Fractura de la rótula: cuándo operar, cómo fijar y qué esperar

Definición

Qué es

Dentro del tendón del cuádriceps vive el sesamoideo más grande del esqueleto: la rótula [3]. Por detrás mira a la tróclea y lleva el mayor espesor de cartílago de todo el cuerpo [22]. Una fractura de rótula es, por lo tanto, una lesión de dos cosas a la vez: un hueso articular y un eslabón del aparato extensor.

Por qué importa

Intacta, la rótula hace más eficiente al cuádriceps porque le alarga el brazo de palanca, y a la vez es una superficie que se apoya en la tróclea [1]. Rota, deja tres secuelas posibles: una rodilla que extiende con menos fuerza, una rodilla rígida y una articulación patelofemoral que se gasta [1]. Por eso el objetivo de cualquier tratamiento tiene dos metas que hay que lograr juntas: devolver la continuidad al mecanismo extensor y devolver la forma a la superficie articular [2].

Qué no cubre este capítulo

Se trata la fractura del adulto. Las luxaciones de rótula, las roturas del tendón cuadricipital y rotuliano, y la fractura de la rótula en niños tienen su propio capítulo o solo se mencionan como diagnóstico diferencial en «Variantes». La fractura periprotésica se resume en «Variantes» porque se maneja con otro razonamiento.

Cómo está organizado

Primero la anatomía y la biomecánica, para entender por qué se rompe y por qué se fija como se fija. Después la clasificación, el diagnóstico y el algoritmo. Luego el tratamiento con la evidencia comparativa, la técnica paso a paso, las complicaciones y el pronóstico. Al final, la rehabilitación y las preguntas de autoevaluación.

Epidemiología

Cuántas son y a quién le pasan

La fractura de rótula representa cerca de 1 % de todas las fracturas [23, 3]. Los números de incidencia varían mucho según la fuente. En Dinamarca, con 756 fracturas revisadas entre 2005 y 2014, la incidencia fue de 13,1 por 100 000 por año [24]. Una guía suiza cita una cifra de unos 1,2 por 100 000 por año [2]. No se pueden reconciliar con estos datos; se anotan las dos y se recuerda que dependen de la población y del método de conteo.

¿Mujeres mayores o varones jóvenes?

Los registros recientes dicen que son sobre todo mujeres mayores con caídas de baja energía. En el Registro Sueco de Fracturas (3194 fracturas de adultos) la mediana de edad fue de 67 años y 64 % eran mujeres [25]. En Alemania las mujeres tuvieron cerca de 1,5 veces más fracturas que los hombres [26]. En Dinamarca el pico femenino estuvo entre los 60 y 80 años (36 por 100 000 por año) y el masculino entre los 10 y 19 años (15,4 por 100 000 por año) [24]. Una revisión de 2016 afirma lo contrario, que la incidencia en hombres duplica la de mujeres, lo que choca con los registros más recientes [3]. Si hay que citar un dato, conviene el del registro nacional.

Qué tipo de fractura es más frecuente

En el registro sueco, 56 % de las fracturas fueron transversas y 26 % verticales [25]. En Dinamarca, el tipo 34-C3 fue el más común (25 %) y el 34-C1 el siguiente (23 %) [24]; en Suecia, el 34-C1 fue el más frecuente (29,5 %) y el 34-C3 llegó a 15,7 % [25]. Los dos registros no coinciden en cuál tipo domina, y no se puede decir si es por la población, el método o la clasificación, que tiene un acuerdo entre observadores solo moderado [27].

Cuántas se operan

En Suecia, 67 % se trató sin cirugía y la técnica quirúrgica más usada fue la banda de tensión (24 %) [25]. En Alemania, la proporción operada subió de cerca de 50 % en 2006 a 75 % en 2020, con más fracturas complejas y más osteosíntesis con placa [26]. Es una tendencia, no una prueba de que operar sea mejor.

Mecanismo de lesión

Dos mecanismos, dos familias de fractura

La rótula se rompe por golpe directo, por tracción indirecta del cuádriceps, o por una combinación [19]. El golpe directo sobre la rodilla flexionada puede ser de baja energía (caída) o de alta energía (moto, tablero); cuando es de alta energía tiende a conminuir la rótula, a menudo con lesión osteocondral por el choque contra los cóndilos [2]. Aun así, según una revisión el trazo más común es el simple de dos partes por golpe directo [3]. El mecanismo indirecto, una contracción excéntrica del cuádriceps con la rodilla que se flexiona, tiende a dar trazos transversos o avulsiones polares [2, 3, 19]. En la práctica los dos mecanismos se mezclan y la radiografía manda.

Qué dicen los números

En el Registro Sueco, 69,8 % de las fracturas ocurrieron por caída de pie, 8,7 % por caída de altura y 7,5 % por accidente de tránsito; 85 % fueron de baja energía y solo 1 de cada 20 de alta energía [25]. Las fracturas de rótula de baja energía en mujeres mayores se consideran en parte fracturas de fragilidad [19]. En las de alta energía hay que buscar lesiones asociadas: cerca de 80 % de las fracturas abiertas de rótula tienen otras lesiones múltiples [3] y hasta 7 % de todas las fracturas de rótula son abiertas [3].

