Abordaje medial del codo (Hotchkiss, división del FCU y Taylor-Scham)

Definición

Una familia de entradas, no una sola

Cuando se habla de «abordaje medial del codo» se habla de varias entradas al lado interno de la articulación. Comparten una lógica: se identifica y se protege el nervio cubital y después hay que decidir cómo atravesar la masa flexo-pronadora, el bloque muscular que nace del epicóndilo medial [1][2][3]. El punto por donde la cruzas decide qué estructura ves y cuál pones en riesgo [7][9][10].

La AO agrupa 3 variantes para el antebrazo proximal: la de Hotchkiss («por encima», over the top), la que divide el flexor cubital del carpo (FCU split) y la de Taylor y Scham [1][2][3]. Para el húmero distal ofrece además una vía medial directa, pensada ante todo para las avulsiones del epicóndilo medial [4]. A ellas se suman 3 técnicas más recientes: la vía medial extendida, el colgajo tendinoso de la masa flexo-pronadora y la osteotomía del epicóndilo medial [10][14][15].

Para qué se usa

Los blancos habituales son la coronoides (en especial su faceta anteromedial), el ligamento colateral medial (LCM), el epicóndilo medial y el propio nervio cubital [1][2][4][17][37].

Lo que este capítulo no cubre

Una vía medial no resuelve el lado externo del codo. Si hay una fractura de cabeza radial o una lesión del ligamento colateral lateral, el radio se aborda por una vía lateral separada [15]. Para esa parte, ve al capítulo del abordaje lateral. Esto es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante.

Epidemiología: cuánto pesa el blanco medial

Qué dicen los números

Casi todo lo que sostiene este capítulo viene de series quirúrgicas y de estudios de cadáver, no de registros poblacionales. Aun así, ordenan el problema.

Coronoides. En una TC multicéntrica de 167 adultos con fractura combinada de coronoides y cabeza radial, y sin fractura diafisaria del cúbito, la faceta anteromedial estaba comprometida en 30 % (50 de 167); la punta anterolateral, en 65 % (109 de 167); y la base, en 5 % (8 de 167) [19]. El mismo estudio recuerda que la enseñanza clásica ligaba la tríada terrible a fracturas de la punta y a la vía lateral; sus cifras sugieren que el componente anteromedial es más frecuente de lo que se creía [19].

Entre 246 pacientes de una revisión sistemática con fractura de la faceta anteromedial, el subtipo 2 de O'Driscoll fue el más común (73,7 %), seguido del subtipo 3 (20,1 %) y del subtipo 1 (6,2 %); 87,8 % fue operado [21].

Ligamentos que acompañan. El colateral lateral estaba lesionado en 76,2 % (157 de 206) y el medial en 16,9 % (33 de 195) de esas fracturas [21]. En 27 pacientes operados por inestabilidad rotatoria varo-posteromedial, el lateral estaba roto en 100 % y el medial en 63 % [24].

Nervio cubital. La neuropatía cubital en el codo es la segunda neuropatía por atrapamiento más frecuente, después del túnel carpiano [37]. Antes de operar una fractura de coronoides ya había neuropatía cubital en 5 % de los 91 pacientes de una serie multicéntrica [13].

Epicóndilo medial. La literatura que encontré es pediátrica: una revisión sistemática actualizada reunió 1372 pacientes en 18 estudios, de los cuales 1195 fueron operados [40]. Frecuencia en adultos: sin dato verificable.

Mecanismo de lesión: del fragmento a la causa

La forma del fragmento delata el mecanismo

La coronoides se rompe de maneras distintas según cómo se sale el codo, y el tamaño y la forma del fragmento delatan el patrón [20]. Piensa en 3 parejas: punta pequeña con tríada terrible, faceta anteromedial con mecanismo rotatorio varo-posteromedial, y base grande con fractura-luxación del olécranon, anterior o posterior [20].

Doornberg y Ring lo midieron en 67 fracturas de coronoides con fractura-luxación del codo, operadas por un mismo cirujano [18]. Las 32 asociadas a luxación con fractura de cabeza radial tenían coronoides pequeña (menos de la mitad), y solo una era de la faceta anteromedial; de 24 fracturas-luxaciones del olécranon, 22 tenían una coronoides grande; de 11 con patrón varo-posteromedial, 9 eran fracturas pequeñas de la faceta anteromedial [18].

Qué más se rompe cuando cae la faceta anteromedial

En la inestabilidad rotatoria varo-posteromedial la fractura del hueso rara vez viene sola. En la serie de McLean, el ligamento colateral lateral estaba roto en todos los pacientes, con lesión del origen del extensor común en 70 % y del origen flexor en 7 % [24]. El colateral medial estaba afectado en 63 % [24].

Un experimento en cadáver pone orden en la secuencia. Con una fractura de la faceta anteromedial tipo 2 y el ligamento lateral cortado, ningún codo subluxó; al cortar además la banda posterior del LCM, los 6 codos subluxaron bajo carga en varo [45]. Traducción clínica: el hueso medial y el ligamento lateral no explican toda la inestabilidad, y por eso conviene planear siempre el lado lateral (opinión experta) [24][45].

Y el LCM por sí solo

En el lanzador, la mayor carga en valgo llega al final del armado y al comienzo de la aceleración; ese es el momento típico en que se rompe el LCM [27].

