Fractura de la diáfisis del húmero: nervio radial, brace de Sarmiento, placa o clavo, y cuándo operar

Definición: qué es la diáfisis y cómo se nombra la fractura

Qué es

La diáfisis del húmero es el tramo largo del hueso entre las dos extremidades articulares. Para no discutir dónde empieza y dónde termina, la clasificación AO/OTA usa los cuadrados de Heim: cada extremo del hueso se encierra en un cuadrado cuyo lado es el ancho de la epífisis, y lo que queda entre los dos cuadrados es la diáfisis [1]. Una fractura diafisaria es la que cae en ese tramo, cualquiera sea su trazo.

En el ensayo de Chapman se usó una definición práctica: al menos 3 cm por debajo del cuello quirúrgico y al menos 5 cm por encima de la fosa olecraniana [29].

Cómo se nombra

La AO/OTA la codifica como segmento 12 y la divide en tres tipos: simple (A), en cuña (B) y multifragmentaria (C) [30][1]. Cada tipo se subdivide, y se anota el tercio (proximal, medio o distal) donde queda el centro de la fractura [1].

Por qué este hueso es distinto

Dos ideas explican casi toda la discusión clínica. La primera: durante décadas se la consideró la fractura de hueso largo que mejor se trata sin cirugía [1]; la razón mecánica que suele darse es que el hombro y el codo compensan angulaciones y acortamientos moderados (práctica habitual / opinión experta). La segunda: el nervio radial rodea el hueso por el surco espiral, así que tanto la fractura como la cirugía ponen el nervio en riesgo [31]. Casi todo lo que sigue gira alrededor de esas dos ideas.

Epidemiología: cuánto, a quién y cómo llega

Cuánto y a quién

La diáfisis humeral aporta 1 a 3 % de las fracturas del adulto [32], con una incidencia anual de 10 a 30 por 100 000 personas-año que crece con la edad y supera 100 por 100 000 a partir de los 80 años [1]. La distribución por edad es bimodal: hombres jóvenes con trauma de alta energía y mujeres mayores con caídas de baja energía, y 78 % ocurre en mayores de 50 años [1].

La serie de Helsinki (2006 a 2016)

Mattila describió 914 pacientes con 936 fracturas: la mediana de edad fue 61,4 años en mujeres y 50,4 en hombres [33]. Más de 60 % vino de caídas simples [33]. De las 872 fracturas traumáticas típicas, 3,0 % fueron abiertas; además hubo 2,6 % periprotésicas y 4,3 % patológicas [33]. En 24 % de los pacientes había otra lesión asociada, y la más frecuente fue la parálisis radial primaria, en 10 % [33]. La mortalidad al año fue 9,2 % [33].

Lo que conviene recordar

• Las fracturas abiertas son raras, entre 2 y 6 % según las series [1].
• La mortalidad al año fue 9,2 % en conjunto, 7,0 % en las no patológicas y 58 % en las patológicas, (las patológicas suelen ser el final de una enfermedad avanzada: explicación habitual) [1].
• La parálisis radial primaria es la lesión asociada más común, de 10 a 12 % de las fracturas [1], y se concentra en las distales y en las de alta energía [33].

Mecanismo de lesión

Dos poblaciones, dos historias

En el adulto mayor domina la caída simple desde su propia altura sobre un hueso frágil; en el joven, el trauma de alta energía: tránsito, deporte, caídas de altura [1]. El mecanismo importa porque anuncia la lesión asociada: la parálisis radial se asoció a fracturas de alta energía, al tercio distal y al tercio medio, y a fracturas abiertas [33][34].

El mecanismo raro pero clásico

El pulso de brazo (arm wrestling) aparece en 3 % de las fracturas de una cohorte finlandesa [1]. Es una torsión violenta del hueso por palanca, y produce fracturas espirales que conviene reconocer porque muchas veces están en el tercio medio o distal, donde el nervio radial está más cerca (explicación habitual).

La fractura que se produce dentro del brace

Una complicación poco descrita: una fractura cerrada tratada con brace que se abre. En una serie de 8 casos tardó en promedio 5,2 semanas, y los pacientes tenían factores como edad avanzada, demencia, caídas, alteración visual, tabaco o alcohol [26]. Es una razón más para elegir con cuidado quién usa brace y vigilar la piel.

Los músculos deciden la desviación

Los patrones de fractura están influidos por las inserciones musculares [1]. Como regla de estudio (anatomía clásica / opinión experta): si el trazo queda por encima de la inserción del deltoides, el fragmento proximal se aduce por el pectoral mayor y el distal se lleva hacia arriba y afuera; si queda por debajo, el proximal se abduce por el deltoides. Es una guía para predecir la angulación, no una regla rígida.

Anatomía quirúrgica: el hueso, el nervio radial y lo que lo acompaña

El hueso

La diáfisis tiene una cara posterior con el surco espiral, una cara lateral con la tuberosidad deltoidea hacia la mitad, y bordes que separan tres caras (anatomía descriptiva clásica; láminas de Gray más abajo). El surco espiral es la huella del nervio radial y de la arteria profunda del brazo, que lo rodean de medial a lateral [35][31].

