Abordaje posterior del codo y osteotomía del olécranon

Definición: qué es, cómo se llama y para qué sirve

Qué es y cómo se llama

"Abordaje posterior del codo" nombra un grupo de entradas por la cara dorsal del brazo distal que se diferencian en una sola cosa: qué hacen con el tríceps. Conviene separarlas desde el inicio [1][2][3][4][5].

• Osteotomía del olécranon (transolecraneana). Se corta el olécranon, el fragmento se levanta con el tríceps y la articulación queda a la vista; al final se reduce y se fija (práctica habitual / opinión experta). Entre los cortes posibles, la AO prefiere el chevron de vértice distal por el acceso que da y por su estabilidad rotacional propia [1].
• Tríceps dividido (Campbell). El tríceps se parte por la línea media, tendón y vientre. Se puede alargar hacia el brazo y casi no obliga a disecar el cubital; su punto débil es la poca articulación que deja ver [2].
• Tríceps reflejado o elevado (Bryan-Morrey y TRAP). El tríceps se despega del olécranon y se abate hacia radial; la AO lo ubica sobre todo en artroplastia [3]. En la variante TRAP el anconeo viaja con el tríceps como un solo colgajo; según su autor, se ve casi lo mismo que con la osteotomía, se evitan los problemas del hueso cortado y el olécranon entero sirve de molde para armar la tróclea [10].
• Tríceps conservado ("triceps-on"). En el paratricipital de Alonso-Llames se trabaja por los dos lados del músculo, que se separa de la cara posterior del húmero, y el tendón sigue unido al olécranon [4]; el para-olecraneano lateral lo mantiene unido al cúbito y se usa sobre todo en artroplastia [5].

Para qué sirve

Para ver y fijar el húmero distal desde atrás: fracturas articulares complejas y también las extraarticulares o articulares simples, según el abordaje [1][4]. También sirve para artroplastia con los abordajes que conservan o reparan el tríceps [3][5]. La fractura aislada del olécranon se aborda por una vía posterior directa y se trata en su propio bloque.

Por qué importa que sean distintos

Por detrás, toda vía tiene que resolver qué hace con el tríceps, y cada una paga con algo diferente [1][2][3][4]. Cortar el hueso da más vista pero obliga a fijar la osteotomía [1]; tocar la inserción del tríceps obliga a repararla [2][3]; conservarla limita la ventana hacia la articulación [12]. Por eso la pregunta útil no es cuál es la mejor, sino qué necesitas ver y qué estás dispuesto a pagar, y la evidencia comparativa no corona a ninguna [15][16][17][18].

Epidemiología: quién llega a este quirófano

Húmero distal

Las fracturas del húmero distal del adulto son poco frecuentes. En una serie consecutiva de 320 pacientes, la incidencia fue de 5,7 casos por 100.000 por año [42]. Una revisión reciente las sitúa cerca de 2 % de todas las fracturas, con incidencia de 5,7 a 8,3 por 100.000 [20]. En la serie de 320 pacientes, hombres y mujeres se afectaron casi por igual, la edad mostró 2 picos, el mecanismo más habitual fue una caída simple y los tipos A y C fueron los más frecuentes [42]. En esa serie, 90,6 % de las fracturas consolidó en 12 semanas [42].

Olécranon

La fractura de olécranon es la que se aborda por vía posterior directa. En Dinamarca se registraron 27.880 casos entre 1999 y 2018, con una incidencia media de 33 por 100.000 por año que aumentó 29 % en 20 años [43]. El tratamiento fue no quirúrgico en 67 % [43]; entre los operados, la placa pasó de 7 % a 45 % y la banda de tensión cayó de 89 % a 46 % [43]. En el registro sueco (2.462 fracturas) la mediana de edad fue de 66 años y 65 % eran mujeres [48]. En conjunto, las fracturas de olécranon son cerca de 1 % de las del miembro superior [47].

Para qué te sirve saberlo

Dos mensajes. En el húmero distal articular de una persona mayor, la discusión no es solo de abordaje sino de fijar o reemplazar, y existe un ECA que compara ambas opciones [40]. Y el olécranon aislado es frecuente, sobre todo en mujeres mayores [48], y el implante preferido para operarlo cambió en 20 años [43].

Anatomía quirúrgica posterior, parte por parte

Cómo recorrerla

Piensa en 5 piezas, de superficial a profunda: el plano del tríceps y su tendón, el olécranon, el cubital por medial, el radial por proximal y lateral, y los ligamentos colaterales. Cada abordaje decide qué pieza cortas, divides, reflejas o respetas.

Tríceps y su inserción

El tendón propiamente dicho mide en promedio 23,7 mm de ancho y el olécranon 26,9 mm en su máximo [39]. La huella de inserción tiene forma de domo, con 20,9 mm de ancho por 13,4 mm de largo, y queda a 14,8 mm de la punta del olécranon [39]. Hay además una expansión lateral continua con la fascia del anconeo, de 16,8 mm de ancho [39]. Lo práctico: una placa que sube hasta el borde proximal del olécranon pisa esa inserción, y por eso se abre una hendidura longitudinal en el tríceps sobre el borde de la placa [9].

