolia pulmonar (EP) ocurre cuando un fragmento viaja por la circulación y se atasca en las arterias del pulmón. En la población general el TEV aparece en cerca de 1 a 2 personas por cada 1000 cada año [4]. Después de operar la cadera o la rodilla ese riesgo se multiplica [5], y en la pierna inmovilizada sin profilaxis la incidencia de TVP varió entre 4,3 % y 40 % según el estudio [28]; por eso la profilaxis es parte de la rutina del traumatólogo.

Tromboprofilaxis es el conjunto de medidas que reducen la probabilidad de que el coágulo se forme. Incluye fármacos (heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux, anticoagulantes orales directos, antagonistas de la vitamina K, aspirina), métodos mecánicos (compresión neumática intermitente y medias) y la movilización temprana [10][12].

Lo que se cuenta cuando se habla de "TEV" (y por qué importa)

• TEV sintomático: el paciente consulta por síntomas y la imagen lo confirma. Es el desenlace de los ensayos modernos, como CRISTAL, que lo midió a 90 días [1].
• TVP asintomática: se detecta porque alguien la busca con ecografía o venografía. En las series de fracturas de extremidad inferior, la mayoría de las TVP halladas fueron asintomáticas [22]. Por eso las cifras de los estudios con cribado son mucho más altas que las de los registros.
• TEV mayor: desenlace compuesto del ensayo PRONOMOS; suma cualquier TVP con síntomas (distal o proximal), la EP y la muerte atribuida al TEV mientras dura el tratamiento, más la TVP proximal sin síntomas hallada al terminarlo [29].
• Síndrome postrombótico (SPT): secuela crónica de la TVP; en el ensayo SOX se diagnosticó con dolor e hinchazón de la pierna de al menos 1 mes de duración [26].

Tres palabras que se confunden: la prevención primaria es la profilaxis en el paciente que aún no tiene TEV; el tratamiento es la anticoagulación del TEV ya diagnosticado; la prevención secundaria es lo que se hace después para evitar la recurrencia, tema que las guías de ASH tratan por separado del tratamiento inicial [4].

Epidemiología

Qué tan frecuente es

Operar la cadera o la rodilla es de lo que más eleva el riesgo de TEV. En una cohorte de 947 454 mujeres británicas de mediana edad, el riesgo relativo de ser hospitalizada por TEV en las primeras 6 semanas fue 220,6 tras un reemplazo de cadera o rodilla con ingreso, frente a 69,1 tras cualquier cirugía con ingreso y 9,6 tras cirugía ambulatoria; la referencia era no operarse [5]. En cifras absolutas, los autores estimaron que 1 de cada 45 mujeres operadas de reemplazo de cadera o rodilla ingresaría por TEV en las 12 semanas siguientes [5]. El riesgo baja pero no desaparece: entre las semanas 7 y 12 el riesgo relativo seguía en 19,6 tras cirugía con ingreso [5].

Las cifras dependen de cómo se busque el TEV. Muchos estudios clásicos detectaban la TVP por cribado: en la mayoría de los ensayos de medias de compresión se usó la captación de fibrinógeno marcado con I125 [25]. CRISTAL, EPCAT II y POT, en cambio, cuentan TEV sintomático a 90 días o a 3 meses [1][6][2]. Un ejemplo de la dispersión: en pacientes con la pierna inmovilizada sin profilaxis, la incidencia de TVP varió entre 4,3 % y 40 % según el estudio [28]. Nunca compare una cifra de TVP con una de TEV sintomático.

Cifras en cirugía de fractura y de pie y tobillo

• Con profilaxis protocolizada, un sistema de salud registró TEV en 0,82 % de 11 313 pacientes operados de pelvis, acetábulo, cuello femoral, región intertrocantérica o enclavado de fémur y tibia: 1,70 % tras fijación pélvica, 1,33 % tras enclavado femoral, 0,98 % tras fijación del cuello femoral, 0,59 % tras fijación intertrocantérica y 0,34 % tras enclavado tibial [30].
• En Dinamarca, tras cirugía de fractura distal a la rodilla sin profilaxis rutinaria al alta (57 619 pacientes), el TEV sintomático fue 1,0 % a 180 días, y 6,6 % de los eventos fueron muerte por EP [31].
• En 468 699 cirugías ambulatorias de rodilla, tobillo y Aquiles, el TEV a 90 días fue 0,72 % tras reparación del Aquiles, 0,33 % tras cirugía de fractura de tobillo, 0,24 % tras artroscopia de tobillo y entre 0,29 % y 0,41 % tras artroscopia de rodilla [24].
• En los grupos control sin anticoagulante de POT-KAST y POT-CAST, el TEV sintomático a 3 meses fue 0,4 % tras artroscopia y 1,8 % con yeso de pierna [2].

Cifras en fractura cuando se busca la TVP. Una revisión narrativa reunió la incidencia de TVP por tipo de fractura en estudios donde la mayoría de las trombosis fueron asintomáticas: 16,6 % en fractura de cadera, 16,3 % en meseta tibial y 13,3 % en diáfisis tibial; en pelvis los estudios dieron entre 0,21 % y 41 % [22]. Se citan para dar orden de magnitud, no como incidencia clínica.

Mecanismo: por qué se forma el trombo

La tríada de Virchow sigue siendo el esquema más útil: estasis del flujo, hipercoagulabilidad y lesión o disfunción de la pared venosa. Los factores de riesgo que se identifican con más frecuencia intervienen en al menos uno de esos tres componentes [22].

Qué le pasa al paciente de traumatología

• Estasis. El reposo prolongado y el yeso producen estasis; en la tabla de mecanismos de una revisión abierta, el reposo prolongado o el yeso actúan solo por este camino [22]. La inmovilización del miembro inferior es justamente donde la HBPM redujo la TVP (odds ratio 0,45) [28].
• Lesión vascular e inflamación. El trauma suma estasis, lesión vascular y activación de la inmunidad innata; la cirugía suma estasis y activación inmune [22]. Por eso una fractura aumenta el riesgo: en un estudio de 480 pacientes, 11,8 % había tenido una fractura en los 90 días previos a la hospitalización por TEV, frente a 3,6 % en el periodo control (razón de tasas 2,81) [22].
• Hipercoagulabilidad. El trauma activa una respuesta sistémica: en fractura de cadera, 38,89 % de las TVP preoperatorias estaban en el miembro no lesionado, lo que sugiere un estado de hipercoagulabilidad tras la lesión más que un efecto local de la fractura [22].

Dónde nace el trombo. En la pierna, el sitio preferido es el fondo de las válvulas venosas y los senos dilatados. El coágulo crece en capas que mezclan fibrina, plaquetas y células sanguíneas; mientras es joven se sujeta mal a la pared, y por eso puede soltarse y terminar en el pulmón [22].

Anestesia y TEV. Para NICE, la anestesia regional es una medida más a considerar caso por caso: con ella el riesgo de TEV es menor que con anestesia general, y la elección pesa además lo que prefiere el paciente, si es buen candidato y qué otra profilaxis recibirá [13]. La guía de la AAOS para artroplastia electiva llega a otra conclusión sobre el bloqueo neuraxial: ayuda a sangrar menos, pero su revisión no le encontró efecto sobre la frecuencia de TEV [12].

Factores del paciente. En 57 619 operados por fractura distal a la rodilla, los factores asociados con mayor riesgo de TEV fueron el uso de anticonceptivos orales entre 18 y 50 años (HR 5,23), el antecedente de TVP (HR 6,27) o de EP (HR 5,45), la coagulopatía (HR 2,47) y la enfermedad arterial periférica (HR 2,34); también aumentaron el riesgo la edad, el índice de masa corporal, el cáncer y el uso de AINE [31].

Anatomía: dónde se forma y adónde viaja

El sistema venoso profundo del miembro inferior se divide en dos segmentos que importan al decidir y al hablar con el tutor.

