Profilaxis antitetánica en heridas y fracturas abiertas

Definición: qué es el tétanos y qué se previene con la profilaxis

El tétanos es una enfermedad de la toxina. La bacteria Clostridium tetani forma esporas, vive en el suelo y en los excrementos de animales, y su toxina ataca el sistema nervioso [11]. Son formas de resistencia: aguantan años en el ambiente y no las destruyen ni el calor ni la mayoría de los antisépticos [12]. Como no se pueden erradicar, la prevención descansa en la vacuna y en el cuidado de la herida [13].

Tres ideas para empezar

• No pasa de persona a persona [5].
• No deja inmunidad: haber tenido tétanos no protege de otro episodio. Solo protegen la vacuna o los anticuerpos «prestados» [14].
• Tiene 4 formas clínicas: generalizada, localizada, cefálica y neonatal [15].

Qué llamamos profilaxis antitetánica. Es el conjunto de 3 medidas que se aplican a una herida: limpiarla y retirar lo desvitalizado, dar toxoide tetánico (vacuna) y, según el caso, inmunoglobulina antitetánica (TIG) [14][1]. Las 3 se complementan: ninguna reemplaza a las otras.

Por qué es un tema de traumatología. La fractura abierta reúne lo que la bacteria necesita: contaminación con tierra, tejido necrótico o isquémico y cuerpos extraños, que crean un ambiente sin oxígeno donde la espora germina [4]. Hay casos publicados de tétanos localizado tras una fractura abierta de metatarsiano [16], de tétanos generalizado tras una fractura abierta de tobillo tratada por un hueseador tradicional [17] y tras una fractura supracondílea abierta en un niño manipulada por un curandero [18]. Son casos sueltos: sirven para recordar que ocurre, no para calcular riesgos.

Qué no cubre este tema. El antibiótico contra la infección, la irrigación, el plazo de desbridamiento, la fijación y la cobertura de la fractura abierta se explican en el tema Fracturas abiertas. Aquí se explica solo la profilaxis contra el tétanos y cómo encaja en esa secuencia.

Epidemiología: mundo, Latinoamérica y Ecuador

El mundo. La revisión de The Lancet de 2026 calcula entre 30 000 y 50 000 muertes por tétanos al año; en adultos, la enfermedad persiste en personas con inmunidad debilitada, con diabetes o que se inyectan drogas [19]. El estudio GBD 2023 da una cifra menor para 2023: 19 758 muertes (intervalo de incertidumbre 95 %: 11 735-31 048) [20]; los métodos son distintos y aquí se dan ambas. La carga cayó con la vacunación: la incidencia estandarizada por edad bajó de 11,32 a 0,70 casos por 100 000 habitantes entre 1990 y 2023 [20]. Hoy se concentra en regiones con poco desarrollo socioeconómico y se asocia de forma inversa con el índice sociodemográfico [20].

Ecuador. El Ministerio de Salud Pública (MSP) notificó 10 casos en 2025, repartidos en 7 provincias: Los Ríos 4 y 1 en Orellana, Pichincha, Guayas, Tungurahua, Manabí y Esmeraldas [21]. Entre las semanas 1 y 27 de 2026 hubo 4 casos, 1 fallecido, todos hombres; 2 de los 4 tenían 65 años o más [21]. Según el boletín, todas esas provincias tienen antecedente de baja cobertura de refuerzos o de esquemas incompletos, con predominio de adultos, y la recomendación es completar esquemas (refuerzos con dT incluidos) en adultos y en ocupaciones de riesgo [21]. Son cifras provisionales. En abril de 2025, la campaña del MSP contra tétanos y difteria se dirigió a la población de 7 a 75 años, pidió un mínimo de 5 dosis a los hombres sin esquema completo y nombró entre los grupos de riesgo a quienes tienen heridas contaminadas [22].

La región. Colombia registró 31 casos de tétanos accidental en 2022 (0,06 por 100 000) y una letalidad de 26,9 % en 2023 [12]. En Argentina, entre 2000 y 2023, se contaron 184 casos fuera del período neonatal, unos 8 al año, con predominio de varones (69 %) y de personas de 50 años o más (62 %) [23]. En el estudio de carga de enfermedad (GBD 2023), la región andina de América Latina pasó de 2,41 a 0,11 casos por 100 000 entre 1990 y 2023 y la mortalidad de 0,93 a 0,04 por 100 000 [20].

Quién enferma cuando hay vacunas. En EE.UU., entre 2001 y 2008 se notificaron 233 casos; de los 92 con estado vacunal conocido, 37 (40,2 %) nunca habían recibido toxoide, 15,4 % tenía diabetes y 15,3 % usaba drogas inyectables [11]. En 1998-2000, de 129 casos con información sobre la lesión, 73 % refería una lesión aguda y solo 37 % de ellos buscó atención médica por esa lesión [7]. En un análisis de 182 casos publicados desde 1990, quienes tenían el esquema completo tuvieron cuadros menos graves, y no murió nadie que hubiera completado la serie infantil [8].

