Ortogeriatría: el anciano con fractura

Qué es la ortogeriatría y por qué existe

Ortogeriatría es el manejo compartido del anciano que se fractura: el ortopedista resuelve el hueso y el geriatra se hace cargo de la persona entera. La idea nace de algo simple. La misma caída que rompe el fémur proximal de una paciente muy anciana deja al descubierto un organismo con poca reserva, y esa reserva anticipa lo que vendrá: la fragilidad se asoció con más mortalidad y más complicaciones tras la cirugía [10].

Aquí “fractura de cadera” significa la fractura por fragilidad del fémur proximal. Se divide en intracapsular (cuello femoral) y extracapsular (trocantérica y subtrocantérica), porque las guías asignan operaciones distintas a cada grupo [13]. Pero el eje del capítulo no es el implante. Es el sistema que rodea la operación: valoración geriátrica, tiempo a cirugía, anestesia, delirium, nutrición, movilización y prevención de la siguiente fractura.

La colaboración puede organizarse de 3 maneras (interconsulta geriátrica, sala geriátrica con consulta ortopédica o modelo integrado), y la evidencia disponible no alcanza para preferir una sobre otra [15]. NICE pide un Programa de Fractura de Cadera formal desde el ingreso [13]. La guía de la EAST recomienda de forma condicional un modelo ortogeriátrico, con evidencia global de calidad baja [17]. La guía de la AAOS no incluye la prevención secundaria ni la rehabilitación posalta [20]; este capítulo sí las cubre, porque en el anciano son parte del mismo problema.

Epidemiología: el problema crece y en Ecuador crece rápido

Con datos de 19 países y regiones se identificaron 4.115.046 fracturas de cadera en personas de 50 años o más entre 2005 y 2018 [1]. La incidencia estandarizada fue de 95,1 por 100.000 en Brasil y de 315,9 en Dinamarca [1]. Aunque la incidencia ajustada descendió en la mayoría de los países durante esos años, el envejecimiento de la población haría que el total anual de fracturas casi se duplique de 2018 a 2050, según la proyección del estudio [1].

En Ecuador la tendencia es opuesta a la de los países de ingresos altos. Entre 1999 y 2016 la tasa ajustada de hospitalización por fractura de cadera en personas de 65 años o más pasó de 96,4 a 173,1 por 100.000, un aumento anual medio de 4,6 %; entre 1999 y 2014 la tasa estadounidense bajó 2,5 % por año mientras la ecuatoriana subía 4,6 % [2]. El análisis de carga de enfermedad 2021 estimó 8836 casos nuevos de fractura de cadera por caída en el país ese año; en personas de 70 años o más, 47 % eran varones y 53 % mujeres [3]. Los años vividos con discapacidad por estas fracturas disminuyeron aunque la incidencia subió, y los autores plantean como posible explicación que hoy se atienden, rehabilitan y previenen mejor las complicaciones, algo que el estudio no demuestra [3].

La mortalidad es el dato que justifica el modelo. En el primer año se muere entre 14,4 % (Singapur) y 28,3 % (Reino Unido) de los pacientes, según el sistema de salud [1]. En los 3 primeros meses el hazard relativo de morir fue 5,75 en mujeres y 7,95 en varones frente a controles de igual edad y sexo; luego bajó, pero nunca llegó al nivel de esos controles [4]. En una serie de los Andes colombianos, 32,5 % murió en el primer año: 43,1 % en residentes rurales y 23,5 % en urbanos [7].

Entre los predictores de mortalidad a 30 días con evidencia de alta calidad figuran la edad, el ASA 3 o más, el sexo masculino, vivir en una institución y el cáncer metastásico [5]. Con calidad moderada también pesaron la insuficiencia renal crónica, la demencia, la diabetes, la hemoglobina baja y la insuficiencia cardiaca [5]. La edad, el sexo, la residencia en institución o un cáncer previo no se pueden cambiar el día de la fractura. Lo que sí se puede modificar es el tiempo a cirugía, la anemia, el delirium y la rehabilitación, que veremos en los bloques siguientes.

Mecanismo: hueso frágil, caída y poca reserva

En el anciano la fractura de cadera suele ser una lesión por caída desde su propia altura sobre un hueso osteoporótico; así la clasifican los análisis de carga de enfermedad que estiman la incidencia en Ecuador [3]. Esa es la parte ósea de la historia.

La otra parte es la reserva fisiológica. Una explicación didáctica (opinión experta, no resultado de un estudio) es que cada sistema del anciano funciona cerca de su límite, y el dolor, el sangrado, la inmovilidad y la anestesia lo empujan por encima. Lo que sí está medido es que la fragilidad previa predice peor evolución: más complicaciones, delirium, neumonía y reingreso [10]. Y que la demencia previa multiplicó por 6,07 la probabilidad de delirium postoperatorio, y vivir en una institución por 2,65 [12].

Esto cambia el modo de pensar la urgencia. No se trata de “un fémur que operar”, sino de un paciente cuya recuperación depende de lo que se haga en las primeras horas con su cognición, su hemoglobina, su volumen, sus fármacos y su dolor. Por eso la ortogeriatría empieza en urgencias y no en la sala.

Anatomía mínima: cápsula, cuello y trocánteres

Para entender por qué las guías separan fracturas de cuello y fracturas trocantéricas hay que ver una sola cosa en el hueso: dónde se inserta la cápsula articular. Por delante, la cápsula envuelve la cabeza y el cuello y llega hasta la línea intertrocantérica (anatomía descriptiva, visible en la lámina). Por eso el trazo del cuello queda dentro de ella (intracapsular) y el trocantérico fuera (extracapsular), y NICE trata cada grupo por separado [13].