• Venas distales (de la pantorrilla): las venas tibiales anteriores y posteriores, las peroneas y las venas musculares de la pantorrilla (gemelos y sóleo). La TVP aislada en este segmento se llama TVP distal [3].
• Venas proximales: poplítea, femoral (superficial y profunda) e ilíacas (anatomía clásica). La TVP proximal es la que más se asocia a EP y a síndrome postrombótico [3][32].

Por qué importa la altura del trombo. Los estudios antiguos describieron que cerca de 20 % de las TVP de la pantorrilla se extienden al sistema proximal, sobre todo en la primera semana; estudios más recientes hallaron menos extensión (3 % en uno de ellos) [3]. La consecuencia práctica es que la TVP distal sintomática no se ignora, aunque sus riesgos sean menores que los de la proximal [3].

Síndrome postrombótico según el segmento. En un metaanálisis de 49 estudios, el riesgo de SPT fue 51,1 % tras TVP iliofemoral, 30,7 % tras femoropoplítea y 22,8 % tras distal [32].

La vena afectada no siempre es la de la pierna operada. Como se vio en el mecanismo, en fractura de cadera 38,89 % de las TVP preoperatorias estaban en el miembro no lesionado [22]. Cuando solicite una ecografía por sospecha clínica, considere explorar ambos miembros inferiores (práctica habitual / opinión experta).

Clasificación: cuatro formas de ordenar el TEV

No hay una clasificación única del TEV; en la práctica se usan cuatro ejes, y cada uno responde a una pregunta distinta.

1. Por localización (distal o proximal): orienta la urgencia: la TVP de la pantorrilla tiene consecuencias menos graves que la proximal o la EP, y eso abre más de una opción de manejo [3].
2. Por contexto (provocado por un factor transitorio mayor, como la cirugía, o no provocado): decide cuánto dura el tratamiento. Los TEV provocados por cirugía suelen requerir 3 meses de anticoagulación [3]; tras un primer episodio no provocado la recurrencia llega a 36 % a los 10 años [33].
3. Por síntomas (sintomático o asintomático): cambia la lectura de los estudios, como se explicó en la definición.
4. Por gravedad de la EP (riesgo de mortalidad a 30 días): decide el sitio de manejo y si se considera trombólisis [3].

Gravedad de la EP. La categoría alta se define por hipotensión. Entre los normotensos, el riesgo intermedio-alto reúne un PESI de clase III a V, disfunción del ventrículo derecho y biomarcadores cardíacos anormales; el intermedio-bajo tiene PESI de clase III a V pero solo uno de esos dos hallazgos o ninguno; el bajo no tiene ninguno [3]. En PEITHO, "riesgo intermedio" significó presión arterial normal más dos hallazgos a la vez: ventrículo derecho disfuncionante (por eco o TC) y troponina positiva [34].

Profilaxis I: a quién y según el procedimiento

Paso 1: ¿a quién se protege y con qué intensidad?

La decisión nace de comparar dos riesgos. NICE pide valorar a todo paciente quirúrgico o de trauma, a más tardar en la primera visita del consultor, y balancear el riesgo individual de TEV contra el de sangrado antes de ofrecer fármacos [13]. Antes de una artroplastia electiva, la AAOS pide buscar tres antecedentes: un TEV previo, una coagulopatía conocida como la hemofilia y una hepatopatía activa. Si nada eleva el riesgo de trombosis ni el de sangrado, la guía indica sumar fármaco y dispositivo de compresión [12]. Si domina el riesgo de sangrado, ACCP sugiere compresión neumática o ninguna profilaxis [10]. Cuando la condición cambia, se revalúa [13].

Dos hábitos que NICE incorpora a la profilaxis y que se olvidan: informar al paciente y a su familia del riesgo, de la razón de la profilaxis, de sus efectos secundarios y de los signos de alarma al alta [13], y aconsejar suspender los anticonceptivos con estrógenos o la terapia hormonal 4 semanas antes de una cirugía electiva [13].

Paso 2: ¿qué procedimiento es?

Las guías no son iguales para todas las cirugías, y los ensayos tampoco. Las dos tablas siguientes ordenan lo que dicen las guías y lo que aportan los estudios, procedimiento por procedimiento. Lea siempre cada cifra como lo que es: un desenlace sintomático en un tipo de paciente determinado.

Qué cambia entre un ensayo y su paciente. CRISTAL y EPCAT II estudiaron artroplastia electiva; PREVENT CLOT incluyó fracturas operadas con edad media de 44,6 años [7]; POT-KAST y POT-CAST estudiaron pacientes con artroscopia de rodilla o yeso de pierna [2]. Extrapolar entre ellos exige criterio.

Profilaxis II: fármacos y ensayos clave

Los fármacos, uno por uno

Las guías aceptan todos estos fármacos frente a no dar profilaxis [10]. La pregunta clínica es cuál, para quién y con qué riesgo de sangrado. ACCP sugiere preferir la HBPM sobre las demás alternativas [10]; ASH, en artroplastia, acepta aspirina o anticoagulantes y prefiere un DOAC sobre HBPM de forma condicional [11].

Heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina). La ficha estadounidense da 30 mg cada 12 h en reemplazo de cadera o rodilla, con la primera dosis 12 a 24 h después de la cirugía una vez establecida la hemostasia; otra opción en cadera es 40 mg una vez al día hasta 3 semanas, con la primera dosis 12 (±3) h antes de operar [16]. Los ensayos usaron 40 mg al día (CRISTAL) [1] y 30 mg dos veces al día (PREVENT CLOT) [7]. En trauma, la HBPM redujo la TVP frente a la heparina no fraccionada (RR 0,68) [37].

Fondaparinux. 2,5 mg una vez al día, primera dosis no antes de 6-8 h tras la cirugía con hemostasia; darla antes de las 6 h aumenta el sangrado mayor [19]. La revisión Cochrane halló menos TEV total y TVP que con HBPM (RR 0,55 y 0,54), sin diferencia en TEV sintomático (RR 1,03), con más sangrado mayor (RR 1,38) [39]. Está contraindicado con aclaramiento de creatinina menor de 30 mL/min y con peso menor de 50 kg [19].

Anticoagulantes orales directos (DOAC). Rivaroxabán: 10 mg una vez al día, durante 35 días tras cadera y 12 días tras rodilla, comenzando 6-10 h después de la cirugía una vez establecida la hemostasia [20]. En el metaanálisis Cochrane de 53 ensayos, los inhibidores directos del factor Xa podrían reducir el TEV sintomático frente a HBPM (RR 0,64; certeza baja), con más sangrado mayor para rivaroxabán (RR 1,94; certeza baja) y sin diferencia clara para los otros agentes [40]. ACCP incluye dabigatrán, apixabán y rivaroxabán entre las alternativas en artroplastia, pero no en cirugía de fractura de cadera [10]; NICE los admite como opción cuando no puede usarse lo anterior [13].

Antagonistas de la vitamina K (warfarina). Son menos eficaces que la HBPM para evitar la TVP total y proximal (RR 1,51 en ambos casos) [41]. Hoy son una alternativa de segunda línea que exige monitoreo del INR (práctica habitual / opinión experta).

Aspirina. Es el punto más discutido entre las guías y los ensayos recientes. NICE la admite tras 10 días de HBPM en cadera y como opción única 14 días en rodilla [13], y ACCP la incluye entre las alternativas con grado 1B [10]. Un metaanálisis de 13 ensayos (6060 participantes) no halló diferencia significativa de TEV frente a otros anticoagulantes (RR 1,12; IC 95 % 0,78-1,62) [42]. Pero los dos ensayos más grandes tienen lecturas distintas, como muestra la tabla de ensayos.

