Biología de la consolidación de fracturas: curación primaria y secundaria, y qué la frena

Qué significa consolidar y por qué camino se logra

Consolidar es recuperar la continuidad y la resistencia del hueso. Para el paciente significa cargar sin dolor; para el radiólogo, ver puentes de hueso a través del foco. Las 2 miradas no siempre coinciden, y ese desacuerdo explica buena parte de la confusión con el retardo y la no unión [23][24].

Primer camino: curación indirecta (secundaria). Es la vía habitual, la de todo foco que no quedó rígido. Arranca con inflamación, que recluta células madre mesenquimales; con ellas se forma primero un callo de cartílago, que luego recibe vasos y se calcifica, y el remodelado final devuelve al hueso su estructura normal [1][2].

Segundo camino: curación directa (primaria). Su precio es alto: exige fragmentos reducidos de forma anatómica y un montaje rígido, condiciones que en general solo da la cirugía abierta con fijación interna [1]. Si se cumplen, el foco no forma callo: el hueso lamelar, con sus sistemas de Havers, se reconstruye desde el inicio, sin una etapa de remodelado intermedia [1][4].

Lo que decide el camino es la estabilidad que da la fijación. Con 0 a 2 % de deformación interfragmentaria predomina la curación directa y con 2 a 10 %, la indirecta [4]; son cifras de orden de magnitud, no reglas exactas. Dentro de un mismo foco conviven zonas estables y zonas con más esfuerzo mecánico, y cada una sigue su propio programa celular [33].

La definición clínica es práctica y poco uniforme. En una encuesta a 444 cirujanos sobre fracturas de diáfisis tibial, el retardo se ubicó entre 1 y 8 meses y la no unión entre 2 y 12 [24]. Entre 148 estudios prospectivos, solo 50 % definió la no unión y el plazo elegido varió de 3 a 12 meses [26]. Para el manejo de la no unión establecida, ve el tema de pseudoartrosis.

Con qué frecuencia falla la consolidación

Las tasas dependen de quién cuenta y qué cuenta: por paciente o por fractura, no unión sintomática tratada en hospital o diagnóstico en una base de reclamaciones. Por eso las cifras siguientes no son intercambiables.

• Escocia, adultos. La no unión sintomática afectó a 1,9 % de las fracturas, con 1,5 % en mujeres y 2,3 % en hombres, y llegó hasta 9 % en ciertos grupos de edad [13]. Lo inesperado: el riesgo fue mayor en adultos jóvenes y de mediana edad que en ancianos, con la tibia y la clavícula a la cabeza [13].
• Reclamaciones de seguros en EE. UU. Entre 309 330 fracturas de 18 huesos, la no unión fue 4,9 %; escafoides, tibia con peroné y fémur resultaron los más propensos [12]. En una cohorte de Medicare (56 492 fracturas), 2,5 % fue no unión y los pacientes que no consolidaron eran más jóvenes que los que sanaron (69,2 frente a 75,0 años) [35].
• Victoria, Australia (húmero, tibia y fémur). De 3886 pacientes, 8,1 % reingresó en 2 años por complicaciones de curación y la no unión fue la más común, con 6,8 % [32].
• Resumen general. Se repite que la curación falla en 5 % a 10 % de los pacientes [12] y en alrededor de 10 % de las fracturas según otra revisión [36]. El estudio escocés advierte que ese 5 % a 10 % no sale de datos claros y que su tasa medida fue más baja [13].
• Por hueso en Escocia. Una revisión recoge 13 por 1000 fracturas en pelvis y fémur, 30 por 1000 en húmero y 55 por 1000 en tibia [11].

Costo. Los costos indirectos, sobre todo por pérdida de productividad, mueven el gasto total más que el tratamiento mismo [23].

Cómo se repara el hueso, fase por fase

Cuántas fases. Se describen 3 tiempos: inflamación, reparación y remodelado [2]. Otros autores separan 4 fases al dividir la reparación en callo blando y callo duro [3]. Ambos esquemas describen lo mismo.

Fase 1: hematoma e inflamación. Los vasos rotos sangran y el coágulo queda como andamio transitorio. Atraídos por las señales de las plaquetas, los neutrófilos entran en pocas horas; después, los macrófagos cambian de un papel de limpieza e inflamación a uno de reparación [33]. Esta fase dura unos 5 días [3].

Fase 2: reparación temprana y callo blando. Se activa la angiogénesis y empieza el cartílago. El periostio aporta progenitores que se vuelven condrocitos y osteoblastos [33]; la fase ocupa otros 5 días aproximadamente [3]. Qué tejido aparece depende del ambiente local: con buena oxigenación y quietud mecánica, las células hacen hueso directo sobre la cortical (intramembranoso); con hipoxia o carga mecánica fabrican cartílago, y es ese cartílago el que da la primera estabilidad al foco [33].

Fase 3: callo duro. El cartílago se mineraliza y lo reemplaza hueso inmaduro (trenzado). Sin angiogénesis no se pasa de callo blando a duro [33]. Esta fase dura varias semanas [3].

Fase 4: remodelado. Es la etapa final y la más larga: el hueso trenzado se cambia por hueso lamelar [33]. Empieza hacia las 3 a 4 semanas y se extiende por meses [3]; puede tardar años en completarse [5].

Son 3 sitios y no uno. En un hueso largo la reparación ocurre a la vez en la superficie perióstica (intramembranosa), en el foco (endocondral) y en la médula de los extremos (intramedular) [3].

La inflamación, en su dosis. La inflamación inicial pone en marcha el proceso. Al revés, cuando es sistémica y se prolonga, como en la artritis reumatoide, la diabetes, el politrauma o la sepsis, el hueso puede tardar más y las complicaciones suben, entre ellas la no unión [2].

Aviso de lectura. Los plazos salen de una revisión narrativa y parte de los datos celulares viene de ratones [3]. Otra revisión da plazos más largos: inflamación de unos 7 días, callo blando de 2 a 3 semanas y callo duro de 3 a 4 meses [4]. Los calendarios cambian según la fuente y cada fractura lleva su ritmo (opinión experta).

Dónde nace el callo: periostio, médula, músculo y vasos

El periostio manda. Buena parte de los condrocitos y osteoblastos del callo nace de progenitores del periostio; la médula, en cambio, parece aportar señales de apoyo y quedar como fuente de reserva [33]. El músculo vecino también aporta células madre [3].

Por qué le importa al cirujano. Razonamiento del autor: el periostio y el músculo que se despegan para colocar un implante son reservorio de células y de irrigación que se pierde. Un contacto extenso del implante con el hueso puede dañar el aporte sanguíneo, con necrosis y porosidad temporal [19]. Una revisión señala que el riesgo de no unión sube cuando la cirugía no respeta el periostio ni la envoltura de partes blandas [11]; de ahí la preferencia por abordajes poco agresivos (ningún estudio de este tema comparó abordajes concretos).

Vasos. Sin angiogénesis no pasa el callo blando a duro [33]. En ovejas, menos movimiento en el foco se acompañó de más vasos, en especial junto al periostio. El calibre también cambió según la zona: en la médula dominaban los vasos gruesos y en la periferia del callo perióstico, los finos [37].

Nervios e inmunidad. Se ha descrito que fibras sensitivas y simpáticas pueden modular la angiogénesis y la actividad del osteoblasto, y que los macrófagos y los linfocitos T reguladores participan en el paso de la inflamación a la reparación; buena parte de esa evidencia viene de modelos experimentales [33].

Partes blandas. La gravedad de la lesión de partes blandas figura entre los factores de la lesión asociados a retardo y no unión [23].

