Lesión de Lisfranc (tarsometatarsiana)

Definición

La lesión de Lisfranc es la alteración de la articulación tarsometatarsiana (TMT): la zona donde las bases de los 5 metatarsianos se encuentran con las 3 cuñas y el cuboides [13]. Cubre un espectro muy ancho: desde el esguince ligamentario aislado hasta la fractura-luxación compleja o el aplastamiento [2].

Lo que la hace especial es el ligamento, más que el hueso. El ligamento de Lisfranc va de la cara lateral de la cuña medial a la cara medial de la base del 2.º metatarsiano; StatPearls lo considera el estabilizador principal del mediopié, el que impide que la columna medial se separe de la media [2]. Al romperse, el 2.º metatarsiano pierde su sujeción y con él el arco del mediopié [13].

La idea que ordena el capítulo: la estabilidad decide la conducta. Una revisión de 2024 lo resume así: las clasificaciones clásicas describen la anatomía pero ayudan poco a decidir, de modo que conviene ordenar las lesiones por su estabilidad, juzgada con radiografía con carga y TC [6].

Para razonar cada caso conviene hacerse 3 preguntas:

1. ¿Hay lesión del complejo, aunque la radiografía de entrada parezca normal?
2. ¿Es estable (se mantiene alineada con carga) o inestable?
3. Si es inestable: ¿qué se fija, con qué y cómo se evita un fracaso?

Epidemiología

La cifra clásica es de 1 caso por cada 55 000 personas y por año [3]. Las series más recientes, que buscan la lesión con TC o con grandes bases de datos, dan números más altos: 9,2 por 100 000 personas-año en Tampere [3], 14 por 100 000 en Oslo [27] y 22,4 por 100 000 en una base de datos de Estados Unidos de 2014 a 2024 [28]. Hipótesis no demostrada: parte de la diferencia viene de cuánta lesión sutil se detecta con cada método.

• Edad y sexo: en Estados Unidos el pico fue de 33,6 por 100 000 personas-año a los 40-44 años, con igual tasa en hombres y mujeres [28]. Una revisión de 2019 da otro dato: los hombres la sufrirían 2 a 4 veces más [13]; ante la discrepancia, conviene citar ambas.
• Energía del trauma: en Oslo, solo 31 % fue de alta energía [27]; en Tampere, más de 2 tercios de las lesiones del mediopié eran de baja energía y no tenían desplazamiento (menos de 2 mm) [3].
• Proporción dentro del mediopié: en TC, 233 de 307 lesiones del mediopié (75,9 %) eran del área de Lisfranc [3].
• Atletas: 41 de 2162 jugadores (1,8 %) del Combine de la NFL tenían una lesión previa de Lisfranc [25].
• Politrauma: en 410 fracturas-luxaciones del mediopié operadas, más de la mitad de las lesiones sin politrauma ocurrió por mecanismos de alta velocidad [15].
• Qué predice inestabilidad: sexo femenino, fracturas intraarticulares de las 2 articulaciones TMT laterales y una 2.ª TMT más baja [27].

En la base de datos de Estados Unidos, cerca de 40 % de los pacientes recibió cirugía dentro del primer año; el procedimiento más frecuente fue el ORIF, luego la artrodesis y después la reducción cerrada con agujas percutáneas [28].

Mecanismo de lesión

Hay dos caminos. En el directo, una fuerza grande cae sobre el pie: accidentes de tráfico, aplastamientos, caídas de altura. Produce fractura-luxación con daño de partes blandas y, a menudo, daño neurovascular [9, 13].

En el indirecto, el pie queda en flexión plantar, recibe carga axial y una rotación. Resultado: el antepié recibe un momento combinado (hiperflexión, compresión y abducción) que termina en el TMT y empuja los metatarsianos hacia dorsal y lateral [9]. En el deporte predomina la baja energía: a menudo solo se rompe el ligamento, y por eso la primera radiografía puede verse normal aunque el mediopié sea inestable [2].

¿Por qué suele desplazarse hacia dorsal? Porque los ligamentos dorsales del TMT son más débiles que los plantares [13].

No es solo un problema del atleta: en 410 casos operados, más de la mitad de las lesiones sin politrauma vino de mecanismos de alta velocidad, y en los politraumatizados se lesionaron más columnas (3 columnas en 77,97 % frente a 34,00 %) [15].

Anatomía

Parte por parte

1. Los huesos y su arquitectura. En el TMT se articulan 5 metatarsianos con 3 cuñas y el cuboides [13]. Piense en un arco romano visto de frente: las bases trapezoidales de los 3 primeros metatarsianos y sus cuñas forman el arco transverso, y la 2.ª TMT es la dovela central [13]. La base del 2.º metatarsiano se hunde entre la 1.ª y la 3.ª cuña como en una mortaja; si esa mortaja es poco profunda, el riesgo de lesión se considera mayor [13].

