Abordaje lateral transdeltoideo del hombro: ventana, nervio axilar, MIPO y comparación con el deltopectoral

Definición

Qué es, en una frase

Es una entrada corta y directa a la cara lateral del húmero proximal: se incide la piel desde el borde lateral del acromion hacia distal y el deltoides se separa siguiendo sus fibras, entre las porciones acromial y espinal [1].

Con qué se confunde

La vía anterolateral o acromial (la de Mackenzie en la AO) usa una ventana un poco más anterior: el rafe entre las porciones clavicular y acromial [26]. Los estudios clínicos de este capítulo suelen llamar "deltoid split" a la vía anterolateral [27][28], y los resúmenes de los metaanálisis comparativos hablan de "deltoid split" en bloque [29][8]. Por eso sus cifras se leen como un conjunto aproximado para las dos ventanas, no como datos de una sola.

Para qué se usa

• Fijar la tuberosidad mayor: la AO la señala como especialmente útil para eso [1].
• Placa mínimamente invasiva (MIPO) y clavo anterógrado: la AO recomienda la variante anterolateral para ambos [26].
• El mismo gesto de dividir el deltoides aparece en otras entradas, como el abordaje anterosuperior de la artroplastia inversa [30] y el mini-open del manguito [22].

Lo que ofrece y lo que cuesta

Ofrece una incisión de 5 cm frente a los 12 a 14 cm del deltopectoral [1][31] y un plano relativamente avascular, lejos de las circunflejas [1]. El precio: el nervio axilar queda dentro del campo y la cara medial se ve poco, lo que puede complicar la reducción anatómica cuando hay más de 2 fragmentos [8].

Epidemiología

Cuántas fracturas llegan a esta vía

La fractura del húmero proximal es frecuente y, sobre todo, se trata sin operar. En una ciudad finlandesa mediana la incidencia fue de 82 por 100 000 personas-año (114 en mujeres y 47 en hombres), y 78 % se manejó con cabestrillo [33]. La Cochrane de 2022 añade que, en fracturas desplazadas, operar no mejoró la función a 1 año frente a no operar (SMD 0,10; IC 95 %, -0,07 a 0,27), con certeza alta [34]. Dicho claro: esta vía sirve a un subgrupo, y decidir operar viene antes que elegir el abordaje.

El nervio llega herido más veces de lo que se cree

El EMG de 143 fracturas por baja energía mostró que el axilar es el nervio más comprometido: 83 pacientes (58 %), por delante del supraescapular, con 69 (48 %); en total, 96 pacientes (67 %) tenían alguna denervación [15]. El desplazamiento importa: con cualquier nervio, hubo denervación en 41 de las 50 fracturas desplazadas (82 %) frente a 55 de las 93 no desplazadas (59 %) [15]. Otra serie recuerda que la incidencia publicada de lesión neurológica tras fractura va de 6,2 % a 67 % según el estudio [35].

Consecuencia práctica: si no lo documentas antes de operar, el déficit de después se te atribuye (práctica habitual / opinión experta). Por eso algunos ensayos excluyen de entrada a quien tiene el axilar alterado [5], y en una serie de MIPO, 5 de 49 pacientes ya lo traían lesionado [36].

Anatomía quirúrgica

Las porciones del deltoides y la ventana

El deltoides se describe en tres porciones: clavicular (1), acromial (2) y espinal (3). La vía transdeltoidea lateral usa el intervalo entre la acromial y la espinal; la anterolateral, el rafe entre la clavicular y la acromial [1][26]. En ambas, según la AO, se trabaja en un plano con pocos vasos, apartado de las dos arterias circunflejas [1].

El nervio axilar en el campo

El nervio da la vuelta al húmero pegado a la cara profunda del deltoides; si mides desde el borde lateral del acromion hasta la inserción deltoidea, su trayecto queda algo antes de la mitad de ese recorrido [1]. Para la AO, la rama motora anterior pasa transversal al hueso a unos 6 cm por debajo de ese borde, una medida que considera poco variable y fiable [1].

Otra página de la AO mide desde el vértice de la cabeza humeral y matiza: el nervio y sus ramas pueden estar entre 5 y 9,5 cm bajo ese vértice en la vista anterior (4,5 a 9,5 cm en la lateral), y advierte que los 6 cm que esa página cuenta desde el vértice no deben tomarse como guía absoluta [38]. Ojo con los dos reparos de la AO (el acromion y el vértice de la cabeza): no son intercambiables.