La mecánica: deformación, estabilidad y movimiento

Concepto base. La deformación interfragmentaria es el movimiento relativo entre los fragmentos dividido por el ancho de la brecha (definición). Con su teoría de la deformación, Perren marca 2 límites: el máximo de inestabilidad que el foco soporta y el mínimo que necesita para formar callo [19]. De ahí sale una paradoja útil: la inestabilidad grosera no siempre impide la curación, pero en una brecha pequeña fijada rígida un movimiento mínimo, aunque no se vea, puede ser dañino [19].

Umbrales para estudiar (con reservas). Un modelo de elementos finitos contrastado con la histología de un modelo animal de fractura predijo hueso intramembranoso con deformaciones menores de ±5 % y presión hidrostática menor de ±0,15 MPa, osificación endocondral con presión compresiva mayor de -0,15 MPa y deformación menor de ±15 %, y tejido conectivo o fibrocartílago en el resto [20]. Una revisión de implantes resume la curación directa con 0 a 2 % de deformación y la indirecta con 2 a 10 % [4]; otra recuerda que por encima de 15 % o con 0 % de movimiento la curación puede fallar [5]. Son órdenes de magnitud: el valor óptimo es discutible y no se puede medir en la práctica clínica [5].

Contacto y brecha. La curación por contacto exige una brecha menor de 0,01 mm y deformación menor de 2 % [34]; otra revisión pone el límite del contacto en menos de 0,15 mm, también con deformación menor de 2 % [11]. Si la brecha supera 0,01 mm hay curación por brecha: entre los extremos se deposita hueso lamelar orientado en perpendicular al sistema de Havers, que luego los conos de corte reorientan según la carga [34].

Qué lo muestra. En ovejas con fijador externo, el micromovimiento axial controlado cada día mejoró la curación frente a la fijación rígida [39]. En tibias, simuladas y clínicas, una deformación axial pequeña y breve aplicada en las 2 primeras semanas favoreció la curación y existen límites de magnitud que, si se superan, la inhiben [40]. Con una osteotomía de 2 mm en el metatarsiano de ovejas, 0,2 mm de movimiento dio 6,2 % de fibrocartílago y 38,2 % de hueso; con 1 mm, 21,6 % y 26,3 % [37].

Dinamización y su inversa. La dinamización clásica (pasar de rígido a flexible) es controvertida y no cambió la práctica [5]. La dinamización inversa propone lo contrario: fijación flexible durante las primeras 2 a 6 semanas para dar callo y luego rígida para acelerar el remodelado, con respaldo en modelos animales y pocos estudios clínicos [5].

Una teoría que unifica. La teoría BHN mira el tejido del foco como una unidad funcional que obedece a la ley de Wolff, a la teoría de Perren y al mecanostato de Frost. Su tesis clínica: en la práctica, la mayoría de las no uniones es un problema de inestabilidad con exceso de deformación, y gran parte curaría con solo corregir la mecánica, sin injerto ni otros adyuvantes biológicos [21]. Es una propuesta teórica, no un resultado de ensayo.

Lo que se ve en el tejido: curación directa e indirecta

Curación por contacto (primaria). Con los extremos reducidos y comprimidos, los osteoclastos abren túneles (conos de corte) que atraviesan el foco; por detrás, los osteoblastos rellenan cada túnel con hueso nuevo, y así se rehacen los osteones y el sistema de Havers [34][1]. No hay callo ni etapa intermedia de remodelado [1][4].

Curación indirecta (secundaria). Se forma hueso por 2 vías: intramembranosa, directa sobre la superficie perióstica, y endocondral, a través de cartílago que se hipertrofia, se mineraliza y se reemplaza por hueso trenzado; el cartílago aparece donde hay hipoxia o esfuerzo mecánico [33]. Según estudios de trazado de linaje, algunos condrocitos hipertróficos no terminan como cartílago: pasan a engrosar la población de osteoblastos [33].

Hueso intramedular. Se forma sin pasar por cartílago, aparece más tarde y es transitorio: en ratones empieza entre los días 5 y 10 y casi desaparece al día 28 [3].

Del trenzado al lamelar. Los osteoclastos y los osteoblastos reemplazan el hueso trenzado por hueso lamelar y se restablece el sistema de Havers con su conducto vascular [3][33].

Dos marcos para pensar: el diamante de Giannoudis y la teoría BHN

Diamante. Enumera lo que necesita un foco para curar: mediadores osteoinductores, células osteogénicas, matriz osteoconductora, ambiente mecánico, vascularidad adecuada y un huésped en condiciones [11]. Antes se hablaba del triángulo (factores de crecimiento, andamio y células madre); el diamante añadió la mecánica porque se le prestaba menos atención de la debida [41].

BHN (unidad de curación ósea). Propone mirar el tejido del foco como un órgano que responde a su biología y su mecánica; en la práctica, la mayoría de las no uniones tiene la unidad intacta pero con exceso de deformación [21].

Cómo usarlos. El diamante sirve de lista de verificación para no olvidar una pata; BHN recuerda que, cuando la biología parece suficiente, la pata débil suele ser la mecánica (lectura docente). Ninguno de los dos es un resultado de ensayo: son marcos conceptuales.

Qué favorece y qué retrasa la consolidación

Los factores se agrupan en biología local, mecánica y paciente. Casi todos los datos de abajo son observacionales: muestran asociación, no prueban causa, y los pacientes con un factor suelen tener otros.

Biología local y lesión. La gravedad del daño de partes blandas, la infección, la pérdida ósea, el patrón y el desplazamiento de la fractura, y la calidad de la cirugía figuran entre los factores independientes del paciente [23]. Entre 309 330 fracturas, el número de fracturas (OR 2,65), la operación (OR 1,78) y la fractura abierta (OR 1,66) elevaron el riesgo, aunque operar marca gravedad más que causa (lectura docente) [12]. En 647 tibias con clavo, la fractura abierta tuvo OR 5,44 y la alta energía OR 2,51 para no unión [42].

Mecánica. Según la teoría BHN, la falta de estabilidad con deformación excesiva explica la mayoría de las no uniones en la práctica [21]. En una serie retrospectiva de 433 tibias con clavo, cada semana de retraso en la carga se asoció a OR 1,07 de no unión, pero con 45 % de fumadores y 42 % de fracturas abiertas la confusión es probable [43].

Tabaco y alcohol. El tabaco tuvo OR 2,50 (IC 95 % 1,73 a 3,61) de no unión; el alcohol no mostró diferencia (OR 0,97, IC 95 % 0,40 a 2,38) [9]. Dejar de fumar al menos 4 semanas antes de operar se asoció a menos infección de herida (OR 0,37) [9].

Diabetes. OR 2,11 en un metaanálisis de 14 estudios [14] y OR 1,61 en uno actualizado de 2026, con heterogeneidad alta [44]. En un estudio británico de casos y controles, la diabetes tipo 1 y la tipo 2 tuvieron OR 2,3 de complicación de curación [45].

AINE: evidencia discordante. Un metaanálisis halló OR 2,07 de retardo o no unión y ningún efecto en niños ni con dosis baja y exposición corta [46]. Otro, con 20 estudios, halló OR 1,11 sin significación [47]. Una revisión paraguas de 2026 estimó OR 1,56 de no unión, mayor en adultos (OR 1,67) que en niños (OR 0,77), sin riesgo con 14 días o menos de uso y con revisiones de calidad baja [30]. En una base británica, el uso en los 12 meses previos a la fractura tuvo OR 2,6 [45]. Lectura docente (opinión): usa el AINE más breve y de menor dosis que controle el dolor y evita el uso crónico.