Olécranon y área desnuda

El área desnuda es la porción de la escotadura sin cartílago, y se reconoce por la parte más estrecha de la escotadura sigmoidea mayor [1]. En 39 codos de cadáver medía en promedio 0,53 cm de ancho, y su punto dorsal estaba a 2,1 cm de la inserción del tríceps [38]. Lanham y colaboradores la ubican a unos 2 a 2,5 cm de la punta del olécranon [9]. El ángulo de varo del cúbito queda a 7,6 cm de la inserción, y en ese punto el canal admite tornillos de 7,0 o 7,3 mm [38].

Nervio cubital

Hay 3 sitios para encontrarlo: arriba, en el canal que dejan el tríceps y el tabique intermuscular medial; a nivel del codo, en el surco por detrás del epicóndilo medial; y abajo, al meterse entre las 2 cabezas del flexor cubital del carpo [6]. Se libera por el túnel cubital hasta su primera rama motora, conservando los vasos perineurales [1].

Nervio radial

Cruza la cara posterior del húmero desde 20,7 cm proximal al epicóndilo medial hasta 14,2 cm proximal al lateral [34]. Un segmento de 6,3 cm toca el hueso entre 17,1 y 10,9 cm proximal al epicóndilo lateral, sin surco óseo [36]. En los abordajes que levantan el tríceps, perfora el tabique intermuscular lateral a 10,0 cm de la superficie articular en hombres y a 9,4 cm en mujeres, y en algunos cadáveres a solo 7,5 cm [35]. Como referencia superficial, desde la confluencia de las cabezas larga y lateral con la aponeurosis hasta el nervio hubo 39,0 mm [37].

Colaterales y cápsula

En el paratricipital se pueden incidir la banda posterior del colateral medial y la cápsula posterolateral para ganar articulación, sin liberar la banda anterior ni el ligamento colateral cubital lateral [4].

Las variantes: ocho entradas, cuatro ideas

Cómo ordenarlas

Las entradas descritas por la AO comparten piel e incisión: una línea centrada en la unión de los tercios medio y distal del húmero, que se curva o se desplaza un poco a medial o a lateral para no caer sobre la punta del olécranon [1][2][3][4][5]. Lo que las separa es el plano profundo. Ordenarlas por lo que hacen con el tríceps ayuda a recordarlas.

Cuánta articulación se ve

Hay 2 estudios en cadáver que miden la superficie articular visible, con pocos especímenes por grupo [11][12]. Wilkinson y Stanley hicieron cada abordaje en 4 codos y midieron medianas de 35 % con tríceps dividido, 46 % con tríceps reflejado y 57 % con osteotomía; la osteotomía superó al tríceps dividido pero no de forma significativa al reflejado [11]. Winek y colaboradores trabajaron con 12 cadáveres en 2 grupos de 6: la lengua de fascia con colaterales conservados mostró 36 % y 37 %, la osteotomía 57,9 % y la lengua con colaterales liberados y codo luxado 85,09 % [12]. Dos cosas se aprenden: ninguna vía enseña todo con la articulación en su sitio, y liberar colaterales y luxar rinde más que cortar el olécranon [12]. Ojo con la frase final del resumen de Wilkinson, que habla de no más de 40 % y no cuadra con su propia mediana de 57 %: usa las medianas [11].

Según la AO, el paratricipital ofrece una vista comparable a la de la osteotomía sin cortar hueso [4]. No encontré, en las fuentes abiertas que revisé, una medición en cadáver propia del paratricipital que respalde o discuta esa frase (sin dato verificable); en cambio, una revisión sostiene que, cuando la fractura es conminuta, el paratricipital se queda corto para ver fractura y articulación [13].

Lo que cuesta cada una

La osteotomía exige fijarse y puede traer problemas de unión y de implante [13][14]. El tríceps dividido o reflejado exige reparar la inserción y arrastra un riesgo de insuficiencia [2][3]. El tríceps conservado limita la ventana, que se compensa liberando colaterales y luxando el codo en cadáver [12]. Ninguna se impone en la clínica: los metaanálisis no encuentran diferencia de función [15][16][17][18], con matices que se ven en los bloques de tratamiento y complicaciones.

