Abordaje anterolateral del húmero

Definición y para qué se usa

Qué es

Es la vía de acceso por delante y por fuera del brazo para llegar a la diáfisis del húmero. Su lógica es un plano entre nervios: abajo separa los territorios del radial y del musculocutáneo, y arriba se continúa con el intervalo deltopectoral o con el borde anterior del deltoides [17][1].

La AO la describe como abordaje anterolateral según Henry, pensado para la diáfisis proximal y prolongable hacia el tercio medio [1]. Una revisión educativa reciente da una regla práctica por tercios: el proximal se aborda por delante (anterior o anterolateral), el distal por detrás y el medio admite cualquiera de las 2 [2].

Para qué se usa

• Placa abierta en fracturas diafisarias proximales y medias [1][10].
• Fracturas del húmero proximal que se prolongan a la diáfisis: se encadena con el intervalo deltopectoral [1]. También se ha resuelto con una placa larga de húmero proximal por MIPO, con una ventana anterolateral transdeltoidea proximal de 4 a 5 cm [18].
• Seudoartrosis diafisaria: se trata con placa e injerto [19]; en esa cirugía, una revisión sistemática registró lesión radial iatrogénica en 9 de 60 casos operados por vía anterolateral [20].
• MIPO anterior: una ventana distal que divide el braquial y una proximal por el rafe del deltoides o por el intervalo deltobicipital [4].

Lo que no hace bien

No se recomienda cuando la fractura tiene extensión articular distal [10]. Y ningún abordaje del húmero es seguro de punta a punta: la anatomía neurovascular impide un abordaje totalmente extensil libre de riesgo [17].

Epidemiología y por qué importa al abordaje

Las fracturas de la diáfisis del húmero son entre 1 % y 3 % de las del adulto [2][6]. En una cohorte de 401 fracturas en personas de 16 años o más, la incidencia fue de 14,5 por 100 000 habitantes por año, con aumento desde la quinta década y predominio de las caídas simples en ancianos [23]. Las fracturas simples fueron con diferencia las más frecuentes, y la mayoría se ubicaba en el tercio medio o proximal [23].

El radial es el protagonista de esta región. La parálisis radial primaria aparece en cerca de 10 % de los casos [2]; la revisión de Shao dio 11,8 % en 4517 fracturas [24] y la cohorte de Ekholm, 8 % [23]. Cuenta el sitio y el trazo: en la revisión de Ilyas que resume Gallusser (7262 fracturas), la prevalencia sube de 1,8 % en el tercio proximal a 15,2 % en el medio y 23,6 % en el distal [10], y las fracturas transversas y espirales se asocian más a parálisis que las oblicuas y las conminutas [24].

Para el residente la consecuencia es doble: la mayoría de las fracturas diafisarias están en el tercio medio o proximal [23], el territorio natural de esta vía (lectura nuestra), y una parte de tus pacientes llegará ya con el radial lesionado, por lo que conviene documentarlo antes de abrir [2].

Anatomía quirúrgica: planos, nervios y el porqué del braquial

De superficial a profundo

1. Piel y fascia. Arriba, la incisión nace en el surco deltopectoral, pegada al borde anterior del deltoides, y baja por el costado lateral del bíceps hasta el hueco que separa el bíceps y el braquial de la masa móvil (braquiorradial y extensores radiales del carpo) [1].
2. Nervio cutáneo lateral del antebrazo. Es el primero que aparece en la parte distal, en el surco entre bíceps y braquial; el radial no está en ese plano, sino por debajo [1][4].
3. Vena cefálica. Señala el intervalo deltopectoral en la parte alta; si la apartas junto con el deltoides, sus ramas musculares se desgarran menos [1].
4. Braquial. Nace de las caras lateral, anterior y medial de los tercios medio y distal de la diáfisis [13]. Se abre, no se retrae entero [1].
5. Húmero. Su cara anterolateral recibe la placa [1].