Cómo se reparte la inervación

• En los 129 brazos, la rama anterior inervó las porciones anterior y media. Para la porción posterior hubo tres patrones: ambas ramas (89,1 %), solo la posterior (8,5 %) o solo la anterior (2,3 %) [39].
• Así, la rama anterior llega también a la porción posterior en 91,5 % [39]. Deducción práctica: perder esa rama deja sin comando casi todo el deltoides.
• La rama posterior da además el nervio del redondo menor y el cutáneo braquial lateral superior en 100 % de 100 nervios [40].

Dónde se divide: dos series que no coinciden

En 129 brazos, el nervio se dividió en el espacio cuadrangular en todos y en ninguno dentro del deltoides [39]. En otra serie de 100 nervios, la división ocurrió en el espacio en 65 % y dentro del deltoides en 35 % [40]. No sé cuál refleja mejor a tu paciente; asume que puedes encontrar el nervio ya dividido dentro del campo (lectura propia, prudente, sin estudio que la pruebe).

Los vasos

En 6 especímenes, tras abordar por la ventana anterolateral y aplicar la placa, el llenado de los vasos anteriores y posteriores de la cabeza no se alteró [18]. A la altura de la tuberosidad mayor, la cara lateral muestra una franja libre de vasos penetrantes de 30 mm, flanqueada por dos vasos epifisarios; con la placa puesta, los más próximos quedaron 4 mm delante y 7 mm detrás de ella [18]. La irrigación clave de la cabeza (circunfleja anterior y su rama ascendente) corre justo por el territorio del deltopectoral; los vasos que penetran la cabeza no quedaron en el campo de esta ventana [18].

Variantes: la distancia del nervio no es una constante

Una medida que no es fija

Los textos clásicos ubicaban el nervio a unas 2 pulgadas del acromion [2]. Quien lo midió halló otra cosa. Burkhead disecó 51 cadáveres (102 hombros): en casi 20 % de ellos algún punto del nervio quedó a menos de 5 cm del borde palpable del acromion, más a menudo en mujeres con brazos cortos, y el caso extremo midió 3,1 cm [2]. La abducción redujo esa distancia cerca de 30 % [2]. Su conclusión es que los 5 cm no bastan como garantía de seguridad [2].

Lo que añaden otras series

• El nervio no guarda la misma distancia a lo largo de su recorrido: en 24 hombros embalsamados midió 6,08 cm desde el borde anterior del acromion y 4,87 cm desde el posterior, y la distancia acompañó al largo del brazo (r 0,79 y 0,61) [41].
• En 10 cadáveres con abordaje deltoideo, el nervio estuvo a 6,32 cm (5,20 a 7,6) del borde anterolateral del acromion [3].
• En 37 pacientes operados, medido antes del cierre, el promedio fue 6 cm (5,5 a 6,6); el índice con el largo del brazo fue de 0,18 y la ubicación solo se pudo predecir en 18 % [19].
• Por sexo, en 30 cadáveres la distancia del acromion a la rama anterior fue de 65,31 mm en mujeres y 71,18 mm en hombres [42].

Cómo usarlo

Trata los 5 cm como un tope para tu incisión y tu separación [1], y el nervio como algo que debes palpar (práctica habitual / opinión experta). La distancia varía con el sexo, el largo del brazo, el punto del acromion que uses de referencia [41][42] y la posición del brazo [9].

Biomecánica: por qué el nervio se daña sin cortarlo

La tracción como mecanismo

Piensa en el nervio como una cinta que se estira. En 10 cadáveres, cada clic del separador (hasta 6) lo alargó un poco más: al final el alargamiento medio fue de 8,42 mm y la deformación media de 51 % (28 % a 99 %), con ruptura de la mielina y retracción de axones al microscopio [3]. Los autores lo describen como un daño progresivo e irreversible [3]. Son cadáveres y solo 10 especímenes, pero el mensaje didáctico se sostiene: el tiempo de separador cuenta.

Una revisión narrativa va en la misma línea: en el hombro, el nervio rara vez se corta; lo habitual es estirarlo o contundirlo, y la prevención está en cómo colocas al paciente, dónde apoyas el separador y cómo mueves el brazo [37].

