Factores que alteran la consolidación: tabaco, AINE, diabetes y fármacos

Definición y cómo leer este capítulo

Un factor que altera la consolidación es cualquier característica del paciente, del medicamento, de la lesión o del tratamiento que se asocia a que el hueso tarde más en unir o no una. Se habla de retardo de consolidación cuando el hueso va más lento de lo esperado y de no unión cuando el proceso se detuvo, pero no hay un punto de corte universal: en una encuesta a 444 cirujanos sobre fracturas diafisarias de tibia, el retardo se definió entre 1 y 8 meses y la no unión entre 2 y 12 meses [21]. La consolidación se evalúa con radiografía y con la clínica a la vez [16], así que dos observadores pueden discrepar sobre el mismo hueso.

Las revisiones agrupan los factores en dos familias. En la primera, la que trae el paciente, entran el tabaco, los AINE, la edad, las comorbilidades, el déficit nutricional y los trastornos metabólicos; en la segunda, la que no depende de él, están la infección, la pérdida ósea, el estado de las partes blandas, el trazo y la calidad de la cirugía [16]. Cuánto pesa cada uno cambia con la fractura de que se trate, porque infección, comorbilidad, energía de la lesión y fármacos se potencian entre sí [17].

Para ordenar la lectura usamos el concepto del diamante: la consolidación necesita células, factores de crecimiento, un andamio y un entorno mecánico adecuado, y los cuatro merecen igual atención [31]. Cada factor de este capítulo daña alguna de esas patas. El tabaco o la diabetes actúan sobre el huésped; la inestabilidad o la brecha, sobre la mecánica; la infección y las partes blandas, sobre la vascularidad y las células.

Una advertencia de método. Casi todo lo que sigue procede de estudios observacionales. Una asociación puede reflejar que quien toma el fármaco ya estaba más enfermo, no que el fármaco dañe el hueso. Cuando la evidencia es de calidad baja o contradictoria, el texto lo dice, y lo que es práctica habitual sin estudio se rotula como tal.

Epidemiología: cuánta no unión hay y quién la sufre

La referencia más usada es una cohorte de inicio con 309 330 fracturas de 18 huesos tomada de una base estadounidense de reclamaciones: la tasa de no unión fue de 4,9 % [10]. Los autores sitúan la falla de consolidación entre 5 % y 10 % de los pacientes [10]. La no unión predominó en escafoides, tibia con peroné y fémur; las mujeres tuvieron más fracturas, pero entre los hombres la no unión fue más probable [10].

Los huesos largos concentran la mayor parte de las no uniones, sobre todo tibia, fémur, antebrazo, húmero y clavícula [17]. El contexto cambia mucho la cifra: en una cohorte de adultos con fractura abierta de tibia en Malaui, 25,4 % tenía no unión al año [30], y en niños la no unión fue de 0,84 % en una revisión de 238 822 fracturas [27].

Qué pesa más. La cohorte de Zura permite comparar muchos factores con la misma vara. Los de mayor magnitud fueron el número de fracturas, la combinación de AINE con opioides, el tratamiento operatorio y la fractura abierta; el resto de los fármacos y las comorbilidades tuvieron cocientes menores [10]. Buena parte del gasto proviene de lo que el paciente deja de producir, no del tratamiento en sí [16], de modo que acortar el tiempo hasta la unión también reduce la carga para el paciente.

Estos cocientes se obtuvieron en una base de reclamaciones, con diagnósticos por códigos; sirven para ordenar la magnitud relativa, no para predecir a un paciente concreto. La tabla y el gráfico recogen una selección de los factores del estudio, no todos [10].

Mecanismo: por qué cada factor frena el hueso (y cuánto se sabe de verdad)

Que un hueso vuelva a unir sin dejar cicatriz depende de una coordinación fina: se expresan cientos de genes, y varias poblaciones celulares y proteínas tienen que actuar en el lugar y el momento justos [31]. Avanza por etapas sucesivas (inflamación con hematoma, callo blando, callo duro y remodelado), y en cada una participan células inmunes distintas, como muestra la figura. Esa secuencia explica por qué un factor pega distinto según cuándo actúe: el que interfiere con la fase inflamatoria no es el mismo que perturba la remodelación.

Lo que sí se probó en humanos y lo que no. Conviene separar el mecanismo plausible de la evidencia clínica:

• Nicotina: en animales frena la formación de hueso nuevo; con dosis pequeñas aparece una acción antiinflamatoria que atenúa parte de ese daño, y en humanos nadie ha podido aislar su efecto del de la combustión [32]. Por eso lo que sabemos en humanos es del tabaco, no de la nicotina sola.
• AINE: se sospecha de ellos porque bloquean las prostaglandinas, pero la evidencia clínica sobre retardo o no unión no es concordante [12].
• Diabetes: cambia tanto el metabolismo del hueso como la cicatrización de las partes blandas, lo que explica un doble riesgo: consolidación alterada e infección [33].
• Quinolonas: en ratas el ciprofloxacino alteró la formación de cartílago y la osificación endocondral en el callo [34]; con levofloxacino y trovafloxacino el callo también resistió menos, de modo que en animales parece un efecto de la clase [35].
• Corticoides: el mecanismo se conoce por su efecto sobre el hueso crónico, pero la evidencia directa sobre la unión es limitada [18].
• Nutrición: en el déficit proteico, la vía que más interesa es la de arginina, citrulina y óxido nítrico; de ella dependen la síntesis de colágeno y, por medio de las óxido nítrico sintasas, la respuesta inflamatoria y la formación de capilares en el foco [36].

Regla de lectura. Un mecanismo en animales no es una indicación clínica. Los propios autores de los estudios con quinolonas escriben que podrían comprometer la consolidación en humanos [35], no que lo hagan.

Biomecánica: la estabilidad y la brecha son factores tan fuertes como cualquier fármaco

La mecánica decide el tipo de callo. Según la teoría BHN, el foco se comporta como una unidad funcional propia, la «unidad de consolidación», cuyo tejido obedece a tres principios clásicos (la ley de Wolff, la deformación de Perren y el mecanostato de Frost) y reacciona tanto a la biología como a la mecánica que lo rodean [4]. Para sus autores, lo que suele fallar en clínica es la mecánica: un foco inestable soporta más deformación de la que su tejido tolera, mientras que ese tejido conserva casi siempre su biología intacta [4]. De ahí sacan una predicción, no un resultado de ensayo: corregir la mecánica en quirófano bastaría en la mayoría, sin necesidad de injerto autólogo ni de otros coadyuvantes biológicos [4].

El tamaño de la brecha. En un modelo de ovejas con brechas de 1, 2 o 6 mm, a mayor brecha, el hueso curado resistió menos la flexión, y por encima de 2 mm la curación empeoró [37]. Con una deformación similar entre grupos, la brecha mediana de 2,1 mm tuvo más revascularización (1,62 frente a 0,85 vasos/mm2) y más hueso (37,2 % frente a 13,9 %) que la de 5,7 mm, que mostró curación retrasada [24]. La lección del modelo: reducir hasta dejar una brecha pequeña favorece que el foco se revascularice y cure [24].

¿Cuánto movimiento conviene? Una revisión de alcance de 15 estudios, con 423 animales y 182 humanos, encontró que en la tibia un micromovimiento axial leve a moderado (promedio de 0,54 mm, entre 0,2 y 0,9) favoreció el callo [38]. Los movimientos mayores (media 1,28 mm) produjeron más callo, pero de peor calidad y resistencia [38]. Con lo publicado no se puede fijar cuánto movimiento es el adecuado [38]. Es el motivo por el que el 'movimiento óptimo' no debe presentarse como un número a perseguir en quirófano.

El diamante, completo. Si el huésped está comprometido por tabaco, diabetes o fármacos, el diamante pierde vértices biológicos; si la fijación es inestable o la brecha es grande, pierde el vértice mecánico. El esquema resume ese razonamiento.

Clasificación: ordenar los factores para decidir qué hacer

No existe una clasificación oficial de los factores; la que sigue ordena lo que dicen las revisiones [16][17] según una pregunta práctica: ¿se puede cambiar antes de que importe? La tabla combina esa pregunta con la fuerza de la evidencia que encontramos. Una nota importante: 'evidencia fuerte' aquí significa varios metaanálisis concordantes, no que el efecto sea grande.

