Abordaje lateral del codo (Kocher y Kaplan)

Definición: qué es, cómo se llama y para qué sirve

Qué es y cómo se llama

"Abordaje lateral del codo" agrupa varias entradas por el lado externo de la articulación [4][5]. Las clásicas parten de una incisión lateral sobre el epicóndilo o el cóndilo, y lo que las distingue es el plano muscular que abren [1][6]; Boyd y la vía del ancóneo, en cambio, usan una incisión posterior [25][26].

• Kocher. Pasa entre el ancóneo y el extensor cubital del carpo (ECU) y es un intervalo más posterior que el de Kaplan [1]. Por él se llega a la articulación a través de la inserción cubital del LUCL, el ligamento colateral cubital lateral [8].
• Kaplan. Pasa entre el extensor radial corto del carpo (ECRB) y el extensor común de los dedos (EDC) [1]. Se llega a la articulación por el ligamento anular [8].
• Apertura del EDC (EDC split). La guía es la línea media de la cabeza radial: ahí se abre el tendón común a lo largo de sus fibras y se levanta del hueso en dirección anterior y proximal [7]. La literatura la trata como una tercera opción, junto con Kocher y Kaplan [6][24].
• Boyd. Con una sola incisión posterior llega a la vez al radio y al cúbito proximales; para eso se despega el ancóneo por su lado lateral y se suelta el complejo ligamentario externo [25]. Existe una versión modificada que repara los ligamentos por vía transósea [24].

Para qué sirve

Sirve para tratar lo que está en el lado externo del codo: la cabeza radial, ya sea para fijarla, resecarla o reemplazarla [7]; el cóndilo humeral (capitellum) y la columna lateral [2]; el complejo ligamentario lateral [42]; y, con extensión o con una segunda vía, la punta del coronoides [1][5].

Por qué hay que conocer varios y no uno

La elección es un intercambio de riesgos. Cuanto más posterior es el plano, más se acerca al LUCL [1][12]; cuanto más anterior, más se acerca al nervio interóseo posterior (NIP) [8][19]. Por eso la pregunta útil no es cuál es el mejor abordaje sino qué necesitas ver y qué estructura aceptas arriesgar. El resto del capítulo ordena esa decisión con datos de cadáver y de clínica.

Epidemiología: a quién se le opera por el lado externo

Cuánto pesa este problema

La fractura de la cabeza radial es la fractura de codo más común en el adulto; su incidencia estimada es de 2,5 a 2,8 por 10.000 habitantes al año [29]. En un año de registro prospectivo hubo 285 fracturas de cabeza (199) y de cuello (86) del radio, con mediana de edad de 43 años y sin predominio de sexo [28].

La edad cambia con el sexo: en mujeres el promedio va de 50 a 60 años y en varones de 30 a 40 [29]. La revisión lo atribuye a osteoporosis en las mujeres mayores y a trauma de más energía en los varones [29].

Por qué importa para elegir la vía

La lesión acompañante decide más que la fractura misma. En la revisión, 39 % de 333 pacientes con fractura de cabeza radial tenían una lesión asociada, y las series con resonancia hablan de 76 % a 92 %, sobre todo del ligamento colateral lateral y del capitellum [29]. En 42 codos estudiados con resonancia a los 7 días en promedio, 24 tenían lesión del ligamento colateral lateral y 16 del capitellum; a los 13,3 meses de promedio, la mayoría no daba síntomas [31].

Lectura práctica: el ligamento lateral suele estar dañado, pero eso no obliga a operarlo; lo que sí obliga es a elegir una vía que no agregue daño y a revisar la estabilidad al terminar [12][22][31].

El tratamiento quirúrgico de estas fracturas y del trauma complejo del codo va en aumento [8].

Anatomía quirúrgica: planos, ligamento y nervio

Los planos, de atrás hacia delante

Del epicóndilo lateral salen los extensores. De posterior a anterior se ordenan así: ancóneo, extensor cubital del carpo (ECU), extensor común de los dedos (EDC) y los radiales largo y corto del carpo; todos los inerva el nervio radial [8]. Los dos intervalos clásicos son los dos "huecos" entre vecinos: Kocher entre ancóneo y ECU, Kaplan entre ECRB y EDC [1].

El complejo ligamentario lateral

El complejo lo forman el ligamento anular, el ligamento colateral radial y el LUCL [8]. En una disección de 81 miembros, el LUCL resultó ser la rama posterior del colateral radial más que un ligamento aparte; no es isométrico, se alarga con la flexión y se inserta junto al anular en la cresta del supinador con 3 tipos de inserción [9]. Un estudio posterior en 24 codos propone que el complejo lateral es en realidad una membrana cápsulo-aponeurótica (aponeurosis del supinador fundida con la cápsula) de 4,8 mm de grosor, frente a 1,3 mm de la cápsula anterior y 2,5 mm de la posterior; su parte más posterior, unida a las aponeurosis del EDC y del ECU, es lo que suele llamarse LUCL, que no existiría como ligamento aparte [10].