El hueco de inmunidad en adultos. Con pocos datos disponibles, la revisión de Thwaites considera probable que la falta de refuerzos deje desprotegidos a muchos niños y adultos, en especial varones [13]. En la encuesta NHANES III (1988-1994), 72,3 % de las personas de 6 años o más tenía anticuerpos protectores, pero a los 70 años solo 31,0 % [24]. En 5 urgencias universitarias de EE.UU. (1999-2000), la seroprotección fue de 90,2 % en general y de 59,5 % en quienes tenían 70 años o más [9]. La vida media de los anticuerpos antitetánicos se estimó en 11 años en 45 personas seguidas hasta 26 años [25] y en 14 años (IC 95 %: 11-17) en 546 adultos; con ese modelo, 95 % de la población seguiría protegida 30 años o más sin refuerzo [26]. Los umbrales de «protección» difieren entre estudios (0,15 UI/mL en NHANES y en el estudio de urgencias [24][9], 0,01 UI/mL en el de Hammarlund [26]), así que los porcentajes no son comparables entre sí.

Lo que no encontré. Datos de seroprevalencia antitetánica en adultos de Ecuador, y la proporción de casos ecuatorianos asociados a fracturas abiertas: figuran como «sin dato verificable».

Mecanismo: de la espora a la toxina, y por qué una herida es «tetanígena»

El espasmo del tétanos es una falta de freno. En la médula, unas interneuronas inhibidoras sueltan glicina y GABA para frenar a las neuronas que mandan contraer el músculo; la toxina tetánica (TeNT) bloquea esa liberación y el músculo queda sin freno, rígido y con espasmos [27]. Antes hay una fábrica: la espora que llega a tejido necrótico germina, y es el bacilo ya activo el que libera la toxina [27]. Desde la herida, la TeNT circula por la sangre, se fija a terminales nerviosas periféricas (motoras y sensitivas) y viaja en sentido retrógrado por el axón hasta la médula espinal [27]. El medio sin oxígeno que lo permite lo crean el tejido muerto, la isquemia y los cuerpos extraños [4].

El tiempo es la clave. El período entre la lesión y los primeros síntomas va de 3 a 21 días, con mediana de 7; cuanto más corto, más grave el cuadro [5]. El Green Book británico da 4 a 21 días con mediana de 7 en un párrafo, y en otro dice que lo más frecuente son unos 10 días [2]. En modelos animales que cita el consenso chino de 2026, la bacteria crece despacio durante las primeras 6 horas, rápido entre las 6 y las 24 horas y alcanza su pico entre las 24 y las 48 horas [4]. Esto respalda la idea de «no esperar», aunque no hay estudios que comparen resultados clínicos según el momento de la profilaxis [4].

Qué hace «tetanígena» a una herida. Las guías enumeran rasgos parecidos: tejido desvitalizado, contaminación con tierra, estiércol o saliva, cuerpo extraño, herida punzante, quemadura, congelación, aplastamiento, fractura abierta y cirugía diferida más de 6 horas [2][5][3]. Lo que tienen en común es que crean el nicho sin oxígeno.

Dónde actúa cada medida. El desbridamiento retira esporas y tejido muerto, es decir, el nicho; no neutraliza la toxina que ya existe ni la que ya se unió a las neuronas [4]. La inmunidad es mediada por anticuerpos que neutralizan la toxina libre; la vacuna los induce y la TIG los presta [14][4].

Una advertencia honesta. Al repasar casos publicados, Rhee y colaboradores vieron tétanos después de lesiones que parecían inocuas y muy pocos después de heridas groseramente contaminadas; concluyen que el aspecto de la herida no permite predecir el riesgo [6]. De ahí sale una razón práctica (lectura del redactor): aplicar siempre la tabla según las dosis, en lugar de juzgar la herida a ojo.

Clasificación: la herida, el paciente y dónde cae la fractura abierta de Gustilo

Para decidir hacen falta 3 clasificaciones sencillas. Ninguna lleva puntaje: sirven para ubicarse en la tabla.

1. La herida. Las guías no usan las mismas palabras, pero separan lo mismo: una herida limpia o menor, sin riesgo especial, y todas las demás (propensas al tétanos). El Reino Unido agrega un tercer escalón, la propensa de alto riesgo [2]. En EE.UU. el grupo «todas las demás» incluye heridas contaminadas con tierra, heces o saliva, punzantes, avulsiones y las causadas por proyectil, aplastamiento, quemadura o congelación [5]. El CDC enumera además la fractura compuesta entre las heridas sucias o mayores con tejido desvitalizado [1].