Biomecánica: qué hace firme a una osteotomía y a un tendón reparado

La osteotomía

• Forma. El chevron de vértice distal combina el mayor acceso con estabilidad rotacional propia [1]. En una revisión de 39 estudios, la osteotomía transversa tuvo más retardo de consolidación (10,2 % frente a 3,7 %), más pseudoartrosis (8,2 % frente a 5,2 %) y más falla del implante o pérdida de reducción (22,4 % frente a 4,8 %) que la chevron [14].
• Nivel. Se apunta al área desnuda para no cortar cartílago [1], a unos 2 a 2,5 cm de la punta [9].
• Superficie de contacto. Terminar con osteotomo en vez de cortar todo con sierra deja una superficie irregular que encaja mejor al reducir [1][9].
• Espesor perdido. La sierra se lleva un espesor de hueso, de modo que la cortical dorsal no queda enrasada aunque la articulación esté perfecta; la reducción se juzga en la superficie articular de la escotadura [9]. Varios orificios y un osteotomo fino reducen esa pérdida [9].
• Banda de tensión. En teoría convierte las fuerzas de tracción en compresión entre los bordes óseos y favorece la unión [14].
• Canal medular. Si usas tornillo intramedular, el canal en el ángulo de varo del cúbito (a 7,6 cm de la inserción del tríceps) admitió tornillos de 7,0 o 7,3 mm [38].

El tendón

La inserción del tríceps es ancha y delgada: 20,9 mm por 13,4 mm, a 14,8 mm de la punta [39]. Esa geometría explica dos hábitos: reparar la inserción con túneles de 2 a 2,5 mm en el olécranon y suturas no absorbibles [2][3], y abrir una hendidura sobre el borde proximal de una placa para no tensar el tendón contra ella [9]. Mientras el tendón cicatriza se evita la extensión contra resistencia [2][3].

Clasificación: qué fractura obliga a qué vista

AO/OTA 13 (húmero distal)

Se divide en tipo A (extraarticular), tipo B (articular parcial) y tipo C (articular completa) [42][17]. Las series de TRAP revisadas incluyeron solo tipo C, con C1 en 29,4 %, C2 en 40,7 % y C3 en 29,9 % [20]. La concordancia entre observadores para clasificar y para describir las características de la fractura fue pobre, incluso con TC [44].

Mayo modificada (olécranon)

Distingue la avulsión proximal, la fractura central simple, la central conminuta y la distal; en 2.462 fracturas del registro sueco las proporciones fueron de 12 %, 42 %, 29 % y 16 % [48].

Para qué sirve en la decisión

El tipo C es el que más empuja a querer ver la superficie articular; el tipo A y las articulares simples son las que la AO ve razonables por el paratricipital [4]. En C3, una cohorte prospectiva de 51 pacientes halló peor arco de movimiento y peor MEPS con el paratricipital que con la osteotomía, aunque en C1 y C2 los resultados fueron similares [51]; es un estudio pequeño y no lo uso como regla (sin evidencia de mayor nivel que lo confirme en las fuentes revisadas). Para el olécranon, en el registro sueco la banda de tensión se usó en la mayoría de las fracturas centrales simples y la placa en casi la mitad de las conminutas y distales operadas [48].

Diagnóstico y planificación: qué decides antes de abrir

Elegir el abordaje es parte del diagnóstico, no un trámite del quirófano. Antes de entrar conviene cerrar 5 decisiones.

1. Qué fractura es y cuánta articulación hay que ver. Con radiografías y TC. La TC subió la clasificación correcta de 73 % a 95 % [44].
2. Qué hueso y qué edad. En mayores de 65 con fractura 13C, un ECA de 42 pacientes comparó fijación con artroplastia total [40]. En ese estudio, 5 pacientes asignados a fijación pasaron a artroplastia durante la cirugía por conminución e imposibilidad de lograr una fijación estable [40]. Si el paciente y la fractura se parecen a esos, prepara el plan B antes de operar (opinión experta).
3. Qué piel y qué herida. Si la fractura es abierta y el cabo proximal ya atraviesa el vientre del tríceps, esa herida puede prolongarse en un tríceps dividido para desbridar y fijar por una sola vía [2].
4. Qué nervio ya está dañado. Se examina y se anota antes de la cirugía; ver el bloque de examen físico.
5. Qué posición y qué implantes. Decúbito lateral o prono, según el abordaje y la anestesia [7][8]; implantes y fijación de la osteotomía decididos antes de cortar [1][9].

Examen físico: qué examinar y anotar antes de operar

Sin sensibilidad ni especificidad publicada para este tema: no encontré en las fuentes abiertas que revisé estudios de exactitud de maniobras específicas para el abordaje posterior del codo, así que no hay gráfico de sensibilidad y especificidad. Lo que sí hay es una razón muy práctica para examinar: la neuritis cubital ya existe antes de operar con frecuencia. En una cohorte de 125 pacientes, estaba presente en 34 %, 21 % y 33 % de los pacientes de los 3 grupos de manejo del nervio [31]. Sin una nota previa no sabrás quién tiene la culpa.

La lista siguiente es práctica habitual / opinión experta, sin cifras: se anota en la historia, con la fecha y la hora, antes de la anestesia.

Imágenes: qué pedir y qué esperar

Se pide radiografía anteroposterior y lateral y, ante una fractura articular, TC; la TC con reconstrucción tridimensional ayuda a planear el abordaje (práctica habitual / opinión experta). En un estudio multicéntrico con 16 observadores y 26 fracturas del húmero distal, la clasificación correcta fue de 95 % con las imágenes de TC frente a 73 % con radiografías, y la TC cambió el diagnóstico en 90 % de los casos y el tratamiento en 25 % [44]. A la vez, la concordancia entre observadores siguió siendo pobre con TC bidimensional y con tridimensional [44].