El nervio radial, paso a paso (anatomía clásica, con las cifras citadas)

1. Sale de la axila por detrás del húmero y entra al surco espiral junto con la arteria profunda del brazo [35].
2. Cruza la cara posterior de medial a lateral; en cadáveres, no iba solo: al menos 4 estructuras paralelas cruzaban el hueso, entre ellas 2 vasos y una rama nerviosa de calibre parecido [16].
3. El radial midió 4,7 mm de diámetro y era redondo, y en 87 % de los especímenes pasó proximal a esa rama accesoria [16].
4. Perfora el septo intermuscular lateral para entrar al compartimento anterior, entre el braquial y la masa móvil [17].
5. Una referencia quirúrgica útil por atrás es el vértice de la aponeurosis del tríceps: el nervio quedó a 2,5 cm en promedio y esa referencia lo hizo visible más rápido [22].
6. Hubo una zona segura distal de al menos 110 mm medida desde el epicóndilo lateral; por encima de ella hay que identificar y proteger todo lo que cruza [16].

Otras estructuras que se lesionan o se protegen

• Braquial: recibe inervación del musculocutáneo y de una rama del radial; por eso se diseca en el plano neurovascular entre ambos y no se lo retrae en bloque [17].
• Nervio axilar: rodea la metáfisis proximal por detrás y por fuera, a unos 5 a 7 cm bajo el acromion; hay que respetarlo en los portales proximales de la MIPO anterior [36][18].
• Nervio cubital: pasa por el septo medial hacia el compartimento posterior, y se protege en el abordaje posterior [35].
• Arteria braquial: es el vaso que más se lesiona [19].
• Tercio medio: no hay zona segura para pines percutáneos, porque el radial está pegado a la cortical dorsal [36].

Clasificación: AO/OTA 12, el tercio y el patrón de Holstein-Lewis

AO/OTA 12: tres tipos, tres tercios

La clasificación AO/OTA divide la diáfisis en tipo A (simple), tipo B (en cuña) y tipo C (multifragmentaria), cada uno con 3 subtipos, y añade el tercio donde cae el centro de la fractura [1][30]. Los trazos habituales son espiral, oblicuo y transverso (descripción habitual). En la cohorte finlandesa la distribución fue 48 % tipo A, 36 % tipo B y 9 % tipo C [1].

Para qué sirve en la decisión: el tipo ayuda a elegir la fijación: la placa de compresión sigue vigente en el tipo A simple [37], y los patrones conminutos se tratan con puente en vez de compresión [1].

Sus límites

Dos cirujanos que clasifican la misma placa coinciden de forma moderada; uno consigo mismo, de forma sustancial [1]. Por eso, en el día a día se describe más el sitio y cuánta conminución hay que la letra [1]. Asignar el tercio proximal cuesta: alrededor de 50 % de las espirales proximales se prolonga hasta la cabeza, y la regla es ubicar la fractura por su centro [1].

Holstein-Lewis: el patrón que hay que reconocer

Es una espiral simple del tercio distal con ápex radial y varo, y en una serie de Ekholm correspondió a 7,5 % de las fracturas diafisarias y se asoció a parálisis radial aguda en 22 %, frente a 8 % en el resto [38]. Otra revisión cita hasta 20 % de riesgo de parálisis [1]. El mecanismo es el atrapamiento o la tracción del nervio por el fragmento espiral (explicación habitual), y por eso la AO lo lista entre los motivos para considerar explorar [19]. Aun así, el pronóstico fue bueno con o sin cirugía: las 6 parálisis de esa serie recuperaron, y la indicación de operar de entrada se consideró relativa [38].

Lo que la letra no dice

Más importante que A, B o C son las categorías que cambian la conducta: abierta, patológica, periprotésica, polítrauma, codo flotante y parálisis radial asociada [1][33]. Cada una tiene su propio camino; la letra solo ordena el trazo.

Diagnóstico: de la urgencia a la decisión

Primero, el paciente

Pregunta cómo se lesionó y qué más se lastimó, y anota sus enfermedades, cuánto usa el brazo y qué necesita de él en su vida diaria [10]. Un jubilado independiente y un trabajador manual tienen metas distintas, y la decisión de operar depende de ello [1]. No olvides preguntar por prótesis de hombro o codo y por cáncer conocido, porque la fractura periprotésica y la patológica siguen otro camino [33].

Examen del brazo

Mira el brazo completo, sin olvidar su cara posterior y la medial, buscando hinchazón, equimosis, deformidad o una herida [10]. Antes de intentar cualquier reducción deja escrito el estado vascular y la función del radial y del interóseo posterior [10]. El radial se explora con la muñeca y los dedos; el cuadro típico es la muñeca caída con pérdida de sensibilidad en el dorso de la mano [1].

Qué cambia la conducta desde el minuto 1

• Herida cercana: se maneja como fractura abierta y va a desbridamiento quirúrgico pronto [10].
• Pulso ausente: imagen vascular inmediata, con arteriografía o angio-TC [19].
• Parálisis radial presente al llegar: se anota y se observa; la parálisis nueva tras manipular, o la que aparece bajo brace o tras cirugía, obliga a pensar en atrapamiento [11][1].
• Polítrauma o codo flotante: favorecen la fijación primaria [1].
• Sospecha patológica (cáncer conocido, dolor previo, trauma mínimo): cambia el objetivo del tratamiento [33][39].