Por qué el braquial protege al radial

Piensa en el radial como un nervio que primero se apoya en el hueso y después pasa hacia delante. Por detrás toca el periostio y no hay un surco óseo que lo guíe. Al cruzar al compartimento anterior perforando el tabique intermuscular lateral, queda casi sin holgura, como un cable tenso entre el tabique oblicuo y el costado lateral del húmero. Solo más abajo, hacia el ensanchamiento metafisario lateral, el braquial se interpone y lo cubre [3]. En el quirófano eso significa que, en la ventana distal, la mitad lateral del braquial hace de colchón entre tu campo y el radial, que corre por fuera [4].

La lectura práctica (opinión experta apoyada en [3] y [4]): mientras la porción lateral del músculo siga entre la placa y el nervio, el nervio queda detrás de una capa muscular; cuando esa capa se retrae a la fuerza, la protección desaparece.

Por qué se abre el braquial en vez de retraerlo

El braquial no tiene una sola inervación: el musculocutáneo lo inerva en todos los casos y el radial aporta fibras en 83,33 % de 240 miembros de cadáver [13]. De ahí la regla de la AO: la línea de apertura es la frontera entre los 2 territorios nerviosos, y así cada mitad sigue inervada; arrastrar el músculo entero hacia medial arranca la rama que le llega del radial [1].

Dónde cruza el radial, con números

Las distancias de la tabla salen de estudios de cadáver con reparos distintos y muestras pequeñas: orientan, no reemplazan identificar el nervio. La AO ofrece una regla gruesa: el radial entra al compartimento anterior entre el tercio distal y el medio del húmero [25].

Variantes anatómicas y por qué no basta una cifra

Tres fuentes de variación explican por qué las distancias son una guía y no una garantía.

• El nervio escala con el brazo. La distancia de la inserción del deltoides al epicóndilo lateral y la del punto en que el radial perfora el tabique al epicóndilo guardan correlación moderada con el largo del brazo, de modo que en brazos largos o cortos las cifras medias se desplazan [8]. Por eso conviene expresar la posición como proporción: el radial perforó el tabique 11 % del largo del brazo por debajo de la inserción del deltoides y 38 % por encima del epicóndilo [8].
• La zona de riesgo cambia entre brazos. En un estudio con placa anterior y tornillos percutáneos, la zona de lesión del radial fue amplia y variable, y los autores la reservan para cirujanos con experiencia [29].
• El braquial no es de un solo nervio. El radial contribuyó al braquial en 83,33 % de 240 miembros de cadáver [13]; en todos los casos lo inervó además el musculocutáneo [13].

Lección de fondo: todos los números de este tema son promedios de cadáveres embalsamados o frescos, sin fractura ni edema. En el paciente real, la fractura desplaza el nervio y el hematoma lo disimula; el reparo anatómico sirve para saber dónde empezar a buscar, no para dejar de buscar (opinión experta).

Clasificación: tercio, patrón y Holstein-Lewis

La diáfisis se delimita con el cuadrado de Heim: es el segmento que queda entre los 2 cuadrados epifisarios, el proximal y el distal [2]. Dentro de esa zona se usa la clasificación AO/OTA 12, con 3 grupos (A simple, B en cuña, C compleja) por la complejidad del trazo (convención AO/OTA; práctica habitual). Su fiabilidad entre observadores es moderada, y en la práctica muchos prefieren describir el sitio y la conminución [2].

Para elegir la vía pesa más el tercio que la letra (lectura nuestra): el tercio decide si la anterolateral es la vía natural o si conviene la posterior [2]. El patrón del trazo importa por el radial: en la misma revisión de Ilyas recogida por Gallusser, la parálisis radial primaria fue más frecuente en las fracturas transversas (21,2 %) y espirales (19,8 %) que en las oblicuas (8,4 %) y conminutas (6,8 %) [10].

Holstein-Lewis

Es una fractura espiral del tercio distal de la diáfisis con desplazamiento proximal y radial del fragmento distal [10]. En un registro de Estocolmo con 361 fracturas diafisarias supuso 7,5 %, y la parálisis radial se asoció con 22 % (6 de 27) de ellas [10]; otro artículo educativo habla de un riesgo de hasta 20 % [2]. No es indicación absoluta de cirugía, haya o no parálisis [10]. Si se fija por vía anterolateral, una serie de 18 pacientes describió una variante con división mínima del braquiorradial para asegurar la fijación distal [31].