Anatomía quirúrgica: lo que cruzas, lo que ves y lo que no debes tocar

Plano por plano

Piel y nervio cutáneo. Bajo la piel cruzan ramas del nervio cutáneo antebraquial medial (MABC). En 40 miembros disecados, todos tuvieron al menos una rama cruzando por debajo del epicóndilo; el lugar más común fue 2 cm distal a él, y 77 % de las ramas cruzantes (91 de 118) estaba distal al epicóndilo [33]. Otro estudio ubicó la rama posterior a 2,53 cm bajo el epicóndilo con el codo en 45° y a 2,96 cm con el codo en 90°, sin cambio por la pronosupinación [34]. Lesionar el MABC en la cirugía del cubital puede dejar hipoestesia, hiperalgesia, cicatriz dolorosa o neuroma [33], y el neuroma de la rama posterior puede volverse un problema [4][14].

Nervio cubital. Búscalo en 3 estaciones: arriba, en el surco entre el tríceps y el tabique intermuscular medial; a la altura del codo, en el canal que queda detrás del epicóndilo; abajo, metido entre las 2 cabezas del FCU [4]. Ahí está la fascia de Osborne, que se libera para poder separar las cabezas del FCU [14]. La primera rama motora al FCU quedó a 29 mm del epicóndilo y limitó el FCU split en 75 % de los especímenes [10]. En 48 codos, 71 % tenía una rama motora que cruzaba por delante del nervio a la altura de la aponeurosis profunda del FCU, con su origen a 18,2 mm del epicóndilo y su destino muscular a 28,4 mm [36]. Para transponer el nervio sin que se acode hay que reconocer 7 estructuras distales al epicóndilo, y la disección puede llegar hasta 12 cm hacia distal [35].

Masa flexo-pronadora. Nace del epicóndilo medial: pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y las cabezas humerales del FCU y del flexor superficial de los dedos [15].

Ligamento colateral medial. La banda anterior va del epicóndilo medial al tubérculo del sublime, que suele palparse [2]. La inserción cubital no es un punto: el ligamento mide 53,9 mm, su huella en el cúbito 29,2 mm, y una cresta ósea de 24,5 mm baja desde el tubérculo hasta justo medial a la inserción del braquial [26].

Cápsula anterior, braquial y mediano. Con la vía anterior, el mediano queda a 31 ± 3 mm del epicóndilo, a 7 ± 2 mm del vértice de la coronoides y a 5 ± 1 mm de la inserción distal del braquial [11]. La arteria recurrente cubital posterior se encontró a 68 mm del epicóndilo [10].

Variantes: las entradas mediales y en qué se diferencian

El mismo campo, cruzado de seis maneras

La piel se abre de 2 formas: una incisión posterior de la que se levanta un colgajo hacia medial, o una incisión directa sobre la cara interna; en ambas se cuidan las ramas del MABC [1][2][3]. Lo que cambia es el plano profundo.

Una advertencia de nombres: no confundas el Taylor-Scham con la división del FCU. La AO y los autores recientes las tratan como vías distintas: en la de Taylor y Scham se levanta el FCU con toda la masa, y en el FCU split se separan sus 2 cabezas siguiendo el nervio [2][3][14].

Hotchkiss («over the top»). Es la más anterior de la familia. La masa flexo-pronadora se parte y su porción delantera (pronador redondo, flexor radial del carpo y palmar largo) se levanta en bloque con el braquial, separada de la cápsula [1]. Resultado: campo cómodo para la punta de la coronoides y la cara anterior de la articulación, limitado hacia la faceta medial y pobre hacia la base [1].

División del FCU. Usa como plano el lecho del nervio cubital, entre las 2 cabezas del FCU; la cabeza humeral se despega por fuera del periostio y deja al descubierto coronoides, LCM y cápsula [2]. Frente al Hotchkiss, gana en faceta anteromedial, tubérculo del sublime y ligamento [2].

Taylor-Scham. Aquí no se parte el músculo: el FCU y el resto de la masa se despegan juntos de atrás hacia delante, arrancando del borde del cúbito y del olécranon [3]. Su indicación típica es la fractura basilar grande de la coronoides que pide placa medial [3]. Una versión modificada con transposición del nervio expuso 19,5 cm² frente a 13,6 cm² del FCU split en 15 cadáveres [9].

Medial extendida. Mantiene el plano internervioso entre el FCU y la masa flexo-pronadora y combina la exposición proximal del Hotchkiss con una extensión distal segura [10]. En 8 especímenes fue la que más mostró de coronoides y de húmero distal [8].

Muscle-splitting de Smith. Se divide la masa flexo-pronadora desde el epicóndilo hasta aproximadamente 1 cm distal a la inserción del ligamento en el tubérculo; es una técnica clásica de 1996, diseñada para reparar o reconstruir el LCM sin denervar el músculo [17].

Colgajo tendinoso y osteotomía. El colgajo desprende la masa flexo-pronadora de su origen humeral como un colgajo de base proximal que luego se repara, y preserva el origen del LCM [14]. La osteotomía del epicóndilo levanta el epicóndilo con la masa y el LCM unidos a él, y se fija con tornillos al terminar [15].

Vía medial directa del húmero distal. Es la entrada más directa al epicóndilo. La incisión tiene su centro en él y se alarga lo que haga falta, hacia arriba por la cresta supracondílea y hacia abajo siguiendo la masa flexo-pronadora; si hay que llegar a la tróclea, la masa se abre por delante de donde nace el LCM [4].

Biomecánica: por qué se protege el LCM y por qué se repara la masa muscular

Qué sostiene el valgo en el lado medial

El complejo colateral medial suma 3 piezas (banda anterior, banda posterior y ligamento transverso), y de ellas la banda anterior es la que más resiste y la que primero frena el valgo [27]. Sus 2 fascículos se reparten el trabajo: el anterior se tensa en extensión y el posterior en flexión [27]. La banda anterior no es isométrica: su largo cambia alrededor de 18 % entre la extensión y la flexión, de 2,8 a 4,8 mm [27].

