Fractura del anillo pélvico: Young-Burgess y Tile, faja pélvica, packing preperitoneal, fijación

Definición

La fractura del anillo pélvico es la rotura del anillo que forman el sacro y los dos huesos innominados, con o sin lesión de los ligamentos que lo mantienen unido [1]. El hueso solo no es estable: lo sostienen los ligamentos, y para que el anillo se desplace tiene que haber ruptura en al menos 2 sitios [1].

El espectro es enorme. En un extremo, una fractura del sacro o del pubis con poco desplazamiento, que muchas veces se trata sin operar; en el otro, la rotura de alta energía del anillo óseo o ligamentario, que amenaza la vida y exige actuar de urgencia [1]. En conjunto representa cerca de 3 % de las lesiones esqueléticas [3].

Para pensar con orden conviene separar tres problemas que se mezclan en el mismo paciente: la hemorragia (fisiología), la inestabilidad mecánica (anatomía) y las lesiones asociadas (vejiga, uretra, recto, nervios y otros órganos). Y un aviso importante: la forma de la fractura no anticipa qué tan mal está el paciente, porque la guía WSES no encontró correlación demostrada entre ambas cosas [3]. Por eso las primeras decisiones se apoyan en la clínica y en las lesiones asociadas, y menos en el dibujo de la fractura [3].

Epidemiología y mortalidad

Qué tan letal es depende de a quién se cuente. En una base nacional de EE. UU. (2000-2009) hubo 24 059 ingresos por fractura pélvica inestable, y 7,6 % fue abierta [14]. La mortalidad hospitalaria fue 8,3 %: 21,3 % en las abiertas y 7,2 % en las cerradas [14].

Si el paciente llega en shock, el panorama cambia. De cada 100 fracturas pélvicas, entre 10 y 15 llegan en shock, y de esos pacientes uno de cada tres muere; los informes más recientes que revisa la guía WSES hablan de 32 % [3]. Una revisión de 2025 calcula que cerca de 1 de cada 10 fracturas pélvicas se acompaña de inestabilidad hemodinámica, con una mortalidad que llega hasta 30 % [4].

La organización importa. Los centros sin una conducta común superan 30 % de mortalidad en el inestable; los que trabajan con protocolo pueden quedar por debajo de 10 % [10]. Ese dato viene de una revisión de simposio (opinión experta apoyada en series), no de un ensayo.

En un registro poblacional de Victoria (Australia) con 348 casos graves la mortalidad fue 19 % [20]. Pesaron en contra del paciente tener 65 años o más (razón de momios ajustada 7,6), estar hipotenso en la escena (5,5) y tener una lesión torácica grave (2,8) [20]. La enseñanza de los autores: lo que más baja el riesgo es controlar la inestabilidad hemodinámica [20].

Casi nunca es una lesión aislada: hasta 80 % tiene lesiones asociadas en sistema nervioso central, tórax o abdomen [11]. La hemorragia durante las primeras 24 h es la causa principal de muerte [11].

Mecanismo de lesión

El mecanismo explica el patrón, y el patrón explica la inestabilidad. Las lesiones de alta energía vienen de caídas desde altura, accidentes de tránsito (peatón, motociclista, auto, bicicleta), atropellos y deportes [3]. En el adulto mayor basta un traumatismo de baja energía, por la fragilidad del hueso; la clasificación FFP de Rommens se creó justamente para esas fracturas [21].

Mire el vector, no solo la radiografía:

• Compresión anteroposterior (APC). El golpe llega por delante y abre la pelvis como un libro: cede primero la sínfisis, la sacroilíaca hace de bisagra y, cuanto mayor es la energía, más se rompe por detrás [22]. Es el clásico «libro abierto» [3].
• Compresión lateral (LC). Rotación interna del hemipelvis, el anillo se cierra sobre sí mismo (en Tile, B2: inestabilidad por rotación interna) [2].
• Cizallamiento vertical (VS). Produce inestabilidad vertical, además de la rotacional [3].
• Mecanismo combinado (CM). Mezcla de los anteriores [2].

El mecanismo también orienta a lo que no se ve. En una serie de 22 pacientes con fracturas tipo B o C, la parálisis del plexo lumbosacro se asoció a la caída suicida, al desplazamiento longitudinal del hemipelvis y a la fractura sacra transversa [23].

Anatomía aplicada

Piense la pelvis como un anillo con un cinturón de ligamentos. Lo óseo es el sacro más los dos innominados (cada uno hecho de ilion, isquion y pubis) [1], pero lo que mantiene el anillo cerrado son los ligamentos, y el complejo sacroilíaco posterior contiene los más fuertes del cuerpo [1]. Cuando falla la parte posterior, falla el anillo.

Qué hace cada ligamento. Esto es lo que usted «lee» cuando clasifica; la tabla de abajo lo resume según la descripción del complejo ligamentario [1].