Diagnóstico y lo que se anota antes de abrir

Clínica según el sitio

El sitio del dolor orienta el tercio. Si la deformidad o el derrame están en el codo, piensa en el distal; si hay hematoma, deformidad visible y a veces un brazo más corto, en el medio; si el cuadro es de hombro hinchado, doloroso y que no se mueve, en el proximal [2].

El radial primero

La parálisis radial se reconoce por la mano caída y la pérdida sensitiva en el dorso de la mano [2]. Anótala antes de operar: en una serie con abordaje anterolateral, 19 de 85 pacientes ya tenían parálisis antes de la cirugía [16], y en una cohorte de 261 fracturas, 19 % tenía alguna parálisis nerviosa antes de operar [15]. Sin ese registro no podrás saber, ni demostrar, si la lesión vino con la caída o con la cirugía.

Lo que cambia el plan

• Lesión vascular que requiere reparación: indicación absoluta de fijar [10]. Si hay sospecha, se pide angio-TC [2].
• Extensiones ocultas del trazo: en oblicuas y conminutas sobre todo, revisa la radiografía buscando fisuras finas que corran hacia los extremos del hueso [2].
• Parálisis radial: su manejo es mayormente no quirúrgico y más de 90 % recupera solo [2].

Examen físico: el del radial

El examen que decide la vía es el del radial: extensión activa de muñeca y de dedos y sensibilidad del dorso de la mano (práctica habitual / opinión experta), con la mano caída y la pérdida sensitiva dorsal como cuadro típico [2].

Sensibilidad y especificidad: sin dato verificable. No encontré un estudio abierto que dé estos valores para el examen del radial en la fractura diafisaria del húmero; no se inventan.

Lo que sí está medido: cuánto esperar

• Cuando se recupera sola, la recuperación empieza a las 8,29 semanas de media y se completa a los 4,91 meses [10].
• Si a las 10 o 12 semanas no hay signos de recuperación, se pide electromiografía y se conversa la exploración [10].
• En pacientes operados con parálisis, si el nervio no ha recuperado a los 7 meses, la probabilidad de recuperar hacia los 18 meses sigue en 56 % (rango 48 % a 62 %); si no ha recuperado al año, baja a 17 % (rango 13 % a 21 %) [32].

Imágenes: qué pedir y qué esperar

• Radiografía en 2 planos (AP y lateral): primera línea y suficiente en la mayoría [2].
• TC: se reserva para lo que la radiografía no resuelve: trazos complejos, duda de extensión a la articulación y planificación, con la ventaja de la reconstrucción 3D [2]; también en la fractura patológica [2].
• Angio-TC: si se sospecha lesión vascular [2].
• Ecografía del radial: puede ayudar a ver la extensión de la lesión nerviosa [2]. En 18 pacientes con parálisis, hubo 92 % de concordancia (11 de 12) con lo visto en cirugía [33]; en 46 pacientes con placa, 100 % [34]. Ojo: es concordancia, no sensibilidad y especificidad; no existe en estos estudios el denominador para calcularlas.
• Límite de la ecografía: en el nervio en continuidad no distinguió los casos que se trataron con neurólisis (25) de los que necesitaron injerto (6); eso lo definió la electrofisiología intraoperatoria [34].
• RM: casi nunca hace falta; tiene sentido si te preocupan las partes blandas, el nervio o una lesión patológica [2].

Sensibilidad y especificidad de la radiografía o la TC para esta decisión: sin dato verificable.

Algoritmo: elegir la vía cuando ya se decidió fijar

Este esquema es una ayuda de estudio, construida con las recomendaciones de los artículos citados; no sustituye al juicio del tutor ni a las guías de la institución.