El músculo también cuenta. Contra el valgo trabajan juntos el ligamento y la musculatura flexora [14], y los autores de la osteotomía del epicóndilo defienden conservar la masa flexo-pronadora y el LCM como estabilizadores estático y dinámico del lado medial [15].

La otra banda importa cuando hay fractura

Con una fractura de la faceta anteromedial tipo 2 más ligamento lateral roto, ningún codo subluxó en cadáver; al cortar la banda posterior del LCM, los 6 codos subluxaron bajo carga en varo, y las presiones de contacto articular subieron incluso antes de subluxar [45]. En la práctica, el equipo de la osteotomía no repara de rutina la banda posterior en agudo y reserva su reconstrucción tardía para la inestabilidad persistente (práctica habitual / opinión experta) [15].

Qué enseña esto a la hora de operar

Primero, la vía medial no debe sacrificar lo que estabiliza: separar el LCM de la masa muscular y devolver la masa a su sitio al terminar es parte de la operación [3][14]. Segundo, fijar la coronoides medial sin mirar el lado lateral deja una pata del problema sin tratar [24][45].

Clasificación: tres familias de coronoides y qué piden a la vía

Leer el fragmento antes de elegir la vía

La clasificación útil aquí es la de O'Driscoll, que reparte la coronoides en punta, faceta anteromedial y base. Cada familia se asocia a un patrón de lesión y a una fijación distinta [20]. En 167 TC de fracturas combinadas de coronoides y cabeza radial, 2 investigadores entrenados coincidieron de forma sustancial (kappa de 0,658) [19].

Dentro de la faceta anteromedial, los subtipos 2 y 3 se describen así: el subtipo 2 compromete el borde anteromedial y la punta [15]; el subtipo 3, la faceta anteromedial y el tubérculo del sublime [15], y en la descripción de Orbay también la punta [14]. Del subtipo 1 solo tengo su manejo propuesto, que es reparar el LCL según Park [22]; no encontré una descripción verificable de su fragmento: sin dato verificable.

Las fracturas de faceta anteromedial que nacen de una inestabilidad varo-posteromedial tienen rasgos propios en la imagen: oblicuas hacia medial, cóncavas y con extensión hasta el tubérculo del sublime [23].

Para qué sirve en la decisión

La clasificación orienta 3 cosas: si el codo necesita una vía medial (la faceta anteromedial y la base grande, sí; la punta aislada rara vez, práctica habitual / opinión experta) [20]; qué implante conviene; y si hay que sumar el ligamento lateral. Aun así, su fiabilidad es modesta: entre 29 cirujanos el acuerdo fue de regular a moderado y mejoró con la TC 3D (kappa de 0,48 frente a 0,42 con TC 2D para la clasificación de O'Driscoll) [25].

Diagnóstico: qué preguntar antes de elegir la vía

Preguntas que cambian la incisión

Qué hueso y qué ligamento están rotos. Una fractura aislada de coronoides debe despertar sospecha de lesión varo-posteromedial: en 27 pacientes operados el ligamento lateral estaba roto siempre y la cabeza radial casi nunca participaba, con una sola fractura marginal [24].

Si el codo se mantiene centrado. Algunas fracturas de la faceta anteromedial se tratan sin cirugía si el codo está concéntrico en la TC y el paciente puede evitar el varo durante un mes [20].

Cómo está el nervio. Antes de operar, examina la función motora y sensitiva del cubital, la sensibilidad del antebrazo y la función de la masa flexo-pronadora [15]. Ese examen es tu línea de base: sin él no podrás separar lo que traía el paciente de lo que causó la cirugía (práctica habitual / opinión experta).

Qué te dirá la imagen. La TC con reconstrucción 3D es el estudio recomendado para planear una coronoides [15]; lo que está medido es que mejora el acuerdo entre lectores al clasificar, no su exactitud frente a lo hallado en cirugía [25].

Quién llega a esta vía

El paciente de la serie de Sogbein tenía 45 ± 16 años de edad media, 71 % era hombre y el tipo más común de fractura fue la anteromedial (69 de 91) [13].

Examen físico: maniobras del LCM y su rendimiento

Qué se examina y para qué

Cuando la sospecha es una lesión del LCM, la exploración orienta antes que la imagen (opinión experta). La prueba descrita para eso es la de estrés en valgo en movimiento. Se aplica un valgo moderado y constante con el codo en flexión completa y se extiende de golpe; es positiva si reproduce dolor sobre el LCM, con un máximo entre 120° y 70° de flexión y una media de 90° [28].

En la serie original (estudio clásico de 2005) de 21 pacientes operados, la prueba tuvo una sensibilidad de 100 % (17 de 17) y una especificidad de 75 % (3 de 4) frente a la exploración quirúrgica o la prueba de valgo artroscópica; la especificidad descansa en solo 4 pacientes, por lo que hay que leerla con cautela [28].

Un estudio transversal más reciente, con 84 pacientes consecutivos con dolor de codo de origen deportivo, comparó 6 pruebas [29]. La prueba en movimiento tuvo sensibilidad de 98 % y exactitud de 93 %, y la maniobra de ordeño la mayor razón de verosimilitud positiva (5,1), con sensibilidad de 77 % y exactitud de 79 % [29]. Las pruebas de resistencia a la flexopronación y de presión mejilla-codo rindieron mal (sensibilidad de 16 % y 9 %), y combinar pruebas no sumó utilidad [29]. Lectura práctica: la prueba en movimiento sirve para descartar y la de ordeño, para confirmar [29].