Qué pasa con los puntajes. Para no uniones ya establecidas existe el Non-Union Scoring System (NUSS), que asigna puntos a rasgos clínicos y radiográficos y, en su validación, repartió los casos en grupos de 0-25, 26-50 y 51-75 puntos [39]; sus autores lo consideran útil para ordenar las no uniones por gravedad y guiar la elección del tratamiento [39]. Para la fractura recién fijada, el puntaje de predicción es el NURD (véase Pronóstico) [9].

Factores del paciente: tabaco, alcohol, diabetes, vitamina D, nutrición y otros

Tabaco

Varios metaanálisis coinciden en la dirección del efecto. Con 40 estudios y 7516 procedimientos, los fumadores tuvieron 2,2 veces (IC 95 % 1,9-2,6) el riesgo de retardo o no unión, y en todos los subgrupos el riesgo fue de al menos 1,6 veces [1]. En los que sí consolidaron, el tiempo hasta la unión fue 27,7 días mayor (IC 95 % 14,2-41,3) [1]. Otro metaanálisis de 19 cohortes dio un OR ajustado de 2,32 (1,76-3,06), con 2,16 en tibia y 1,95 en fractura abierta [40], y una revisión amplia de fracturas no patológicas dio un OR de 2,50 (1,73-3,61) [2].

Dos matices honestos. Primero, la magnitud cambia con la fuente: en la gran base de reclamaciones el OR del tabaquismo fue de 1,20 (1,14-1,26) [10], bastante menor que en los metaanálisis. Segundo, el tiempo medio de curación fue de 30,2 semanas en fumadores y 24,1 en no fumadores, pero esa diferencia no alcanzó significancia (p = 0,18) [40], y los datos de infección profunda también fueron no significativos en ese análisis [40]. El efecto sobre la infección sí aparece en la comparación de quienes dejaron de fumar: dejarlo 4 semanas o más antes de operar se asoció a menos infección de herida (OR 0,37; 0,16-0,89) [2]. Ese análisis del cese abarcó cirugía de cualquier tipo, no solo fracturas [2]. Un metaanálisis posterior de 55 estudios no halló un efecto significativo del cese corto sobre la infección del sitio quirúrgico, aunque con 4 semanas o más sí encontró 33 % menos complicaciones de herida (RR 0,67) [54]: las dos fuentes discrepan en la infección y coinciden en que dejar de fumar antes de operar ayuda.

¿Y la nicotina sola? En animales retrasa la formación de hueso, pero a dosis bajas tiene efecto antiinflamatorio; no hay estudios en humanos que separen la nicotina del humo [32]. Por eso no se puede afirmar con datos propios que el parche sea inocuo para el hueso, ni que sea dañino.

Alcohol

Aquí las fuentes discrepan y se dan ambas. Un metaanálisis no halló diferencia en no unión entre bebedores y no bebedores (OR 0,97; 0,40-2,38) [2]. En cambio, la cohorte de reclamaciones asoció el alcoholismo a más riesgo [10], los pacientes con no unión tenían más abuso de alcohol que la población general [23], y un casos y controles de metatarsianos y tobillo (48 no uniones y 96 controles) dio un OR de 2,7 (1,2-6,2) para el antecedente de problema con el alcohol [50]. Lectura prudente: el consumo problemático parece importar más que el consumo en general, pero eso es una interpretación, no un hallazgo de estas fuentes.

Diabetes

Un metaanálisis de 14 estudios (695 pacientes con diabetes y 4937 controles) dio un OR de 2,11 (1,33-3,37) de consolidación alterada, que incluye no unión, retardo y malunión [6]. Por subgrupos, el OR fue 2,63 en miembro inferior, 2,13 en huesos largos y 2,64 en huesos cortos [6]; con diabetes insulinodependiente fue 4,04 (1,05-15,56) y con no insulinodependiente 5,83 (1,73-19,58), con intervalos muy anchos [6]. Un metaanálisis de 2026 dio un OR menor, de 1,61 (1,44-1,81), con heterogeneidad alta (I2 76,6 %), y señaló como particularmente elevados la diabetes tipo 1, la complicada y las fracturas diafisarias de huesos largos [41]. En fracturas de miembro inferior operadas, la diabetes aumentó la malunión, la infección y la reoperación, y la no unión en las fracturas por debajo de la rodilla [33]. La gran base de reclamaciones dio un OR de 1,40 (1,21-1,61) para diabetes y de 1,21 (1,10-1,31) para uso de insulina [10].

¿Y el control glucémico? Los metaanálisis piden estudios que reporten la HbA1c de forma estandarizada [41]. El dato más concreto viene del tobillo operado: en 238 diabéticos emparejados, con HbA1c mayor de 7,0 % hubo más complicaciones (31,1 % frente a 18,5 %) y más procedimientos secundarios (22,7 % frente a 8,4 %) [7]. El corte de 7,0 % lo eligieron los autores y los desenlaces fueron complicaciones y reintervenciones, no unión radiográfica [7].

Vitamina D, calcio y eje endocrino

La hipovitaminosis D es la norma en el paciente fracturado: la prevalencia combinada fue de 70,0 % (63,7-76,0) con una 25(OH)D media de 19,5 ng/mL [43]. El déficit se asoció a no unión con un OR de 1,14 (1,05-1,22) en la base de reclamaciones [10]. Sin embargo, suplementar no demostró acelerar la consolidación. En un ECA fase II con 102 pacientes de 18 a 50 años, todos con clavo de tibia o fémur (56 % con déficit basal), ni el RUST ni el índice clínico FIX-IT difirieron de forma significativa entre brazos, ni a los 3 meses ni en el año; en un análisis post hoc, las dosis altas se asociaron a una mejoría clínica modesta (p = 0,16) que los autores consideran pendiente de confirmación [44]. En un ECA de 32 posmenopáusicas con fractura de radio distal manejada sin cirugía, la dosis baja no mejoró la consolidación y la alta (equivalente a 1800 UI/día) dejó el hueso menos rígido a la compresión [51].

Para la no unión ya establecida hay una controversia que conviene conocer: una serie de un centro de referencia halló alteraciones metabólicas o endocrinas nuevas en 31 de 37 pacientes seleccionados (83,8 %), con déficit de vitamina D en 25 de 37 (68 %), y 8 pacientes consolidaron solo con tratamiento médico [22]; otra serie halló una alteración metabólica no diagnosticada en 42 % y sus autores proponen cribar a todas las no uniones, no solo a las que carecen de causa mecánica o infecciosa [52]; pero un estudio de 7 centros con 640 no uniones halló la hipovitaminosis D menos frecuente que en la población general y ninguna prueba, salvo las hematológicas e inflamatorias, alterada en más de 25 % de los casos [23]. Ninguna de estas series prueba causalidad, como advierten los autores de la primera [22].

Nutrición, sarcopenia, obesidad, edad y otros

Una revisión de mapeo de 12 estudios vinculó la desnutrición con más no unión (OR aproximado de 2,0 en bases grandes), pero las definiciones variaron tanto que no hay umbrales estandarizados [42]. Un piloto aleatorizado de suplemento proteico-energético más ejercicio acortó poco el tiempo a la unión; por eso la revisión no lo recomienda de rutina hasta tener ensayos más grandes [42]. La obesidad dio un OR de 1,19 (1,12-1,25) en la base de reclamaciones [10], pero en una serie de metatarsianos y tobillo ni el IMC continuo (p = 0,23) ni el IMC de 40 o más (p = 0,51) se asociaron a no unión [50]. Una revisión narrativa sobre el anciano pone al tabaco y al AINE para el dolor posfractura por delante de la edad como factores de mayor riesgo, aunque la edad también suma [45]. En 57 no uniones de fémur o tibia emparejadas con 57 controles, la infección por VIH no marcó diferencia en la aparición de no unión (OR multivariable 0,86; 0,18-3,73), con una muestra pequeña [53]. Osteoporosis (OR 1,24; 1,14-1,34) e insuficiencia renal (OR 1,11; 1,04-1,17) tuvieron asociaciones menores en la base de reclamaciones [10].