Indicaciones: cuándo operar y cuándo esta vía

Cirugía primaria

La lesión vascular que necesita reparación obliga a fijar: sin un hueso estable, la anastomosis queda expuesta a la movilidad del foco [10]. También se acepta operar de entrada ante fractura abierta, codo flotante, politrauma, fractura patológica o parálisis nerviosa progresiva [2].

Tras el fracaso del tratamiento conservador

En la revisión de EFORT cuentan como fracaso del conservador: retraso de consolidación o seudoartrosis, desplazamiento secundario o alineación que nunca fue aceptable, dolor que no se controla e intolerancia a la ortesis [10]. Las tolerancias que mantienen función en tratamiento conservador son 20° de angulación anterior, 30° de varo o valgo, 15° de malrotación y 3 cm de acortamiento [10].

Lo que no es indicación por sí solo

La parálisis radial aislada no justifica operar por su alta recuperación espontánea [10], y la fractura de Holstein-Lewis tampoco es indicación absoluta [10].

Cuándo esta vía y no otra

Tercios proximal y medio con placa abierta [10]; fracturas con extensión proximal [1][18]; seudoartrosis con placa e injerto [19]. Si hay extensión articular distal, el anterolateral no se recomienda [10] y la placa sigue siendo la opción preferible [10].

Tratamiento: conservador, placa, clavo y seudoartrosis

Operar o no operar

• FISH (Finlandia, 82 adultos aleatorizados): a los 12 meses el DASH fue de 8,9 con cirugía y de 12,0 con ortesis, sin diferencia (−3,1 puntos; IC 95 % −9,6 a 3,3; p = 0,34) [35]. 13 pacientes (30 %) del grupo ortesis se operaron, 11 (25 %) desarrollaron seudoartrosis y 3 (8 %) del grupo quirúrgico tuvieron parálisis radial temporal [35].
• HSFF (Reino Unido, 70 adultos): el DASH fue mejor con cirugía a las 6 semanas (diferencia 14,7) y a los 3 meses (diferencia 15,0), pero no a los 6 ni a los 12 meses (p = 0,10 y 0,78) [36]. Hubo 8 seudoartrosis (11 %): 6 % tras cirugía y 18 % tras ortesis, sin diferencia significativa (p = 0,14) [36].
• Matsunaga (110 pacientes): a los 6 meses el DASH fue de 10,9 con placa puente y de 16,9 con ortesis; la seudoartrosis fue de 0 % frente a 15 % [37].

Lectura honesta: la cirugía acorta la recuperación temprana y baja la seudoartrosis, pero a un año la función converge, y el costo es el riesgo de parálisis radial iatrogénica y de infección [36][2].

Placa o clavo

La revisión Cochrane de 2011 (5 ensayos pequeños, 260 participantes) no halló diferencia en consolidación entre placa y clavo (RR 1,05; IC 0,97 a 1,13) y sí más pinzamiento de hombro con el clavo (RR 0,12; IC 0,04 a 0,38) [38]. No hubo diferencia en lesión radial iatrogénica [38]. Los ensayos tenían fallas metodológicas [38]. Por eso, en la práctica, el abordaje anterolateral compite sobre todo con la vía posterior y con la MIPO, y no con el clavo (opinión experta).

Cuando falla la consolidación

En 36 estudios de seudoartrosis, la placa con injerto autólogo logró 98 % de unión en 672 pacientes; la placa sin injerto, 95 % en 19; el clavo con injerto, 88 % en 164; y el clavo sin injerto, 66 % en 78 [19]. Los autores recomiendan placa con injerto autólogo [19]. Ante una seudoartrosis tras cirugía, toma cultivos intraoperatorios: puede haber infección de bajo grado oculta [2].

Técnica de la placa abierta, paso a paso

Cómo se hace, para entender

Es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante. Describe la placa abierta; el MIPO va en otro bloque. Lo que tiene fuente lleva su cita y lo demás se rotula como práctica habitual / opinión experta.

La secuencia obedece a una idea: primero encuentra y asegura el radial, después abre el músculo, al final trabaja el hueso. Cada paso está pensado para que el nervio nunca quede bajo una herramienta que no ves.