El nervio también se examina

Registra la fuerza de los intrínsecos de la mano y la sensibilidad cubital antes de la cirugía (práctica habitual / opinión experta). No encontré un estudio que cuantifique la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de provocación del cubital dentro de las fuentes abiertas para este capítulo: sin dato verificable.

Imágenes: qué pedir y cuánto confiar

Para el hueso: tomografía con reconstrucción tridimensional

La radiografía simple es el primer paso (práctica habitual / opinión experta); para entender la coronoides, el grupo de la osteotomía del epicóndilo recomienda TC con reconstrucción 3D [15]. En 29 cirujanos que clasificaron 10 fracturas, la 3D subió el acuerdo para la clasificación de Regan y Morrey (kappa de 0,51 frente a 0,40) y para la de O'Driscoll (0,48 frente a 0,42), aunque el acuerdo sobre qué abordaje usar fue algo mejor con 2D (0,32 frente a 0,27) [25]. Una serie de 43 pacientes usó TC 3D con sustracción digital del húmero para decidir cuáles fracturas de la faceta anteromedial se operan y cuáles se observan [23].

Para el ligamento: artro-RM y ecografía con estrés

En un estudio clásico de 1995 con 40 deportistas de lanzamiento, la artro-RM con suero salino fue positiva en 24 de los 26 con rotura confirmada en cirugía: detectó 95 % de las roturas completas (18 de 19) y 86 % de las parciales (6 de 7), con 2 falsos negativos y ningún falso positivo [30].

La ecografía con estrés cuantifica la laxitud. En 146 atletas, con RM como referencia y una carga de 2,5 kg en la muñeca, la apertura medial mayor de 0,5 mm a 30° de flexión detectó la rotura completa con sensibilidad de 88,1 % y especificidad de 61,5 %; a 90° de flexión, con un punto de corte de 1,0 mm, fue de 81,0 % y 66,4 % [16]. Sirve para sospechar y graduar, pero su especificidad es modesta.

Para el nervio: ecografía

Si el síntoma es del cubital, la guía de la AANEM, basada en una revisión sistemática con metaanálisis, recomienda con nivel B ofrecer la medición ecográfica del área de sección o del diámetro del nervio para confirmar la neuropatía y localizar el sitio de compresión [32].

Algoritmo: elegir la entrada medial

Un camino razonable, pensado como ayuda de estudio. No sustituye al juicio del tutor ni al manual del implante, y la evidencia comparativa es de cadáver y de series, de modo que más de una salida es válida [7][8][9][12].

Indicaciones: qué blanco, qué vía

Cada fila es una pregunta que debes poder contestar antes de entrar a quirófano: qué estoy operando y por qué esa vía y no otra.

Tratamiento: cuándo operar, qué fijar y qué hacer con el nervio

Sin cirugía, cuando se puede

Entre 246 pacientes con fractura de la faceta anteromedial, 12,2 % se trató sin cirugía [21]. El Mayo Elbow Performance Score (MEPS) medio final del conjunto fue de 92,1, un resultado satisfactorio [21]. Una serie de 43 pacientes separó por criterios de imagen: los 28 que cumplían todos los rasgos varo-posteromedial se operaron, y de los 15 que no los cumplían todos, casi todos se trataron sin cirugía y ninguno desarrolló inestabilidad tardía, incongruencia ni cambios degenerativos [23]. El grupo sin cirugía alcanzó un arco de 136° ± 8° y un índice de Mayo de 99,0 ± 3,7 [23].

La coronoides operada

Para la faceta anteromedial la fijación habitual es una placa de soporte medial [20]. Park, con 11 pacientes, propone reparar solo el LCL en el subtipo 1 y placa de soporte más reparación del LCL en los subtipos 2 y 3; los 11 tenían lesión del ligamento lateral [22]. En la revisión de 246 pacientes, 216 se operaron: 189 con fijación de la coronoides y 27 con reparación del LCL sola [21].

Entre las 2 vías clásicas para colocar esa placa, un estudio de 32 pacientes encontró buena unión ósea con ambas, sin diferencias en dolor, arco de movimiento ni MEPS; la Hotchkiss fue más corta en tiempo y con menos neuropatía cubital, aunque los grupos fueron de épocas distintas [12].

El nervio cubital

El tratamiento del nervio es una decisión aparte y menos obvia de lo que parece.

• Neuropatía idiopática del cubital. La revisión Cochrane concluye, con certeza baja a moderada, que descompresión simple y descompresión con transposición dan poca o ninguna diferencia en función o complicaciones [37].
• Osteosíntesis de húmero distal. En 137 pacientes hubo neuritis en 33 % con transposición y en 9 % sin ella, y los autores no recomiendan la transposición de rutina [38]. En 68 pacientes de un estudio más reciente, la neuropatía fue de 57,1 % con transposición y de 24 % in situ, aunque entre los 12 con neuropatía previa la recuperación completa fue de 71 % con transposición frente a 60 % in situ [39].
• Coronoides por vía medial. En 91 pacientes la neuropatía posoperatoria fue de 33 %, sin diferencia entre liberar in situ (30 %) y transponer (34 %); pero se resolvió más a menudo con transposición (70 % frente a 22 %) [13].

Con esto, una regla de estudio prudente: transponer cuando el nervio ya estaba afectado antes de operar o cuando queda inestable o sobre el implante, no por rutina (opinión experta, apoyada en evidencia observacional) [13][14][38][39].