2. Qué se mueve y qué no. Las 3 primeras articulaciones cuña-metatarsiano son rígidas por diseño. En cambio, el 4.º y el 5.º metatarsiano se mueven sobre el cuboides, y esa movilidad es la que deja que el pie se acomode al terreno [13].

3. El complejo ligamentario. La mayoría de los estudios cadavéricos lo describe como 3 estructuras: ligamento dorsal, interóseo y plantar de Lisfranc [10]. De los 3, el interóseo (de la cuña medial a la base del 2.º metatarsiano) gana en todo: es el de mayor espesor y mayor superficie de inserción ósea y, en las pruebas mecánicas, el que más rigidez y carga hasta la falla mostró [10]. Entre el 1.º y el 2.º metatarsiano no hay ligamento intermetatarsiano; esa unión depende del interóseo de Lisfranc [13].

4. Cómo se ve en RM. En 10 pies cadavéricos, la RM de alta resolución permitió identificar los distintos elementos del complejo [29].

5. Estructuras vecinas que importan al operar. La rama terminal medial del nervio peroneo profundo da la sensibilidad del dorso del primer espacio intermetatarsiano; la revisión de EFORT describe su neuropatía postraumática en la lesión de Lisfranc [13]. Los vasos dorsales del pie y los tendones extensores quedan bajo la incisión (descripción docente, práctica habitual: sin dato verificable con cifras). Los compartimentos del pie, y en especial el calcáneo como compartimento indicador, son los que se vigilan en el trauma de alta energía [14].

Biomecánica

En 10 pies de cadáver se cortaron los ligamentos de forma secuencial para ver qué hay que romper para que el mediopié se abra [30]. Con el ligamento de Lisfranc solo seccionado, la radiografía con carga mostró inestabilidad en apenas 1 de 10 especímenes [30]: un ligamento roto puede no abrirse con la carga de un pie normal.

Para llegar a la inestabilidad transversal hizo falta cortar el interóseo C1-M2 y el ligamento plantar hacia el 2.º y 3.er metatarsianos; para la longitudinal, el interóseo C1-M2 y el interóseo entre la 1.ª y la 2.ª cuña [30]. Con estrés en abducción, el patrón transversal fue diagnóstico en 5 de 5 especímenes; con estrés en aducción, el patrón longitudinal lo fue en 4 de 5 en el espacio entre cuñas [30]. Los autores definieron inestabilidad como un desplazamiento de 2 mm o más [30].

Esto explica dos cosas clínicas: por qué una lesión puramente ligamentaria puede verse "normal" sin carga, y por qué un autor deja sin fijación rígida las articulaciones de la 4.ª y 5.ª columnas, que son las móviles [13].

Qué dicen los estudios de fijación en cadáver. Un botón de sutura dio estabilidad similar a un tornillo cuando solo se cortó el ligamento de Lisfranc (diferencia media frente al ligamento cortado de 1,2 mm con tornillo y de 1,00 mm con botón) [31]. Otro trabajo, en 8 pares de cadáveres, encontró menos desplazamiento con tornillo canulado de 4,0 mm que con botón [32]. La placa dorsal redujo la diástasis dorsal igual que el tornillo, pero con carga dejó más diástasis plantar, casi estadísticamente distinta [33]. La conclusión honesta: una revisión sistemática de 2023 juzgó la evidencia biomecánica no concluyente, con tendencia a menos diástasis con tornillo que con botón [34]. Un modelo de cadáver, además, no reemplaza a un ensayo clínico.

Clasificación

No hay una clasificación única que lo resuelva todo. Cada sistema responde a una pregunta distinta, y conviene saber cuál:

• Quenu y Kuss (1909) describieron la lesión con el concepto de 3 columnas y la separaron en homolateral, aislada y divergente [13].
• Hardcastle (1982) propuso clasificar por el tipo de lesión y no por la fuerza deformante: su serie reunió 119 pacientes de 5 centros, y concluyó que el pronóstico depende de lograr y mantener una reducción exacta [35]. Sus tipos son A (incongruencia total), B (parcial) y C (divergente) [13].
• Myerson (1986) es la modificación más usada de ese esquema [9]; divide el tipo B en B1 (medial) y B2 (lateral) [9].
• Nunley y Vertullo (2002) se hicieron para el esguince sutil del deportista, con estadios I, II y III según diástasis y pérdida del arco [36].
• Sivakumar propuso añadir un tipo D para la lesión sutil: D1 con distancia C1-M2 de 2 mm o menos (sin fijación) y D2 con más de 2 mm (fijación), pura ligamentaria (D2L) o con avulsión ósea (D2B) [13].
• Clasificación por estabilidad (2024): una revisión de la BJJ critica que los sistemas originales se basan en la anatomía y orientan poco el tratamiento, y propone una clasificación centrada en la estabilidad [6].