Esta división no es solo semántica. Si el cuello está roto y desplazado, la recomendación de NICE es reemplazar la articulación con una prótesis [13]. Si la fractura es trocantérica, se fija el hueso con un implante: tornillo-placa deslizante o clavo, según el patrón [13]. Cuando leas una radiografía, pregúntate primero: ¿el trazo está dentro o fuera de la cápsula? Con esa respuesta ya sabes en qué rama de la guía estás.

Qué mirar en la lámina: la cabeza (arriba y a la derecha), el cuello que la une a la diáfisis, el trocánter mayor a la izquierda y la línea intertrocantérica por donde baja la cápsula.

Clasificar al paciente, no solo la fractura: fragilidad y riesgo

En la fractura de cadera del anciano, la clasificación que más cambia la conducta no es la del trazo sino la del paciente. La herramienta más usada es la Escala Clínica de Fragilidad. La escala se validó en una cohorte canadiense de 2305 ancianos seguidos durante 5 años: en modelos ajustados, cada categoría adicional elevó el riesgo de morir en 21,2 % (a unos 70 meses) y el de ingresar a una institución en 23,9 %; esa versión original tenía 7 puntos [8]. Se correlacionó con el índice de fragilidad (r = 0,80) y predijo la mortalidad mejor que la cognición, la función o la comorbilidad por separado [8].

Existe una versión de 9 puntos [9]. Una revisión de 15 estudios con más de 18.000 ancianos con fractura de cadera encontró que los puntajes más altos se asociaban de forma consistente con más mortalidad, complicaciones, delirium, estancia prolongada, reingreso y alta a una institución [9]. Como los umbrales y las definiciones variaban entre estudios, los autores resumieron los resultados sin metaanálisis [9], de modo que no existe un “punto de corte oficial” con respaldo sólido: úsalo como escala ordinal.

Para dimensionar el costo de la fragilidad, un metaanálisis de 243.264 pacientes (27 cohortes) mostró más riesgo de morir en el hospital, al mes y al año, y también más complicaciones, delirium, neumonía y reingresos [10]. Para el residente, la lección es práctica: anota el puntaje al ingreso, porque ordena la conversación con la familia y el riesgo de delirium.

Diagnóstico: valoración geriátrica desde urgencias

El diagnóstico de la fractura es casi siempre fácil. El diagnóstico difícil es el del paciente: qué tiene alrededor del hueso. La guía NICE pide que la valoración ortogeriátrica forme parte del Programa de Fractura de Cadera desde el ingreso y que se busque deterioro cognitivo desde el primer contacto, con reevaluación para detectar el delirium que aparezca durante la estancia [13].

Para el delirium existe una prueba corta, el 4AT. Su rendimiento se midió en 234 ancianos hospitalizados que lo recibieron dentro de las primeras 24 horas: detectó 89,7 % de los casos de delirium (sensibilidad) y descartó bien a 84,1 % de quienes no lo tenían (especificidad) [11]. El área bajo la curva fue 0,93 en conjunto, 0,92 sin demencia y 0,89 con ella [11]. Ojo con su origen: el estudio se hizo en una sala de geriatría y una de rehabilitación, no en traumatología [11].

Qué buscar y por qué. De los factores que destaca la revisión de Smith y cols., la demencia previa tuvo la asociación más fuerte con el delirium posoperatorio (OR 6,07) [12]. Vivir en una institución, tener 80 años o más y las complicaciones como neumonía o infección urinaria también se asocian con delirium [12]. En cambio, las variables intraoperatorias no se asociaron con delirium en esa revisión [12], de modo que la ventana de prevención está sobre todo antes y después de la cirugía.

Un listado de ingreso útil (práctica habitual, ordenado por lo que más puede retrasar o complicar la cirugía): dolor y analgesia en curso, cognición y 4AT, hemoglobina y volumen, anticoagulantes y antiagregantes (fármaco y última dosis), electrolitos y glucosa, función cardiaca y arritmias, infección respiratoria, estado nutricional, fragilidad y autonomía previa, medicación que pueda provocar delirium, y qué quiere el paciente. NICE lista como condiciones corregibles que no deben retrasar la cirugía la anemia, la anticoagulación, la hipovolemia, el desequilibrio electrolítico, la diabetes o la insuficiencia cardiaca descontroladas, la arritmia corregible y la infección respiratoria [13].

Imágenes: la fractura oculta y qué pedir

Un anciano que no puede cargar y tiene dolor en la cadera, con radiografías normales, no está descartado. En un metaanálisis de 35 estudios (2992 pacientes con sospecha clínica de fractura), 39 % tenía una fractura de cadera quirúrgica oculta, y 92 % cuando solo se veía una fractura aislada del trocánter mayor [55]. La frecuencia fue mayor a partir de los 80 años (44 %) y con informe radiográfico equívoco (58 %) [55].

NICE recomienda ofrecer resonancia magnética si persiste la sospecha tras radiografías adecuadas, y considerar TC si la RM no está disponible en 24 horas o está contraindicada [13]. La evidencia ayuda a leer esa jerarquía. Con RM como referencia, la TC tuvo sensibilidad de 79 % y la gammagrafía ósea de 87 % en el metaanálisis de Haj-Mirzaian [55]. Otro metaanálisis de 13 estudios, con RM o seguimiento clínico como referencia, estimó la sensibilidad de la TC en 94 % y la especificidad en 100 %, y sugiere hacer RM si la sospecha continúa con TC normal [56]. Las 2 revisiones no coinciden en la sensibilidad de la TC (79 % y 94 %): se dan ambas cifras con su fuente y la conclusión práctica es la misma, preferir RM y reservar la TC para cuando la RM no se consigue pronto [55][56].

Algoritmo de manejo del anciano con fractura de cadera

El algoritmo resume el camino del ingreso al alta. Los umbrales llevan la cita de su fuente; los pasos que no la llevan son práctica habitual u opinión experta y deben ajustarse a la guía institucional y al tutor.