Examen físico: el nervio radial y la movilidad del foco

Nervio radial

Explora la extensión activa de muñeca y dedos y la sensibilidad del dorso de la mano (práctica habitual). Una parálisis radial se ve como muñeca caída con el dorso de la mano adormecido [1]. Al seguirla en el tiempo, lo primero que suele volver es la sensibilidad del primer espacio interdigital; en lo motor, el braquiorradial (desvía la muñeca hacia radial) y el extensor radial largo del carpo (la extiende) son los primeros en dar señales [1]. Anota todo, con fecha y hora.

Otros nervios

Si la fractura es proximal, revisa el axilar: deltoides débil y piel adormecida sobre él [1]. Sin tono del deltoides la cabeza humeral desciende en la glenoide, y eso no debe leerse como luxación [1]. Los nervios mediano y cubital se afectan poco y casi siempre en fracturas distales [1].

Movilidad en el foco: la maniobra que predice la no unión

En una fractura tratada con brace, la exploración clínica a las 6 semanas es una herramienta útil: en una validación externa, las fracturas móviles a las 6 semanas tuvieron 6,5 veces más probabilidad de no unión, con sensibilidad de 67 % y especificidad de 77 % [14]. Las fracturas móviles tardaron 41 semanas en consolidar frente a 17 de las no móviles [14]. La sospecha de no unión se plantea al notar movimiento anormal en el foco 6 semanas después de la lesión [41].

Vascular y piel

Los pulsos distales, el llenado capilar y el estado de la piel orientan sobre la lesión vascular y sobre el riesgo de abrir la fractura bajo el brace [19][26].

Imágenes: proyecciones, TC, ecografía del nervio y el puntaje RUSHU

Radiografía

Pide el húmero completo en 2 planos perpendiculares, con las articulaciones adyacentes [10]. Las proyecciones ortogonales bastan en la mayoría de los casos [1]. Busca trazos ocultos que se extiendan hacia proximal o distal, sobre todo en patrones oblicuos o conminutos [1].

Cuidado con la proyección lateral: la rotación interna y la transtorácica discreparon en la angulación sagital en 17 de 31 pacientes por más de 10 grados, y en 11 (35 %) no coincidieron en si la alineación era aceptable, con 19,3 grados de media en la transtorácica frente a 12,8 en rotación interna [28]. Ese estudio definió como aceptable menos de 20 grados sagitales [28].

TC, angio-TC y RM

La TC queda para planificar, para fracturas complejas y cuando se sospecha que el trazo entra a la articulación [1]. Ante sospecha de lesión vascular, se pide angio-TC [1]. La RM casi nunca hace falta; se reserva para dudas sobre partes blandas, el nervio o un hueso patológico [1].

Ecografía del nervio

La ecografía puede ayudar a medir el daño del radial [1]. En 18 pacientes con parálisis, 12 llegaron a cirugía, y en 11 de ellos (92 %) lo que se vio en el quirófano coincidió con lo que la ecografía había dicho del nervio, tanto su estado como su ubicación [42]. Los estudios de conducción no sirven en las primeras 4 semanas [1].

RUSHU: leer el callo a las 6 semanas

El Radiographic Union Score for HUmeral fractures puntúa en proyecciones AP y lateral la formación de callo en cada cortical, con 1 punto si no hay callo, 2 si hay callo sin puente y 3 si hay puente [1]. A las 6 semanas, la mediana fue 10 en las fracturas que consolidaron y 7 en las que terminaron en no unión [15]. Un puntaje menor de 8 predijo no unión con sensibilidad de 75 % y especificidad de 80 %, y un OR de 12,0 [15]. En una validación independiente, un puntaje de 7 o menos tuvo sensibilidad de 78 % y especificidad de 80 % [14]. El puntaje fue confiable entre observadores (CCI de 0,79) [15].

Algoritmo: decidir entre brace, placa, MIPO y clavo

El algoritmo ordena la decisión de un adulto con una fractura diafisaria cerrada o abierta. Resume la evidencia y las indicaciones aceptadas [1]; no sustituye el criterio de tu tutor ni la conversación con el paciente, porque la propia literatura insiste en la decisión compartida [1].

Tratamiento: brace, indicaciones de cirugía, placa, MIPO y clavo

Qué enseña esta sección

Lee el tratamiento como una balanza de 3 riesgos: no unión (pesa en el brace), parálisis radial iatrogénica e infección (pesan en la cirugía) y alteración del hombro (pesa en el clavo anterógrado). La literatura reciente muestra que cada platillo tiene números reales, y los números caben en una conversación con el paciente [1].

Tratamiento conservador: brace funcional de Sarmiento

Cómo se hace. Una pauta frecuente es empezar con férula de coaptación o yeso colgante y pasar al brace a las 1 a 2 semanas, cuando ha bajado el edema [1]. En la serie clásica de Sarmiento, la inmovilización inicial duró 9 días en promedio [44]. La educación del paciente es parte del tratamiento: péndulos de hombro, codo y muñeca libres, y uso de la mano [1]. Se avisa que el dolor puede durar de 3 a 4 semanas [1]. Para el manejo de férulas y yesos remite a Principios de yesos y férulas.

