Abordaje dorsal de la muñeca: tercer compartimento, capsulotomía que respeta ligamentos e indicaciones

Definición: entrar por detrás para ver lo que desde volar se ve mal

Qué es

El abordaje dorsal es la vía por la cara posterior de la muñeca para llegar al radio distal, a la cápsula dorsal y a los huesos del carpo. La AO describe con detalle la ventana central, la que atraviesa el tercer compartimento extensor, y recuerda que también se puede entrar entre otros de los 6 compartimentos (de I a VI) según el patrón de la fractura [1]. Con una sola incisión de piel se alcanzan la columna intermedia y la radial del radio [1].

Para qué se entra por detrás

Se elige la cara dorsal cuando lo que hay que ver o fijar queda detrás y la vía volar lo muestra mal.

• Fragmentos articulares impactados hacia dorsal y fracturas del borde dorsal. Desde volar cuesta reducirlos con exactitud; mirando el fragmento de frente, por detrás, se reduce con más precisión y se estabiliza mejor [2]. En 20 pacientes con avulsión del borde dorsal o fragmento tipo Barton dorsal, tratados con placa dorsal, los 17 seguidos al menos 12 meses alcanzaron una puntuación media de Mayo de 89,7 [25].
• Polo proximal del escafoides. Se llega con una ventana dorsal pequeña [3]; en 17 fracturas agudas inestables, la vía dorsal con injerto de radio y tornillo retrógrado logró consolidación de todas dentro de las 13 semanas [26].
• Artrodesis de muñeca. Lo habitual es una placa dorsal desde el radio distal hasta el tercer metacarpiano [4].
• Sinovectomía y tenosinovectomía de la muñeca reumática, con el objetivo de evitar roturas de extensores [27].
• Lesiones del carpo. Luxaciones y fracturas-luxaciones perilunares tratadas por vía dorsal [5] y capsulodesis dorsal en la inestabilidad escafolunar crónica [28].
• Dolor dorsal crónico y ganglión. Neurectomía del interóseo posterior [21] y resección del ganglión dorsal [29].

Lo que conviene separar desde el inicio

La vía no obliga al implante: por el mismo abordaje se puede poner una placa de perfil bajo, un puente dorsal, un tornillo al escafoides o no poner nada (sinovectomía, neurectomía). Esta separación entre abordaje e implante es una idea de enseñanza (opinión experta); lo que sí tiene datos es cuánto cambian las complicaciones según el implante, como se ve más abajo [9].

Epidemiología: qué lesiones terminan en esta vía

Lo que se puede contar

No hay un registro que cuente cuántas cirugías se hacen por esta vía: sin dato verificable. Lo que sí se mide es la frecuencia de las lesiones que la piden y el riesgo que arrastran.

• Entre 60 % y 70 % de las fracturas del carpo son del escafoides, que a su vez representa de 2 % a 7 % de todas las fracturas [30].
• Si la fractura es proximal, el riesgo de pseudoartrosis sube: frente a las no proximales, el riesgo relativo fue 2,3 para el tercio proximal y 3,4 para el polo proximal [31].
• En ese mismo metaanálisis, la pseudoartrosis fue de 6 % con cirugía y 18 % sin ella; los autores señalan que la definición de "proximal" cambia entre estudios y mueve los resultados [31].
• La rotura espontánea del EPL puede aparecer en hasta 5 % de los adultos tras una fractura de radio distal sin desplazamiento [32]. En 426 fracturas tratadas sin cirugía hubo 15 roturas (3,5 %) [20].
• De 4768 pacientes operados con placa volar, 18 sufrieron una rotura del EPL, es decir 0,4 % [33].

Qué no sabemos

Sin dato verificable: qué proporción de las fracturas del radio distal se opera hoy por vía dorsal y con qué implante.

Mecanismo de lesión: qué lesiones piden la vía dorsal

Barton dorsal

Lo que define a un Barton no es solo el hueso, sino su relación con el carpo: un fragmento articular del radio se desplaza junto con la hilera proximal del carpo, los ligamentos radiocarpianos siguen intactos y por eso no se confunde con otras fracturas-luxaciones [34]. El fragmento puede ser volar o dorsal, y el volar es el más frecuente [34]. La consolidación rara vez falla, gracias a la abundancia de hueso esponjoso en el radio distal; lo que sí se ve con frecuencia tras un Barton es la consolidación viciosa y la artrosis radiocarpiana, y por eso la reducción debe ser anatómica [34].

