Paciente anticoagulado o antiagregado que necesita cirugía: cuándo operar, qué suspender, qué revertir y qué anestesia usar

El problema y las 3 preguntas que ordenan el capítulo

Un paciente que toma anticoagulantes o antiagregantes y se rompe un hueso, o que va a una cirugía programada, plantea siempre las mismas 3 preguntas: ¿cuándo puedo operar sin que sangre?, ¿qué anestesia es segura? y ¿cuándo reinicio el fármaco para que no se coagule de más? Todo el capítulo ordena esas respuestas.

Dos escenarios que no se mezclan. En cirugía programada hay tiempo para suspender con un protocolo, y la guía ACCP de 2022 se escribió para ese escenario [5]. En urgencia cambia la lógica: una revisión de JAMA 2024 llama emergente a lo que se opera en menos de 6 horas y urgente a lo que se opera entre 6 y 24 horas, y en esas situaciones con DOAC el sangrado llega hasta 23 % y la tromboembolia hasta 11 % [6].

Por qué la cadera es el caso modelo. Es cirugía urgente en personas mayores y con frecuencia anticoaguladas: en una cohorte de 1979 pacientes operados, 152 (8 %) tomaban warfarina al ingreso [25]. Y la espera no sale gratis: con esperas mayores de 24 horas subió el riesgo de complicaciones [21].

Las familias de fármacos. Los antagonistas de vitamina K (warfarina), los anticoagulantes orales directos o DOAC (apixabán, rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán), las heparinas y los antiagregantes (aspirina e inhibidores del receptor P2Y12 como clopidogrel, ticagrelor y prasugrel) se manejan con reglas distintas [33]. Aprender esas reglas por familia es la forma más rápida de no equivocarse.

Mapa de la coagulación. La figura muestra dónde actúa cada grupo: los DOAC de tipo anti-Xa frenan el factor X activado, la warfarina reduce los factores dependientes de vitamina K y el dabigatrán bloquea la trombina [14][33]. Ese mapa explica por qué la reversión de una familia no sirve para otra.

Cuántos llegan anticoagulados y cuánto se demoran

La proporción exacta cambia según el país y el año, pero el orden de magnitud es alto. En una cohorte de un centro terciario, 8 % de los operados de cadera tomaban warfarina [25]; otro estudio recuerda que hasta 30 % de los pacientes con fractura de cuello femoral también están anticoagulados [28], y una revisión de 2026 cuenta la anticoagulación como causa de hasta 10 % de las demoras quirúrgicas [29].

El tiempo hasta quirófano sube con el anticoagulante. En una cohorte de 746 pacientes de 50 años o más, el tiempo a quirófano fue 28,0 h sin anticoagulante, 38,3 h con warfarina y 46,4 h con DOAC [27]. En otra cohorte de 1579 operados, el tiempo medio fue 24,4 h sin anticoagulante, 26,4 h con warfarina y 33,0 h con DOAC [28]. Las cifras difieren entre estudios, probablemente porque los protocolos de cada hospital difieren (inferencia del autor).

La warfarina también demora. La probabilidad de llegar al quirófano en 36 horas cayó con warfarina (OR 0,20), y en 48 horas también (OR 0,17) [25]. Con los DOAC, en cambio, la demora se concentró más allá de las 36 horas (p=0,001) y no más allá de las 48 horas (p=0,355) [26].

Lectura clínica. El anticoagulante añade horas de espera, pero ninguna de estas cohortes demuestra que esas horas compren seguridad: de eso trata el resto del capítulo. Todos son estudios observacionales de un centro o de pocos centros.

Qué hace cada fármaco y cuánto tarda en irse

Para decidir cuándo operar o punzar hay que saber cuánto dura el efecto. Esta es la base, familia por familia.

Warfarina (antagonista de vitamina K). Reduce los factores de coagulación dependientes de vitamina K; por eso su efecto se corrige reponiendo factores con el concentrado de complejo protrombínico (CCP) [14]. Se suspende 5 días antes de una cirugía programada [1], y la vitamina K necesita de 24 a 48 horas para su efecto máximo [9].

DOAC (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán). Tienen vidas medias de 10 a 14 horas, lo que explica el esquema de 1 día de omisión para riesgo bajo de sangrado y de 2 días para riesgo alto [3]. El dabigatrán depende del riñón, así que con depuración de creatinina menor de 50 mL/min la interrupción se alarga [3]. Los inhibidores del factor Xa son apixabán, rivaroxabán y edoxabán [11]; el dabigatrán inhibe directamente la trombina [33].

Heparinas. El tiempo de espera antes de un bloqueo neuraxial depende de la dosis (baja o alta) y de la función renal [33].

Antiagregantes. El efecto sobre las plaquetas dura días, no horas: ticagrelor 5 días, clopidogrel de 5 a 7 días y prasugrel 7 días antes de una punción neuraxial [33].

La tabla que más se consulta. Los intervalos mínimos tras la última dosis para un bloqueo neuraxial o un bloqueo profundo se resumen abajo. ESAIC/ESRA clasifica como dosis alta la de fibrilación auricular y como dosis baja la profilaxis tras prótesis [33]. Son intervalos de seguridad anestésica, no de seguridad quirúrgica: la cirugía puede hacerse antes, como se verá.

Riesgo de sangrado de la cirugía y riesgo trombótico del paciente

La decisión perioperatoria cruza 2 riesgos: el de que la cirugía sangre y el de que el paciente forme un coágulo mientras no está anticoagulado.