2. El paciente. Importa sobre todo el número de dosis de toxoide: «adecuado» es 3 dosis o más [2][5]. Si el dato es desconocido o incierto, se considera que no hubo ninguna dosis [5]. Aparte va el paciente con VIH o inmunodeficiencia grave, que se trata distinto [5].

3. La fractura abierta según Gustilo. Gustilo-Anderson gradúa la fractura abierta, no el riesgo de tétanos. Lo que dicen las guías es más simple: la fractura abierta es una herida propensa, sin rebajas por un grado bajo; el consenso chino, además, pide para la fractura abierta (en especial el tipo III) la profilaxis de máximo riesgo [1][2][3][4]. Que pase a «alto riesgo» depende de los criterios del Reino Unido: contaminación gruesa, tejido desvitalizado extenso o cirugía diferida más de 6 horas [2]. Es un criterio que suele coincidir con los grados altos, pero ninguna guía lo escribe así (interpretación del redactor). El grado definitivo se asigna en quirófano y la profilaxis no debe esperar a eso.

Valoración en urgencias: estado vacunal y reconocimiento del tétanos

Primero, el estado vacunal. Se pregunta cuántas dosis de toxoide recibió, cuándo fue la última y si hay carnet o registro. Otras preguntas que cambian la conducta: inmunodepresión (VIH, quimioterapia, trasplante, corticoide prolongado, anti-CD20), embarazo y reacción grave previa a una dosis de toxoide [4][5].

Cuándo la historia es dudosa. Para el panel de la WSES lo es cuando el paciente no sabe decir cuándo fue su último refuerzo, cuando no puede informar (inconsciente, intoxicado, con deterioro cognitivo o sin dominar el idioma) o cuando probablemente nunca terminó la serie [10]. Ese panel parte de que apenas cerca de 15 % de los pacientes con heridas trae documentado su estado antitetánico [10]. El consenso chino añade que el recuerdo del paciente suele ser poco confiable [4].

Si no se puede confirmar. La regla de ACIP es simple: el historial desconocido o incierto se considera sin ninguna dosis previa [5]. El consenso chino, pensando en el politrauma, propone no esperar a confirmar la historia: tratar de entrada como esquema incompleto y dar las dos cosas, la serie activa completa y una dosis suficiente de inmunización pasiva, sin frenar la reanimación [4].

Pruebas rápidas de anticuerpos. Las pruebas inmunocromatográficas de punto de atención (como «Tetanus Quick Stick») indican de forma cualitativa, en minutos, si hay anticuerpos en nivel protector [30][4]. En un metaanálisis de 2022, con 8 estudios de exactitud, la sensibilidad resumida fue de 90 % (IC 95 %: 89-90) y la especificidad de 97 % (IC 95 %: 95-100); en 6 estudios de costos, usarlas costó menos que guiarse solo por la historia vacunal, porque se aplicaban menos vacuna e inmunoglobulina innecesarias [30]. El consenso chino cita sensibilidad y especificidad de 85 % a 95 % con un corte de 0,1 UI/mL [4]. Aun así, el Green Book británico señala que la OMS todavía no las recomienda, porque falta evidencia de su uso en la práctica, y que el registro de vacunas sigue siendo el método preferido [2]. Un resultado negativo, o no poder hacer la prueba, obliga a manejar al paciente como no inmunizado [4]. Si tu hospital no la tiene, el algoritmo funciona igual. No encontré datos sobre su disponibilidad en Ecuador.

Reconocer el tétanos clínico. El diagnóstico es clínico [19]. Entre los 26 casos de Colombia en 2023, los signos más frecuentes fueron contracción muscular (88,5 %), rigidez de nuca (88,5 %) y dolor de cuello (80,8 %) [12]. Los datos de ingreso que anticipan una forma grave son espasmos al llegar, frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto o más y 3 días o más entre el inicio y la consulta [4]. El arco de la espalda (opistótono) es la imagen clásica de la contracción sostenida.

Algoritmo: profilaxis antitetánica en la fractura abierta del adulto

El algoritmo asume herida propensa, que es el caso de toda fractura abierta. En una herida limpia y menor, el umbral del refuerzo pasa a ser más de 10 años [5]. Va en paralelo con la reanimación y no la retrasa [4]. Las dosis de TIG son las del CDC; el Reino Unido y España tienen reglas para subirlas y, en heridas de alto riesgo con esquema completo, darían TIG además (ver Tratamiento) [1][2][3].