Qué resultados da. - Serie clásica: de 922 pacientes con brace, se siguió a 620; la no unión fue menor de 2 % en cerradas y 6 % en abiertas [44]. En 87 % la fractura consolidó con menos de 16 grados de varo [44]. - Serie suiza: 67 fracturas, 87 % consolidó clínicamente, en una media de 10 semanas; en los 9 fracasos, 6 eran transversas; las causas fueron mala indicación, deformidad axial importante o fragmentos en hiperextensión [45]. - Cohorte más reciente: de 65 pacientes con brace, 22 (34 %) tuvieron retardo o no unión, y el riesgo aumentó con desplazamiento mayor de 30 mm o angulación mayor de 30° [25]. - Ensayos aleatorizados: la no unión con brace fue 15 % [3], 25 % [4] y 18 % [5]; las series clásicas, más optimistas, probablemente seleccionaron mejor a los pacientes (explicación probable; los diseños no son comparables).

Qué prueba la evidencia sobre el momento del brace. El brace inmediato aumentó el dolor y las lesiones de piel frente a la coaptación durante los 10 primeros días, y los autores apoyan la coaptación primero y el brace después [20].

Cuándo se opera

Las indicaciones de cirugía primaria aceptadas son lesión vascular, parálisis progresiva, fractura abierta, codo flotante, polítrauma y fractura patológica [1]. Por experiencia, los mismos autores consideran también el desplazamiento importante, la piel amenazada, la alta demanda funcional, la extensión articular y los patrones segmentarios [1]. Para una fractura cerrada sin esas condiciones, la cirugía es una opción, no una obligación.

Qué dicen los ensayos y los metaanálisis

Las dos tablas y el gráfico que siguen a este texto reúnen los ensayos aleatorizados y los metaanálisis principales de cirugía frente a brace; léelos juntos y no por separado.

Cómo leer esas tablas

Hay tres lecturas que no se contradicen. Primera: la cirugía reduce la no unión de forma consistente, con un NNT de 7 en el metaanálisis de ensayos [12], y entre 5 y 9 cirugías evitan 1 no unión según una revisión educativa [1]. Segunda: la ventaja funcional de la cirugía aparece pronto y se diluye, pues el DASH fue mejor con cirugía a los 6 meses en el metaanálisis, pero no al año [12], y en HU-FIX la ventaja estaba a las 6 semanas y a los 3 meses, no a los 6 y 12 meses [5]. Tercera: el precio de operar es la parálisis radial transitoria y la infección: 13 a 50 cirugías causan 1 infección o 1 parálisis iatrogénica [1].

El detalle que más importa en la consulta lo aporta FISH a los 2 años: quien se cura con brace queda igual que el operado (DASH de 6,0 frente a 6,8), pero el grupo que necesitó cirugía secundaria quedó peor (17,5) [6]. Dicho con palabras: si el brace sale bien, sale tan bien como la cirugía; el riesgo es que salga mal.

Costos

En el análisis económico de FISH, desde la perspectiva social la cirugía fue más efectiva y menos costosa que el brace, por la menor pérdida de productividad; desde el sistema de salud, el brace costó menos [46]. Esas cifras son finlandesas y no se trasladan sin ajuste a nuestro entorno; sirven para recordar que "el más barato" depende de quién paga.

Tratamiento quirúrgico: placa, MIPO, clavo y fracturas especiales

Placa, MIPO o clavo

Placa abierta (ORIF). Es la técnica quirúrgica más usada [1]. La compresión sigue siendo útil en el tipo A simple [37]. Su costo es el abordaje: en una red de 21 ensayos, ORIF tuvo más parálisis radial iatrogénica e infección superficial que el brace y la MIPO [48]. Para los abordajes remite a Abordaje anterolateral del húmero y Abordaje posterior del húmero, y para el material a Principios de placas bloqueadas.

MIPO (placa puente por túnel). Aporta relativa estabilidad y consolidación indirecta con callo [37]. En una red de 25 estudios, la MIPO tuvo la menor tasa de complicaciones (2,1 % frente a 16,1 % con ORIF) y la menor parálisis radial posoperatoria (2,2 %) [49]. En una serie pareada de MIPO anterior contra ORIF, las complicaciones acumuladas fueron 3,6 % frente a 35,7 % [51]. Es una comparación observacional pareada, no un ensayo, pero encaja con el resto.

Clavo endomedular. En la comparación de 10 ensayos con 512 pacientes, el clavo ganó en infección (1,2 % frente a 5,3 %), en tiempo operatorio (61 frente a 88 minutos) y en rapidez de unión (10 frente a 11,9 semanas); no hubo diferencia significativa en no unión (8,4 % con clavo y 6,4 % con placa), reoperación (11,6 % frente a 7,6 %) ni parálisis radial (2,8 % frente a 4,2 %) [7]. Otra revisión que sumó 18 estudios observacionales a 10 ensayos halló más reintervención con clavo, con el pinzamiento de hombro como causa principal (17 %) [8]. Un ensayo clásico ya había visto dolor y pérdida de movilidad del hombro asociados al clavo, y pérdida de movilidad del codo asociada a la placa, sobre todo en fracturas distales [29].