Riesgo de sangrado del procedimiento. La revisión de JAMA 2024 usa 3 escalones de sangrado del procedimiento: alto, como la prótesis articular o la gran cirugía oncológica; bajo a moderado, como la hernia inguinal o la colecistectomía; y mínimo, como los procedimientos menores de piel o dentales [6]. En la práctica la osteosíntesis o la prótesis de cadera se manejan como alto riesgo, por analogía con la artroplastia (opinión experta).

Riesgo trombótico y puente. En fibrilación auricular no se usa puente: en BRIDGE no fue inferior para tromboembolia y redujo el sangrado [1], y la guía ACCP 2022 da como recomendación fuerte no usarlo [5]. En el ensayo PERIOP2, el puente posoperatorio con dalteparina tampoco mostró beneficio para tromboembolia mayor en fibrilación auricular o válvula mecánica [2]. Con warfarina por tromboembolia venosa, ASRA reserva el puente para 3 situaciones: trombosis de menos de 3 meses, cáncer activo o trombofilia grave documentada [34].

Riesgo del stent coronario. En un registro danés, la cirugía tras un stent liberador de fármaco se asoció a más infarto (1,6 % frente a 0,2 %) y más muerte cardiaca (1,0 % frente a 0,2 %), y el exceso de eventos se concentró en el primer mes [17].

Qué averiguar y qué pedir en la primera hora

El diagnóstico aquí es farmacológico: saber qué hay en la sangre del paciente. Se resuelve con una historia dirigida y pocos exámenes, y se hace en la primera hora porque cada hora de incertidumbre es una hora de espera.

El INR sirve para la warfarina, no para los DOAC. Con un DOAC, ni el INR ni el TTPa reflejan bien cuánto fármaco queda activo, así que sirven poco para estimar el sangrado [29]. Para un DOAC, la herramienta es el nivel específico: en una cohorte de cadera, usar un corte de menos de 50 ng/mL redujo el tiempo a cirugía frente a los plazos fijos de las guías, sin diferencia en transfusión ni mortalidad frente a quienes no tomaban anticoagulante [28]. Para la revisión de JAMA 2024, el nivel del DOAC sirve sobre todo para un dato: si conviene revertir antes de operar de urgencia [6].

El riñón decide. Con dabigatrán y depuración de creatinina menor de 50 mL/min la interrupción se alarga [3], y el consenso de cadera asume una tasa de filtración glomerular mayor de 60 mL/min para aceptar anestesia general a menos de 36 horas de la última dosis [31].

Dos pistas de ruta. La warfarina es una señal de alerta en la cadera: se asoció a más demora, más estancia y menor supervivencia [25]; avisar pronto a anestesia y a hematología acorta el camino (práctica habitual).

Algoritmo: fractura de cadera con antitrombótico

Este algoritmo es una síntesis docente de los estudios y consensos citados; no es una guía oficial ni reemplaza el protocolo de tu hospital. Separa la decisión de operar de la decisión de anestesiar [32].

Tratamiento 1: warfarina, heparinas y puente

Cirugía programada con warfarina. En BRIDGE, la warfarina se suspendió 5 días antes y se reinició dentro de las 24 horas posteriores; el protocolo daba vitamina K oral (1,0 a 2,5 mg) cuando el INR del día anterior pasaba de 1,8, y la dejaba a criterio entre 1,5 y 1,8 [1]. Sin puente, el tromboembolismo arterial fue 0,4 % frente a 0,3 % con puente, y el sangrado mayor 1,3 % frente a 3,2 % (RR 0,41; IC 95 % 0,20 a 0,78) [1]. El puente posoperatorio con dalteparina en PERIOP2 tampoco redujo el tromboembolismo mayor (1,2 % con placebo y 1,0 % con dalteparina) [2].

Warfarina con urgencia (fractura). El tiempo no alcanza para esperar la vitamina K sola, cuyo efecto máximo tarda de 24 a 48 horas [9]. El ensayo de Goldstein comparó CCP de 4 factores con plasma, ambos con vitamina K, en pacientes que necesitaban cirugía urgente: hemostasia efectiva 90 % con CCP y 75 % con plasma, y reducción rápida del INR 55 % con CCP y 10 % con plasma [7]. El plasma tuvo más sobrecarga de volumen (13 % frente a 3 %) [7]. En el subgrupo de cirugía ortopédica urgente, la mediana hasta la cirugía fue 5,8 h con CCP y 19,2 h con plasma [8].

Y en la cadera, en la práctica. En una serie de fractura de cadera, el INR de 1,4 o menos se alcanzó a una mediana de 1,1 h tras el CCP [9]. Esa serie es observacional y alerta contra sumar plasma al CCP (supervivencia a 30 días de 60,0 % frente a 95,7 %) [9]. El umbral exacto de INR para operar lo fija el protocolo local; ningún ensayo de los citados lo define (opinión experta).

Dosis de referencia del concentrado. La guía europea de sangrado en trauma recomienda, con sangrado, CCP más 5 a 10 mg de vitamina K intravenosa (grado 1A) [14], con dosis escalonada de CCP según el INR: 25 U/kg con INR de 2 a 4,0; 35 U/kg con INR de 4 a 6,0 y 50 U/kg con INR mayor de 6,0 [14]. Más de 10 mg de vitamina K puede impedir volver a anticoagular con warfarina durante días [14]. Es una guía para el paciente traumatizado que sangra; úsala como referencia, no como protocolo de cirugía programada.