Impactación dorsal

El "die-punch" es el fragmento articular dorsal que se hunde. Una técnica descrita en 24 casos divide las fracturas dorsalmente desplazadas en 2 tipos según el trazo y propone una estrategia de placa para cada uno (ver Clasificación) [35].

Carpo

Las lesiones perilunares son de alta energía y forman un espectro desde la luxación pura hasta la fractura-luxación [36]. En una revisión de 29 artículos y 604 lesiones, la fijación más usada fue la abierta con exposición volar y dorsal combinada [36].

Polo proximal del escafoides

La irrigación de este polo depende de ramas que entran por la cresta dorsal; los autores usan esa anatomía para explicar la necrosis del escafoides [16].

Anatomía: capas, compartimentos, ligamentos, nervios e irrigación

Cómo leer esta sección

Primero las capas de piel a hueso; después el tendón que más importa (EPL); luego la cápsula y sus ligamentos; al final nervios e irrigación, con las distancias medidas en cadáver. Lo que no lleva número ni cita es anatomía de texto clásico.

Capas, de superficial a profundo

1. Piel y tejido subcutáneo. Aquí corren las ramas de la rama superficial del nervio radial. En 48 muñecas de cadáver, la rama más cercana pasó a 0,54 cm del primer compartimento y a 1,58 cm del tubérculo de Lister [14]. Una revisión de 18 artículos sobre nervios en riesgo situó la incisión más segura del abordaje de Thompson justo encima del tubérculo de Lister o un poco hacia radial [37]. La extrapolación a la incisión de la muñeca, que se centra en la misma zona, es opinión experta.
2. Retináculo extensor y sus compartimentos. Son 6, con los tendones que muestra el esquema de abajo [38]. El tercero contiene solo al EPL [38].
3. Cuarto compartimento y su piso. En el piso del cuarto compartimento corre la rama terminal del interóseo posterior, que es el nervio de la cápsula dorsal [15].
4. Cápsula y ligamentos dorsales. Piensa en 2 ligamentos que comparten el piramidal [12]. El radiocarpiano dorsal (DRC) nace en el borde dorsal del radio y termina en el tubérculo dorsal del piramidal; sus fibras radiales se fijan en el semilunar y en el ligamento lunopiramidal. El intercarpiano dorsal (DIC) es el otro brazo: une el piramidal con el trapecio, con anclajes intermedios en el semilunar y en el surco dorsal del escafoides [12].
5. Radio distal y carpo. Debajo de la cápsula están la superficie articular dorsal del radio, el ligamento escafolunar y los huesos del carpo [3].

El EPL y su compartimento

Para el cirujano, el EPL depende de 2 cosas: su inervación, que viene del interóseo posterior, y su riego, que le llega de 4 arterias (interósea anterior, interósea posterior, radial y cubital) [32]. Puede inflamarse dentro de su vaina (tenosinovitis estenosante) o romperse sin corte directo, y con frecuencia esto ocurre junto a una artritis reumatoide o después de una fractura del radio distal [32]. En 29 artículos sobre roturas aparentemente espontáneas, sin fractura ni artritis reumatoide, los autores hallaron múltiples factores predisponentes y mantienen la recomendación clásica de liberar pronto el EPL si hay tenosinovitis del tercer compartimento [39].

Lo que sostiene el carpo por detrás

Juntos dibujan una V acostada con el vértice en el piramidal. Mecánicamente equivalen a un ligamento radioescafoideo dorsal de largo variable: la V se adapta a cada posición de la muñeca porque el ángulo entre sus brazos se abre y se cierra [12]. En 5 cadáveres, el DIC resultó decisivo: al soltarlo del semilunar se abrió el espacio escafolunar y apareció una deformidad en DISI, así que los autores piden revisar el DIC durante la cirugía y plantear su reparación [40].

Irrigación del escafoides

En el estudio de inyección de 15 cadáveres, la arteria radial fue la fuente principal y el polo proximal dependió por completo de ramas que penetran por la cresta dorsal; la región de la tuberosidad distal, entre 20 % y 30 % del hueso, se nutría de ramas volares [16]. De ahí que los autores consideraran la vía volar como la que menos daña la irrigación del polo proximal [16].

Inervación de la cápsula dorsal

El mapa nervioso de la cápsula tiene un núcleo y una periferia. En una microdisección de 18 muñecas, el núcleo lo formaron el interóseo anterior, el cutáneo lateral del antebrazo y el interóseo posterior, y la periferia incluyó ramas de la rama superficial del radial y de la rama dorsal del cubital [41]. En otro estudio de 30 cápsulas de 15 cadáveres, las fibras del interóseo posterior atravesaron la cápsula dorsal en todas las zonas examinadas [42].