Para el cirujano la consecuencia es la misma en ambos relatos: esa región posterior es la que sufre cuando el corte cae demasiado atrás [10][12]. En 20 cadáveres se identificó un LUCL discreto en 16, y el intervalo de Kocher quedó en promedio 2,3 mm por detrás de su inserción cubital, de modo que el ligamento suele estar justo debajo de la línea de apertura [12].

El nervio interóseo posterior (NIP)

A la altura de la cabeza radial, el nervio radial se divide en rama superficial y profunda [2]. La rama profunda se mete en el supinador y, desde delante, rodea el radio: pasa por su cara posterior unos tres traveses de dedo por debajo de la cabeza [1]. El borde proximal del supinador forma en muchos adultos la arcada de Frohse (prevalencia combinada de 66 %), con unos 23,22 mm de largo y 0,67 mm de grosor [13]. Por delante, el radial pasa sobre la porción anterolateral de la cápsula, de modo que una capsulotomía demasiado anterior lo pone en riesgo [1].

El nervio se mueve con la rotación. Con el antebrazo en neutro cruza el eje del radio a 4,2 cm de la articulación radiocapitelar, en pronación a 5,6 cm y en supinación a 3,2 cm [15]. Con la vía posterolateral, la zona segura proximal fue en promedio de 52,0 mm en pronación (mínimo 38 mm) y de 33,4 mm en supinación (mínimo 22 mm) [14].

Los estudios no coinciden en el tamaño del beneficio. En 50 miembros, la distancia entre la cabeza radial y la salida del nervio por el supinador fue de 62,7 mm en pronación y 60,3 mm en supinación; la diferencia fue significativa pero pequeña [16]. En cambio, mirando el nervio desde dentro de la articulación con artroscopia, la distancia a la cabeza radial fue mayor en supinación; el nervio cruza la línea media de la cabeza al rotar el antebrazo, medial en pronación y lateral en supinación [18]. Regla de trabajo: la pronación ayuda en las exposiciones extraarticulares laterales; para el trabajo intraarticular anterior, la supinación gana distancia [14][18].

Cuando el trauma cambia el mapa

La regla de la pronación se debilita si el hueso o el codo están lesionados. Tras una osteotomía diafisaria del radio proximal, el cambio de posición del nervio entre supinación y pronación cayó de 2,13 cm a 0,24 cm; y tras resecar la cabeza con una lesión tipo Essex-Lopresti simulada, el nervio migró hacia proximal en todas las posiciones [15]. Por eso, en el radio proximal traumatizado conviene ver y proteger el nervio y no confiar solo en la rotación [15].

Variantes: Kocher, Kaplan, EDC split y otras entradas laterales

Las variantes que conviene reconocer

• Kocher modificado y extendido. El plano es ancóneo-ECU, con la cápsula abierta por delante del LUCL; si falta vista, la versión extendida suelta del epicóndilo todo el origen común de los extensores y lo rebate hacia anterior [6]. Es la entrada más usada para la cabeza radial [21].
• Kaplan. Se abre entre ECRB y EDC y se entra por el ligamento anular [1][8]. Con el ligamento colateral conservado, dejó ver 616,6 mm² de superficie contra 136,2 mm² del Kocher en 10 cadáveres [20].
• EDC split. La piel se abre en 5 a 6 cm; la apertura del tendón empieza en el epicóndilo y no pasa de 20 mm por debajo de la articulación radiocapitelar, y la capsulotomía queda anterior al ecuador del capitellum [6]. En 6 cadáveres por vía, mostró la mitad anterior de la cabeza radial por completo (mediana 100 %) frente a 68 % del Kocher modificado [21].
• Ancóneo. Con una incisión posterior se refleja el ancóneo hacia proximal y se abre la cápsula por detrás y en paralelo al LUCL; en 19 pacientes no hubo PLRI ni lesión del NIP, pero es una serie corta y sin comparación [26].
• Abordaje del supinador. Combina el intervalo de Kocher con un Kaplan limitado, corta el ECU en transversal para conectar ambos y levanta el supinador como una sola unidad, que además protege al nervio; hasta ahora se describe con un solo caso [8].
• Boyd. Entrada posterior que levanta el ancóneo y libera el complejo lateral; en 44 pacientes no hubo sinostosis radiocubital [25].
• Osteotomía del epicóndilo lateral. Si el ligamento lateral está íntegro y se quiere más vista, se osteotomiza el epicóndilo; fijarlo es difícil por lo pequeño del fragmento [1]. En 8 miembros de cadáver por vía dejó ver todo el capitellum (proporción 1,0), frente a 0,3 con la osteotomía del olécranon [27].

Lo que muestra la comparación

En cadáver, el Kaplan y el EDC split dan más vista del cuadrante anterior de la cabeza radial que el Kocher, que protege mejor al nervio [19][20][21]. En otros estudios en cadáver, el Kocher se asocia con inestabilidad posterolateral inducida y con violación del LUCL [12][22]. En la búsqueda de este capítulo no apareció un estudio clínico que compare los tres intervalos; lo disponible son series y cadáveres [23][44], de modo que la elección se apoya en el tipo de lesión y en lo que quieres evitar.