La posición del brazo mueve el nervio

Dónde pongas el brazo decide cuánto margen te queda. Con abducción vertical de 60°, el nervio se acercó al acromion medio: su borde superior pasó de 66,6 mm a 53,9 mm y el inferior de 75,7 mm a 61,6 mm (7 hombros) [9]. La flexión anterior no lo movió, y la rotación casi tampoco [9]. La AO recomienda abducir el hombro en el deltopectoral para relajar el deltoides [31]; en la vía lateral, esa misma abducción acerca el nervio al acromion [9]. Lectura propia: no copies hábitos de una vía a la otra.

Vasos e inserción del deltoides

Al deslizar la placa por un túnel bajo el músculo desde la ventana lateral, en 8 de 8 brazos de cadáver se lesionó la parte central de la inserción distal del deltoides, respetando siempre los 2 segmentos más anteriores y los 2 más posteriores; ningún axilar sufrió daño [43]. Su relevancia clínica no está clara [43].

Posición del paciente

Las series de MIPO operan en silla de playa o en supino para tener dos planos de escopia [28][27]. En silla de playa, una revisión de 9 estudios con 339 pacientes en artroscopía halló una incidencia media de eventos de desaturación cerebral de 28,8 % [44]. Se extrapola con cautela a la cirugía abierta de fractura: coordina la presión arterial con anestesia (práctica habitual / opinión experta).

Examen físico

El nervio: lo que debes registrar y por qué la clínica no basta

Antes de la primera incisión, explora y anota la fuerza de las tres porciones del deltoides y la sensibilidad del territorio lateral del brazo (práctica habitual / opinión experta). El motivo está en los datos: en 143 fracturas, la detección solo con el examen clínico resultó muy difícil y el EMG fue más útil [15]; tras placa por vía deltoidea, 10 % de lesiones permanentes superó lo que sugería la clínica [16]. Sin dato verificable: no encontré la sensibilidad ni la especificidad de las maniobras clínicas del deltoides y del axilar.

El manguito: pruebas que sí tienen cifras

Si el motivo de entrar por el lado lateral es el manguito, o si quieres descartar uno antes de fijar una fractura, los datos vienen de una revisión de 28 estudios hechos por especialistas, de los cuales solo 5 alcanzaron nivel 1 a 2 de calidad [45]. Reporta cocientes de verosimilitud, no sensibilidad y especificidad, y los autores no saben si valen fuera de la consulta del especialista [45].

Imágenes

Qué pedir y cuándo

Ante dolor agudo de hombro, la radiografía es el primer estudio; si es normal o dudosa, la guía del Colegio Americano de Radiología añade ecografía, RM o TC según el caso [46]. En un consenso Delphi de la Neer Circle (86 expertos identificados), hubo acuerdo sobre el valor de la TC con reconstrucción 3D para decidir en fracturas del húmero proximal [47]. Para el nervio, las lesiones de estas series se detectaron con estudios eléctricos [16][13]; en una de ellas el EMG se pidió a las 3 a 4 semanas [13].

Manguito: cifras de la Cochrane

En 20 estudios con 1147 hombros, para rotura de espesor total la RM tuvo sensibilidad de 94 % y especificidad de 93 %, la artro-RM 94 % y 92 %, y la ecografía 92 % y 93 % [48]. Para descartar cualquier rotura, no solo las completas, la RM detectó casi todas (sensibilidad 98 %) pero con especificidad de 79 %; la ecografía tuvo 91 % y 85 % [48]. En rotura parcial, ambas pueden tener sensibilidad pobre, y la de la ecografía mucho menor que la de la RM [48]. La calidad de los estudios fue baja o poco clara [48].

Indicaciones: cuándo conviene esta vía

Qué tiene respaldo y qué es costumbre

La evidencia por vía de entrada es escasa: casi todo son series y comparaciones pequeñas. Separo lo que dicen las fuentes de lo que es práctica habitual / opinión experta.