Lo que no hay que olvidar del mecanismo

El golpe de tablero obliga a examinar cadera, fémur distal y ligamento cruzado posterior [3]. Las luxaciones agudas de rótula se acompañan hasta en 70 % de fracturas osteocondrales de rótula o del cóndilo femoral lateral [3].

Anatomía aplicada

El hueso

Se desarrolla dentro del tendón del cuádriceps y es el mayor sesamoideo del cuerpo [3]. Solo las tres cuartas partes proximales forman parte de la articulación, cubiertas por cartílago grueso; el polo distal queda fuera de la congruencia articular [3]. Por detrás, las facetas medial y lateral, separadas por una cresta vertical, son las que se apoyan en la tróclea [22]. La rótula se osifica entre los 4 y 7 años [3]. Cerca de 23 % de la población tiene hasta 3 centros de osificación, y en 2 % no se fusionan: esa es la base de la rótula bipartita [3].

El aparato extensor, de arriba abajo

El tendón del cuádriceps se describe clásicamente en tres capas, pero en una disección de 20 miembros solo 3 mostraron esa disposición; el resto tenía arreglos de 2, 3 o 4 láminas [28]. El polo inferior recibe el tendón rotuliano [22]. Basta con que se rompa un solo eslabón de esa cadena para que aparezcan dolor, inestabilidad o una extensión activa que ya no se logra [29].

Los retináculos: el mecanismo de reserva

Fascia lata, vasto medial y vasto lateral aportan fibras al retináculo rotuliano [22]. Con los ligamentos patelofemorales forma un mecanismo extensor de reserva que permite cierta extensión activa aun con la rótula rota [3]. Por eso la extensión conservada no excluye fractura y la extensión imposible indica que los retináculos también se rompieron [3]. En esa misma disección el ligamento patelofemoral medial apareció con más frecuencia que el lateral, lo que apoya el papel que se le atribuye de principal freno pasivo medial de la rótula [28].

La sangre

El aporte arterial dominante llega desde abajo: penetra por el polo inferior siguiendo la grasa infrapatelar [22]. Este dato explica por qué un abordaje con disección amplia puede comprometer el aporte y por qué se prefiere fijar con la menor disección posible en fracturas simples [3].

Variantes y diagnósticos diferenciales

Lo que se parece y no es lo mismo

Hay lesiones de la rótula que se parecen a la fractura simple transversa pero se manejan con otro razonamiento.

Fractura osteocondral

Suele resultar del cizallamiento en una luxación aguda de rótula y menos de un golpe directo [3]. El paciente casi siempre extiende la rodilla; lo que se encuentra es sangre en la articulación de aparición rápida y aprehensión rotuliana positiva [3]. Con el fragmento desplazado entra en juego la artroscopia; fijarlo o sacarlo como cuerpo libre se decide según cuánto mide, dónde está y cuánto daño hay alrededor [30]. Todo esto descansa en estudios de bajo nivel; ensayos aleatorizados todavía no hay [30].

Fractura periprotésica

Tras una artroplastia de rodilla, la rótula se puede romper con una incidencia de 0,68 % en las no resurfaceadas y hasta 21 % en las resurfaceadas [3]. Es la segunda fractura periprotésica más frecuente tras la artroplastia total de rodilla [31]. Lo que orienta la conducta es si el componente está flojo, cuánto hueso queda y si el aparato extensor sigue en pie [31].

Rótula bipartita

Es una variante por falta de fusión de centros de osificación y suele confundirse con fractura [32]. Se reconoce por bordes corticalizados y escleróticos, ubicación superolateral y bilateralidad en cerca de 50 % [19, 2]. Práctica habitual: como es bilateral en cerca de la mitad de los casos [2], mirar la otra rodilla orienta; la ecografía mostró sensibilidad alta en estudios recientes [32].

Fractura en manguito (niños y adolescentes)

Es un diagnóstico propio de niños y adolescentes. En una comparación pediátrica, la elevación de pierna recta estaba conservada en solo 38 % de los manguitos, frente a 94 % y 98 % en otros diagnósticos del polo inferior [33]. No se desarrolla más aquí.

Avulsión polar

Las fracturas tipo 34A del registro sueco son avulsiones o fragmentos extraarticulares y se trataron sin cirugía en la mayoría (76,3 % y 84,8 %) [25].

Biomecánica

Para qué sirve la rótula

Cumple tres tareas: centra el aparato extensor, reparte la carga sobre la tróclea y da más palanca al cuádriceps, hasta 30 % más en extensión completa [2, 3]. Además frena la flexión al bajar escaleras o pendientes, porque convierte tensión en compresión [3].

Las cargas que debe soportar

La fuerza de reacción patelofemoral puede llegar a 3200 N, de 4 a 5 veces el peso corporal [3]. Una guía suiza reporta 4 veces el peso corporal a 60° de flexión y 7,65 veces en flexión completa [2]. A 45° a 60° de flexión, la parte proximal de la rótula soporta la mayor presión [3]. La fractura, además, debe consolidar en un entorno donde se acumulan cerca de 100 000 ciclos de flexoextensión en 8 a 12 semanas [3].

Por qué funciona la banda de tensión

Cuando la rodilla se flexiona, la cara anterior de la rótula queda en tensión. La banda anterior de alambre aprovecha esa tensión y la convierte en compresión sobre el foco de fractura [9]. Un estudio en cadáver pone un matiz: la estabilidad que da es suficiente, pero lo que mide el laboratorio se parece más a una fijación estática que a la compresión dinámica que se enseña [34].