Biomecánica: qué sostiene el lado externo del codo

La cabeza radial como apoyo

La cabeza radial es un estabilizador secundario del codo en casi todas las direcciones. Por la articulación radiohumeral pasa alrededor de 60 % de la carga, y esa fracción crece con el codo extendido y el antebrazo pronado [29]. Su papel cambia según lo que la acompañe: con colaterales y partes blandas del antebrazo íntegros, resecarla es tolerable; una lesión de la membrana interósea, de la radiocubital distal o de cualquiera de los colaterales la vuelve indispensable para la función del codo [29].

El complejo lateral frena la rotación externa y el varo

En 10 cadáveres, seccionar el colateral lateral produjo una laxidad máxima de 11,8 grados en varo forzado y de 20,6 grados en rotación externa forzada, ambas a 110 grados de flexión; el desplazamiento posterior máximo de la cabeza radial, medido entre 80 y 100 grados de flexión, fue de 5,7 mm y 8,1 mm respectivamente [11]. La estabilidad humerocubital no dependió de la rotación del antebrazo [11].

Las fibras posteriores (LUCL) se tensan con la flexión y las anteriores se aflojan [9]. Pronar tiene además un efecto dinámico: según el mismo estudio, la acción conjunta de supinador, ancóneo y bíceps vuelve al codo más resistente a la rotación posterolateral [9].

Cuando se abre el lado externo

Abrir el intervalo no es neutro. En 10 pares de cadáveres (20 especímenes), los 10 abordados por Kocher quedaron inestables al pivot shift, y la radiografía lateral con el codo a 30 grados de flexión mostró un aumento del desplazamiento radiocapitelar (media de 8,46 mm tras la disección); con el EDC split no hubo diferencias [22]. Tras reparar el intervalo, el desplazamiento (media de 6,43 mm) siguió por encima del valor previo (2,26 mm), es decir, el cierre no devolvió la estabilidad del codo intacto [22].

El mismo mecanismo explica un hecho clínico: en 7 de 42 pacientes (17 %) evaluados por molestias del codo o del antebrazo después de resecar la cabeza radial, el problema era una inestabilidad posterolateral por LUCL insuficiente, y todos tenían pivot shift positivo [33]. La muestra la formaron pacientes que consultaron por síntomas, de modo que la cifra no estima la frecuencia en todos los resecados [33].

Clasificación: Mason y lo que sí decide la vía

Mason y sus ajustes

La clasificación de Mason (1954) sigue siendo la más citada para la cabeza radial [29]. El tipo I es una fisura o una fractura marginal sin desplazar; el II, un fragmento marginal desplazado; el III, una fractura conminuta que compromete toda la cabeza. Johnston añadió en 1962 el tipo IV, que suma luxación del codo [29].

Broberg y Morrey pidieron que una fractura parcial comprometa al menos 30 % de la superficie articular y se desplace 2 mm o más para llamarla desplazada [29]. Hotchkiss redefinió el tipo II como reconstruible con bloqueo mecánico y el III como no reconstruible [29]. Van Riet agregó sufijos para lo asociado: coronoides, olécranon, ligamento lateral, ligamento medial y articulación radiocubital distal [29].

Para qué sirve y para qué no

Sirve para hablar el mismo idioma, pero la concordancia es limitada: con TC tridimensional fue moderada y con TC bidimensional, justa entre 85 cirujanos que clasificaron 12 fracturas [30]. Tampoco dice sola qué hacer [29]. La decisión se apoya en tres cosas: si hay bloqueo mecánico de la rotación, si hay conminución y si hay lesiones asociadas [29][37].

Para el abordaje lateral, el dato útil es otro: dónde está el fragmento. La mayoría de las fracturas desplazadas ocupa el cuadrante anterolateral (98 %) y una minoría el posteromedial (15 %), según la revisión de van der Windt [29].

Diagnóstico: qué decidir antes de entrar por el lado externo

Del mecanismo a la sospecha

La cabeza radial se rompe al golpear contra el capitellum; lo típico es que ocurra en una caída sobre la mano extendida con el antebrazo pronado, que manda carga por el eje del antebrazo junto con valgo o rotación [29]. Por eso conviene buscar también lesión del capitellum: en la resonancia de 42 codos con fractura de cabeza radial, 16 la tenían [31].

Lo que decide la vía no es solo la fractura

Antes de elegir el intervalo conviene responder cuatro preguntas: qué parte de la cabeza está rota, si hay bloqueo mecánico, si el ligamento lateral y el coronoides están comprometidos y si hay riesgo de inestabilidad longitudinal [29][37]. Las dos últimas son las que más cambian la vía.

