Profilaxis antibiótica en cirugía ortopédica

Definición y alcance

La profilaxis antibiótica quirúrgica es dar un antibiótico antes de la incisión, con límite de duración, para reducir la infección del sitio operatorio. No trata una infección que ya existe: previene la que podría sembrarse durante la cirugía. Por eso se piensa como una dosis que debe estar en el tejido en el momento justo, no como un «curso» de antibiótico.

La idea central

• La meta es lograr una concentración bactericida en suero y tejidos cuando se hace la incisión [5]. Y no basta con un pico: el nivel en el sitio quirúrgico tiene que quedar por encima de la CIM de los gérmenes esperables durante toda la herida abierta, de la piel abierta a la piel cerrada [1].
• No reemplaza a la asepsia, al desbridamiento ni a la cobertura de partes blandas. Es una capa dentro de un conjunto: preparación de la piel, descolonización cuando corresponde y técnica quirúrgica [4][2].
• En ortopedia el material cambia el juego: S. aureus y S. epidermidis se pegan al metal o al polietileno y arman un biofilm, y dentro de esa capa el antibiótico entra mal; por eso la artroplastia se infecta con más facilidad [1].

Alcance de este capítulo

• Cubre la cirugía ortopédica con implante o material (fijación de fractura cerrada, artroplastia) y la cirugía limpia sin implante.
• La fractura abierta tiene otro protocolo, con plazos de antibiótico, desbridamiento y cobertura: ver el tema «Fracturas abiertas: principios de manejo». La guía de la AAOS sobre infección tras trauma mayor de extremidades incluye fracturas abiertas y cerradas de alta energía, con 14 recomendaciones y 6 opciones con evidencia baja, ausente o contradictoria [14].
• Una infección ya establecida se trata (cultivos profundos, desbridamiento, antibiótico dirigido): es otra situación.
• Tampoco se trata aquí la profilaxis antitetánica ni la antitrombótica, que corresponden a otros temas de la biblioteca.

Qué es una infección para los estudios

Durante años cada ensayo de fracturas definió la infección a su manera, y la mayoría no usaba una definición estandarizada [26]. El consenso internacional sobre infección relacionada con la fractura fijó 4 criterios confirmatorios [26]: pus (drenaje purulento o visto en cirugía); comunicación de la fractura con el exterior (fístula, trayecto o dehiscencia de la herida); cultivo con el mismo germen en al menos 2 muestras profundas; y microorganismos en tejido profundo confirmados por histopatología [26]. Los estudios de profilaxis que se citan abajo usan definiciones de su época, y eso explica parte de las diferencias entre cifras.

Epidemiología: cuánta infección evita la profilaxis

Qué se gana con la profilaxis.

• Una sola dosis bastó para bajar a menos de la mitad la infección de la herida en fractura cerrada: en el Dutch Trauma Trial (2195 adultos, 14 centros) fue de 3,6 % con ceftriaxona 2 g y de 8,3 % con placebo, y la infección nosocomial del primer mes pasó de 10,2 % a 2,3 % [27].
• Sumando 23 estudios y 8447 participantes con fijación de fractura de cadera o hueso largo cerrado, la revisión Cochrane confirma la dirección del efecto: infección profunda con RR 0,40 (IC 95 % 0,24 a 0,67) tras una dosis y con RR 0,35 (IC 95 % 0,19 a 0,62) tras dosis múltiples [3].
• En artroplastia total, la guía ASHP cita un metaanálisis (7 estudios, 3065 pacientes) que estimó una reducción relativa del riesgo de infección de 81 % frente a placebo [1].

Aun así, la infección protésica no desaparece. En el registro noruego (301 204 artroplastias primarias, 2005-2023), 3388 casos (1,1 %) acabaron en reoperación por infección protésica durante el primer año [8]. En 14 registros de 13 países, la revisión por infección protésica al año tras artroplastia primaria de rodilla quedó por debajo de 1 % [28].

Quién tiene más riesgo (asociaciones observadas, no causas probadas):

• En artroplastia: edad avanzada, obesidad, diabetes, corticoides, artritis reumatoide, artroplastia previa de la misma articulación y artroplastia hecha por una fractura [1].
• En fractura cerrada fijada: en un ECA (227 aleatorizados, 160 seguidos hasta la consolidación), quien tenía diabetes tuvo 4,33 veces más riesgo de infección (IC 95 % 1,30 a 14,38) [29].
• Por peso: en 17 393 artroplastias, la infección protésica al año fue de 3,25 % entre quienes pesaban más de 120 kg y de 0,83 % entre quienes pesaban menos [15].
• Dos factores que sí controlamos, la subdosis de cefazolina y la etiqueta de alergia a penicilina, se asociaron a más infección; se desarrollan en el bloque de fármaco y dosis [13][12].

Qué gérmenes. En el Dutch Trauma Trial, 74,5 % de las infecciones de herida tuvo grampositivos [27]. En una serie de 2067 episodios de infección protésica de cadera o rodilla, el grupo más frecuente fue Staphylococcus coagulasa negativo (37 %); 25 % fue polimicrobiana y 5 % tuvo cultivo negativo [30].

Mecanismo: por qué funciona y por qué falla

De dónde viene el germen. La piel del paciente es el primer reservorio en una cirugía limpia (razonamiento habitual que sustenta la antisepsia), y la nariz es un reservorio de S. aureus que se puede cribar: en un ensayo con 6771 pacientes cribados al ingreso, 1251 tuvieron S. aureus nasal [31]. Esa idea explica tres medidas que se ven más adelante: preparar la piel, descolonizar al portador y poner el antibiótico en el tejido antes de abrirlo.