Opioides. Los opioides crónicos tuvieron OR 5,10 (IC 95 % 3,28 a 7,93) en 7 estudios retrospectivos [15]; el dolor crónico y las comorbilidades que lo acompañan pueden confundir el resultado (opinión experta).

Corticoides. La evidencia que liga los corticoides sistémicos con la curación es inconsistente y varía según el momento y la duración de la exposición [48].

Metabolismo y nutrición. En 37 pacientes seleccionados con no unión inexplicada, 83,8 % tenía un diagnóstico metabólico o endocrino nuevo y 68 % déficit de vitamina D [25]; en otra serie, 42 % tenía una alteración metabólica no diagnosticada [49]. Aun así, suplementar vitamina D sola en fracturas frescas influyó poco en la unión en una revisión de 14 estudios [10]. La desnutrición se asoció a OR cercano a 2,0 en estudios de bases de datos, con evidencia heterogénea [50].

Edad: no es un factor simple. En Medicare, quienes no consolidaron eran más jóvenes [35]; en Escocia el riesgo por fractura subió en la juventud y bajó con los años [13]; en Australia, los mayores tuvieron más reingresos por complicaciones [32]. La edad depende de qué se cuente (opinión experta).

Cómo clasificar el estado de la consolidación

3 estados. Consolidación normal, retardo de consolidación y no unión. El límite entre retardo y no unión no tiene consenso: los cirujanos ubican el retardo entre 1 y 8 meses y la no unión entre 2 y 12 [24]. La definición atribuida a la FDA pide que no haya unión a los 9 meses de la lesión y que lleve 3 meses sin signos de curación; otros proponen 6 meses sin evidencia radiológica para huesos largos [11]. En un estudio de tibia con clavo, el retardo se definió con un RUST menor de 10 a los 6 meses y la no unión como la necesidad de cirugía de revisión [42].

Aspecto radiográfico. Mirar la radiografía de una no unión orienta sobre 2 cosas a la vez, cuán estable está el foco y cuánta biología le queda: por eso se la llama hipertrófica (mucho callo), oligotrófica o atrófica [23]. La hipertrófica suele ser un foco con buena sangre y hematoma pero que se mueve demasiado; para la atrófica se ha propuesto la suma de mala irrigación y deformación concentrada [11].

NUSS. En su estudio de validación, el Non-Union Scoring System separó las no uniones en 3 grupos según el puntaje (0 a 25, 26 a 50 y 51 a 75) para orientar el tratamiento; en 300 no uniones de hueso largo sanaron 86 %, 87 % y 82 % de cada grupo [51]. Es un puntaje de estratificación, no de causa (lectura docente).

Diagnóstico: clínica, imagen y laboratorio

Clínica y radiografía van juntas. La evaluación de la consolidación combina hallazgos clínicos y radiográficos [23]; una encuesta mostró que cada criterio (callo, continuidad cortical, pérdida de la línea, dolor a la carga y dolor a la palpación) lo aplicaba siempre entre 39,7 % y 45,4 % de los cirujanos [24].

Laboratorio y metabolismo. Ante una consolidación que no avanza sin causa mecánica ni infecciosa clara, un estudio metabólico encuentra cosas tratables: 42 % de los pacientes con no unión tenía una alteración metabólica no diagnosticada y, con varias pruebas, entre 60 % y 75 % [49]; en una serie seleccionada, 83,8 % [25]. La segunda serie sugiere hacer el cribado metabólico en toda no unión, no solo cuando falta una causa mecánica o infecciosa [49]. Las 2 series son pequeñas y retrospectivas.

Infección. Hay que descartarla en toda no unión; el tema de pseudoartrosis desarrolla cómo.

Sin dato verificable. No hallé datos de sensibilidad y especificidad de las maniobras clínicas para consolidación; por eso este tema no los afirma.

Examen físico de la consolidación

El examen busca dolor a la carga, dolor a la palpación del foco y movilidad anormal, junto con la radiografía [23][24]. En una encuesta sobre fracturas de tibia, cada criterio de curación, incluidos el dolor a la carga y a la palpación, lo usaba siempre entre 39,7 % y 45,4 % de los cirujanos [24].

Sin dato verificable: sensibilidad y especificidad de estas maniobras para diferenciar consolidación de no unión. Los gráficos de sensibilidad y especificidad de este tema corresponden a imágenes y no al examen físico.

Imágenes: radiografía, RUST, TC y ecografía, con su confiabilidad

Radiografía simple. Es la base: se busca callo puente, continuidad cortical y desaparición de la línea. Pero lo que se ve en la placa sigue mal a lo que el hueso aguanta: los criterios radiográficos se correlacionan pobremente con la resistencia y la rigidez del foco [31], y 5 cirujanos que ordenaron en el tiempo 47 series de radiografías de fracturas fijadas acertaron y coincidieron en el punto de unión en alrededor de 70 % [55].

RUST. Puntúa la presencia de callo puente y de línea de fractura en 4 corticales vistas en 2 proyecciones [56]. En el estudio original, 7 evaluadores y 45 juegos de radiografías de tibia con clavo dieron un ICC de 0,86 (IC 95 % 0,79 a 0,91) [52]. En otro centro el ICC fue 0,67, subió a 0,75 al unificar la interpretación y a 0,79 al contar con la radiografía basal [54]. En 27 fracturas de fémur distal con placa o clavo retrógrado, puntuadas por 12 cirujanos, el ICC fue 0,63 con el RUST estándar y 0,68 con el modificado, y para declarar unión el acuerdo fue moderado (0,53) [6]. Con un RUST de 10, más de 90 % de los revisores declaró unida la fractura [6]. En ratas, un RUST de 10 correspondió a una resistencia de 120 % del torque de falla del fémur contralateral, lo que apoya el umbral aunque viene de un modelo animal [57].

Lista estructurada en cadera (RUSH). En 200 fracturas de cadera, la impresión general dio un ICC de 0,60 en cuello femoral y 0,50 en intertrocantérica; con la lista RUSH subió a 0,85 y 0,88 [28]. La enseñanza: una lista estructurada mejora el acuerdo.

El RUST como predictor. En 647 tibias con clavo, el RUST de las 6 semanas predijo no unión con sensibilidad y especificidad de 75 % [42]. No basta para decidir solo.

TC. En 35 pacientes con radiografías dudosas, la sensibilidad fue 100 %, la especificidad 62 % y la exactitud global 89,9 % [7]; tres tomografías que sugerían no unión correspondían a fracturas ya consolidadas al operar [7].

Ecografía. En 20 pacientes con fractura de clavícula tratada sin cirugía (5 no uniones frente a 15 controles), el callo puente sonográfico apareció a las 6 semanas en 60 % frente a 10 % en la radiografía, y cuando estaba presente todos consolidaron (sensibilidad 80 %, especificidad 100 %) [53]. En 40 pacientes con clavo en tibia o fémur, la sensibilidad fue 100 % y la especificidad 97,2 % [58]. Son muestras pequeñas: sirve para reducir radiación y anticipar, pero no hay validación amplia (opinión experta).

Algoritmo: ¿avanza o no avanza la consolidación?

Guía de estudio para decidir en el seguimiento. No reemplaza el criterio del tutor ni la guía de tu servicio; los umbrales de tiempo son convenciones.

Tratamiento: qué mejora la consolidación y qué solo promete

Primero lo mecánico y lo biológico básico (opinión experta, apoyada en lo que sigue). Reducción adecuada, fijación con la estabilidad que pide el patrón, respeto de partes blandas, control de la infección y corrección del paciente. Los adyuvantes vienen después y su respaldo es desigual.