Al elegir, pesan cuatro cosas: función renal [16][19][20], riesgo de sangrado [10], anestesia planeada [16][20] y preferencia del paciente, que incluye su rechazo a inyecciones y a derivados de origen animal [10][13].

Profilaxis III: métodos mecánicos, duración y momento de inicio

Métodos mecánicos

Medias de compresión graduada. El metaanálisis Cochrane de 20 ensayos (1681 participantes; 6 de cirugía ortopédica) halló TVP en 9 % de las unidades con medias frente a 21 % sin ellas (OR de Peto 0,35; certeza alta); la TVP proximal fue 1 % frente a 5 % (certeza moderada) y la EP 2 % frente a 5 % (certeza baja) [25]. La mayoría de esos estudios detectó la TVP con fibrinógeno marcado con I125 y siguió a los pacientes entre 7 y 14 días [25], así que son datos de otra época. NICE indica medir bien al paciente, no usar medias si hay arteriopatía periférica, neuropatía sensitiva, piel frágil o edema grave, y vigilar la piel a diario [13].

Compresión neumática intermitente (CIN). En el metaanálisis Cochrane de 34 estudios (14 931 participantes), añadir CIN a la profilaxis farmacológica redujo la EP de 1,84 % a 0,91 % (OR 0,46) y la TVP de 9,28 % a 5,48 % (OR 0,38; certeza alta), sin que el sangrado aumentara de forma detectable (certeza muy baja) [43]. A la inversa, añadir fármaco a la CIN sola redujo la EP de 1,34 % a 0,65 % y la TVP de 3,81 % a 2,03 %, pero elevó el sangrado mayor de 0,34 % a 2,21 % [43]. ASH sugiere la CIN sobre las medias en cirugía mayor [11] y ACCP sugiere añadirla durante la hospitalización a quien recibe fármacos [10].

Cuándo se prefiere lo mecánico. NICE la propone en reemplazo de rodilla y en fractura de cadera cuando está contraindicada la farmacología, hasta que el paciente recupere la movilidad habitual [13]. La guía europea de trauma no recomienda las medias en trauma [21].

No confunda dos preguntas. Las medias de compresión previenen TVP después de operar [25]; después de una TVP ya instalada no previnieron el síndrome postrombótico en el ensayo SOX (14,2 % con medias activas y 12,7 % con medias placebo) [26].

Movilización temprana. La guía de la AAOS la recomienda tras artroplastia electiva como opinión de consenso del grupo de trabajo [12]. NICE pide animar a movilizarse lo antes posible y evitar la deshidratación [13].

Duración y momento de inicio

Duración. ACCP recomienda un mínimo de 10 a 14 días tras cirugía ortopédica mayor y sugiere extender hasta 35 días [10]. NICE fija la duración por procedimiento: 28 días de HBPM (o 10 de HBPM y 28 de aspirina) en cadera, 14 días en rodilla, un mes en fractura osteoporótica de cadera y 30 días en lesión espinal [13]. Un metaanálisis de 15 ensayos mostró que la profilaxis extendida redujo el TEV sintomático y confirmado a 90 días (OR 0,43), con efecto significativo solo tras artroplastia de cadera; en rodilla y fractura de cadera faltan datos suficientes [35].

Momento de la primera dosis. Depende del fármaco y de la anestesia:

• Enoxaparina: la ficha indica 12 a 24 h después de la cirugía una vez establecida la hemostasia [16]; NICE, en fractura osteoporótica de cadera, 6-12 h después [13].
• Fondaparinux: no antes de 6-8 h tras la cirugía [19].
• Rivaroxabán: 6-10 h tras la cirugía [20].
• Fractura de cadera con cirugía diferida: considerar profilaxis preoperatoria si se opera más allá del día siguiente, con última dosis al menos 12 h antes (HBPM) o 24 h antes (fondaparinux) [13].
• Trauma: farmacológica dentro de las 24 h siguientes al control del sangrado [21]; en pelvis y acetábulo la profilaxis temprana (24 o 48 h) fue mejor que la tardía [27].

NICE añade una norma general: si se usa profilaxis farmacológica, empezar lo antes posible y dentro de las 14 h de la decisión de ingresar, salvo que la recomendación específica diga otra cosa [13].

Con anestesia neuraxial. La quinta edición de la ASRA (2025) parte de que el hematoma neuraxial es demasiado raro para estudiarlo con ensayos grandes; por eso, donde faltan datos, prioriza no sangrar y propone pausas largas antes del bloqueo. También cambia el vocabulario: ya no habla de dosis profiláctica o terapéutica, sino de dosis baja o alta [17]. Para el horario concreto, remítase al apartado de técnica.

Diagnóstico: de la sospecha a la prueba

El TEV postoperatorio es un diagnóstico que se hace por probabilidad más prueba, no por el examen físico solo: una guía de tratamiento del TEV lo arma sobre cuatro piezas: la clínica, una regla de probabilidad previa, el D-dímero y una imagen que se pide solo cuando hace falta confirmar [3]. La secuencia es siempre la misma: estimar la probabilidad pretest con una regla, decidir si el D-dímero aporta algo y pedir la imagen adecuada.

Qué sospechar (práctica habitual / opinión experta). Dolor, aumento de volumen o diferencia de perímetro en un miembro; disnea, dolor pleurítico, taquicardia o hipoxemia sin otra causa; y cualquier síncope inexplicado en un paciente recién operado o inmovilizado.

Primer filtro: la probabilidad pretest. En 593 pacientes ambulatorios con sospecha de TVP, el modelo clínico de Wells separó tres grupos: 3 % de TVP en probabilidad baja, 17 % en moderada y 75 % en alta [44]. Esa estratificación permitió una conducta segura con ecografía de compresión proximal: solo 0,6 % de los pacientes en quienes se descartó TVP tuvo un evento en 3 meses [44]. En un ensayo aleatorizado posterior (566 pacientes en el grupo con D-dímero), añadir D-dímero a la valoración clínica permitió omitir la ecografía en 39 % de los casos, y los eventos tromboembólicos en los descartados fueron 0,4 % con D-dímero y 1,4 % sin él [45].

Segundo filtro: el D-dímero, con límites. El D-dímero tiene mucha sensibilidad y poca especificidad: en un metaanálisis de 43 estudios fue 96,1 % y 35,7 % [8]. Una regla de Wells de "TVP improbable" (1 punto o menos) con D-dímero negativo dejó una probabilidad de TVP de 1,2 % (IC 95 % 0,7-1,8) en un metaanálisis de datos individuales de 10 002 pacientes [46]. Pero esos estudios eran de pacientes ambulatorios. Después de una cirugía, el D-dímero sube por el propio trauma quirúrgico y tarda semanas en bajar: en 177 artroplastias sin complicaciones, el máximo ocurrió a las 2 semanas y a las 6 semanas el 92 % de los pacientes con prótesis de cadera y el 100 % de los de rodilla seguía sobre el umbral [15]. Un metaanálisis de 11 estudios (7123 pacientes) halló sensibilidad 0,76 y especificidad 0,86 tras artroplastia, con heterogeneidad enorme, y concluyó que sirve para descartar si es negativo, no como prueba única [14].

No se hace cribado ecográfico de rutina. ACCP recomienda no hacer ecografía Doppler o dúplex de cribado antes del alta en pacientes asintomáticos (grado 1B) [10].