Por qué importa el momento. Razonamiento habitual: el antibiótico protege mientras la herida está abierta, y si llega después de la incisión falta justo cuando más se necesita. Lo respalda el estudio prospectivo TRAPE (4472 pacientes de cirugía cardíaca, histerectomía y artroplastia de cadera o rodilla): la infección fue de 5,3 % si la primera dosis se dio después de la incisión, frente a 2,1 % en el grupo más cercano a la incisión (cefalosporina en los 30 min previos o vancomicina en la hora previa) [1].

Por qué falla.

• Concentración baja en el sitio: la cefazolina llega al tejido en menor concentración que al suero, y el torniquete la reduce más. Medir el tejido explica el problema: en un ECA de 59 artroplastias de rodilla, sin torniquete la cefazolina alcanzó 17,7 µg/g en hueso cuando el suero tenía 71,9 µg/mL, y con torniquete bajó a 13,0 µg/g [19]. Los autores advierten que los niveles periarticulares con la dosis actual podrían ser insuficientes [19].
• Dosis insuficiente por peso: ver el bloque de dosis [15][13].
• Fármaco que no cubre el germen: la vancomicina sola cubre peor al S. aureus sensible a meticilina que la cefazolina [1][17].
• Biofilm: sobre el implante el germen se adhiere y es menos accesible al antibiótico [1].
• Fallas de proceso: dosis tardía, sin registrar la hora, o sin redosis (ver técnica) [16].

Lo que la profilaxis no hace. Reduce un riesgo, no lo elimina: aun con profilaxis, 1,1 % de las artroplastias primarias del registro noruego se reoperó por infección protésica en el primer año [8]. No reemplaza a la antisepsia, a la técnica ni a vigilar el tiempo quirúrgico.

Quién necesita profilaxis: clasificación práctica

No existe una «clasificación» numerada de la indicación; lo que sirve en la práctica es separar las cirugías en tres grupos según si hay implante y si hay una herida abierta que pide otro protocolo.

Regla de oro: ante la duda de si habrá implante, se actúa como si lo hubiera [1].

Cirugía limpia sin implante. Para ASHP, la ortopedia limpia que no deja material (artroscopia y cirugías de rodilla, mano o pie sin instrumentar) va sin profilaxis, con fuerza de evidencia C en contra [1]. La OMS pone como ejemplo de operaciones que no requieren profilaxis las ortopédicas limpias sin implante de material extraño [4], y NICE la desaconseja de rutina en cirugía limpia sin prótesis y sin complicaciones [2]. Cuando no hay hueso ni implante tampoco se ha podido mostrar un efecto: en cirugía limpia de partes blandas de mano y miembro superior, 10 estudios (la mayoría no aleatorizados) dieron RR 1,13 (IC 95 % 0,91 a 1,40) con profilaxis, una diferencia no significativa y de calidad baja [32].

Cirugía con implante o material. Para NICE, toda cirugía limpia que deja prótesis o implante lleva profilaxis [2]. La conclusión de la revisión Cochrane es directa: la fijación de una fractura cerrada lleva profilaxis [3]. En artroplastia, ASHP da fuerza de evidencia A [1].

Fractura abierta y trauma mayor. Tiene guía propia [14] y un tema aparte.

Algoritmo de decisión antes de la incisión

Una lectura de arriba abajo: indicación, alergia, colonización, dosis, momento, redosis y cierre. Cada recuadro lleva la cita de la que sale.

El esquema en una página (adulto, cirugía con implante)

Esta es la versión de bolsillo. Cada punto se desarrolla en los bloques siguientes (fármaco, momento, dosis, duración) con su evidencia y sus discrepancias.

1. Fármaco: cefazolina. Clindamicina o vancomicina quedan como alternativas ante alergia grave o MRSA [1].
2. Dosis: cefazolina 2 g, y 3 g si pesa más de 120 kg; vancomicina 15 mg/kg; clindamicina 900 mg [1].
3. Momento: primera dosis dentro de los 60 min previos a la incisión; vancomicina dentro de los 120 min [1][4]. Con torniquete, la dosis completa antes de inflarlo [1][2].
4. Redosis: si la cirugía dura más de 2 vidas medias o el sangrado supera 1500 mL, contando desde la dosis preoperatoria [1]. Cefazolina cada 4 h y clindamicina cada 6 h [1].
5. Duración: sin dosis tras el cierre de la herida [5][4]; ASHP acepta como máximo 24 h en fractura y artroplastia [1].
6. Lo que acompaña: piel con antiséptico alcohólico, sin rasurar, y mupirocina nasal en portadores de S. aureus [4][2].

Dos advertencias. Esto es apoyo de estudio: el protocolo institucional y el antibiograma local mandan, y al elegir pesa más qué gérmenes, con qué resistencias, causan las infecciones de ese procedimiento que el antibiograma general del hospital [1]. Y la dosificación pediátrica es distinta (cefazolina 30 mg/kg) y no se desarrolla aquí [1].

Elección del fármaco: cefazolina, alternativas y el papel de la vancomicina

Cefazolina: la base. Las cefalosporinas de primera generación son las más estudiadas en ortopedia. Subir a segunda o tercera generación no aporta beneficio demostrado y sí trae problemas (costo, selección de resistencias, diarrea por C. difficile), por eso ASHP no las usa de rutina [1].

• El registro noruego (301 204 artroplastias primarias) comparó 5 antibióticos y dejó a la cefazolina mejor ubicada: cefalotina (razón de riesgos instantáneos ajustada 1,4; IC 1,2 a 1,5) y cloxacilina (1,2; IC 1,0 a 1,6) tuvieron más reoperaciones por infección protésica, mientras que cefuroxima y clindamicina quedaron a la par [8]. Sus autores subrayan que la cefazolina es la de primera generación con vida media más larga [8].
• Una dosis de ceftriaxona de 2 g también funcionó en fractura cerrada (infección de herida de 3,6 % frente a 8,3 % con placebo) [27]. Eso respalda la profilaxis en sí; no cambia el esquema de las guías [1].
• El ECA clásico de 1354 artroplastias comparó cefuroxima 1 día con cefazolina 3 días (9 dosis) y las infecciones profundas fueron bajas en ambos brazos: 0,5 % y 1,2 % en cadera primaria, 0,6 % y 1,4 % en rodilla primaria [33]. Como cambian a la vez el fármaco y la duración, no sirve para elegir entre fármacos ni para acortar [33].