Estructuras en riesgo. Antes de poner un tornillo o una pinza en el sacro, tenga presentes los nervios que corren delante del ala sacra y de la sacroilíaca: el tronco lumbosacro cruza esa zona, L5 apoya sobre la parte alta del ala y S1 emerge por el agujero sacro anterior entre los segmentos S1 y S2 [1]. En lo vascular, la ilíaca interna se divide en sus ramas anterior y posterior muy cerca de la sacroilíaca, mientras la ilíaca externa sigue el reborde pelviano hacia la ingle [1]. La corona mortis une la obturatriz con la ilíaca externa o con la epigástrica inferior profunda; en promedio queda a 6,2 cm de la sínfisis [1], y en la TC suele ubicarse unos 6 cm lateral a ella [10].

De dónde sangra. El plexo venoso de la pelvis posterior es la principal fuente de hemorragia [1]. La guía WSES habla de 80 % venoso y 20 % arterial, con plexo presacro y venas prevesicales como principales venas [3]; las arterias más implicadas son ramas anteriores de la ilíaca interna, la pudenda y la obturatriz por delante, y la glútea superior y la sacra lateral por detrás [3]. Una revisión más reciente da otra proporción: 85 % del sangrado en lesiones inestables viene de superficies óseas o plexos venosos y 10-15 % es arterial [4]; otra afirma que todos los inestables sangran también de ramas arteriales de las ilíacas [10]. Las fuentes discrepan, y la regla práctica es esta: pensar en lo arterial cuando el paciente sigue inestable después de estabilizar mecánicamente el anillo [3].

Una pelvis muy lesionada tiene lugar para unos 3000 mL de sangre, y el sangrado puede llegar a 1000 mL cada hora [11].

Biomecánica y concepto de estabilidad

Qué significa «estable». Para Olson, un anillo es estable si aguanta sin deformarse lo que el paciente le exige mientras cura (pasar de la cama al sillón, cargar de forma protegida) hasta que el hueso consolide o los ligamentos cicatricen [10]. En las lesiones tipo C la inestabilidad salta a la vista; en las tipo B hay poco consenso sobre cómo definirla [10]. De ahí salen casi todas las discusiones de este tema.

El volumen pélvico. Cuando el anillo se abre 5 cm, el volumen pélvico aumenta entre 10 y 20 % [11]. Cerrarlo con una faja reduce el espacio donde se acumula sangre y facilita el taponamiento.

El retroceso (recoil). Las clasificaciones se basan en imágenes estáticas, y la faja o la posición pueden enmascarar el desplazamiento real. En un modelo cadavérico las lesiones APC retrocedieron hasta 48 % y las LC hasta 80 % de su desplazamiento [10].

El mito de los 2,5 cm. Durante años se usó una diástasis sinfisaria de 2,5 cm para separar APC I (estable) de APC II (inestable): Tile asoció más de 2,5 cm con rotura del piso pélvico y de los ligamentos sacroilíacos anteriores [10]. Estudios posteriores matizaron el corte: en especímenes masculinos se confirmó 2,5 cm y en femeninos aparecieron 1,8 cm [10]. Además, con resonancia magnética, el ligamento sacroespinoso estaba lesionado en solo 50 % de los APC II [10]. La revisión de Gänsslen y colaboradores concluye que ningún valor exacto permite esa diferenciación: la sínfisis con más de 10 mm de desplazamiento se opera, y entre 5 y 10 mm la prueba de estrés orienta la decisión [24].

Y atrás. En el APC II persiste el debate sobre si basta con fijar la sínfisis o si hay que sumar un tornillo sacroilíaco posterior; la revisión sistemática de 14 estudios no logró resolverlo (ver Tratamiento) [22].

Clasificaciones: Young-Burgess, Tile/AO-OTA, WSES y FFP

Hay varias clasificaciones y ninguna reemplaza a las otras. Lo útil es saber qué decisión permite tomar cada una.

Young-Burgess (1986): el mecanismo. Agrupa las lesiones por la dirección de la fuerza: compresión lateral (LC), compresión anteroposterior (APC), cizallamiento vertical (VS) y mecanismo combinado (CM) [2]. APC y LC se subdividen de I a III, con inestabilidad creciente [10]. El APC II muestra ensanchamiento de la sínfisis con ruptura del complejo sacroilíaco anterior [22], y el APC III suma la disrupción completa de la sacroilíaca [2]. La LC II es la fractura «en medialuna» del ala ilíaca, y la LC III, la «pelvis en molino de viento»: compresión lateral de un lado con lesión APC del otro [2], que la guía WSES considera inestable en rotación y en vertical [3].

Tile y AO/OTA: la estabilidad del arco posterior. Tile propuso su clasificación en 1980 y la AO/OTA la adoptó con modificaciones [2]. Separa el tipo A (estable), el B (inestable en rotación) y el C (inestable en rotación y en vertical) según el arco posterior [2]. Dentro del B, B1 es el libro abierto unilateral, B2 la compresión lateral unilateral con inestabilidad en rotación interna y B3 la disrupción posterior incompleta bilateral; dentro del C, C1 es unilateral inestable, C2 es inestable con el lado contrario parcialmente inestable y C3 es bilateral inestable [2].