Ultrasonido pulsado de baja intensidad (LIPUS) en fractura fresca. El ensayo TRUST (501 pacientes con tibia y clavo, simulación ciega) no halló diferencia en el tiempo a curación radiográfica (HR 1,07; IC 95 % 0,86 a 1,34) ni en la función [8]. Un metaanálisis de 26 ensayos vio que solo los de alto riesgo de sesgo sugerían beneficio [60]. La Cochrane de 2023 (21 estudios, 1543 fracturas) concluyó que probablemente cambia poco o nada el retardo o la no unión (RR 1,25; IC 95 % 0,50 a 3,09) [61].

LIPUS en no unión establecida. Series sin grupo control reunieron 1441 no uniones con curación agrupada de 82 % (IC 95 % 77 a 87 %), mejor en las hipertróficas [62]. Son datos de nivel bajo y sin comparador: sugieren, no demuestran. Otra revisión, basada sobre todo en series de casos, halló 82 % en no uniones con implante, 82 % en infectadas y 91 % en no uniones por fragilidad, con evidencia de nivel 4 [63].

Estimulación eléctrica y campos electromagnéticos. La Cochrane de 2011 (4 estudios, 125 participantes) encontró un RR de 1,96 (IC 95 % 0,86 a 4,48), sin significación, y la declaró inconcluyente [64]. Un metaanálisis posterior de 15 ensayos con simulación estimó una reducción de 35 % de la no unión radiográfica (IC 95 % 19 a 47 %), con un número necesario a tratar de 7, y menos dolor (-7,7 mm en 100 mm), sin diferencia funcional [17].

Teriparatida y otros anabólicos. En 102 mujeres con fractura de radio distal, el puente cortical tardó una mediana de 9,1 semanas con placebo, 7,4 con 20 µg y 8,8 con 40 µg (p global 0,015), pero la comparación principal de 40 µg con placebo no fue significativa (p = 0,523) y el efecto de 20 µg salió de un análisis post hoc [65]. Con PTH 1-84 en 65 mujeres mayores con fractura pélvica, la curación fue de 7,8 semanas frente a 12,6 [66]. En 159 pacientes con fractura de cuello femoral fijada, sin cirugía de revisión a 12 meses estaba 88 % con placebo y 84 % con teriparatida (p = 0,743) [67]. Una revisión sistemática de 2026 (28 ensayos y 5085 pacientes, 12 de ellos en el metaanálisis) halló que los bisfosfonatos no cambiaron el tiempo ni las tasas de unión, y que la teriparatida acortó el tiempo a la unión [18]. El romosozumab no aceleró la tibia (402 pacientes; mediana de 16,4 semanas con placebo) [68] y la abaloparatida no mejoró la curación pélvica a 3 meses (39 % frente a 64 %; RR 0,61; IC 95 % 0,33 a 1,12) [69]. En conjunto, los ensayos clínicos con PTH son menos consistentes que los experimentales y la tasa de no unión no parece bajar [3].

Proteínas morfogenéticas óseas (BMP). En fractura abierta de tibia con clavo (450 pacientes), la dosis de 1,50 mg/mL redujo 44 % el riesgo de falla, es decir, de nueva intervención por retardo o no unión (RR 0,56; IC 95 % 0,40 a 0,78) [70]; con clavo fresado (277 pacientes) no aceleró de forma significativa la curación (60 % frente a 48 % a las 13 semanas) y la infección fue mayor en cifras, sin llegar a significación (19 % frente a 11 %; p = 0,0645) [71]. En no unión de tibia, BMP-7 frente a autoinjerto dio éxito clínico a los 9 meses de 81 % frente a 85 % (p = 0,524), y más de 20 % de los tratados con autoinjerto tuvo dolor crónico en el sitio donante [72]. La Cochrane reunió 11 ensayos con alto riesgo de sesgo y participación de la industria, con riesgo relativo de 1,02 (IC 95 % 0,90 a 1,15) de unión en no uniones [16]. En fracturas cerradas de tibia, un ensayo con BMP-2 se detuvo sin acortamiento del tiempo a la unión [36]. Entre los eventos adversos figuran infección, falla de implante, osificación heterotópica y reacciones inmunes [16].

Lectura docente (opinión experta). Corrige primero estabilidad, infección y huésped; reserva los adyuvantes para casos seleccionados y habla con el paciente de la incertidumbre.

Del principio a la mesa de operaciones: implante, partes blandas y carga

Esta sección traduce la biología en decisiones técnicas. Es apoyo de estudio, no sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que se sostiene en práctica habitual y no en estudios se rotula como tal y no lleva cifra.

Idea central. Un montaje flexible colocado con poco daño quirúrgico consolida bien siempre que el hueso conserve su irrigación o la recupere pronto [19]; un montaje rígido con compresión solo funciona si la reducción es anatómica [1].

Errores frecuentes del residente (opinión experta).

• Comprimir un foco sin reducción anatómica y dejar una brecha con movimiento mínimo.
• Despegar periostio y músculo de más «para ver mejor».
• Autorizar carga completa o dinamizar sin revisar la radiografía y la clínica.
• Fiarse de un solo control radiográfico para declarar unión.

Cuando falla: retardo, no unión y riesgos de lo que añadimos

Retardo y no unión en tibia con clavo. En 647 pacientes hubo 41 no uniones (6,3 %) y 77 retardos (11,9 %) [42]. En otra serie de 433 tibias, con 45 % de fumadores y 42 % de fracturas abiertas, la no unión llegó a 14 % [43]. Las diferencias reflejan casuística y definiciones.

Reingresos por complicación de curación. En húmero, tibia y fémur, 8,1 % reingresó en 2 años; la no unión motivó 6,8 %, la mala unión 0,7 % y el retardo 0,6 % [32].

De los adyuvantes. Con BMP-2 en clavo fresado, la infección fue 19 % frente a 11 % con el cuidado estándar, sin llegar a significación [71]; se describen además falla de implante, osificación heterotópica y reacciones inmunes [16]. Con el autoinjerto, más de 20 % tuvo dolor crónico en el sitio donante [72].

De la imagen. Una TC puede etiquetar como no unión una fractura que ya consolidó: 3 de los pacientes con TC positiva estaban unidos al operar [7].

Costo. Los costos indirectos pesan más que los directos en estos pacientes [23].

Pronóstico: cuánto tarda y qué lo anticipa

Tiempos a la unión radiográfica en los grupos control de ensayos. 9,1 semanas en radio distal con reducción cerrada en mujeres posmenopáusicas [65]; 12,6 semanas en fractura pélvica de mujeres mayores [66]; 16,4 semanas (IC 95 % 14,6 a 18,0) en diáfisis tibial operada [68]. Son poblaciones, huesos y criterios distintos: no sirven como valores universales.

Después de tratar una no unión. En 300 no uniones de hueso largo operadas, sanó entre 82 % y 87 % según el grupo del NUSS, con un tiempo medio a curación clínica de 7,17 a 7,60 meses [51] y a curación radiográfica de 8,78 a 9,53 meses [51].

Qué anticipa una no unión en tibia con clavo. Fractura abierta (OR 5,44), AINE (OR 3,50), infección superficial (OR 3,00) y alta energía (OR 2,51) [42]; un RUST bajo a las 6 semanas [42]; y en una serie retrospectiva, el tiempo hasta la carga (8,3 semanas en los que unieron frente a 13,7 en los que no) [43].

Modelos predictivos. En Medicare, un modelo con 26 variables tuvo un área bajo la curva de 0,71 fuera de la muestra, es decir, una exactitud moderada [35].