Vancomicina: cuándo sí y cuándo no. Frente al S. aureus sensible, la vancomicina previene peor que la cefazolina; de ahí que algunos centros con MRSA y sensible las combinen. ASHP la deja fuera de la rutina en cualquier cirugía y la guarda para el portador conocido de MRSA o el paciente de alto riesgo [1].

• Sola, frente a betalactámicos (sobre todo cefazolina), los estudios observacionales apuntan en la misma dirección (gráfico): más infección por S. aureus sensible en 22 549 procedimientos australianos (OR ajustado 2,79, con menos MRSA: OR 0,44) [17], más infección en los procedimientos ortopédicos de una cohorte de 32 459 operaciones de veteranos (OR ajustado 1,75) [18] y más infección protésica en 1828 artroplastias con vancomicina frente a 5810 con cefazolina (OR ajustado 1,587; IC 1,004 a 2,508) [24]. La excepción fue un estudio de 10 391 artroplastias que comparó a alérgicos con vancomicina sola frente a no alérgicos con cefazolina: no cambió la infección profunda (OR ajustado 0,98) [34].
• El problema de fondo suele ser la dosis. En la cohorte de Kheir, 94 % recibió 1 g fijo y 64 % de ellos quedó por debajo de lo que corresponde (15 mg/kg); con la dosificación real, 26 % de los 1828 tenía niveles calculados menores de 15 mg/L al incidir, y un protocolo por peso los habría llevado a 0 % (cálculo farmacocinético, no medición), y nadie con dosis adecuada o mayor tuvo infección protésica por MRSA [24].
• Añadirla a la cefazolina tampoco ayudó en el ensayo más grande (Peel): 4239 pacientes sin MRSA conocido aleatorizados y 4113 analizados; infección a 90 días de 4,5 % con vancomicina y 3,5 % con placebo (RR 1,28; IC 0,94 a 1,73; p = 0,11), con el exceso en rodilla (5,7 % frente a 3,7 %; RR 1,52) y no en cadera (3,0 % frente a 3,1 %) [9]. No fue superior al placebo [9].
• Un metaanálisis de 2026 resume el dilema: con la doble profilaxis sube la infección del sitio operatorio (OR 1,39) pero baja la infección protésica (OR 0,64; IC 0,46 a 0,91) [35]. Sobre 8 estudios y 1 041 058 pacientes, sus autores prefieren una estrategia selectiva por riesgo y no la doble profilaxis para todos [35].
• Con MRSA conocido la lógica cambia. ESCMID/EUCIC sugiere sumar vancomicina a la profilaxis estándar en ortopedia [10]. Un paquete aplicado en 20 hospitales (cribado nasal, mupirocina con clorhexidina para portadores, y vancomicina con cefazolina o cefuroxima para los portadores de MRSA) se asoció a menos infecciones complejas por S. aureus tras artroplastia (RR 0,48; IC 0,29 a 0,80), aunque fue un estudio de antes y después, no aleatorizado [36].
• El riesgo renal tiene datos que chocan. En una cohorte retrospectiva, la lesión renal aguda fue de 13 % con vancomicina más cefazolina y de 8 % con cefazolina sola [25]; en el ECA de Peel fue de 2,1 % con vancomicina y de 3,6 % con placebo (RR 0,57) [9].

Alergia a betalactámicos: pesa más la etiqueta que la alergia.

• Según un metaanálisis bayesiano (77 estudios, 6147 pacientes), quien tiene alergia a penicilina reacciona también a cefazolina en 0,7 % (intervalo creíble 95 % 0,1 a 1,7): 0,6 % si la alergia no estaba confirmada y 3,0 % si lo estaba [11]. Sus autores concluyen que casi todos pueden recibir cefazolina, con más cuidado si la alergia está confirmada [11].
• El costo de la etiqueta se midió en 8385 pacientes (9004 procedimientos: artroplastia de cadera y rodilla, histerectomía, cirugía de colon y bypass coronario): 11 % refería alergia y tuvo más infección (OR ajustado 1,51; IC 1,02 a 2,22) [12]. Solo 12 % recibió cefazolina (92 % en el resto), y más clindamicina (49 % frente a 3 %) y vancomicina (35 % frente a 3 %) [12]. El exceso de riesgo pasó por completo por el antibiótico alternativo, y evaluar la alergia de 112 a 124 pacientes evitaría 1 infección [12].
• Dar cefazolina fue seguro: en 49 842 artroplastias primarias, 4938 de los 5508 pacientes con alergia referida la recibieron; hubo 5 reacciones (0,1 %), todas leves, y la infección profunda a 90 días fue de 0,3 % frente a 0,4 % con alternativas [37].
• La clindamicina como alternativa sale mal parada en hombro: en 7140 artroplastias, solo ella se asoció a más infección profunda que la cefazolina (HR 3,45; IC 1,84 a 6,47), y el germen más común fue Cutibacterium acnes (39,4 %) [38].
• Los autores del estudio de vancomicina sola en alérgicos la limitan a quienes la requieren, por ejemplo por anafilaxia a penicilina [34].

Cómo se resuelve en la práctica (interpretación del redactor, apoyada en lo anterior): preguntar qué reacción tuvo y cuándo. Si no hubo reacción grave ni hay alergia confirmada, cefazolina. Si la hay, clindamicina o vancomicina con dosis por peso, y gramnegativos cubiertos si la vigilancia local lo pide [1][11].