Tratamiento: herida, vacuna, inmunoglobulina y cómo encaja con la fractura abierta

1. Primero, la herida

Limpiar todas las heridas, retirar la suciedad y los cuerpos extraños y desbridar el tejido necrótico es la primera medida de prevención [1][14]. En el politraumatizado grave, el consenso chino propone desbridar por etapas: el primer tiempo controla sangrado y contaminación y deja la herida abierta o con presión negativa; el segundo, tras estabilizar al paciente, completa la limpieza. En cada tiempo se verifica que la inmunización se haya dado y, si no, se completa de inmediato [4]. La técnica del desbridamiento de la fractura abierta está en el tema Fracturas abiertas.

2. La vacuna: memoria, no escudo inmediato

La respuesta al toxoide tarda: se detecta hacia el día 4, tiene su pico hacia el día 14 y su tiempo medio es de 7 días [3]. Por eso, en una herida de alto riesgo, la vacuna sola no cubre la incubación, aunque eleve las defensas para la próxima lesión [3].

• Qué vacuna. A partir de los 11 años, Tdap es la preferida si nunca recibió Tdap o no se sabe; en embarazadas, Tdap; si hay Tdap documentada y no está embarazada, Td; si falta Td, puede usarse Tdap [5]. En menores de 7 años, DTaP [5]. En un ensayo aleatorizado con 320 adultos sanos, la respuesta antitetánica a la vacuna con difteria y tos ferina de dosis reducida fue equivalente a la de la vacuna monovalente [31].
• Quien nunca se vacunó (adulto): 3 dosis, con 1 de Tdap. Lo preferido es Tdap, luego Td al menos 4 semanas después y otra Td 6 a 12 meses más tarde [5].
• Esquema de la OMS: 6 dosis a lo largo de la vida, 3 primarias y 3 refuerzos a los 12-23 meses, a los 4-7 años y a los 9-15 años, con al menos 4 años entre refuerzos [14].

3. La inmunoglobulina: protección prestada

La TIG humana se da por vía intramuscular, 250 UI [1]. El Reino Unido da 250 UI y sube a 500 UI si pasaron más de 24 horas, hay riesgo de contaminación gruesa o quemaduras [2]. España suma otros criterios para los 500 UI: pasadas 24 horas, peso mayor de 90 kg, contaminación de alto riesgo y la presencia de quemaduras, fracturas o infección [3]. El consenso chino habla de 250 a 500 UI [4]. Tras una dosis intramuscular, los niveles máximos llegan hacia el día 4 [2], y la protección dura unos 28 días [4]. Si no hay TIG, el Reino Unido acepta la inmunoglobulina humana normal como alternativa [2]. La OMS prefiere la TIG de origen humano [14]; las preparaciones equinas exigen prueba cutánea [4].

4. Quién recibe qué: la tabla de ACIP

Esta es la tabla base de EE.UU. Un esquema de 3 dosis o más con la última hace menos de 5 años no necesita nada, aunque la herida sea propensa [5]. La excepción es la inmunodepresión: con VIH o inmunodeficiencia grave, toda herida contaminada lleva TIG, tenga o no el esquema completo [5]. Y si hubo una reacción de Arthus tras una dosis previa, el siguiente toxoide no se pone hasta que hayan pasado más de 10 años desde la dosis más reciente, aunque la herida sea sucia [5]. Cuando se dan vacuna y TIG, van en jeringas distintas y en sitios distintos [5].

5. Dónde discrepan las guías

Las guías concuerdan en lo esencial y discrepan en varios puntos que importan en la fractura abierta:

1. TIG con esquema completo. ACIP no la da con 3 dosis o más, salvo VIH o inmunodeficiencia grave [5]. El Reino Unido la da si la herida es de alto riesgo y la última dosis es antigua; España, en toda herida de alto riesgo (contaminación gruesa, gran desvitalización) aunque haya 3 dosis o más [2][3]. El consenso chino recomienda inmunización pasiva cuando pasaron 10 años o más desde la última dosis, con cualquier herida, y la deja a considerar entre 5 y 10 años si la herida es de alto riesgo [4].
2. Umbral del refuerzo. 5 años con herida propensa y 10 con herida limpia en ACIP y España; más de 10 años en la tabla del Reino Unido, aunque su texto habla de 5 a 10 años según la edad a la que se recibió la última dosis [5][3][2]. El consenso chino lo pone en 5 años para heridas de alto riesgo [4].
3. Dosis de TIG: 250 o 500 UI, según el criterio (ver arriba) [1][2].

Cuando dos fuentes discrepan, aquí se dan las dos. Para tu paciente manda el protocolo de tu hospital; en Ecuador no encontré un lineamiento público del MSP específico para profilaxis de heridas (sin dato verificable).