Fármacos: AINE, corticoides, quinolonas, antiosteoporóticos, IBP, anticoagulantes y otros

Cómo leer esta sección. Para casi cada fármaco hay solo estudios observacionales, y la persona que toma un fármaco difiere de la que no lo toma. Una revisión narrativa de 2026 advierte que no hay una respuesta única por clase: pesan el tipo de fractura, cuándo y cuánto tiempo se expuso el paciente, sus comorbilidades y el fármaco concreto [18]. Para antiácidos, psicotrópicos y algunos antidiabéticos casi no hay datos de unión: lo publicado habla de riesgo de fractura o de salud ósea [18].

AINE: la pregunta más debatida

Los metaanálisis dan cifras que van de un efecto nulo a uno grande. Con 11 estudios observacionales, el OR de no unión fue de 3,0 (1,6-5,6), pero cuanto peor el diseño del estudio, más alto salía el OR, y con solo los de mayor calidad (7 de fusión espinal) la asociación dejó de ser significativa (OR 2,2; 0,8-6,3) [56]. Otro metaanálisis dio un OR de 2,07 (1,19-3,61) de retardo o no unión, sin efecto en niños (OR 0,58) ni con dosis baja y exposición corta (OR 1,68; 0,63-4,46) [57]. El que reunió solo ECA (6 ensayos, 609 pacientes) dio un OR de 3,47; los ciclos de menos de 2 semanas no mostraron riesgo significativo frente a los de más de 4, y con indometacina la no unión fue más frecuente (OR entre 1,66 y 9,03), a diferencia de otros AINE [11]. En el extremo opuesto, la actualización de 20 estudios con 523 240 pacientes no halló diferencia (OR ajustado 1,11; 0,99-1,23) [12]. La revisión paraguas de 2026 combinó 38 estudios primarios y dio un OR de no unión de 1,56 (1,18-2,11); en adultos 1,67 y en niños 0,77, sin aumento con uso de 14 días o menos, y con más riesgo en fracturas traumáticas que en procedimientos electivos [3].

Por qué no hay una cifra única. Dos revisiones sistemáticas coinciden en lo esencial. Una revisión cualitativa de 3 ECA y 13 cohortes retrospectivas (12 895 pacientes) calificó la calidad global de baja; con resultados tan contradictorios, sus autores no emitieron recomendación, y tampoco hallaron pruebas sólidas de daño [20]. Otra mostró que los estudios que hallaron daño tenían peor puntaje metodológico (40,0) que los que concluyeron seguridad (58,8) [28]. En niños, la no unión fue de 0,84 % y ningún estudio incluido documentó más riesgo con AINE [27].

Qué hacer con esto (práctica habitual, apoyada por las fuentes citadas). En adultos con fractura de hueso largo, preferir ciclos cortos y dosis moderadas es coherente con los datos de uso breve [3][57]. Retirarlos no tiene beneficio probado, y el precio puede ser una mayor necesidad de opioides [28]. La decisión es de balance, no de prohibición.

Opioides

Al reunir 7 estudios retrospectivos con más de un millón de fracturas, el uso crónico de opioides se asoció a un OR de no unión de 5,10 (3,28-7,93), con ORs por sitio de 4,28 en húmero, 4,93 en radio, 4,57 en tibia y 4,81 en metatarsianos [14]. La asociación pareció más fuerte con AINE combinados [14]. En la base de reclamaciones los opioides dieron 1,43 (1,34-1,52) y AINE más opioides 1,84 (1,73-1,95) [10]. La diferencia de magnitud entre estas fuentes indica definiciones de exposición distintas, y el uso crónico puede marcar un paciente más enfermo.

Antiosteoporóticos: bisfosfonatos y teriparatida

El metaanálisis más reciente de ECA (28 ensayos, 5085 pacientes; 12 aptos para agrupar) no halló diferencias entre bisfosfonato y control en tiempo a la unión, retardo (RR 1,24; 0,82-1,89) ni no unión (0,71; 0,14-3,72) [8]. En 10 ECA con 2888 pacientes, el inicio antes de 3 meses tras la cirugía no cambió el tiempo radiológico ni el retardo o la no unión (OR 0,98; 0,64-1,50) [58]. En una revisión sistemática previa, el momento de inicio no cambió el tiempo de unión; lo que sí se alargó fue la unión del radio distal con bisfosfonato, a diferencia de la del fémur [59]. Con la teriparatida los resultados discrepan: el metaanálisis reciente halló menor tiempo a la unión sin más retardo [8], y uno anterior de 5 ECA con 380 pacientes no halló efecto en el tiempo radiográfico ni en la tasa de curación, aunque sí en la función [60]. Un estudio de 640 no uniones asoció los difosfonatos a la no unión vascular [23]; es una asociación en pacientes ya con no unión, no un ensayo.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Un casos y controles reunió a 254 pacientes operados por fractura diafisaria de fémur o tibia; el uso de IBP no se asoció de forma significativa con tener que dinamizar el clavo (OR 1,38; 0,70-2,65); con tratamientos prolongados el OR de cirugía adicional por no unión fue 12,3 (1,9-81,0), un intervalo enorme por pocos casos [61]. En una cohorte emparejada de 410 433 pacientes, los IBP se asociaron a no unión en tibia y peroné (4,44 % frente a 2,21 %; HR 2,08) y en radio y cúbito (3,36 % frente a 1,88 %; HR 1,85), sin diferencia significativa en fémur ni húmero; los más afectados fueron los de 18 a 44 años con fractura de tibia y peroné (HR 10,87; 6,95-16,99) [13].

Anticoagulantes

Una revisión resume que los datos preclínicos apuntan a daño óseo con muchos anticoagulantes: el orden sugerido va de los inhibidores del factor Xa, los menos dañinos, a la heparina de bajo peso molecular y, con más perjuicio aparente, a la heparina no fraccionada y la warfarina [62]. En 16 986 pacientes con clavo endomedular de tibia, 504 (3,4 %) requirieron cirugía por no unión; con enoxaparina en las primeras 2 semanas, la no unión operada fue 2,6 % frente a 1,6 % en fracturas cerradas (RR 1,67) y 4,7 % frente a 3,9 % en abiertas I/II (RR 1,21), sin diferencia significativa en las tipo III [15]. En ese modelo el tabaco sumó riesgo (OR 2,43 en cerradas) [15]. La base de reclamaciones dio un OR de 1,58 (1,51-1,66) para anticoagulantes [10]. Decidir no tromboprofilaxar por este motivo no tiene respaldo en estas fuentes; es una decisión que pesa el riesgo trombótico (opinión experta).

Corticoides y quinolonas

Para los corticoides la evidencia directa sobre la unión es limitada: lo bien establecido es la pérdida ósea y el mayor riesgo de fractura con uso sistémico prolongado, de modo que las implicaciones para la reparación son indirectas [18]. Para las quinolonas, los datos son de ratas: el ciprofloxacino redujo 16 % la resistencia torsional del callo y 49 % su rigidez, y la cefazolina no difirió de los controles [34]; con levofloxacino y trovafloxacino el callo también fue más débil [35]. No encontramos estudios clínicos de unión en humanos para estas dos clases: es un hueco declarado, no una ausencia de riesgo.

ISRS y agonistas GLP-1

Los ISRS en la fijación con placa de la diáfisis humeral (1576 pacientes) se asociaron a más no unión (RR 1,51; 1,14-2,01), pero no hubo asociación en ninguna cohorte de clavo endomedular, y los autores atribuyen la discrepancia a confusión más que a un efecto real [46]. Con los agonistas GLP-1 en fijación de miembro inferior (6125 pacientes emparejados por grupo), la no unión a 1 año fue 5,4 % frente a 4,4 % (RR 1,2; 1,0-1,4); los usuarios tuvieron menor mortalidad (4,4 % frente a 8,0 %), y para los autores el aumento de no unión pesa poco en la práctica frente a ese beneficio [47].

Quimioterapia y radioterapia

No hallamos estudios en fractura aguda. En aloinjertos tumorales, la no unión en la interfaz injerto-huésped subió a 27 % con quimioterapia, frente a 11 % sin ella, en una serie de 945 pacientes: es un contexto distinto, no extrapolable a la fractura común [48]. En sarcomas de partes blandas tratados con perfusión aislada de miembro y cirugía, 12 de 101 pacientes (12 %) se fracturaron (10 de esos 12 habían recibido radioterapia), con una incidencia mayor de 50 % en muslo y rodilla cuando hubo decolamiento perióstico y radioterapia, y esas fracturas son difíciles de resolver porque a menudo no consolidan [63].