Errores frecuentes del residente

• Hohmann en los 2/5 distales del húmero: es el punto que la AO marca como de riesgo alto para el nervio [1].
• Retraer el braquial entero hacia medial: lesiona la rama del radial que lo inerva [1].
• Pasar por alto el nervio cutáneo lateral del antebrazo entre bíceps y braquial: la AO pide identificarlo y retraerlo [4].
• Incisión corta que obliga a tirar de los tejidos: un estudio con parálisis radial en 18 % tras placa recomienda abordajes anatómicos e incisiones más largas [6].
• Placa corta: se recomiendan de 6 a 8 corticales por lado [10][2].
• Operar sin experiencia o de noche sin apoyo: los cirujanos con 2 años o menos de experiencia tuvieron 9,2 veces más parálisis, y operar entre las 8 p. m. y las 8 a. m., unas 8 veces más; son asociaciones de una serie retrospectiva [16].
• No registrar el radial antes y después de operar [2][15].
• Elegir la vía por costumbre y no por el tercio de la fractura [2].

Ampliaciones: hacia proximal, hacia distal y alternativas

Hacia proximal

Para una fractura que se prolonga al húmero proximal, la parte alta del anterolateral se une al intervalo deltopectoral [1]. Cuando la lesión alcanza los 4/5 proximales, la AO propone además el deltopectoral extendido [21]: se traza desde la coracoides hacia el epicóndilo lateral, siguiendo el húmero, y su largo depende de la placa planeada [21]. Tres hábitos lo hacen seguro. Primero, hallar el surco antes de profundizar, porque perderlo puede denervar la parte anterior del deltoides [21]. Segundo, conservar la cefálica: llevada hacia afuera respeta el drenaje del deltoides pero queda a merced de los separadores [21]. Tercero, no hacer palanca bajo el tendón conjunto, porque el musculocutáneo puede entrar al coracobraquial a solo 2,5 cm de la punta de la coracoides [21].

El tramo distal del deltopectoral extendido y el del anterolateral comparten la misma disección entre el bíceps/braquial y la masa móvil [21][1]. Si prefieres no abrir tanto, una serie de 15 pacientes usó una placa larga de húmero proximal con curvatura helicoidal por MIPO, con ventana anterolateral transdeltoidea de 4 a 5 cm y ventana distal de 5 a 7 cm: todas menos una consolidaron en una media de 28 semanas y ninguno tuvo parálisis nerviosa [18].

Hacia distal

Por abajo, el corredor entre braquial y masa móvil permite exponer la cara anterior del húmero hasta el codo; para ganar hueso se libera el radial, y su recorrido se sigue hasta el tabique intermuscular lateral [1]. El límite clásico es el propio radial, que obliga a llevar la disección distal por un intervalo congestionado de estructuras [14]; una serie de 7 pacientes describió un puente neuromuscular que protege el radial en la extensión distal, sin complicaciones, aunque es una descripción técnica sin grupo control [14]. En la fractura de Holstein-Lewis, una serie de 18 pacientes usó una variante con división mínima del braquiorradial para tener fijación distal suficiente: consolidación media de 10,5 semanas y recuperación completa de todas las parálisis radiales dentro de 3 meses [31].

Cuando el anterolateral no alcanza

La AO propone el abordaje lateral para los 2 tercios distales [25]. Su prolongación hacia arriba por el deltopectoral da hueso, pero deja fuera de la vista el tramo proximal del radial [25]. No existe un abordaje totalmente extensil libre de riesgo en el húmero [17]. Para la extensión articular distal, el anterolateral no se recomienda [10].

MIPO anterior: ventanas pequeñas y placa puente bajo el braquial

La idea

La MIPO busca fijar sin exponer el foco ni el radial: 2 incisiones lejos de la fractura, un túnel bajo el braquial y una placa que actúa como puente [2][4]. En la revisión de Acta Orthopaedica, con el paciente supino o en silla de playa, bastan 2 incisiones de 3 a 5 cm [2]. La de abajo cae entre bíceps y braquial; la de arriba, en el intervalo del bíceps con el deltoides, donde está la cefálica. Ninguna obliga a ver el radial [2].