El modelo de atención: qué aporta el equipo ortogeriátrico

La prueba más citada a favor del modelo es un ensayo de Trondheim. Repartió 198 pacientes a una sala geriátrica con valoración integral y 199 a la atención ortopédica habitual; todos tenían 70 años o más y caminaban 10 m antes de la caída [14]. A los 4 meses la movilidad medida con el SPPB fue mejor con el cuidado geriátrico: 5,12 frente a 4,38 puntos, una diferencia de 0,74 [14]. Es un solo centro y el tratamiento no se pudo ocultar, así que conviene leerlo como una señal fuerte, no como la última palabra.

Los metaanálisis apuntan en la misma dirección. En el metaanálisis de Grigoryan, el riesgo de morir fue menor con colaboración ortogeriátrica, tanto en el hospital (RR 0,60) como a largo plazo (RR 0,83); reunió 18 estudios y 9094 pacientes [16]. Una revisión más reciente de 37 estudios con 37.294 pacientes estimó 28 % menos mortalidad hospitalaria, 14 % menos mortalidad al año y 19 % menos delirium, además de 1,55 días menos de estancia (con heterogeneidad que obliga a cautela) [15]. El tiempo a cirugía y el reingreso a 30 días no cambiaron de forma significativa, y los resultados funcionales no fueron consistentes entre estudios [15].

La guía de la EAST, que usó metodología GRADE, recomienda el modelo de forma condicional y reconoce calidad global baja de la evidencia; en el grupo ortogeriátrico hubo menos úlceras por presión (OR 0,30) y sin diferencias en otras complicaciones ni en la estancia [17]. En calidad de vida relacionada con la salud, 8 estudios con 2411 pacientes mostraron una mejoría pequeña pero significativa (DME 0,18) [18].

Qué aporta de verdad un geriatra en la sala, según un ensayo con 126 pacientes: una consulta proactiva y diaria con recomendaciones estructuradas redujo el delirium de 50 % a 32 % (RR 0,64) y el delirium grave de 29 % a 12 % [19]. Hubo que tratar a 5,6 pacientes para evitar 1 caso, y la estancia no cambió [19]. El efecto fue mayor en quienes no tenían demencia previa ni deterioro funcional [19].

Latinoamérica. Tras instaurar un programa ortogeriátrico en un hospital de Bogotá, el riesgo de muerte fue menor (HR 0,54) y la supervivencia al año fue 89 % a los 4 años, frente a 80 % antes (298 pacientes tratados con el protocolo); los autores lo presentan como el primer estudio de la región con ese resultado [6]. Es un estudio de un solo hospital: útil como referencia local, no como prueba definitiva.

Qué debe tener un programa. NICE lo describe con 6 elementos: valoración ortogeriátrica, optimización rápida para la cirugía, metas de rehabilitación identificadas pronto, revisión coordinada, enlace con salud mental, caídas, salud ósea, atención primaria y servicios sociales, y responsabilidad clínica sobre todo el camino, incluida la comunidad [13].

Tiempo a cirugía: qué dicen el ensayo y la observación

Este es el punto donde el residente más se confunde, porque los estudios parecen contradecirse. No lo hacen si se mira qué compara cada uno.

Las guías. NICE recomienda operar el día del ingreso o el siguiente y tratar de inmediato lo corregible para que no cause demora [13].

La observación. En una cohorte de Ontario con 42.230 pacientes (edad media 80,1 años), el riesgo de cada una de las complicaciones estudiadas empezó a subir pasadas las 24 horas de espera [22]. Entre 13.731 pares emparejados, quienes se operaron después de 24 horas tuvieron mortalidad a 30 días de 6,5 % frente a 5,8 % (diferencia absoluta de 0,79 puntos), y el compuesto de muerte o complicación fue 12,2 % frente a 10,1 % [22]. En el metaanálisis de Klestil, operar dentro de las 48 horas se asoció con 20 % menos riesgo de morir a los 12 meses (RR 0,80), pero la comparación en torno a las 24 horas no alcanzó significación (RR 0,82; IC 0,67 a 1,01); el metaanálisis reunió 28 estudios prospectivos observacionales con 31.242 pacientes [23]. Con datos ajustados, hubo 8 % de complicaciones con cirugía temprana frente a 17 % con cirugía tardía [23]. Las úlceras por presión (RR 0,48) y la neumonía (RR 0,59) fueron menos frecuentes con cirugía temprana en los datos sin ajustar de otro metaanálisis, que reunió 16 estudios observacionales y estimó RR 0,81 de mortalidad con datos ajustados [24].

El ensayo. HIP ATTACK asignó 2970 pacientes de 45 años o más, en 69 hospitales de 17 países, a cirugía acelerada (1487 pacientes; meta de operar en menos de 6 horas desde el diagnóstico) o atención estándar (1483) [21]. La mediana del diagnóstico a cirugía fue de 6 horas frente a 24 horas [21]. A los 90 días murió 9 % con cirugía acelerada y 10 % con la estándar (HR 0,91; IC 95 % 0,72 a 1,14), y las complicaciones mayores fueron 22 % en ambos grupos (HR 0,97) [21]. Conclusión del ensayo: operar más rápido no produjo una diferencia significativa ni en muertes ni en complicaciones mayores [21].

Cómo se reconcilia. Los estudios observacionales comparan pacientes que esperan por razones médicas o logísticas, y quien espera suele ser quien está más enfermo: ahí la asociación mezcla la demora con la gravedad (opinión experta). El ensayo sí aleatorizó el momento, pero contrastó medianas de 6 y de 24 horas, no esperas de varios días [21]. Lectura práctica (opinión experta, coherente con NICE): no hace falta correr a la sala a las 3 de la mañana, pero tampoco se debe dejar pasar el día siguiente por logística; hay que operar en la ventana recomendada y no demorar por condiciones que se pueden corregir [13].