Heparinas. Para un bloqueo neuraxial, la heparina de bajo peso molecular en dosis baja pide 12 horas y en dosis alta 24 horas [33]. Después de operar, la HBPM en dosis alta vuelve a las 24 horas si la cirugía no era de alto riesgo hemorrágico; si lo era, a las 48 a 72 horas [34].

Tratamiento 2: anticoagulantes orales directos

Cirugía programada: el protocolo PAUSE. En 3007 pacientes con fibrilación auricular el esquema fue simple: con riesgo bajo de sangrado, 1 día sin DOAC antes y reinicio al día siguiente; con riesgo alto, 2 días sin DOAC antes y reinicio a los 2 o 3 días, con hemostasia lograda; nada de puente ni pruebas de coagulación [3]. El sangrado mayor a 30 días fue 1,35 % con apixabán, 0,90 % con dabigatrán y 1,85 % con rivaroxabán [3], y el tromboembolismo arterial 0,16 %, 0,60 % y 0,37 % [3]. En procedimientos de alto riesgo de sangrado el sangrado mayor fue 2,96 % con apixabán y 2,95 % con rivaroxabán [3]. La revisión de JAMA 2024 resume el mismo esquema [6]. Un ensayo piloto (PAUSE-2) comparó la estrategia de ASRA con la de PAUSE en cirugía de alto riesgo o procedimiento neuroaxial: 95,6 % y 94,4 % llegaron con nivel residual menor de 30 ng/mL [4].

Cadera: ¿hay que esperar? Ningún ensayo aleatorizado responde. Lo disponible son cohortes y metaanálisis de cohortes: - Una revisión de 6 cohortes comparó cirugía en menos de 24 h con cirugía entre 24 y 48 h tras el último DOAC: la transfusión no difirió (OR 1,18; IC 95 % 0,91 a 1,52), la caída de hemoglobina fue 0,29 g/dL menor con la demora, de magnitud poco relevante, y la cirugía temprana tuvo menos complicaciones (OR 0,49) y 1,27 días menos de estancia, sin diferencia de mortalidad [29]. - Otra revisión halló que operar temprano frente a tarde en usuarios de DOAC no mostró diferencias significativas en transfusión (OR 1,09) ni en mortalidad a 30 días (OR 1,53) [20]. - En un estudio de casos y controles con 63 usuarios de DOAC, el intervalo entre ingreso y operación no se relacionó con la caída de hemoglobina [30]. - En una cohorte de 1579 operados, un corte de nivel menor de 50 ng/mL permitió operar sin más transfusión ni mortalidad [28].

El consenso internacional de 2024. Un panel Delphi de 16 países y 7 especialidades respaldó 4 ideas para la cadera con DOAC: bloquear nervios periféricos desde la llegada; operar sin esperar a que pasen 36 horas de la última dosis; usar anestesia general dentro de ese margen siempre que la tasa de filtración glomerular supere 60 mL/min/1,73 m2; y volver a dar el DOAC antes de 48 horas, según sangrado y hemoglobina [31]. Sobre el momento de la anestesia espinal no hubo acuerdo [31]. Un marco de 2026 pide operar idealmente en 24 horas y no más allá de 48, con evaluación activa de la hemostasia [32].

Cómo conciliar plazos que parecen chocar. Los 2 días de omisión de PAUSE son para cirugía electiva [3]; para cadera, el consenso acepta menos de 36 horas porque esperar también tiene un costo [31][21]. Y el intervalo de 72 horas de ESAIC/ESRA no es un plazo para operar, sino para punzar el neuroeje [33]. Quien confunde los 3 espera de más.

Tratamiento 3: antiagregantes y stents coronarios

Aspirina. En POISE-2, con 10 010 pacientes de cirugía no cardiaca, la aspirina no cambió la muerte o el infarto a 30 días (7,0 % frente a 7,1 %; HR 0,99) y aumentó el sangrado mayor (4,6 % frente a 3,8 %; HR 1,23) [15]. Una revisión sistemática para la guía ACCP encontró, con aspirina continuada, más sangrado mayor (RR 1,31) y menos tromboembolia mayor (RR 0,74) en cirugía electiva [16]. Para la aspirina en dosis baja no hay espera antes de una técnica neuraxial [33].

En la cadera, no demorar. Una cohorte de 1838 pacientes con fractura proximal de fémur no halló diferencias en complicaciones, transfusión ni mortalidad entre quienes tomaban antiagregantes (aspirina, clopidogrel u otras combinaciones) y controles emparejados, y el tiempo operatorio fue 72,3 min frente a 77,7 min [19]. En el metaanálisis de Tang, continuar antiagregantes no cambió la transfusión (OR 0,87; IC 95 % 0,37 a 2,03), y operar dentro de las 48 horas de suspenderlos acortó la estancia 5,71 días, sin más transfusión ni mortalidad [20].

Clopidogrel. El metaanálisis de Doleman reunió cirugía temprana de cadera con clopidogrel: no aumentó la mortalidad (OR 0,89) pero sí la transfusión (OR 1,41; IC 95 % 1,00 a 1,99), y la estancia fue menor que con cirugía demorada [18]. Son datos observacionales; si se espera, hay que justificar el beneficio esperado.

Stent coronario. En un registro danés (22 590 pacientes con stent liberador de fármaco; 4303 de ellos operados después, frente a 20 232 controles sin cardiopatía isquémica), el infarto posoperatorio fue 1,6 % frente a 0,2 %, y el exceso de eventos apareció solo en el primer mes [17]; el propio estudio parte de que las guías piden esperar 6 meses o más tras ese stent antes de operar [17]. En una fractura de cadera no se puede posponer: se opera y se coordina con cardiología la conducta sobre la doble antiagregación (práctica habitual).