Qué dice la anatomía

• Distancia placa-radial. El margen es de milímetros. En 10 brazos de cadáver, una placa DCP estrecha de 9 orificios pasó a una distancia del radial de 2,0 a 4,9 mm (media 3,2 mm) y no lo comprimió ni lo atrapó [12]. Con el antebrazo en pronación el nervio se acercó otros 0 a 3 mm, así que la supinación completa y una retracción suave de la mitad lateral del braquial son parte de la técnica [12]. Con la técnica anterior retrógrada por vía subbraquial, 8 especímenes dejaron el extremo distal lateral de la placa a 8,63 mm del radial de media (rango 4,14 a 13,83), sin lesiones musculotendinosas ni neurovasculares; los autores advierten contra retraer a fondo hacia lateral en el abordaje distal [30].
• Zona de tornillos. Los tornillos tienen 2 corredores de peligro, medidos como porcentaje de la longitud del húmero (del acromion posterior al epicóndilo lateral) contando desde el epicóndilo: el del musculocutáneo va de 18,37 % a 42,67 % y el del radial de 36,35 % a 59,20 % [29]. Salieron de 18 brazos con una placa LCP de 10 orificios [29]. Los tornillos bloqueados que cruzan de adelante atrás por vía percutánea comprometieron a ambos nervios, y como el corredor del radial cambia mucho de un brazo a otro, los autores limitan la técnica a manos con experiencia [29].

Reducción y rotación

Primero pasa la placa; después corrige la alineación y comprueba la rotación; solo entonces fija, con 3 tornillos en cada fragmento [2]. La rotación es lo que más falla: en 20 pacientes, la diferencia media con el lado sano fue de 7,4° en TC [39].

Cuándo convence y cuándo no

Está respaldado por una red de 12 ensayos aleatorizados (menos lesión radial que la placa abierta), pero con intervalos amplios y dependiente de 2 ensayos de tercio medio-distal [7]. No es una vía para quien no domina la reducción indirecta (práctica habitual / opinión experta).

Comparaciones que debes saber citar

Anterolateral frente a posterior

• Un metaanálisis reunió 9 estudios y 1303 pacientes: 35 de 678 operados por vía anterolateral y 69 de 497 por vía posterior desarrollaron parálisis radial iatrogénica, lo que da un OR de 2,72 contra la posterior (IC 95 % 1,70 a 4,35), sin diferencia en cuánto recuperó el nervio (OR 1,55; IC 0,26 a 9,18) [5].
• Otro metaanálisis dio un RR de 2,68 a favor de la vía anterior o anterolateral frente a la posterior en 3 estudios, sin diferencia en pseudoartrosis ni infección entre vías [41].
• Una revisión de 54 artículos (5063 casos) reportó lesión radial iatrogénica en 5,74 % con la anterolateral, 6,68 % con la posterior, 13,54 % con la lateral y 3,7 % con la deltopectoral [20].
• En 261 fracturas, la parálisis radial iatrogénica fue de 7,1 % con la anterolateral, 11,7 % con triceps dividido y 17,9 % con triceps respetado, sin significación (p = 0,11) [15].
• En 72 pacientes, 22 % con la anterolateral y 9 % con la posterior (p = 0,32): a diferencia de lo esperado, la anterolateral no ganó [6].

Lectura: la tendencia agrupada favorece la vía anterolateral, pero las series individuales son inconsistentes y retrospectivas; la ventaja depende de la técnica y del tercio operado (opinión experta).

MIPO frente a placa abierta

• Red de 12 ECA (647 pacientes): MIPO con menos lesión radial (OR 0,21; IC 0,05 a 0,88) y menos reintervención (OR 0,18) que la placa abierta [7].
• Metaanálisis de ECA y estudios observacionales: menos seudoartrosis y menos parálisis radial secundaria con MIPO (OR 0,3; IC 0,1 a 0,9); sin diferencia en funcionalidad [42].
• Red de 16 ECA (832 pacientes): lesión radial iatrogénica más frecuente con placa abierta que con MIPO (OR 11,09; IC 1,80 a 124,20), un intervalo muy amplio [43].
• Metaanálisis de 8 ECA (376 pacientes) que comparó la MIPO con la placa abierta o con el clavo: mejor resultado clínico con MIPO (DME 0,366) [44].
• ECA de 68 pacientes: equivalencia entre placa abierta y MIPO en fracturas simples [40].