WSES (2017): sumar la fisiología. La guía de la World Society of Emergency Surgery toma el patrón de Young-Burgess y le agrega el estado hemodinámico y las lesiones asociadas, porque no hay correlación demostrada entre el tipo anatómico y la fisiología [3]. Define clase menor (estable en lo hemodinámico y en lo mecánico), moderada (estable en lo hemodinámico, inestable en lo mecánico) y grave (inestable en lo hemodinámico, sin importar la mecánica) [3].

FFP de Rommens: el hueso frágil. Se creó a partir de 245 pacientes consecutivos con fracturas por fragilidad; es morfológica y se corresponde con el grado de inestabilidad [21]. La mayoría de estas fracturas se desplaza poco y no necesita cirugía [21].

La inestabilidad dinámica. Todas las clasificaciones anteriores usan imágenes estáticas. Sagi y colaboradores propusieron una exploración bajo anestesia con fluoroscopia en 15 vistas y hallaron inestabilidad oculta en 7 de 14 APC I (50 %), 9 de 23 APC II (39 %) y 7 de 20 LC I (35 %) presuntos [12]. Por eso proponen subtipos: APC II a (basta fijar por delante) y APC II b (puede necesitar fijación anterior y posterior); LC I a (estable, sin fijación interna) y LC I b (puede necesitar fijación interna) [12].

¿Cuál es más reproducible? Depende de quién la use y de con qué imagen. Con radiografías, el kappa fue 0,72 para Young-Burgess y 0,30 para Tile; con TC y radiografías, 0,63 y 0,33 [25]. La TC mejoró sobre todo el juicio de estabilidad, cuyo kappa pasó de 0,59 a 0,93 [25]. En 807 pacientes, el kappa interobservador fue 0,637 para Young-Burgess y 0,558 para Tile, y el intraobservador, 0,776 y 0,597 [2]; pero 174 pacientes (21,56 %) no pudieron clasificarse con Young-Burgess, mientras que todos se pudieron clasificar con Tile [2].

Dos fuentes que se contradicen. Koo sugiere que Young-Burgess es mejor para el cirujano en formación y Tile para el especialista en pelvis [25]; la guía WSES dice lo contrario: Young-Burgess serviría más al especialista y Tile se recordaría y aplicaría con más facilidad [3]. Las dos son conclusiones de los autores de cada estudio; use ambas con criterio.

Diagnóstico en la sala de reanimación

En la sala de reanimación el diagnóstico es fisiológico antes que anatómico.

¿Inestable o no? La definición ATLS que adopta la guía WSES es presión arterial sistólica menor de 90 mmHg con frecuencia cardiaca mayor de 120, piel fría y húmeda, alteración de la conciencia o disnea [3]. La misma guía describe la inestabilidad de forma más amplia: PAS menor de 90 mmHg, o necesidad de bolos, transfusión o vasopresores, déficit de base mayor de 6 mmol/L, índice de shock mayor de 1 o 4 a 6 unidades de glóbulos rojos en 24 h [3]. Un paciente puede perder hasta 30 % de la volemia antes de que aparezca la hipotensión [11]. En el politrauma con fractura pélvica la acidosis metabólica significativa casi siempre está presente aunque la PAS no baje de 90 mmHg [10].

Marcadores. Para seguir el shock sirven el lactato y el déficit de base; la hemoglobina y el hematocrito reaccionan tarde y no son confiables al inicio [3]. Mida la coagulación junto a la cama con TEG o ROTEM desde el principio [3].

¿Es la pelvis la fuente? En el politrauma con inestabilidad y lesión pélvica, la pelvis es la fuente principal de pérdida de sangre en 60 % de los casos [10]. Hasta 35 % tiene lesión abdominal asociada, pero menos de 10 % tiene un sangrado peritoneal que ponga en riesgo la vida [10]. El sangrado arterial pélvico se predice bien cuando hay fractura pélvica, FAST negativo, ninguna otra fuente evidente y acidosis metabólica significativa [10].

Uretra. Hay desacuerdo entre fuentes: la guía WSES pide uretrografía retrógrada antes de sondar cuando hay signos locales o disrupción en la radiografía [3], mientras que la revisión de Madsen acepta un intento cuidadoso de sondaje y pasar a catéter suprapúbico si no se logra [11].

Reglas de orden. No haga logroll antes de estabilizar la pelvis, para no arrancar coágulos [11]. La maniobra de Lelly informa sobre la estabilidad, pero úsela poco y con suavidad: al mover los bordes óseos puede aumentar el sangrado [3].

Examen físico: cuánto vale

No hay en las fuentes abiertas para este tema sensibilidad ni especificidad por maniobra: sin dato verificable por maniobra individual. Lo que sí existe es el rendimiento del examen clínico global, y depende de a quién se examina.