En la sospecha de EP. La regla de Wells para TVP y la regla PERC se validaron en pacientes ambulatorios [46][23], y eso limita su uso tras una cirugía:

• PERC exige edad menor de 50 años, pulso menor de 100, saturación de al menos 95 %, ausencia de hemoptisis, de estrógenos, de TEV previo y de edema unilateral, y ausencia de cirugía o trauma con hospitalización en las 4 semanas previas [23]. Su paciente postoperatorio no puede ser PERC negativo.
• Wells para EP suma signos de TVP (3,0 puntos), ausencia de diagnóstico alternativo (3,0), frecuencia cardíaca mayor de 100 (1,5), inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas (1,5), TEV previo (1,5), hemoptisis (1,0) y cáncer (1,0) [47]. La cirugía reciente ya suma 1,5 puntos [47].
• YEARS usa tres ítems (signos de TVP, hemoptisis y EP como diagnóstico más probable) y un D-dímero de corte 1000 ng/mL sin ítems o 500 ng/mL con uno o más; en 3465 pacientes la EP se descartó con seguridad (0,61 % de TEV sintomático a 3 meses) y evitó la angio-TC en 48 % [48]. Como el D-dímero postoperatorio suele estar elevado [15], en la práctica se llega a la angio-TC con más frecuencia (inferencia, sin estudio específico en cirugía ortopédica).

Examen físico y reglas clínicas

El examen físico del miembro no confirma ni descarta el TEV por sí solo. Su función es alimentar la regla de Wells, que ordena a los pacientes por probabilidad. Los ítems de la regla modificada para TVP, con un punto cada uno (salvo el diagnóstico alternativo, que resta 2 puntos) [46], son:

• cáncer activo;
• parálisis, paresia o inmovilización reciente con yeso de la pierna;
• encamamiento reciente por más de 3 días o cirugía mayor en las últimas 4 semanas [46];
• dolor localizado a lo largo del sistema venoso profundo;
• pierna entera hinchada;
• pantorrilla más de 3 cm mayor que la contralateral [46];
• edema con fovea limitado a la pierna sintomática;
• venas superficiales colaterales no varicosas;
• diagnóstico alternativo tan probable como la TVP o más (resta 2 puntos) [46];
• TVP previa (solo en la regla modificada) [46].

Estos ítems aparecen en la tabla de la regla de Wells reproducida en dos documentos abiertos [46][3], pero con una discrepancia: el segundo amplía la ventana de la cirugía mayor a las 12 semanas previas y exige que haya requerido anestesia general o regional [3]. Use la versión que adopte su hospital y registre cuál. Las puntuaciones se agrupan en tres niveles (baja: 0 o menos; moderada: 1 o 2; alta: 3 o más) o en dos ("TVP improbable" con 1 punto o menos y "probable" con más de 1) [46]. Un paciente recién operado ya parte con 1 punto por la cirugía mayor reciente; con un hallazgo más del examen pasa a "TVP probable" [46].

Lo que la regla promete. La prevalencia de TVP en pacientes ambulatorios con sospecha fue 3 %, 17 % y 75 % en probabilidad baja, moderada y alta [44]. Con la misma puntuación, la probabilidad estimada casi se duplicó si el paciente tenía cáncer o se sospechaba una recurrencia, y fue algo más alta en los hombres [46]; con cáncer, la combinación "improbable" más D-dímero negativo ocurrió en solo 9 % de los pacientes y no fue segura (2,2 % de TVP) [46].

Sin dato verificable. En esta búsqueda no se encontraron estudios abiertos que cuantifiquen la sensibilidad y la especificidad de maniobras aisladas como el signo de Homans; por eso este capítulo no les da cifras ni las usa para decidir.

Imágenes y pruebas de laboratorio

Ecografía venosa (TVP). Es la prueba de primera línea. En el metaanálisis de 43 estudios, la ecografía de compresión proximal tuvo sensibilidad 90,1 % y especificidad 98,5 %; la de pierna completa, 94,0 % y 97,3 %; y la seriada, 97,9 % y 99,8 % [8]. Otro metaanálisis de 100 cohortes comparadas con venografía halló una sensibilidad de 94,2 % para la TVP proximal y de solo 63,5 % para la distal, con especificidad de 93,8 % [49]. La compresión sola tuvo sensibilidad de 93,8 % en TVP proximal y de 56,8 % en la distal, y especificidad de 97,8 % [49]. La lección práctica: la ecografía proximal es excelente para la TVP proximal y mediocre para la distal.

Angio-TC pulmonar (EP). En PIOPED II, la angio-TC alcanzó sensibilidad de 83 % y especificidad de 96 %, tras excluir 51 estudios no concluyentes; añadir la venografía por TC subió la sensibilidad a 90 % con especificidad de 95 % [9]. El valor predictivo positivo fue 96 % cuando la probabilidad clínica era concordantemente alta o baja, y 92 % con probabilidad intermedia; si la probabilidad clínica no coincide con la imagen, hace falta otra prueba [9].

D-dímero. Sensibilidad 96,1 % y especificidad 35,7 % para cualquier sospecha de TVP [8]; sensibilidad de 0,76 y especificidad de 0,86 tras artroplastia, con enorme heterogeneidad [14]. Se interpreta solo junto con la probabilidad clínica.

Regla de exclusión de EP. Con sospecha baja y PERC negativo, la sensibilidad fue 97,4 % y la especificidad 21,9 % en 8138 pacientes ambulatorios [23]. No se aplica a quien se operó en las últimas 4 semanas [23].

Qué mirar en el informe (práctica habitual / opinión experta). La extensión del trombo (distal o proximal), si es oclusivo, el lado, y la presencia de trombos en el miembro contralateral.

Algoritmo diagnóstico en el postoperatorio

El algoritmo resume el razonamiento de este capítulo. Dos cosas lo distinguen del algoritmo de urgencias: la cirugía reciente suma puntos de entrada [46][47], y el D-dímero pierde valor [15][14]. Es una guía de estudio; la conducta real la fijan los protocolos del hospital.

Tratamiento del TEV establecido

Tratamiento del TEV establecido

Principio. El TEV se trata con anticoagulación completa. Las guías de ASH de 2020 (28 recomendaciones) sostienen, con recomendación fuerte, usar trombólisis en la EP con compromiso hemodinámico, un rango de INR de 2,0 a 3,0 en quien use antagonistas de la vitamina K para prevención secundaria y anticoagulación indefinida si el TEV no provocado se repite; y, como recomendaciones condicionales, el tratamiento domiciliario de la TVP y la EP no complicadas y de bajo riesgo, y los DOAC sobre los AVK en el tratamiento inicial [4]. La actualización de CHEST de 2021 emitió 29 enunciados, 13 de ellos fuertes [50].

Evidencia de los DOAC. En EINSTEIN-DVT (3449 pacientes con TVP aguda), rivaroxabán 15 mg dos veces al día durante 3 semanas y luego 20 mg una vez al día logró una recurrencia de 2,1 % frente a 3,0 % con enoxaparina más AVK, y 8,1 % de sangrado mayor o relevante en ambos grupos [51]. En AMPLIFY (5395 pacientes), apixabán 10 mg dos veces al día por 7 días y luego 5 mg dos veces al día por 6 meses tuvo 2,3 % de recurrencia frente a 2,7 %, con sangrado mayor de 0,6 % frente a 1,8 % [52].

Cuánto dura. Para TEV asociado a un factor quirúrgico, 3 meses de anticoagulación bastan, salvo que persistan factores de riesgo [3]. Para el TEV no provocado, la recurrencia tras suspender es 10 % el primer año, 16 % a los 2 años, 25 % a los 5 y 36 % a los 10, con 4 % de recurrencias mortales [33]; por eso se sugiere anticoagulación prolongada con reevaluación anual [3].

TVP distal aislada. En 402 adultos tratados 6 semanas con rivaroxabán, 6 semanas más redujeron la recurrencia (11 % frente a 19 %; NNT 13) sin sangrado mayor [53]. La decisión de prolongar el tratamiento se individualiza (opinión experta).