Tratamiento: qué se opera en el anciano y qué cambia en la decisión

Esta sección no es un tratado de técnica de implantes; recoge lo que la guía NICE recomienda y lo que la ortogeriatría agrega a esa decisión.

Principio común. Operar con la meta de permitir carga completa sin restricción desde el postoperatorio inmediato [13]. El anciano no tolera la descarga prolongada (opinión experta).

Fractura intracapsular desplazada. NICE ofrece reemplazo articular, total o hemiartroplastia, y pide considerar prótesis total frente a hemiartroplastia en quien caminaba solo en exteriores con bastón como máximo, no tiene una condición que la desaconseje y se espera que mantenga su autonomía más allá de 2 años [13]. Es decir, la decisión se toma con datos geriátricos (autonomía previa, expectativa funcional), no solo radiográficos. En ambos casos, implantes cementados [13]; en hemiartroplastia, NICE prefiere considerar el abordaje anterolateral sobre el posterior [13].

Fractura trocantérica y subtrocantérica. Para trocantéricas hasta el trocánter menor incluido (salvo oblicua inversa), tornillo-placa deslizante de preferencia sobre clavo endomedular; para subtrocantéricas, clavo endomedular [13].

Qué hacen en la práctica los cirujanos de la región. Una encuesta a 124 cirujanos de 16 países de Latinoamérica halló que en fracturas del cuello femoral desplazadas la artroplastia fue lo más reportado en casi todos los escenarios, y que en las intertrocantéricas el clavo cefalomedular corto fue el método más reportado [54]. Es una encuesta de preferencias, no un estudio de resultados: sirve para saber cómo se opera, no para saber qué es mejor [54].

Operar o no operar. En ancianos frágiles con una expectativa de vida muy limitada, el manejo no quirúrgico existe, pero su pronóstico es malo, como se detalla en el bloque de fin de vida [50]. La guía NICE pide considerar la cirugía incluso en enfermedad terminal, como parte de un abordaje paliativo [13].

Optimización perioperatoria: anemia, transfusión, anticoagulantes y trombosis

Anemia. La anemia al ingreso se asoció con más mortalidad en una revisión (RR 1,64; IC 95 % 1,47 a 1,82), pero tras ajustar por comorbilidades la asociación persistió solo en 4 de 8 estudios observacionales [25]. En 126 pacientes de los Andes colombianos, una hemoglobina de 9,0 g/dL o menos durante la hospitalización fue predictor independiente de mortalidad al año (RR 6,61), con intervalo muy amplio por el tamaño pequeño de la muestra [7].

Transfusión: restrictiva. FOCUS comparó 2 umbrales para transfundir después de operar la cadera: liberal (hemoglobina de 10 g/dL) y restrictivo (síntomas, o a criterio del médico con menos de 8 g/dL) [26]. Los 2016 pacientes tenían 50 años o más, enfermedad o riesgo cardiovascular y hemoglobina menor de 10 g/dL tras la cirugía [26]. Con la estrategia restrictiva el resultado compuesto a los 60 días (muerte o no poder cruzar una habitación sin ayuda) fue 34,7 %, casi idéntico al 35,2 % de la liberal (OR 1,01) [26]. El grupo liberal recibió una mediana de 2 unidades y el restrictivo, ninguna [26]. La guía AABB 2023 recomienda considerar transfusión con hemoglobina menor de 7 g/dL en adultos hospitalizados estables (recomendación fuerte), y permite elegir 8 g/dL en cirugía ortopédica o cardiopatía previa [27]. Con RR 1,67 (p = 0,05, en el límite de la significación), el infarto agudo fue más frecuente con un umbral de 80 g/L que con uno de 100 g/L en una revisión de pacientes con fractura de cadera, sin diferencias en otros resultados [25].

Hierro intravenoso. En 6 ensayos con 1292 pacientes con fractura femoral, no redujo de forma significativa la transfusión (RR 0,87; p = 0,058) y los autores concluyeron que, solo, no da beneficio clínico relevante [28].

Ácido tranexámico. En cirugía de fractura de cadera, un metaanálisis de 34 ensayos y 11 cohortes encontró menos transfusiones y menos sangrado con ácido tranexámico intravenoso, sin más trombosis, y un beneficio parecido con distintas dosis y pautas [29]. Por vía tópica la caída de las transfusiones no fue significativa, y los autores aconsejan prudencia con ella [29].

Anticoagulantes orales. En 34 estudios con 39.446 pacientes, quienes tomaban un anticoagulante oral fueron operados 13,7 horas más tarde, tuvieron 3 veces más probabilidad de pasar de 48 horas y mayor mortalidad hospitalaria (OR 1,4) [30]. No hubo diferencia en el tiempo a cirugía entre los anticoagulantes orales directos y los antagonistas de vitamina K [30]. Para los anticoagulantes orales directos, una revisión no halló ningún estudio en fractura de cadera que usara plasma o antídotos específicos [31]. En 14 estudios, demorar la cirugía para que el fármaco se elimine no cambió la mortalidad, por lo que los autores se pronunciaron en contra de esa espera; en los trabajos revisados, operar dentro de 36 horas se describe como seguro [31]. NICE incluye la anticoagulación entre las condiciones que no deben retrasar la cirugía [13]. Regla práctica (opinión experta): una pauta institucional escrita, acordada entre ortopedia, anestesia, hematología y geriatría, evita que cada guardia improvise.