Rehabilitación y calendario de vigilancia

La rehabilitación equilibra 2 cosas: la carga como estímulo y la protección de la fijación. Hay señales de que una deformación pequeña y temprana favorece la curación [40] y de que la carga temprana tras clavo tibial acorta la unión, aunque la evidencia es limitada y con riesgo de confusión [29][43]. Individualiza con el tutor según el implante y la fractura (práctica habitual).

El calendario siguiente resume los momentos de decisión que aparecen en las fuentes de este tema.

Novedades 2024-2026

• 2026 abre pregunta Revisión sistemática de 28 ensayos (5085 pacientes), con metaanálisis de 12: los bisfosfonatos no cambiaron el tiempo ni las tasas de unión, y la teriparatida acortó el tiempo a la unión; la evidencia prospectiva sigue siendo escasa [18].
• 2026 abre pregunta Revisión paraguas de AINE y hueso: OR 1,56 de no unión, mayor en adultos que en niños y sin riesgo con 14 días o menos de uso; la calidad de las revisiones era baja [30].
• 2026 abre pregunta Opioides crónicos con OR 5,10 de no unión en 7 estudios retrospectivos; apoya buscar analgesia multimodal sin opioides prolongados [15].
• 2026 abre pregunta En 433 tibias con clavo, cada semana de demora en cargar se asoció a OR 1,07 de no unión; es un estudio retrospectivo con riesgo de confusión [43].
• 2026 confirma Metaanálisis actualizado de diabetes: OR 1,61 de retardo o no unión, con mayor riesgo en el tipo 1 y en la diabetes complicada [44].
• 2026 confirma Abaloparatida en fractura pélvica (48 pacientes): curación a 3 meses de 39 % frente a 64 % con placebo, sin diferencia significativa [69].
• 2025 abre pregunta Dinamización del clavo en retardo o no unión de fémur y tibia: unión agrupada de 77,2 % en 11 estudios, mejor si se hace en los primeros 6 meses [59].
• 2024 abre pregunta La dinamización inversa (flexible 2 a 6 semanas y luego rígida) se propone como alternativa, con respaldo animal y pocos estudios clínicos [5].

Perlas y trampas

Autoevaluación

Elige una opción para ver la respuesta y su explicación. No se guarda nada.

Caso de staff

Tema libre: Cómo cura el hueso y por qué a veces no: biología, mecánica y adyuvantes con evidencia

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: traumatología ortopédica (lectura recomendada; solo enlace)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma
• NICE: ultrasonido óseo EXOGEN en fracturas con no unión o retardo (guía oficial; lectura)https://www.nice.org.uk/guidance/mtg12
• NICE NG37: fracturas complejas, evaluación y manejo (guía oficial; lectura)https://www.nice.org.uk/guidance/ng37
• AAOS OrthoInfo: no uniones (información al paciente; lectura)https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/nonunions/
• Fracture healing: cellular mechanisms and impact of PTH (Bikle 2025, acceso abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12667187/
• Fracture healing: from molecular and cellular mechanisms to therapeutic strategies (Staubli 2026, acceso abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13594354/
• El diamante para el manejo de la no unión de huesos largos (Andrzejowski y Giannoudis 2019, acceso abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6459453/

• Orthopaedic Trauma Journal Club Series: Nonunions (AO Trauma North America; video, verificado solo por título y canal) · AO Trauma North America

  Ver video en YouTube (se carga al pulsar, sin cookies) Abrir en YouTube

• AO Principles of Fracture Management: entrevista a Thomas Rüedi (AO Foundation; video, verificado solo por título y canal) · AO Foundation