Momento de la primera dosis: incisión y torniquete

La ventana. ASHP pide empezar la primera dosis en los 60 min previos a la incisión, y en los 120 min para vancomicina y fluoroquinolonas, porque su infusión es lenta [1]. La OMS da 120 min en general, con la precaución de acercarse más (menos de 60 min) cuando la vida media es corta, como en cefazolina [4]. Los CDC lo resumen en una condición: concentración bactericida en suero y tejido cuando se hace la incisión [5].

Qué dice la evidencia (casi toda observacional).

• Classen, el estudio clásico, ordena el riesgo según cuándo se dio el antibiótico en 2847 pacientes de cirugía electiva limpia o limpia-contaminada: infección de herida de 0,6 % si se dio en las 2 h previas, 1,4 % si fue hasta 3 h tras la incisión (p = 0,12), 3,3 % si fue posoperatorio (RR 5,8) y 3,8 % si fue de 2 a 24 h antes (RR 6,7) [39].
• TRAPE, citado por ASHP, dibuja una escalera: infección de 2,1 % con la cefalosporina a 30 min o menos (o vancomicina en la hora previa), 2,4 % con la cefalosporina entre 31 y 60 min (o vancomicina entre 61 y 120 min), 2,8 % si se dio antes de lo recomendado y 5,3 % si se dio después de la incisión [1]. Aun así, ASHP no considera esos datos suficientes para estrechar la ventana a 1-30 min [1].
• En 1838 artroplastias australianas, iniciar la cefalosporina dentro de los 60 min previos se asoció a menos infección profunda que iniciarla en o después de la incisión (OR ajustado 0,29; IC 0,15 a 0,59); empezarla 60 min o más antes también (OR ajustado 0,27; IC 0,09 a 0,83) [40].
• En 66 292 procedimientos de Nueva Zelanda (artroplastia de cadera y rodilla y cirugía cardíaca), la tasa más baja fue con la dosis a 21-30 min de la incisión; tras ajustar, el exceso de riesgo solo fue significativo cuando se dio 51-60 min antes (OR 1,7) o antes aún (OR 2,01) [41].
• En contraste, en 32 459 operaciones de veteranos el momento no se asoció de forma significativa a la infección tras ajustar por paciente, procedimiento y antibiótico [18].

Lectura: lo seguro es evitar los extremos (después de la incisión, o demasiado temprano); la precisión fina del momento no está demostrada.

Torniquete. NICE indica dar la profilaxis antes cuando se usa torniquete [2], y ASHP considera intuitivo infundir toda la dosis antes de inflarlo [1]. Pero un ECA de 908 artroplastias de rodilla comparó cefuroxima 10-30 min antes de inflar con cefuroxima 10 min antes de desinflar (todos recibieron además una dosis posoperatoria a las 6 h): la infección profunda fue de 3,4 % y 1,9 % a los 3 meses (p = 0,21) y de 3,6 % y 2,6 % a los 12 meses (p = 0,44), y la dosis justo antes de liberar no fue inferior [42]. El torniquete, además, redujo la cefazolina en hueso a los 60 min (11,8 frente a 19,4 µg/g; p = 0,007) en un ECA de 59 rodillas [19]. La práctica prudente (opinión experta) es completar la dosis antes de inflar [1][2].

En la práctica se cumple poco. Una auditoría sueca encontró que solo 45 % de 114 casos en Lund y 57 % de 291 rodillas del registro recibió el antibiótico 15-45 min antes de iniciar, y 53 % lo recibió 15-45 min antes de inflar el torniquete [16]. Sus autores proponen una lista de verificación sencilla [16].

Dosis por peso y redosificación

Por peso. ASHP fija la dosis habitual de cefazolina en 2 g y considera fácil de justificar 2 g si el paciente pesa más de 80 kg y 3 g si pesa más de 120 kg; algunos hospitales dan 2 g a todos los adultos por simplicidad [1]. La vancomicina es de 15 mg/kg y la clindamicina de 900 mg [1].

Qué dicen los estudios (observacionales).

• La base neozelandesa de 38 288 artroplastias muestra el problema: de 2011 pacientes de 120 kg o más, 1464 (73 %) recibieron dosis insuficiente, y la subdosis se asoció a más infección (OR 2,19; IC 1,61 a 2,99) [13]. Los autores estimaron que habría que tratar a 83 pacientes pesados con la dosis correcta para evitar 1 infección [13]. Queda sin responder si hace falta 4 g o más [13].
• Otra cohorte, de 17 393 artroplastias, ve lo mismo: la subdosis alcanzó a 95,9 % de quienes pesaban más de 120 kg, y la infección protésica al año fue de 1,51 % con subdosis frente a 0,86 % con dosis adecuada (p = 0,002) [15].
• En Australia, la dosis ajustada al peso se asoció a menos infección (OR ajustado 0,68; IC 0,47 a 0,99) y cambiar la dosis de cefalosporina se asoció a más (OR ajustado 1,76) [40].
• Voz discrepante. Una revisión farmacocinética (opinión, no ensayo) sostiene que no hay estudios comparativos de dosis altas en obesos y que la cefazolina, hidrosoluble, no penetra el tejido adiposo ni sube allí con dosis mayores [43].

Lectura: la subdosis se asoció de forma consistente a más infección, subir la dosis es barato y el único contrapunto es teórico [13][15][43]. Lo que no se sabe es si más de 3 g ayuda [13].