En el paciente despierto y estable, muy bueno. En un metaanálisis de 12 estudios con 5454 pacientes de todo tipo, la sensibilidad y la especificidad agrupadas fueron 0,90 y 0,90, y los resultados mejoraron en los estudios que excluyeron a los pacientes con alteración neurológica (por ejemplo, Glasgow menor de 13) [29]. De los 49 falsos negativos, la mayoría tenía alteración de la conciencia o una fractura menor; de 441 pacientes con fractura, solo 3 fracturas clínicamente relevantes pasaron inadvertidas [29]. En el paciente estable y alerta, los autores estiman una sensibilidad cercana a 100 % [29]. En un estudio prospectivo de 2176 contusos con Glasgow de 14 o 15, el examen tuvo sensibilidad de 93 % (7 fracturas perdidas, ninguna requirió cirugía) y la radiografía AP, de 87 % [30].

En el paciente grave o intubado, mediocre. En 979 politraumatizados graves el examen tuvo sensibilidad de 44 % y especificidad de 99 % [19]. Con examen negativo se pasaron por alto 40 fracturas tipo A, 19 tipo B y 3 tipo C [19]; con examen positivo (51 pacientes) había 6 tipo A, 16 tipo B y 27 tipo C [19]. Es decir: con examen positivo, 43 de 51 eran tipo B o C [19]; con examen negativo, la lesión grave no queda excluida. Los autores advierten que el examen no descarta de forma fiable una fractura quirúrgica (20 %) en el grave o intubado [19].

Qué maniobras evitar. La maniobra de Lelly puede aumentar el sangrado al desplazar los bordes óseos [3], y el logroll se pospone hasta estabilizar la pelvis [11].

Imágenes y pruebas de estabilidad

Radiografía AP de pelvis. Es la primera imagen en el inestable. Una fractura desplazada se diagnostica fácil, pero una fractura posterior sin desplazamiento puede pasar desapercibida [11]. En la guía WSES la radiografía AP rinde poco para detectar: sensibilidad de 50 a 68 % y 32 % de falsos negativos [3]. No debe retrasar las maniobras que salvan la vida [3].

e-FAST. Confirma bien una colección de sangre en tórax o abdomen (especificidad de 90 a 100 %), pero descarta mal (sensibilidad de 70 a 80 %) [11]; y no alcanza para excluir sangrado pélvico [3].

Tomografía. Es obligatoria para el diagnóstico completo y la clasificación [11], y es el patrón de oro en el paciente estable [3]. El inestable que no responde se opera antes de pasar por el tomógrafo [11]. La TC mejora el juicio de estabilidad (kappa de 0,59 a 0,93) [25].

Blush y hematoma. La guía cita una exactitud de la TC de 98 % para identificar extravasación de contraste, aunque su ausencia no excluye sangrado activo; un hematoma de 500 cm3 o más obliga a sospechar lesión arterial aunque no haya blush [3]. Pero el blush no es una indicación automática de angiografía: en 497 pacientes con TC con contraste, 75 (15 %) tuvieron extravasación, 30 pasaron a angiografía y 17 necesitaron embolización; la sensibilidad fue 100 %, la especificidad 87,9 %, el valor predictivo positivo 22,7 % y el negativo 100 % [16]. En otra serie de 189 pacientes con angiografía, el blush tuvo sensibilidad de 67 %, especificidad de 34 % y valor predictivo positivo de 58 % para sangrado activo, mientras que la hipotensión tuvo sensibilidad de 83 % [17]. Los autores de ese estudio concluyen que el blush por sí solo no basta para indicar angiografía [17]. En la práctica se lee el blush junto con la hemodinamia.

Examen bajo anestesia y radiografías de estrés. Son la forma de ver lo dinámico. La técnica de Sagi tiene 15 vistas: reposo, rotación interna, rotación externa y empuje-tracción de ambos miembros, cada una en AP, inlet y outlet [10]. En el protocolo de los autores de esa revisión, «estable» significa menos de 2,5 cm de desplazamiento horizontal y menos de 1 cm vertical bajo estrés [10]. Un examen negativo predijo consolidación sin desplazamiento con un valor predictivo negativo de 100 % [10]. Como contrapeso, los umbrales los fijó un solo cirujano y no hay evidencia de que fijar lo que resulta inestable mejore los resultados [10].

Algoritmo: del ingreso a la decisión

El algoritmo reúne las recomendaciones de la guía WSES y de las revisiones de 2023 a 2025. Las decisiones que dependen de la dotación del hospital (angioembolización inmediata o no) se marcan como tales.

Faja pélvica y estabilización de rescate

Para qué sirve. La faja (una sábana bien puesta o un dispositivo comercial) cierra el anillo y da al coágulo la estabilidad que necesita, igual que una férula en un hueso largo [10]. Si el anillo se abre 5 cm, el volumen pélvico aumenta entre 10 y 20 % [11]; cerrarlo es la primera medida contra el sangrado de baja presión.