Dos lecciones: pide la TC antes de elegir el abordaje, y no esperes que dos colegas coincidan en el tipo exacto, así que decide por lo que ves en las imágenes y no por la etiqueta (opinión experta). No encontré sensibilidad ni especificidad de estas imágenes para este fin en las fuentes abiertas revisadas.

Algoritmo: elegir la entrada posterior

Un camino razonable, pensado como ayuda de estudio. No sustituye al juicio del tutor ni al manual del implante, y la evidencia comparativa permite más de una salida válida [15][16][18].

Indicaciones y contraindicaciones de cada entrada

Cuándo la osteotomía no es la mejor idea

No hay una contraindicación absoluta escrita en las fuentes abiertas que revisé; lo que sí está respaldado es lo siguiente.

1. Si lo probable es una prótesis, la AO ubica el Bryan-Morrey y el para-olecraneano lateral en artroplastia [3][5].
2. Si después hace falta una prótesis de rescate, la osteotomía previa la complica, porque el cemento se escapa por el trazo [13].
3. En personas mayores con fractura 13C que no admite fijación estable, un ECA de 42 pacientes encontró mejor MEPS con artroplastia que con fijación a los 2 años [40]; ese es el contexto donde el abordaje debe pensar en la prótesis desde el inicio.
4. Existe una variante en aleta medial para artroplastia total, descrita en 11 pacientes, con contraindicación en cirugía previa de la inserción del tríceps [50].

Piel muy dañada sobre el olécranon o hueso muy osteoporótico son motivos para dudar de una osteotomía, pero no encontré estudios que los midan (sin dato verificable; opinión experta).

Tratamiento: qué dice la evidencia al comparar abordajes

Lo primero: casi no hay ECA sobre el abordaje

La revisión Cochrane sobre el tratamiento quirúrgico del húmero distal en adultos encontró 3 ECA pequeños con 109 participantes, ninguno de los cuales comparaba abordajes: uno comparaba fijación con artroplastia, otro placas paralelas con perpendiculares y otro la transposición con la descompresión in situ del cubital; su conclusión fue que la evidencia aleatorizada no alcanzaba para elegir una intervención [19]. Desde entonces hay metaanálisis de estudios en su mayoría observacionales [15][16][17], una red de ECA [18] y un ECA pequeño de TRAP frente a osteotomía [23].

Lo que muestran los comparativos

• Los metaanálisis no encuentran diferencias de función entre abordajes: 9 estudios con 637 pacientes (osteotomía frente a tríceps conservado) [15], 5 estudios con 243 pacientes (osteotomía frente a paratricipital) [16], 11 estudios de baja calidad [17] y una red de 12 ECA con 1.258 pacientes [18].
• Donde sí asoman diferencias es en tiempo, infección y complicaciones: la osteotomía duró 13,32 minutos más (IC 95 % 3,78 a 22,87) y tuvo más infección (OR 3,82; IC 95 % 1,03 a 14,16) frente al paratricipital [16]; en la red de 12 ECA, el tríceps reflejado tuvo menos complicaciones que la osteotomía y el tríceps dividido más [18].
• Los estudios comparativos con el paratricipital reportan 45,8 a 55 % de complicaciones con osteotomía frente a 27,2 a 40,6 % sin ella [13]. La osteotomía se reserva a fracturas más complejas, así que parte de esa diferencia es sesgo de selección: en 134 pacientes, las fracturas más complejas recibían osteotomía con más frecuencia (P = 0,001) [22].

Tres comparaciones clínicas concretas

El ECA de 40 pacientes con TRAP frente a osteotomía halló arco, DASH y MEPS comparables a los 12 meses, con más prominencia de material con la osteotomía, sobre todo por banda de tensión [23]. En una cohorte emparejada de 15 pares, la lengua de tríceps perdió menos sangre y alcanzó más arco que la osteotomía [21]. Y en 134 pacientes, agregar la osteotomía al paratricipital no aumentó la neuropatía cubital, la infección ni la pseudoartrosis [22].

Si el plan es una prótesis

En mayores de 65 con fractura 13C, el MEPS a los 2 años fue de 86 con artroplastia y de 73 con fijación, y el DASH dejó de diferir desde los 12 meses; 5 pacientes asignados a fijación pasaron a artroplastia durante la cirugía [40]. La hemiartroplastia con el tríceps conservado dio un MEPS medio de 89,6 en 16 pacientes seguidos 2 años o más [41]. Esto cambia el abordaje: ya no es una discusión de osteotomía sí o no, sino de cómo dar la vista que necesita el implante sin romper el aparato extensor [3][5][50].

Cómo fijar la osteotomía: banda de tensión, tornillo o placa

La AO deja tres opciones a criterio del cirujano: cerclaje compresivo, fijación intramedular y placa [1], y Lanham agrega entre las alternativas un tornillo intramedular predrillado de 6,5 mm, una banda de tensión, sutura o una placa de un tercio de tubo [9]. Ninguna se impone, y todas pueden irritar y terminar retirándose [1].