Redosificación. Dos disparadores para ASHP: que pasen 2 vidas medias del fármaco o que se pierdan más de 1500 mL de sangre [1]. El reloj arranca con la dosis preoperatoria, no con la incisión; y en quien elimina lento el fármaco (insuficiencia renal) la redosis puede sobrar [1]. Para cefazolina el intervalo es de 4 h (vida media 1,2-2,2 h), para clindamicina de 6 h (2-4 h), y para la vancomicina (vida media 4-8 h) ASHP no fija intervalo porque no suele hacer falta en una cirugía de duración habitual, aunque una cirugía inusualmente larga puede requerirlo [1]. NICE indica repetir la dosis cuando la operación dura más que la vida media del antibiótico [2]. La OMS no pudo emitir recomendación, porque los estudios no abordaron la duración de la cirugía ni la redosis [4]. En ortopedia no hay un ensayo que la pruebe. La evidencia indirecta viene de cirugía cardíaca: en las de más de 240 min la infección fue igual con y sin redosis de cefazolina (9,4 % frente a 9,3 %), pero en las de más de 400 min redosificar se asoció a menos infección (7,7 % frente a 16,0 %; OR ajustado 0,44) [44]. Por ser de otra especialidad, es evidencia indirecta [44].

Duración: una dosis, 24 horas o más

Lo que dicen las guías.

• ASHP pide una duración menor de 24 h [1]. En fractura de cadera y de hueso largo, varias dosis perioperatorias no superaron a una dosis preoperatoria única, y se respalda 24 h; en artroplastia, los datos y las guías recientes no apoyan pasar de 24 h [1]. Seguir hasta retirar drenajes o catéteres no tiene beneficio [1].
• La OMS se pronuncia en contra de seguir con la profilaxis una vez terminada la operación (fuerte, evidencia moderada): su metaanálisis, con 44 estudios, no encontró ventaja sobre la dosis única [4]. Un drenaje tampoco justifica continuarla (sugerencia) [4].
• Los CDC: en cirugía limpia y limpia-contaminada, la profilaxis termina con el cierre de la herida en quirófano, aunque quede un drenaje [5].
• NICE: por defecto, 1 dosis intravenosa en la inducción; otra más solo si la operación se alarga más allá de la vida media del fármaco [2].

Lo que dicen los estudios.

• Fractura cerrada. En la Cochrane, ambos esquemas redujeron la infección profunda frente a no dar profilaxis, con efectos de tamaño similar (RR 0,40 con dosis única y 0,35 con dosis múltiple) [3]. En el metaanálisis de Slobogean (7 ensayos, 3808 pacientes), la dosis única frente a la múltiple dio RR 1,24 (IC 0,60 a 2,60), no significativo y con un intervalo tan ancho que sus autores no pudieron recomendar un esquema de forma definitiva [45]. En un ECA doble ciego de 227 pacientes aleatorizados tras fijación de fractura cerrada, 23 h de cefazolina posoperatoria frente a placebo no mostraron diferencia significativa en 15 infecciones (9,4 %), con una tendencia favorable a la cefazolina que no alcanzó significancia [29]. Con tan pocos eventos, el ensayo tenía poco poder para descartar una diferencia (interpretación del redactor).
• Artroplastia. La revisión de Siddiqi (23 ECA, 2 cohortes prospectivas, 3 retrospectivas y 4 estudios de casos y controles; 51 627 pacientes) dio 0,96 (IC 0,73 a 1,26) para una dosis preoperatoria única frente a dosis continuadas: sin diferencia, pero con un intervalo que no descarta una reducción cercana a 27 % en cualquiera de los grupos y con calidad GRADE baja [6]. Esa revisión recuerda que la recomendación de los CDC 2017 de no continuar el antibiótico tras artroplastia se apoyó en solo 6 estudios ortopédicos, 5 de ellos de 1987-1991 [6].
• Un ECA de 1354 artroplastias comparó cefuroxima 1 día con cefazolina 3 días: infecciones profundas de 0,5 % y 1,2 % en cadera primaria, aunque cambian dos cosas a la vez [33].
• En el registro noruego de 301 204 artroplastias, 4 dosis no redujeron la reoperación por infección protésica frente a 1 a 3 (1 dosis frente a 4: razón de riesgos instantáneos ajustada 1,0; IC 0,8 a 1,2) [8]. En 1838 artroplastias australianas, la infección fue igual con profilaxis de 24 h o menos y con más de 24 h [40].
• En sentido contrario, un estudio observacional del registro noruego de 22 170 prótesis de cadera cementadas obtuvo mejores resultados con 4 dosis el día de la cirugía que con 1, 2 o 3, y sin más mejora al seguir 2 o 3 días [46]. Un metaanálisis de 18 estudios (19 153 pacientes) halló 35 % menos infección protésica con profilaxis extendida (más de 24 h) que con la estándar (p = 0,0004), no significativo en rodilla primaria (p = 0,17) y con protocolos muy variables [7].

Cómo se lee todo junto. Las guías convergen en no dar dosis tras el cierre o, como máximo, hasta 24 h [1][4][5]. La evidencia comparativa es débil en ambos sentidos: los registros recientes grandes no muestran ventaja de más dosis [8][40], y los metaanálisis que sí la sugieren mezclan estudios observacionales heterogéneos [7][46]. La conducta prudente (opinión experta): una dosis preoperatoria más redosis por tiempo o sangrado, y si el protocolo del hospital usa hasta 24 h, no pasar de ahí [1].

Piel, pelo y nariz: lo que acompaña al antibiótico

El antibiótico es una capa; estas medidas son otras capas con evidencia propia.

Pelo. Lo mejor, para la OMS, es dejarlo; si estorba, solo cortadora, y la navaja queda fuera tanto en la sala como en quirófano [4]. NICE precisa el detalle: máquina eléctrica de cabezal descartable, usada el mismo día de la cirugía, porque la navaja sube la infección [2].