6. La voz que pide menos: Rhee 2005

Rhee y colaboradores revisaron el tema en pacientes de trauma y proponen otra lógica: el toxoide protege la herida de mañana, no la de hoy, así que no urge darlo en la fase aguda y bastaría en adultos con más de 10 años desde la última inmunización; la TIG quedaría para quien nunca tuvo la serie primaria [6]. Es una revisión narrativa, más restrictiva que las guías de ACIP, el Reino Unido, España o China. Sirve para entender el debate; no para saltarse la tabla (práctica habitual y opinión experta).

7. El antibiótico no reemplaza la profilaxis antitetánica

El CDC no recomienda usar antibióticos, ni tópicos ni sistémicos, con la intención de prevenir el tétanos tras una herida; lo que pide es vigilar la herida y tratar pronto cualquier infección [1]. El consenso chino matiza: el metronidazol actúa sobre C. tetani y puede frenar en parte su multiplicación, pero no neutraliza la toxina ya unida al tejido nervioso; los antibióticos sirven para controlar la infección de heridas contaminadas, no son la medida central y no reemplazan la inmunoprofilaxis [4]. En la fractura abierta el antibiótico se da igual, pero por la infección ósea (tema Fracturas abiertas).

8. Lo nuevo: anticuerpo monoclonal

En un ensayo aleatorizado de fase 3, doble ciego, 675 participantes con heridas propensas, reclutados sobre todo en urgencias de 28 hospitales de China, se asignaron al azar (2:1) a una inyección intramuscular de 10 mg de siltartoxatug o de 250 UI de TIG humana; 661 recibieron el producto [32]. A las 12 horas, 95,4 % frente a 53,2 % habían subido su título de anticuerpos neutralizantes al menos 0,01 UI/mL (diferencia 42,3 %; IC 95 %: 35,5-49,1; p < 0,0001) [32]. Los eventos adversos fueron 38,2 % (168 de 440) frente a 33,9 % (75 de 221) [32]. El criterio principal fue de laboratorio: nadie desarrolló tétanos en ningún grupo, así que no prueba menos casos [32]. El consenso chino lo coloca primero en su orden de preferencia en el politrauma, con evidencia de calidad moderada [4]. Fuera de China no encontré información de aprobación ni de disponibilidad (sin dato verificable).

9. Cómo encaja con el resto de la fractura abierta

El orden práctico en urgencias, según práctica habitual (no hay estudio que lo compare): reanimación, antibiótico intravenoso, cubrir la herida y entablillar, preguntar por vacunas y aplicar la profilaxis, y llevar al quirófano. La profilaxis no debe retrasar la cirugía: si no se puede dar antes, la aplica quien circula en el intraoperatorio o se da en el posoperatorio; en un paciente de UCI, dentro de las primeras 24 horas de la lesión cuando sea posible [4].

Técnica: cómo se aplica la profilaxis, paso a paso

La técnica es sencilla; lo difícil es que se haga y quede registrada. No exige posición especial: se aplica en la posición que ya tiene el paciente, con el brazo no lesionado accesible (práctica habitual). Esta parte es apoyo de estudio: manda el protocolo de tu hospital y la ficha del producto.

Errores típicos del residente.

1. Aplicar la vacuna en el miembro lesionado, donde después hay edema o fijador [4].
2. Mezclar o inyectar vacuna y TIG en el mismo sitio [5].
3. Olvidar preguntar por la fecha de la última dosis y limitarse a «¿está vacunado?».
4. Dar TIG equina sin prueba cutánea ni capacidad de tratar anafilaxia [4].
5. Dejar la profilaxis «para el piso» y que nadie la ponga [4].
6. No anotar el sitio y la hora, de modo que el siguiente equipo no sabe qué se dio [4].
7. Dar el alta sin plan para las dosis que faltan (práctica habitual).

Situaciones especiales: inmunodeprimidos, mayores, embarazo, quemados y retraso

Inmunodeprimidos. Para ACIP, en quien vive con VIH o tiene una inmunodeficiencia grave, una herida contaminada basta para indicar TIG, cualquiera que sea su historia de vacunas [5]. En España, el inmunodeprimido o el usuario de drogas parenterales con una herida tetanígena recibe inmunoglobulina aunque esté vacunado [3]. El Green Book recuerda que el esquema completo no garantiza protección en la inmunosupresión grave; ante una exposición pueden hacer falta más refuerzos, inmunoglobulina o ambos [2]. El consenso chino estratifica: en inmunodepresión leve (trasplantado con tratamiento habitual, prednisona de menos de 20 mg/día con inmunosupresor, diálisis, VIH con CD4 de 300/µL o más) se aplica la regla general y el refuerzo se acorta a 5 años; en la grave (anti-CD20, quimioterapia hematológica, VIH con CD4 por debajo de 300/µL) se vacuna, se miden anticuerpos si se puede y, si no, se da de rutina un preparado de inmunización pasiva; en el trasplante de progenitores hematopoyéticos, TIG sin vacuna durante los primeros 12 meses y serie completa después [4].