Lo que muestran los datos:

• En la serie de Ring, con chevron de vértice distal, agujas de Kirschner dobladas y 2 alambres en 8, 44 de 45 osteotomías (98 %) consolidaron alineadas en 6 meses; a 12 pacientes (27 %) se les retiró el alambre, en 6 por síntomas (13 %) [24].
• En una revisión de 39 estudios, se retiró el implante en 21,9 % de los casos, y en 44,4 % cuando se usó placa; esa cifra incluye retiros de rutina o hechos durante otra cirugía, no solo por síntomas [14].
• En 86 pacientes de un solo centro, la reoperación fue de 32 % con tornillo intramedular, 33 % con banda de tensión y 46 % con placa, sin diferencia significativa [25].
• Una sola placa de 2,7 mm en 38 pacientes: todas consolidaron y se retiró el material en 3 (7,8 %), pero con seguimiento medio de 9,7 meses y una revisión quirúrgica global de 21 % [26].
• En el ECA TRAP frente a osteotomía, la prominencia de material fue mayor con osteotomía, sobre todo por banda de tensión [23].

Lectura: los números de retiro cambian mucho entre estudios y entre épocas, y ningún diseño demuestra superioridad en los datos de este bloque [14][25]. Díselo al paciente antes: una parte importante terminará con el implante retirado [14].

Técnica: posición, planos, estructuras en riesgo y errores del residente

Apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante.

Posición

Decúbito lateral (fijación, artroplastia, fijación externa o exploración del radial) [7]. Antes de pintar, revisa 4 puntos: brazo sobre un rodillo almohadillado con el hombro flexionado 90° y un codo que se mueva más allá de 90°; almohadillas en el tórax (protegen el nervio axilar del otro hombro) y en la cara lateral de la rodilla de abajo (protegen el peroneo); colchón de vacío si lo hay; y manguito de torniquete estrecho, que deje libre el campo [7]. El arco en C suele entrar horizontal desde el lado contrario de la mesa [7].

Prono. Sirve para las mismas fracturas que el lateral y, con rotación interna del hombro, deja más a mano la columna medial; lo que se complica es el acceso del anestesiólogo a la vía aérea [8]. Comprueba que el codo flexione más de 100° y que el hombro no quede en extensión forzada, para no estirar el plexo braquial; el torniquete aquí es opcional [8].

Cómo se ve la secuencia

La osteotomía en chevron sigue 9 pasos que se detallan en el esquema siguiente [1][9]. Después van los pasos de las otras tres entradas más usadas: paratricipital [4], tríceps dividido [2] y tríceps reflejado [3].

Errores frecuentes del residente

1. Cortar fuera del área desnuda o en el cartílago [1][9].
2. Atravesar todo el espesor con la sierra: la AO pide dividir solo tres cuartos y terminar con osteotomo, también para tener una superficie irregular que encaje [1].
3. Hacer la osteotomía transversa, que falló más que el chevron [14].
4. Juzgar la reducción de la osteotomía por la cortical dorsal [9].
5. Dejar el cubital con tensión o en contacto con sutura o metal, o poner una pinza hemostática sobre el lazo vascular [1].
6. No escribir dónde quedó el cubital al terminar [1][6].
7. Reinsertar el tríceps sin túneles transóseos y sin proteger la reparación [2][3].
8. Disecar proximalmente sin aislar el radial más allá de 7,5 cm lateral o 13,0 cm posterior [35].
9. Poner la incisión sobre la punta del olécranon [1].

Nervio cubital: identificar, proteger, documentar, y qué hacer con él

Lo técnico que no se discute

En todas las entradas posteriores la AO repite la misma rutina: el nervio se encuentra arriba, al lado medial del tríceps, se sigue por el túnel cubital hasta su primera rama motora sin quitarle sus vasos, y si se rodea con un lazo no se le cuelga una pinza [1][3][4][5]. Dónde termina (en su lecho o transpuesto) lo decide el cirujano; lo que no se negocia es que quede suelto, lejos de suturas y metal, y que el informe operatorio diga cómo se cuidó y dónde quedó [1][6]. Si hay que transponerlo, se cuida la rama motora al flexor cubital del carpo [6].

Lo que se discute: transponer o no

Hay 2 ECA, uno en pacientes sin exigir síntomas previos [29] y otro en pacientes con síntomas [19], y varios estudios observacionales que no dicen lo mismo.