Cuándo. Póngala de inmediato si se da cualquiera de estas situaciones: la clínica hace sospechar una lesión pélvica, el anillo se mueve a la palpación, el paciente llega inconsciente tras un mecanismo de alta energía o la radiografía ya muestra la lesión [4]. La guía WSES la propone como estrategia temprana con grado de recomendación 1A [3]. La mejor indicación son los APC II y III; ante sospecha de fractura de cadera, de acetábulo o de lesión por compresión lateral se coloca sin comprimir de más, solo para limitar la movilidad durante el traslado [4]. En LC la faja puede empeorar el desplazamiento, pero no se documentó daño específico por ello [10], y el temor a que aumente el sangrado no está respaldado por la literatura [11].

Dónde. A nivel de los trocánteres mayores y alineada con los tubérculos púbicos [4]. Los estudios en cadáver la encuentran más eficaz cuando se aplica alrededor de los trocánteres mayores [31]. Una presión de 180 N sobre los trocánteres y la sínfisis se describe como óptima [4].

Qué evidencia hay. Una revisión sistemática de 17 artículos, ninguno de nivel I o II, halló que reduce el volumen pélvico sin efecto demostrado sobre el desenlace [31]. En un registro alemán de 63 371 pacientes graves, la faja prehospitalaria no redujo la mortalidad [4]. La guía WSES coincide en que la faja sola no parece reducir la mortalidad [3]. Una explicación probable es la mala indicación o la mala colocación [4]. Lección: es un puente para ganar tiempo, no un tratamiento.

Cuánto tiempo. Idealmente menos de 24 h y no más de 48 h [4]. Una presión continua mayor de 9,3 kPa por más de 2 a 3 h favorece la necrosis cutánea [3]. Madsen propone liberarla a la mañana siguiente en cuidados intensivos si el paciente está estable [11]. La WSES prefiere el dispositivo comercial a la sábana (grado 1C) [3], mientras que otra revisión encuentra a ambos biomecánicamente similares [4]; si no hay dispositivo, la sábana funciona si queda sobre los trocánteres [11].

Si la faja no basta. El fijador externo es el adyuvante necesario del packing: da la contrapresión que la compresa necesita [3]. Los marcos con clavos en la cresta ilíaca se aflojan y estorban la cirugía abdominal; se prefiere la vía supraacetabular [11]. El C-clamp (o T-clamp, montado sobre los trocánteres sin fluoroscopia) estabiliza el complejo posterior, pero se usa cada vez menos por los problemas de colocación [11][10].

Reanimación de control de daños y ácido tranexámico

La reanimación de control de daños junta cuatro ideas: hemoderivados que corrijan la hemostasia, menos cristaloides, hipotensión permisiva y control inmediato de la hemorragia, sea quirúrgico o angiográfico [11]. En el paciente con fractura pélvica se hace todo a la vez: faja, sangre y la búsqueda de otras fuentes.

Hipotensión permisiva. Se aceptan presiones más bajas mientras no se controla el sangrado, y el líquido se da en bolos de unos 250 mL con reevaluación [4]. Está contraindicada en el traumatismo craneoencefálico y en la lesión medular, y es una contraindicación relativa en ancianos o con comorbilidades importantes [4].

Transfusión. Los protocolos de transfusión masiva buscan glóbulos rojos, plasma y plaquetas en proporción 1:1:1 [11], con plasma desde el inicio en proporción 1:1 con los glóbulos [4]. En el ensayo PROPPR (680 pacientes con trauma grave) comparar 1:1:1 con 1:1:2 no cambió la mortalidad a 24 h (12,7 % frente a 17,0 %) ni a 30 días (22,4 % frente a 26,1 %) [32], pero hubo menos muertes por exanguinación (9,2 % frente a 14,6 %) [32] y más pacientes con hemostasia (86 % frente a 78 %) [32]. La TEG o la ROTEM permiten ajustar los componentes a la coagulopatía de cada paciente [3]. En las fracturas pélvicas, el protocolo de transfusión masiva redujo la necesidad de procedimientos hemostáticos de rescate [11].

Ácido tranexámico. La pauta habitual es 1 g en 10 min y luego 1 g en 8 h [4]. En CRASH-2, 20 211 adultos con sangrado o riesgo de sangrado significativo fueron aleatorizados dentro de las 8 h a TXA o a placebo: la mortalidad por todas las causas fue 14,5 % frente a 16,0 % (riesgo relativo 0,91; IC 95 % 0,85 a 0,97) y la muerte por sangrado, 4,9 % frente a 5,7 % [5]. La revisión de Madsen subraya el tiempo: dentro de las primeras 3 h la mortalidad baja casi un tercio, y pasadas las 3 h la mortalidad por hemorragia sube de 3,1 a 4,4 % [11]. Ni PROPPR ni CRASH-2 fueron ensayos específicos de pelvis: se extrapolan.

El reloj. El tiempo entre el trauma y el quirófano se correlaciona de forma inversa con la supervivencia en la hemorragia pélvica [3].