Factores de la lesión y del tratamiento: abierta, partes blandas, patrón, infección

Fractura abierta y partes blandas

La fractura abierta dio un OR de no unión de 1,66 (1,55-1,77) en la gran base [10]; en fracturas abiertas, además, fumar elevó la no unión (OR 1,95; 1,3-2,9) [40]. En una cohorte de 187 fracturas abiertas de tibia o peroné (Gustilo I 28 %, II 53 %, III 19 %), la infección asociada a fractura ocurrió en 27 pacientes (14 %), con 31 % en las tipo III, y la no unión en 37 (20 %) [5]. Los factores de riesgo de no unión fueron la infección (OR 11,9) y la fijación definitiva antes del cierre de la herida (OR 8,2), y cerrar la herida de forma secundaria elevó la infección frente al cierre primario (OR 3,3) [5]. Para el grupo, resolver fijación y cobertura en el mismo acto quirúrgico fue protector aun en las Gustilo más graves, y la infección superó a cualquier otro factor como predictor de no unión [5]. Es una cohorte retrospectiva de un solo centro, con análisis univariado; sirve como señal fuerte, no como regla universal.

El puntaje NURD da peso explícito a las partes blandas: 5 puntos por colgajo, 4 por síndrome compartimental, 3 por enfermedad crónica y 2 por fractura abierta [9]. En Malaui, en 177 adultos con fractura abierta de tibia seguidos 1 año, la no unión fue 25,4 %: 34,2 % con infección frente a 15,4 % sin ella [30].

Patrón de la fractura

En 225 pacientes mayores de 70 años con fractura trocantérea clavada, la no unión fue de 23,3 % en 31A3 frente a 6,9 % en 31A2 y 3,2 % en 31A1; 31A3 frente a 31A1 tuvo un OR de 10,3 (2,2-48,9) [49]. La reducción abierta no aumentó el riesgo (OR 0,9; 0,1-6,1) a pesar del mayor daño de partes blandas, y en esa cohorte ni la osteoporosis, ni el politrauma ni la diabetes marcaron diferencia en retardo o no unión [49]. Es un único estudio retrospectivo en un hueso: la morfología importa, pero no hay aquí una tabla general de conminución.

Infección

El consenso internacional define 4 criterios confirmatorios de infección asociada a fractura: fístula o dehiscencia, pus, el mismo patógeno en 2 muestras profundas y microorganismos en histología [64]. En 637 pacientes operados por sospecha, un solo criterio confirmatorio tuvo sensibilidad de 97,5 % y especificidad de 100 % [25]. Entre 640 no uniones operadas, 17,7 % eran sépticas, y la no unión séptica se asoció a inflamación, menor edad y desnutrición [23]. La infección también es fuente de no unión: la sospecha se resuelve antes de atribuir el cuadro a un fármaco o a un trastorno metabólico (práctica habitual).

Estabilidad y brecha

Se tratan en Biomecánica: la brecha mayor y la inestabilidad empeoran la vascularización y la curación [24][4].

Diagnóstico: estimar el riesgo al ingreso y reconocer la no unión a tiempo

Al ingreso: la probabilidad de no unión puede estimarse con lo que ya se sabe del paciente y de la lesión. Es la tesis de la cohorte de Zura: con la gravedad y la localización de la fractura, las comorbilidades y la medicación del paciente ya se puede estimar la probabilidad [10]. Para tibia con clavo endomedular existe el puntaje NURD, construido con 382 pacientes (56 no uniones) y 35 factores candidatos [9]. Suma 5 puntos por colgajo, 4 por síndrome compartimental, 3 por enfermedad crónica, 2 por fractura abierta y 1 por sexo masculino [9]; además suma 1 punto por cada grado ASA y por el porcentaje de contacto cortical, y resta 1 si el trazo es espiral o la lesión fue de baja energía [9]. Los autores piden validación prospectiva [9]; la versión NURD 2.0 incorporó el RUST a las 6 y 12 semanas, la infección, el tabaco y los colgajos [19].

Al seguimiento: ¿qué es una no unión? No hay umbral universal: en una encuesta sobre diáfisis de tibia, los cirujanos definieron el retardo entre 1 y 8 meses y la no unión entre 2 y 12 meses [21], y la concordancia del RUST entre observadores fue moderada en tibias abiertas (ICC 0,51; 0,28-0,61) [30]. La consolidación se juzga con imagen y con clínica [16]. En la práctica habitual, una evolución clínica que no mejora (dolor al apoyo, función que no progresa) obliga a pensar en no unión aunque la radiografía sea dudosa; en Malaui, cada punto más de RUST se asoció a mejor función, y la mala función debe motivar la búsqueda de no unión [30]. No encontramos estudios con sensibilidad y especificidad del examen físico de la no unión: es un hueco declarado.

Cuando ya es no unión: cuatro preguntas. Ante una no unión establecida ayuda describirla en cuatro ejes: el huésped, la infección, la deformidad y la capacidad biológica del foco. La radiografía añade una pista: si el callo es hipertrófico, oligotrófico o atrófico, se puede inferir si al foco le faltó estabilidad y si los fragmentos conservan vitalidad [16]. El NUSS suma puntos por rasgos clínicos y radiográficos; su validación usó grupos de 0-25, 26-50 y 51-75 puntos [39]. Para el cribado metabólico y endocrino, la serie de Brinker lo propuso ante tres situaciones: una no unión sin explicación aunque la reducción y la estabilidad fueron correctas, varias fracturas de baja energía, o la no unión de una rama pubiana o ala sacra no desplazada [22]; el estudio de 640 casos sugiere serología enfocada para infección y no un laboratorio de rutina [23].

Lo que aún no sirve en la clínica. Una revisión de 2026 sobre marcadores epigenéticos incluyó 30 estudios y solo 6 forman la base central; un marcador sérico discriminó la no unión con AUC 0,922 en 45 casos y 45 controles, sin validación externa, y ningún estudio tomó muestras antes de conocer el desenlace [65].

Imágenes y herramientas de detección: qué tan confiables son

La TC en la tibia dudosa. Se midió la TC en 35 pacientes cuya radiografía no permitía decidir si había no unión de tibia: la sensibilidad fue de 100 % y la exactitud global de 89,9 %, pero la especificidad solo de 62 %, porque 3 de los catalogados como no unión por TC resultaron consolidados en cirugía [26]. Interpretación práctica para una serie de 35 casos: una TC negativa hace muy improbable la no unión; una TC positiva no basta para decidir la cirugía [26].

La brecha aparente y el puntaje, juntos (para predecir retardo de consolidación). En 116 diáfisis tibiales clavadas de 114 pacientes, 85 % consolidó, 15 % tuvo retardo y 4 % requirió cirugía por no unión [66]. La brecha ósea radiográfica aparente con corte de 5,0 mm tuvo sensibilidad de 82,3 %, especificidad de 76,0 %, VPP de 36,8 % y VPN de 96,2 %; el NURDS con corte de 8,0 % (predice retardo) tuvo sensibilidad de 47,1 % y especificidad de 82,0 % [66]. Con ambos por debajo de sus cortes, la especificidad fue 90,1 % y el VPN 98,5 % [66]. Sirven mejor para tranquilizar (VPN alto) que para etiquetar (VPP bajo).

Descartar la infección. Un solo criterio confirmatorio del consenso tuvo sensibilidad de 97,5 % y especificidad de 100 % entre 637 pacientes operados por sospecha, de los que 480 tenían infección [25].

Algoritmo: del ingreso a la sospecha de no unión

El flujo separa dos momentos: prevenir (al fijar) y estudiar (cuando el hueso no progresa). Es un esquema didáctico construido con las fuentes del capítulo; no es una guía oficial.

Tratamiento: qué se hace con cada factor y qué se espera

Tabaco

La consejería hospitalaria no aumentó el abandono del tabaco: a los 6 meses dejó 15 % del grupo control y 10 % y 5 % de los grupos con consejería breve y extendida [29]. Sí aumentó la aceptación de la derivación a la línea de ayuda (OR 3,1; 1,4-6,9 para la extendida) [29]. En un análisis secundario de ese ECA, la línea de ayuda sola no mejoró la abstinencia, pero a los 3 meses, combinada con parche, el OR fue 5,6 frente a 2,3 con parche solo, y con cualquier terapia de reemplazo de nicotina fue 7,8 frente a 2,1 [67]. Sus autores concluyen que el reemplazo de nicotina mejora la abstinencia en trauma ortopédico [67]; como no hay estudios humanos que aíslen la nicotina del humo, el efecto del parche sobre el hueso no está resuelto [32].