El LCM

Para la reconstrucción del LCM, el riesgo de neuropatía cubital depende de la técnica: 21,9 % con desinserción de la masa flexo-pronadora, 15,9 % con retracción muscular y 3,9 % con división del músculo; la transposición concomitante se asoció a 16,1 % frente a 3,9 % si no se tocó el nervio [31].

El epicóndilo medial

La evidencia que encontré es pediátrica. En una revisión de 1372 pacientes, los tratados sin cirugía tuvieron pseudoartrosis en 29,9 % y rigidez en 5,6 %, y los operados tuvieron síntomas del nervio cubital en 6,4 %, rigidez en 4,4 % y nueva cirugía en 13 %; el MEPS medio fue de 95,2 ± 6,0 en operados y de 98,6 ± 0,7 en no operados, y los autores no ven consenso [40]. Para adultos: sin dato verificable.

Técnica: posición, planos, estructuras en riesgo, fijación y comprobación

La idea de la operación

La técnica se reparte entre acceso y resolución. El acceso consiste en llegar a la articulación sin romper lo que la sostiene: el nervio cubital, el LCM y la masa flexo-pronadora. La resolución es hacer lo que el caso pide (fijar la coronoides, reparar el ligamento, fijar el epicóndilo, tratar el nervio) y dejar el codo estable [1][3][15]. Esto es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante.

Posición y anestesia

Con el paciente en decúbito supino, el brazo se apoya sobre una mesa de mano radiolúcida, con el hombro abducido y bien sostenido, el codo en unos 90° de flexión y la mesa a la misma altura que la de operaciones, para no traccionar el plexo braquial [5]. Ojo: esa página de la AO describe la preparación para el acceso lateral y reconoce que desde ahí lo medial queda corto; si la coronoides o el olécranon se complican, plantea una incisión posterior extensible en prono o en decúbito lateral [5]. En la serie de la osteotomía del epicóndilo, la vía medial se hizo en supino con mesa de mano, anestesia general con relajación, torniquete estéril y fluoroscopia desde la cabecera [15]. Para presentar la cara interna, rotar externamente el hombro ayuda (práctica habitual / opinión experta). La AO indica anestesia general y desaconseja la regional, porque el procedimiento puede prolongarse [5]. Si el brazo se cruza sobre el pecho, el acceso posterior mejora [6].

Piel y primeros planos

Para la piel valen las 2 opciones de la AO ya vistas en las variantes, con el MABC siempre a la vista [1]. En la técnica del colgajo tendinoso la incisión mide 10 a 12 cm: arranca 4 cm por encima del epicóndilo y baja sobre el FCU y el nervio; los colgajos cutáneos se levantan de espesor completo para no lesionar esas ramas [14]. Otra opción es una incisión curva centrada en la cara anterior del epicóndilo, para que la cicatriz no quede sobre el nervio [15]. Las ramas cruzantes se concentran 2 cm distal al epicóndilo, de modo que ahí hay que ir lento [33].

El nervio, siempre primero

Localízalo arriba, donde es fácil y seguro, y síguelo hacia abajo hasta que desaparece entre las 2 cabezas del FCU; abre esa fascia con tijera sin perder de vista la primera rama motora, la que va a la cabeza humeral [1]. En la práctica se libera unos 6 cm hacia proximal y hacia distal [2], y se libera la fascia de Osborne [14]. Al terminar se decide si el nervio queda en su lecho o se pasa por delante [14]; para una transposición recta hay que reconocer las estructuras que lo acodan hasta 12 cm hacia distal [35].

El plano profundo, según la variante

Hotchkiss. Primero se define el borde delantero de la masa con disección roma por encima del braquial; es territorio del mediano y de la arteria braquial, así que se trabaja mirando [1]. Con el cubital ya controlado por detrás, la masa se parte por su mitad, o un poco más atrás si el blanco es la faceta anteromedial [1]. La porción anterior (pronador redondo, flexor radial y palmar largo) se suelta del epicóndilo y, junto con el braquial, se separa por fuera del periostio de la cresta supracondílea y de la cápsula; separadores de Hohmann romos abren el campo [1]. Cuánto hay que despegar importa: para llegar a la faceta anteromedial hicieron falta unos 47 ± 6 mm de masa, casi lo mismo que separa el epicóndilo del mediano en línea con ese intervalo (43 ± 5 mm) [11]. Es decir, ver la faceta por esta vía te lleva hasta la vecindad del nervio.

División del FCU. El trayecto del cubital marca el límite entre la cabeza humeral y la cubital del FCU [2]. Empieza abajo y despega la cabeza humeral sin tocar periostio hasta exponer coronoides, LCM y cápsula; el tubérculo del sublime, donde termina el LCM, sirve de referencia al tacto [2]. Si falta campo, se prolonga la partición hacia distal; despegar la masa de la cresta supracondílea es posible, pero rara vez necesario [2]. Lo que frena el avance distal es el propio nervio, con su rama a la cabeza humeral [9][10].

Taylor-Scham. Con un elevador romo apoyado en el borde del cúbito y en el olécranon, se despega todo el bloque (FCU incluido) de atrás hacia delante y sin entrar al periostio, hasta ver la base de la coronoides [3]. Si el nervio corre peligro en ese trayecto, se transpone al plano subcutáneo [3]. El riesgo es soltar el ligamento, cuyas fibras se confunden con el tendón de origen del FCU; la defensa es avanzar desde abajo hacia el tubérculo palpable y despegar únicamente músculo [3]. Para la cápsula anterior no se fuerza este plano: se abre una segunda ventana más anterior, tipo Hotchkiss [3].