Qué dicen los estudios mecánicos

En rótulas sintéticas, la carga de falla fue 438,6 N con agujas K, 422,2 N con pin en anillo y 1106,8 N con tornillos canulados con banda [35]. En espuma de poliuretano, la banda anterior con agujas ensanchó la brecha 0,7 mm con el ciclado, mientras que los tornillos con banda y las placas bilaterales no la ensancharon [36]. Con tornillos canulados hubo menos movimiento interfragmentario posterior que con agujas K [34]. En fracturas 34-C3 cadavéricas, 5 de 8 montajes de tornillos con banda fallaron y ninguno de los de placa bloqueada [37]. Son estudios de laboratorio: orientan, no sustituyen la clínica.

Clasificación

Dos lenguajes, dos usos

La clasificación descriptiva ordena las fracturas en transversa, vertical, conminuta, marginal u osteocondral [3]. Es sencilla y alcanza para hablar con el tutor. La transversa suele deberse a un impacto indirecto, como las caídas [3].

La clasificación AO/OTA da a la rótula el número 34 y una letra: A extraarticular, B parcialmente articular y C articular completa [2]. El capítulo de rótula de AO Surgery Reference sigue la misma lógica: extraarticular, parcialmente articular sagital (lateral o medial) y completamente articular frontal o coronal simple [20]. El registro sueco la usa así: 34A1-2 avulsión y fragmento extraarticular, 34B1-2 vertical lateral o medial, y 34C1-3 transversa simple, en cuña o multifragmentaria [25].

Para qué sirve en la decisión

La letra orienta, pero no decide. Las fracturas A y B se trataron sin cirugía en la gran mayoría (de 76,3 % a 97,1 %), mientras que en las C la cirugía crece con la complejidad: 41,4 % de las C3 se trataron sin operar frente a 56,6 % de las C1 [25]. Aun así, una guía suiza reconoce que por su complejidad el interés práctico de AO/OTA es incierto [2], y otra revisión señala que todavía falta una clasificación útil que lleve al cirujano a un concepto de tratamiento específico [3].

Cuánto se confía en ella

El acuerdo entre observadores (kappa) fue 0,40 con radiografía sola, 0,43 al sumar TC 2D y 0,54 con TC 3D [27]. En otro estudio, la confiabilidad siguió siendo subóptima aun con TC [17]. Además, el patrón de polo distal conminuto que se ve en la TC no está contemplado por la clasificación AO/OTA actual [17]. Moraleja docente: use AO/OTA para comunicar y registrar, pero decida con tres preguntas simples: ¿está íntegro el mecanismo extensor?, ¿cuánto se separa y cuánto escalón hay?, ¿hay cominución o compromiso del polo inferior?

Diagnóstico clínico

Cuándo sospechar

La sospecha nace de dos pistas que suelen ir juntas: un golpe directo en la cara anterior de la rodilla y la incapacidad de extenderla activamente tras una caída o una flexión forzada [3]. Ojo con la forma leve: hay quien llega extendiendo la rodilla, con algo de hinchazón, dolor por delante y una función apenas reducida [2].

Qué se ve y qué se palpa

Se ve una cara anterior abultada y un hematoma alrededor de la rótula, que a veces queda en los tejidos blandos y a veces llena la articulación [2]. Si los fragmentos se separaron, el dedo cae en un surco entre ellos; alrededor hay hematoma y la rodilla se llena de sangre [3]. Si el dolor impide explorar o doblar la rodilla, la aspiración articular del hemartros puede ayudar [2].

La piel manda

Antes de pensar en el hueso, mire la piel: busque una herida que comunique con el foco o un daño cutáneo que obligue a cambiar la vía de abordaje [2]. El estado de las partes blandas determina el curso posterior del paciente [3]. Una raspadura de la piel aparece hasta en 25 % de los casos y puede obligar a esperar o a elegir otra incisión [3]. Ante una herida sospechosa: foto (para no destapar el apósito una y otra vez), gasa empapada en suero, ortesis, antibiótico intravenoso según el protocolo local y antitetánica si hace falta [19].

Lesiones asociadas

El mecanismo dirige la búsqueda. Con golpe de tablero hay que explorar cadera, fémur distal y ligamento cruzado posterior [3]. Cerca de 80 % de las fracturas abiertas de rótula se acompañan de otras lesiones [3].

Examen físico y reglas de decisión

Elevación de pierna recta y extensión activa

La elevación de pierna recta es la prueba de continuidad del mecanismo extensor: si el paciente no puede extender activamente, ese hallazgo por sí solo puede inclinar la decisión hacia la cirugía [2]. Pero poder extender no excluye la fractura, porque los retináculos y otras estructuras pueden suplir [3]. Y si no hay ninguna extensión activa, hay que asumir que se rompieron también ambos retináculos, no solo el hueso [3].