Discrepancia que debes conocer. Una cohorte administrativa pareada de 6592 pacientes halló más no unión (RR 1,70) y más parálisis radial (RR 2,37) con placa que con clavo [52]. Es un diseño observacional y no se parece a los ensayos; los ensayos no vieron diferencia de no unión [7]. En fracturas multifragmentarias 12-C, la unión fue 92,3 %, 93,3 % y 84,2 % con ORIF, MIPO y clavo, sin diferencia significativa, y los autores piden cautela por el diseño retrospectivo [53].

Clavo anterógrado o retrógrado. El anterógrado fue 14,40 minutos más rápido, pero se asoció a peor función y más dolor de hombro [54]. El retrógrado evita el hombro y se paga con el riesgo de fractura intraoperatoria supracondílea, que se previene con un fresado y una inserción cuidadosos [54][1].

Fracturas especiales

Abierta. Se aplican las reglas de toda fractura abierta: antibiótico temprano, lavado, resección de lo que no está vivo, fijar el hueso y cubrir la herida sin demora [1]. Nada empieza antes de un buen desbridamiento [43]. Si vas a poner clavo, se limpia por la misma herida; si vas a poner placa y la herida es chica, puedes limpiarla desde un abordaje estándar separado [43]. Con lesión grave de partes blandas se recomienda fijación externa [43]. En la serie de 164 adultos de Olson, todas las abiertas recibieron desbridamiento y ORIF [21]. Remite a Fracturas abiertas.

Patológica. Para la guía MSTS publicada en AAOS OrthoGuidelines, placa, clavo y polímero fotodinámico son opciones razonables en la fractura patológica diafisaria: con pocos estudios y de baja calidad, no se vieron diferencias de resultado clínico ni de reoperación entre ellos [39]. La recomendación tiene fuerza de opción limitada, y se aconseja prudencia con el polímero porque falló más que el clavo [39]. Un metaanálisis de 485 pacientes no halló diferencias en falla de fijación, recidiva local ni complicaciones globales, pero sí menos parálisis radial posoperatoria con el clavo [55]. La mortalidad al año de las patológicas fue 58 % [1]; por eso conviene una técnica que permita usar el brazo pronto (opinión experta).

Polítrauma y codo flotante. Son indicaciones aceptadas de fijación primaria [1].

Cirugía de rescate. Una no unión tras el brace casi siempre es sintomática y se opera [1]; los detalles están en Complicaciones.

Decidir con el paciente

Tras ver los números, la propuesta de los autores del artículo educativo de Acta Orthopaedica es la decisión compartida y adaptar el método a la edad, la actividad, el patrón de fractura y las preferencias [1]. Si el paciente es de trabajo manual, la cirugía puede acortar la ausencia laboral: en HU-FIX volvió a trabajar 84 % de los operados con una mediana de 7,3 semanas, y 81 % de los del brace con 10 semanas [1].

Parálisis radial: primaria, secundaria, cuándo observar y cuándo explorar

De qué hablamos

Si el nervio ya falla cuando llega el paciente, la parálisis es primaria (la fractura lo comprimió o lo estiró) [1]. Si falla después, durante el tratamiento, es secundaria: el nervio quedó atrapado bajo una placa o se traccionó en la cirugía o con el brace [1]. La diferencia cambia la conducta.

Cuánto ocurre

• Primaria: 10 % en una revisión de 40 estudios y 1758 pacientes con fracturas cerradas [2]; en otra revisión, la parálisis asociada a la fractura fue 11,8 % de 4517 fracturas [56]. En una cohorte con muchos traumas de alta energía y abiertas llegó a 25,5 %, y el radial fue el nervio en 93,6 % de los casos [34].
• Más riesgo: tercio medio y medio-distal [56], trazo transverso o espiral frente a oblicuo y conminuto [56], tercio distal (OR 6,3) y medio (OR 2,8) frente al proximal, fractura abierta (OR 2,1) [34], y patrón Holstein-Lewis [38].
• Secundaria: 4 % tras cirugía y 0,4 % sin cirugía [2].

Qué pasa con el nervio

• Sin operar el nervio, más de 90 % de las parálisis recupera en el primer año, y eso incluye a buena parte de las secundarias [1].
• En una cohorte de 376 pacientes, 91 % de las parálisis traumáticas recuperó espontáneamente; el primer signo apareció con una mediana de 7 y 9 semanas según se tratara sin cirugía o con fijación [34].
• La recuperación fue 98 % con exploración y 91 % sin ella, sin diferencia (p = 0,29) [2].
• La revisión de Shao halló recuperación global de 88,1 % y espontánea de 70,7 % con tratamiento conservador [56].
• Operar la fractura no cambió la recuperación del nervio (88,5 % frente a 100 %) [34]; en 15 pacientes tampoco acortó el inicio ni la recuperación completa [13].

Observar: cuándo y cómo

En una fractura cerrada con parálisis, la regla es observar [57]. Mientras tanto se previene la contractura con férula y movilización pasiva [1]. Los estudios de conducción no sirven en las primeras 4 semanas [1]; se sugiere pedir estudios si no hay signos de recuperación a las 9 semanas [34]. La ecografía puede distinguir contusión de laceración o atrapamiento [42].