Antes de un bloqueo neuraxial. ESAIC/ESRA propone 5 días para ticagrelor, de 5 a 7 para clopidogrel y 7 para prasugrel [33]; ASRA 5.ª edición propone 5 días para ticagrelor y de 7 a 10 para prasugrel [34]. ASRA cita una recomendación del ACCP de suspender ticagrelor de 3 a 5 días antes de cirugía [34]; las guías discrepan, y la discrepancia es sobre punción neuraxial, no sobre operar.

Reversión de anticoagulantes: cuándo, con qué y a qué costo

Revertir es una decisión distinta de esperar. Se revierte cuando hay sangrado que amenaza la vida [14] o cuando la cirugía no puede esperar y el nivel del fármaco sigue alto o no puede medirse [6].

Dabigatrán: idarucizumab. En RE-VERSE AD, con 503 pacientes (301 con sangrado y 202 con procedimiento urgente), con 5 g de idarucizumab la reversión máxima del dabigatrán tuvo una mediana de 100 % [10]. En el grupo de procedimiento urgente la mediana hasta empezar fue 1,6 h y la hemostasia perioperatoria fue normal en 93,4 % [10]. A 90 días hubo eventos trombóticos en 6,3 % y 7,4 % de cada grupo [10]. La guía europea de sangrado en trauma recomienda idarucizumab 5 g con sangrado que amenaza la vida bajo dabigatrán (grado 1C) [14].

Inhibidores del factor Xa: andexanet o CCP. ANNEXA-4 fue un estudio de 479 pacientes con sangrado mayor, no de cirugía programada; hubo hemostasia excelente o buena en 274 de 342 evaluables (80 %) y eventos trombóticos en 50 pacientes (10 %) [11]. En ANNEXA-I (hemorragia intracerebral), la eficacia hemostática fue 67,0 % con andexanet y 53,1 % con atención habitual, pero los eventos trombóticos fueron 10,3 % frente a 5,6 % y el ictus isquémico 6,5 % frente a 1,5 % [12]. La FDA concluyó el 18 de diciembre de 2025 que los riesgos de andexanet superan sus beneficios [13]; citó, a 30 días, trombosis de 14,6 % frente a 6,9 % y muertes por trombosis de 2,5 % frente a 0,9 % [13], y AstraZeneca dejó de fabricarlo y venderlo en EE.UU. después del 22 de diciembre de 2025 [13]. La guía europea, anterior a ese retiro, sugería andexanet o, si no hay, CCP de 25 a 50 U/kg [14]. Comprueba en tu país qué agente está disponible.

Warfarina: CCP más vitamina K. Ver el bloque anterior de warfarina [7].

Un límite clave para la anestesia. Los hemostáticos inespecíficos (CCP) no acortan los intervalos para una técnica neuraxial con inhibidores de Xa [33]. Revertir para operar no autoriza punzar el neuroeje.

Anestesia y bloqueos en el paciente antitrombótico

Dos umbrales, no uno. Para operar basta un perfil hemostático básico; para punzar el neuroeje o hacer un bloqueo profundo la exigencia es mayor, y separar ambas decisiones evita demoras innecesarias [32]. Cuando la ventana neuraxial no se cumple, la salida es la anestesia general, sumando si conviene un bloqueo periférico cuyo sangrado tendría poca consecuencia [32].

¿Perdemos algo con la general? En REGAIN (1600 pacientes de cadera), el desenlace de muerte o incapacidad para caminar a los 60 días fue 18,5 % con espinal y 18,0 % con general (RR 1,03), y el delirio 20,5 % frente a 19,7 % [35]. Con estos datos, esperar para poder usar espinal no tiene un beneficio funcional demostrado (inferencia del autor).

Qué bloqueo. ESAIC/ESRA separa los bloqueos por riesgo de sangrado: la fascia ilíaca y el femoral son superficiales y pueden hacerse con DOAC; el PENG y el plexo lumbar son profundos y siguen las reglas neuroaxiales [33]. Un consenso de cadera acepta bloquear nervios periféricos al presentarse [31]. En una serie de 124 pacientes con catéter continuo de fascia ilíaca y antitrombóticos previos hubo 1 complicación hemorrágica (0,8 %) [36].

Los números de la punción neuraxial. Con DOAC en dosis alta (la de la fibrilación auricular), ESAIC/ESRA pide 72 horas o más desde la última toma hasta punzar el neuroeje [33]; ASRA da 72 horas para apixabán y rivaroxabán en dosis alta y 120 horas para dabigatrán con depuración de 30 a 49 mL/min [34]. Mientras haya catéter neuraxial no se da DOAC: primero se retira el catéter [33]. Los hematomas por técnica regional son extremadamente raros, y por eso la guía mantiene un enfoque conservador [34].

Reinicio posoperatorio y prevención de trombosis

Reiniciar tarde es la otra forma de equivocarse: el paciente queda sin protección. El reinicio se define con la hemostasia de la herida y el tipo de cirugía.

Warfarina. En BRIDGE se reinició la warfarina en la noche de la cirugía o al día siguiente [1].

DOAC. En PAUSE se reinició 1 día después de un procedimiento de bajo riesgo y de 2 a 3 días después de uno de alto riesgo, si había hemostasia [3]. En cadera, el consenso internacional considera razonable reiniciar en menos de 48 horas, ajustado a la pérdida de sangre y a la hemoglobina [31].