  Ver video en YouTube (se carga al pulsar, sin cookies) Abrir en YouTube

Referencias

1. Marsell R, Einhorn TA. The biology of fracture healing. Injury. 2011;42(6):551-5. doi:10.1016/j.injury.2011.03.031 doi:10.1016/j.injury.2011.03.031
   Revisión2011Resumen revisado
2. Claes L, Recknagel S, Ignatius A. Fracture healing under healthy and inflammatory conditions. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(3):133-43. doi:10.1038/nrrheum.2012.1 doi:10.1038/nrrheum.2012.1
   Revisión2012Resumen revisado
3. Bikle D. Fracture healing: cellular mechanisms and impact of parathyroid hormone and its analogs. Front Endocrinol (Lausanne). 2025;16:1703129. doi:10.3389/fendo.2025.1703129 doi:10.3389/fendo.2025.1703129
   Revisión2025Texto abierto revisado
4. Zhang H, Xu S, Ding X, Xiong M, Duan P. Design of internal fixation implants for fracture: A review. J Orthop Translat. 2025;50:306-332. doi:10.1016/j.jot.2024.09.012 doi:10.1016/j.jot.2024.09.012
   Revisión2025Texto abierto revisado
5. Hast M, Glatt V, Archdeacon M, Ledet E, Lewis G, Ahn J, et al. Biomechanics of fracture healing: how best to optimize your construct in the OR. OTA Int. 2024;7(2 Suppl):e304. doi:10.1097/OI9.0000000000000304 doi:10.1097/OI9.0000000000000304
   Revisión2024Texto abierto revisado
6. Litrenta J, Tornetta P, Mehta S, Jones C, OʼToole RV, Bhandari M, et al. Determination of Radiographic Healing: An Assessment of Consistency Using RUST and Modified RUST in Metadiaphyseal Fractures. J Orthop Trauma. 2015;29(11):516-20. doi:10.1097/BOT.0000000000000390 doi:10.1097/BOT.0000000000000390
   Serie de casos2015Resumen revisado
7. Bhattacharyya T, Bouchard KA, Phadke A, Meigs JB, Kassarjian A, Salamipour H. The accuracy of computed tomography for the diagnosis of tibial nonunion. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(4):692-7. doi:10.2106/JBJS.E.00232 doi:10.2106/JBJS.E.00232
   Serie de casos2006Resumen revisado
8. TRUST Investigators writing group, Busse JW, Bhandari M, Einhorn TA, Schemitsch E, Heckman JD, et al. Re-evaluation of low intensity pulsed ultrasound in treatment of tibial fractures (TRUST): randomized clinical trial. BMJ. 2016;355:i5351. doi:10.1136/bmj.i5351 doi:10.1136/bmj.i5351
   Ensayo aleatorizado2016Resumen revisado
9. Xu B, Anderson DB, Park ES, Chen L, Lee JH. The influence of smoking and alcohol on bone healing: Systematic review and meta-analysis of non-pathological fractures. EClinicalMedicine. 2021;42:101179. doi:10.1016/j.eclinm.2021.101179 doi:10.1016/j.eclinm.2021.101179
   Revisión sistemática / metaanálisis2021Resumen revisado
10. Gatt T, Grech A, Arshad H. The Effect of Vitamin D Supplementation for Bone Healing in Fracture Patients: A Systematic Review. Adv Orthop. 2023;2023:6236045. doi:10.1155/2023/6236045 doi:10.1155/2023/6236045
    Revisión sistemática / metaanálisis2023Resumen revisado
11. Andrzejowski P, Giannoudis PV. The 'diamond concept' for long bone non-union management. J Orthop Traumatol. 2019;20(1):21. doi:10.1186/s10195-019-0528-0 doi:10.1186/s10195-019-0528-0
    Revisión2019Texto abierto revisado
12. Zura R, Xiong Z, Einhorn T, Watson JT, Ostrum RF, Prayson MJ, et al. Epidemiology of Fracture Nonunion in 18 Human Bones. JAMA Surg. 2016;151(11):e162775. doi:10.1001/jamasurg.2016.2775 doi:10.1001/jamasurg.2016.2775
    Estudio de cohorte2016Resumen revisado
13. Mills LA, Aitken SA, Simpson AHRW. The risk of non-union per fracture: current myths and revised figures from a population of over 4 million adults. Acta Orthop. 2017;88(4):434-439. doi:10.1080/17453674.2017.1321351 doi:10.1080/17453674.2017.1321351
    Estudio de cohorte2017Texto abierto revisado
14. Ding ZC, Zeng WN, Rong X, Liang ZM, Zhou ZK. Do patients with diabetes have an increased risk of impaired fracture healing? A systematic review and meta-analysis. ANZ J Surg. 2020;90(7-8):1259-1264. doi:10.1111/ans.15878 doi:10.1111/ans.15878
    Revisión sistemática / metaanálisis2020Resumen revisado
15. Rajha HE, Abugharbieh L, Talhami M, Alkeilani O, Ghori SI, El Tayeh A. The impact of analgesic opioid use on fracture healing and nonunion: a systematic review and meta-analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 2026:104918. doi:10.1016/j.otsr.2026.104918 doi:10.1016/j.otsr.2026.104918
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
16. Garrison KR, Shemilt I, Donell S, Ryder JJ, Mugford M, Harvey I, et al. Bone morphogenetic protein (BMP) for fracture healing in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2010(6):CD006950. doi:10.1002/14651858.CD006950.pub2 doi:10.1002/14651858.CD006950.pub2
    Revisión sistemática / metaanálisis2010Resumen revisado
17. Aleem IS, Aleem I, Evaniew N, Busse JW, Yaszemski M, Agarwal A, et al. Efficacy of Electrical Stimulators for Bone Healing: A Meta-Analysis of Randomized Sham-Controlled Trials. Sci Rep. 2016;6:31724. doi:10.1038/srep31724 doi:10.1038/srep31724
    Revisión sistemática / metaanálisis2016Resumen revisado
18. Agarwal N, Bell KR, Ross LE, Clement ND, Ralston SH, Duckworth AD. The effects of anti-osteoporotic medication on fracture healing and outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Healthy Longev. 2026;7(5):100827. doi:10.1016/j.lanhl.2026.100827 doi:10.1016/j.lanhl.2026.100827
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
19. Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(8):1093-110. doi:10.1302/0301-620x.84b8.13752 doi:10.1302/0301-620x.84b8.13752
    Revisión2002Resumen revisado
20. Claes LE, Heigele CA. Magnitudes of local stress and strain along bony surfaces predict the course and type of fracture healing. J Biomech. 1999;32(3):255-66. doi:10.1016/s0021-9290(98)00153-5 doi:10.1016/s0021-9290(98)00153-5
    Serie de casos1999Resumen revisado
21. Elliott DS, Newman KJ, Forward DP, Hahn DM, Ollivere B, Kojima K, et al. A unified theory of bone healing and nonunion: BHN theory. Bone Joint J. 2016;98-B(7):884-91. doi:10.1302/0301-620X.98B7.36061 doi:10.1302/0301-620X.98B7.36061
    Revisión2016Resumen revisado
22. Nauth A, Lee M, Gardner MJ, Brinker MR, Warner SJ, Tornetta P, et al. Principles of Nonunion Management: State of the Art. J Orthop Trauma. 2018;32 Suppl 1:S52-S57. doi:10.1097/BOT.0000000000001122 doi:10.1097/BOT.0000000000001122
    Revisión2018Resumen revisado
23. Hak DJ, Fitzpatrick D, Bishop JA, Marsh JL, Tilp S, Schnettler R, et al. Delayed union and nonunions: epidemiology, clinical issues, and financial aspects. Injury. 2014;45 Suppl 2:S3-7. doi:10.1016/j.injury.2014.04.002 doi:10.1016/j.injury.2014.04.002
    Revisión2014Resumen revisado
24. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, Tornetta P, Sprague S, Schemitsch EH. A lack of consensus in the assessment of fracture healing among orthopaedic surgeons. J Orthop Trauma. 2002;16(8):562-6. doi:10.1097/00005131-200209000-00004 doi:10.1097/00005131-200209000-00004
    Serie de casos2002Resumen revisado
25. Brinker MR, O'Connor DP, Monla YT, Earthman TP. Metabolic and endocrine abnormalities in patients with nonunions. J Orthop Trauma. 2007;21(8):557-70. doi:10.1097/BOT.0b013e31814d4dc6 doi:10.1097/BOT.0b013e31814d4dc6
    Serie de casos2007Resumen revisado
26. Wittauer M, Burch MA, McNally M, Vandendriessche T, Clauss M, Della Rocca GJ, et al. Definition of long-bone nonunion: A scoping review of prospective clinical trials to evaluate current practice. Injury. 2021;52(11):3200-3205. doi:10.1016/j.injury.2021.09.008 doi:10.1016/j.injury.2021.09.008
    Revisión2021Resumen revisado