• El ECA multicéntrico de 58 pacientes, con 31 in situ y 27 con transposición anterior, no halló diferencias en ningún punto de tiempo; la neuropatía, mala en ambos grupos al principio, mejoró de forma significativa a los 12 meses [29].
• En una cohorte de 137 pacientes la neuritis fue de 33 % con transposición y de 9 % sin ella, pero el seguimiento fue de 9,6 meses en los transpuestos y de 16,0 en los otros, lo que dificulta comparar los grupos (lectura propia) [27].
• En una cohorte de 69 pacientes la disfunción cubital fue de 10,1 % en el posoperatorio inmediato y de 16 % al final del seguimiento, y la transposición no resultó protectora [28].
• En una cohorte de 125 pacientes, la neuritis nueva fue de 6 % con elevación subperióstica, 8 % con descompresión in situ y 26 % con transposición, y la transposición fue factor de riesgo independiente (OR 5,2) [31].
• El metaanálisis de 5 estudios y 362 pacientes dio una incidencia global de 19,3 %, de 15,3 % in situ y de 23,5 % con transposición [30].
• Sobre la osteotomía, los datos chocan: en 116 pacientes fue un factor protector de neuropatía (OR 0,30; IC 95 % 0,12 a 0,73) [32], y en otra serie de 68 pacientes se asoció con más neuropatía (36,3 % frente a 20 %) [33].

Con síntomas previos

Los datos son más escasos. El ensayo de la revisión Cochrane, con 29 pacientes con síntomas cubitales previos, mostró recuperación completa en 12 de 15 con transposición y en 8 de 14 in situ, sin significación (RR 1,4; IC 95 % 0,83 a 2,35) [19]. En una serie de 68 pacientes, con 12 con neuropatía previa, la resolución completa fue de 71 % con transposición y de 60 % in situ [33].

Cómo lo leo

No hay respaldo para transponer de rutina [29][27][31]. Los estudios retrospectivos están confundidos por la selección (a quién se le transpone) y por el seguimiento desigual, así que el ECA pesa más que cualquier cohorte aislada [27][29]. Con síntomas previos, la evidencia no alcanza para una regla (sin dato verificable). Lo seguro es lo técnico: identificar, proteger y documentar [1][6].

Cuando la exposición sube hacia el húmero: el radial manda

Si la vía posterior tiene que subir por el brazo, el límite es el nervio radial. La AO lo dice sin vueltas para el tríceps dividido: si hay que explorar más arriba, el radial está en riesgo y debe identificarse [2]. El decúbito lateral permite además explorarlo [7].

Los estudios en cadáver dan cuatro puntos de apoyo.

• Trayecto. Cruza la cara posterior del húmero desde 20,7 cm proximal al epicóndilo medial hasta 14,2 cm proximal al lateral [34].
• Contacto con el hueso. Un segmento de 6,3 cm está pegado al periostio, entre 17,1 y 10,9 cm proximal al epicóndilo lateral [36].
• Distancia a la articulación. Con el abordaje de osteotomía el nervio perforó el tabique lateral a 10,0 cm de la superficie articular en hombres y a 9,4 cm en mujeres, y en algunos cadáveres a solo 7,5 cm; con el tríceps dividido, el surco espiral quedó a 15,8 cm y 15,2 cm, mínimo 13 cm; si debes disecar más allá de 7,5 cm lateral o 13,0 cm posterior, aísla el nervio [35].
• Pista superficial. Desde la confluencia de las cabezas larga y lateral del tríceps con la aponeurosis, el radial estaba a 39,0 mm [37].

Cuánto hueso ganas

Con el tríceps dividido se expusieron 15,4 cm de húmero desde el epicóndilo lateral hasta el punto donde el radial cruza la cara posterior; movilizar el nervio dio unos 6 cm más; y un abordaje posterior modificado, que identifica el radial distalmente y refleja las cabezas lateral y medial, expuso 26,2 cm [34].

Estas son medidas de cadáver con pocas muestras: úsalas como marcas de prudencia y no como zonas seguras (opinión experta).

Complicaciones: tasas, causas y cómo reducirlas

Cómo agruparlas

Se agrupan en el hueso osteotomizado, el implante, la herida, los nervios y el tríceps [13][14][2][3][35]. Las cifras dependen del estudio, y dos revisiones grandes no se pueden sumar porque eligen estudios distintos [13][14].

Las cifras

En una revisión de 41 artículos con 1.700 osteotomías hubo 447 complicaciones: infección de herida en 4,2 % (1,4 % profunda y 2,8 % superficial) y problemas de unión en 3,7 % (2 % de pseudoartrosis y 1,7 % de retardo) [13]. Otra revisión, de 39 estudios con 1.445 pacientes, halló pseudoartrosis en 5,4 % y retardo de consolidación en 4,2 % [14]. En la discusión, la primera da cifras algo diferentes: infección 3,3 %, problemas de unión 3,6 %, neuropatía cubital 5,5 %, falla del implante 1,1 % y osificación heterotópica 1 % [13]. Quédate con el orden de magnitud: unos pocos por ciento por complicación y, sobre todo, un implante que se retira con frecuencia.