Diabetes, vitamina D y nutrición

No encontramos un umbral de HbA1c validado para la consolidación; el dato concreto es de complicaciones y reintervenciones con corte de 7,0 % en tobillo [7]. Con vitamina D, corregir un déficit es razonable por salud general, pero el beneficio sobre la unión no está demostrado: los ECA no mostraron diferencias significativas en lo prespecificado [44] y la dosis alta pudo asociarse a menor rigidez en el radio distal [51]. En desnutrición hay un piloto aleatorizado con ganancia modesta y se piden ensayos mayores [42].

Fármacos

No se suspenden antiosteoporóticos por temor a la unión: bisfosfonatos sin retraso y teriparatida sin retraso [8]. Para AINE, IBP, opioides y anticoagulantes la conducta es revisar indicación, dosis y duración, porque la evidencia es heterogénea y casi toda observacional [18]; la revisión de medicación individualizada con apoyo interdisciplinario es la recomendación de esa revisión [18].

Cuando ya hay no unión con factores del huésped

Según la teoría BHN, la mayoría de las no uniones consolidaría si la cirugía crea el entorno mecánico correcto, sin coadyuvantes biológicos [4]. En el grupo de Brinker, 8 pacientes con una anomalía metabólica o endocrina nueva consolidaron solo con tratamiento médico en 7,6 meses en promedio, aunque no se prueba causalidad [22]. Con el NUSS, la consolidación radiográfica y clínica fue de 86 % en el grupo 1 (0-25 puntos), 87 % en el 2 (26-50) y 82 % en el 3 (51-75) [39]. En las no uniones infectadas tratadas con un protocolo estandarizado de desbridamiento, fijación y antibiótico por cultivo, alcanzaron la unión 36 de 44 pacientes con grampositivos y 10 de 12 con gramnegativos; los gramnegativos tendieron a tardar más (662,3 frente a 446,8 días; p = 0,69) [68].

Técnica: qué hacer en el quirófano para proteger la consolidación

Es apoyo de estudio, no reemplaza al tutor ni al manual del implante. Lo que sigue combina evidencia citada con práctica habitual, rotulada como tal.

Errores frecuentes del residente (práctica habitual): fijar antes de tener un plan de cobertura de partes blandas; aceptar una brecha por comodidad; sobreestimar la rigidez de una construcción; y dar por buena una consolidación por una sola radiografía. Cada uno tiene correlato en los datos: fijar antes de cerrar la herida se asoció a más no unión (OR 8,2) [5], la brecha mayor empeora la vascularización [24] y la lectura del RUST tiene concordancia moderada [30].

Complicaciones: qué pasa cuando el factor gana

Reintervención por no unión. En 16 986 tibias clavadas, 504 (3,4 %) requirieron cirugía por no unión; sin enoxaparina fue 1,6 % en cerradas, 3,9 % en abiertas I/II y 6,9 % en abiertas III [15]. En fracturas abiertas de tibia o peroné, la no unión llegó a 20 % y se asoció a infección (OR 11,9) [5].

Infección. Entre 551 no uniones operadas, 56 (10 %) eran infectadas, con estafilococos como gérmenes más frecuentes (54,3 %) [68]. En 640 no uniones, 17,7 % eran sépticas [23].

Fracturas relacionadas con el tratamiento oncológico. Tras perfusión aislada de miembro y cirugía por sarcoma, la fractura ocurrió en 12 % de 101 pacientes (10 de los 12 fracturados con radioterapia) y la no unión fue frecuente [63].

Costo. Los costos indirectos son el principal motor del costo total [16].

Pronóstico: cuánto riesgo, cuánto tarda

NURD. En la tibia clavada, un puntaje de 0 a 5 tuvo 2 % de no unión, de 6 a 8 tuvo 22 %, de 9 a 11 tuvo 42 % y más de 12 tuvo 61 % [9]. La versión 2.0 alcanzó un AUC de 0,87 al momento de la fijación y mayor de 0,9 a las 6 y 12 semanas, y en sus estratos el más bajo tuvo 0 de 97 no uniones y el más alto 48 % (38 de 80) [19].

Tiempo. Los fumadores que consolidan lo hacen 27,7 días más tarde [1]. En no uniones infectadas, la unión llevó en promedio 446,8 días con grampositivos y 662,3 con gramnegativos, sin significancia (p = 0,69) [68]. En 8 pacientes con no unión que cumplían criterios de cribado y recibieron solo tratamiento médico, la unión llegó en 7,6 meses en promedio (rango de 3 a 12) [22].

Ojo con la extrapolación. El NURD se construyó en un centro y en tibia con clavo [9]; no sirve para otros huesos ni sustituye el juicio clínico.

Seguimiento: cuándo mirar y qué buscar

La detección temprana mejora con radiografías seriadas, no con una sola. El NURD 2.0 agregó el RUST a las 6 y 12 semanas y con eso su AUC pasó de 0,87 a más de 0,9 [19]. Esa cifra viene de un centro y de la tibia clavada [19]. En Malaui, por cada punto adicional de RUST el SMFA bajó 4,1 puntos, que equivale a mejor función [30].

Patógenos frecuentes

Novedades 2024-2026

• 2026 confirma El metaanálisis de ECA sobre antiosteoporóticos, con 28 ensayos y 5085 pacientes, no halló retraso de la unión con bisfosfonatos y halló menor tiempo a la unión con teriparatida [8].
• 2026 confirma La revisión paraguas de AINE con 38 estudios primarios dio un OR de 1,56 y no halló aumento con uso de 14 días o menos [3].
• 2026 abre pregunta El metaanálisis de opioides crónicos dio un OR de no unión de 5,10 (3,28-7,93) en 7 estudios retrospectivos [14].
• 2026 abre pregunta Los IBP se asociaron a no unión en tibia y peroné (HR 2,08) en 410 433 pacientes [13].
• 2026 confirma El metaanálisis de diabetes dio un OR de 1,61 de retardo o no unión y pide reporte estandarizado de la HbA1c [41].
• 2026 abre pregunta La revisión epigenética de 30 estudios no estableció validez predictiva prospectiva de ningún marcador [65].
• 2025 confirma Un cese corto de 2 a 4 semanas antes de operar redujo complicaciones en un metaanálisis de 55 estudios [54].
• 2025 abre pregunta Los agonistas GLP-1 se asociaron a más no unión (5,4 % frente a 4,4 %) pero con menor mortalidad [47].
• 2024 abre pregunta La actualización de 20 estudios con 523 240 pacientes no halló diferencia de no unión con AINE (OR ajustado 1,11) [12].

Perlas y trampas

Autoevaluación

Elige una opción para ver la respuesta y su explicación. No se guarda nada.

Caso de staff

Tema libre: Factores que alteran la consolidación: qué se corrige y qué no

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: traumatología ortopédica (lectura recomendada; solo enlace, no se reproduce su contenido)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma
• NICE NG37: fracturas complejas, evaluación y manejo (guía oficial; lectura)https://www.nice.org.uk/guidance/ng37
• AAOS OrthoInfo: no uniones (información al paciente; lectura)https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/nonunions/
• Fracture healing and commonly co-prescribed medications (Sharma 2026, acceso abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13135219/

• Orthopaedic Trauma Journal Club Series: Nonunions (AO Trauma North America; video, verificado solo por título y canal) · AO Trauma North America

  Ver video en YouTube (se carga al pulsar, sin cookies) Abrir en YouTube

• Module 5: Your 2025 Approach to Malunions and Nonunions, Tips and Tricks (AO Trauma North America; video, verificado solo por título y canal) · AO Trauma North America

  Ver video en YouTube (se carga al pulsar, sin cookies) Abrir en YouTube

• AO Trauma NA Journal Club, Module 3: Fracture Related Infection Prevention and Management (video, verificado solo por título y canal) · AO Trauma North America