Osteotomía del epicóndilo medial. El trayecto se planifica con 2 agujas de Kirschner de 1,2 mm y se confirma con fluoroscopia: tiene que ir paralelo a la tróclea medial y a las fibras de la masa [15]. La sierra hace casi todo el corte y el osteotomo lo termina, para cuidar las partes blandas y dejar mejor superficie de consolidación [15]. El epicóndilo baja con la masa y el LCM pegados; se libera la cápsula anterior y un valgo suave abre la articulación hasta ver la coronoides y su trazo [15].

Reducir, comprobar y fijar la coronoides

Es frecuente que el LCM entero se inserte en el fragmento roto: no lo separes del hueso, y sigue el ligamento hacia arriba para asegurarte de que su origen queda intacto, porque perderlo crea inestabilidad [14]. La fijación provisional se hace con agujas y pinzas; la definitiva, con tornillos de compresión sin cabeza o con una placa de soporte anatómica, según el patrón [15]. Se comprueba mirando directamente la superficie articular con el valgo suave y con fluoroscopia en proyecciones anteroposterior y lateral [15].

Cierre

Ver el bloque de cierre.

Comparación de los intervalos mediales: cuánto ven y cuánto arriesgan

Cadáver: el área que se ve

En 20 codos, con 40 abordajes en orden aleatorio, la división del FCU expuso 13,3 cm² de hueso y el Hotchkiss, 4,4 cm²; con el Hotchkiss no se pudo ver el tubérculo del sublime y la banda anterior del LCM en 17 de 20 codos, ni la banda posterior en ninguno, mientras que con el FCU split se vieron todos los puntos de referencia en todos los especímenes [7]. En 15 cadáveres, el Taylor-Scham modificado con transposición del nervio expuso 19,5 cm² frente a 13,6 cm² del FCU split, y el alcance distal del FCU split estuvo limitado por el nervio y sus ramas al FCU [9]. La vía medial extendida igualó al FCU split en el cúbito proximal (840 mm² frente a 810 mm²) y su límite distal fue la arteria recurrente cubital posterior (68 mm) frente a la primera rama motora al FCU (29 mm) [10].

En 8 especímenes con 5 vías, la medial extendida mostró 13,9 ± 6,0 cm² (15 ± 4 % de la articulación) y fue la mejor para coronoides (3,2 ± 1,7 cm², 26 ± 9 %) y húmero distal [8]. El Hotchkiss fue el mejor para la cabeza radial (0,8 ± 0,3 cm²) [8]. El Hotchkiss, la medial extendida y la de Smith muestran sobre todo lo anterior al LCM; el Taylor-Scham, sobre todo lo posterior, y solo el FCU split y el Taylor-Scham dejaron ver la banda posterior [8]. El acuerdo entre observadores fue bueno para el húmero distal (0,915) y flojo para coronoides (0,66) y cabeza radial (0,583), de modo que esas cifras sirven de orientación [8].

Clínica: qué pasó con los pacientes

En 32 pacientes con fractura de la faceta anteromedial (15 con FCU split y 17 con Hotchkiss), todas las fracturas consolidaron y no hubo diferencias en osificación heterotópica, artrosis, dolor, movilidad ni MEPS [12]. El Hotchkiss fue más corto en cirugía (79 ± 23 min frente a 101 ± 14 min) y tuvo menos neuropatía cubital (5,9 % frente a 46 %) [12]. Ojo con el diseño: no hubo aleatorización y el FCU split se usó en los primeros años y el Hotchkiss en los últimos [12]. En otra serie de 91 pacientes, la neuropatía no difirió entre FCU split, Taylor-Scham y división de la masa flexo-pronadora [13].

Cómo leerlo

Más área expuesta no equivale a mejor operación. El FCU split y el Taylor-Scham dejan ver más y más atrás [7][9]; el Hotchkiss deja ver menos del ligamento pero, en la única comparación clínica, tuvo menos neuropatía, con el sesgo de las épocas distintas [12]. Ninguno de estos estudios es un ensayo clínico aleatorizado: sin dato verificable.

Comparación con las vías lateral y posterior en fracturas combinadas

Cuándo una sola vía no alcanza

Las fracturas combinadas del codo tienen un lado lateral (cabeza radial, ligamento colateral lateral) y un lado medial (faceta anteromedial, LCM). Una vía única rara vez ve ambos lados.

Lateral sola. La posición supina con la mesa de mano da buen acceso lateral y acceso medial limitado; reparar algunas coronoides puede ser difícil así [5]. La enseñanza clásica ligaba la tríada terrible a la punta de la coronoides y a una vía lateral, pero en 167 TC de fracturas combinadas la faceta anteromedial estuvo comprometida en 30 % [19].

Lateral más medial. En un metaanálisis de 4 estudios con 470 pacientes con tríada terrible, la vía combinada lateral y anteromedial tuvo más arco de movimiento (diferencia de medias de 14,21 a favor de la combinada, intervalo de confianza de 95 % entre 7,29 y 21,13) y más rotación del antebrazo (18,88, entre 5,40 y 32,35) que la lateral sola; el MEPS fue mayor en la combinada, aunque su intervalo cruzó el cero (diferencia de 3,31, de −0,62 a 7,23) [42]. El precio fue el tiempo: en el texto completo, con 2 estudios y 195 fracturas, la cirugía combinada duró más (diferencia de medias de 15,11, significativa), aunque una frase del resumen la da como no significativa; pérdida de sangre, dolor y complicaciones no difirieron de forma significativa [42]. Son estudios retrospectivos y heterogéneos [42].