Variantes: lo raro que aparece en el campo

• EPL. Las variantes del EPL son raras, con una prevalencia cercana a 1 % [32]. Un EPL accesorio apareció en el cuarto compartimento al fijar una fractura con placa puente dorsal [19].
• Rama superficial del radial. En 48 muñecas, una de sus ramas (SR2) pasó por la tabaquera anatómica en 16,67 % y otra (SR3) se conectó con el nervio cutáneo lateral del antebrazo en 20,83 %; en 4 muñecas no hubo bifurcación y el tronco se dividió directamente en 3 ramas [14].
• Rama terminal del interóseo posterior. De 28 muestras tomadas en denervaciones parciales, 35,7 % tenía un solo fascículo y 64,3 % tenía entre 2 y 9 fascículos [43].
• Curso del nervio en la cápsula. Con tinción de Sihler se describieron 3 patrones: el más común, con un tronco único; el segundo, con 2 troncos paralelos; el menos frecuente, con troncos cruzados [44].

Moraleja de enseñanza (opinión experta): cuando el campo no se parece a la lámina, no es un error del dibujo, es una variante.

Biomecánica: por qué la cápsula se parte y no se corta

Los ligamentos dorsales trabajan como una V

La V del DRC y el DIC resuelve un problema mecánico doble: el escafoides necesita un freno dorsal en cualquier posición de la muñeca, y ese freno no puede trabar la cinemática del carpo; la V lo consigue estabilizándolo de forma indirecta [12]. Por eso conviene abrir la cápsula en el eje de esas fibras: cada colgajo conserva su ligamento y la estabilidad del carpo no se pierde [13].

El DIC y la inestabilidad escafolunar

En el modelo cadavérico, cortar todo el ligamento escafolunar y soltar el DIC del escafoides, con una carga de 5 kg, ya movió al escafoides y abrió el espacio escafolunar de forma significativa; la deformidad estática en DISI solo apareció cuando además se desprendió el DIC del semilunar [40]. La lectura clínica es que, al abrir la cápsula para tratar el carpo, el DIC se mira y se protege [40].

La placa dorsal como contrafuerte

El orden importa: en el tipo 2 de Hamada, los tornillos canulados fijan primero el cizallamiento de la estiloides, y recién entonces una placa dorsal pequeña en L empuja y sostiene el fragmento "die-punch" como contrafuerte [35].

El tubérculo de Lister y el tendón

El EPL corre pegado al tubérculo de Lister [20]. Se han descrito varios mecanismos de rotura: adherencia local, atrofia por isquemia y laceración del tendón [45]. En fracturas sin desplazamiento, un trazo distal al tubérculo y una forma de pico bajo con el pico radial más alto que el cubital aumentaron el riesgo de rotura [45]; en una serie aparte, el tubérculo en gancho apareció en 1 de 15 controles y en 8 de 15 pacientes con rotura [20].

Clasificación: dos mapas útiles, las ventanas y las estrategias de placa

Aquí no clasificamos la lesión, clasificamos la decisión

Para un abordaje sirven dos mapas. El primero responde "¿por qué corredor entro?"; el segundo, "¿qué hago con el fragmento dorsal?". Ninguno de los dos es una clasificación oficial de fracturas: son resúmenes de enseñanza armados con las fuentes citadas.

Mapa 1: las ventanas del abordaje

La AO describe el corredor central por el tercer compartimento y 2 opciones para la columna radial [1]. Berger describió la capsulotomía que parte los ligamentos [13] y los autores de la ventana mini-abierta describieron cómo llegar al escafoides con una capsulotomía corta [3]. La tabla los pone lado a lado.

Mapa 2: estrategias de placa dorsal

En 24 casos consecutivos tratados con placa dorsal de bajo perfil, Hamada distinguió 2 tipos de fractura dorsalmente desplazada, cada uno con su estrategia [35]. Es una serie retrospectiva pequeña: sirve para razonar, no para fijar un protocolo [35].

Una nota sobre palabras: "proximal" no significa lo mismo en todos los estudios

Solo 6 de los 12 artículos sobre fracturas proximales del escafoides definían lo proximal con una referencia anatómica o una proporción, y entre todos aparecían 3 términos: proximal, tercio proximal y polo proximal [31]. Cuando compares tasas de pseudoartrosis entre estudios, comprueba primero qué entendieron por proximal.