En fractura del húmero proximal

• Tuberosidad mayor: la AO la presenta como la indicación donde la vía transdeltoidea lateral es especialmente útil [1].
• Placa por delta split: una serie la ofreció para fracturas AO/OTA 11-A1 a A3, B1 a B2 (y B3) y C1 a C2 (y C3); excluyó cabeza dividida, luxación irreducible cerrada y lesión neurovascular primaria [27].
• Clavo anterógrado: la AO usa la variante anterolateral con menos piel abierta; como el punto de entrada está bajo la inserción del supraespinoso, hay que abrir el tendón para llegar [26].
• Cuando rinde menos: con 4 partes una serie halló Constant menor con deltoideo mínimamente invasivo [14], y la exposición medial limitada complica las fracturas de más de 2 partes [8]. La AO, por su parte, ve el deltopectoral como válido para casi cualquier fractura y a menudo preferido [31].
• Cuando rinde más: en 84 pacientes con fracturas de 3 y 4 partes, el cirujano documentó menos dificultad para reducir la tuberosidad mayor con deltoideo (p 0,02) [25]. Para una tuberosidad retraída hacia atrás o una cabeza dividida posterior, un estudio en cadáver propuso la L invertida [21].

¿Hay que operar?

En adultos con fractura desplazada, la Cochrane de 2022 halló certeza alta de que operar no mejora la función a 1 año frente a no operar, y certeza baja de más cirugías adicionales [34]. Un consenso Delphi de la Neer Circle (86 expertos identificados) coincidió en operar al joven sano con fracturas de 3 y 4 partes, con acuerdo de 95 % a 100 % según el escenario [47]. Dicho de otro modo: la vía lateral es una respuesta a "cómo", no a "si".

Otros usos del mismo gesto

• Manguito mini-open: la reparación por separación del deltoides se comparó con la abierta convencional en 35 y 43 pacientes [22].
• Artroplastia inversa: el abordaje anterosuperior divide el deltoides anterior desde el borde del arco acromioclavicular. En una revisión de 527 prótesis inversas, la inestabilidad fue 0,8 % con el anterosuperior y 5,1 % con el deltopectoral, y sus puntos débiles son la parálisis del axilar y la debilidad del deltoides [30].
• Hemiartroplastia por vía lateral: sin dato verificable. No encontré una fuente abierta que describa la hemiartroplastia por deltoideo lateral; para casi cualquier fractura la AO sugiere el deltopectoral [31].

Algoritmo de decisión

Cómo leerlo

Es un apoyo de estudio, no un protocolo. Cada caja con cifra lleva su fuente; las que no la llevan son práctica habitual / opinión experta.

Tratamiento

El marco: primero la decisión de operar

La Cochrane de 2022 reunió 47 ensayos con 3179 participantes [34]. Para fracturas desplazadas, operar no mejoró la función a 1 año frente a no operar (SMD 0,10; IC 95 %, -0,07 a 0,27; certeza alta), y se asoció con más cirugías adicionales (RR 2,06; IC 95 %, 1,21 a 3,51; certeza baja) [34]. Entre placa bloqueada y clavo, 4 ensayos con 270 participantes no mostraron diferencia importante en la función a 1 año (SMD 0,15; IC 95 %, -0,12 a 0,41; certeza baja) [34]. Faltan datos en menores de 60, alta energía y fracturas de la tuberosidad en 2 partes [34].

Dónde entra el abordaje lateral

Cuando se decide fijar, la vía lateral aporta una incisión corta y un plano relativamente avascular [1]. Las series de la tabla describen la experiencia con esta vía, pero casi ninguna tiene comparador: léelas como descripción de resultados, no como prueba de superioridad.

Técnica: paso a paso

Cómo se hace, para entender

Es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante. Los pasos siguen las descripciones de la AO [1][26] y las series citadas; cuando algo es costumbre sin estudio, se rotula práctica habitual / opinión experta.

Errores frecuentes del residente

• Olvidar marcar los límites antes de cortar: la AO pide las líneas en la piel (5 cm y, para MIPO, 2 cm más distal) [1].
• Dividir el deltoides más de 5 cm: puede paralizar la porción anterior [1].
• Dejar el separador abierto y fijo: la deformación del nervio crece clic a clic [3].
• Pasar la placa sin contacto óseo estricto: el nervio la cruza en todos los casos en cadáver [24].
• Poner la placa demasiado alta: 9,5 % de pinzamiento por placa proximal en una serie de 74 [23].
• Aceptar un varo: causó pinzamiento en 6,7 % de esos 74 pacientes [23].
• Elegir la placa sin mirar su diseño: la proporción de orificios en zona de riesgo del nervio fue de 2 de 9 a 6 de 12 según el modelo, en 33 extremidades de cadáver [49].
• Usar guías roscadas sin pensar: tensaron el nervio en cadáver [12].
• Perforar de más la cortical lejana: puede lesionar el tronco del axilar [38].