27. Lujan TJ, Henderson CE, Madey SM, Fitzpatrick DC, Marsh JL, Bottlang M. Locked plating of distal femur fractures leads to inconsistent and asymmetric callus formation. J Orthop Trauma. 2010;24(3):156-62. doi:10.1097/BOT.0b013e3181be6720 doi:10.1097/BOT.0b013e3181be6720
    Estudio de cohorte2010Resumen revisado
28. Bhandari M, Chiavaras MM, Parasu N, Choudur H, Ayeni O, Chakravertty R, et al. Radiographic union score for hip substantially improves agreement between surgeons and radiologists. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:70. doi:10.1186/1471-2474-14-70 doi:10.1186/1471-2474-14-70
    Serie de casos2013Resumen revisado
29. Bhanushali A, Kovoor JG, Stretton B, Kieu JT, Bright RA, Hewitt JN, et al. Outcomes of early versus delayed weight-bearing with intramedullary nailing of tibial shaft fractures: a systematic review and meta-analysis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022;48(5):3521-3527. doi:10.1007/s00068-022-01919-w doi:10.1007/s00068-022-01919-w
    Revisión sistemática / metaanálisis2022Resumen revisado
30. Komargodski R, Kittany S, Abu-Kishk I, Beeri Berkovitch R, Epstein D, Matok I. NSAID Use and Bone Healing: An Umbrella Review with a Reconstructed Meta-Analysis. J Am Acad Orthop Surg. 2026:10.5435/JAAOS-D-25-01579. doi:10.5435/JAAOS-D-25-01579 doi:10.5435/JAAOS-D-25-01579
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
31. Dijkman BG, Sprague S, Schemitsch EH, Bhandari M. When is a fracture healed? Radiographic and clinical criteria revisited. J Orthop Trauma. 2010;24 Suppl 1:S76-80. doi:10.1097/BOT.0b013e3181ca3f97 doi:10.1097/BOT.0b013e3181ca3f97
    Revisión2010Resumen revisado
32. Ekegren CL, Edwards ER, de Steiger R, Gabbe BJ. Incidence, Costs and Predictors of Non-Union, Delayed Union and Mal-Union Following Long Bone Fracture. Int J Environ Res Public Health. 2018;15(12):2845. doi:10.3390/ijerph15122845 doi:10.3390/ijerph15122845
    Estudio de cohorte2018Texto abierto revisado
33. Staubli F, Ten Ham RMT, Bergsma JE, Gawlitta D, Man K. Fracture healing: from molecular and cellular mechanisms to therapeutic strategies. Signal Transduct Target Ther. 2026;11(1):397. doi:10.1038/s41392-026-02967-z doi:10.1038/s41392-026-02967-z
    Revisión2026Texto abierto revisado
34. Dabis J, Templeton-Ward O, Lacey AE, Narayan B, Trompeter A. The history, evolution and basic science of osteotomy techniques. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2017;12(3):169-180. doi:10.1007/s11751-017-0296-4 doi:10.1007/s11751-017-0296-4
    Revisión2017Texto abierto revisado
35. Zura R, Braid-Forbes MJ, Jeray K, Mehta S, Einhorn TA, Watson JT, et al. Bone fracture nonunion rate decreases with increasing age: A prospective inception cohort study. Bone. 2017;95:26-32. doi:10.1016/j.bone.2016.11.006 doi:10.1016/j.bone.2016.11.006
    Estudio de cohorte2017Resumen revisado
36. Einhorn TA, Gerstenfeld LC. Fracture healing: mechanisms and interventions. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(1):45-54. doi:10.1038/nrrheum.2014.164 doi:10.1038/nrrheum.2014.164
    Revisión2015Texto abierto revisado
37. Claes L, Eckert-Hübner K, Augat P. The effect of mechanical stability on local vascularization and tissue differentiation in callus healing. J Orthop Res. 2002;20(5):1099-105. doi:10.1016/S0736-0266(02)00044-X doi:10.1016/S0736-0266(02)00044-X
    Serie de casos2002Resumen revisado
38. Bhandari M, Guyatt GH, Tong D, Adili A, Shaughnessy SG. Reamed versus nonreamed intramedullary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic overview and meta-analysis. J Orthop Trauma. 2000;14(1):2-9. doi:10.1097/00005131-200001000-00002 doi:10.1097/00005131-200001000-00002
    Revisión sistemática / metaanálisis2000Resumen revisado
39. Goodship AE, Kenwright J. The influence of induced micromovement upon the healing of experimental tibial fractures. J Bone Joint Surg Br. 1985;67(4):650-5. doi:10.1302/0301-620X.67B4.4030869 doi:10.1302/0301-620X.67B4.4030869
    Serie de casos1985Resumen revisado
40. Kenwright J, Goodship AE. Controlled mechanical stimulation in the treatment of tibial fractures. Clin Orthop Relat Res. 1989(241):36-47. PMID 2924478
    Serie de casos1989Resumen revisado
41. Giannoudis PV, Einhorn TA, Marsh D. Fracture healing: the diamond concept. Injury. 2007;38 Suppl 4:S3-6. doi:10.1016/s0020-1383(08)70003-2 doi:10.1016/s0020-1383(08)70003-2
    Revisión2007Resumen revisado
42. Makaram NS, Leow JM, Clement ND, Oliver WM, Ng ZH, Simpson C, et al. Risk factors associated with delayed and aseptic nonunion following tibial diaphyseal fractures managed with intramedullary nailing. Bone Jt Open. 2021;2(4):227-235. doi:10.1302/2633-1462.24.BJO-2021-0012.R1 doi:10.1302/2633-1462.24.BJO-2021-0012.R1
    Estudio de cohorte2021Resumen revisado
43. Moon TJ, Adelstein JM, Furdock RJ, Nedder VJ, Dorney I, Swetz AM, et al. Association between time to weight bearing and rates of nonunion, delayed union, and malunion after intramedullary nailing of tibial shaft fractures. Injury. 2026;57(4):113164. doi:10.1016/j.injury.2026.113164 doi:10.1016/j.injury.2026.113164
    Estudio de cohorte2026Resumen revisado
44. Li J, Cai Z, Shen Y, Zhang J, Wang L, Liu T. Diabetes and the risk of delayed union or non-union of fractures: evidence from a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2026;16(1):23522. doi:10.1038/s41598-026-53682-2 doi:10.1038/s41598-026-53682-2
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
45. Hernandez RK, Do TP, Critchlow CW, Dent RE, Jick SS. Patient-related risk factors for fracture-healing complications in the United Kingdom General Practice Research Database. Acta Orthop. 2012;83(6):653-60. doi:10.3109/17453674.2012.747054 doi:10.3109/17453674.2012.747054
    Estudio de cohorte2012Resumen revisado
46. Wheatley BM, Nappo KE, Christensen DL, Holman AM, Brooks DI, Potter BK. Effect of NSAIDs on Bone Healing Rates: A Meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg. 2019;27(7):e330-e336. doi:10.5435/JAAOS-D-17-00727 doi:10.5435/JAAOS-D-17-00727
    Revisión sistemática / metaanálisis2019Resumen revisado
47. Chuang PY, Yang TY, Tsai YH, Huang KC. Do NSAIDs affect bone healing rate, delay union, or cause non-union: an updated systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2024;15:1428240. doi:10.3389/fendo.2024.1428240 doi:10.3389/fendo.2024.1428240
    Revisión sistemática / metaanálisis2024Resumen revisado
48. Sharma Y, Obidigbo B, Nwankwo I. Fracture Healing and Commonly Co-Prescribed Medications: Orthopedic Implications in Multimorbid Patients: A Narrative Review. Cureus. 2026;18(4):e106315. doi:10.7759/cureus.106315 doi:10.7759/cureus.106315
    Revisión2026Texto abierto revisado
49. Bergin PF, Rothberg DL, Spitler CA, Chrea B, Miles DT, Yener U, et al. The Prevalence of Metabolic and Endocrine Disturbances on Fracture Nonunion. Endocr Pract. 2022;28(6):599-602. doi:10.1016/j.eprac.2022.03.003 doi:10.1016/j.eprac.2022.03.003
    Serie de casos2022Resumen revisado
50. Velasquez-Hammerle MV, Garcia M, Misra P, Simonian M, Nafisi N, Hedayatzadeh Razavi A, et al. Mapping the evidence: Effects of malnutrition and sarcopenia on fracture healing. Bone. 2026;206:117837. doi:10.1016/j.bone.2026.117837 doi:10.1016/j.bone.2026.117837
    Revisión2026Resumen revisado
51. Calori GM, Colombo M, Mazza EL, Mazzola S, Malagoli E, Marelli N, et al. Validation of the Non-Union Scoring System in 300 long bone non-unions. Injury. 2014;45 Suppl 6:S93-7. doi:10.1016/j.injury.2014.10.030 doi:10.1016/j.injury.2014.10.030
    Serie de casos2014Resumen revisado
52. Whelan DB, Bhandari M, Stephen D, Kreder H, McKee MD, Zdero R, et al. Development of the radiographic union score for tibial fractures for the assessment of tibial fracture healing after intramedullary fixation. J Trauma. 2010;68(3):629-32. doi:10.1097/TA.0b013e3181a7c16d doi:10.1097/TA.0b013e3181a7c16d