Baño previo. Para los CDC, el paciente debe lavarse todo el cuerpo (con jabón común o con antiséptico) como mínimo la noche anterior [5]; NICE se conforma con agua y jabón el día antes o el mismo día [2]. La evidencia es floja: en la revisión Cochrane (7 ensayos, 10 157 participantes), la clorhexidina frente a placebo no redujo la infección de forma significativa (RR 0,91; IC 0,80 a 1,04) ni mostró ventaja clara sobre otros jabones [47].

Antisepsia de la piel en quirófano.

• La OMS recomienda soluciones alcohólicas con clorhexidina (fuerte, evidencia baja a moderada) [4]; los CDC, un agente a base de alcohol salvo contraindicación [5]; NICE pone la clorhexidina alcohólica como primera elección y la povidona yodada alcohólica si la clorhexidina está contraindicada [2]. Con electrobisturí, hay que esperar a que el antiséptico se evapore del todo y no dejar alcohol acumulado bajo el paciente [2].
• El ensayo clásico de clorhexidina-alcohol frente a povidona yodada no es ortopédico (849 adultos con cirugía limpia-contaminada): la infección fue de 9,5 % con clorhexidina-alcohol y de 16,1 % con povidona yodada (RR 0,59; IC 0,41 a 0,85) [48].
• PREPARE (2024) es el ensayo propio de fracturas. Comparó, en 25 hospitales, yodopovacrilex 0,7 % en alcohol isopropílico 74 % con clorhexidina 2 % en alcohol 70 %, en 6785 fracturas cerradas y 1700 abiertas [20]. En fractura cerrada el yodo tuvo menos infección, 2,4 % frente a 3,3 % (OR 0,74; IC 0,55 a 1,00; p = 0,049); en fractura abierta no hubo diferencia, 6,5 % frente a 7,3 % (OR 0,86; IC 0,58 a 1,27; p = 0,45) [20]. Las guías de la OMS, los CDC y NICE son anteriores y no lo incorporan [4][5][2][20]; la guía AAOS de trauma ubica las preparaciones de piel entre sus opciones con evidencia baja o contradictoria [14].

Descolonización nasal.

• En el portador nasal conocido de S. aureus que va a cirugía ortopédica o cardiotorácica, la OMS da recomendación fuerte (evidencia moderada) a la pomada nasal de mupirocina al 2 %, sola o junto con baño de clorhexidina [4]. NICE sugiere considerarla con lavado de clorhexidina cuando S. aureus es causa probable [2]. ASHP la indica en pacientes con colonización documentada [1], y ESCMID/EUCIC recomienda cribar S. aureus y descolonizar antes de cirugía ortopédica [10].
• El ensayo de Bode (mupirocina nasal más jabón de clorhexidina; 917 portadores analizados, 808 operados; no solo ortopedia) redujo la infección por S. aureus a 3,4 % frente a 7,7 % con placebo (RR 0,42; IC 0,23 a 0,75), con un efecto aún mayor sobre la infección profunda del sitio operatorio (RR 0,21; IC 0,07 a 0,62) [31].
• En ortopedia, un metaanálisis de 2026 (19 estudios, 64 796 pacientes, 5 ECA) separa las estrategias: nasal sola OR 0,65 (IC 0,34 a 1,22; no significativo), cutánea sola OR 0,43 (IC 0,29 a 0,64) y combinada OR 0,48 (IC 0,33 a 0,69) [49]. De esos 19 estudios, 17 fueron de artroplastia electiva y solo 2 de fractura, y en fractura la evidencia sigue siendo insuficiente e inconsistente [49].

Cemento con antibiótico y antibiótico local en polvo

Cemento con antibiótico (ALBC).

• ASHP: el cemento no reemplaza al antibiótico intravenoso (nunca le ganó) y lo razonable es sumarlo a la profilaxis sistémica. En Estados Unidos, los cementos que traen aminoglucósido de fábrica tienen aprobación de la FDA solo para el segundo tiempo de una revisión, no como profilaxis en la artroplastia primaria [1].
• Los datos observacionales favorecen la combinación: en 22 170 prótesis de cadera cementadas del registro noruego, el menor riesgo de revisión se vio con antibiótico sistémico más cemento con antibiótico, y quienes solo tuvieron profilaxis sistémica tuvieron 1,8 veces más revisión por infección (p = 0,01); los propios autores aclaran que es un estudio observacional [46].
• En rodilla la señal desaparece: con 2 168 924 artroplastias de 14 registros de 13 países (93 % con cemento con antibiótico), la revisión por infección protésica al año no difirió entre cemento con antibiótico y cemento simple en el análisis ajustado de 1 917 190 artroplastias (razón de riesgos instantáneos 1,16; IC 0,89 a 1,52) [28].
• La revisión paraguas de 10 metaanálisis (3 de calidad críticamente baja según AMSTAR 2) cierra en contra: en artroplastia primaria, sus autores no ven al cemento con antibiótico mejor que el simple para evitar la infección protésica. La infección profunda salió más baja (OR 0,53; IC 0,39 a 0,70), pero con resultados de baja calidad [50].
• El ensayo grande en fractura de cadera es WHiTE 8 (4936 pacientes de 60 años o más, hemiartroplastia cementada, 26 hospitales británicos): comparó cemento de dosis alta con 2 antibióticos y cemento estándar con 1, y la infección profunda a 90 días fue de 1,2 % (27 de 2214) frente a 1,7 % (38 de 2183) (OR ajustado 1,43; IC 0,87 a 2,35; p = 0,16) [21]. No redujo la infección profunda [21]. Como ambos grupos recibieron cemento con antibiótico, no responde si este supera al cemento simple [21].

Antibiótico local en polvo (fractura).