Ventanas y ampliaciones del abordaje

Cuatro formas de abrir más (o de abrir distinto)

• Anterolateral por el rafe (MIPO). En 20 hombros de cadáver, el nervio apareció siempre por debajo del rafe, a unos 35 mm del relieve de la tuberosidad mayor, y solo su tronco motor atravesaba el rafe; luego, en 16 pacientes, la vía no dio complicaciones propias [17].
• Incisión distal separada. En una comparación de 43 pares, la incisión lateral llegó a 5 cm y los tornillos distales entraron por otra incisión de 2,5 a 3,5 cm a 7 cm del acromion [28]. La AO usa incisiones de estoque por debajo de las líneas marcadas [1].
• Movilización del haz del axilar. En 22 pacientes con MIPO por un deltoideo modificado, la consolidación fue en todos, en 8,6 semanas de media, sin déficit sensitivo del axilar ni parálisis del deltoides anterior [32]. Es una serie sin grupo control.
• L invertida. En 11 cadáveres, partiendo del deltoideo y desinsertando el deltoides del acromion hacia atrás, el área de exposición fue de 2729,81 mm² frente a 1404,39 mm² del deltoideo simple y 1325,41 mm² del deltopectoral; el arco lateral al surco bicipital fue de 151,75° frente a 105,02° y 61,68° [21]. Es la que mejor deja ver la parte posterior, a costa de despegar más partes blandas y de vigilar cuánto se tensa el axilar [21].

Lo que no hay

No hay estudios comparativos clínicos entre estas variantes: lo que sigue son datos de cadáver y series cortas, así que la elección se apoya en tu entrenamiento y en el patrón de fractura (opinión experta).

Comparación con el deltopectoral

Lo que muestran los ensayos

Los dos ensayos aleatorizados llegaron a conclusiones distintas. Buecking aleatorizó a 120 pacientes con placa poliaxial: las revisiones fueron 14 % con deltoideo y 13 % con deltopectoral, y el Constant a 12 meses fue de 81 y 73 (p 0,13); además, el poder estadístico quedó en 68 % por pérdidas [4]. Rouleau aleatorizó a 85 pacientes con Neer II y III y encontró mejor Q-DASH con el deltopectoral (12 frente a 26; P 0,003) a 26 meses de seguimiento medio, con más complicaciones en el deltoideo que no alcanzaron significancia [5]. Rouleau excluyó a quienes tenían el axilar alterado, y su hipótesis de superioridad del deltoideo fue refutada [5].

Lo que muestran los metaanálisis

Un metaanálisis de 14 estudios halló menos tiempo quirúrgico con el deltoideo (-16,44 min; IC 95 %, -25,25 a -7,63), menos sangrado (-57,99 ml) y menos tiempo a la unión (-1,66 semanas) [6]. El Constant a 3 meses fue mejor con el deltoideo (diferencia 6,36), pero no a 12 y 24 meses [6]. En complicaciones no hubo diferencia (necrosis avascular RR 0,88; infección RR 0,58) [6].

Dónde discrepan las fuentes

• Necrosis avascular: Xie halló menos con el deltoideo en 3 ECA y 3 estudios prospectivos [29]; Wu, con 14 estudios, RR 0,88 sin significancia [6]; y en el análisis por Neer de 798 pacientes la cifra fue de 4,8 % con deltoideo frente a 2,5 % con deltopectoral, sin significancia (p 0,07) [8].
• Lesión del axilar: Li halló OR 4,88 (IC 95 %, 1,03 a 23,25) para MIPO frente a ORIF en 4 estudios con 305 pacientes [7]; la revisión de 798 pacientes registró 1 lesión del axilar con deltoideo y 3 con deltopectoral [8], y los estudios de Wu que la reportaron no hallaron ninguna en ningún grupo [6].
• Función: Rouleau y Borer favorecieron al deltopectoral en algún desenlace [5][14]; Bhayana no halló diferencia (Constant relativo 73,26 frente a 74,27) [25].