Qué las explica

• Forma del corte. La transversa tuvo 10,2 % de retardo, 8,2 % de pseudoartrosis y 22,4 % de falla del implante; el chevron, 3,7 %, 5,2 % y 4,8 % [14].
• Reducción y fijación. Si la articulación no queda anatómica, la carga recae sobre el olécranon cortado y cuesta que consolide; una fijación débil produce lo mismo [13].
• Piel fina. Sobre el olécranon hay muy poco tejido blando: el material roza, irrita la piel y esa irritación puede terminar en infección, superficial o profunda [13]. El implante se retiró en 21,9 % de los casos, y en 44,4 % con placa [14].
• Infección frente al paratricipital. Con osteotomía, el riesgo de infección fue mayor (OR 3,82; IC 95 % 1,03 a 14,16) [16].
• Osificación heterotópica y neuropatía cubital. Sin diferencia significativa con el paratricipital (OR 1,85; IC 95 % 0,51 a 6,71 y OR 2,74; IC 95 % 0,60 a 12,48) [16]. El bloque del cubital desarrolla el resto.
• Tríceps. La AO advierte riesgo de insuficiencia cuando se desinserta, por lo que se repara con túneles transóseos y se evita la extensión contra resistencia [2][3]; la osteotomía, en cambio, no se asoció con debilidad del tríceps en la descripción técnica de Lanham [9]. No encontré tasas comparables de insuficiencia entre abordajes (sin dato verificable).
• Radial. Se lesiona en la disección proximal; ver el bloque de ampliaciones [2][35].
• Prótesis de rescate. Si la fijación fracasa y hay que poner una prótesis, una osteotomía previa estorba: el cemento se escapa por ella [13].

Pronóstico: qué esperar después

Con cautela: las escalas, las poblaciones y los seguimientos son distintos, y no conviene comparar un número con otro entre estudios.

• Serie de TRAP (revisión de 12 estudios, 295 pacientes). Todas consolidaron, en 15,7 semanas de media; el arco de flexoextensión fue de 113,8°, el de pronosupinación de 157,9° y el MEPS de 85,5 [20].
• ECA de TRAP frente a osteotomía. A los 12 meses, arco de 107,0° frente a 106,2° y MEPS de 84,2 frente a 86,2 [23].
• Osteotomía en una serie de 45 pacientes. 98 % consolidó con buena alineación en 6 meses [24].
• Población general con fractura del húmero distal. 90,6 % consolidó en 12 semanas [42].
• Personas mayores de 65 con fractura 13C. El MEPS a los 2 años fue de 86 con artroplastia y de 73 con fijación [40]; con hemiartroplastia con el tríceps conservado, el MEPS medio fue de 89,6 [41].
• Cubital. En una cohorte de pacientes que ya tenían neuritis, los síntomas se resolvieron en 100 % con elevación subperióstica, 69 % con descompresión in situ y 33 % con transposición [31].

Rehabilitación: proteger el tríceps y mover el codo

La regla firme viene de la AO: cuando el tríceps se desinsertó, se evita la extensión contra resistencia mientras el tendón cicatriza, para no producir insuficiencia [2][3]. Tras la osteotomía en aleta se permitió movilización funcional inmediata, sin carga y sin límite de arco, con cabestrillo o férula por comodidad los primeros días y carga progresiva después de 6 semanas [49]; en la variante medial para artroplastia, movilización activa asistida inmediata dentro del límite de molestia [50].

No encontré en las fuentes abiertas un protocolo con evidencia para la osteotomía en chevron con fijación; el ritmo depende de la estabilidad de la fijación y se pacta con el cirujano responsable (práctica habitual / opinión experta).

El olécranon aislado: vía posterior directa y qué fijar con qué

Cuando la fractura es solo del olécranon no hace falta una vía de exposición del húmero: se opera por una incisión posterior directa sobre el olécranon, que se centra o se desplaza un poco para no dejar la cicatriz sobre la punta (práctica habitual / opinión experta). La elección está en la fijación.

• Qué sabemos de la anatomía. El tendón del tríceps se inserta a 14,8 mm de la punta, con 20,9 mm de ancho [39]; una placa proximal compite con esa inserción [9][39].
• Qué dicen los ensayos. En un ECA de 67 pacientes, el DASH al año fue de 12,8 con banda de tensión y de 8,5 con placa (p = 0,315), con complicaciones de 63 % frente a 38 % por retiro sintomático del material (50 % frente a 22 %), y las 4 infecciones y las 3 revisiones ocurrieron con placa [45]. En otro ECA, de 200 pacientes, la banda de tensión no fue inferior a la placa, la cirugía duró 64 frente a 88 minutos y requirieron al menos 1 cirugía adicional 49 con banda y 34 con placa [46].
• Qué dice la revisión Cochrane. 6 ensayos pequeños con 244 adultos, de muy baja calidad; un ensayo de 41 participantes dio buen resultado en 19/22 con placa frente a 9/19 con banda de tensión, y material prominente sintomático en 1/22 frente a 8/19 [47].
• Qué cambió con el tiempo. En Dinamarca, la placa pasó de 7 % a 45 % y la banda de tensión cayó de 89 % a 46 % entre 1999 y 2018 [43].

Lectura: los resultados funcionales son parecidos y la diferencia está en las reintervenciones por el material [45][46]. La decisión se toma con el paciente, la fractura y la piel (opinión experta).