• Dentro de la herida, la vancomicina en polvo se probó en fractura de meseta o pilón tibial. VANCO (980 pacientes de alto riesgo, 36 centros; 1000 mg de vancomicina frente a protocolo estándar) bajó la infección profunda a 182 días de 9,8 % a 6,4 % sin llegar a la significancia (diferencia -3,4 %; IC -6,9 a 0,1; p = 0,06) [22]. El análisis posterior atribuyó la reducción a las infecciones por grampositivos (-3,7 %; IC -6,7 a -0,8) [22].
• TOBRA (2026; 1660 aleatorizados y 1528 analizados con fractura tibial periarticular de alto riesgo) probó sumar tobramicina a la vancomicina en polvo: la infección profunda fue de 7,4 % (51 de 753) con la combinación y de 6,6 % (47 de 775) con vancomicina sola (HR 1,11; intervalo creíble bayesiano 0,75 a 1,66) [23]. Añadir tobramicina no redujo la infección [23].
• El antibiótico local complementa a la profilaxis sistémica y no la reemplaza [22][1].

Técnica: cómo se ejecuta bien en quirófano, y errores frecuentes

La profilaxis falla más por proceso que por fármaco: dosis que llega tarde, que no se pesó o que no se registró. Este bloque convierte lo anterior en una rutina de quirófano. Es apoyo de estudio: sirve para entender qué se comprueba y cuándo, no reemplaza el protocolo del hospital ni al tutor.

Errores frecuentes medidos (no son anécdotas)

• Momento: solo 45 % de 114 casos en Lund y 57 % de 291 rodillas del registro sueco recibió el antibiótico 15-45 min antes de iniciar, y 53 % lo recibió 15-45 min antes de inflar el torniquete [16].
• Dosis de cefazolina: 95,9 % de los pacientes de más de 120 kg recibió subdosis en una cohorte de 17 393 artroplastias [15], y 73 % de los de 120 kg o más en una base neozelandesa de 38 288 artroplastias [13].
• Dosis de vancomicina: 94 % recibió 1 g fijo y 64 % de ellos quedó subdosificado [24].
• Alergia: la etiqueta de alergia a penicilina cambió el antibiótico y subió la infección (OR ajustado 1,51) [12].
• Duración: seguir con antibiótico por el drenaje, sin beneficio [1][4].

Qué hacer con un error ya cometido (opinión experta, sin ensayo que lo pruebe): si el antibiótico se dio tarde o se olvidó antes de inflar el torniquete, se anota y se decide con el equipo. Un dato a favor de no dramatizar: en el ECA de Soriano, darlo justo antes de desinflar no fue inferior [42]. Lo que no se hace es repetirlo por días «para compensar» [4][5].

Complicaciones: de la profilaxis y de su falla

Efectos adversos del antibiótico.

• Alergia. La cefazolina fue bien tolerada en quienes referían alergia a penicilina: 5 reacciones leves (0,1 %) entre 4938 pacientes de artroplastia [37]. Con vancomicina añadida, en cambio, la hipersensibilidad fue más del doble que con placebo en el ECA de Peel (1,2 % frente a 0,5 %; RR 2,20; IC 1,08 a 4,49) [9].
• Lesión renal aguda. Es donde chocan los diseños: la cohorte retrospectiva de 1828 artroplastias dio 13 % con cefazolina más vancomicina frente a 8 % con cefazolina sola (OR ajustado 1,82; IC 1,25 a 2,64) [25]; el ECA de Peel dio lo contrario, 2,1 % con vancomicina y 3,6 % con placebo (RR 0,57; IC 0,39 a 0,83) [9]; y el metaanálisis de 8 estudios no halló diferencia (OR 1,30; IC 0,76 a 2,20), con heterogeneidad importante [35]. La discrepancia entre diseños no se ha resuelto.
• Resistencia y C. difficile. Las cefalosporinas de segunda y tercera generación quedan fuera de la rutina en ASHP justamente por estos riesgos: seleccionan resistencias y se asocian a diarrea por C. difficile [1].
• Los datos de efectos adversos de la revisión Cochrane de fractura fueron muy limitados [3].

La falla de la profilaxis: la infección.

• Aun con profilaxis, 1,1 % de 301 204 artroplastias primarias se reoperó por infección protésica en el primer año [8].
• En poblaciones de alto riesgo la cifra sube: en fracturas de meseta o pilón tibial de alto riesgo, la infección profunda a 182 días fue de 9,8 % sin vancomicina local y de 6,4 % con ella [22], y en el ECA de fijación de fractura cerrada hubo 15 infecciones (9,4 %) [29].
• Para reconocerla se usan criterios confirmatorios: fístula o dehiscencia, pus, el mismo germen en al menos 2 muestras profundas e histopatología [26].

Pronóstico: lo que está en juego si la profilaxis falla

Mortalidad. La infección protésica pesa en la sobrevida: al comparar 436 pacientes revisados por infección con 2342 revisados por falla aséptica, murió 10,6 % de los primeros al año (frente a 2,0 %) y 25,9 % a los 5 años (frente a 12,9 %); a los 90 días y a los 2 años fue de 3,7 % frente a 0,8 % y de 13,6 % frente a 3,9 % [51]. Tras ajustar, revisar por infección se asoció a un aumento de 5 veces en la mortalidad [51].

Costos y desenlaces. ASHP cita un impacto económico estimado de una infección profunda de USD 100 000 en costos hospitalarios tras artroplastia de cadera y USD 60 000 tras artroplastia de rodilla [1]. Y una prótesis infectada rara vez se resuelve con antibiótico solo: a menudo hay que sacarla, tratar semanas y volver a implantar en 1 o 2 tiempos, y el paciente puede quedar con discapacidad permanente [1].

Lectura para el residente. La profilaxis cuesta poco comparada con lo que previene. Pero el pronóstico de una infección depende también de quién la sufre: en el estudio de mortalidad, los predictores fueron la edad, la comorbilidad y la infección polimicrobiana, entre otros [51].