Cómo leerlo

En los metaanálisis, el tiempo quirúrgico y el sangrado favorecen al deltoideo y la función a 12 meses fue equivalente en la mayoría de las comparaciones [6][8]; el nervio y el aflojamiento de tornillos parecen los puntos débiles de la vía lateral (lectura propia a partir de las cifras de la tabla, no una conclusión de los autores).

Complicaciones

El nervio axilar

Es la complicación que define a esta vía (lectura propia). Se han descrito 4 mecanismos: tracción (deformación media de 51 % en cadáver con el separador abierto [3]), posición del brazo (la abducción acerca el nervio al acromion [9]), disección de más de 5 cm bajo el acromion [1] e implante que cruza el nervio (en 20 hombros, el nervio atravesó la fila D de la placa en todos, la C en 11 y ambos orificios de la E en 16 [11]; con tornillo de apoyo medial, las lesiones aparecieron solo en el grupo que lo recibió [13]).

Las tasas dependen de cómo se mire. Con EMG, 10 % de lesiones permanentes en 40 pacientes evaluados [16] y 31 % de lesiones incompletas en 26 pacientes a las 3 a 4 semanas [13]; con neurografía antes y después, sin cambios en 49 pacientes [36]; con la clínica, 1 de 29 (3 %) [27]. En el análisis de 798 pacientes, 1 lesión con deltoideo frente a 3 con deltopectoral [8], mientras que Li halló OR 4,88 con MIPO [7].

Durante la cirugía, en 37 pacientes con monitorización continua, el axilar fue el nervio más a menudo afectado (46 %) entre los que dieron alerta intraoperatoria, y 3 pacientes tuvieron parálisis transitoria que resolvió en 3 semanas; se asociaron a disfunción nerviosa el IMC bajo, la enfermedad cervical, la diabetes y la demora de unos 14 días [35].

Lo que no es el nervio

• Pinzamiento subacromial: 16,2 % en 74 pacientes (6,7 % por varo y 9,5 % por placa demasiado proximal) [23]; en 798 pacientes, 4,3 % con deltoideo y 2,7 % con deltopectoral [8].
• Aflojamiento o migración de tornillos: 10,3 % con deltoideo frente a 5,6 % [8].
• Necrosis avascular: 1,4 % en la serie de Falez [23]; 4,8 % frente a 2,5 % en la revisión [8].
• Inserción distal del deltoides: afectada en 8 de 8 brazos al pasar placa por el túnel submuscular [43].
• Parálisis del deltoides anterior tras fijación: se han descrito transferencias libres de gracilis como rescate; en 3 pacientes las primeras señales aparecieron a los 4 meses [50].

Pronóstico

Función tras la fijación

Las series publicadas con delta split o MIPO por vía lateral rinden Constant medios o medianos de entre 61 y 81 puntos a 1 año o más: 78 en 29 pacientes [27], 71 en 74 [23], 81 en el brazo deltoideo del ensayo de Buecking [4], 79 en la serie de Borer [14] y 61 (crudo) en la de Westphal, con 71 % ajustado por edad y sexo y DASH de 33 [16].

Si el nervio se lesiona

En la serie prospectiva de 143 fracturas por baja energía, todos recuperaron el nervio y la fuerza, pero quienes tenían lesión nerviosa tardaron más y la función del hombro se restableció peor; ningún caso necesitó explorar el nervio [15]. En una serie con EMG a las 3 a 4 semanas, la elevación activa a los 3 meses fue de 99° con lesión y 123° sin lesión, y los resultados finales no difirieron [13]. Lo usual es observar y pedir electrodiagnóstico solo si a las 3 a 6 semanas no hay signos de recuperación [37]. Para la parálisis del deltoides anterior sin opción de reparar el nervio, se han descrito transferencias musculares como rescate [50].

Qué decirle al paciente

Que en la mayoría de las comparaciones la función a 12 meses fue similar a la del deltopectoral [4][6], que en un ensayo el deltopectoral dio mejor Q-DASH [5], y que el nervio es el riesgo propio de la vía (práctica habitual / opinión experta, a partir de los datos citados).