Doble antiagregación. En 122 pacientes con doble antiagregación entre 6724 con fractura de cadera, la demora no cambió las unidades transfundidas, pero se asoció con más complicaciones mayores y con mayor mortalidad a 30 días (OR 1,32) [32]. Es una cohorte retrospectiva de un centro [32].

Tromboprofilaxis. En 5 estudios con 4748 pacientes operados de cadera, los anticoagulantes orales directos tuvieron efectividad y seguridad equivalentes a la heparina de bajo peso molecular (OR de tromboembolismo 0,52; IC 0,25 a 1,11); los autores recuerdan que no estaban aprobados para esta indicación en trauma de cadera [53]. La elección y la duración dependen del protocolo local.

Analgesia y anestesia: dolor controlado, bloqueos y elección de técnica

Analgesia. Según NICE, el dolor se trata desde la llegada, también en el paciente con deterioro cognitivo, y se vuelve a medir a los 30 minutos de la primera dosis; la base es paracetamol cada 6 horas, con opioide añadido cuando no alcanza [13]. Los bloqueos nerviosos se consideran si la analgesia sistémica no alcanza o para limitar el opioide, los administra personal entrenado y no deben usarse como sustituto de la cirugía temprana [13]. NICE no recomienda los AINE [13].

Bloqueos. En la revisión Cochrane de 2020 la certeza fue alta para 2 beneficios: menos estado confusional agudo (RR 0,67; NNT 12) y menos dolor al movimiento a los 30 minutos (DME -1,05, unos 2,5 puntos en una escala de 0 a 10) [33]. Con certeza moderada, los bloqueos probablemente reducen la infección respiratoria (RR 0,41) y adelantan la primera movilización 10,8 horas [33]. La revisión reunió 49 ensayos con 3061 participantes [33]. El efecto sobre la mortalidad a 6 meses fue incierto (RR 0,87; IC 0,47 a 1,60) y las personas con demencia fueron excluidas con frecuencia de los ensayos [33]. Para el bloqueo de fascia ilíaca en particular, una revisión de 27 ensayos (2478 casos) halló en urgencias y en sala un alivio comparable o superior al de la analgesia habitual, con menos analgésicos de rescate; antes de la espinal, controló mejor el dolor al colocar al paciente y facilitó la punción [34].

Espinal o general. NICE ofrece elegir entre espinal y general tras explicar riesgos y beneficios, y considera bloqueos intraoperatorios en todos [13]. El ensayo REGAIN asignó 1600 pacientes de 50 años o más, previamente ambulatorios, de 46 hospitales de Estados Unidos y Canadá (795 a espinal y 805 a general) [35]. La espinal no fue superior a la general en el resultado compuesto de muerte o incapacidad de caminar a los 60 días: 18,0 % con general y 18,5 % con espinal (RR 1,03; IC 0,84 a 1,27) [35]. El delirium fue 20,5 % con espinal y 19,7 % con general [35]. Lectura práctica: ninguna técnica es superior en esos desenlaces, así que se elige por el paciente, el anticoagulante, el anestesiólogo y la preferencia informada [13][35].

Delirium: prevenirlo, detectarlo y no confundirlo con demencia

Tras operar una fractura de cadera, entre 35 % y 65 % de los pacientes hace un delirium [19]. No es un detalle menor del posoperatorio: se ha vinculado de forma independiente con una recuperación funcional peor [19], y suele marcar que la reserva del paciente se agotó (opinión experta).

Quién está en riesgo. En 32 estudios con 6704 personas, la demencia previa multiplicó por 6,07 la probabilidad de delirium, vivir en una institución por 2,65 y tener 80 años o más por 1,77; las variables intraoperatorias no mostraron asociación [12]. La fragilidad también eleva el riesgo (RR 4,44) [10].

Qué funciona. Los programas multicomponente no farmacológicos son la base. Una revisión Cochrane de 2021 con 22 ensayos y 5718 adultos halló que probablemente reducen el delirium (10,5 % frente a 18,4 %; RR 0,57; certeza moderada) sin efecto claro sobre la mortalidad hospitalaria [37]. En un análisis exploratorio, la reorientación, la estimulación cognitiva y la higiene del sueño se asociaron con menos delirium [37]. Un metaanálisis anterior de 14 estudios de intervención mostró, en sus 4 ensayos aleatorizados o emparejados, 44 % menos delirium (OR 0,56); en 4 estudios que midieron caídas, estas también bajaron (OR 0,38) [36].

Hay un detalle que conviene conocer: en ese análisis exploratorio, 4 componentes (atender la privación sensorial, buscar infección, movilizar y controlar el dolor) apuntaron hacia más delirium, aunque con intervalos tan amplios que no permiten concluir nada [37]. No son motivo para dejar sin analgesia ni sin movilizar al paciente: es un análisis exploratorio con estimaciones muy inciertas [37], y los bloqueos redujeron el estado confusional en una revisión Cochrane con certeza alta [33].

Qué puede hacer el geriatra. En un ensayo con 126 pacientes la consulta geriátrica proactiva bajó el delirium de 50 % a 32 % y el delirium grave de 29 % a 12 % [19].

Fármacos. Un metaanálisis en red de 158 ensayos con 41.084 participantes de 60 años o más encontró que la dexmedetomidina redujo el delirium posoperatorio (OR 0,46), efecto que se mantuvo al excluir los ensayos con alto riesgo de sesgo, a costa de más hipotensión y bradicardia; corticoides, agonistas de melatonina, parecoxib, olanzapina e insulina intranasal mostraron beneficio potencial con evidencia de calidad moderada a muy baja [38]. Es una revisión de 2026 sobre cirugía en general, no solo cadera, así que se lee como hipótesis y no como indicación [38].

Detección. NICE pide buscar deterioro cognitivo desde el ingreso y reevaluar durante la estancia [13]; el 4AT es una opción breve para hacerlo [11]. Escuchar a la familia ayuda, porque quien conoce al paciente nota el cambio antes que el equipo (opinión experta).