Heparina de bajo peso molecular en dosis alta. Su regreso depende del riesgo hemorrágico de la cirugía: 24 horas si no era alto, de 48 a 72 horas si lo era [34]. Mientras haya catéter neuraxial no se da la dosis alta: primero se retira el catéter [33].

Profilaxis de trombosis venosa tras fractura. En PREVENT CLOT (12 211 pacientes con fractura), la aspirina fue no inferior a la enoxaparina para la muerte a 90 días (0,78 % frente a 0,73 %); la trombosis venosa profunda fue 2,51 % con aspirina y 1,71 % con enoxaparina, y la embolia pulmonar 1,49 % en ambos [37]. Es un ensayo de fracturas de extremidad y pelvis, no solo de pacientes anticoagulados; si el paciente reinicia su anticoagulante, la profilaxis la reemplaza (práctica habitual).

Cómo se ejecuta: coordinación y errores del residente

Aquí no hay una técnica quirúrgica nueva, sino una secuencia de coordinación. Lo que sigue es apoyo de estudio y se rotula práctica habitual cuando no hay estudio que lo respalde; no sustituye al protocolo de tu hospital ni a tu tutor.

Errores frecuentes del residente. - No anotar la hora de la última dosis y trabajar con «ayer en la noche»: sin la hora no hay nada que comparar con las 36 horas del consenso [31]. - Pedir un INR para un DOAC y quedarse tranquilo: orienta poco [29]. - Suspender el antiagregante por reflejo: en cadera, la evidencia no respalda demorar por aspirina o clopidogrel [20]. - Mezclar plasma y CCP: una serie de cadera lo asoció a peor supervivencia [9]. - Esperar la ventana de la espinal sin valorar la general: REGAIN no mostró ventaja funcional de la espinal [35]. - Olvidar escribir el reinicio, con el paciente sin protección: PAUSE tenía plazos fijos de reinicio [3] (práctica habitual).

Sangrado frente a trombosis: lo que cuesta cada decisión

Cada decisión intercambia un riesgo por otro, y conviene verlos juntos.

Sangrado. Con el manejo estandarizado de DOAC en cirugía electiva, el sangrado mayor es de 1 a 2 % y el tromboembolismo de 0,2 a 0,4 % [6]. Con puente de heparina, el sangrado mayor fue 3,2 % frente a 1,3 % sin puente [1]. En cirugía urgente o emergente con DOAC, el sangrado llega hasta 23 % [6].

Trombosis por reversión. Con idarucizumab hubo eventos trombóticos en 6,3 % y 7,4 % a 90 días [10]; con andexanet, 10 % en ANNEXA-4 [11] y 10,3 % frente a 5,6 % con atención habitual en ANNEXA-I [12]. Las poblaciones son distintas (sangrado mayor o hemorragia intracerebral, no cirugía programada), así que no son comparables entre sí.

Hematoma raquídeo. Es la complicación que justifica los plazos neuraxiales: es extremadamente rara y por eso los plazos son conservadores [34].

Complicaciones de esperar. Con esperas mayores de 24 horas subió el riesgo de complicaciones, y en un metaanálisis la cirugía más temprana se asoció a menos neumonía (RR 0,59) y menos úlceras por presión (RR 0,48) en datos no ajustados [21][23].

Pronóstico: cuánto cuesta esperar

Lo que dicen los observacionales. En 42 230 pacientes de cadera de Ontario, la mortalidad a 30 días fue 7,0 %, y con emparejamiento, quienes esperaron más de 24 horas tuvieron 6,5 % frente a 5,8 % de mortalidad y un compuesto de complicaciones de 12,2 % frente a 10,1 % [21]. Un metaanálisis de 16 estudios con 13 478 pacientes encontró menor mortalidad ajustada con cirugía más temprana (RR 0,81; IC 95 % 0,68 a 0,96) [23]. Una revisión sistemática de 2026, con 139 estudios y 4 336 707 pacientes, asoció la cirugía en las primeras 48 horas a mejor movilidad y a menos complicaciones y muertes; bajar a 24 horas sumó menos reoperaciones [24]. No pudo hacerse metaanálisis por las definiciones distintas de tiempo.

Lo que dice el ensayo. En HIP ATTACK, 2970 pacientes se aleatorizaron a cirugía acelerada (meta de 6 h) o atención estándar; la mediana fue 6 h frente a 24 h, y la mortalidad a 90 días fue 9 % frente a 10 % (HR 0,91), con complicaciones mayores de 22 % en ambos grupos, sin diferencia significativa [22]. Es decir: operar a las 6 horas no demostró superioridad sobre operar hacia las 24 horas [22]; lo que sí muestran los observacionales es que esperar mucho más se asocia a daño [21][23]. La conclusión práctica es operar sin demora evitable, no operar a ciegas lo antes posible.

Lo que dicen las guías. La guía de la AAOS para adultos de 55 años o más reúne 16 recomendaciones y 3 opciones [38], y la revisión de Paris cita que recomienda operar dentro de 24 a 48 horas [29].

Pronóstico con warfarina. En 1979 operados, la supervivencia a 12 meses fue 66 % con warfarina frente a 76 % sin ella (HR 1,57), con estancia mediana de 15 días frente a 13 [25]. Eso es una asociación ajustada, no prueba que la warfarina cause la muerte.