Posterior. Con osteotomía del olécranon, en cadáver quedó expuesto 0 % de la superficie articular de la coronoides, frente a 71,3 % con una técnica de luxación del codo [43]. Esa técnica parte de liberar el ligamento lateral [43]; cambias una exposición por una estructura que luego hay que reparar (opinión experta). El brazo cruzado sobre el pecho permite una vía posterior desde posición supina [6].

Vías separadas en el mismo paciente. Cuando hay fractura de cabeza radial o lesión del LCL, el equipo de la osteotomía recomienda una vía lateral aparte para el radio [15]; en un caso comunicado por Orbay, una luxación inestable con fractura anteromedial se resolvió con un estabilizador articular interno por vía lateral y una placa medial por vía medial [14].

Cierre: reparar la masa muscular, decidir el nervio y dejar todo anotado

Cierre por capas, con intención

Tanto la AO como los autores de las técnicas recientes cierran la herida por capas [4][15]. Lo que cambia con la vía es lo que hay que reparar antes de cerrar la piel.

Masa flexo-pronadora. Con el colgajo tendinoso la reparación es tendón con tendón: un primer punto central de sutura trenzada fija longitud y alineación, y puntos sueltos en 8 completan el cierre; los autores no han visto fallas de esa reparación [14]. Con la osteotomía, el epicóndilo vuelve a su sitio y se fija con 2 tornillos divergentes de 2,7 mm: uno por la columna medial y otro paralelo a la articulación [15].

Nervio cubital. Se decide si queda en su lecho o se pasa por delante: la presencia de implante prominente o la inestabilidad del nervio inclinan la balanza hacia la transposición [14]. Pase lo que pase, el informe operatorio debe describir cómo se protegió el nervio y dónde quedó [4]. En la serie de coronoides, la transposición no cambió la frecuencia de neuropatía, pero sí la tasa de resolución [13].

Ligamento. Si se trazó la inserción del LCM, comprueba que sigue unida al hueso o a su fragmento antes de cerrar (práctica habitual / opinión experta) [14].

Antes de salir del quirófano

Confirma la posición del implante con fluoroscopia [15] y, como práctica habitual / opinión experta, el arco de movimiento y la estabilidad con valgo y varo suaves. Con buenas proyecciones AP y lateral en quirófano, el equipo de la osteotomía prescinde de las radiografías formales del posoperatorio [15].

Complicaciones: el nervio, la rigidez y el implante

Nervio cubital

En 91 pacientes con coronoides operada por vía medial, la neuropatía posoperatoria fue de 33 % y 55 % de los casos se resolvió por completo; fue similar tras FCU split, Taylor-Scham y división de la masa [13]. En la comparación clínica con 32 pacientes, la proporción fue de 46 % con FCU split frente a 5,9 % con Hotchkiss [12]. En cirugía del LCM, una revisión de 17 artículos con 1518 casos halló neuropatía en 12,0 %, reoperación por ella en 0,8 % y ninguna lesión intraoperatoria comunicada [31].

Cutáneo antebraquial medial y mediano

La división de la rama posterior del MABC puede dejar un neuroma doloroso [4][14]. Con la vía anterior el mediano queda a 5 mm de la inserción distal del braquial y a 7 mm del vértice de la coronoides [11]. No encontré en las fuentes abiertas una tasa de neuroma del MABC ni de lesión del mediano en abordajes mediales de codo: sin dato verificable.

Rigidez, osificación heterotópica y reoperación

En fracturas de la faceta anteromedial, una revisión halló complicaciones en 17,7 % (41 de 232) y reoperación en 12,9 % (26 de 202) [21]. En una serie con algoritmo de 3D, el grupo operado tuvo complicaciones en 64 % [23]. En 27 operados por inestabilidad varo-posteromedial, hubo complicaciones en 26 % [24]. Para la tríada terrible, otra revisión de 312 pacientes encontró reoperación en 22,4 % (70 de 312), y, entre las complicaciones que no requirieron reoperación, osificación heterotópica en 12,5 % (39 de 312) y artrosis en 11,2 % (35 de 312) [41].

Implante

Con la osteotomía del epicóndilo, 6 de 13 pacientes tuvieron un retiro tardío del implante del epicóndilo, y un caso se refracturó: el corte no fue paralelo a la tróclea y dejó un fragmento demasiado pequeño [15].

Pronóstico: movilidad y función a medio plazo

Qué esperar

En la revisión sistemática de 246 pacientes con fractura de la faceta anteromedial, el MEPS medio final fue de 92,1 y la puntuación de Broberg y Morrey, de 89,5 [21]. Un grupo operado por inestabilidad varo-posteromedial alcanzó un arco de 130° ± 19° y un índice de Mayo de 98,4 ± 4,0, mientras que el grupo sin cirugía llegó a 136° ± 8° y 99,0 ± 3,7 [23]. En los 11 pacientes de Park (LCL en todos, placa en los subtipos 2 y 3), el arco medio fue de 128° y el MEPS de 89 [22].

Con la osteotomía del epicóndilo, 13 pacientes terminaron con un arco de flexo-extensión de 118° y de pronosupinación de 154° [15]. En la tríada terrible, una revisión de 16 estudios halló MEPS medios de 78 a 95 y DASH medios de 9 a 31, según el estudio [41].

Qué dice esto

Los resultados funcionales son, en conjunto, buenos tanto con cirugía como con tratamiento conservador bien seleccionado [21][23]; el problema es el precio en complicaciones (véase el bloque anterior) y que las series son pequeñas. En el epicóndilo medial pediátrico, el MEPS medio fue de 95,2 en los operados y de 98,6 en los no operados, sin consenso sobre cuál es mejor [40].