Nutrición: el factor que se olvida

Buena parte de estos pacientes ya llega desnutrida y después come poco [39], y las escalas nutricionales anticipan el desenlace [40]. En un metaanálisis de 13 estudios, un MNA-SF bajo se asoció con mortalidad (OR 3,61) y un GNRI bajo también (OR 3,12), mientras que el PNI bajo no alcanzó significación (OR 1,42) [40]. Los umbrales y el seguimiento variaron mucho entre los estudios [40].

Qué hacer: la revisión Cochrane de 2016 (41 ensayos, 3881 participantes) concluyó con evidencia de baja calidad que los suplementos orales multinutrientes podrían reducir las complicaciones (123 de 370 frente a 157 de 367; RR 0,71) sin efecto claro sobre la mortalidad (RR 0,81; IC 0,49 a 1,32) [39]. La alimentación por sonda nasogástrica fue mal tolerada [39]. Hay 2 consecuencias prácticas (opinión experta salvo lo citado): valorar el estado nutricional al ingreso con una escala y no solo con la albúmina [40], y favorecer la ingesta oral con suplementos multinutrientes y ayuda para comer, las medidas con algo de respaldo en la Cochrane, aunque de baja calidad [39].

La relación entre desnutrición y neumonía también aparece en los datos: la albúmina baja se asoció con neumonía posoperatoria [52]. La nutrición, por tanto, no es un adorno de la rehabilitación: está en la cadena de complicaciones.

Técnica de apoyo en urgencias: bloqueo de fascia ilíaca paso a paso

Este bloque no es una técnica quirúrgica sino una técnica que el residente de trauma sí hace o ve hacer: el bloqueo de fascia ilíaca para el dolor de la fractura. La evidencia la respalda (menos dolor, menos confusión, menos opioides [33][34]); el procedimiento paso a paso que sigue es práctica habitual y opinión experta, no resultado de un estudio, y no sustituye al tutor, al anestesiólogo ni al protocolo del hospital. NICE exige que lo realice personal entrenado [13].

La idea es sencilla: se deposita anestésico local en el plano debajo de la fascia ilíaca, sobre el músculo iliopsoas, para que se difunda hacia los nervios que llevan la sensibilidad de la cadera (femoral y femorocutáneo lateral, entre otros). Lo que el residente debe poder explicar es por qué ayuda: porque baja el dolor al movimiento, que es el que dificulta posicionar al paciente para la espinal y moverlo para el cuidado [34].

Estructuras en riesgo: el paquete vasculonervioso femoral (la arteria y la vena van junto al nervio; una punción accidental provoca inyección intravascular o hematoma), la lesión visceral si se pincha demasiado profundo y la toxicidad por anestésico local si se supera la dosis máxima o se inyecta en un vaso. La ecografía permite ver la fascia, el músculo y los vasos antes de pinchar y confirmar que el líquido se extiende bajo la fascia.

Errores típicos del residente: no revisar anticoagulantes ni alergias antes de bloquear, calcular mal la dosis total de anestésico en un paciente de poco peso, bloquear sin reevaluar el dolor y confundir un déficit motor por el bloqueo con una complicación de la fractura.

Complicaciones: qué sucede y cuánto

Delirium. Lo presenta entre 35 % y 65 % de los operados de cadera [19]; el detalle está en su propio bloque.

Lesiones por presión. En pacientes con fractura, 20,4 % desarrolló una lesión por presión; en cadera y columna fue 23,9 %, y en personas de 65 años o más 23,3 % (metaanálisis de 18 estudios y 8956 pacientes) [51]. El estadio 2 predominó (62,2 %) y las lesiones se ubicaron sobre todo en la región sacrococcígea (56,7 %) y en los talones (19,9 %) [51]. La cirugía temprana se asoció con menos úlceras por presión (RR 0,48, sin ajustar) [24], y el grupo ortogeriátrico tuvo menos úlceras adquiridas en el hospital (OR 0,30) [17]. La medida práctica (opinión experta): inspeccionar sacro y talones al ingreso y cada día, y descargar los talones.

Neumonía. En 10 estudios con 37.130 pacientes, la neumonía posoperatoria tuvo una incidencia acumulada de 7,8 % [52]. Fueron factores de riesgo el ASA 3 o más (OR 3,17), la EPOC (OR 2,05), la enfermedad renal crónica (OR 2,09), el accidente cerebrovascular (OR 2,14) y el sexo masculino (OR 1,50); la albúmina baja también se asoció [52]. La cirugía temprana se asoció con menos neumonía hospitalaria (RR 0,59, sin ajustar) [24]; los bloqueos nerviosos probablemente reducen la infección respiratoria (RR 0,41) [33].

Trombosis. La tromboprofilaxis con anticoagulantes orales directos fue equivalente a la heparina de bajo peso molecular en 5 estudios con 4748 pacientes [53].

Anemia y transfusión. Ver el bloque de optimización: la hemoglobina de 9,0 g/dL o menos durante la hospitalización se asoció con mortalidad al año en una serie colombiana [7].

Complicaciones entre sí. Un anciano con delirium se moviliza menos, come menos y se aspira más: las complicaciones se encadenan (opinión experta). Por eso el programa se organiza como paquete y no como lista de tareas independientes.

Pronóstico: mortalidad, función y calidad de vida

Mortalidad. La mortalidad a 1 año va de 14,4 % a 28,3 % entre los países estudiados [1], y a 32,5 % en una serie de los Andes colombianos [7]. El exceso de mortalidad anual no se apaga con los años: en varones de 80 años alcanzó su máximo, 26 %, a los 5 años, y fue 18 %, 22 % y 20 % a 1, 2 y 10 años; siempre mayor que en mujeres [4].