Anterior MIPO frente a posterior abierta en el tercio distal

ECA de 30 pacientes: la consolidación fue más rápida con MIPO anterior (16,3 frente a 18,1 semanas) y el tiempo operatorio, menor (78,9 frente a 112,6 minutos) [22].

Complicaciones: radial, consolidación, rotación e implante

Lesión iatrogénica del radial

• Frecuencia: en una revisión de 54 artículos (5063 casos), la lesión radial iatrogénica fue de 5,95 % con placa y de 2,77 % con clavo [20]. Con MIPO anterolateral fue de 2,67 % (10 de 374) [20]. En cirugía de seudoartrosis, fue de 15 % (9 de 60) por vía anterolateral [20].
• Una serie con una cifra más alta: en una serie de 85 pacientes operados por vía anterolateral con división del braquial, 11 (16 %) desarrollaron parálisis radial tras la cirugía índice [16].
• Cuando se explora y protege el radial de forma sistemática, una serie de 73 pacientes tuvo 2,7 % de parálisis, frente a 6 % a 24 % en la literatura que citan los autores; es una serie retrospectiva y sin grupo control [45].
• Recuperación: en una cohorte, 95 % de las parálisis iatrogénicas se resolvió, frente a 74 % de las preoperatorias, y ninguna tras la iatrogénica requirió transferencia tendinosa o artrodesis, frente a 22 % de las preoperatorias [15]. En un metaanálisis de MIPO frente a placa abierta, la función del radial se recuperó de forma espontánea en todos los que tuvieron parálisis secundaria, en ambos grupos [42].
• Cuándo esperar: si el nervio no recuperó a los 7 meses, la probabilidad de recuperar hacia los 18 meses sigue en 56 %; al año baja a 17 % [32]. La cirugía precoz probablemente no ayuda tras la fijación [32].

Consolidación e infección

Entre vías no hay diferencia clara: pseudoartrosis (2 estudios; RR 0,36; p = 0,369) e infección (2 estudios; RR 0,95; p = 0,960) [41]. Con MIPO hubo menos seudoartrosis que con placa abierta (OR 0,3) [42]. Una seudoartrosis tras cirugía puede deberse a infección oculta de bajo grado: toma cultivos intraoperatorios [2].

Rotación y reducción

La rotación es un reto de la MIPO [39]: en 20 pacientes la diferencia rotacional media frente al lado sano fue de 7,4° [39].

Implante

Comparado con la placa, el clavo da más pinzamiento de hombro (RR 0,12) y se retira más a menudo [38].

Lesión del nervio cutáneo lateral del antebrazo

La AO pide identificarlo y protegerlo [4]; no encontré una tasa de lesión en estas series: sin dato verificable.

Pronóstico: consolidación y función

Consolidación

Tras la placa, la unión va de 87 % a 96 %, con un tiempo medio de 12 semanas [10]. En un ECA, 97 % consolidaron en 16 semanas con placa abierta y 100 % en 15 semanas con MIPO [40]. En el ECA del tercio distal, la consolidación fue de 16,3 semanas con MIPO anterior y 18,1 con ORIF posterior [22]. En fracturas de Holstein-Lewis operadas por la vía anterolateral modificada, la media fue de 10,5 semanas [31].

Función

A 12 meses, el DASH no distinguió cirugía de ortesis en FISH (8,9 frente a 12,0) [35]; a 6 meses, la placa puente fue mejor que la ortesis (10,9 frente a 16,9) [37]. En HSFF la ventaja quirúrgica se limitó a los primeros 3 meses [36].