La regla de Ottawa para rodilla

La regla de Ottawa nació para usar la radiografía de forma selectiva en la rodilla aguda [38]. La versión derivada incluyó edad de 55 años o más [38] y, además, dolor en la cabeza del peroné, dolor aislado de la rótula, no poder flexionar a 90° y no poder cargar peso [38]. Tuvo sensibilidad de 1,0 y especificidad de 0,54 en 1047 adultos [38]. Los metaanálisis posteriores confirman la misma forma: sensibilidad de 98,5 % y especificidad de 48,6 % en 6 estudios con 4249 adultos [39], de 0,99 y 0,49 en 8 estudios con 7385 pacientes [40], y de 0,98 y 0,43 en 18 estudios con 6702 pacientes [41].

Cómo usarla bien (y cómo no)

Está diseñada para no dejar escapar fracturas, y en el metaanálisis una regla negativa descartó con precisión la fractura de rodilla [39]. Pero tiene una especificidad cercana a la mitad: una regla positiva solo dice «pida la radiografía». Es una regla para cualquier fractura de rodilla, no una prueba específica de rótula. Si tras una caída o un giro hay dolor localizado, derrame o el paciente no puede apoyar, se empieza por la radiografía [42]. Solo 5 % de las radiografías de rodilla en urgencias muestran fractura [42].

Un hueco de la literatura

En las fuentes abiertas revisadas no encontramos cifras de sensibilidad y especificidad de la elevación de pierna recta ni de la extensión activa para fractura de rótula. Se enseñan como pruebas del mecanismo extensor, no como pruebas del hueso.

Imágenes

Radiografía: dos planos primero

Las radiografías de rodilla en dos planos son obligatorias [3]. La AP engaña porque la rótula se proyecta sobre los cóndilos; la lateral es la que enseña la separación y la congruencia articular en las transversas [2]. La proyección axial se evita en agudo porque duele y puede desplazar la fractura [3].

La altura de la rótula cuenta una historia

Mida la altura de la rótula y póngala al lado de la otra rodilla: la diferencia entre ambos lados obliga a descartar una rotura del tendón cuadricipital o del rotuliano; si las dos rótulas están igual de altas o de bajas, lo más probable es una variante propia del paciente [3].

TC: cambia lo que uno ve y lo que uno hace

Cuando hay cominución, o se sospecha además daño de ligamentos, meniscos o cartílago, la TC con reconstrucciones en varios planos dibuja bien el trazo [3]. Al sumar TC, los evaluadores cambiaron la clasificación en 66 % de los casos y el plan de tratamiento en 49 % [17]. El patrón de polo distal conminuto apareció en 88 % de los casos y pasó inadvertido en la radiografía simple en 44 % de ellos [17]. La TC define configuración, cominución y compromiso articular [29], y la TC 3D elevó el acuerdo entre observadores a 0,54 [27].

RM y ecografía

La RM sirve para lesiones asociadas [3]. La ecografía de cabecera detecta con rapidez lesiones de la rótula y del mecanismo extensor [43]; evalúa tendones y retináculos y distingue roturas parciales de completas [29]. La referencia para estudiar el mecanismo extensor sigue siendo la RM, aunque desde urgencias cuesta conseguirla [43].

Qué no es fractura

La rótula bipartita se distingue por bordes corticalizados y escleróticos, y suele ser bilateral [19, 2]. Se confunde con fractura con frecuencia y lleva a tratamientos innecesarios [32].

Otro hueco

Para fractura de rótula no encontramos en las fuentes abiertas revisadas cifras de sensibilidad y especificidad de la radiografía, la TC o la ecografía; lo que sí hay es el efecto de la TC sobre la clasificación y el plan, y los estudios de acuerdo entre observadores.

Algoritmo de decisión

Cómo leer el flujo

Es una guía de estudio: ordena las preguntas que se hacen en urgencias y en quirófano. Los umbrales provienen de dos fuentes que no coinciden del todo; se muestran las dos en la tabla del tratamiento [2, 3].

Tratamiento

Principio

La meta es restaurar la superficie articular y el mecanismo extensor [2]. Hay dos decisiones: si operar y, si se opera, cómo fijar.

Sin cirugía: cuándo y cómo

La fractura no desplazada con mecanismo extensor íntegro se puede tratar sin cirugía [1, 2]. Los umbrales cambian según la fuente (ver tabla): una guía suiza acepta menos de 4 mm de desplazamiento y menos de 2 mm de escalón [2]; otra revisión usa menos de 2 mm de desplazamiento y pide probar la estabilidad hasta 60° de flexión con intensificador [3]. Las fracturas condrales u osteocondrales se refijan aunque cumplan criterios conservadores [3].

Una ortesis fija el rango al inicio y se va abriendo por etapas [3]. La guía suiza la deja con unos 10° de flexión para no favorecer una patella baja, permite carga completa con muletas solo para el equilibrio y programa una radiografía temprana y otra a los 45 días [2]. Con ese manejo se reportan buenos resultados en 90 % de los casos [2]. En la serie clásica de Boström, 219 de 422 fracturas se trataron sin cirugía, con 54 % de resultados excelentes y 44 % buenos [3]. Los riesgos del tratamiento conservador son pérdida de extensión por no unión y rigidez [3]; el costo es más inmovilización y más desplazamiento secundario [2].

Incluso con comorbilidades graves y más de 1 cm de separación, algunos pacientes se manejan sin cirugía, pero a 2 años el déficit de extensión medio fue de 20° o más y 25 % consideraron malo el resultado [2]. Es el costo que se acepta en esos pacientes.