Explorar de entrada

Casi todos exploran pronto el nervio en 4 escenarios: fractura abierta, gran desplazamiento por alta energía, lesión vascular y parálisis que aparece tarde, ya con el brace puesto [1]. La AO añade el patrón Holstein-Lewis y los síntomas nuevos tras fijar, sobre todo con placa, cerclaje o fijador externo con incisiones pequeñas [19]. Korompilias propone también la fractura irreducible, la reducción inaceptable, la parálisis tras manipulación y el dolor neurógeno intratable [11]. Si la parálisis aparece después de operar y el nervio no se vio en la cirugía, se explora [1].

Explorar tarde

Cuando no hay signos de recuperación, se considera la exploración tardía entre los 2 y 6 meses, buscando el regreso de la sensibilidad en el primer espacio o de una actividad motora precoz [1]. Otras fuentes dan 3 a 5 meses [57] y 16 a 18 semanas de observación [11]. En pacientes ya operados, si el nervio no había recuperado a los 7 meses, la probabilidad de recuperarlo a los 18 meses seguía siendo 56 %, y bajaba a 17 % si no había recuperado al año [58]. La decisión es de matices: algunas recuperaciones ocurren incluso después del año [1].

Si hay que reconstruir

Las opciones son neurólisis, injerto (por ejemplo, sural), transferencias nerviosas y transferencias tendinosas [1]. Si la reparación directa o el injerto probablemente no darán buen resultado, se recurre a transferencias de nervio o tendón [57]. Quien va a explorar debe entrar con todo listo para suturar o injertar el nervio [19].

Prevenir la parálisis iatrogénica

El nervio se identifica y se protege siempre que se aborda el hueso: en 73 pacientes con exploración sistemática solo 2 (2,7 %) tuvieron parálisis, frente a 6 a 24 % en la literatura [59]. Por vía posterior hubo 69 parálisis en 497 pacientes y por vía anterolateral 35 en 678, con OR de 2,72 a favor de la anterolateral [9]. La MIPO anterior trabaja sin exponer el nervio [1][18], y el clavo tuvo menos parálisis radial posoperatoria que la placa en la revisión que sumó ensayos y estudios observacionales [8].

Técnica quirúrgica: posición, abordaje, reducción, fijación y errores

Cómo leer este bloque

Es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que tiene estudio detrás lleva su cita; lo que es práctica común se rotula práctica habitual / opinión experta y no lleva cifras. Las descripciones paso a paso salen de revisiones y estudios abiertos y de las páginas de abordajes de AO Surgery Reference, que se enlazan y no se copian.

Posición y abordaje, en una vista

• Abordaje anterior o anterolateral: supino o silla de playa, para fracturas proximales y del tercio medio [1].
• Abordaje posterior: prono o decúbito lateral, para tercio medio y distal cuando hay que movilizar el radial [1].
• Clavo anterógrado: silla de playa o supino; los autores del artículo educativo prefieren colocar el arco en C por el lado contralateral para ver las proyecciones sin moverlo (opinión experta) [1].
• Clavo retrógrado: prono o lateral [1].
• MIPO anterior: supino o silla de playa, con dos incisiones y sin exponer el nervio [1].

Para el detalle de los abordajes ya publicados, revisa Abordaje anterolateral del húmero, Abordaje posterior del húmero y Abordaje transdeltoideo lateral.

Principios de reducción y fijación (práctica habitual / opinión experta)

• Reduce el eje y la rotación primero; el acortamiento y la angulación pequeños se toleran más que la rotación incorrecta.
• Antes de cerrar, comprueba rotación mirando la relación del hueso proximal con el distal en las dos proyecciones y comparando con el lado sano.
• En trazos simples, comprime. En conminutos, haz puente con una placa larga y respeta los fragmentos pequeños.
• Tras fijar, mueve el codo y el hombro bajo la visión directa para descartar un tornillo intrarticular o un bloqueo.

El gráfico final compara la parálisis radial secundaria según el tratamiento.

Complicaciones: no unión, nervio, infección, hombro y codo

No unión

Con brace. Es la complicación más común: 16 a 17 % en ensayos y 20 a 23 % en cohortes clínicas según la revisión educativa [1]; en HU-FIX, 18 % [5]. Casi siempre es sintomática y suele requerir cirugía [1]. Una cohorte de 386 pacientes con cualquier tratamiento inicial (con y sin cirugía) halló 15,3 % de no unión, diagnosticada en promedio a los 122 días [61].

Factores de riesgo. En 164 adultos, el alcohol (OR 3,4) y la infección profunda (OR 19,9) fueron predictores; la enfermedad hepática crónica mostró tendencia [21]. En otra cohorte pesaron el alcoholismo y el hipotiroidismo, y la mayor probabilidad con el manejo inicial no operatorio [61]. Sobre localización y patrón la evidencia discrepa: 147 pacientes sin cirugía no mostraron asociación [27], y una revisión menciona edad, tabaco y tercio proximal con valor predictivo limitado [1].

Detectarla pronto. La movilidad en el foco a las 6 semanas y el RUSHU bajo anticipan la no unión [14][15]. Identificar al paciente en riesgo a las 6 semanas, y a más tardar a las 12, permite decidir antes [1].