Adultos mayores, diabéticos y usuarios de drogas inyectables. Concentran los casos graves. En EE.UU. en 1998-2000, la incidencia más alta se vio en adultos mayores con diabetes (0,70 casos por millón); en los mayores de 60 años fue de 0,35 por millón, y 15 % de los casos eran usuarios de drogas inyectables [7]. La letalidad es mayor en los extremos de la vida [5]. Una úlcera crónica, sobre todo en diabéticos, cuenta como herida tetanígena en España [3].

Embarazo y lactancia. Si hace falta una vacuna con toxoide en una embarazada, ACIP indica Tdap [5]. Además recomienda una dosis de Tdap en cada embarazo, de preferencia entre las semanas 27 y 36 [5]. Una revisión sistemática de 21 estudios concluyó que la Tdap puesta en el segundo o tercer trimestre no se asocia con daños de importancia clínica en el feto ni en el recién nacido; los estudios eran sobre todo retrospectivos y con alto riesgo de sesgo [33]. El MSP de Ecuador incorporó la Tdap al esquema nacional de embarazadas en octubre de 2025 [34]. Sobre el uso de la TIG en el embarazo no encontré datos en las fuentes abiertas (sin dato verificable).

Niños. Para menores de 7 años se usa DTaP; a partir de los 7 años, quien no esté completamente inmunizado recibe 1 dosis de Tdap para el manejo de la herida y como parte de la puesta al día [5].

Quemaduras, congelación y aplastamiento. Entran en el grupo de «todas las demás heridas» [5]. El consenso chino considera contaminadas todas las quemaduras y recomienda inmunización pasiva de rutina y vacuna lo antes posible tras estabilizar [4]; el Reino Unido sube la TIG a 500 UI en quemaduras [2].

Politrauma con muchas víctimas o sin recursos. El consenso chino propone asumir «no inmunizado», marcar con una «T» en la pulsera a quien ya recibió profilaxis y, si hay poco producto, dar la pasiva primero a los más graves con historia incierta. Sin biológicos, lo más importante es el desbridamiento con drenaje y trasladar cuanto antes [4].

Retraso de más de 24 horas. El consenso chino habla de «manejo tardío»: anticuerpo monoclonal como primera opción y, si no, 500 UI de HTIG; el beneficio disminuye con la demora [4]. El Reino Unido también sube a 500 UI pasadas las 24 horas [2].

Errores frecuentes en urgencias, con datos

Los datos son de otros países (no encontré auditorías ecuatorianas), pero muestran el mismo patrón: la profilaxis se omite o se hace a medias.

• En EE.UU. (2001-2008), de 51 pacientes con una herida aguda y datos suficientes, 49 (96,1 %) no habían recibido profilaxis adecuada [11].
• En 5 urgencias universitarias de EE.UU., 60,9 % de los pacientes con heridas necesitaba inmunización y 57,6 % de ellos no la recibió [9]. Con herida propensa y esquema inadecuado, ninguno de 504 recibió la profilaxis completa (TIG más toxoide); entre 276 que solo necesitaban un refuerzo, lo recibieron 218 (79 %) [9].
• En urgencias de hospitales públicos de Italia, 29,8 % de los pacientes tenía una herida propensa y solo 1,5 % de los médicos aplicó correctamente la guía [35].
• Del lado del exceso: los autores del metaanálisis de pruebas rápidas consideran que guiarse solo por la historia vacunal probablemente lleva a dar vacuna e inmunoglobulina de más, con costos evitables [30].

Los 10 errores, en una lista.

1. No preguntar la fecha de la última dosis.
2. Dar solo vacuna a quien no tiene esquema, sin TIG [9].
3. Dar TIG o vacuna a quien ya estaba protegido y no la necesitaba [30].
4. Descartar la profilaxis porque la herida «es chica»: no se puede saber a ojo [6].
5. Fiarse de un «creo que sí me vacunaron» o del dato de un paciente intoxicado, sedado o que no entiende el idioma [10].
6. Poner la vacuna en el miembro lesionado o mezclarla con la TIG [4][5].
7. Dejar la profilaxis para el alta o para el piso [4].
8. No revisar todas las heridas del politraumatizado [4].
9. Creer que el antibiótico o el desbridamiento cubren el tétanos [1][4].
10. No dar plan para completar la serie.

Complicaciones: del tétanos y de la propia profilaxis

Del tétanos. La revisión de The Lancet subraya que la disfunción autonómica ya no se ve como una fase tardía: aparece temprano y pesa en el pronóstico; además, la estancia en cuidados intensivos expone a infecciones intrahospitalarias [19]. En adultos hospitalizados, el riesgo de morir fue 4,84 veces mayor con disfunción autonómica (IC 95 %: 2,36-9,94) y 2,46 veces con necesidad de ventilación mecánica (IC 95 %: 1,48-4,09) [36]. La convalecencia es larga y pueden quedar secuelas neurológicas [5]. En el caso del niño con fractura supracondílea abierta, el tétanos obligó a unos 2 meses de hospitalización, los alambres de fijación se aflojaron y la fractura consolidó en mala posición (caso único) [18].