Diagnóstico: cuándo pensar en entrar por detrás

Fracturas del radio distal

Con evidencia moderada, la guía AAOS/ASSH 2020 propone fijar en pacientes no geriátricos (en los estudios, casi siempre menores de 65 años) cuando, después de reducir, queda un escalón articular mayor de 2 mm, una inclinación dorsal mayor de 10 grados o un acortamiento radial mayor de 3 mm [11]. En el paciente geriátrico (casi siempre 65 años o más en los estudios) la guía es tajante, con evidencia fuerte: operar no le da mejores resultados informados por el paciente a largo plazo que no operar [11].

Qué parte de la fractura queda detrás se decide con las imágenes. Pedir una tomografía para mapear la impactación dorsal antes de elegir la vía es práctica habitual y opinión experta; no hay en este capítulo un estudio que mida el beneficio de hacerlo.

Escafoides

El ensayo SWIFFT comparó, en 439 adultos con fractura de la cintura del escafoides desplazada 2 mm o menos, operar de entrada con enyesar por debajo del codo y operar solo si no consolidaba [24]. A las 52 semanas el PRWE fue similar, y la conclusión práctica de los autores es enyesar primero y fijar solo la no unión confirmada [24]. Para el polo proximal la discusión es otra: su pronóstico es peor y su irrigación es dorsal [31][16].

Muñeca reumática

Un estudio de 51 pacientes con artritis reumatoide (58 manos) identificó 3 señales de riesgo de rotura de los extensores: el cúbito distal luxado hacia dorsal, el signo de la muesca (scallop) en la radiografía y una tenosinovitis que dura al menos 6 meses [27]. Con 2 o más señales, la tenosinovectomía y sinovectomía preventivas, hechas en 35 pacientes, evitaron las roturas [27].

Dolor dorsal crónico

Antes de denervar, Dellon proponía un bloqueo diagnóstico y criterios de selección explícitos [21]. Una serie de 6 pacientes mostró por qué: tras cirugías menores del dorso (casi siempre por ganglión) quedaron con dolor persistente por un neuroma del interóseo posterior, el bloqueo con bupivacaína les dio alivio pasajero y escindir las ramas terminales curó a 3 y mejoró mucho a los otros 3 [22].

Examen físico: el desplazamiento del escafoides vale menos de lo que se enseña

Qué se sabe del test de Watson

En 447 pacientes que se hicieron el test de desplazamiento del escafoides y una artroscopia de muñeca, la sensibilidad en toda la cohorte fue de 0,50 [46]. En el subgrupo derivado por sospecha de lesión escafolunar, la sensibilidad subió a 0,61 y la especificidad fue de apenas 0,62 [46]. Para lesiones más graves (Geissler 3 y 4), la sensibilidad fue de 0,66 [46].

Cómo usarlo

Para los autores, el test sirve para una primera impresión, y que salga negativo no autoriza a cerrar el estudio [46]. En un cirujano que va a entrar por detrás por una sospecha de lesión escafolunar, esto significa que el examen físico no sustituye la imagen ni la artroscopia.

Imágenes: escafoides sospechoso y tornillos dorsales que pasan de largo

Escafoides con radiografías normales

En la revisión Cochrane de 11 estudios, la sensibilidad y especificidad agrupadas fueron 0,72 y 0,99 para la tomografía, 0,88 y 1,00 para la resonancia y 0,99 y 0,86 para la gammagrafía ósea [47]. Con una prevalencia mediana de fractura verdadera de 20 %, en 1000 pacientes la gammagrafía sobretrataría a 112 y la tomografía a 8; en fracturas perdidas, la gammagrafía fallaría 2 y la tomografía 56 [47].

Una revisión posterior de 42 artículos y 2507 pacientes calculó en 21,8 % la incidencia de fracturas que la radiografía no mostró y la imagen avanzada sí; la resonancia tuvo sensibilidad de 94,2 % y especificidad de 97,7 %, la tomografía 81,5 % y 96,0 %, y la ecografía 81,5 % y 77,4 % [48]. Las dos revisiones no ordenan igual los métodos: la Cochrane encontró comparables a la tomografía y la resonancia y más sensible a la gammagrafía [47], mientras que la de 2020 puso primera a la resonancia [48]. La gammagrafía, además, retrasa el diagnóstico al menos 72 horas [47].