Una discrepancia que hay que conocer. El corte de diástasis del estadio II de Nunley y Vertullo se cita como 2 a 5 mm en una revisión [13] y como 1 a 5 mm en otra [9]; ambas coinciden en que el estadio III supera los 5 mm con pérdida de altura del arco [13, 9]. Antes de citar el límite en una presentación, abra el artículo original (resumen en PubMed) [36].

Qué clasificación se usa para decidir. De 58 trabajos que declararon indicaciones quirúrgicas explícitas, solo 11 las expresaron mediante una clasificación: 8 usaron Nunley-Vertullo y 2 Myerson [24]. En la práctica, la decisión se toma con la estabilidad (radiografías con carga, TC o RM) y no con la letra del sistema.

Concordancia entre observadores. Con la clasificación de Hardcastle modificada por Myerson, 38 observadores entrenados lograron un ICC interobservador de 0,81 y un ICC intraobservador de 0,94 sobre 39 radiografías [37]. En otro estudio con 21 observadores y 13 radiografías, el kappa medio fue de 0,54 (concordancia moderada) [38]. Y reconocer la lesión en radiografías sin carga también fue irregular: kappa interobservador de 0,50 y 0,58 en las dos lecturas [4].

Diagnóstico y la lesión que se pasa por alto

Cuándo sospechar

Dos escenarios obligan a pensar en ella: el dolor de mediopié y el politraumatizado, en quien otras lesiones pueden taparla [13]. Cuando la energía fue alta, el pie lo anuncia: se ve deformado, duele, está hinchado y el paciente no camina [13]. Cuando fue baja, el cuadro engaña: no hay deformidad, el paciente llega caminando con dolor y edema, y puede contar que sintió o escuchó un «pop» en el mediopié y que luego le dolió al pisar [13].

La lesión que se pasa por alto

Hay cuatro formas de mirar cuántas se pierden, y ninguna es para tranquilizarse:

• Con radiografías sin carga, 24 % de las lesiones confirmadas por TC se escapó [4].
• Una revisión de StatPearls dice que hasta 20 % se pasa por alto al inicio [2].
• Un estudio con TC 3D sostiene que hasta un tercio de las lesiones se diagnostica mal [40].
• Una revisión narrativa de 2025 habla de 20 % a 40 % de lesiones perdidas por estudios insuficientes, falta de sospecha o consulta tardía [9].

Se pierden más las sin desplazamiento (76,7 % se reconoce en radiografía frente a 95,5 % de las desplazadas) y las de columna medial (60,7 %) [41]. La advertencia ya figuraba en un artículo de urgencias de 1995: el error diagnóstico es común y puede dejar discapacidad crónica [42].

¿Qué pasa si se diagnostica tarde?

La evidencia es mixta, y hay que decirlo así. En 8 pacientes con lesiones de baja energía no diagnosticadas, operados a las 15,1 semanas de media, todos volvieron al trabajo y a su deporte, con función entre regular y buena [43]. En 171 lesiones de baja energía de militares en servicio activo no hubo asociación entre el tiempo hasta el tratamiento y el resultado, aunque la artrodesis de rescate tuvo peores tasas de retorno al servicio [44]. Y cuando se comparó la fijación primaria con la artrodesis correctiva secundaria, el AOFAS fue de 81,4 con fijación primaria y de 71,8 con la secundaria (p = 0,031) [45]. Dicho en simple: llegar tarde no cierra la puerta, pero el mejor resultado se logra tratando a tiempo.

Examen físico

Estas maniobras salen de la descripción clínica de un autor en una revisión [13]. No encontré sensibilidad ni especificidad verificadas para ninguna de ellas; úselas para orientar y no para descartar. Esa ausencia de datos es la razón de que el examen se complemente siempre con imagen.

1. Inspección: equimosis plantar en el mediopié; la revisión la considera muy sugestiva [13].
2. Palpación y movilización de las TMT: dolor al palpar o al mover las articulaciones tarsometatarsianas [13].
3. Provocación en abducción-pronación: una mano sujeta el retropié y la otra lleva el antepié en abducción y pronación pasivas; el dolor en el TMT orienta [13].
4. Prueba de la tecla de piano: con mediopié y retropié inmovilizados, se desplaza la cabeza de un metatarsiano por vez; sirve para localizar qué TMT está dañada [13].
5. Signo de la brecha (gap): el hallux y el 2.º dedo quedan más separados que en el lado sano; la revisión lo relaciona con inestabilidad entre las cuñas [13].
6. Sensibilidad del dorso del primer espacio: alteración por neuropatía de la rama terminal medial del nervio peroneo profundo [13].
7. Compartimentos: en alta energía, buscar dolor desproporcionado y tensión; el diagnóstico se apoya en la medición de presiones [14].