Cuándo operar

La cirugía se indica si el mecanismo extensor está interrumpido o si hay escalón o separación por encima del umbral [2, 1]. La meta de la cirugía es reducción anatómica de la superficie y fijación estable para movilizar temprano [2].

Qué dice la evidencia comparativa

Hay que decir primero lo incómodo: la revisión Cochrane de 2021 incluyó 11 ensayos pequeños con 564 adultos, todos con alto riesgo de sesgo y todos comparando técnicas quirúrgicas entre sí [23]. No hay ensayos que comparen cirugía con tratamiento conservador, y tres desenlaces que importan al paciente (calidad de vida, volver a lo que hacía antes y cómo queda la cicatriz) no aparecen en ningún ensayo [23]. La certeza sobre percutáneo frente a abierto es muy baja [23].

Tornillos canulados con banda frente a agujas con banda. Un metaanálisis de 2026 reunió 11 estudios con 1358 pacientes, de los cuales solo 2 eran aleatorizados [4]. Con agujas, la probabilidad (odds) de reoperación fue 5,14 veces la de los tornillos y la de complicaciones 14,19 veces, sin diferencia en tiempo operatorio ni de consolidación [4]. Otro metaanálisis (14 estudios) halló más flexión a los 3 meses, menos dolor y mejor puntaje de Lysholm a los 12 meses con tornillos y banda [5], y más complicaciones y más retiros con la banda sola [5]. Un estudio de cohorte con 448 fracturas mostró que el retiro electivo del implante fue 37 % con agujas y 23 % con tornillos [21]; en ese mismo estudio, la falla de fijación fue 3,5 % con agujas y 7,5 % con tornillos (sin significación) [21]. Hay una discrepancia: en fracturas cominutas, la falla fue 14,5 % con tornillo canulado y banda frente a 4,7 % con agujas modificadas [44], y otro estudio asoció las agujas con más falla [45]. No hay un ganador único para la falla; sí lo hay para el retiro de material.

Placa frente a banda de tensión. En un ensayo multicéntrico de 2026 con 122 adultos, la placa bloqueada mejoró 3 subescalas del KOOS a los 12 meses y hubo más retiros, fallas y reoperaciones tras la banda [6]. Las revisiones previas ya sugerían que la placa tenía menos complicaciones [46, 47]. Pero la placa no es una promesa universal: en 34-C3, una placa de ángulo variable sola falló en 40,0 % de los casos frente a 11,1 % cuando se aumentó con partes blandas o fragmentos independientes [10]; otra cohorte reportó una falla global de 2,9 % [48]. En 37 pacientes con 34-C3 tratados con la placa en estrella de ángulo variable hubo 1 infección (2,7 %), nadie retiró el material y todas consolidaron a los 6 meses [49]. La discrepancia entre las cohortes es el mensaje: la placa funciona mejor cuando se refuerza, y los números cambian con el patrón y la serie.

Suturas no metálicas. Una revisión de implantes no metálicos reunió 9 estudios con 123 pacientes [50]. En una cohorte danesa, la sutura de banda de tensión no tuvo más complicaciones que el alambre [51]. Pero en otra cohorte, la sutura sola y el tornillo con sutura tuvieron más no uniones [16]. Es un campo abierto.

Percutáneo y artroscópico. Con muy baja certeza no se sabe si la osteosíntesis percutánea supera a la abierta [23]; en daño grave de partes blandas se puede considerar si se logra buena reducción [3].

Polo inferior

Para el polo inferior, una revisión de 42 estudios con 1382 pacientes halló rangos de movimiento de 120° a 135° con casi todas las técnicas, salvo el alambre patelotibial que fue peor [52]. Cerca de la mitad requirió una cirugía adicional para retirar implantes [52]. En un metaanálisis de 16 estudios, la complicación de unión fue 3,8 % en general, y 5,7 % con sutura transósea de Krackow frente a 3,0 % con cerclaje vertical separado, una diferencia no significativa [53]. En cadáver, el cerclaje vertical separado soportó 250,1 N frente a 69,7 N de las suturas de tracción tras patelectomía parcial [54]. La placa en canasta consolidó todas las fracturas en 8 a 10 semanas [55].

Patelectomía

La patelectomía es un rescate. Tras ella se necesita hasta 30 % más fuerza del cuádriceps [3], y con la total se pierde fuerza de hasta 50 % [2]. Con la parcial deben conservarse al menos 60 % de la rótula [2] y dos tercios de la superficie articular [3]. En una serie de 40 pacientes seguidos 8,4 años el rango activo fue 94 % y la fuerza del cuádriceps 85 % del lado contralateral [56]. Hay series con buenos resultados a 14,6 años en polo distal cominuto [57]. La resección acorta la distancia a la tuberosidad y puede llevar a patella baja [3].

Fracturas abiertas

Se manejan con la misma lógica que cualquier fractura abierta: lavar, desbridar, dar antibiótico y dejar una fijación estable [3]. Las abiertas tienen más complicaciones que las cerradas [1, 58], y la reoperación fue 43 % frente a 8 % en una serie de fijación [59].

Síntesis (práctica habitual / opinión experta)

Una síntesis de estudio, no una recomendación de guía: transversa simple con hueso razonable, tornillos canulados con banda; multifragmentaria, placa o montaje híbrido con aumentación y reparación del tendón; polo inferior, fijar los fragmentos y proteger; patelectomía solo si no hay reconstrucción posible.