El tornillo que sale por detrás

Aunque este capítulo trata del abordaje dorsal, quien pone placas volares debe conocer su efecto sobre el lado dorsal. Para la vista de horizonte dorsal se hiperflexiona la muñeca y el intensificador se apunta siguiendo el eje del radio; en 15 fracturas con componente coronal cambió la elección de tornillo en 4 pacientes [49]. En un ensayo aleatorizado de 40 pacientes, la tomografía posoperatoria mostró 11 tornillos perforantes en 22 pacientes con la vista y 20 tornillos en 18 pacientes sin ella (p = 0,02) [50].

Para la vía dorsal en sí, el control de imagen sirve para la reducción articular y el nivel de la placa. Cuánta confianza dar a cada proyección en una placa dorsal no tiene dato verificable en las fuentes abiertas que revisamos.

Algoritmo: cuándo y por qué ventana entrar por detrás

Este algoritmo resume el capítulo; no es una guía oficial. Cada rama tiene su cita; los pasos sin cita son opinión experta.

Tratamiento: qué se hace por esta vía y qué dicen los números

Fractura del radio distal con componente dorsal

Con fuerza de recomendación alta, la guía AAOS/ASSH 2020 no encuentra una técnica de fijación que gane en radiografías ni en resultados informados por el paciente cuando la fractura es articular completa o inestable; la única ventaja documentada es de la placa volar bloqueada, que devuelve la función antes, a corto plazo (3 meses) [11]. La decisión por la vía dorsal descansa entonces en el patrón de la fractura y en el implante, no en una superioridad demostrada [11][2].

La historia de la placa dorsal tiene dos tiempos. Primero, placas dorsales gruesas (2,5 mm) con problemas en los extensores, que alejaron a muchos cirujanos de esta vía [10][51]. Después, una generación de placas finas, de 1,2 a 1,5 mm, pensada justamente para irritar menos los tendones [10]. La tabla reúne las series. El metaanálisis de 12 estudios y 952 pacientes no halló diferencia global en complicaciones entre placa volar y dorsal, con más neuropatía y síndrome del túnel carpiano en la volar y más irritación tendinosa en la dorsal [52].

Placa puente dorsal

La placa puente cruza la muñeca y reduce la fractura por ligamentotaxis, como un fijador interno, en fracturas muy conminutas [53]. En un ensayo aleatorizado de 60 pacientes con fracturas articulares conminutas (30 con placa puente y 30 con fijador externo), a los 3 meses el grupo de placa tuvo más fuerza de agarre, menos DASH y menos dolor, pero a los 12 meses los resultados funcionales fueron similares y el fijador externo tuvo más complicaciones [53]. En una revisión de 416 pacientes, la placa se retiró a los 3,8 meses de promedio y 17 % tuvo complicaciones que exigieron otra intervención; las más frecuentes fueron infección o problemas de herida, artrosis y fallo del implante [17].

Escafoides: polo proximal y pseudoartrosis

• Fractura aguda inestable del polo proximal. Una serie de 17 pacientes con abordaje dorsal, injerto de radio y tornillo retrógrado logró consolidación de todas dentro de las 13 semanas, con un promedio de 10 semanas [26].
• Mini-abierto frente a percutáneo dorsal. En 80 pacientes consecutivos, las complicaciones fueron 8,3 % con la ventana mini-abierta y 4,5 % con la vía percutánea dorsal, sin diferencia significativa [54]. Otra fuente cita 29 % de complicaciones con la vía dorsal percutánea [3]; las dos cifras discrepan y la segunda es una referencia de segunda mano.
• Fractura de la cintura sin gran desplazamiento. Ver SWIFFT en Diagnóstico: el yeso inicial no fue peor que la cirugía temprana a las 52 semanas [24].
• Pseudoartrosis. La unión no dependió del tipo de injerto: 87,5 % con vascularizado y 88,7 % con no vascularizado (p = 0,685) en 78 estudios con 7671 pacientes [55]. Lo que sí separó los resultados fue la selección: 96,5 % cuando se excluyó al polo proximal y a la necrosis avascular, frente a 86,8 % en el resto (p menor de 0,001) [55].

Lesiones del carpo

Las complicaciones fueron de 0 % a 22,5 % en una revisión de 29 artículos con 604 lesiones perilunares, y el abordaje no marcó diferencia en el arco de movimiento, la fuerza de agarre, la puntuación de Mayo ni el ángulo escafolunar [36]. En una serie retrospectiva de 52 pacientes operados solo por vía dorsal, la puntuación de Mayo modificada media fue de 76,8 [5]. Para la capsulodesis dorsal en la inestabilidad escafolunar crónica, la técnica artroscópica de Mathoulin fue la más prometedora, mientras que las técnicas antiguas perdieron movilidad y no frenaron el colapso SLAC; con 14 estudios tan heterogéneos no se pudo comparar estadísticamente [28].