Guías y consensos

En las fuentes abiertas que revisé no hay una guía clínica que diga qué abordaje posterior elegir: eso se rotula como sin dato verificable. Lo que sí hay son 2 revisiones Cochrane que concluyen que la evidencia aleatorizada es insuficiente y descripciones técnicas de la AO que se citan y se enlazan, no se reproducen [19][47][1].

Novedades 2023-2026

• 2026 confirma Un metaanálisis en red de 12 ECA con 1.258 pacientes con fractura C no halló diferencias de función, tiempo ni sangrado entre osteotomía, tríceps reflejado, tríceps dividido y lengua de tríceps; el tríceps reflejado tuvo menos complicaciones que la osteotomía y el tríceps dividido más [18].
• 2026 abre pregunta Se describió una osteotomía en aleta (flip) que mantiene la inserción del tríceps sobre una lasca de olécranon: 12 casos, todas las osteosíntesis consolidaron [49].
• 2026 abre pregunta Una variante medial en aleta para artroplastia total, en 11 pacientes, no tuvo complicaciones del tríceps a los 20 meses [50].
• 2025 confirma Una revisión sistemática de TRAP en fracturas tipo C (295 pacientes) halló consolidación en todos, complicaciones de 26,5 % y MEPS de 85,5 [20].
• 2025 abre pregunta En 38 pacientes, una sola placa de 2,7 mm sobre la osteotomía consolidó en todos y se retiró en 3 (7,8 %), con seguimiento medio de 9,7 meses [26].
• 2025 confirma En 86 pacientes de un solo centro, la reoperación tras osteotomía fue de 32 %, 33 % y 46 % con tornillo intramedular, banda de tensión y placa, sin diferencia significativa [25].
• 2025 abre pregunta En 68 pacientes, la transposición del cubital se asoció con más neuropatía (57,1 % frente a 24 %), y la osteotomía también (36,3 % frente a 20 %), al contrario de otra cohorte donde fue protectora [33][32].
• 2025 confirma Un ECA de 200 pacientes con fractura de olécranon mostró que la banda de tensión no fue inferior a la placa, con más cirugías adicionales con banda [46].
• 2024 abre pregunta La elevación subperióstica del cubital, que lo libera solo por lateral, dio 6 % de neuritis nueva frente a 26 % con transposición en 125 pacientes [31].
• 2023 abre pregunta En cadáver, la lengua de tríceps con colaterales conservados mostró 36 % de la superficie articular, y 85,09 % liberando colaterales y luxando el codo, frente a 57,9 % con osteotomía [12].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Abordaje posterior del codo y osteotomía del olécranon: qué ver, qué cortar y qué proteger

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: Transolecranon approach to the distal humerus (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-humerus/approach/transolecranon-approach
• AO Surgery Reference: Posterior paratricipital approach (Alonso-Llames) (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-humerus/approach/posterior-paratricipital-approach
• AO Surgery Reference: Posterior triceps-split approach (Campbell) (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-humerus/approach/posterior-triceps-split-approach
• AO Surgery Reference: Posterior triceps-elevating approach (Bryan-Morrey) (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-humerus/approach/posterior-triceps-elevating-approach
• AO Surgery Reference: Lateral paraolecranon approach (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-humerus/approach/lateral-paraolecranon-approach
• AO Surgery Reference: Lateral decubitus position, distal humerus (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-humerus/preparation/lateral-decubitus-position
• AO Surgery Reference: Prone position, distal humerus (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-humerus/preparation/prone-position
• Cochrane 2013: Surgical interventions for treating distal humeral fractures in adultshttps://doi.org/10.1002/14651858.CD009890.pub2
• JBJS Essential Surgical Techniques 2024: Olecranon osteotomy exposure for distal humeral fracture treatment (acceso abierto)https://doi.org/10.2106/JBJS.ST.23.00041

• Olecranon Osteotomy for Exposure of Fractures and Nonunions of the Distal Humerus, Dr. Jupiter (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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• AO Trauma Fellows NA Webinar: Distal Humerus, To Osteotomize or Not, This is the Question (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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Referencias

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3. Hoyen H, Lambert S, Phadnis J. Posterior triceps-elevating approach (after Bryan and Morrey) to the distal humerus [Internet]. En: AO Surgery Reference. Davos: AO Foundation [consultado 2026 oct 10]. Disponible en: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-humerus/approach/posterior-triceps-elevating-approach enlace oficial
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    Ensayo aleatorizado2009Resumen revisado
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    Serie de casos2015Resumen revisado
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    Estudio de cohorte2003Resumen revisado
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    Estudio de cohorte2025Resumen revisado
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    Serie de casos2014Resumen revisado
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    Ensayo aleatorizado2017Resumen revisado
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    Ensayo aleatorizado2025Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2014Resumen revisado
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    Serie de casos2026Resumen revisado
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    Serie de casos2026Resumen revisado
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    Estudio de cohorte2019Resumen revisado