Control de la hemorragia: packing, angioembolización y REBOA

Cuando el paciente sigue inestable después de reducir, estabilizar y transfundir, hay tres herramientas. No compiten: se combinan según el tiempo, los recursos y la fisiología.

La guía EAST (2011) revisó 50 artículos y emitió recomendaciones fuertes sobre quién necesita estabilización externa temprana, quién angiografía emergente, cómo descartar sangrado extrapélvico y qué hallazgos radiológicos predicen hemorragia; dejó sin respuesta firme el papel de la fijación externa no invasiva y el del packing preperitoneal [33].

Packing preperitoneal (PPP). Es rápido: menos de 20 min en manos expertas [3] y menos de 30 min en urgencias [11]. Funciona sobre la hemorragia venosa y de las superficies óseas, y exige una base esquelética estable, por eso va acompañado de fijación externa o faja [3][10]. En la serie de Cothren (28 pacientes con ISS media de 55), la transfusión pasó de 12 unidades antes de la UCI a 6 en las 24 h siguientes; 4 de 24 pasaron luego a embolización y 7 (25 %) murieron, ninguno por pérdida aguda de sangre [34]. En la serie posterior de Denver con 75 pacientes, el tiempo a quirófano fue 66 min, 10 (13 %) necesitaron embolización después y la mortalidad del grupo de alto riesgo fue 21 %, sin muertes por hemorragia aguda [35]. En 11 años con 2293 ingresos, 128 (6 %) recibieron packing, con tiempo mediano a quirófano de 44 min; solo 3 muertes (2 %) se atribuyeron a las secuelas inmediatas del sangrado [36].

Son series de un solo centro, sin grupo control. Sus límites son claros: hasta 30 % de los pacientes con packing necesita angioembolización después [10]; la presión de compresión debe superar 100 mmHg para contener lo arterial y eso puede dañar la perfusión de músculos y órganos pélvicos [10]; la infección es frecuente (35 % en una revisión, 15 % en la serie de Denver con 75 pacientes y 47 % tras reempaquetar) [11]. Por eso no se recomienda reempaquetar [4] y las compresas se sacan pronto: Madsen las retira antes de 24 h [11] y la WSES pide revisar el packing dentro de 48 a 72 h [3].

Angioembolización (AE). Es el patrón de oro para el sangrado arterial [10], con éxito de 74 a 100 % [4]. Necesita radiólogo intervencionista 24/7 [4], y entre el ingreso y la embolización completada pasan hasta 2 a 3 h en varias series; las salas híbridas lo acortan [11]. Debe ser lo más selectiva posible: la embolización bilateral empírica de las ilíacas internas se abandonó por la necrosis glútea y pélvica [11]. El sangrado arterial se documentó en 10 a 20 % de los casos y hasta en 60 % si hay inestabilidad hemodinámica [11].

¿Cuál primero? Los estudios comparativos no lo resuelven. - Una revisión de 18 estudios con 579 pacientes halló mortalidad cruda de 23 % con packing y 32 % con angioembolización, pero sin diferencia en los estudios con ambos brazos; además, 27 % de los tratados con packing necesitó AE, y los autores consideran imposible una comparación concluyente por sesgo [6]. - En el cuasi-ensayo de Li, con 56 pacientes asignados según la hora de ingreso, el tiempo hasta la intervención fue 102 min con angiografía y 77 min con packing; murieron 5 y 4 pacientes (p = 0,449) [37]. Nueve del grupo de angiografía requirieron packing y 6 del grupo de packing requirieron angiografía [37]. - En el registro TQIP de 1396 pacientes con transfusión temprana, solo la angioembolización se asoció a menor mortalidad (OR 0,62; IC 95 % 0,47 a 0,82); el packing, a más complicaciones (OR 1,39) [38]. Es un estudio retrospectivo con sesgo de indicación. - En el estudio prospectivo multicéntrico de la AAST (2026) con 524 pacientes, la mortalidad hospitalaria fue 47,1 % con packing y 18,5 % con angiografía, pero el packing se usó en los más graves (ISS de 41 frente a 34); los autores concluyen que la angioembolización es primera línea razonable donde hay acceso rápido a terapia endovascular [39].

La lectura honesta: no hay superioridad demostrada de una técnica; son complementarias y la elección depende del tiempo disponible y de la logística del centro [11][4].

REBOA. Es un balón aórtico que sirve de puente hasta que se controla el sangrado. La WSES propone considerarlo en zona III si la PAS es menor de 90 mmHg o no hay respuesta a la transfusión, con grado 2B [3]. En la práctica se reserva para el paciente in extremis, y siempre como puente [11]. El ensayo aleatorizado UK-REBOA (90 pacientes con hemorragia exanguinante, no solo pélvica) halló mortalidad a 90 días de 54 % (25 de 46) con REBOA y 42 % (18 de 43) sin él, con OR de 1,58 (intervalo creíble 0,72 a 3,52) [7]; hubo más muertes por sangrado con REBOA (8 de 25 frente a 3 de 18) [7]. En el registro AAST AORTA, de 160 pacientes contusos con zona 3, la mortalidad fue 37,7 % [40]. Los datos de REBOA en pelvis son retrospectivos y no muestran superioridad sobre la angioembolización rápida [10].