Artrodesis

La técnica habitual es una placa dorsal desde el radio hasta el tercer metacarpiano, aunque hay variantes con implantes que no cruzan la articulación carpometacarpiana [4]. En 136 estudios con 3517 pacientes, las tasas de unión y de complicación no difirieron entre las técnicas, con baja confianza en los estimados [56].

Muñeca reumática

En el estudio de Ryu, la cirugía profiláctica evitó las roturas en pacientes con 2 o más factores de riesgo [27]. La sinovectomía artroscópica de muñeca en artritis reumatoide mejoró el dolor (EVA de 7,7 a 2,2) y la puntuación de Mayo modificada (de 43,3 a 70,4) en 6 cohortes con 153 procedimientos, con evidencia limitada [57].

Dolor dorsal crónico y ganglión

• Neurectomía del interóseo posterior. Con 135 pacientes de 6 estudios, la recaída del dolor llegó a 25,5 % a los 12,3 meses de promedio; aun así, 88,9 % volvió al trabajo y 88,4 % quedó satisfecho [6]. En 10 estudios con 347 muñecas, la falla agrupada fue de 15,1 % con neurectomía aislada y de 23,6 % cuando se sumó el nervio interóseo anterior, sin ventaja de añadirlo [58].
• No altera la propiocepción. En 23 pacientes con neurectomía no hubo menor propiocepción de la muñeca que en voluntarios sanos, medida con un dispositivo propio [59].
• Ganglión dorsal. La recidiva fue de 7 % a 72 % tras la aspiración, de 6 % a 41 % tras la resección abierta y de 0 % a 16 % tras la resección artroscópica, con evidencia de baja calidad [29]. En 73 pacientes entrevistados tras resección abierta, añadir neurectomía no cambió de forma significativa el dolor ni la recidiva (13,5 % frente a 27,8 %, no significativo) [23].

Técnica: del tubérculo de Lister al cierre, paso a paso

Antes de cortar

La posición habitual es el brazo sobre mesa de mano, antebrazo en pronación, con torniquete y fluoroscopia disponible. Esto es práctica habitual y opinión experta: ninguna de las fuentes abiertas que revisamos mide estos detalles.

La incisión de piel es longitudinal sobre el dorso del radio distal, cerca del tubérculo de Lister (práctica habitual); con una sola incisión se pueden abordar la columna intermedia y la radial [1].

Reducción y comprobación

• Ver la superficie articular desde atrás permite levantar y reducir un fragmento impactado bajo visión directa [2].
• Si hay un trazo de cizallamiento de la estiloides junto al "die-punch", se estabiliza primero la estiloides con tornillos canulados y luego se apoya el fragmento dorsal con una placa pequeña en L [35].
• Cómo saber que quedó bien. Se mira la superficie articular por la capsulotomía y se confirma con fluoroscopia; la meta es una superficie congruente (práctica habitual, opinión experta). Los 2 mm de escalón de la guía AAOS sirven para indicar la cirugía [11]; no son una tolerancia para dar por buena la reducción (opinión experta).

Fijación

Se prefieren las placas de perfil bajo: su diseño, de 1,2 a 1,5 mm de grosor, busca reducir la irritación tendinosa [10]. La experiencia con la placa en pi fue peor que con el perfil bajo [9]. Los detalles de ángulos de tornillo y longitud de la placa dependen del sistema y del manual del implante, que es la fuente que manda.

Errores frecuentes del residente

• Cortar el EPL al abrir la vaina del tercer compartimento [1].
• Cerrar el retináculo con el EPL apoyado sobre la placa [1].
• Despegar toda la cápsula del radio, sin dejar un borde de 1 mm para reinsertarla [1].
• Cortar la cápsula a través de las fibras, en vez de dividir el radiocarpiano y el intercarpiano dorsales en su eje [13].
• Olvidar el nervio: la rama superficial del radial en el colgajo subcutáneo [1] y la rama del interóseo posterior en el piso del cuarto compartimento [15].
• No buscar un tendón accesorio antes de apoyar la placa [19].

Complicaciones: el tendón primero, y las cifras con su contexto

Lo esencial

Al reunir 6278 pacientes de 56 estudios, un 6,8 % tuvo algún evento adverso tendinoso después de fijar con placa una fractura del radio distal [8]. La rotura fue de 1,7 % con placa dorsal y 1,5 % con volar; la tenosinovitis, de 7,5 % y 4,5 % [8]. Los detalles por tendón están en la tabla y en los gráficos.