  Ver video en YouTube (se carga al pulsar, sin cookies) Abrir en YouTube

Referencias

1. Pearson RG, Clement RG, Edwards KL, Scammell BE. Do smokers have greater risk of delayed and non-union after fracture, osteotomy and arthrodesis? A systematic review with meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(11):e010303. doi:10.1136/bmjopen-2015-010303 doi:10.1136/bmjopen-2015-010303
   Revisión sistemática / metaanálisis2016Resumen revisado
2. Xu B, Anderson DB, Park ES, Chen L, Lee JH. The influence of smoking and alcohol on bone healing: Systematic review and meta-analysis of non-pathological fractures. EClinicalMedicine. 2021;42:101179. doi:10.1016/j.eclinm.2021.101179 doi:10.1016/j.eclinm.2021.101179
   Revisión sistemática / metaanálisis2021Resumen revisado
3. Komargodski R, Kittany S, Abu-Kishk I, Beeri Berkovitch R, Epstein D, Matok I. NSAID Use and Bone Healing: An Umbrella Review with a Reconstructed Meta-Analysis. J Am Acad Orthop Surg. 2026;34(21):e3178-e3188. doi:10.5435/JAAOS-D-25-01579 doi:10.5435/JAAOS-D-25-01579
   Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
4. Elliott DS, Newman KJ, Forward DP, Hahn DM, Ollivere B, Kojima K, et al. A unified theory of bone healing and nonunion: BHN theory. Bone Joint J. 2016;98-B(7):884-91. doi:10.1302/0301-620X.98B7.36061 doi:10.1302/0301-620X.98B7.36061
   Revisión2016Resumen revisado
5. Schnetz M, Wengert A, Ruckes C, Jakobi T, Klug A, Gramlich Y. Open fractures of the lower leg: Outcome and risk-factor analysis for fracture-related infection and nonunion in a single center analysis of 187 fractures. Injury. 2025;56(6):112303. doi:10.1016/j.injury.2025.112303 doi:10.1016/j.injury.2025.112303
   Estudio de cohorte2025Resumen revisado
6. Ding ZC, Zeng WN, Rong X, Liang ZM, Zhou ZK. Do patients with diabetes have an increased risk of impaired fracture healing? A systematic review and meta-analysis. ANZ J Surg. 2020;90(7-8):1259-1264. doi:10.1111/ans.15878 doi:10.1111/ans.15878
   Revisión sistemática / metaanálisis2020Resumen revisado
7. Chen D, Liu S, Liu P, Song W. Effect of Elevated Blood Glucose on Postoperative Complications Among Diabetic Patients After Surgical Treatment of Torsional Ankle Fracture. Foot Ankle Int. 2024;45(8):839-844. doi:10.1177/10711007241250005 doi:10.1177/10711007241250005
   Estudio de cohorte2024Resumen revisado
8. Agarwal N, Bell KR, Ross LE, Clement ND, Ralston SH, Duckworth AD. The effects of anti-osteoporotic medication on fracture healing and outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Healthy Longev. 2026;7(5):100827. doi:10.1016/j.lanhl.2026.100827 doi:10.1016/j.lanhl.2026.100827
   Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
9. O'Halloran K, Coale M, Costales T, Zerhusen T Jr, Castillo RC, Nascone JW, et al. Will My Tibial Fracture Heal? Predicting Nonunion at the Time of Definitive Fixation Based on Commonly Available Variables. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(6):1385-95. doi:10.1007/s11999-016-4821-4 doi:10.1007/s11999-016-4821-4
   Estudio de cohorte2016Resumen revisado
10. Zura R, Xiong Z, Einhorn T, Watson JT, Ostrum RF, Prayson MJ, et al. Epidemiology of Fracture Nonunion in 18 Human Bones. JAMA Surg. 2016;151(11):e162775. doi:10.1001/jamasurg.2016.2775 doi:10.1001/jamasurg.2016.2775
    Estudio de cohorte2016Resumen revisado
11. Al Farii H, Farahdel L, Frazer A, Salimi A, Bernstein M. The effect of NSAIDs on postfracture bone healing: a meta-analysis of randomized controlled trials. OTA Int. 2021;4(2):e092. doi:10.1097/OI9.0000000000000092 doi:10.1097/OI9.0000000000000092
    Revisión sistemática / metaanálisis2021Resumen revisado
12. Chuang PY, Yang TY, Tsai YH, Huang KC. Do NSAIDs affect bone healing rate, delay union, or cause non-union: an updated systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2024;15:1428240. doi:10.3389/fendo.2024.1428240 doi:10.3389/fendo.2024.1428240
    Revisión sistemática / metaanálisis2024Resumen revisado
13. Romoff M, Kim MS, Spitzer C, Brunette M, Thomas H, Cuneo C, et al. Proton Pump Inhibitors Are Associated With Increased Risk of Site-Specific Nonunion After Open Reduction Internal Fixation. J Orthop Trauma. 2026;40(4):203-211. doi:10.1097/BOT.0000000000003137 doi:10.1097/BOT.0000000000003137
    Estudio de cohorte2026Resumen revisado
14. Rajha HE, Abugharbieh L, Talhami M, Alkeilani O, Ghori SI, El Tayeh A. The impact of analgesic opioid use on fracture healing and nonunion: a systematic review and meta-analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 2026:104918. doi:10.1016/j.otsr.2026.104918 doi:10.1016/j.otsr.2026.104918
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
15. Lindsay SE, Working ZM, Friess D, Smith S, Yoo J. Enoxaparin and Early Postoperative Tibial Nailing: Increased Nonunion Revision Rates. J Orthop Trauma. 2024;38(10):527-533. doi:10.1097/BOT.0000000000002873 doi:10.1097/BOT.0000000000002873
    Estudio de cohorte2024Resumen revisado
16. Hak DJ, Fitzpatrick D, Bishop JA, Marsh JL, Tilp S, Schnettler R, et al. Delayed union and nonunions: epidemiology, clinical issues, and financial aspects. Injury. 2014;45 Suppl 2:S3-7. doi:10.1016/j.injury.2014.04.002 doi:10.1016/j.injury.2014.04.002
    Revisión2014Resumen revisado
17. Nicholson JA, Makaram N, Simpson A, Keating JF. Fracture nonunion in long bones: A literature review of risk factors and surgical management. Injury. 2021;52 Suppl 2:S3-S11. doi:10.1016/j.injury.2020.11.029 doi:10.1016/j.injury.2020.11.029
    Revisión2021Resumen revisado
18. Sharma Y, Obidigbo B, Nwankwo I. Fracture Healing and Commonly Co-Prescribed Medications: Orthopedic Implications in Multimorbid Patients: A Narrative Review. Cureus. 2026;18(4):e106315. doi:10.7759/cureus.106315 doi:10.7759/cureus.106315
    Revisión2026Texto abierto revisado
19. O'Toole RV, Jolissaint J, O'Halloran K, Carlini AR, Ross K, Fowler J, et al. NURD 2.0: Prediction of tibial nonunion after intramedullary nail fixation at any time within 3 months after injury. Injury. 2021;52(6):1577-1582. doi:10.1016/j.injury.2020.12.024 doi:10.1016/j.injury.2020.12.024
    Estudio de cohorte2021Resumen revisado
20. Borgeat A, Ofner C, Saporito A, Farshad M, Aguirre J. The effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on bone healing in humans: A qualitative, systematic review. J Clin Anesth. 2018;49:92-100. doi:10.1016/j.jclinane.2018.06.020 doi:10.1016/j.jclinane.2018.06.020
    Revisión2018Resumen revisado
21. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, Tornetta P 3rd, Sprague S, Schemitsch EH. A lack of consensus in the assessment of fracture healing among orthopaedic surgeons. J Orthop Trauma. 2002;16(8):562-6. doi:10.1097/00005131-200209000-00004 doi:10.1097/00005131-200209000-00004
    Serie de casos2002Resumen revisado
22. Brinker MR, O'Connor DP, Monla YT, Earthman TP. Metabolic and endocrine abnormalities in patients with nonunions. J Orthop Trauma. 2007;21(8):557-70. doi:10.1097/BOT.0b013e31814d4dc6 doi:10.1097/BOT.0b013e31814d4dc6
    Serie de casos2007Resumen revisado