La resonancia de rutina no es necesaria en toda fractura de cabeza radial, porque la mayoría de las lesiones que muestra no da síntomas a corto plazo [31]. La TC con reconstrucción tridimensional mejora la concordancia al clasificar, y también al reconocer fragmentos demasiado pequeños para fijar, impactación central y más de tres fragmentos [30].

Durante la cirugía hay dos comprobaciones que cierran el diagnóstico: la movilidad y la posición del implante con fluoroscopia, y el empuje-tracción del radio bajo fluoroscopia, que detecta la inestabilidad longitudinal de una lesión tipo Essex-Lopresti [7]. Para el ligamento lateral, la técnica de reparación propone un estrés en varo con el antebrazo en pronación bajo fluoroscopia [42].

Examen físico: maniobras de inestabilidad y su rendimiento

Qué se examina y por qué

Antes y después de abrir el lado externo importa saber si el codo es estable en el plano posterolateral. La prueba clásica es el pivot shift lateral de O'Driscoll. El examinador parte del codo extendido y lo va flexionando sin soltar tres fuerzas: supinación del antebrazo, valgo y compresión axial; en el codo inestable la articulación se subluxa al empezar a flexionar y, pasado cierto ángulo, se reduce de golpe de forma palpable y visible [32]. En la serie original de 5 pacientes, esa reducción súbita aparecía al superar unos 40 grados de flexión [32].

La prueba tiene un problema: es difícil de ejecutar y el paciente despierto la tolera mal [34]. En 10 cadáveres abordados por Kocher, 5 con el origen del ligamento lateral liberado, el pivot shift tuvo una sensibilidad de 50 % y una especificidad de 85 %; una maniobra nueva (subluxación radiocapitelar posterior) alcanzó 75 % y 80 %; la exactitud global fue de 67,5 % para el pivot shift y de 77,5 % para la maniobra nueva [34]. Fue un estudio en cadáver y con examinadores cegados, de modo que sirve para dimensionar el rendimiento y no para tomar decisiones clínicas por sí solo [34].

Cuando el diagnóstico es tardío, la prueba sigue siendo útil: en 7 pacientes con inestabilidad tras resecar la cabeza radial, todos tenían pivot shift positivo [33].

La radiografía lateral con el brazo colgando (hanging arm) no detectó la inestabilidad inducida por el Kocher en cadáver [22].

Imágenes: radiografía, TC, resonancia y fluoroscopia

Qué aporta cada estudio

• Radiografías. Son el primer estudio para diagnosticar y clasificar con Mason (práctica habitual / opinión experta), aunque la concordancia entre cirujanos es limitada [30]. Una radiografía lateral con el brazo colgando no detectó la inestabilidad del codo abordado por Kocher [22].
• Tomografía. La reconstrucción tridimensional mejoró de forma significativa la concordancia: pasó de justa a moderada; también mejoró la concordancia para reconocer fragmentos demasiado pequeños para fijar, impactación central y más de tres fragmentos [30].
• Resonancia. Muestra con frecuencia lesiones asociadas, sobre todo del ligamento lateral, pero la mayoría no se acompañó de síntomas a los 13,3 meses [31]. Para el desgarro completo del LUCL, en 59 pacientes con 11 desgarros confirmados en cirugía, el consenso de dos cirujanos de codo tuvo sensibilidad de 100 % y especificidad de 95,8 %, con valor predictivo negativo de 100 % y positivo de 84,6 %; la concordancia entre ellos fue moderada [35].
• Fluoroscopia en cirugía. Permite confirmar la fijación, la resección o la posición del implante [7]; con tracción sobre el cuello radial mientras se mira la muñeca con fluoroscopia (prueba de empuje-tracción) se detecta la inestabilidad longitudinal [7], y con estrés en varo y antebrazo en pronación se estima la apertura del lado lateral [42].

Algoritmo: elegir la entrada lateral

Un camino razonable, pensado como ayuda de estudio. No sustituye al juicio del tutor ni al manual del implante, y la evidencia comparativa es de cadáver y de series, de modo que más de una salida es válida [20][21][22][23].

Indicaciones: cuándo el lateral es la vía

Cada indicación pide algo distinto a la vía: ver la cabeza, ver el cóndilo, alcanzar el ligamento o llegar al coronoides. La tabla resume qué ofrece la entrada lateral y dónde se queda corta.

Tratamiento: cuándo operar y qué dicen los estudios comparativos

Cuándo operar la cabeza radial

Las fracturas sin desplazar o con desplazamiento mínimo se tratan sin cirugía y con movilización precoz [29]. Un desplazamiento de más de 2 mm sin bloqueo de la rotación no es una indicación clara de cirugía; el bloqueo mecánico sí lo es, y la conminución suele considerarse indicación [29]. Fijar tiene sentido cuando se puede reconstruir la cabeza de forma anatómica, con superficie congruente y un montaje que permita mover pronto; sin esas tres condiciones aumentan el fallo temprano del montaje, la pseudoartrosis y la pérdida de movimiento y de estabilidad [37].