Examine siempre el tobillo y el resto del pie, y explore a fondo el mediopié del politraumatizado, donde la lesión es poco apreciada frente a las otras [15].

Imágenes

Radiografía: la base

Pida ambos pies para comparar; si el dolor no deja cargar, se puede hacer con anestesia regional del tobillo [13]. Las proyecciones son 3: AP, oblicua interna y lateral [13].

• AP: comprobar que el borde medial del 2.º metatarsiano continúa con el de la 2.ª cuña y que la distancia entre las bases del 1.º y 2.º metatarsianos no pase de 2 mm; buscar el signo del fleck, que es un fragmento óseo en el primer espacio e indica avulsión del ligamento de Lisfranc [13].
• Oblicua interna: el borde medial del cuboides debe seguir con el del 4.º metatarsiano [13].
• Lateral: desplazamiento dorsal o plantar de los metatarsianos [13].

Con carga es mejor. Las radiografías con carga son superiores a las de estrés manual, en las que la fuerza aplicada es limitada [13], y mejoran la detección de lesión sutil [11]. Una AP angulada 28,9° mejora la visualización de la articulación en la mayoría de los pacientes [13]. En urgencias, un estudio de 117 pacientes propuso radiografías bilaterales con carga como primera línea, porque tras una radiografía con carga negativa o dudosa solo 12 % tuvo una TC positiva [20].

¿Qué es "anormal"? Los criterios son heterogéneos: una revisión halló 12 criterios radiográficos distintos y propone como mínimo una diástasis M1-M2 de 2 mm o más en AP o subluxación de la 2.ª cuña sobre el 2.º metatarsiano [23]. Cuando los trabajos definen una indicación de cirugía, el corte de diástasis varía entre 1 y 3 mm [24].

TC y TC con carga

La TC aclara la alineación de las TMT y las fracturas ocultas, y supera a la radiografía en fracturas sin desplazamiento y en subluxación mínima [11]. En el metaanálisis de TC convencional y con carga, la diástasis M1-M2 fue en promedio 0,88 mm mayor y la C1-M2 2,61 mm mayor en el pie lesionado [21]. La TC con carga mostró buena exactitud (AUC de 0,91 para el volumen articular axial); la TC convencional fue más variable, con sensibilidad de 69 % a 97,9 % y especificidad de 39,3 % a 100 % [21]. En TC 3D, los signos del Mercedes y de los metatarsianos o cuñas "asomados" tuvieron sensibilidad de 92 % a 97 % y especificidad de 92 % a 93 % [40]. Estos números vienen de estudios retrospectivos: no sustituyen el juicio clínico.

Resonancia magnética

La RM es la mejor para el ligamento [11]. En 21 pies estudiados con RM y contrastados con la cirugía (17 inestables y 4 estables), el mejor predictor de inestabilidad fue la rotura del ligamento plantar entre la 1.ª cuña y las bases del 2.º y 3.er metatarsianos, con sensibilidad de 94 %, especificidad de 75 % y VPP de 94 % [19]. Si ese ligamento se ve sano, lo más probable es un mediopié estable, y los autores plantean que eso podría evitar la radiografía de estrés bajo anestesia en el caso dudoso [19].

Ecografía

En 25 pacientes con lesión sutil, la distancia dorsal C1-M2 con corte de 9,3 mm tuvo sensibilidad de 88 % y especificidad de 72 %; la distancia articular con corte de 2,1 mm tuvo 76 % y 96 % [46]. Una revisión previa concluía que su exactitud para inestabilidad no estaba demostrada [11].

Algoritmo de decisión

Este algoritmo resume el camino que siguen las revisiones consultadas; no es una guía oficial. No encontré una guía clínica de una sociedad (AAOS, BOAST, OTA o EFORT) sobre lesión de Lisfranc con acceso abierto, de modo que cada paso se apoya en revisiones y estudios que cito. La ACR publicó en 2020 criterios de adecuación de imagen para el trauma agudo del pie, incluidos escenarios que las reglas de Ottawa no cubren [47]; su resumen no da cifras para Lisfranc, por eso no extraigo datos de ahí.