Técnica quirúrgica

Para qué leer esta sección

Es apoyo de estudio: explica por qué se hace cada gesto y dónde se equivoca el residente. No sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que sigue describe la banda de tensión anterior modificada, sola o sobre tornillos canulados, que es la técnica de referencia para la fractura transversa de dos partes [9, 3]. Lo que no tiene estudio que lo respalde va rotulado como práctica habitual / opinión experta.

Planificación

Antes de entrar se dibuja la fractura con los implantes ya puestos; ese dibujo decide la caja que se pide y la incisión [3]. El paciente va en decúbito supino, con anestesia epidural o general [3], y el antibiótico se administra unos 30 minutos antes de la incisión [3]. Se examina la rodilla, sobre todo los ligamentos, antes de poner el torniquete [3]. Una guía suiza prefiere operar sin torniquete para dejar libre el cuádriceps [2].

Abordaje

Hoy se usan sobre todo dos incisiones: la longitudinal en la línea media, que expone bien y no estorba a una futura prótesis, y la transversa, que deja mejor cicatriz y también llega a la rótula y a los ligamentos del aparato extensor [3]. Se hace una pequeña artrotomía lateral para ver o palpar la superficie articular y controlar la reducción [3, 2]. Ojo con su costo: puede comprometer la irrigación y tensar el retináculo lateral, lo que se asocia a más dolor anterior [3].

Reducción

Con el foco a la vista, pinzas y agujas K sostienen la reducción mientras se fija [19]. La reducción se comprueba sobre la superficie articular, por visión directa o por palpación a través del defecto retinacular [3, 2]. Práctica habitual / opinión experta: no darse por satisfecho con la cortical anterior; la superficie articular es la que importa, y se controla con intensificador en lateral.

La banda de tensión anterior modificada

En su forma clásica lleva dos agujas de Kirschner longitudinales de 1,8 mm y, por delante, un alambre de acero calibre 18 en ocho [9]. Las agujas van paralelas entre sí, tanto vistas de frente como de perfil, a 5 mm por debajo de la cortical anterior [9]. Mecánicamente, el alambre rinde más cuanto más pegado al hueso va [9]. Así el montaje transforma la tensión anterior en compresión sobre el foco [9]. Para que funcione, la superficie articular no debe tener pérdida de sustancia [2].

Sobre tornillos canulados

Los tornillos se colocan perpendiculares al trazo y se ajustan al tamaño del hueso; se citan corticales de 3,5 mm [3]. Los fragmentos menores se reinsertan con tornillos suplementarios de 2,4 o 2,0 mm [3]. El alambre pasa por el interior de los tornillos, y en el estudio de Carpenter ese montaje tuvo la mayor carga de falla [3]. Un tornillo dejado prominente (4 a 6 mm de más) abrió más brecha que uno embutido [13]. Un tornillo a compresión sin banda se puede considerar en fracturas simples con hueso adecuado, para no disecar partes blandas [3].

Fracturas que no se dejan reducir en dos partes

Si hay cominución grave, la revisión propone tornillos de pequeños fragmentos o placas de ángulo estable para rehacer la cara articular, y suma un cerclaje circular (alambre o sutura) para que el montaje aguante y no se vuelva a desplazar [3]. Si se usa placa sola en una fractura multifragmentaria sin aumentación, en una cohorte falló 40,0 % [10].

Polo inferior

Las avulsiones distales se fijan con tornillos de pequeños fragmentos y se protegen con un cerclaje transtibial de McLaughlin [3]. Ese cerclaje se mantiene 6 semanas y luego se retira [3]. El riesgo mayor es el sobreajuste, que produce patella baja; se previene comparando con intensificador la distancia entre el polo distal y la tuberosidad con la rodilla contralateral [3]. Para fragmentos conminutos existen el cerclaje vertical separado, la sutura transósea de Krackow y la placa en canasta [53, 54, 55]. Si el fragmento no es reconstruible: patelectomía parcial con avance del tendón [19], conservando al menos 60 % de la rótula [2].

Cierre y comprobación

Se reparan los defectos de los retináculos, que contribuyen a la estabilidad global [2]. El cierre de las estructuras responsables de la estabilidad patelar debe ser cuidadoso [2]. Práctica habitual / opinión experta: mover la rodilla bajo visión o intensificador hasta comprobar que el foco no se abre, y dejar anotado el arco de flexión seguro, porque guía la rehabilitación.

Complicaciones

Lo que hay que decirle al paciente antes de operar

La complicación más frecuente es el material sintomático. En un metaanálisis proporcional de 14 estudios con 5659 pacientes, el retiro de implante sintomático afectó a 29,6 %, la falla de fijación a 5,2 %, la infección a 3,1 % y la no unión a 1,7 % [8]. En otro metaanálisis, la reoperación fue 33,6 % en 24 estudios con 737 fracturas, la infección 3,2 % y la no unión 1,3 % [11]. Las tasas publicadas de retiro de material van de 0 % a 60 % [11].