Tratarla. Lo habitual es abrir, resecar el tejido fibroso y el hueso esclerótico, y comprimir con placa; así se han publicado uniones de 94 a 98 %, con o sin injerto [1]. Para la no unión hipertrófica, una revisión francesa propone fijación rígida (placa de fragmentos grandes, tornillos de 4,5 mm) más autoinjerto esponjoso, y si se agrega la decorticación osteoperióstica de Judet reporta unión en 98 % [41]. En 72 pacientes con no unión tras brace, el uso de autoinjerto o biológicos no cambió la unión (100 % frente a 97 %) y solo 6 % recibió autoinjerto [62]. Si falta más de 5 cm de hueso, el problema cambia de escala: membrana inducida en dos tiempos o peroné vascularizado [41]. Remite a Pseudoartrosis y a Consolidación de fracturas.

La cirugía de la no unión tiene más complicaciones que la primaria: parálisis posoperatoria de hasta 18 % e infección alrededor de 11 %, por lo que se toman cultivos intraoperatorios de rutina [1].

Nervio radial

La parálisis iatrogénica tras ORIF fue 5 % en una cohorte de 164 adultos [21]; con exploración sistemática bajó a 2,7 % [59]. Los detalles están en el bloque de parálisis radial.

Infección

En la red de 25 estudios, la infección profunda fue 1,1 % con clavo frente a 8,6 % con placa abierta [49]. Una cohorte de 164 mostró 5 % de infección profunda tras ORIF [21]. Remite a Profilaxis antibiótica en cirugía. Una no unión puede esconder infección de bajo grado: se piden cultivos intraoperatorios [1].

Hombro y codo

El clavo anterógrado se asoció a dolor y pérdida de movilidad del hombro [29], y el pinzamiento fue la causa principal de reintervención (17 %) [8]. La placa se asoció a pérdida de movilidad del codo, sobre todo en el tercio distal [29].

Fractura abierta por el brace

La fractura cerrada que se abre bajo el brace es rara pero grave: en 8 casos pasó en promedio a las 5,2 semanas, con pacientes de edad avanzada y varios factores de riesgo [26]. Vigila la piel.

Implante y reintervención

En 164 adultos, la falla del implante fue 3 %, y la reoperación 10 % [21].

Pronóstico: qué se puede prometer

Función

• Al año: el DASH fue 8,9 con placa y 12,0 con brace en FISH, con una diferencia de -3,1 puntos y un intervalo de confianza que incluye el cero [4]. HU-FIX tampoco halló diferencia a los 12 meses [5].
• A los 2 años: el DASH fue 6,8 con cirugía inicial, 6,0 con brace exitoso y 17,5 con cirugía secundaria; la diferencia entre brace exitoso y cirugía secundaria fue de más de 10 puntos, el umbral de relevancia clínica [6][4].
• Temprano: la cirugía recupera antes. HU-FIX halló mejor DASH a 6 semanas y a 3 meses con la cirugía [5], y el metaanálisis de ensayos halló mejor DASH y Constant a 6 meses, sin diferencia al año [12].
• Por grupos de método: en una red, la MIPO tuvo el mejor DASH y el mejor puntaje ASES frente a ORIF [49], pero esos resultados vienen de estudios heterogéneos.

Tiempo a la unión

En un ensayo la unión fue 13,9 semanas con ORIF y 18,7 con brace [47]. Con clavo fue 10 semanas y con placa 11,9 [7]. En una serie suiza tratada con brace, 87 % consolidó clínicamente, en una media de 10 semanas [45].

Retorno al trabajo

En HU-FIX volvió a trabajar 84 % de los operados y 81 % de los del brace, con medianas de 7,3 y 10 semanas [1].

Nervio

Más de 90 % de las parálisis primarias recupera sin intervención [2]. Si el nervio no se recuperó a los 7 meses, la probabilidad de recuperar a los 18 meses fue 56 %, y si no lo hizo al año, 17 % [58].

Costos

Desde la perspectiva social, la cirugía fue más barata y más efectiva en FISH, y desde el sistema de salud el brace fue más barato [46].

Mortalidad

La mortalidad al año en la serie de Helsinki fue 9,2 % [33], y alcanzó 58 % en las fracturas patológicas [1].

Rehabilitación: tiempos y lo que sí tiene respaldo

Lo que se sabe y lo que no

La evidencia sobre rehabilitación es escasa: el artículo educativo de Acta Orthopaedica sugiere seguir el protocolo de un ensayo en marcha y reconoce que la recomendación no tiene aún respaldo de alto nivel [1].

Con brace

• Primeras semanas: muchos usan coaptación o yeso colgante 1 a 2 semanas antes del brace [1].
• Ejercicios: péndulos de hombro, codo y muñeca libres y uso de la mano, con guía de un fisioterapeuta [1].
• Controles: a 1 o 2 semanas con radiografía, piel y tolerancia; luego a las 6 y 12 semanas se valora la consolidación y la función [1].
• Dolor: puede durar de 3 a 4 semanas [1].
• Vigila: la piel, sobre todo si hay deterioro cognitivo, porque la dermatitis fue 18 % con brace frente a 3 % con cirugía en HU-FIX [5].