Guías vigentes: qué dice cada una

Las guías convergen en lo esencial (indicar con implante, no prolongar, piel alcohólica) y difieren en el detalle de la duración y de la redosis. Conviene saber de qué año es cada una: ASHP/IDSA/SIS/SHEA es de 2013; OMS de 2016; CDC de 2017; NICE de 2019 con actualización de 2020; AAOS (resumen publicado en 2023); ESCMID/EUCIC de 2024 [1][4][5][2][14][10]. La guía de los CDC revisó 170 estudios en total [5], pero su recomendación de no continuar el antibiótico tras artroplastia se apoyó en solo 6 estudios ortopédicos, 5 de ellos de 1987-1991, según la revisión de Siddiqi [6].

Patógenos frecuentes

Novedades 2023-2026

• 2026 confirma TOBRA (JAMA): en 1528 pacientes con fractura tibial periarticular de alto riesgo, añadir tobramicina en polvo a la vancomicina en polvo no redujo la infección profunda (7,4 % frente a 6,6 %) [23].
• 2026 abre pregunta Un metaanálisis de descolonización en artroplastia y fractura (19 estudios, 64 796 pacientes) halló beneficio de la descolonización cutánea y combinada en artroplastia electiva, y evidencia insuficiente en fractura [49].
• 2026 abre pregunta Un metaanálisis de 8 estudios (1 041 058 pacientes): la doble profilaxis con vancomicina se asoció a más infección del sitio operatorio (OR 1,39) y a menos infección protésica (OR 0,64) [35].
• 2025 confirma Registro noruego de 301 204 artroplastias: 4 dosis no redujeron la reoperación por infección protésica frente a 1 a 3 dosis [8].
• 2025 abre pregunta En 66 292 procedimientos de Nueva Zelanda, dar el antibiótico más de 50 min antes de la incisión se asoció a más infección tras el ajuste [41].
• 2024 cambia conducta PREPARE (NEJM): en fractura cerrada, yodopovacrilex en alcohol tuvo menos infección que clorhexidina en alcohol (2,4 % frente a 3,3 %) y en fractura abierta no hubo diferencia [20].
• 2024 confirma Guía ESCMID/EUCIC: cribar S. aureus antes de cirugía ortopédica, descolonizar a los colonizados y sugerir vancomicina añadida en portadores de MRSA [10].
• 2024 abre pregunta Un ECA de 59 rodillas mostró que la cefazolina llega al hueso en menor concentración que al suero y que el torniquete la reduce más (11,8 frente a 19,4 µg/g a los 60 min) [19].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis de 18 estudios (19 153 pacientes) halló 35 % menos infección protésica con profilaxis extendida de más de 24 h; los protocolos eran muy variables y en rodilla primaria no fue significativo [7].
• 2024 confirma En 49 842 artroplastias primarias, 5508 pacientes refirieron alergia a penicilina y 4938 recibieron cefazolina: reacciones alérgicas leves en 0,1 % y sin cambio de la infección profunda frente a alternativas [37].
• 2023 cambia conducta En un ECA de 4239 pacientes con artroplastia sin MRSA conocido, añadir vancomicina a la cefazolina no fue superior al placebo (4,5 % frente a 3,5 %; RR 1,28) [9].
• 2023 confirma WHiTE 8: en 4936 hemiartroplastias por fractura de cadera, el cemento de dosis alta con 2 antibióticos no redujo la infección profunda frente al de 1 antibiótico (1,2 % frente a 1,7 %) [21].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Profilaxis antibiótica en ortopedia: cinco decisiones antes de la incisión

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• NICE NG125: infecciones del sitio quirúrgico, prevención y tratamiento (recomendaciones, texto abierto, en inglés)https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/chapter/Recommendations
• OMS: Global guidelines for the prevention of surgical site infection (en inglés)https://iris.who.int/handle/10665/250680
• ASHP/IDSA/SIS/SHEA: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery (PDF, en inglés)https://www.ashp.org/-/media/assets/policy-guidelines/docs/therapeutic-guidelines/therapeutic-guidelines-antimicrobial-prophylaxis-surgery.pdf
• CDC: Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017 (JAMA Surgery)https://doi.org/10.1001/jamasurg.2017.0904
• AAOS: resumen de la guía de prevención de infección tras trauma mayor de extremidades (JAAOS 2023)https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-22-00792
• AAOS OrthoGuidelines: guías de práctica clínica en línea (en inglés)https://www.orthoguidelines.org/guidelines
• ESCMID/EUCIC 2024: descolonización preoperatoria y profilaxis dirigida en portadores de grampositivos resistenteshttps://doi.org/10.1016/j.cmi.2024.07.012
• Cochrane: profilaxis antibiótica en cirugía de fracturas de fémur proximal y huesos largos cerradoshttps://doi.org/10.1002/14651858.CD000244.pub2
• PREPARE: antisepsia de piel antes de la fijación de fracturas de extremidades (NEJM 2024)https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307679
• Ensayo de vancomicina y cefazolina como profilaxis en artroplastia (NEJM 2023)https://doi.org/10.1056/NEJMoa2301401
• AO Surgery Reference (en inglés)https://surgeryreference.aofoundation.org/

• AAOS: guía de práctica clínica sobre diagnóstico y prevención de infección articular protésica (en inglés) · AAOS

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• AO Trauma NA Journal Club, módulo 3: prevención y manejo de la infección relacionada con la fractura (en inglés) · AO Trauma North America

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Referencias

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2. National Institute for Health and Care Excellence. Surgical site infections: prevention and treatment. NICE guideline NG125 [Internet]. Londres: NICE; 2019 [actualizada 19 ago 2020; consultada 15 oct 2026]. enlace oficial
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