Trombólisis. ASH recomienda de forma fuerte la trombólisis cuando la EP produce compromiso hemodinámico [4]. En la EP de riesgo intermedio, el costo de la trombólisis fue hemorrágico: en PEITHO el sangrado extracraneal llegó a 6,3 % con tenecteplasa y a 1,2 % con placebo, y el ictus a 2,4 % frente a 0,2 % [34]. A cambio, la combinación de muerte o descompensación a 7 días bajó de 5,6 % a 2,6 %, sin diferencia en la mortalidad a 30 días (2,4 % y 3,2 %) [34]. En el posoperatorio reciente el sangrado quirúrgico pesa mucho en esa balanza (práctica habitual / opinión experta).

Filtro de vena cava. En PREPIC2 (200 pacientes con filtro y 199 sin él, con EP grave), la EP recurrente a 3 meses fue 3,0 % con filtro y 1,5 % sin él [18]. El filtro queda reservado para TEV agudo con contraindicación a la anticoagulación [3]. ASH y ACCP se pronuncian contra el filtro como profilaxis primaria [11][10].

En el paciente ortopédico recién operado (práctica habitual / opinión experta). El inicio de la anticoagulación terapéutica se pacta entre ortopedia, medicina interna o hematología y anestesia, ponderando el sangrado de la herida; si existe un catéter neuraxial, rigen los tiempos de la sección de técnica.

Técnica: protocolo práctico perioperatorio de tromboprofilaxis

Esta sección es apoyo de estudio para entender el orden de las decisiones; el protocolo real es el de su hospital y el que fije su tutor. Lo que sigue combina las instrucciones de las fichas oficiales de los fármacos con las recomendaciones de NICE.

En este tema no hay posición del paciente ni abordaje: la profilaxis es una secuencia de indicación, prescripción y vigilancia, y cada paso tiene su error típico.

Horarios con la anestesia neuraxial. El hematoma espinal o epidural es extremadamente raro [17], pero puede dejar parálisis prolongada o permanente [16]. Los factores que lo favorecen son el catéter epidural permanente, el uso simultáneo de AINE, antiagregantes u otros anticoagulantes, la punción traumática o repetida y el antecedente de cirugía o deformidad espinal [16]. La ASRA, en su quinta edición, conserva un enfoque conservador para los intervalos [17].

Errores frecuentes del residente (práctica habitual / opinión experta, salvo donde se cita):

• Prescribir la HBPM sin anotar el aclaramiento de creatinina [16].
• Programar la retirada del catéter sin revisar la hora de la última dosis [16][20].
• Asociar AINE o antiagregantes al anticoagulante con catéter epidural en su sitio [16].
• Olvidar escribir la fecha de término de la profilaxis y quién la administra tras el alta [13].
• Aplicar medias a un paciente con arteriopatía periférica o neuropatía [13].
• Dejar de reevaluar al paciente cuando cambia su condición [13].

Situaciones especiales

Situaciones especiales

Función renal. Un metaanálisis de 12 estudios (4971 pacientes) comparó a quienes tenían aclaramiento de 30 mL/min o menos con el resto: con HBPM, los primeros sangraron más (5,0 % frente a 2,4 %; OR 2,25) [54]. El exceso dependió de la dosis: fue claro con enoxaparina a dosis terapéutica estándar (8,3 % frente a 2,4 %) y quizá no exista si la dosis se ajusta de forma empírica (0,9 % frente a 1,9 %); para las dosis profilácticas faltaron estudios [54]. La ficha de enoxaparina indica 30 mg una vez al día en profilaxis con aclaramiento menor de 30 mL/min [16]. NICE sugiere HBPM o heparina no fraccionada y reducir la dosis con criterio multidisciplinario [13]. Fondaparinux está contraindicado por debajo de 30 mL/min [19] y rivaroxabán se evita por debajo de 15 mL/min [20].

Traumatismo craneoencefálico. NICE indica no ofrecer profilaxis farmacológica a quien tiene hemorragia intracraneal traumática hasta asegurar la lesión o estabilizar la condición [13]. En el metaanálisis de 30 estudios, la progresión de la hemorragia intracraneal tras quimioprofilaxis fue 7,0 % (IC 95 % 4,0-10,0), sin diferencia entre inicio precoz y tardío (OR 0,79); en la literatura revisada predomina la opinión de que empezar a las 72 h es seguro, y para las 24 o 48 h solo hubo pocos estudios de baja calidad [55].

Lesión medular. NICE: compresión neumática al ingreso; reevaluar el sangrado a las 24 h y considerar HBPM desde ese momento si no se opera en 24-48 h, durante 30 días o hasta movilizar o alta [13]. En 15 960 pacientes de un registro de trauma operados de descompresión en las primeras 24 h, iniciar la profilaxis antes de 48 h se asoció a menor TEV (4,7 % frente a 5,9 %) y menor mortalidad (4,0 % frente a 4,9 %), pero es un estudio retrospectivo [38].

Politrauma y pelvis. La guía europea de trauma recomienda compresión neumática precoz y fármaco más compresión dentro de las 24 h de controlado el sangrado, sin filtros ni medias rutinarias [21]. La revisión sistemática de pelvis y acetábulo halló que la profilaxis tardía se asoció a más TEV (OR 1,9) y muerte (OR 4,0) [27]. En PREVENT CLOT, el cuartil de mayor riesgo (n = 3052) tenía 80 % de fracturas de fémur, pelvis o acetábulo, y aun así no hubo diferencia significativa de eventos entre aspirina y HBPM (razón de ganancias 0,94) [56]. En 11 subpoblaciones (traumatismo craneal, espinal, torácico, obesidad, geriátrico) ninguna comparación alcanzó el umbral corregido de significación [57].

Contraindicaciones y precauciones. La ficha de enoxaparina contraindica el fármaco ante sangrado mayor activo, antecedente de trombocitopenia inducida por heparina mediada por inmunidad en los últimos 100 días o con anticuerpos circulantes, y alergia conocida a la enoxaparina, a la heparina o a productos porcinos; y pide extremar la cautela en tres grupos: quien sangra con facilidad (coagulopatía congénita o adquirida, úlcera o angiodisplasia digestiva activa, endocarditis bacteriana), quien tuvo un ictus hemorrágico o una cirugía reciente de cerebro, columna u ojo, y quien toma además un antiagregante [16]. El rivaroxabán se contraindica con sangrado patológico activo y con reacción de hipersensibilidad grave [20]. El fondaparinux, con sangrado mayor activo, endocarditis bacteriana, trombocitopenia asociada a prueba positiva de anticuerpos antiplaquetarios en presencia del fármaco, aclaramiento de creatinina menor de 30 mL/min, peso menor de 50 kg y alergia grave [19]. NICE contraindica las medias en arteriopatía periférica, neuropatía, piel frágil, alergia al material y edema grave [13].

Antiagregados y anticoagulados que se operan. NICE: en quien usa antiagregantes, considerar farmacología según la condición si el riesgo de TEV supera al de sangrado, y mecánica si domina el sangrado; en quien interrumpe un anticoagulante, considerar profilaxis [13].

Trombocitopenia inducida por heparina (TIH). ASH 2018 recomienda estimar la probabilidad con la escala 4Ts en lugar de la impresión clínica y no pedir pruebas ni tratar empíricamente cuando la 4Ts es baja [58].

Complicaciones

Complicaciones de la profilaxis y del TEV

Sangrado. Es el precio de todo anticoagulante. En EPCAT II, el sangrado mayor fue 0,47 % con aspirina y 0,29 % con rivaroxabán, y el clínicamente importante 1,29 % y 0,99 % [6]. En PRONOMOS, el sangrado mayor fue 0,6 % con rivaroxabán y 0,7 % con enoxaparina [29]. En el metaanálisis Cochrane de inhibidores del factor Xa, el rivaroxabán tuvo más sangrado mayor que la HBPM (RR 1,94), aunque con certeza baja [40]; el fondaparinux, también (RR 1,38 frente a HBPM) [39]. Añadir fármaco a la compresión neumática elevó el sangrado mayor de 0,34 % a 2,21 % [43]. La profilaxis con HBPM en yeso o artroscopia tuvo sangrado mayor casi nulo (0,1 % en artroscopia, ninguno con yeso) [2].