De la vacuna. Con los refuerzos son comunes el dolor y el eritema local (50 % a 80 %) y las reacciones sistémicas leves, como fiebre y malestar (0,5 % a 10 %) [14]. Su frecuencia y gravedad dependen, entre otros factores, del número de dosis previas y del nivel de anticuerpos antes del refuerzo; por eso la OMS no revacuna en el embarazo a la mujer con todas sus dosis documentadas, para evitar más reacciones locales [14]. Contraindican la vacuna una reacción alérgica grave previa; tras una reacción de Arthus hay que esperar unos 10 años desde la dosis más reciente (el texto de ACIP dice más de 10; su tabla de contraindicaciones, al menos 10), y un síndrome de Guillain-Barré aparecido menos de 6 semanas después de una dosis previa es una precaución [5].

De la inmunoglobulina. La TIG humana no lleva proteína extraña, da pocas reacciones y se aplica sin prueba cutánea; los preparados equinos sí la exigen, y el riesgo alérgico es mayor con la antitoxina clásica que con el fragmento F(ab')2 [4]. En el ensayo de fase 3, los eventos adversos fueron 38,2 % con el monoclonal y 33,9 % con la TIG humana [32].

Pronóstico: letalidad y factores que la modifican

Sin atención médica, la letalidad del tétanos se acerca a 100 % [14]. Con atención hospitalaria, un metaanálisis de 22 estudios con 1618 adultos halló una mortalidad de 32,0 % (IC 95 %: 27,1-37,0) [36]. Las series de vigilancia dan cifras distintas porque cuentan casos distintos: 13,2 % en Estados Unidos (2001-2008, 197 casos con desenlace conocido) [11], 18 % en 1998-2000 [7], 26,9 % en Colombia en 2023 [12] y 1 de 4 (25,0 %) en Ecuador entre las semanas 1 y 27 de 2026 [21]. Con 4 casos, la cifra de Ecuador no permite sacar conclusiones [21].

Factores asociados con morir (RR, adultos hospitalizados). Edad de 40 años o más, incubación menor de 7 días, período de inicio («onset period») menor de 2 días, grado III o superior de Ablett, disfunción autonómica y necesidad de ventilación mecánica [36].

El efecto de estar vacunado. En 1998-2000 no murió nadie entre los casos con vacunación al día [7]. En un metaanálisis de 182 casos, la enfermedad fue menos grave con vacunación completa y no hubo muertes en quienes tenían el esquema infantil completo; aun así, murieron pacientes cuyos anticuerpos superaban el umbral considerado protector: un título «protector» no asegura inmunidad [8].

Guías y fuentes: qué dicen, qué no pude abrir y qué hace Ecuador

Lo que sí abrí y se usa en este tema. ACIP/CDC (2018 y página clínica vigente), UKHSA (Green Book, capítulo 30), el Ministerio de Sanidad de España (2017), la OMS (2017), el consenso chino de politrauma (2026) y el panel WSES (2016) [5][1][2][3][14][4][10].

Lo que no pude abrir. No pude abrir el texto del ATLS del American College of Surgeons ni la guía NICE NG37 (acceso denegado), y la página de BOAST 4 que sí abrí no traía recomendaciones sobre tétanos; por eso no las cito. Tampoco encontré un lineamiento público del MSP de Ecuador específico para profilaxis antitetánica de heridas.

Qué hace Ecuador (fuentes del MSP).

• Abril de 2025: campaña dirigida a la población de 7 a 75 años; pide un mínimo de 5 dosis a los hombres sin esquema completo y nombra como grupos de riesgo a quienes tienen heridas contaminadas, a agricultores, personal de limpieza y mantenimiento, mecánicos, trabajadores de salud y bomberos [22].
• Octubre de 2025: anuncio de la Tdap para embarazadas dentro del esquema nacional [34].
• Boletín de 2026: insiste en completar esquemas con la dT en adultos y en oficios de riesgo [21].

Para un residente. Aprende la tabla de ACIP, sabe en qué puntos difieren el Reino Unido, España y China, y usa el protocolo de tu hospital.