Tratamiento definitivo: cuándo operar, cuándo no y con qué

Quién se opera. La inestabilidad posterior es indicación de reducción anatómica y fijación interna estable; los patrones típicos son rotacionalmente inestables (APC II, LC II) o verticalmente inestables (APC III, LC III, VS, CM) [3]. Los patrones estables, APC I y LC I, se manejan sin cirugía con carga temprana [3]. La placa en la sínfisis es la elección en el libro abierto con diástasis mayor de 2,5 cm [3], aunque la revisión de Gänsslen advierte que ningún valor exacto distingue lo estable de lo inestable [24]. La técnica de la fijación posterior sigue en debate y depende del cirujano; la fijación espinopélvica permite carga inmediata en el sacro verticalmente inestable [3].

¿Cuándo? En el paciente estable o limítrofe, la fijación definitiva se hace dentro de 24 h; con fisiología alterada, se espera hasta después del día 4; si hay shock y coagulopatía, se reanima antes [3]. Una revisión de 2025 coincide: idealmente entre 12 y 24 h del ingreso, una vez corregidas las alteraciones fisiológicas mayores, y la evidencia reciente favorece fijar dentro de 24 h [4]. La fijación mínimamente invasiva aguda (menos de 6 h) es posible en casos seleccionados; los abordajes abiertos o en decúbito prono se difieren a las 24-36 h [10].

Fijación externa o interna del anillo anterior. En una revisión de 18 estudios con 884 pacientes, el desplazamiento residual mayor de 10 mm fue menos frecuente con fijación interna (tasa 0,12) que con externa (0,31); los resultados insatisfactorios, 0,09 frente a 0,32; la pérdida de reducción, 0,02 frente a 0,07; la malunión, 0,03 frente a 0,07; y la no unión, 0,02 frente a 0,04 [41]. Los autores advierten que los datos por tipo de fijación anterior son limitados [41]. A largo plazo, en una cohorte de APC con seguimiento mínimo de 3 años, el puntaje de Majeed fue 70 con fijador externo y 79 con fijación interna (p = 0,28), con la salvedad de que el externo se usó en lesiones más graves [42]. Un metaanálisis en red con 17 estudios y 1010 pacientes concluyó que placa, tornillo e INFIX logran mejor reducción que el fijador externo, que debería ser solo temporal [9]. En las lesiones tipo C, el fijador no mantuvo la reducción en 38 de 40 casos [8].

INFIX. En 25 artículos con 496 pacientes, la lesión sanó en 99,5 % de los casos con fijación posterior adecuada; la irritación del nervio cutáneo femoral lateral fue 26,3 %, la osificación heterotópica 36 %, la infección 3 % y la parálisis femoral 1 % [43].

Posterior: placa o tornillo. En un metaanálisis de 9 estudios (202 con placa y 258 con tornillo sacroilíaco), la placa necesitó más incisión, más sangrado y más estancia; el tornillo, más radiación; no hubo diferencias en infección, no unión ni complicaciones neurológicas, pero el aflojamiento fue más frecuente con tornillo; los puntajes funcionales y radiológicos favorecieron al tornillo [44]. Hecha con buena técnica, la fijación posterior da buenos resultados funcionales en la mayoría: en la serie clásica de Tornetta y Matta, 63 % de 46 pacientes no tenía dolor o solo con esfuerzo intenso a los 44 meses de promedio, aunque 35 % tuvo lesión neurológica significativa [45].

¿Hay que fijar delante y detrás? En un ECA de 40 pacientes con Tile B2 y C1, la fijación solo posterior se comparó con la combinada: tuvo menos tiempo operatorio (diferencia media de 0,575 h) y menos sangrado (diferencia media de 97,5 mL) sin diferencias a 18 meses en resultados radiológicos, clínicos ni complicaciones; vale para ramas en zona II de Nakatani con ligamento inguinal intacto [46]. En APC II, una revisión de 14 estudios halló complicaciones en 30 % con placa sola y 3,5 % con placa más tornillo sacroilíaco, pero con alto riesgo de sesgo [22]. Avilucea informó 40 % de fallo con fijación solo anterior frente a 5 % con posterior asociada [10]. En 126 pacientes con placa sinfisaria y tornillo iliosacro, 14 (11,1 %) sufrieron una falla precoz de la placa antes de 7 semanas, casi todos APC II, y solo 2 requirieron revisión [47].