Tratamiento

1. Lesión estable y sin desplazamiento: sin cirugía

Una revisión de la BJJ ubica aquí las lesiones estables: buenos resultados con inmovilización y sin carga durante 6 semanas [6]. StatPearls coincide en que la lesión estable y sin desplazamiento puede manejarse con inmovilización y carga protegida [2]. En deportistas, el retorno fue de 100 % en 4,0 semanas para el estadio 1 (35 pacientes) y de 100 % en 9,1 semanas para el estadio 2 estable (16 pacientes) [50].

Un ensayo aleatorizado de lesiones sin desplazamiento confirmadas por TC (27 pacientes) no halló diferencia entre no operar y fijar (VAS-FA de 96,1 y 91,8 a los 2 años), pero quedó con poca potencia [51]. La advertencia viene de una revisión de 8 trabajos con 220 pacientes: un estudio halló desplazamiento tardío en 54 % de los tratados sin cirugía, la artrosis secundaria varió entre 5 % y 38 % y la cirugía posterior llegó a 56 % [22]. Esa revisión también dice que no hay una definición clara de lesión estable, y que la TC sin desplazamiento en la distancia entre la cuña medial y el 2.º metatarsiano marcó los mejores resultados [22].

2. Lesión inestable o desplazada: se opera, y el momento importa

Las lesiones desplazadas o inestables requieren cirugía para restaurar la alineación [2]. En alta energía, un autor recomienda estabilizar primero con agujas K o fijador externo y diferir la cirugía definitiva 10 a 15 días, hasta que la piel muestre el signo de la arruga [13]. En la lesión abierta, una serie de 14 pacientes apoya el manejo por etapas: desbridamiento radical, estabilización temporal con agujas K y fijación definitiva cuando mejora el tejido blando [52].

3. ¿Fijar o fusionar?

La respuesta honesta es que los ensayos aleatorizados disponibles son pequeños [53, 54, 48, 55, 8, 51, 56] y que los metaanálisis no coinciden del todo (tablas siguientes).

• Qué dice a favor de la artrodesis: AOFAS de 88 frente a 68,6 con ORIF a los 2 años en lesiones ligamentarias [53]; en la luxación de la 1.ª TMT, peor función y 10 reluxaciones con ORIF y ninguna con artrodesis [48]; menos reoperaciones y menos artrosis postraumática en el metaanálisis de 2024 (18 estudios) [7].
• Qué matiza: el ensayo de Henning no halló diferencia funcional y la menor reintervención con artrodesis dependía de retirar siempre el implante en el grupo ORIF [54]; el ensayo multicéntrico de 2024 no halló diferencia (diferencia de 6,5 en VAS-FA, IC 95 % de -5,3 a 18,2) y quedó sin potencia suficiente [8]; sin contar los retiros de implante, una revisión cita tasas de reoperación de 29,5 % con ORIF y 29,6 % con artrodesis parcial primaria [13].
• Qué no se sabe: los efectos a largo plazo de la artrodesis, incluida la artrosis de articulaciones adyacentes, casi no están descritos [7].

Por qué los metaanálisis no coinciden: reúnen distinto número y tipo de estudios (3 ensayos en 2016 [1], 8 estudios en 2020 [12] y 18 estudios en 2024 [7]). El de 2016 y el de 2020 no hallaron diferencia funcional, y sí más retiro de implante con ORIF (RR 0,23 en el primero [1] y OR 13,13 en el segundo [12]); el de 2024 encontró mejor AOFAS y menos reoperaciones con artrodesis [7]. Y la revisión de retorno al deporte de 2025 no halló diferencia en el retorno ni en las complicaciones entre ambas [57].