23. Shapiro JA, Stillwagon MR, Tornetta P 3rd, Seaver TM, Gage M, O'Donnell J, et al. Serology and Comorbidities in Patients With Fracture Nonunion: A Multicenter Evaluation of 640 Patients. J Am Acad Orthop Surg. 2022;30(18):e1179-e1187. doi:10.5435/JAAOS-D-21-00366 doi:10.5435/JAAOS-D-21-00366
    Estudio de cohorte2022Resumen revisado
24. Claes L, Eckert-Hübner K, Augat P. The fracture gap size influences the local vascularization and tissue differentiation in callus healing. Langenbecks Arch Surg. 2003;388(5):316-22. doi:10.1007/s00423-003-0396-0 doi:10.1007/s00423-003-0396-0
    Serie de casos2003Resumen revisado
25. Onsea J, Van Lieshout EMM, Zalavras C, Sliepen J, Depypere M, Noppe N, et al. Validation of the diagnostic criteria of the consensus definition of fracture-related infection. Injury. 2022;53(6):1867-1879. doi:10.1016/j.injury.2022.03.024 doi:10.1016/j.injury.2022.03.024
    Estudio de cohorte2022Resumen revisado
26. Bhattacharyya T, Bouchard KA, Phadke A, Meigs JB, Kassarjian A, Salamipour H. The accuracy of computed tomography for the diagnosis of tibial nonunion. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(4):692-7. doi:10.2106/JBJS.E.00232 doi:10.2106/JBJS.E.00232
    Serie de casos2006Resumen revisado
27. Stroud S, Katyal T, Gornitzky AL, Swarup I. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on fracture healing in children: A systematic review. World J Orthop. 2022;13(5):494-502. doi:10.5312/wjo.v13.i5.494 doi:10.5312/wjo.v13.i5.494
    Revisión2022Resumen revisado
28. Marquez-Lara A, Hutchinson ID, Nuñez F Jr, Smith TL, Miller AN. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and Bone-Healing: A Systematic Review of Research Quality. JBJS Rev. 2016;4(3). doi:10.2106/JBJS.RVW.O.00055 doi:10.2106/JBJS.RVW.O.00055
    Revisión2016Resumen revisado
29. Matuszewski PE, Joseph K, O'Hara NN, DiClemente C, O'Toole RV. Prospective Randomized Trial on Smoking Cessation in Orthopaedic Trauma Patients: Results From the Let's STOP (Smoking in Trauma Orthopaedic Patients) Now Trial. J Orthop Trauma. 2021;35(7):345-351. doi:10.1097/BOT.0000000000002028 doi:10.1097/BOT.0000000000002028
    Ensayo aleatorizado2021Resumen revisado
30. Schade AT, Dimock R, Mendes da Costa T, Nohakhelha N, Mwafulirwa K, Mkochi V, et al. Incidence of nonunion after open tibia fractures in Malawi : associated factors and Radiographic Union Score for Tibial fractures reliability. Bone Jt Open. 2026;7(7):971-978. doi:10.1302/2633-1462.77.BJO-2026-0083.R1 doi:10.1302/2633-1462.77.BJO-2026-0083.R1
    Estudio de cohorte2026Resumen revisado
31. Giannoudis PV, Einhorn TA, Marsh D. Fracture healing: the diamond concept. Injury. 2007;38 Suppl 4:S3-6. doi:10.1016/s0020-1383(08)70003-2 doi:10.1016/s0020-1383(08)70003-2
    Revisión2007Resumen revisado
32. Travis LM, Cacciatore JC, Schuster JA, Khan F, Stern JM, Moore MR, et al. The effect of non-tobacco nicotine on bone healing: a systematic review and application to total joint arthroplasty. J Orthop Surg Res. 2026;21(1):253. doi:10.1186/s13018-026-06733-3 doi:10.1186/s13018-026-06733-3
    Revisión2026Resumen revisado
33. Gortler H, Rusyn J, Godbout C, Chahal J, Schemitsch EH, Nauth A. Diabetes and Healing Outcomes in Lower Extremity Fractures: A Systematic Review. Injury. 2018;49(2):177-183. doi:10.1016/j.injury.2017.11.006 doi:10.1016/j.injury.2017.11.006
    Revisión2018Resumen revisado
34. Huddleston PM, Steckelberg JM, Hanssen AD, Rouse MS, Bolander ME, Patel R. Ciprofloxacin inhibition of experimental fracture healing. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(2):161-73. doi:10.2106/00004623-200002000-00002 doi:10.2106/00004623-200002000-00002
    Serie de casos2000Resumen revisado
35. Perry AC, Prpa B, Rouse MS, Piper KE, Hanssen AD, Steckelberg JM, et al. Levofloxacin and trovafloxacin inhibition of experimental fracture-healing. Clin Orthop Relat Res. 2003(414):95-100. doi:10.1097/01.blo.0000087322.60612.14 doi:10.1097/01.blo.0000087322.60612.14
    Serie de casos2003Resumen revisado
36. Meesters DM, Wijnands KAP, Brink PRG, Poeze M. Malnutrition and Fracture Healing: Are Specific Deficiencies in Amino Acids Important in Nonunion Development? Nutrients. 2018;10(11). doi:10.3390/nu10111597 doi:10.3390/nu10111597
    Revisión2018Resumen revisado
37. Claes L, Augat P, Suger G, Wilke HJ. Influence of size and stability of the osteotomy gap on the success of fracture healing. J Orthop Res. 1997;15(4):577-84. doi:10.1002/jor.1100150414 doi:10.1002/jor.1100150414
    Serie de casos1997Resumen revisado
38. Rechter GR, Anthony RT, Rennard J, Kellam JF, Warner SJ. The Impact of Early Axial Interfragmentary Motion on the Fracture Healing Environment: A Scoping Review. Injury. 2024;55(12):111917. doi:10.1016/j.injury.2024.111917 doi:10.1016/j.injury.2024.111917
    Revisión2024Resumen revisado
39. Calori GM, Colombo M, Mazza EL, Mazzola S, Malagoli E, Marelli N, et al. Validation of the Non-Union Scoring System in 300 long bone non-unions. Injury. 2014;45 Suppl 6:S93-7. doi:10.1016/j.injury.2014.10.030 doi:10.1016/j.injury.2014.10.030
    Serie de casos2014Resumen revisado
40. Scolaro JA, Schenker ML, Yannascoli S, Baldwin K, Mehta S, Ahn J. Cigarette smoking increases complications following fracture: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(8):674-81. doi:10.2106/JBJS.M.00081 doi:10.2106/JBJS.M.00081
    Revisión sistemática / metaanálisis2014Resumen revisado
41. Li J, Cai Z, Shen Y, Zhang J, Wang L, Liu T. Diabetes and the risk of delayed union or non-union of fractures: evidence from a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2026;16(1). doi:10.1038/s41598-026-53682-2 doi:10.1038/s41598-026-53682-2
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
42. Velasquez-Hammerle MV, Garcia M, Misra P, Simonian M, Nafisi N, Hedayatzadeh Razavi A, et al. Mapping the evidence: Effects of malnutrition and sarcopenia on fracture healing. Bone. 2026;206:117837. doi:10.1016/j.bone.2026.117837 doi:10.1016/j.bone.2026.117837
    Revisión2026Resumen revisado
43. Sprague S, Petrisor B, Scott T, Devji T, Phillips M, Spurr H, et al. What Is the Role of Vitamin D Supplementation in Acute Fracture Patients? A Systematic Review and Meta-Analysis of the Prevalence of Hypovitaminosis D and Supplementation Efficacy. J Orthop Trauma. 2016;30(2):53-63. doi:10.1097/BOT.0000000000000455 doi:10.1097/BOT.0000000000000455
    Revisión sistemática / metaanálisis2016Resumen revisado
44. Slobogean GP, Bzovsky S, O'Hara NN, Marchand LS, Hannan ZD, Demyanovich HK, et al. Effect of Vitamin D(3) Supplementation on Acute Fracture Healing: A Phase II Screening Randomized Double-Blind Controlled Trial. JBMR Plus. 2023;7(1):e10705. doi:10.1002/jbm4.10705 doi:10.1002/jbm4.10705
    Ensayo aleatorizado2023Resumen revisado
45. Foulke BA, Kendal AR, Murray DW, Pandit H. Fracture healing in the elderly: A review. Maturitas. 2016;92:49-55. doi:10.1016/j.maturitas.2016.07.014 doi:10.1016/j.maturitas.2016.07.014
    Revisión2016Resumen revisado