El EPL y su rotura

• Tras una placa volar, la rotura del EPL fue de 0,4 % en 4768 operados, ocurrió unos 3,4 meses después de la fijación y se pudo atribuir a un tornillo dorsal prominente en 2 de 18 casos según el registro operatorio; en 5 de los 12 casos indeterminados los tornillos tenían alta probabilidad de ser prominentes [33]. En otra serie de 1955 muñecas, 12 tuvieron rotura completa del EPL (0,61 %) [66]. La revisión de 90 estudios da un rango de 0 % a 12,5 % para las roturas extensoras tras placa volar [67].
• Tras fractura del radio distal tratada sin cirugía, la rotura apareció en 3,5 % de 426 pacientes, y una forma de gancho del tubérculo de Lister fue más frecuente en las roturas (8 de 15 frente a 1 de 15) [20].
• Una revisión de 29 artículos sobre roturas espontáneas concluye que son multifactoriales y respalda la liberación temprana del tendón ante tenosinovitis del tercer compartimento [39].
• Si el tendón se rompe, la transferencia del extensor propio del índice es una opción: en 30 pacientes con rotura tras fractura de radio distal, la fuerza de agarre y de pinza alcanzó entre 79 % y 85 % de la mano sana a los 6 meses, y el QuickDASH mejoró de 29 a 21 [68].

Implantes dorsales

La placa en pi concentró 9 reintervenciones en 19 pacientes, mientras que con placa de perfil bajo no hubo ninguna en 9 [9]. En series de perfil bajo, el retiro del implante fue de 8 % en 110 pacientes [51], sin diferencia significativa en irritación o rotura frente a las placas volares [10]. La guía AAOS/ASSH, por su parte, no halló diferencias entre técnicas de fijación en los resultados a largo plazo [11].

Placas volares: comparativa útil para decidir

La revisión sistemática de 35 ensayos con 1419 pacientes que recibieron placa volar dio 30,8 % de complicaciones y 12,4 % de complicaciones mayores; la tenosinovitis fue la complicación tendinosa más frecuente (3,4 %) y la rotura de tendón, 1,3 % [69]. Las cifras globales de los ensayos suelen salir más altas que las de series retrospectivas; conviene comparar tasas solo entre estudios que midieron lo mismo (opinión experta).

Otras complicaciones

• Placa puente dorsal. 17 % de complicaciones con reintervención en 416 pacientes [17].
• Neurectomía del interóseo posterior. 0,9 % de complicaciones sin contar la recaída del dolor [6]. Tras cirugías menores del dorso puede quedar un neuroma del interóseo posterior doloroso [22].
• Artrodesis. La revisión resume eventos adversos de 0,1 % a 6,1 %, aunque algunos autores publicaron hasta 27 % [4].
• Rama superficial del radial y rigidez. Sin dato verificable de tasa en las fuentes abiertas que revisamos; la rigidez se menciona como riesgo de la placa dorsal [2].

Pronóstico: qué esperar después

Fractura de radio distal con placa dorsal

En una serie de 30 pacientes con placa de perfil bajo, la extensión y la flexión recuperaron 88 % y 81 % del lado sano, la pronosupinación 89 % y 87 %, y la fuerza de agarre 78 % con una pinza de 94 %; el DASH medio fue de 15 y 28 pacientes tuvieron resultado bueno o excelente en la escala de Gartland y Werley [61]. En 50 pacientes evaluados con otro sistema de perfil bajo, la fuerza de agarre fue de 90 % y la de pinza de 94 % del lado contralateral, con DASH medio de 11,9 [60]. En el estudio prospectivo de un solo cirujano, la movilidad total fue de 92 % del lado sano y el DASH medio, 4,5 [25].

Placa puente dorsal

En promedio, la rotación del antebrazo quedó en 75,8 grados de pronación y 72,9 de supinación, y la muñeca en 46,5 de flexión y 50,7 de extensión [17].

Lesiones del carpo

En 52 pacientes con luxación o fractura-luxación perilunar operados por vía dorsal, el resultado según la puntuación de Mayo modificada fue bueno en 42 %, excelente en 20 %, regular en 29 % y malo en 9 % [5].

Dolor dorsal crónico

Tras la neurectomía aislada del interóseo posterior, 88,9 % de los pacientes volvió al trabajo y 88,4 % mejoró de forma subjetiva y quedó satisfecho; sin embargo, 25,5 % tuvo recaída del dolor a los 12,3 meses de promedio [6]. Para la denervación parcial en conjunto, la tasa de éxito agrupada fue de 78,4 %, sin complicaciones importantes [58].