Pérdida de reducción

Hasta 20 % de las fracturas operadas pierde la reducción, casi siempre por errores de colocación o tensado [3]. En una serie, 22 % de las fracturas con banda de tensión y movilización precoz se desplazó 2 mm o más; de 11 desplazadas, 5 se atribuyeron a error técnico y 5 a incumplimiento [60]. Se indica reintervención si la separación supera 3 mm o el escalón supera 2 mm [3]. Predijeron falla la edad avanzada y el uso de agujas K [45]; un desplazamiento inicial mayor de 2 cm marcó alto riesgo de no unión y falla del material [16].

Material sintomático

Es el motivo principal de reoperación [47]. En una serie de 30 pacientes, 11 (37 %) retiraron el material [7]; en otra, 52 % de los fijados lo hizo y 38 % de quienes lo conservaron refería dolor del implante [61]. Con agujas K el retiro fue 37 % y con tornillos 23 % [21]. Retirar el material mejora el dolor y la calidad de vida, pero no los puntajes funcionales [12].

Rigidez y fuerza

Cuando la fisioterapia intensa no devuelve la flexión, la revisión propone sacar parte o todo el material y liberar las adherencias por artroscopia [3]. Hay atrofia del muslo en 41 % tras la fractura [2], y mal recorrido de la rótula con más estrés patelofemoral [2]. Se arma un círculo: el dolor anterior frena al cuádriceps, el cuádriceps débil deja que la rótula se desvíe y la rótula desviada carga más la articulación [2].

Patella baja

En 30 pacientes seguidos 12 meses, 17 (57 %) tenían patella baja por el ángulo meseta tibial–rótula [7]. En 251 pacientes operados, la patella baja pasó de 14,3 % tras la cirugía a 19,5 % a los 6 meses, y la fractura del polo inferior vista en TC fue un factor independiente (OR 2,11) [18].

Infección

Se reportan tasas de 3 % a 10 % [3]; en un metaanálisis fue 3,1 % [8]. En una revisión de fracturas periarticulares de rodilla en general, 5,7 % tuvo infección profunda del sitio quirúrgico [62]. Se asocia a IMC alto, demora quirúrgica, diabetes, hematocrito y albúmina bajos en ancianos [63]. Si la infección se detecta antes de 2 semanas, la guía suiza permite conservar el implante con desbridamiento y dar antibiótico según el germen hasta que el hueso consolide, unas 12 semanas [2]. En general se resecan los tejidos necróticos y el antibiótico se elige según el cultivo [3].

No unión y artrosis

La no unión o retardo va de 2,7 % a 12,5 % [3]; en cerradas la no unión se estima entre 1 % y 5 %, y en abiertas hasta 7 % [2]. Sobre la artrosis hay discrepancia: una revisión calcula cerca de 8,5 % de artrosis patelofemoral, y un escalón de cartílago de más de 1 mm eleva el riesgo [3]; otra guía reporta artrosis radiológica en más de 50 % a los 8,4 años [2]. Cada revisión apoya su cifra en una sola referencia.

Pronóstico

Qué esperar a 1 año y más

La fractura de rótula no vuelve a lo previo en muchos casos. En 30 pacientes con fractura aislada seguidos 12 meses, todas consolidaron, 24 (80 %) tenían dolor anterior en actividades diarias, y el lado lesionado tenía déficit de fuerza de 41 %, de potencia de 47 % y de resistencia de 34 % [7]. La mejoría ocurrió en los primeros 6 meses, pero el déficit funcional persistía a los 12 [7].

A 6,5 años de media el panorama no mejora del todo: 20 % tenía déficit de extensión mayor de 5°, 38 % flexión limitada y 15 % extensión limitada [61]. El déficit del torque isométrico fue 26 % y el de potencia 31 % y 29 % [61].

Lo que miden los registros

En 8726 pacientes del registro sueco, a 1 año el deterioro funcional fue de 9,1 puntos en el índice de molestia y de 12,2 en el de movilidad (SMFA); solo 27 % completó el seguimiento [64]. Las fracturas más complejas y los operados mostraron más deterioro, pero es un estudio observacional y no permite concluir que operar empeore el resultado [64]. Práctica habitual / opinión experta: la decisión de operar depende del tipo de fractura, de modo que los grupos no son comparables. El deterioro fue mayor en pacientes de 65 años o menos que en los mayores [64].

Qué predice mal resultado

La edad y el uso de agujas K se asociaron a falla de fijación [45]. Un desplazamiento inicial mayor de 2 cm se asoció a no unión y falla del material [16]. La fractura cominuta se vincula con dolor anterior persistente en 30 % a 50 % y limitación funcional en 15 % a 30 % [3].

Y la patelectomía parcial

En 40 pacientes con patelectomía parcial seguidos 8,4 años, el resultado fue excelente en 20, bueno en 11, regular en 6 y malo en 3 [56]. A 14,6 años, en 17 pacientes con polo distal cominuto, 11 tuvieron resultado excelente y 6 bueno, y el torque pico no difirió del lado sano [57]. Son series pequeñas y seleccionadas.

Poblaciones especiales

Pacientes mayores

En 248 pacientes operados, 99 eran de 65 años o más; los mayores tuvieron menos extensión a los 6 meses y más complicaciones: 2 % infección, 4 % no unión sintomática y 11 % reoperación [65]. En mayores de 60 años, una cohorte pequeña (14 con carga inmediata y 10 con diferida) mostró unión más rápida (8,4 frente a 13,7 semanas) y rango de movilidad de 120,5° frente a 101,3° con carga inmediata; es un estudio retrospectivo [15]. La guía suiza recomienda carga completa en todos los casos y movilización temprana [2].