Patógenos frecuentes

Novedades 2025-2026

• 2026 cambia conducta El consenso chino de politrauma agrupa 12 recomendaciones: inmunoprofilaxis dentro de la revisión secundaria, vacuna en el deltoides sano, manejo tardío pasadas 24 horas, estratificación por inmunodepresión y registro en cada desbridamiento [4].
• 2026 confirma La revisión de The Lancet de 2026 sitúa la mortalidad mundial entre 30 000 y 50 000 muertes al año y destaca que la inestabilidad autonómica se define desde el inicio de la enfermedad [19].
• 2026 confirma El estudio de carga de enfermedad GBD 2023 mostró que la incidencia mundial estandarizada bajó de 11,32 a 0,70 por 100 000 entre 1990 y 2023 y que la carga se concentra en regiones de bajo desarrollo [20].
• 2025 abre pregunta Un ensayo de fase 3 con 675 participantes mostró que un anticuerpo monoclonal (siltartoxatug) logró a las 12 horas un aumento del título neutralizante de 0,01 UI/mL o más en 95,4 % frente a 53,2 % con TIG humana; el criterio fue de laboratorio y no hubo casos de tétanos [32].
• 2025 confirma Un metaanálisis de 22 estudios halló una mortalidad de 32,0 % en adultos hospitalizados con tétanos, con 6 factores asociados (entre ellos edad de 40 años o más e incubación menor de 7 días) [36].
• 2025 abre pregunta Un metaanálisis de 182 casos publicados desde 1990 encontró menos gravedad con vacunación completa y ninguna muerte con esquema infantil completo, pero hubo muertes con anticuerpos sobre el umbral protector [8].
• 2025 cambia conducta En Ecuador, el MSP dirigió en abril una campaña contra tétanos y difteria a la población de 7 a 75 años y en octubre anunció la Tdap para embarazadas [22][34].
• 2025 abre pregunta Se publicaron casos de tétanos localizado tras una fractura abierta de metatarsiano y de tétanos generalizado tras una fractura abierta de tobillo manipulada por un hueseador; son casos aislados que recuerdan el riesgo [16][17].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Profilaxis antitetánica en la fractura abierta: 2 preguntas, 1 tabla y 1 reloj

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• CDC: guía clínica de manejo de heridas para prevenir el tétanos (lectura recomendada)https://www.cdc.gov/tetanus/hcp/clinical-guidance/index.html
• UKHSA, Green Book capítulo 30: tétanos (guía oficial, PDF)https://assets.publishing.service.gov.uk/media/683dceaa81deb72cce2680fc/Tetanus-green_book-chapter-30-02-06-25.pdf
• OMS: nota de posición sobre vacunas antitetánicas, febrero de 2017https://www.who.int/publications/i/item/WER9206
• ACIP 2018: prevención de tos ferina, tétanos y difteria con vacunas (acceso abierto)https://doi.org/10.15585/mmwr.rr6702a1
• Consenso chino de profilaxis antitetánica en politrauma, 2026 (acceso abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13654367/
• MSP de Ecuador: boletín de enfermedades prevenibles por vacunación, SE 27 de 2026https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2026/07/Gaceta-EPV-SE-27.pdf
• AO Surgery Reference: diáfisis tibial (incluye fracturas abiertas; lectura recomendada, solo enlace)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/tibial-shaft
• AO Surgery Reference (en inglés)https://surgeryreference.aofoundation.org/

• AO Trauma Webinar, módulo 2: manejo perioperatorio de partes blandas en fracturas abiertas (en inglés; no trata el tétanos, complementa la fractura abierta) · AO Trauma North America

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• AO Trauma NA Journal Club, módulo 3: prevención y manejo de la infección relacionada con la fractura (en inglés) · AO Trauma North America

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Referencias

1. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical guidance for wound management to prevent tetanus [Internet]. Atlanta: CDC; revisada 8 sep 2026 [consultada 18 oct 2026]. Disponible en: https://www.cdc.gov/tetanus/hcp/clinical-guidance/index.html enlace oficial
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2. UK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30 [Internet]. London: UKHSA; 2 jun 2025 [consultada 18 oct 2026]. Disponible en: https://assets.publishing.service.gov.uk/media/683dceaa81deb72cce2680fc/Tetanus-green_book-chapter-30-02-06-25.pdf enlace oficial
   Guía clínica2025Texto abierto revisado
3. Grupo de trabajo Recomendaciones de utilización de vacunas Td 2017, Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendaciones de utilización de vacunas Td [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2017 [consultada 18 oct 2026]. Disponible en: https://cne.isciii.es/documents/73819/400737/Recomendacion_Td.pdf enlace oficial
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4. Li Y, Liu S, Jin P, Mao X, Song Q, Li L, et al. Chinese expert consensus on tetanus prophylaxis in major trauma (2026 Edition). Chin J Traumatol. 2026;29(5):313-326. doi:10.1016/j.cjtee.2026.06.002
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   Serie de casos2003Resumen revisado
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    Serie de casos2023Resumen revisado
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