Artrodesis

La unión tras la artrodesis total con placa dorsal fue de 96 % a 97 % en 16 estudios, con un seguimiento medio de 5,4 años [63].

Rehabilitación: poca evidencia propia de la vía, algunos hitos útiles

Lo que se sabe

Para la guía AAOS/ASSH 2020, los ejercicios en casa y la terapia supervisada no se distinguen en resultados tras una fractura del radio distal, pero la evidencia es inconsistente y la recomendación, de fuerza limitada [11]. La revisión Cochrane de 2015 incluyó 26 ensayos con 1269 pacientes, en su mayoría mujeres mayores, y calificó la evidencia como de calidad baja o muy baja; en un ensayo de 96 participantes no hubo diferencia entre ejercicios supervisados y no supervisados [70].

Tras resecar un ganglión dorsal, el reposo de la muñeca no tiene una estrategia superior demostrada; cuando se inmoviliza, el tiempo fue de 2 semanas o menos [71].

Lo que es práctica habitual (opinión experta)

Movilizar los dedos desde el primer día, controlar el edema y empezar el movimiento de muñeca según la estabilidad de la fijación son prácticas habituales sin estudio específico de la vía dorsal en las fuentes abiertas que revisamos.

Una cronología útil para vigilar tendones y retirar implantes

Novedades 2024-2026

• 2026 confirma Una revisión de Hand Clinics sobre denervación de la muñeca (total frente a parcial) reconoce que la evidencia está limitada por la mala comunicación de resultados y la falta de estudios controlados [72].
• 2026 abre pregunta En 73 pacientes entrevistados tras resección abierta de un ganglión dorsal, sumar la neurectomía del interóseo posterior no modificó de forma significativa el dolor ni la recidiva (13,5 % con neurectomía frente a 27,8 % sin ella, sin significación) [23].
• 2026 abre pregunta Una revisión de 16 estudios con 786 muñecas con artrodesis total y placa dorsal halló, pasados 30 meses, 50 % de complicaciones cuando la placa solo puentea la tercera carpometacarpiana frente a 20 % cuando se fusiona [63].
• 2026 confirma En 30 pacientes con rotura del EPL tras fractura de radio distal, la transferencia del extensor propio del índice llevó la fuerza de agarre y de pinza a entre 79 % y 85 % de la mano sana a los 6 meses [68].
• 2025 abre pregunta Tras placa volar, la rotura del EPL fue de 0,4 % y los autores atribuyen cerca de 50 % de los casos a tornillos dorsales prominentes; la prominencia explica una parte, no todo [33].
• 2025 abre pregunta En roturas del EPL tras fracturas sin desplazamiento, un trazo distal al tubérculo de Lister y una forma de pico bajo con el pico radial más alto que el cubital fueron los principales factores de riesgo [45].
• 2025 confirma La ventana mini-abierta dorsal al escafoides, con incisión de unos 2 cm y capsulotomía de 1 cm, tiene ya una descripción técnica paso a paso en JBJS Essential Surgical Techniques [3].
• 2025 confirma Una revisión de 29 artículos con 604 lesiones perilunares no halló diferencias de movilidad, fuerza ni puntuación de Mayo entre abordajes [36].
• 2024 cambia conducta Un ensayo aleatorizado de 40 pacientes mostró menos tornillos dorsales perforantes con la vista de horizonte dorsal durante la fijación volar: 11 tornillos en 22 pacientes frente a 20 en 18 [50].
• 2024 confirma Una revisión de la placa puente dorsal, con 416 pacientes, dio 17 % de complicaciones que requirieron intervención adicional y un retiro medio a los 3,8 meses [17].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Abordaje dorsal de la muñeca: qué abrir, qué respetar y cuándo conviene

Lecturas y videos recomendados

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• AO Surgery Reference: Dorsal approach to the distal forearm (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-forearm/approach/dorsal-approach
• AAOS/ASSH: guía de práctica clínica sobre fracturas del radio distal, 2020 (lectura recomendada)https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/distal-radius/distal-radius-fractures-10-13-2020.pdf
• StatPearls: Barton Fracture (lectura recomendada)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499906/
• StatPearls: Scaphoid Wrist Fracture (lectura recomendada)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536907/
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Referencias

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    Revisión sistemática / metaanálisis2022Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2025Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2023Resumen revisado
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    Revisión2026Resumen revisado