4. Si se fija: ¿con qué?

• Tornillos transarticulares frente a placa puente dorsal: un metaanálisis de 4 estudios (210 pacientes) halló mejor AOFAS con placa, pero sin diferencias en artrosis ni fallo de implante, y con literatura escasa [58]. La revisión de la BJJ habla de un consenso creciente hacia la placa puente [6]. En cadáver, la placa dejó más diástasis plantar bajo carga que el tornillo [33].
• Tipo de tornillo: en una serie de 78 pacientes fijados solo con tornillos, al comparar el canulado de rosca parcial de 4,0 mm (26) con el sólido de rosca completa de 3,5 mm (43), la pérdida de reducción fue de 19,2 % y 14,0 %, la rotura de 3,8 % y 18,6 % y el retiro sintomático de 19,2 % y 18,6 %, sin diferencias significativas [49].
• Fijación flexible (botón de sutura o cinta): en 63 pacientes con lesión ligamentaria aislada, los botones dieron mejor AOFAS a los 6 meses pero sin diferencia al año ni al final del seguimiento [59]. Una revisión de 14 artículos (243 pies) reportó AOFAS medio de 90,1 (6 estudios que lo midieron) y ninguna complicación ni retiro de implante [34]; el metaanálisis de 2024 señala retiro de implante de 0 % con fijación flexible frente a 86,0 % con ORIF y 22,5 % con artrodesis, aunque con estudios de un solo brazo y evidencia de baja calidad [60]. Los estudios en cadáver discrepan: estabilidad similar al tornillo en uno [31] y menor desplazamiento con tornillo en otro [32]. Un estudio de 489 lesiones halló mayor probabilidad de artrodesis secundaria cuando el tratamiento inicial fue un botón de sutura (OR 4,6), con las limitaciones de ser retrospectivo [39].
• Fijación percutánea: en 106 pacientes de 4 estudios, el AOFAS fue de 85 a 87,54 según el tipo de Myerson, si se lograba reducción anatómica [61]; en 22 pacientes con lesión de baja energía, el AOFAS medio fue de 94 y el retorno al trabajo ocurrió a las 7 semanas [62]. En deportistas, la fijación percutánea tuvo mejor retorno (98 %) que ORIF (78 %), aunque puede no ser posible en alta energía [50].
• Tornillos bioabsorbibles: en un ensayo de 40 pacientes, el FAAM final fue de 91,2 con bioabsorbibles y de 89,6 con acero (P = 0,4), con la ventaja de no requerir retiro [56].
• Lesiones con fleck: en 30 pacientes con un solo tornillo percutáneo, 20 % perdió la reducción y 23,3 % retiró tornillos, con buena función [17].

5. Rescate: cuando falla

En una cohorte de 489 lesiones, 8,7 % de los ORIF terminó en artrodesis secundaria, con peores resultados que la artrodesis primaria (resultado pobre en 21,9 % frente a 6,5 %) [39]. En 171 lesiones de militares, la artrodesis de rescate tuvo peores tasas de retorno al servicio [44]. Y una artrodesis correctiva, hecha en promedio a los 22 meses de la lesión, dio peor resultado que la fijación primaria (AOFAS de 71,8 frente a 81,4) [45].

Técnica quirúrgica

Este bloque es apoyo de estudio, no un manual operatorio: no sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que viene de la descripción de un autor lo rotulo como tal; lo que es práctica habitual y no tiene estudio que lo respalde va marcado como práctica habitual / opinión experta y no lleva cifras.

Qué se hace en la práctica. En una revisión de 11 artículos con 257 pacientes, los 3 primeros rayos se trataron con reducción cerrada y tornillos (16,3 %), ORIF con tornillos (66,5 %) u ORIF con agujas K (17,1 %); para el 4.º y 5.º rayos el método preferido fueron las agujas K [63].

Una alternativa de abordaje. Se ha descrito una sola incisión longitudinal sobre el 2.º metatarsiano, desde la TMT hasta la articulación metatarsofalángica, con ventanas para acceder a cada TMT, con tasas de complicaciones de herida similares a las de los abordajes clásicos según sus autores [13].

Errores frecuentes del residente (práctica habitual / opinión experta, salvo donde se cita):

• Aceptar una reducción incompleta porque "se ve bien" sin comparar con el lado sano.
• Cerrar la piel con tensión sobre puentes de piel estrechos entre 2 incisiones: se asocian a complicaciones de partes blandas [13].
• Fijar con tornillos rígidos las articulaciones de adaptación del 4.º y 5.º metatarsianos con el cuboides [13].
• Dejar un desplazamiento residual de más de 2 mm frente al lado sano: en jugadores del Combine de la NFL se asoció con peores resultados deportivos [25].
• Olvidar evaluar la 3.ª TMT.
• No hablar con el paciente del retiro del implante [1].