Rehabilitación: mover pronto sin comprometer la reparación

Cuándo empezar

En tríada terrible, un metaanálisis de 11 estudios con 301 pacientes encontró un MEPS de 91,2 con movilización activa antes de 14 días frente a 85 con movilización más tardía (diferencia de 6,1; intervalo de 0,2 a 12), sin que el riesgo de inestabilidad pareciera aumentar (de 4,5 % a 19 %); falta un ensayo aleatorizado [44]. Una revisión sobre coronoides propone iniciar el movimiento y los estiramientos dentro de la primera semana si la fijación es segura y el codo no tiende a subluxarse [20].

Cómo lo hacen los equipos que describen vía medial

• Con el colgajo tendinoso, la muñeca se inmoviliza en neutro y se empieza movimiento activo y asistido a la semana; la carga externa comienza hacia las 6 semanas [14].
• Con la osteotomía del epicóndilo, el movimiento libre arranca de inmediato, la fuerza a las 6 semanas y la actividad a las 12 semanas [15].
• El equipo del colgajo tendinoso pide 3 cuidados tras fijar la coronoides: nada de valgo (protege ligamento y faceta), nada de varo (protege los fragmentos) y, al inicio, nada de abducción del hombro, que carga el codo con un torque en rotación interna [14]. Cuando la faceta anteromedial se trata sin cirugía, la recomendación es evitar el varo durante un mes [20].

Prevención de osificación heterotópica y calendario de fortalecimiento: sin dato verificable más allá de estas series.

Errores frecuentes del residente

Cada error tiene una causa anatómica y un gesto que lo evita. La lista sale de los riesgos descritos en este capítulo.

Guías y vacíos de evidencia

Este capítulo se apoya en estudios de cadáver, series retrospectivas y revisiones de baja calidad. Conviene saber qué no está probado.

• No encontré un ensayo clínico aleatorizado que compare Hotchkiss, FCU split y Taylor-Scham en función, estabilidad y lesión del nervio: sin dato verificable.
• La única comparación clínica directa entre FCU split y Hotchkiss tiene 32 pacientes y no fue aleatorizada [12].
• Los estudios de cadáver que comparan vías usaron de 8 a 20 especímenes, sin tejido blando traumatizado [7][8][9][10].
• Las cifras de exposición de varios estudios no son intercambiables: usan métodos distintos (fotografía con ImageJ frente a escáner láser) y distintos puntos de referencia [7][8].
• El manejo del nervio cubital en coronoides se apoya en 91 pacientes retrospectivos de 3 centros [13]; en húmero distal, en cohortes retrospectivas [38][39].
• Para fracturas del epicóndilo medial en adultos: sin dato verificable. La evidencia comparativa que abrí es pediátrica [40].
• No encontré una guía clínica de AAOS, NICE o BOAST específica del abordaje medial del codo: sin dato verificable. Sí existe una guía basada en evidencia de la AANEM para el diagnóstico de la neuropatía cubital en el codo con ecografía [32].
• No abrí las descripciones originales de Hotchkiss ni de Taylor y Scham; las técnicas se describen aquí a través de la AO y de estudios posteriores [1][3].

Novedades 2025-2026

• 2026 abre pregunta Se describió la osteotomía del epicóndilo medial como vía para la coronoides: en 13 pacientes, arco de flexo-extensión de 118° y de pronosupinación de 154°, con una refractura del epicóndilo [15].
• 2026 confirma En 84 atletas, la prueba de estrés en valgo en movimiento tuvo sensibilidad de 98 % y la maniobra de ordeño la mayor razón de verosimilitud positiva (5,1); combinarlas no mejoró la utilidad [29].
• 2026 confirma Una revisión sistemática actualizada de 1372 pacientes pediátricos con fractura del epicóndilo medial no halló consenso entre operar y no operar [40].
• 2025 confirma La actualización de Cochrane (15 ensayos, 970 participantes) mantiene que descompresión simple y transposición dan poca o ninguna diferencia [37].
• 2025 abre pregunta En 91 pacientes con coronoides por vía medial, la neuropatía posoperatoria fue de 33 %; transponer no cambió la incidencia pero sí la resolución [13].
• 2025 abre pregunta En 167 TC de fracturas combinadas de coronoides y cabeza radial, la faceta anteromedial estuvo comprometida en 30 % [19].
• 2025 abre pregunta Un algoritmo con TC 3D con sustracción del húmero separó a 28 pacientes operados de 15 manejados casi todos sin cirugía, sin inestabilidad tardía en estos últimos [23].
• 2025 abre pregunta Una cohorte de 68 pacientes sugirió evitar la transposición rutinaria en húmero distal, pero con mejor resolución si la neuropatía era previa [39].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Abordaje medial del codo: qué ver, qué arriesgar y cómo cerrar

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: Medial approach to the proximal forearm, Hotchkiss over the top (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/approach/medial-hotchkiss-over-the-top
• AO Surgery Reference: Medial approach to the proximal forearm, FCU split (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/approach/medial-fcu-split
• AO Surgery Reference: Medial approach to the proximal forearm, Taylor and Scham (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/approach/medial-taylor-and-scham
• AO Surgery Reference: Medial approach to the distal humerus (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-humerus/approach/medial-approach
• Medial elbow approach via a medial epicondyle osteotomy, Operative Orthopädie und Traumatologie 2026 (texto abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13601206/
• A Medial Approach That Provides Ample Exposure of the Coronoid for Fracture Management, Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery 2023 (texto abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10651265/
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