Herida y drenaje persistente. El drenaje persistente de la herida (después del día 3) se estudió en el ensayo CRISTAL porque se asocia a infección protésica: no difirió entre enoxaparina y aspirina (9 % frente a 8 %; OR 1,2) ni la reoperación articular a 6 meses (2,4 % frente a 2,2 %), aunque con cierre subcuticular la enoxaparina se asoció a más drenaje (OR 3,6), en una muestra pequeña [59]. Los AVK aumentaron el hematoma de herida frente a placebo o ningún tratamiento (RR 2,91; 162 pacientes), sin diferencia significativa frente a la HBPM [41].

Hematoma espinal o epidural. Es una complicación rara, con secuelas que pueden ser permanentes; los tiempos y los factores de riesgo están en la sección de técnica [16][17].

Trombocitopenia inducida por heparina. Se estima con la escala 4Ts y no se trata empíricamente si la probabilidad es baja [58].

Fracaso de la profilaxis. Aun con profilaxis moderna ocurren TEV: 0,82 % en 11 313 pacientes con fractura operada [30] y EP de 1,49 % en cada grupo de PREVENT CLOT [7].

Piel y medias. Las medias mal puestas dañan la piel; NICE manda suspenderlas ante marcas, ampollas o decoloración y pasar a compresión neumática si procede [13].

Pronóstico

Pronóstico

Recurrencia. Tras un primer episodio no provocado y al menos 3 meses de tratamiento, la recurrencia al suspender fue 10 % el primer año, 16 % a los 2 años, 25 % a los 5 y 36 % a los 10; 4 % de las recurrencias fueron mortales [33]. Para el TEV provocado por cirugía, 3 meses de anticoagulación bastan salvo que persistan factores de riesgo [3]. En TVP distal aislada, la recurrencia pasó de 19 % a 11 % al sumar 6 semanas de rivaroxabán [53].

Síndrome postrombótico. El riesgo depende de la altura de la TVP: 51,1 % tras iliofemoral, 30,7 % tras femoropoplítea y 22,8 % tras distal [32]. Las medias de compresión no lo previnieron (14,2 % con medias activas frente a 12,7 % con placebo) [26].

Mortalidad. En una cohorte danesa de cirugía de fractura distal a la rodilla, 6,6 % de los eventos de TEV fueron muerte por EP [31]. En PEITHO la mortalidad a 30 días fue 2,4 % con trombólisis y 3,2 % con placebo [34]. En PREPIC2, las 6 recurrencias de EP del grupo con filtro fueron fatales [18].

Rehabilitación y seguimiento

La movilización temprana es parte de la profilaxis. La guía de la AAOS la recomienda tras artroplastia electiva por consenso [12] y NICE pide animar al paciente a movilizarse lo antes posible y mantenerlo hidratado [13].

Qué enseñar al alta. Los signos de TVP y de EP, cómo reducir el riesgo, por cuánto tiempo y cómo usar la profilaxis, y a quién llamar si aparecen problemas [13]. Un paciente que sale sin esa información es un paciente expuesto.

Seguimiento. El riesgo no termina al alta: el riesgo relativo de hospitalización por TEV seguía en 19,6 entre las semanas 7 y 12 después de una cirugía con ingreso [5], y tras reparación del Aquiles el diagnóstico tuvo mediana en el día 29 [24]. Programe la revisión con esa ventana en mente.

Después de una TVP. Las medias de compresión no previenen el síndrome postrombótico [26]; la rehabilitación se centra en volver a la movilidad habitual (práctica habitual / opinión experta). La anticoagulación activa requiere precaución con las caídas y el entrenamiento de fuerza con carga (práctica habitual / opinión experta).

Guías vigentes: qué dicen y qué edad tienen

Las guías son el punto de partida, pero no todas conocen los ensayos recientes. ACCP (novena edición) y AAOS se publicaron en 2012 y 2011 [10][12]; ASH y NICE, en 2019 y 2018 (esta última actualizada en agosto de 2019) [11][13]; CRISTAL y PREVENT CLOT aparecieron en 2022 y 2023 [1][7]. Por eso, ante una duda sobre la aspirina, lea la guía y el ensayo juntos.

Sin dato verificable. En esta búsqueda no se halló una actualización posterior de la guía ACCP de profilaxis ortopédica ni de la guía AAOS de artroplastia; antes de citarlas como vigentes, confirme en el sitio oficial de cada sociedad.

Novedades 2018-2026

• 2026 confirma Un metaanálisis de 15 ensayos (26 580 participantes) sostiene la profilaxis extendida tras artroplastia de cadera (OR 0,43) [35].
• 2026 abre pregunta En lesión medular aguda, iniciar la profilaxis antes de 48 h se asoció a menos TEV (4,7 % frente a 5,9 %) en un estudio retrospectivo [38].
• 2025 confirma La revisión Cochrane de 2025 sobre inhibidores directos del FXa frente a HBPM halló que podrían reducir el TEV sintomático (RR 0,64; certeza baja), con más sangrado mayor en el subgrupo de rivaroxabán (RR 1,94; certeza baja) [40].
• 2025 cambia conducta La quinta edición de las guías ASRA cambia 'dosis profiláctica y terapéutica' por 'dosis baja y alta' y mantiene intervalos conservadores [17].
• 2023 cambia conducta PREVENT CLOT: la aspirina fue no inferior a la HBPM para la mortalidad a 90 días tras fractura, con más TVP [7].
• 2022 abre pregunta CRISTAL: la aspirina no fue no inferior a la enoxaparina para el TEV sintomático a 90 días (3,45 % frente a 1,82 %) [1].
• 2019 cambia conducta Las guías ASH de prevención quirúrgica aceptan aspirina o anticoagulantes en artroplastia y prefieren un DOAC sobre HBPM de forma condicional [11].
• 2018 cambia conducta EPCAT II: tras 5 días de rivaroxabán, la aspirina no fue distinta de continuar rivaroxabán para el TEV sintomático a 90 días en artroplastia [6].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Tromboprofilaxis en ortopedia: del riesgo a la receta

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• NICE NG89: Tromboembolismo venoso en mayores de 16 años (recomendaciones, texto abierto)https://www.nice.org.uk/guidance/ng89/chapter/Recommendations
• ASH: guías de práctica clínica sobre tromboembolismo venosohttps://www.hematology.org/education/clinicians/guidelines-and-quality-care/clinical-practice-guidelines/venous-thromboembolism-guidelines
• AAOS: guías de práctica clínicahttps://www.orthoguidelines.org/
• AO Surgery Reference: Trauma ortopédico (lectura recomendada, sin reproducción)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma
• ESC 2019: guía de diagnóstico y manejo de la embolia pulmonar aguda (lectura recomendada)https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
• CRISTAL: aspirina frente a enoxaparina en artroplastia (JAMA 2022)https://doi.org/10.1001/jama.2022.13416
• PREVENT CLOT: aspirina o HBPM tras una fractura (NEJM 2023)https://doi.org/10.1056/NEJMoa2205973
• Etiqueta oficial de enoxaparina (DailyMed)https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=5017a927-2a24-4f27-89f9-27c805bf7d59