Complicaciones

• Artrosis postraumática. Es la complicación más frecuente. En una revisión de 11 artículos apareció en 49,6 % de los pacientes con ORIF, aunque solo en 7,8 % fue lo bastante grave como para necesitar artrodesis [63]. En 48 pacientes seguidos por 52 meses fue de 25 % [5]; a los 10,9 años de media, 72,1 % tuvo signos radiográficos de artrosis y 54,1 % tuvo artrosis sintomática, con peor resultado [16]. Los factores de riesgo fueron la reducción no anatómica, el patrón tipo C de Myerson y el tabaquismo [16].
• Pérdida de reducción y problemas de tornillos. En una serie con un tornillo percutáneo, 20 % perdió la reducción, 6,6 % rompió un tornillo y 13,3 % tuvo tornillos que se salieron [17]. En 78 pacientes con solo tornillos, la pérdida de reducción fue de 14,0 % a 19,2 % según el tipo de tornillo [49]. En el ensayo de la 1.ª TMT hubo 10 reluxaciones tras ORIF [48].
• Piel e infección. Según la revisión de EFORT, las complicaciones de piel fueron de 3,6 % y la infección de 1,5 %; con 2 incisiones, la infección superficial varió de 0 % a 9 % y el retraso de cicatrización de 0 % a 13 % [13].
• Síndrome compartimental. Frecuencia de 2,6 % tras ORIF en esa misma revisión [13]. Es una urgencia quirúrgica que puede aparecer tras luxaciones de Lisfranc o Chopart; el umbral propuesto es una diferencia menor de 20 mmHg entre la diastólica y la presión del compartimento, y la descompresión se hace con 2 incisiones dorsales más 1 medioplantar que abre el compartimento calcáneo [14].
• Retiro de implante y reintervención. Con ORIF hay más cirugía para retirar metal (OR 13,13) [12]. En un ensayo, las cirugías secundarias (planificadas o no, incluido el retiro del material) fueron de 78,6 % con ORIF y de 16,7 % con artrodesis [54].
• Artrodesis secundaria. Se necesitó en 8,7 % tras un ORIF inicial; el patrón divergente tuvo más probabilidad de requerirla que el homolateral (OR 6,9) [39].
• Otras: neuropatía de la rama terminal del peroneo profundo [13]; trombosis venosa profunda de 0,5 % y distrofia simpática refleja de 1 % en la revisión de EFORT [13].
• Lo que no sabemos bien: el metaanálisis de 2024 no halló datos de artrosis de articulaciones adyacentes tras artrodesis en los estudios incluidos [7]; en cambio, en una serie de 25 artrodesis parciales citada por la revisión de EFORT, 3 pacientes tuvieron signos radiográficos de artrosis adyacente [13]. El riesgo existe y está mal medido.

Pronóstico

El mejor predictor es la reducción. StatPearls la señala como el predictor más importante del resultado funcional a largo plazo [2], y Hardcastle ya lo decía con 119 pacientes en 1982 [35]. En 48 pacientes con ORIF, la reducción anatómica fue el determinante del buen resultado, y la lesión puramente ligamentosa tendió a resultados peores incluso con reducción anatómica [5].

Función a medio y largo plazo. El AOFAS medio fue de 77 en la serie de Kuo [5], de 78,1 en la revisión de 257 pacientes [63] y de 79,0 a los 10,9 años de seguimiento, con índice de función del pie de 16,9 y dolor de 2,5 en una escala visual [16]. Con fijación percutánea en lesiones de baja energía el AOFAS fue más alto, de 94, en una serie de 22 pacientes [62].

Retorno al deporte o al trabajo. En deportistas y militares, 86,17 % volvió al juego o al servicio tras una lesión de baja energía [64]. El retorno a la actividad previa fue de 79,2 % tras artrodesis y de 65,7 % tras ORIF en un metaanálisis [7]. En el Combine de la NFL, 17 de 41 atletas (41,5 %) tenían un desplazamiento residual mayor de 2 mm frente al pie sano, y esos jugadores tuvieron peor posición de draft y menos partidos jugados en los primeros 2 años [25]. En 171 lesiones de militares, ORIF y artrodesis primaria no difirieron en el retorno al servicio [44].

Lo que no se sabe. Faltan estudios clínicos de seguimiento largo tras artrodesis primaria, por lo que sus efectos tardíos, incluida la artrosis de articulaciones adyacentes, se conocen poco [7]. En 2026 la JBJS publicó un seguimiento a una década del ensayo noruego, pero su registro en PubMed no trae resumen con cifras, así que no las uso (sin dato verificable).

Rehabilitación y retiro del implante

No hay un protocolo único con respaldo de ensayos; los que siguen son los publicados por autores, y se comparan entre sí.

• Protocolo de un autor (EFORT): férula 2 a 3 semanas, retiro de puntos, bota sin carga durante 4 a 6 semanas más, luego carga con bota e interior con descarga del arco 4 semanas más, y deporte a los 8 a 12 meses [13].
• Carga precoz percutánea (Wagner): 3 semanas sin carga y luego carga según tolerancia; retorno al trabajo a las 7 semanas y a deportes sin síntomas a las 12,4 semanas, en 22 pacientes seleccionados con lesión de baja energía [62].
• Lesión estable sin cirugía (BJJ): inmovilización y descarga durante 6 semanas [6].
• Tiempos de retorno al deporte: de 8 a 30 semanas con ORIF y de 19,7 a 28,5 con artrodesis [57]; con fijación percutánea 11,6 semanas, con ORIF 19,6 y con artrodesis parcial 22,0 [50].