Novedades 2022-2026

• 2026 confirma Una revisión de 6 cohortes halló menos complicaciones (OR 0,49) y estancia 1,27 días menor al operar en menos de 24 horas tras el último DOAC, sin más transfusión [29].
• 2026 cambia conducta Un marco propone separar el umbral para operar del umbral neuraxial y operar idealmente en 24 horas [32].
• 2026 confirma Una revisión sistemática de 139 estudios relacionó la cirugía en 48 horas con menos complicaciones y mortalidad, sin posibilidad de metaanálisis [24].
• 2026 confirma Un análisis post hoc de 51 pacientes de cirugía ortopédica urgente mostró mediana a cirugía de 5,8 h con CCP y 19,2 h con plasma [8].
• 2025 cambia conducta ASRA publicó su 5.ª edición; fija 5 días para ticagrelor y 120 horas para dabigatrán en dosis alta con depuración de 30 a 49 mL/min antes de un bloqueo neuraxial [34].
• 2025 abre pregunta El piloto PAUSE-2 comparó la estrategia de ASRA con la de PAUSE: 95,6 % y 94,4 % llegaron con nivel residual menor de 30 ng/mL; falta el ensayo grande [4].
• 2025 confirma Un metaanálisis de 13 estudios no halló más transfusión ni mortalidad al operar temprano a usuarios de DOAC o continuar antiagregantes en cadera [20].
• 2025 cambia conducta La FDA concluyó el 18 de diciembre que los riesgos de andexanet superan sus beneficios, y AstraZeneca dejó de venderlo en EE.UU. después del 22 de diciembre [13].
• 2024 cambia conducta Un consenso internacional de 16 países respaldó, para la cadera con DOAC, bloqueos periféricos al presentarse, cirugía y anestesia general a menos de 36 horas y reinicio en menos de 48 horas [31].
• 2024 cambia conducta En hemorragia intracerebral, ANNEXA-I logró eficacia hemostática en 67,0 % con andexanet y 53,1 % con atención habitual, a costa de más trombosis (10,3 % frente a 5,6 %) [12].
• 2022 confirma ESAIC/ESRA publicó 40 enunciados sobre anestesia regional con antitrombóticos, con intervalos por fármaco y dosis y la categoría de bloqueos superficiales y profundos [33].
• 2022 confirma La guía ACCP emitió 44 recomendaciones sobre cirugía electiva; solo 2 fueron fuertes, entre ellas no usar puente con heparina en fibrilación auricular [5].

Perlas y trampas

Autoevaluación

Elige una opción para ver la respuesta y su explicación. No se guarda nada.

Caso de staff

Tema libre: Paciente anticoagulado o antiagregado que necesita cirugía: 3 preguntas y una cadera

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• ESAIC/ESRA 2022: anestesia regional en pacientes con antitrombóticos (guía; lectura)https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001600
• ASRA 5.ª edición: anestesia regional y antitrombóticos (guía; lectura)https://doi.org/10.1136/rapm-2024-105766
• Consenso internacional 2024: cadera y DOAC (Anaesthesia; lectura)https://doi.org/10.1111/anae.16226
• FDA: actualización de seguridad de Andexxa (lectura oficial)https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/update-safety-andexxa
• NICE CG124: fractura de cadera, manejo (guía oficial; lectura)https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
• AO Surgery Reference: traumatología ortopédica (lectura recomendada; solo enlace)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma

Referencias

1. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-33. doi:10.1056/NEJMoa1501035 doi:10.1056/NEJMoa1501035
   Ensayo aleatorizado2015Texto abierto revisado
2. Kovacs MJ, Wells PS, Anderson DR, Lazo-Langner A, Kearon C, Bates SM, et al. Postoperative low molecular weight heparin bridging treatment for patients at high risk of arterial thromboembolism (PERIOP2): double blind randomised controlled trial. BMJ. 2021;373:n1205. doi:10.1136/bmj.n1205 doi:10.1136/bmj.n1205
   Ensayo aleatorizado2021Resumen revisado
3. Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, Carrier M, Le Gal G, Tafur AJ, et al. Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1469-1478. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2431 doi:10.1001/jamainternmed.2019.2431
   Estudio de cohorte2019Texto abierto revisado
4. Douketis JD, Li N, St John M, Nixon J, Moffat K, Shaw J, et al. Perioperative management of direct oral anticoagulants in patients having a high-bleed-risk surgery or neuraxial procedure: the Perioperative Anticoagulant Use for Surgery Evaluation (PAUSE)-2 pilot randomized trial. J Thromb Haemost. 2025;23(7):2226-2234. doi:10.1016/j.jtha.2025.03.003 doi:10.1016/j.jtha.2025.03.003
   Ensayo aleatorizado2025Resumen revisado
5. Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, Arcelus JI, Dager WE, Dunn AS, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. doi:10.1016/j.chest.2022.07.025 doi:10.1016/j.chest.2022.07.025
   Guía clínica2022Resumen revisado
6. Douketis JD, Spyropoulos AC. Perioperative Management of Patients Taking Direct Oral Anticoagulants: A Review. JAMA. 2024;332(10):825-834. doi:10.1001/jama.2024.12708 doi:10.1001/jama.2024.12708
   Revisión2024Resumen revisado
7. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, et al. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015;385(9982):2077-87. doi:10.1016/S0140-6736(14)61685-8 doi:10.1016/S0140-6736(14)61685-8
   Ensayo aleatorizado2015Resumen revisado
8. Kincaid M, Young AJ, Dybdahl D, Taylor BC. Effectiveness of Four-Factor Prothrombin Complex Concentrate Versus Plasma in Patients on Vitamin K Antagonists Undergoing Urgent Orthopedic Surgery: A Post Hoc Analysis. Adv Ther. 2026;43(6):2783-2794. doi:10.1007/s12325-026-03561-z doi:10.1007/s12325-026-03561-z
   Ensayo aleatorizado2026Resumen revisado
9. Ng R, Shabani-Rad MT. Results of Octaplex for reversal of warfarin anticoagulation in patients with hip fracture. Can J Surg. 2019;62(1):14-19. doi:10.1503/cjs.018017 doi:10.1503/cjs.018017
   Serie de casos2019Resumen revisado
10. Pollack CV, Reilly PA, van Ryn J, Eikelboom JW, Glund S, Bernstein RA, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. N Engl J Med. 2017;377(5):431-441. doi:10.1056/NEJMoa1707278 doi:10.1056/NEJMoa1707278
    Estudio de cohorte2017Resumen revisado
11. Milling TJ, Middeldorp S, Xu L, Koch B, Demchuk A, Eikelboom JW, et al. Final Study Report of Andexanet Alfa for Major Bleeding With Factor Xa Inhibitors. Circulation. 2023;147(13):1026-1038. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057844 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057844
    Estudio de cohorte2023Resumen revisado
12. Connolly SJ, Sharma M, Cohen AT, Demchuk AM, Członkowska A, Lindgren AG, et al. Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2024;390(19):1745-1755. doi:10.1056/NEJMoa2313040 doi:10.1056/NEJMoa2313040
    Ensayo aleatorizado2024Resumen revisado
13. US Food and Drug Administration. Update on the Safety of Andexxa (andexanet alfa): FDA Safety Communication [Internet]. Silver Spring (MD): FDA; 18 dic 2025 [citado 15 oct 2026]. Disponible en: https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/update-safety-andexxa enlace oficial
    Página oficial2025Texto abierto revisado
14. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, Cerny V, Cimpoesu D, Curry N, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7 doi:10.1186/s13054-023-04327-7
    Guía clínica2023Texto abierto revisado
15. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, Leslie K, Alonso-Coello P, Kurz A, et al. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2014;370(16):1494-503. doi:10.1056/NEJMoa1401105 doi:10.1056/NEJMoa1401105
    Ensayo aleatorizado2014Resumen revisado
16. Shah S, Urtecho M, Firwana M, Nayfeh T, Hasan B, Nanaa A, et al. Perioperative Management of Antiplatelet Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2022;6(6):564-573. doi:10.1016/j.mayocpiqo.2022.09.006 doi:10.1016/j.mayocpiqo.2022.09.006
    Revisión sistemática / metaanálisis2022Resumen revisado
17. Egholm G, Kristensen SD, Thim T, Olesen KK, Madsen M, Jensen SE, et al. Risk Associated With Surgery Within 12 Months After Coronary Drug-Eluting Stent Implantation. J Am Coll Cardiol. 2016;68(24):2622-2632. doi:10.1016/j.jacc.2016.09.967 doi:10.1016/j.jacc.2016.09.967
    Estudio de cohorte2016Resumen revisado
18. Doleman B, Moppett IK. Is early hip fracture surgery safe for patients on clopidogrel? Systematic review, meta-analysis and meta-regression. Injury. 2015;46(6):954-62. doi:10.1016/j.injury.2015.03.024 doi:10.1016/j.injury.2015.03.024
    Revisión sistemática / metaanálisis2015Resumen revisado
19. Kim CH, Chang JS, Lim Y, Lim D, Kim JW. Safety of urgent surgery for the patients with proximal femur fracture treated with platelet aggregation inhibitors: a propensity-score matching analysis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2024;50(2):347-358. doi:10.1007/s00068-023-02368-9 doi:10.1007/s00068-023-02368-9
    Estudio de cohorte2024Resumen revisado
20. Tang N, Zhang J, Liu X, Yao D, Zhang X, Ye P, et al. Effects of pre-operative continuing oral anticoagulants or antiplatelets on health outcomes among older patients with hip fracture: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2025;36(8):1347-1357. doi:10.1007/s00198-025-07572-4 doi:10.1007/s00198-025-07572-4