Fijar o reemplazar

La revisión Cochrane incluyó 3 ensayos con 251 participantes, todos con riesgo alto de sesgo de desempeño [36]. Dos de ellos compararon prótesis con fijación para Mason III: la prótesis obtuvo mejor puntaje de Broberg y Morrey (92,1 frente a 72,4, dato de 1 ensayo con 45 participantes), más resultados buenos o excelentes (33 de 36 frente a 16 de 31) y menos eventos adversos (6 de 36 frente a 15 de 31) [36]. Los autores concluyeron que solo se pueden sacar conclusiones tentativas y que la evidencia es de baja calidad [36].

Lateral solo o combinado en la tríada terrible

Un metaanálisis de 4 estudios con 470 pacientes comparó la vía lateral sola con la lateral más anteromedial; la combinada tuvo más arco de movimiento (diferencia media de 14,21 grados) y más rotación del antebrazo (18,88 grados), con más tiempo quirúrgico; sobre este último dato el resumen se contradice (no significativo en los resultados, significativo en la conclusión) [39]. Los autores reportan también un puntaje de Mayo mayor con la combinada, pero el intervalo de confianza que publican incluye el cero (de -7,23 a 0,62), así que esa ventaja no está probada [39]. En 16 estudios con 312 pacientes con tríada terrible, el puntaje de Mayo promedio estuvo entre 78 y 95 [38].

Capitellum

En un ECA con 26 pacientes con cizallamiento coronal aislado, la vía anterolateral fue más corta que la lateral y los resultados de movimiento y de Mayo no difirieron; una parálisis incompleta del NIP en el grupo anterolateral se resolvió en 4 semanas [40]. En una revisión de 45 estudios y 899 pacientes, no hay datos comparativos suficientes para recomendar una vía sobre otra [41].

Técnica: posición, planos, estructuras en riesgo y comprobación

La idea de la operación

La técnica tiene dos mitades. La primera es llegar a la articulación sin romper lo que la protege, el LUCL y el nervio. La segunda es hacer lo que el caso pida (fijar, reemplazar, reparar) y cerrar de modo que el codo quede estable [1][6][42]. Esto es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante.

Posición y preparación

Decúbito supino y brazo abducido, apoyado en una mesa de mano radiolúcida; el codo queda en unos 90 grados de flexión, o en lo que el apoyabrazos admita [3]. Dos detalles protegen el plexo braquial: que el hombro quede bien sostenido y que la mesa de mano esté a la misma altura que la de operaciones [3]. La AO prefiere anestesia general: la regional es posible, pero la cirugía puede durar más de lo previsto [3]. El torniquete es opcional; un tiempo prolongado se identificó como factor de riesgo de complicaciones neurológicas [3][44]. Esta posición da buen acceso lateral y acceso medial limitado: si se prevé reparar coronoides u olécranon, la AO sugiere una incisión posterior más extensible [3].

Incisión y primeros planos

Para la AO, la referencia es el cóndilo lateral, que se palpa entre dos dedos con el codo a 90 grados; sobre su centro va una incisión recta, corta al principio (6 a 8 cm) y ampliable hacia arriba o hacia abajo [1]. Con la apertura del EDC se usa una incisión oblicua de 5 a 6 cm hacia el tubérculo de Lister [6]; con el Kocher, la incisión mide 7 cm, arranca en el epicóndilo, cruza el centro de la cabeza radial y apunta al borde posterior del vientre del ECU [6]. Se levantan colgajos hasta ver la fascia de los extensores [1].

Idea central de los planos

Entre el Kocher y el Kaplan cambia lo que arriesgas. El Kocher pasa más atrás y se acerca al complejo ligamentario lateral; el Kaplan queda por delante y se acerca al nervio [1][8]. Por eso el gesto que más protege es el mismo en ambos: antebrazo en pronación, ningún separador alrededor del cuello radial y sin disección distal al ligamento anular [1].

Comprobar antes de cerrar

Revisa la movilidad, la rotación completa y la posición del implante con fluoroscopia, y, si dudas de la estabilidad longitudinal, haz el empuje-tracción bajo fluoroscopia con tracción en el cuello radial [7]. Si sospechas inestabilidad posterolateral, revisa el estrés en varo con el antebrazo en pronación [42].

Comparación de intervalos con cifras

Lo que miden los cadáveres

Las comparaciones directas son de cadáver y miden tres cosas: cuánto se ve, qué tan cerca queda el nervio y cuánto se desestabiliza el codo [12][17][19][20][21][22].