Fractura abierta

Hasta 7 % de las fracturas de rótula son abiertas [3]. En 451 pacientes, 35,3 % fueron abiertas, más de lo descrito antes en la literatura, y tuvieron más complicaciones (23,9 % frente a 14,2 %) [58]. Tras la fijación, la reoperación fue 43 % en abiertas frente a 8 % en cerradas, sobre todo por manipulación bajo anestesia por rigidez [59]. La infección profunda sube a 11 % en abiertas [2].

Fractura periprotésica

Ver «Variantes». Se rige por integridad del aparato extensor, calidad ósea y aflojamiento del componente [31].

Rehabilitación

Principios

Sea cual sea el tratamiento, se recomienda mover pronto para que la cápsula no se retraiga y el cartílago no se degrade [3]. Para la guía suiza, operado o no, el paciente apoya todo el peso desde el inicio y se mueve pronto: es la forma de no quedar rígido [2]. La fisioterapia es crítica para fortalecer y equilibrar el cuádriceps [2].

Sin cirugía

La rodilla en extensión deja al cuádriceps y al tendón rotuliano sin palanca para separar más los fragmentos; se acompaña de fisioterapia precoz y radiografías de control [19]. Las primeras 1 a 2 semanas la rodilla queda extendida; después el arco se abre por pasos y la resistencia se agrega a partir de la semana 6 [19]. En la guía suiza, hacia el día 10 arranca la flexión pasiva con el cuádriceps relajado; el arco se gana poco a poco y no supera 90° mientras no haya consolidación, que se espera en no menos de 45 días [2].

Después de operar

Tras operar, lo habitual es una ortesis con bisagra, trabada en extensión o con un tope de flexión, y apoyo libre [19]. El trabajo de fuerza del cuádriceps espera a que el dolor ceda y el arco sea normal [19]. Con cerclaje transtibial se protege en extensión, con flexión solo pasiva, durante 4 a 6 semanas, y el cerclaje se retira a las 6 semanas [3]. La consolidación toma de 8 a 12 semanas [3]. El déficit de fuerza a 12 meses persistió en el estudio de Lazaro, y sus autores señalan la rehabilitación posoperatoria como un área de investigación futura [7].

Patógenos frecuentes

Novedades 2025-2026

• 2026 abre pregunta Un ensayo aleatorizado multicéntrico con 122 adultos comparó placa bloqueada con banda de tensión y favoreció la placa en 3 subescalas del KOOS a los 12 meses [6].
• 2026 confirma Un metaanálisis de 11 estudios con 1358 pacientes encontró menos reoperaciones y complicaciones con tornillo canulado y banda que con agujas y banda; solo 2 estudios eran aleatorizados [4].
• 2026 abre pregunta La sutura de banda de tensión no tuvo más complicaciones que el alambre en una cohorte danesa [51]; en otra cohorte, la sutura sola tuvo más no uniones [16].
• 2025 confirma Un metaanálisis de 14 estudios halló más flexión a 3 meses, menos dolor y mejor Lysholm a 12 meses con tornillos más banda que con banda sola [5].
• 2025 abre pregunta En 34-C3, la placa de ángulo variable sola falló en 40,0 % frente a 11,1 % con aumentación [10]; otra cohorte reportó solo 2,9 % de falla global [48].
• 2025 abre pregunta Una cohorte retrospectiva en mayores de 60 años asoció la carga inmediata con unión más rápida (8,4 frente a 13,7 semanas) [15].
• 2025 confirma El registro sueco con 8726 pacientes documentó el deterioro funcional a 1 año: 9,1 puntos de molestia y 12,2 de movilidad (SMFA) [64].
• 2025 confirma En 451 pacientes, las fracturas abiertas fueron 35,3 % y tuvieron más complicaciones (23,9 % frente a 14,2 %) [58]; la reoperación fue 43 % frente a 8 % [59].
• 2025 abre pregunta El polo inferior visto en TC fue factor independiente de patella baja posoperatoria (OR 2,11) [18].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Fractura de la rótula: operar, con qué y cuánto esperar

Lecturas y videos recomendados

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• AO Surgery Reference: rótula, fracturas del adulto (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/patella
• AO Surgery Reference: abordajes a la rótula (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/patella/approach/all-approaches
• AO Surgery Reference: preparación para la cirugía de rótula (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/patella/preparation/all-preparations
• AO Surgery Reference: lecturas complementarias sobre la rótulahttps://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/patella/further-reading/all-further-reading

• AO Trauma North America Orthopaedic Journal Club: Patellar Fractures (video; contenido no auditado por esta biblioteca) · AO Trauma North America

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• Current concepts review: Fractures of the patella, GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg 2016 (texto abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4717300/
• Practical guidelines for the treatment of patellar fractures in adults, Swiss Med Wkly 2020 (texto abierto)https://smw.ch/index.php/smw/article/view/2717
• Epidemiology, classification and treatment of patella fractures, Swedish Fracture Register 2022 (texto abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9712342/
• Patellar Fractures: A Clinical Narrative Review, Cureus 2025 (texto abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12576355/
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