    Serie de casos2010Resumen revisado
53. Nicholson JA, Oliver WM, LizHang J, MacGillivray T, Perks F, Robinson CM, et al. Sonographic bridging callus: An early predictor of fracture union. Injury. 2019;50(12):2196-2202. doi:10.1016/j.injury.2019.09.027 doi:10.1016/j.injury.2019.09.027
    Estudio de cohorte2019Resumen revisado
54. Leow JM, Clement ND, Tawonsawatruk T, Simpson CJ, Simpson AH. The radiographic union scale in tibial (RUST) fractures: Reliability of the outcome measure at an independent centre. Bone Joint Res. 2016;5(4):116-21. doi:10.1302/2046-3758.54.2000628 doi:10.1302/2046-3758.54.2000628
    Serie de casos2016Resumen revisado
55. Davis BJ, Roberts PJ, Moorcroft CI, Brown MF, Thomas PB, Wade RH. Reliability of radiographs in defining union of internally fixed fractures. Injury. 2004;35(6):557-61. doi:10.1016/S0020-1383(03)00262-6 doi:10.1016/S0020-1383(03)00262-6
    Serie de casos2004Resumen revisado
56. Kooistra BW, Dijkman BG, Busse JW, Sprague S, Schemitsch EH, Bhandari M. The radiographic union scale in tibial fractures: reliability and validity. J Orthop Trauma. 2010;24 Suppl 1:S81-6. doi:10.1097/BOT.0b013e3181ca3fd1 doi:10.1097/BOT.0b013e3181ca3fd1
    Revisión2010Resumen revisado
57. Fiset S, Godbout C, Crookshank MC, Zdero R, Nauth A, Schemitsch EH. Experimental Validation of the Radiographic Union Score for Tibial Fractures (RUST) Using Micro-Computed Tomography Scanning and Biomechanical Testing in an in-Vivo Rat Model. J Bone Joint Surg Am. 2018;100(21):1871-1878. doi:10.2106/JBJS.18.00035 doi:10.2106/JBJS.18.00035
    Serie de casos2018Resumen revisado
58. Pinto TR, Gowda CS, Braggs AV, Mirza K, Hegde K A. The value of ultrasonography in predicting the outcomes of simple long bone fractures treated by closed intramedullary nail fixation. Chin J Traumatol. 2025;28(3):181-186. doi:10.1016/j.cjtee.2023.11.007 doi:10.1016/j.cjtee.2023.11.007
    Serie de casos2025Resumen revisado
59. Yu P, Huang L, Wang L, Cai L, Tu D. Nail dynamization for delayed union and nonunion in femur and tibia fractures following intramedullary nailing: A systematic review and meta-analysis. Injury. 2025;56(11):112748. doi:10.1016/j.injury.2025.112748 doi:10.1016/j.injury.2025.112748
    Revisión sistemática / metaanálisis2025Resumen revisado
60. Schandelmaier S, Kaushal A, Lytvyn L, Heels-Ansdell D, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. Low intensity pulsed ultrasound for bone healing: systematic review of randomized controlled trials. BMJ. 2017;356:j656. doi:10.1136/bmj.j656 doi:10.1136/bmj.j656
    Revisión sistemática / metaanálisis2017Resumen revisado
61. Searle HKC, Lewis SR, Coyle C, Welch M, Griffin XL. Ultrasound and shockwave therapy for acute fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2023;3(3):CD008579. doi:10.1002/14651858.CD008579.pub4 doi:10.1002/14651858.CD008579.pub4
    Revisión sistemática / metaanálisis2023Resumen revisado
62. Leighton R, Watson JT, Giannoudis P, Papakostidis C, Harrison A, Steen RG. Healing of fracture nonunions treated with low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS): A systematic review and meta-analysis. Injury. 2017;48(7):1339-1347. doi:10.1016/j.injury.2017.05.016 doi:10.1016/j.injury.2017.05.016
    Revisión sistemática / metaanálisis2017Resumen revisado
63. Leighton R, Phillips M, Bhandari M, Zura R. Low intensity pulsed ultrasound (LIPUS) use for the management of instrumented, infected, and fragility non-unions: a systematic review and meta-analysis of healing proportions. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):532. doi:10.1186/s12891-021-04322-5 doi:10.1186/s12891-021-04322-5
    Revisión sistemática / metaanálisis2021Resumen revisado
64. Griffin XL, Costa ML, Parsons N, Smith N. Electromagnetic field stimulation for treating delayed union or non-union of long bone fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;2011(4):CD008471. doi:10.1002/14651858.CD008471.pub2 doi:10.1002/14651858.CD008471.pub2
    Revisión sistemática / metaanálisis2011Resumen revisado
65. Aspenberg P, Genant HK, Johansson T, Nino AJ, See K, Krohn K, et al. Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans: a prospective, randomized, double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures. J Bone Miner Res. 2010;25(2):404-14. doi:10.1359/jbmr.090731 doi:10.1359/jbmr.090731
    Ensayo aleatorizado2010Resumen revisado
66. Peichl P, Holzer LA, Maier R, Holzer G. Parathyroid hormone 1-84 accelerates fracture-healing in pubic bones of elderly osteoporotic women. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(17):1583-7. doi:10.2106/JBJS.J.01379 doi:10.2106/JBJS.J.01379
    Ensayo aleatorizado2011Resumen revisado
67. Bhandari M, Jin L, See K, Burge R, Gilchrist N, Witvrouw R, et al. Does Teriparatide Improve Femoral Neck Fracture Healing: Results From A Randomized Placebo-controlled Trial. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(5):1234-44. doi:10.1007/s11999-015-4669-z doi:10.1007/s11999-015-4669-z
    Ensayo aleatorizado2016Resumen revisado
68. Bhandari M, Schemitsch EH, Karachalios T, Sancheti P, Poolman RW, Caminis J, et al. Romosozumab in Skeletally Mature Adults with a Fresh Unilateral Tibial Diaphyseal Fracture: A Randomized Phase-2 Study. J Bone Joint Surg Am. 2020;102(16):1416-1426. doi:10.2106/JBJS.19.01008 doi:10.2106/JBJS.19.01008
    Ensayo aleatorizado2020Resumen revisado
69. Nieves JW, Cosman F, McMahon D, Berman H, Bartolotta RJ, Kazam JJ, et al. Abaloparatide and pelvic fracture healing: a phase 2 randomized placebo-controlled trial. Osteoporos Int. 2026:10.1007/s00198-026-08176-2. doi:10.1007/s00198-026-08176-2 doi:10.1007/s00198-026-08176-2
    Ensayo aleatorizado2026Resumen revisado
70. Govender S, Csimma C, Genant HK, Valentin-Opran A, Amit Y, Arbel R, et al. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 for treatment of open tibial fractures: a prospective, controlled, randomized study of four hundred and fifty patients. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(12):2123-34. doi:10.2106/00004623-200212000-00001 doi:10.2106/00004623-200212000-00001
    Ensayo aleatorizado2002Resumen revisado
71. Aro HT, Govender S, Patel AD, Hernigou P, Perera de Gregorio A, Popescu GI, et al. Recombinant human bone morphogenetic protein-2: a randomized trial in open tibial fractures treated with reamed nail fixation. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(9):801-8. doi:10.2106/JBJS.I.01763 doi:10.2106/JBJS.I.01763
    Ensayo aleatorizado2011Resumen revisado
72. Friedlaender GE, Perry CR, Cole JD, Cook SD, Cierny G, Muschler GF, et al. Osteogenic protein-1 (bone morphogenetic protein-7) in the treatment of tibial nonunions. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A Suppl 1(Pt 2):S151-8. PMID 11314793
    Ensayo aleatorizado2001Resumen revisado
73. Bottlang M, Lesser M, Koerber J, Doornink J, von Rechenberg B, Augat P, et al. Far cortical locking can improve healing of fractures stabilized with locking plates. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(7):1652-60. doi:10.2106/JBJS.I.01111 doi:10.2106/JBJS.I.01111
    Serie de casos2010Resumen revisado
74. Plumarom Y, Wilkinson BG, Marsh JL, Willey MC, An Q, Gao Y, et al. Radiographic Healing of Far Cortical Locking Constructs in Distal Femur Fractures: A Comparative Study With Standard Locking Plates. J Orthop Trauma. 2019;33(6):277-283. doi:10.1097/BOT.0000000000001464 doi:10.1097/BOT.0000000000001464
    Estudio de cohorte2019Resumen revisado