• Cuánto se ve. El Kaplan dejó ver 616,6 mm² de cabeza, cuello y coronoides con el ligamento conservado, frente a 136,2 mm² del Kocher; el Kocher con el ligamento incidido llegó a 456,1 mm² [20]. La apertura del EDC mostró toda la mitad anterior de la cabeza (mediana 100 %) frente a 68 % del Kocher modificado [21]. Con las versiones extendidas, ambos dieron una visión comparable del húmero distal, el capitellum, la cabeza radial y el coronoides [21].
• Cuán cerca queda el nervio. En 18 cadáveres, el nervio no estuvo en el intervalo de Kocher, y en el Kaplan quedó más cerca que en el EDC split [17]. Con el antebrazo en supinación, la distancia de la articulación radiocapitelar al nervio fue de 34,7 mm en el Kaplan y 39,3 mm en el EDC split; en pronación, 44,2 mm y 51,1 mm [17].
• Cuánta tensión recibe el nervio. En 14 cadáveres, el Kaplan estándar produjo una tensión del nervio de 3,87 % en neutro, 4,51 % en supinación y 4,41 % en pronación, y el Kocher menos de 0,1 % en todas las posiciones; el Kaplan extendido casi duplicó esos valores sin llegar a la significación, y al sumar Kaplan extendido y LUCL insuficiente la tensión varió de 0,01 % a 46,80 % [19]. No hubo diferencia entre las posiciones del antebrazo [19].
• Cuánta inestabilidad produce. Con el Kocher, 10 de 10 codos quedaron inestables al pivot shift y 0 de 10 con el EDC split [22]; en otro estudio, el cajón posterolateral fue positivo en 15 de 20 cadáveres tras abrir el intervalo [12].

Lo que muestra la clínica

Las series son pequeñas y sin comparación directa. Con el EDC split en 13 pacientes con fractura de cabeza radial, el puntaje de Mayo promedio fue de 90, sin lesión del nervio ni de los ligamentos [23]. En 62 pacientes con prótesis, la mayoría por Kocher (55) y una minoría por Kaplan (7), hubo 2 parálisis completas del nervio interóseo posterior que se recuperaron [44]. Con Boyd, en 44 pacientes, no hubo sinostosis [25]; con la vía del ancóneo, en 19 pacientes, tampoco hubo PLRI ni lesión del nervio [26].

Cómo leerlo

El Kocher protege el nervio y paga con el ligamento; el Kaplan da más vista y paga con el nervio; la apertura del EDC se ubica en el punto medio y protege el ligamento a cambio de una exposición más centrada en la mitad anterior [17][21][22]. Los números son de estudios pequeños: no los uses como regla, úsalos para entender el intercambio [17][19][22].

Extensión del abordaje y combinaciones

Cuando el plano elegido no alcanza, hay cuatro maneras de ganar vista. Cada una tiene un precio, y conviene decidirla antes de cortar.

• Subir por la columna lateral. Hacia arriba, la incisión sigue la cresta supracondílea con el nervio radial como límite, y el plano profundo se levanta pegado al hueso (subperióstico) [2].
• Despegar el origen extensor. Las dos vías tienen versión extendida: en el Kocher se suelta todo el origen común y se rebate hacia anterior; en el EDC split basta con desinsertar del epicóndilo el ECRB y la mitad anterior del EDC [6]. Con las dos extendidas, la visión del húmero distal, el capitellum, la cabeza radial y el coronoides fue comparable en cadáver [21].
• Ir hacia el coronoides. Para verlo desde lateral hay que liberar dos inserciones, la del ECRB en la cresta supracondílea y la del braquial en la cara anterior del húmero, y seguir hacia distal hasta abrir la articulación [1]. Con un Kaplan extendido hacia proximal, el coronoides visible fue de 197,8 mm² [20].
• Osteotomía del epicóndilo lateral. Es una opción cuando el colateral está sano y falta vista de cabeza y cuello radiales. El problema es la fijación: un fragmento chico y metafisario sujeta mal un tornillo, y la AO propone como alternativa un cerclaje que se apoya en el origen muscular [1]. En 8 cadáveres expuso la totalidad del capitellum (1,0) frente a 0,3 con la osteotomía del olécranon, aunque expuso menos la tróclea posterior (0,5 frente a 1,0) [27].

En las fracturas complejas de capitellum o tróclea, la AO amplía de tres formas posibles: osteotomizar el epicóndilo, desinsertar el colateral lateral del húmero o usar el fragmento de epicóndilo que la propia fractura suele traer. Cualquiera de ellas deja subluxar el húmero distal y abrir la articulación como un libro, con bisagra en el colateral medial sano; el precio es que el ligamento o el epicóndilo tienen que repararse al final para que no aparezca inestabilidad posterolateral [2].

Por distal el límite es el nervio: en la vía lateral, el NIP salió del supinador entre 45 y 84,1 mm de la punta de la cabeza radial, de modo que al extender hacia distal hay que ir con cuidado a esa altura [16].

Combinar con otra vía

En la tríada terrible, la vía lateral sola frente a la lateral más anteromedial dio menos arco de movimiento y de rotación, pero con menos tiempo quirúrgico [39]. Si el patrón es una fractura-luxación que pide ver radio y cúbito por la misma incisión, una entrada posterior única (Boyd o ancóneo) evita dos abordajes [24][25][26].