El radial

La recuperación global de la parálisis radial asociada a fractura fue de 88,1 % en una revisión de 1045 pacientes con parálisis [24], y más de 90 % de las primarias se recupera sin cirugía [2]. Cuando se recupera sola, empieza a las 8,29 semanas y se completa a los 4,91 meses [10].

Rehabilitación tras la fijación

La placa suele dar una fijación estable, y eso permite rehabilitar sin miedo [10]:

• Movilidad: hombro y codo se mueven desde el inicio, activos o con ayuda, en todo el rango [10].
• Cabestrillo: unos pocos días, solo como analgesia [10].
• Cargar objetos: no más de 1 kg mientras la consolidación no sea evidente, de ordinario unos 3 meses [10].
• Apoyarse en el brazo (por ejemplo, con muletas): en el joven se permite según tolerancia; en el anciano, se decide caso a caso [10].

Si hay parálisis radial, la mano se protege y se vigila: se espera su recuperación y, si no hay signos a las 10 o 12 semanas, se pide electromiografía [10]. Una férula para mantener la muñeca es práctica habitual / opinión experta.

Guías, consensos y lectura recomendada

No encontré una guía de práctica clínica específica de abordajes del húmero en las fuentes abiertas consultadas (AAOS, NICE, BOA, OTA): sin dato verificable. Lo más cercano y útil para estudiar es la referencia técnica de la AO sobre el húmero diafisario [1][4][21] y las 2 revisiones educativas abiertas de EFORT Open Reviews (2021) y Acta Orthopaedica (2026) [10][2].

Novedades 2024-2026

• 2026 abre pregunta Una cohorte retrospectiva de 72 pacientes con placa halló parálisis radial postoperatoria de 22 % con la vía anterolateral y de 9 % con la posterior, sin diferencia significativa (p = 0,32) [6].
• 2026 confirma Una red de 12 ensayos (647 pacientes) asoció la MIPO con menos lesión radial (OR 0,21) y menos reintervención que la placa abierta, aunque el resultado dependió de 2 ensayos de tercio medio-distal [7].
• 2026 abre pregunta En un ECA de 30 pacientes con fractura del tercio distal, la MIPO anterior con placa invertida consolidó antes que la ORIF posterior (16,3 frente a 18,1 semanas) [22].
• 2026 cambia conducta Un análisis bayesiano de 53 pacientes con parálisis radial pre o postoperatoria mostró que, si el radial no recupera a los 7 meses, aún hay 56 % de probabilidad de recuperación hacia los 18 meses [32].
• 2026 abre pregunta En 20 pacientes con MIPO, la diferencia rotacional media con el lado sano fue de 7,4° en TC; se propone una técnica de verificación con fluoroscopia y endoscopia [39].
• 2025 confirma El ECA HSFF (70 adultos) halló mejor DASH con cirugía a las 6 semanas y a los 3 meses, sin diferencia a los 6 y 12 meses [36].
• 2024 confirma Una revisión de 54 artículos (5063 casos) dio 5,74 % de lesión radial con el anterolateral y 6,68 % con el posterior, y 2,67 % con MIPO anterolateral [20].
• 2024 abre pregunta Un estudio de 40 brazos situó la zona de peligro del radial para placas laterales de 15 a 5 cm proximal al epicóndilo lateral y mostró que el codo flexionado con el antebrazo en supinación da el corredor más seguro [27].

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Tema libre: Abordaje anterolateral del húmero: el radial manda

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• AO Surgery Reference: Limited approaches for anterior MIO of the humeral shaft (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/humeral-shaft/approach/limited-approaches-for-anterior-mio
• AO Surgery Reference: Extended deltopectoral approach to the humeral shaft (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/humeral-shaft/approach/extended-deltopectoral-approach-to-the-humeral-shaft
• AO Surgery Reference: Lateral approach to the humeral shaft (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/humeral-shaft/approach/lateral-approach-to-the-humeral-shaft
• AO Surgery Reference: Safe zones in the humerus for percutaneous pins or screws (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/humeral-shaft/approach/safe-zones-for-percutaneous-pins-or-screws

• Humerus - Anterolateral Humeral Shaft Exposure (AO North America) · AO North America

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