Referencias

1. CRISTAL Study Group, Sidhu VS, Kelly TL, Pratt N, Graves SE, Buchbinder R, et al. Effect of Aspirin vs Enoxaparin on Symptomatic Venous Thromboembolism in Patients Undergoing Hip or Knee Arthroplasty: The CRISTAL Randomized Trial. JAMA. 2022;328(8):719-727. doi:10.1001/jama.2022.13416
   Ensayo aleatorizado2022Resumen revisado
2. van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A, le Cessie S, Rosendaal FR, Schipper IB, et al. Thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy and Lower-Leg Casting. N Engl J Med. 2017;376(6):515-525. doi:10.1056/NEJMoa1613303
   Ensayo aleatorizado2017Resumen revisado
3. Streiff MB, Agnelli G, Connors JM, Crowther M, Eichinger S, Lopes R, et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67. doi:10.1007/s11239-015-1317-0
   Guía clínica2016Texto abierto revisado
4. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, Beyth R, Clark NP, Cuker A, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv. 2020;4(19):4693-4738. doi:10.1182/bloodadvances.2020001830
   Guía clínica2020Resumen revisado
5. Sweetland S, Green J, Liu B, Berrington de González A, Canonico M, Reeves G, et al. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women: prospective cohort study. BMJ. 2009;339:b4583. doi:10.1136/bmj.b4583
   Estudio de cohorte2009Resumen revisado
6. Anderson DR, Dunbar M, Murnaghan J, Kahn SR, Gross P, Forsythe M, et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2018;378(8):699-707. doi:10.1056/NEJMoa1712746
   Ensayo aleatorizado2018Resumen revisado
7. Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC), O'Toole RV, Stein DM, O'Hara NN, Frey KP, Taylor TJ, et al. Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a Fracture. N Engl J Med. 2023;388(3):203-213. doi:10.1056/NEJMoa2205973
   Ensayo aleatorizado2023Resumen revisado
8. Bhatt M, Braun C, Patel P, Patel P, Begum H, Wiercioch W, et al. Diagnosis of deep vein thrombosis of the lower extremity: a systematic review and meta-analysis of test accuracy. Blood Adv. 2020;4(7):1250-1264. doi:10.1182/bloodadvances.2019000960
   Revisión sistemática / metaanálisis2020Resumen revisado
9. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006;354(22):2317-27. doi:10.1056/NEJMoa052367
   Estudio de cohorte2006Resumen revisado
10. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e278S-e325S. doi:10.1378/chest.11-2404
    Guía clínica2012Resumen revisado
11. Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, Dentali F, Francis CW, Garcia DA, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019;3(23):3898-3944. doi:10.1182/bloodadvances.2019000975
    Guía clínica2019Resumen revisado
12. Mont MA, Jacobs JJ, Boggio LN, Bozic KJ, Della Valle CJ, Goodman SB, et al. Preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(12):768-76. doi:10.5435/00124635-201112000-00007
    Guía clínica2011Resumen revisado
13. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism (NG89) [Internet]. London: NICE; 2018 [actualizada 13 ago 2019; citado 15 oct 2026]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng89 enlace oficial
    Guía clínica2019Texto abierto revisado
14. Ding X, Wu H, Huang Q. Diagnostic value of D-dimer in screening for deep vein thrombosis after total joint arthroplasty: a meta-analysis. Front Surg. 2026;13:1783183. doi:10.3389/fsurg.2026.1783183
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
15. An TJ, Engstrom SM, Oelsner WK, Benvenuti MA, Polkowski GG, Schoenecker JG. Elevated d-Dimer Is Not Predictive of Symptomatic Deep Venous Thrombosis After Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty. 2016;31(10):2269-72. doi:10.1016/j.arth.2016.02.059
    Estudio de cohorte2016Resumen revisado
16. Sanofi-Aventis U.S. LLC. LOVENOX (enoxaparin sodium) injection, for subcutaneous and intravenous use: información para prescribir [Internet]. Bethesda (MD): DailyMed, National Library of Medicine; versión 33 de la etiqueta, 28 may 2026 [citado 15 oct 2026]. Disponible en: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=5017a927-2a24-4f27-89f9-27c805bf7d59 enlace oficial
    Página oficial2026Texto abierto revisado
17. Kopp SL, Vandermeulen E, McBane RD, Perlas A, Leffert L, Horlocker T. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (fifth edition). Reg Anesth Pain Med. 2025;rapm-2024-105766. doi:10.1136/rapm-2024-105766
    Guía clínica2025Resumen revisado
18. Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, Ennezat PV, Couturaud F, Elias A, et al. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(16):1627-35. doi:10.1001/jama.2015.3780
    Ensayo aleatorizado2015Resumen revisado
19. Mylan Institutional LLC. ARIXTRA (fondaparinux sodium) injection, for subcutaneous use: información para prescribir [Internet]. Bethesda (MD): DailyMed, National Library of Medicine; versión 13 de la etiqueta, 10 dic 2024 [citado 15 oct 2026]. Disponible en: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=d3b30c68-cf45-4b46-8ba6-72090f7ba01a enlace oficial
    Página oficial2024Texto abierto revisado
20. Janssen Pharmaceuticals, Inc. XARELTO (rivaroxaban) tablets, for oral use: información para prescribir [Internet]. Bethesda (MD): DailyMed, National Library of Medicine; versión 65 de la etiqueta, 10 sep 2026 [citado 15 oct 2026]. Disponible en: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=10db92f9-2300-4a80-836b-673e1ae91610 enlace oficial
    Página oficial2026Texto abierto revisado
21. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, Cerny V, Cimpoesu D, Curry N, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7
    Guía clínica2023Texto abierto revisado
22. Pastori D, Cormaci VM, Marucci S, Franchino G, Del Sole F, Capozza A, et al. A Comprehensive Review of Risk Factors for Venous Thromboembolism: From Epidemiology to Pathophysiology. Int J Mol Sci. 2023;24(4):3169. doi:10.3390/ijms24043169
    Revisión2023Texto abierto revisado
23. Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772-80. doi:10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x
    Estudio de cohorte2008Resumen revisado
24. Marder RA, Danielsen B, White RH, Meehan JP. Incidence and Time Course of Symptomatic Thromboembolic Outcomes After Lower Extremity Arthroscopic Surgery, Ankle Fracture Surgery, and Achilles Tendon Repair. J Am Acad Orthop Surg. 2024;32(13):597-603. doi:10.5435/JAAOS-D-23-00495
    Estudio de cohorte2024Resumen revisado
25. Sachdeva A, Dalton M, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11(11):CD001484. doi:10.1002/14651858.CD001484.pub4
    Revisión sistemática / metaanálisis2018Resumen revisado
26. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, Rodger MA, Kovacs MJ, Anderson DR, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2014;383(9920):880-8. doi:10.1016/S0140-6736(13)61902-9
    Ensayo aleatorizado2014Resumen revisado
27. Shu HT, Yu AT, Lim PK, Scolaro JA, Shafiq B. Chemoprophylaxis for venous thromboembolism in pelvic and/or acetabular fractures: A systematic review. Injury. 2022;53(4):1449-1454. doi:10.1016/j.injury.2022.01.045
    Revisión sistemática / metaanálisis2022Resumen revisado
28. Zee AA, van Lieshout K, van der Heide M, Janssen L, Janzing HM. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-limb immobilization. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8(8):CD006681. doi:10.1002/14651858.CD006681.pub4
    Revisión sistemática / metaanálisis2017Resumen revisado
29. Samama CM, Laporte S, Rosencher N, Girard P, Llau J, Mouret P, et al. Rivaroxaban or Enoxaparin in Nonmajor Orthopedic Surgery. N Engl J Med. 2020;382(20):1916-1925. doi:10.1056/NEJMoa1913808
    Ensayo aleatorizado2020Resumen revisado
30. Lowe JA, Mitchell SM, Agarwal S, Jones CB. The Incidence of Venous Thromboembolism Following Pelvic and Lower Extremity Trauma Despite Adherence to Modern Prophylactic Protocols. J Orthop Trauma. 2020;34(8):418-421. doi:10.1097/BOT.0000000000001790