Rehabilitación

Lo poco que hay con respaldo

No hay un protocolo con evidencia sólida. La Cochrane de 2022 comparó movilización temprana (hacia la 1.ª semana) con tardía (después de 3 semanas o más) en fracturas tratadas sin cirugía: 5 ensayos con 350 participantes, datos muy limitados [34]. En el consenso Delphi no hubo acuerdo sobre los protocolos de rehabilitación, ni sin cirugía ni después de operar [47]. En la serie de Acklin con delta split, se animó a la movilización activa guiada inmediata [27].

Lo que sí sabemos de la vía

Los pacientes con MIPO tuvieron mejor función a los 3 y 6 meses que con ORIF [28]; el Constant a 3 meses fue mejor con el deltoideo en el metaanálisis, sin diferencia a 12 y 24 meses [6].

Qué hacer en la práctica

Proteger la separación del deltoides y el implante, fortalecer de forma progresiva y vigilar la fuerza de elevación son costumbres sin estudio que las respalde (práctica habitual / opinión experta). Si el paciente no recupera la elevación activa, piensa en el nervio: observa y pide estudio electrodiagnóstico si no hay mejoría a las 3 a 6 semanas [37].

Guías y consensos

Qué dicen

• La Cochrane de 2022 es la revisión de referencia de tratamientos en fractura del húmero proximal: 47 ensayos, 3179 participantes [34].
• El consenso Delphi de la Neer Circle (86 expertos identificados) acordó el valor de la TC con reconstrucción 3D y la cirugía en el joven sano con fracturas de 3 y 4 partes; no hubo acuerdo sobre rehabilitación [47].
• Los criterios de adecuación del Colegio Americano de Radiología (2024) pusieron la radiografía como primer estudio ante dolor agudo de hombro [46].

Ninguna de estas tres fuentes elige un abordaje por ti. Eso se apoya en los estudios de comparación de las secciones anteriores y en la ficha de la AO [1][26].

Novedades 2017-2026

• 2026 abre pregunta Un estudio de 30 cadáveres midió del acromion a la rama anterior del axilar 65,31 mm en mujeres y 71,18 mm en hombres, y propone usar datos por sexo [42].
• 2025 confirma Un consenso Delphi de la Neer Circle (86 expertos identificados) acordó el valor de la TC con reconstrucción 3D y la cirugía en el joven sano con fracturas de 3 y 4 partes, sin acuerdo sobre rehabilitación [47].
• 2023 confirma Dos metaanálisis (798 pacientes y 14 estudios) hallaron menos tiempo quirúrgico con el deltoideo y función similar a largo plazo, sin diferencia significativa en complicaciones totales [8][6].
• 2023 cambia conducta Una serie con EMG halló lesiones incompletas del axilar en 8 de 26 pacientes, todas en quienes recibieron el tornillo de apoyo medial [13].
• 2022 confirma La Cochrane actualizada mantiene certeza alta de que operar una fractura desplazada no mejora la función a 1 año frente a no operar [34].
• 2020 abre pregunta El ensayo HURA halló mejor Q-DASH con el deltopectoral (12 frente a 26) y refutó la superioridad del deltoideo [5].
• 2019 cambia conducta En 20 hombros con placa percutánea y guía, el nervio axilar también cruzó la fila C, no solo la D y la E [11].
• 2017 cambia conducta La evaluación con EMG halló 10 % de lesiones permanentes del axilar tras placa por vía deltoidea, más de lo esperado por la clínica [16].

Perlas y trampas

Autoevaluación

Elige una opción para ver la respuesta y su explicación. No se guarda nada.

Caso de staff

Tema libre: Abordaje lateral transdeltoideo: qué es, dónde está el nervio y cuándo conviene

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: Transdeltoid lateral approach to the proximal humerus (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/approach/transdeltoid-lateral-approach
• AO Surgery Reference: Anterolateral approach to the proximal humerus (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/approach/anterolateral-approach
• AO Surgery Reference: Safe zones in the humerus (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/approach/safe-zones-in-the-proximal-humerus
• AO Surgery Reference: Deltopectoral approach to the proximal humerus (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/approach/deltopectoral-approach-to-the-proximal-humerus
• Cochrane 2022: Interventions for treating proximal humeral fractures in adultshttps://doi.org/10.1002/14651858.CD000434.pub5
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• AO Trauma NA Fellows Webinar: Proximal Humerus Approaches, Reduction Strategies and Implants (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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Referencias

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