46. Ponna A, Soma S, Demetriou ZJ, Giakas A, Ilyas AM. Perioperative Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Use and Postoperative Fracture Fixation Outcomes: A Multi-institutional Retrospective Cohort Study. Cureus. 2026;18(8):e114976. doi:10.7759/cureus.114976 doi:10.7759/cureus.114976
    Estudio de cohorte2026Resumen revisado
47. Pereira DE, Tummala S, Mittal MM, Obey M, Berkes MB, McAndrew CM, et al. Perioperative glucagon-like Peptide-1 receptor agonist use and clinical outcomes following lower extremity fracture fixation: A large retrospective cohort study with two year follow up. Injury. 2025;56(11):112746. doi:10.1016/j.injury.2025.112746 doi:10.1016/j.injury.2025.112746
    Estudio de cohorte2025Resumen revisado
48. Hornicek FJ, Gebhardt MC, Tomford WW, Sorger JI, Zavatta M, Menzner JP, et al. Factors affecting nonunion of the allograft-host junction. Clin Orthop Relat Res. 2001(382):87-98. doi:10.1097/00003086-200101000-00014 doi:10.1097/00003086-200101000-00014
    Estudio de cohorte2001Resumen revisado
49. Berk T, Halvachizadeh S, Martin DP, Hierholzer C, Müller D, Pfeifer R, et al. Trochanteric fracture pattern is associated with increased risk for nonunion independent of open or closed reduction technique. BMC Geriatr. 2022;22(1):990. doi:10.1186/s12877-022-03694-0 doi:10.1186/s12877-022-03694-0
    Estudio de cohorte2022Resumen revisado
50. Thorud JC, Mortensen S, Thorud JL, Shibuya N, Maldonado YM, Jupiter DC. Effect of Obesity on Bone Healing After Foot and Ankle Long Bone Fractures. J Foot Ankle Surg. 2017;56(2):258-262. doi:10.1053/j.jfas.2016.11.010 doi:10.1053/j.jfas.2016.11.010
    Estudio de cohorte2017Resumen revisado
51. Heyer FL, de Jong JJ, Willems PC, Arts JJ, Bours SGP, van Kuijk SMJ, et al. The Effect of Bolus Vitamin D(3) Supplementation on Distal Radius Fracture Healing: A Randomized Controlled Trial Using HR-pQCT. J Bone Miner Res. 2021;36(8):1492-1501. doi:10.1002/jbmr.4311 doi:10.1002/jbmr.4311
    Ensayo aleatorizado2021Resumen revisado
52. Bergin PF, Rothberg DL, Spitler CA, Chrea B, Miles DT, Yener U, et al. The Prevalence of Metabolic and Endocrine Disturbances on Fracture Nonunion. Endocr Pract. 2022;28(6):599-602. doi:10.1016/j.eprac.2022.03.003 doi:10.1016/j.eprac.2022.03.003
    Serie de casos2022Resumen revisado
53. Graham SM, Maqungo S, Laubscher M, Ferreira N, Held M, Harrison WJ, et al. Is human immunodeficiency virus a risk factor for the development of nonunion?-a case-control study. OTA Int. 2023;6(2):e251. doi:10.1097/OI9.0000000000000251 doi:10.1097/OI9.0000000000000251
    Estudio de cohorte2023Resumen revisado
54. Tang E, Rodriguez RM, Srivastava A, Malhan R, Laksono I, Yan E, et al. Impact of short duration smoking cessation on post-operative complications: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2025;106:111967. doi:10.1016/j.jclinane.2025.111967 doi:10.1016/j.jclinane.2025.111967
    Revisión sistemática / metaanálisis2025Resumen revisado
55. Mills E, Eyawo O, Lockhart I, Kelly S, Wu P, Ebbert JO. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2011;124(2):144-154.e8. doi:10.1016/j.amjmed.2010.09.013 doi:10.1016/j.amjmed.2010.09.013
    Revisión sistemática / metaanálisis2011Resumen revisado
56. Dodwell ER, Latorre JG, Parisini E, Zwettler E, Chandra D, Mulpuri K, et al. NSAID exposure and risk of nonunion: a meta-analysis of case-control and cohort studies. Calcif Tissue Int. 2010;87(3):193-202. doi:10.1007/s00223-010-9379-7 doi:10.1007/s00223-010-9379-7
    Revisión sistemática / metaanálisis2010Resumen revisado
57. Wheatley BM, Nappo KE, Christensen DL, Holman AM, Brooks DI, Potter BK. Effect of NSAIDs on Bone Healing Rates: A Meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg. 2019;27(7):e330-e336. doi:10.5435/JAAOS-D-17-00727 doi:10.5435/JAAOS-D-17-00727
    Revisión sistemática / metaanálisis2019Resumen revisado
58. Li YT, Cai HF, Zhang ZL. Timing of the initiation of bisphosphonates after surgery for fracture healing: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoporos Int. 2015;26(2):431-41. doi:10.1007/s00198-014-2903-2 doi:10.1007/s00198-014-2903-2
    Revisión sistemática / metaanálisis2015Resumen revisado
59. Molvik H, Khan W. Bisphosphonates and their influence on fracture healing: a systematic review. Osteoporos Int. 2015;26(4):1251-60. doi:10.1007/s00198-014-3007-8 doi:10.1007/s00198-014-3007-8
    Revisión2015Resumen revisado
60. Shi Z, Zhou H, Pan B, Lu L, Liu J, Kang Y, et al. Effectiveness of Teriparatide on Fracture Healing: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(12):e0168691. doi:10.1371/journal.pone.0168691 doi:10.1371/journal.pone.0168691
    Revisión sistemática / metaanálisis2016Resumen revisado
61. Fernandez-Arroyabe N, García-Meléndez G, De Castro-Almeida AR, Escalona-Perez F, Pérez-Lara A, González-Quevedo D, et al. Non-union and use of proton pump inhibitors in the treatment of femoral and tibial shaft fractures: a nested case-control study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2022;32(7):1371-1377. doi:10.1007/s00590-021-03122-w doi:10.1007/s00590-021-03122-w
    Estudio de cohorte2022Resumen revisado
62. Butler AJ, Eismont FJ. Effects of Anticoagulant Medication on Bone-Healing. JBJS Rev. 2021;9(5):e20.00194. doi:10.2106/JBJS.RVW.20.00194 doi:10.2106/JBJS.RVW.20.00194
    Revisión2021Resumen revisado
63. Seinen JM, Jutte PC, Been LB, Pras E, Hoekstra HJ. Fractures after multimodality treatment of soft tissue sarcomas with isolated limb perfusion and radiation; likely to occur and hard to heal. Eur J Surg Oncol. 2018;44(9):1398-1405. doi:10.1016/j.ejso.2018.04.012 doi:10.1016/j.ejso.2018.04.012
    Serie de casos2018Resumen revisado
64. Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA, Moriarty TF, McFadyen I, Scarborough M, et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury. 2018;49(3):505-510. doi:10.1016/j.injury.2017.08.040 doi:10.1016/j.injury.2017.08.040
    Guía clínica2018Resumen revisado
65. Salem-Hernández J, Belardo E, Santiago-Gadea PA, Pérez-Vicente CA, Ramírez N. Epigenetic Signatures as Predictors of Fracture Non-union: A Systematic Review. Cureus. 2026;18(8):e115065. doi:10.7759/cureus.115065 doi:10.7759/cureus.115065
    Revisión2026Resumen revisado
66. Hiyama S, Matsumura T, Takahashi T, Ae R, Takeshita K. Combination of radiographic apparent bone gap and nonunion risk determination score improves accuracy of prediction of tibial shaft delayed union. J Orthop Sci. 2023;28(1):233-238. doi:10.1016/j.jos.2021.09.001 doi:10.1016/j.jos.2021.09.001
    Estudio de cohorte2023Resumen revisado
67. Matuszewski PE, Pease T, Martin JA, Joseph K, O'Toole RV. Quitline usage does not improve rates of smoking cessation in orthopaedic trauma patients unless combined with nicotine replacement therapy. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2024;34(2):833-838. doi:10.1007/s00590-023-03723-7 doi:10.1007/s00590-023-03723-7
    Ensayo aleatorizado2024Resumen revisado
68. Ganta A, Tong Y, Boadi BI, Konda SR, Egol KA. Microbiome of infected fracture nonunion: Does it affect outcomes? J Orthop Sci. 2024;29(5):1270-1273. doi:10.1016/j.jos.2023.08.018 doi:10.1016/j.jos.2023.08.018
    Serie de casos2024Resumen revisado