    Estudio de cohorte2020Resumen revisado
31. Wahlsten LR, Eckardt H, Lyngbæk S, Jensen PF, Fosbøl EL, Torp-Pedersen C, et al. Symptomatic venous thromboembolism following fractures distal to the knee: a nationwide Danish cohort study. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(6):470-7. doi:10.2106/JBJS.N.00307
    Estudio de cohorte2015Resumen revisado
32. Valerio L, Christodoulou KC, Abele C, Ten Cate V, Keller K, Kucher N, et al. Postthrombotic syndrome: risk after deep vein thrombosis and estimates of its incidence and prevalence in Europe. J Thromb Haemost. 2026;24(5):1690-1699. doi:10.1016/j.jtha.2025.12.017
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
33. Khan F, Rahman A, Carrier M, Kearon C, Weitz JI, Schulman S, et al. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;366:l4363. doi:10.1136/bmj.l4363
    Revisión sistemática / metaanálisis2019Resumen revisado
34. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-11. doi:10.1056/NEJMoa1302097
    Ensayo aleatorizado2014Resumen revisado
35. Gurunathan U, Bright M, Mullany D, Judd M, Hay K, Nandurkar H, et al. Impact of extended duration pharmacological thromboprophylaxis on venous thromboembolism after hip and knee arthroplasty and hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Thromb Thrombolysis. 2026;59(1):5-22. doi:10.1007/s11239-025-03211-1
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
36. Nederpelt CJ, Bijman Q, Krijnen P, Schipper IB. Equivalence of DOACS and LMWH for thromboprophylaxis after hip fracture surgery: Systematic review and meta-analysis. Injury. 2022;53(3):1169-1176. doi:10.1016/j.injury.2021.11.052
    Revisión sistemática / metaanálisis2022Resumen revisado
37. Barrera LM, Perel P, Ker K, Cirocchi R, Farinella E, Morales Uribe CH. Thromboprophylaxis for trauma patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(3):CD008303. doi:10.1002/14651858.CD008303.pub2
    Revisión sistemática / metaanálisis2013Resumen revisado
38. Abbas A, Koucheki R, Toor J, Fowler R, Nathens AB, Yee A, et al. Timing of thromboprophylaxis in acute spinal cord injury patients: a TQIP study in 15,960 patients. Spine J. 2026;26(9):1796-1805. doi:10.1016/j.spinee.2026.04.017
    Estudio de cohorte2026Resumen revisado
39. Dong K, Song Y, Li X, Ding J, Gao Z, Lu D, et al. Pentasaccharides for the prevention of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2016;10(10):CD005134. doi:10.1002/14651858.CD005134.pub3
    Revisión sistemática / metaanálisis2016Resumen revisado
40. Salazar CA, Basilio Flores JE, Malaga G, Malasquez GN, Bernardo R. Direct factor Xa inhibitors versus low molecular weight heparins or vitamin K antagonists for prevention of venous thromboembolism in elective primary hip or knee replacement or hip fracture repair. Cochrane Database Syst Rev. 2025;1(1):CD011762. doi:10.1002/14651858.CD011762.pub2
    Revisión sistemática / metaanálisis2025Resumen revisado
41. Mismetti P, Laporte S, Zufferey P, Epinat M, Decousus H, Cucherat M. Prevention of venous thromboembolism in orthopedic surgery with vitamin K antagonists: a meta-analysis. J Thromb Haemost. 2004;2(7):1058-70. doi:10.1111/j.1538-7836.2004.00757.x
    Revisión sistemática / metaanálisis2004Resumen revisado
42. Matharu GS, Kunutsor SK, Judge A, Blom AW, Whitehouse MR. Clinical Effectiveness and Safety of Aspirin for Venous Thromboembolism Prophylaxis After Total Hip and Knee Replacement: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2020;180(3):376-384. doi:10.1001/jamainternmed.2019.6108
    Revisión sistemática / metaanálisis2020Resumen revisado
43. Kakkos S, Kirkilesis G, Caprini JA, Geroulakos G, Nicolaides A, Stansby G, et al. Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2022;1(1):CD005258. doi:10.1002/14651858.CD005258.pub4
    Revisión sistemática / metaanálisis2022Resumen revisado
44. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350(9094):1795-8. doi:10.1016/S0140-6736(97)08140-3
    Estudio de cohorte1997Resumen revisado
45. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(13):1227-35. doi:10.1056/NEJMoa023153
    Ensayo aleatorizado2003Resumen revisado
46. Geersing GJ, Zuithoff NP, Kearon C, Anderson DR, Ten Cate-Hoek AJ, Elf JL, et al. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ. 2014;348:g1340. doi:10.1136/bmj.g1340
    Revisión sistemática / metaanálisis2014Texto abierto revisado
47. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):416-20. PMID 10744147
    Estudio de cohorte2000Resumen revisado
48. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, Beenen LFM, van Bemmel T, van Es J, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017;390(10091):289-297. doi:10.1016/S0140-6736(17)30885-1
    Estudio de cohorte2017Resumen revisado
49. Goodacre S, Sampson F, Thomas S, van Beek E, Sutton A. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis. BMC Med Imaging. 2005;5:6. doi:10.1186/1471-2342-5-6
    Revisión sistemática / metaanálisis2005Resumen revisado
50. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, Bounameaux H, Doerschug K, Geersing GJ, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055
    Guía clínica2021Resumen revisado
51. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;363(26):2499-510. doi:10.1056/NEJMoa1007903
    Ensayo aleatorizado2010Resumen revisado
52. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369(9):799-808. doi:10.1056/NEJMoa1302507
    Ensayo aleatorizado2013Resumen revisado
53. Ageno W, Bertù L, Bucherini E, Camporese G, Dentali F, Iotti M, et al. Rivaroxaban treatment for six weeks versus three months in patients with symptomatic isolated distal deep vein thrombosis: randomised controlled trial. BMJ. 2022;379:e072623. doi:10.1136/bmj-2022-072623
    Ensayo aleatorizado2022Resumen revisado
54. Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Meta-analysis: low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med. 2006;144(9):673-84. doi:10.7326/0003-4819-144-9-200605020-00011
    Revisión sistemática / metaanálisis2006Resumen revisado
55. Dengler BA, Haight T, Fu A, Hafeez SJ, Cirivello M, Bartanusz V. Safety of early chemoprophylaxis for venous thromboembolism after traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. A military traumatic brain injury initiative study. J Neurosurg. 2025;142(4):1046-1057. doi:10.3171/2024.7.JNS232697
    Revisión sistemática / metaanálisis2025Resumen revisado
56. O'Hara NN, O'Toole RV, Frey KP, Castillo RC, Cuschieri J, Haut ER, et al. Risk-stratified thromboprophylaxis effects of aspirin versus low-molecular-weight heparin in orthopedic trauma patients: A secondary analysis of the PREVENT CLOT trial. J Trauma Acute Care Surg. 2024;96(4):573-582. doi:10.1097/TA.0000000000004226
    Ensayo aleatorizado2024Resumen revisado
57. Tarpada SP, O'Hara NN, Stein DM, DeSantis AJ, Castillo RC, Frey KP, et al. Effect of Aspirin Versus Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis in High-Risk and Fracture Location Subpopulations: A Secondary Analysis of the PREVENT CLOT Trial. J Orthop Trauma. 2026;40(1):22-9. doi:10.1097/BOT.0000000000003094
    Ensayo aleatorizado2026Resumen revisado
58. Cuker A, Arepally GM, Chong BH, Cines DB, Greinacher A, Gruel Y, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018;2(22):3360-3392. doi:10.1182/bloodadvances.2018024489
    Guía clínica2018Resumen revisado
59. Sidhu VS, Naylor JM, Adie S, Lieu D, Walker R, Horsley M, et al. Is Enoxaparin Associated With a Higher Risk of Persistent Wound Drainage Than Aspirin? A Secondary Analysis of Data From the CRISTAL Randomized Trial. Clin Orthop Relat Res. 2023;481(7):1351-1359. doi:10.1097/CORR.0000000000002544
    Ensayo aleatorizado2023Resumen revisado