Cierre y reparación: lo que se cierra importa

Qué hacer al cerrar

• Por capas. Se reaproximan cápsula y ligamento, luego el extensor y la fascia, y al final la piel; la AO indica cierre por capas [1] y la técnica de la apertura del EDC lo describe con sutura interrumpida [6]. En la vía del supinador, el orden fue: intervalo de Kaplan, ECU y por último el intervalo de Kocher [8].
• Reparar lo que se cortó o se soltó. La AO considera esencial reparar el ligamento colateral o el epicóndilo al final para evitar la inestabilidad posterolateral [2]. En la técnica de reparación primaria, el LUCL se toma con un punto continuo de sutura trenzada y se fija al epicóndilo con un ancla; con los mismos hilos del ancla se repara después el origen extensor [42].
• Comprobar la estabilidad. Después se revisa el lado medial: con el antebrazo supinado se aplica valgo con el codo extendido y luego a 30 grados de flexión; una apertura medial mayor de 10 grados lleva a reparar también ese lado [42].

Un límite que conviene saber

Cerrar y reparar no es lo mismo que devolver la estabilidad. En cadáver, el desplazamiento radiocapitelar siguió por encima del valor previo (6,43 mm frente a 2,26 mm) después de reparar el intervalo de Kocher [22]. Por eso, cuando se puede, es preferible evitar el daño con un plano que respete el LUCL, y no depender de la reparación como único remedio [22].

Complicaciones: tasas, nervio e inestabilidad iatrogénica

Nervio

La parálisis del NIP es rara pero marca al residente. En 62 pacientes con prótesis de cabeza radial (55 por Kocher y 7 por Kaplan), 2 tuvieron parálisis completa del NIP y recuperaron la función de la mano a los 2 meses; 9 refirieron síntomas cubitales, 6 inmediatos y 3 tardíos [44]. Los factores de riesgo neurológico fueron la retracción del cuello radial por delante, el torniquete prolongado y la fijación asociada de coronoides u olécranon [44]. Con el EDC split no hubo lesión del NIP en 13 pacientes [23], con el ancóneo tampoco en 19 [26], y con Boyd hubo neuropatía en 5 de 44 pacientes, 4 cubitales [25].

Inestabilidad posterolateral iatrogénica

El Kocher es el abordaje que mejor ilustra este riesgo: 10 de 10 codos inestables al pivot shift en cadáver, frente a 0 de 10 con el EDC split [22]; cajón posterolateral positivo en 15 de 20 cadáveres [12]. Tras reparar el intervalo, la inestabilidad radiográfica no volvió al valor previo [22]. En la práctica, la lesión del LUCL puede pasar inadvertida hasta años después, como en los 7 de 42 pacientes con inestabilidad tras la resección de la cabeza radial [33].

Rigidez, osificación y reoperación

Tras tratar una tríada terrible, la reoperación por complicaciones fue de 22,4 % (70 de 312), la osificación heterotópica de 12,5 % y la artrosis de 11,2 % [38]. En 30 estudios con 1.017 pacientes, la tasa agrupada de retiro o revisión de la prótesis de cabeza radial fue de 10,0 % (intervalo de confianza 7,3 a 13,6), sobre todo por osificación heterotópica y rigidez [45]. En los cizallamientos coronales del húmero distal, la reoperación fue de 13,8 % y la artritis postraumática de 21,2 % [41].

Pronóstico: qué esperar según la serie

Es probable que el pronóstico dependa más de la lesión que de la vía (opinión experta), y los números salen de series que no son comparables entre sí. Úsalos como orden de magnitud [23][25][26][38].

• Tríada terrible. En 16 estudios con 312 pacientes, el puntaje de Mayo promedio estuvo entre 78 y 95, el de Broberg y Morrey entre 76 y 90, y el DASH entre 9 y 31 [38].
• Fractura de cabeza radial por EDC split. En 13 pacientes, 10 con fijación y 3 con prótesis, el puntaje de Mayo promedio fue de 90 (rango de 80 a 100), el ASES de 89,6 y el DASH de 12,8 [23].
• Ancóneo. En 19 pacientes, con seguimiento de 11,9 meses, el arco de flexoextensión medio fue de 112 grados, el arco de rotación de 174 grados y el DASH de 9,1 [26].
• Boyd. En 44 pacientes, con seguimiento de 8 meses, la supinación promedio fue de 53 grados y la pronación de 66 grados; el seguimiento es corto [25].
• Prótesis frente a fijación. En Mason III, la prótesis obtuvo mejor puntaje de Broberg y Morrey (92,1 frente a 72,4) en el seguimiento corto de 1 ensayo con 45 participantes [36].

Lo que sí se puede decir es que la gran mayoría de los pacientes recupera por completo la función del nervio [44], y que la pérdida de movimiento, sobre todo de la rotación con placa y de la extensión terminal, es un problema descrito [7].

Rehabilitación: proteger el ligamento sin rigidizar el codo

La meta es doble: dejar que cicatrice lo reparado y evitar la rigidez. La evidencia es de protocolos de un solo centro, así que sirve como ejemplo y no como regla [26][42].