Quién tiene peor pronóstico. La edad, el ASA 3 o más, el sexo masculino, vivir en una institución y el cáncer metastásico predicen la muerte a 30 días [5]. La fragilidad multiplica el riesgo en todos los plazos [10]. En una serie colombiana de 126 pacientes la hemoglobina de 9,0 g/dL o menos durante la hospitalización y la necesidad de transfusión predijeron mortalidad al año [7].

Función y calidad de vida. Un modelo ortogeriátrico mejoró levemente la calidad de vida relacionada con la salud (DME 0,18) [18], y la movilidad a los 4 meses en el ensayo de Trondheim [14]. El efecto funcional en los metaanálisis fue inconsistente [15].

Sin cirugía. En ancianos frágiles manejados sin operar, la mortalidad agrupada fue 36 % a 30 días, 46 % a 6 meses y 60 % al año; 33 % tuvo complicaciones hospitalarias y 9,6 % pudo movilizarse a los 6 meses [50]. Los estudios son de calidad baja a moderada y los pacientes suelen elegirse por razones médicas, así que no es una comparación con la cirugía, sino una descripción del pronóstico de quienes quedan sin operar [50].

Rehabilitación y movilización

Movilizar al día siguiente. NICE recomienda valoración por fisioterapia y movilización el día siguiente de la cirugía, salvo contraindicación, al menos una vez al día [13]. Quienes se movilizaron temprano tuvieron menos complicaciones (OR 0,43) y menor mortalidad a 30 días (OR 0,35) en un metaanálisis de 13 estudios con 297.435 pacientes, sin diferencia en la estancia; los autores advierten que no se demostró una relación causal [43]. Es plausible que quienes están mejor se movilicen antes (opinión experta), así que no hay que vender estas cifras como el efecto de “levantar al paciente”.

Rehabilitación multidisciplinaria. La revisión Cochrane de 2021 (28 ensayos, 5351 ancianos) concluyó que la rehabilitación multidisciplinaria hospitalaria probablemente reduce el desenlace malo (muerte o deterioro de la residencia) a 6-12 meses (RR 0,88; certeza moderada), unos 41 casos menos por cada 1000 [41]. Para el alta apoyada y la rehabilitación domiciliaria, la certeza es muy baja [41]. Sobre qué estrategia de movilización conviene más, la Cochrane de 2011 no llegó a una respuesta: reunió 19 ensayos, en su mayoría pequeños y con problemas de método [42].

Alta. NICE sugiere considerar el alta precoz apoyada dentro del Programa de Fractura de Cadera si el equipo sigue involucrado y el paciente está estable y puede participar, y pide que quienes vienen de residencias no se excluyan de la rehabilitación [13].

Vínculo con el equipo. Las metas de rehabilitación se fijan pronto, junto con el paciente y la familia, y se revisan en equipo; ese es uno de los elementos de un Programa de Fractura de Cadera [13].

Prevención secundaria: la fractura como puerta de entrada al tratamiento

Después de una fractura de cadera hay que evitar la siguiente, y el momento de actuar es la hospitalización (opinión experta). Un consenso de ASBMR con 13 recomendaciones para personas de 65 años o más con fractura de cadera o vertebral sitúa al alendronato y al risedronato como primera línea, al zoledronato o denosumab como alternativas, pide asegurar calcio y vitamina D y evaluar las caídas, y, como la segunda fractura se concentra en el periodo inicial tras la primera, pide no demorar el inicio [48].

Servicios de enlace de fracturas. Un metaanálisis de 74 estudios controlados (16 ensayos), en mayores de 50 años con fracturas por osteoporosis de cualquier sitio, encontró que, con servicio de enlace, la proporción con pruebas de densidad ósea pasó de 23,5 % a 48,0 %, el inicio de tratamiento de 17,2 % a 38,0 % y la adherencia de 34,1 % a 57,0 % [44]. Sin servicio, 13,4 % volvió a fracturarse y 15,8 % murió; con servicio, 6,4 % y 10,4 % (promedios no ponderados) [44]. Un metaanálisis posterior de 37 estudios halló menos nuevas fracturas por fragilidad con el servicio: RR 0,26 al año (certeza baja) y 0,68 a 2 años o más (certeza moderada) [45].

Zoledronato. En el ensayo HORIZON, 2127 pacientes recibieron zoledronato anual (1065) o placebo (1062), dentro de los 90 días de reparar la cadera [46]. Con placebo, 13,9 % tuvo una fractura clínica nueva y 13,3 % murió; con zoledronato, 8,6 % y 9,6 %, es decir 35 % y 28 % menos; sin osteonecrosis de mandíbula ni efecto adverso sobre la consolidación [46]. En una cohorte que emuló un ensayo, entre 1926 controles emparejados sin zoledronato, 20,7 % murió en 24 meses y 5,4 % tuvo una fractura vertebral nueva; entre 652 tratados en el ingreso fueron 12,3 % y 2,0 % (HR de mortalidad 0,62); es observacional y no prueba causalidad [47].

El hueco entre lo que se sabe y lo que se hace. En 19 países y regiones, el tratamiento antiosteoporótico en el año posterior a la fractura iba de 11,5 % a 50,3 % según el país; los varones lo recibían menos y morían más [1]. Cerrar ese hueco es parte del trabajo del equipo de ortogeriatría, no una tarea para “el médico de cabecera” (opinión experta).

Alta, metas de cuidado y fin de vida

No todo anciano con fractura de cadera tiene la misma meta. Cuando la fractura aparece en el curso de una enfermedad terminal o la desencadena, NICE no descarta operar: pide al equipo valorar la cirugía como herramienta paliativa, orientada a aliviar el dolor y los síntomas y a respetar lo que la persona prioriza y desea para el final de su vida [13].