Tras cirugía

El protocolo propuesto por esos autores permite movilidad activa sin restricción pero sin carga durante las 2 primeras semanas; de la semana 2 a la 6, carga gradual según el dolor; y después de 6 semanas, carga plena si la radiografía no muestra complicaciones [1].

Si hay parálisis radial

Mientras el nervio no recupera, se previenen las contracturas con férula y movilización pasiva [1].

Guías y consensos vigentes

Las guías y los consensos se suman a la evidencia, no la reemplazan. Estas son las que se pudieron abrir. En la búsqueda hecha para este tema en la lista de guías de la AAOS (27 de octubre de 2026) no se encontró una guía para la fractura diafisaria del húmero del adulto, y la guía NICE NG38 de fracturas no complejas trata el húmero proximal pero no la diáfisis; por eso no hay aquí una guía específica de la diáfisis. Lo que sí hay:

• Analgesia inicial: NICE NG38 ofrece paracetamol oral, paracetamol oral con codeína o paracetamol intravenoso más morfina intravenosa según la intensidad en fracturas sospechadas de hueso largo del brazo, y pide no ofrecer AINE a adultos frágiles o mayores [40].
• Fractura patológica: la guía MSTS publicada en AAOS OrthoGuidelines (2023) considera razonables la placa, la fijación intramedular y el polímero fotodinámico, con cautela con este último; la fuerza de la recomendación es opción limitada [39].
• Revisión educativa de Acta Orthopaedica (2026): resume el manejo con evidencia y opinión de expertos y propone una estrategia basada en decisión compartida [1].
• AO Surgery Reference: páginas de evaluación, abordajes y lecturas, que se enlazan al final y no se copian [30].

Novedades 2024-2026

• 2026 cambia conducta El ensayo COBRAS mostró que el brace inmediato dio más dolor y más lesiones de piel (33,3 % frente a 7,1 %) que la coaptación seguida de brace [20].
• 2026 confirma Un estudio de 15 pacientes no halló que operar acelerara la recuperación del radial en fracturas cerradas [13].
• 2026 cambia conducta Con modelos bayesianos, si el radial no recuperó a los 7 meses tras ORIF, la probabilidad de recuperar a los 18 meses fue 56 %, y bajó a 17 % si no había recuperado al año [58].
• 2026 abre pregunta El análisis económico de FISH halló que la cirugía es costo-efectiva desde la perspectiva social, y el brace desde el sistema de salud [46].
• 2026 confirma Un metaanálisis de 565 fracturas halló que el clavo anterógrado fue 14,40 minutos más rápido, pero con peor función y más dolor de hombro que el retrógrado [54].
• 2025 confirma El ensayo HU-FIX, con 70 pacientes, halló mejor DASH con cirugía a las 6 semanas y a los 3 meses, sin diferencia a los 6 ni a los 12 meses, y más dermatitis con brace (18 % frente a 3 %) [5].
• 2024 confirma La red de metaanálisis de Colasanti, con 25 estudios, ubicó a la MIPO con las menores complicaciones (2,1 %) y la menor parálisis radial posoperatoria (2,2 %) [49].
• 2024 abre pregunta Se describieron 8 casos de fractura cerrada que se abrió bajo el brace, a las 5,2 semanas en promedio [26].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Fractura de la diáfisis del húmero: del nervio radial a la decisión, con la evidencia abierta

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: índice de la diáfisis humeral (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/humeral-shaft
• AO Surgery Reference: evaluación del paciente y radiología (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/humeral-shaft/further-reading/patient-assessment-and-radiology
• AO Surgery Reference: lesiones neurovasculares (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/humeral-shaft/further-reading/neurovascular-injuries
• AO Surgery Reference: abordaje anterolateral de Henry (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/humeral-shaft/approach/anterolateral-approach-to-the-humerus-after-henry
• AO Surgery Reference: abordaje posterior con división del tríceps (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/humeral-shaft/approach/posterior-triceps-split-approach
• AO Surgery Reference: MIO anterior (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/humeral-shaft/approach/limited-approaches-for-anterior-mio
• AO Surgery Reference: abordaje del clavo retrógrado (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/humeral-shaft/approach/retrograde-nailing-approach
• AO Surgery Reference: abordaje del clavo anterógrado (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/humeral-shaft/approach/anterolateral-transdeltoid-approach-for-antegrade-nailing
• Revisión educativa de Acta Orthopaedica 2026 sobre la fractura diafisaria del húmero (acceso abierto)https://doi.org/10.2340/17453674.2026.45597
• NICE NG38: fracturas no complejas, manejo del dolor (lectura recomendada)https://www.nice.org.uk/guidance/ng38/chapter/Recommendations
• Guía MSTS 2023 en AAOS OrthoGuidelines: enfermedad humeral metastásica (lectura recomendada)https://www.orthoguidelines.org/topic?id=1045

• AO Trauma NA Webinar, módulo 4: diáfisis humeral, del manejo no operatorio a placas y clavos · AO Trauma North America

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• Orthopaedic Trauma Journal Club: fracturas de la diáfisis humeral · AO Trauma North America

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• Fijación con placa de una no unión de la diáfisis humeral (William M. Oliver) · AO Trauma North America

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• Clavo humeral: punto de entrada y posición del paciente (Orthopaedic Trauma Society) · Orthopaedic Trauma Society

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Referencias

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