Un ejemplo publicado, con la vía del ancóneo, separa dos situaciones:

• Codo estable al terminar la cirugía: movilidad activa sin restricción y terapia ocupacional antes de cumplir la primera semana [26].
• Codo que llegó o quedó inestable: cerca de una semana de férula con el codo a 90 grados; después, flexión activa a partir del punto en que se vuelve inestable, y la extensión se gana poco a poco con una ortesis articulada [26]. La pronosupinación se trabaja con el brazo pegado al cuerpo y el codo a 90 grados [26].
• Para todos: sin restricciones, por lo general, entre la semana 4 y la 6; la carga de peso espera unas 6 semanas [26].

En el caso descrito del abordaje del supinador, el brazo quedó en una férula 5 días antes de empezar movimiento progresivo [8]. En la reparación primaria del LUCL se indican ejercicios de elevación del brazo desde el inicio [42].

Un detalle anatómico orienta la práctica: al pronar, la contracción conjunta de supinador, ancóneo y bíceps protege al codo frente a la rotación posterolateral [9]; por eso, tras reparar el ligamento lateral, parece razonable ejercitar la rotación con el antebrazo en pronación (opinión experta).

Si se usó placa, hay que avisar que la pérdida de rotación es frecuente y que el retiro del implante suele ser necesario [7].

Errores frecuentes del residente

La lista sale de los riesgos descritos en este capítulo. Cada error tiene una causa anatómica y un gesto que lo evita.

Guías y vacíos de evidencia

Este capítulo se apoya en estudios de cadáver, series cortas y revisiones de baja calidad. Conviene saber qué no está probado.

• En la búsqueda de este capítulo no apareció un ensayo ni un estudio clínico comparativo que enfrente Kocher, Kaplan y EDC split en función, estabilidad y lesión del nervio: sin dato verificable.
• Las medidas de distancia del nervio usan puntos de referencia distintos (articulación radiocapitelar, epicóndilo, punta de la cabeza radial), por lo que no son intercambiables [14][15][16][17].
• Los cuatro estudios de cadáver que comparan intervalos usaron de 10 a 20 especímenes, sin dolor ni defensa muscular [17][19][20][22].
• El Boyd, el ancóneo y el supinador se apoyan en series sin control o en un caso [8][25][26].
• Prótesis frente a fijación se apoya en 2 ensayos, dentro de una revisión que califica la evidencia como de baja calidad [36].
• No encontré una guía específica de AAOS, NICE o BOAST sobre el abordaje lateral del codo: sin dato verificable.

Novedades 2023-2026

• 2026 abre pregunta En 14 cadáveres, la tensión mediana del nervio interóseo posterior fue de 3,87 % a 4,51 % con el Kaplan y menos de 0,1 % con el Kocher; con LUCL insuficiente y Kaplan extendido varió hasta 46,80 % [19].
• 2026 abre pregunta Una serie de 19 pacientes con el abordaje del ancóneo no tuvo PLRI ni lesión del NIP, con DASH medio de 9,1 [26].
• 2026 confirma La revisión de JAAOS sobre abordajes del codo en fracturas resume Kocher, Kaplan y las extensiones con liberación del LUCL para ver casi toda la superficie articular [5].
• 2025 abre pregunta Una maniobra nueva de subluxación radiocapitelar posterior tuvo sensibilidad de 75 % y especificidad de 80 % en cadáver, frente a 50 % y 85 % del pivot shift [34].
• 2025 abre pregunta En 59 pacientes, la resonancia detectó el desgarro completo del LUCL con sensibilidad de 100 % y especificidad de 95,8 % en el consenso de dos cirujanos de codo [35].
• 2024 confirma En 18 cadáveres, el nervio no se encontró en el intervalo de Kocher ni a menos de 26 mm de la articulación radiocapitelar en ninguna vía [17].
• 2023 cambia conducta En cadáver, el Kocher produjo inestabilidad posterolateral en 10 de 10 codos y no se corrigió al reparar el intervalo; el EDC split no la produjo [22].
• 2023 abre pregunta En 44 pacientes tratados con Boyd no hubo sinostosis radiocubital, lo que cuestiona el temor histórico a esa complicación [25].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Abordaje lateral del codo: qué ver, qué arriesgar y cómo cerrar

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: Lateral approach to the proximal forearm (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/approach/lateral-approach
• AO Surgery Reference: Supine for lateral access, proximal forearm (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/preparation/supine-for-lateral-access
• AO Surgery Reference: Lateral approach to the distal humerus (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-humerus/approach/lateral-approach
• AO Surgery Reference: Posterolateral approach to the proximal forearm (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/approach/posterolateral-approach
• Which radial head fractures are best treated surgically? EFORT Open Reviews 2024 (texto abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11099579/
• The supinator approach to the lateral elbow, JSES Reviews, Reports, and Techniques 2024 (texto abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11514099/
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