La evidencia sobre cómo hacerlo es débil. Una revisión de alcance, de 10.591 registros con 34 elegibles, encontró que las estrategias para decidir al final de la vida y brindar cuidados paliativos en ancianos frágiles con fractura de cadera tienen nivel de evidencia bajo; las intervenciones más estudiadas eran conversar sobre las metas de cuidado y brindar confort [49]. Y el pronóstico sin cirugía, en pacientes frágiles, es malo: 36 % de mortalidad a 30 días y 60 % al año en un metaanálisis de calidad baja a moderada [50]. Ese dato sirve para hablar con franqueza con el paciente y la familia, pero no obliga a decidir; la decisión debe responder a lo que la persona valora (opinión experta).

El alta no es el final del programa. NICE pide considerar el alta precoz apoyada, con el equipo del programa todavía involucrado, y no excluir a quienes vienen de residencias de la rehabilitación [13]. Antes de salir, el plan debe incluir el tratamiento de osteoporosis y la evaluación de caídas [48] y una conversación de metas documentada.

Errores frecuentes del residente

Cada punto de la lista tiene una fuente o está marcado como práctica habitual. Léelo como una lista de control para tu primera guardia con un anciano fracturado.

1. Dejar para mañana por logística. NICE pide operar el día del ingreso o el siguiente [13] y el riesgo de complicaciones subió con esperas mayores de 24 horas [22].
2. Esperar a que se vaya el anticoagulante sin plan. Más retraso y más mortalidad en anticoagulados [30]; una revisión sugirió no seguir la estrategia de esperar [31].
3. Transfundir por la cifra. El umbral de 10 g/dL no mejoró el resultado frente al restrictivo [26].
4. Indicar AINE. NICE no los recomienda [13].
5. No evaluar cognición al ingreso. El delirium aparece más en quienes tienen demencia previa (OR 6,07) [12] y NICE pide buscarla [13].
6. Usar la sonda nasogástrica para nutrir. Fue mal tolerada y sin beneficio demostrado [39].
7. No mirar sacro ni talones. La incidencia de lesiones por presión en fracturas de cadera y columna fue 23,9 % [51].
8. Dar el alta sin tratamiento de osteoporosis. Según el país, entre 11,5 % y 50,3 % recibe tratamiento en el año siguiente [1], y con servicio de enlace el inicio de tratamiento pasó de 17,2 % a 38,0 % [44].
9. Tratar solo el dolor con opioides. El bloqueo nervioso reduce dolor y confusión [33].
10. Restringir la carga sin razón. La meta de NICE es la carga completa inmediata [13].
11. No hablar de metas. NICE pide que el equipo establezca las prioridades del paciente [13].
12. Confundir asociación con causa. Las cifras de cirugía y movilización temprana vienen en buena parte de estudios observacionales [43][24].

Novedades 2024-2026

• 2026 abre pregunta Un metaanálisis en red de 158 ensayos con 41.084 participantes de 60 años o más encontró que la dexmedetomidina previno el delirium posoperatorio (OR 0,46), con más hipotensión y bradicardia; es evidencia de cirugía en general, no solo de cadera [38].
• 2026 confirma Una revisión de 15 estudios con más de 18.000 ancianos con fractura de cadera confirmó que la Escala Clínica de Fragilidad de 9 puntos se asocia con mortalidad, complicaciones y delirium, aunque sin un umbral único [9].
• 2026 abre pregunta Una encuesta a 124 cirujanos de 16 países latinoamericanos describió cómo se maneja la fractura de cadera en la región y reconoció que hay pocos estudios locales [54].
• 2025 confirma Un metaanálisis de 8 estudios con 2411 pacientes mostró que la atención ortogeriátrica mejora levemente la calidad de vida relacionada con la salud (DME 0,18) [18].
• 2025 confirma La carga de enfermedad de las fracturas de cadera por caída en Ecuador: 8836 casos nuevos estimados en 2021, con incidencia en aumento y años vividos con discapacidad en descenso [3].
• 2024 confirma Un metaanálisis de 37 estudios sobre servicios de enlace de fracturas halló menos nuevas fracturas por fragilidad: RR 0,68 a 2 años o más, con certeza moderada [45].
• 2024 abre pregunta Una cohorte que emuló un ensayo con zoledronato en el mismo ingreso por fractura de cadera mostró menos mortalidad a 24 meses (12,3 % frente a 20,7 %) y menos fracturas vertebrales nuevas; no es un ensayo aleatorizado [47].
• 2024 confirma Un metaanálisis de 13 estudios asoció la movilización temprana con menor mortalidad a 30 días (OR 0,35); los autores advierten que no se demostró causalidad [43].
• 2024 confirma Un metaanálisis de 6 ensayos con 1292 pacientes concluyó que el hierro intravenoso solo no da beneficio clínico relevante en la cirugía de fractura femoral [28].
• 2024 abre pregunta Una revisión de alcance (34 estudios elegibles) mostró que la evidencia sobre decisiones al final de la vida y cuidados paliativos en ancianos frágiles con fractura de cadera es de nivel bajo [49].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Ortogeriatría: lo que cambia cuando el paciente es un anciano con fractura de cadera

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: fémur proximal (lectura recomendada; solo enlace, no se reproduce su contenido)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur
• NICE CG124: manejo de la fractura de cadera (guía oficial, recomendaciones)https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/chapter/Recommendations
• AAOS: resumen de la guía de práctica clínica Management of Hip Fractures in Older Adults (2022)https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-22-00125
• 4AT: sitio oficial de la herramienta de cribado de deliriumhttps://www.the4at.com/
• Fragility Fracture Network (red internacional de fracturas por fragilidad)https://www.fragilityfracturenetwork.org/
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