Retiro del implante. No hay consenso: en una encuesta nacional del Reino Unido, 37,7 % de 183 cirujanos consultores lo retira de rutina, con una mediana de 6 meses [26]. Las 2 razones más elegidas fueron optimizar la función y reducir el riesgo de rotura del material (y de una cirugía posterior más difícil), y 68,5 % de los encuestados estaría dispuesto a participar en un ensayo aleatorizado sobre retirar o conservar [26]. El autor de EFORT no lo hace de rutina [13]. Una serie de fijación percutánea con un solo tornillo retiró 23,3 % [17]. Con tornillos bioabsorbibles, que no requieren retiro, el resultado fue comparable al del acero en un ensayo [56]. En la fijación flexible no se reportaron retiros en la revisión de 14 artículos [34].

Novedades 2024-2025

• 2025 abre pregunta Un ensayo de 27 lesiones sin desplazamiento no halló diferencia entre no operar y ORIF (VAS-FA de 96,1 y de 91,8), pero quedó sin potencia suficiente [51].
• 2025 abre pregunta En 489 lesiones, 8,7 % de los ORIF terminó en artrodesis secundaria con peores resultados que la artrodesis primaria; el tratamiento inicial con botón de sutura tuvo OR 4,6 de necesitarla, en un estudio retrospectivo [39].
• 2025 confirma Una base de datos de Estados Unidos de 21 964 casos calculó una incidencia de 22,4 por 100 000 personas-año, con pico de 33,6 a los 40-44 años [28].
• 2025 confirma Una revisión sistemática publicada en línea en 2025 reunió 16 estudios de TC convencional y con carga (7 entraron en el metaanálisis): la diástasis C1-M2 fue 2,61 mm mayor en el pie lesionado y la TC con carga mostró buena exactitud [21].
• 2025 abre pregunta La ecografía sin estrés ni carga, en 25 pacientes con lesión sutil, tuvo sensibilidad de 88 % y especificidad de 72 % con un corte dorsal C1-M2 de 9,3 mm [46].
• 2025 confirma Un metaanálisis de 23 estudios no halló diferencia en retorno al deporte ni complicaciones entre ORIF y artrodesis primaria [57].
• 2025 confirma En 78 pacientes con solo tornillos, la pérdida de reducción no se asoció con ninguna de las variables analizadas y fue de 14,0 % a 19,2 % según el tipo de tornillo [49].
• 2025 confirma En 410 fracturas-luxaciones del mediopié operadas, en politrauma se lesionaron 3 columnas en 77,97 % frente a 34,00 % sin politrauma [15].
• 2024 cambia conducta Una revisión de la BJJ ordena las lesiones agudas por su estabilidad (juzgada con radiografía con carga y TC) en vez de por su anatomía, y registra que la placa puente gana adeptos [6].
• 2024 abre pregunta Un ensayo multicéntrico de 43 lesiones desplazadas no halló diferencia entre ORIF y artrodesis primaria en el VAS-FA a los 24 meses (diferencia de 6,5; IC 95 % de -5,3 a 18,2) y quedó con poca potencia [8].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis de 18 estudios halló mejor AOFAS y menos reoperaciones con artrodesis primaria (OR 0,16), con efectos a largo plazo desconocidos [7].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis de 25 estudios sobre lesiones ligamentarias reporta retiro de implante de 0 % con fijación flexible, con evidencia de baja calidad basada en estudios de un solo brazo [60].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Lesión de Lisfranc: la que se pasa por alto y la decisión de fijar o fusionar

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: Midfoot (diagnóstico, indicaciones y tratamiento; lectura recomendada, no se reproduce aquí)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/midfoot
• AO Surgery Reference: Midfoot, todos los abordajeshttps://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/midfoot/approach/all-approaches
• AAOS OrthoInfo: Lisfranc (midfoot) injury (guía para pacientes y médicos, en inglés)https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/lisfranc-midfoot-injury/
• StatPearls: Lisfranc Dislocation (Stern, Bergman, Singh), en ingléshttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28846306/
• EFORT Open Reviews 2019: Lisfranc fracture-dislocations, current management (acceso abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6667981/
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• ACR Appropriateness Criteria: Acute Trauma to the Foot (2020)https://doi.org/10.1016/j.jacr.2020.01.019
• JBJS 2026: seguimiento a una década del ensayo noruego de artrodesis primaria frente a placa puente (registro de PubMed)https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42424434/

• Open reduction internal fixation vs. primary arthrodesis for lisfranc injuries (AO Trauma North America, John Anderson) · AO Trauma North America

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• Functional outcomes post lisfranc: transarticular screws, dorsal bridge plating (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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• Controversies with Lis Franc Injuries (BOFAS Journal Club) · British Orthopaedic Foot & Ankle Society

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• Foot & Ankle International: Flexible Fixation Technique for Lisfranc Injuries (AOFAS) · AOFAS

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Referencias

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    Revisión sistemática / metaanálisis2021Texto abierto revisado