    Revisión sistemática / metaanálisis2025Resumen revisado
21. Pincus D, Ravi B, Wasserstein D, Huang A, Paterson JM, Nathens AB, et al. Association Between Wait Time and 30-Day Mortality in Adults Undergoing Hip Fracture Surgery. JAMA. 2017;318(20):1994-2003. doi:10.1001/jama.2017.17606 doi:10.1001/jama.2017.17606
    Estudio de cohorte2017Texto abierto revisado
22. HIP ATTACK Investigators. Accelerated surgery versus standard care in hip fracture (HIP ATTACK): an international, randomised, controlled trial. Lancet. 2020;395(10225):698-708. doi:10.1016/S0140-6736(20)30058-1 doi:10.1016/S0140-6736(20)30058-1
    Ensayo aleatorizado2020Resumen revisado
23. Simunovic N, Devereaux PJ, Sprague S, Guyatt GH, Schemitsch E, Debeer J, et al. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2010;182(15):1609-16. doi:10.1503/cmaj.092220 doi:10.1503/cmaj.092220
    Revisión sistemática / metaanálisis2010Resumen revisado
24. Mazarello Paes V, Ting A, Paes MVI, Masters J, Graham SM, Costa ML, et al. What is the association between time to surgery and patient outcome after hip fracture? : a systematic review. Bone Joint J. 2026;108-B(1):30-38. doi:10.1302/0301-620X.108B1.BJJ-2025-0035.R1 doi:10.1302/0301-620X.108B1.BJJ-2025-0035.R1
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
25. Lawrence JE, Fountain DM, Cundall-Curry DJ, Carrothers AD. Do Patients Taking Warfarin Experience Delays to Theatre, Longer Hospital Stay, and Poorer Survival After Hip Fracture? Clin Orthop Relat Res. 2017;475(1):273-279. doi:10.1007/s11999-016-5056-0 doi:10.1007/s11999-016-5056-0
    Estudio de cohorte2017Texto abierto revisado
26. Hourston GJ, Barrett MP, Khan WS, Vindlacheruvu M, McDonnell SM. New drug, new problem: do hip fracture patients taking NOACs experience delayed surgery, longer hospital stay, or poorer outcomes? Hip Int. 2020;30(6):799-804. doi:10.1177/1120700019841351 doi:10.1177/1120700019841351
    Estudio de cohorte2020Resumen revisado
27. Baldino JB, Bellas NJ, Solomito MJ, Kumar M, Davis SL. Direct oral anticoagulants (DOACs) increase time to operating room without increasing postoperative hematologic complications in patients with fragility fractures of the proximal femur. Injury. 2025;56(3):112217. doi:10.1016/j.injury.2025.112217 doi:10.1016/j.injury.2025.112217
    Estudio de cohorte2025Resumen revisado
28. P'ng SS, Teh YW, Reynolds S, Boardman G, Jones CW, Seymour H. Pre-Operative Direct Oral Anticoagulant Level Measurement Reduces Time to Surgery in Hip Fracture Patients. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2024;15:21514593221142187. doi:10.1177/21514593221142187 doi:10.1177/21514593221142187
    Estudio de cohorte2024Texto abierto revisado
29. Paris AN, Galdes N, Marston D, Galdes D, Balasubramanian P. The Impact of Surgical Timing on Outcomes Following Hip Fracture Surgery in Patients Receiving Direct Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2026;18(7):e113458. doi:10.7759/cureus.113458 doi:10.7759/cureus.113458
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Texto abierto revisado
30. Mullins B, Akehurst H, Slattery D, Chesser T. Should surgery be delayed in patients taking direct oral anticoagulants who suffer a hip fracture? A retrospective, case-controlled observational study at a UK major trauma centre. BMJ Open. 2018;8(4):e020625. doi:10.1136/bmjopen-2017-020625 doi:10.1136/bmjopen-2017-020625
    Estudio de cohorte2018Resumen revisado
31. Mitchell RJ, Wijekulasuriya S, Mayor A, Borges FK, Tonelli AC, Ahn J, et al. Principles for management of hip fracture for older adults taking direct oral anticoagulants: an international consensus statement. Anaesthesia. 2024;79(6):627-637. doi:10.1111/anae.16226 doi:10.1111/anae.16226
    Guía clínica2024Resumen revisado
32. Marta M, Costa L, Paulo Moreira J, Araújo F. Navigating the antithrombotic challenge in hip-fracture care: A framework to avoid delays and optimise patient outcomes. Injury. 2026;57(10):113529. doi:10.1016/j.injury.2026.113529 doi:10.1016/j.injury.2026.113529
    Revisión2026Resumen revisado
33. Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, Llau J, Lobo C, Macfarlane AJ, et al. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2022;39(2):100-132. doi:10.1097/EJA.0000000000001600 doi:10.1097/EJA.0000000000001600
    Guía clínica2022Texto abierto revisado
34. Kopp SL, Vandermeulen E, McBane RD, Perlas A, Leffert L, Horlocker T. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (fifth edition). Reg Anesth Pain Med. 2025 [Epub 29 ene 2025; versión en línea actualizada 16 oct 2025];rapm-2024-105766. doi:10.1136/rapm-2024-105766 doi:10.1136/rapm-2024-105766
    Guía clínica2025Texto abierto revisado
35. Neuman MD, Feng R, Carson JL, Gaskins LJ, Dillane D, Sessler DI, et al. Spinal Anesthesia or General Anesthesia for Hip Surgery in Older Adults. N Engl J Med. 2021;385(22):2025-2035. doi:10.1056/NEJMoa2113514 doi:10.1056/NEJMoa2113514
    Ensayo aleatorizado2021Resumen revisado
36. Sucher JF, Barletta JF, Shirah GR, Prokuski LJ, Montanarella PD, Dzandu JK, et al. The safety of continuous fascia iliaca block in patients with hip fracture taking pre-injury anticoagulant and/or antiplatelet medications. Am J Surg. 2022;224(6):1473-1477. doi:10.1016/j.amjsurg.2022.08.019 doi:10.1016/j.amjsurg.2022.08.019
    Serie de casos2022Resumen revisado
37. Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC), O'Toole RV, Stein DM, O'Hara NN, Frey KP, Taylor TJ, et al. Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a Fracture. N Engl J Med. 2023;388(3):203-213. doi:10.1056/NEJMoa2205973 doi:10.1056/NEJMoa2205973
    Ensayo aleatorizado2023Resumen revisado
38. O'Connor MI, Switzer JA. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Management of Hip Fractures in Older Adults. J Am Acad Orthop Surg. 2022;30(20):e1291-e1296. doi:10.5435/JAAOS-D-22-00125 doi:10.5435/JAAOS-D-22-00125
    Guía clínica2022Resumen revisado