Sínfisis: ¿placa o tornillos percutáneos? En una revisión de 6 estudios clínicos con 184 pacientes y 9 estudios biomecánicos, no hubo diferencia en falla de implante, revisión ni pérdida de reducción entre ambas técnicas; el tiempo operatorio fue 37 min con tornillos percutáneos y 68,9 min con placa, y la infección, 3 % frente a 14,3 % (p = 0,01) [48]. Los autores la consideran una alternativa viable cuando se logra una reducción cerrada adecuada [48].

LC I: ¿operar? Es la pregunta de moda. Un puntaje radiográfico validado predice la recomendación de cirugía: menos de 7 puntos se asoció con tratamiento no operatorio con 81 % de acierto y más de 9 con la recomendación de operar con 89 % [49]. En un estudio multicéntrico retrospectivo de 224 pacientes con LC I estrés-positiva, tras emparejar 77 contra 77 la mortalidad fue 5,2 % con cirugía y 15,6 % sin ella (p = 0,04), y la marcha sin ayuda al final del seguimiento, 76,6 % frente a 62,3 % (p = 0,05, en el límite) [26]; los fallecidos eran de mayor edad y con caídas de baja energía, así que el resultado pudo reflejar la selección y no el tratamiento [26]. Fijar tiene riesgos: en 60 pacientes con LC I mínimamente desplazada fijada hubo complicaciones en 23 % y reintervenciones en 17 % [50]. Y el acuerdo entre cirujanos sobre operar con imagen estática fue solo regular (kappa 0,39) [10].

Anciano (FFP). En una revisión de 11 cohortes de calidad pobre a moderada, la fijación se hizo después de un período conservador con carga completa y fisioterapia, y el dolor persistente fue la indicación más frecuente [51]. No hay consenso sobre el momento.

Técnica quirúrgica: lo que hay que entender antes de operar

Esto es apoyo de estudio, no un manual. Manda el cirujano responsable, el tutor y la guía del implante. Donde un paso es práctica habitual sin estudio que lo respalde, se rotula práctica habitual / opinión experta y no lleva cifra. La descripción detallada de las vías (ilioinguinal, Stoppa, Kocher-Langenbeck) está en el tema de abordajes del acetábulo y la pelvis; aquí solo lo que cambia la decisión.

Posición y preparación. Para las vías anteriores y los tornillos percutáneos con reducción por tracción, lo habitual es el decúbito supino sobre mesa radiolúcida, con acceso del C-arm y campo que incluya el abdomen inferior y las ingles (práctica habitual / opinión experta). El decúbito prono queda para los abordajes posteriores abiertos, que se difieren hasta controlar la coagulopatía [10]. Antes de cualquier vía anterior revise la historia de cirugías y hernias [10] y deje documentada la exploración neurológica: en el shock el examen es muy difícil y después no se sabrá si el déficit era previo [23].

1. Packing preperitoneal. La idea es entrar al espacio de Retzius por una incisión suprapúbica media propia, sin abrir el peritoneo, y rellenar cada lado de la vejiga con tres compresas empujadas por debajo del reborde pelviano, en dirección a los vasos ilíacos [3]. Si además hay que explorar el abdomen, la laparotomía va por una incisión distinta y más alta; así no se lleva contaminación abdominal al espacio empaquetado y baja la infección posterior [3]. Un equipo entrenado lo termina en menos de 20 min [3]. Nunca va solo: la compresa necesita un anillo firme detrás, que lo da la fijación externa o la faja [3][10].

2. Placa de la sínfisis. En la piel, Pfannenstiel o vertical baja en la línea media: por cualquiera de las dos se llega al mismo plano profundo [10]. Un separador maleable cuida la vejiga y las fibras caudales del recto del abdomen se levantan de forma subperióstica, para reinsertarlas al cerrar [10]. En la planificación, busque la corona mortis en la TC (habitualmente a unos 6 cm de la sínfisis hacia lateral) y pregunte por cirugías abdominales o hernias [10]. Para reducir, el tenáculo muerde el hueso parasinfisario en un punto que no estorbe a la placa [10]. Como implante, en la mayoría de los casos alcanza una placa de reconstrucción de 3,5 mm, flexible y premoldeada, de 6 a 10 orificios, siempre que también se fije lo posterior [10]. Truco para la diástasis que queda: coloque primero los 2 tornillos centrales, angulados hacia fuera de la línea media, y apriételos de forma progresiva [10]. Dos placas son más rígidas en el laboratorio, pero no han demostrado ventaja clínica [10].

Cuidado con confiar en la placa sola. En una serie de 126 pacientes, 14 (11,1 %) tuvieron falla precoz de la placa antes de 7 semanas, a los 29 días en promedio; 4 no cumplían las restricciones, y los autores sugieren que la fijación posterior puede limitar el desplazamiento adicional tras la falla [47].

3. Tornillo iliosacro percutáneo. En la mayoría de las lesiones sacroilíacas y sacras no hace falta abrir para reducir: la sábana circunferencial cierra el anillo, la tracción esquelética baja el hemipelvis que subió y el fijador externo corrige la rotación [10]. Primero se reduce, después se fija. Planee con la TC: la dismorfia sacra estuvo presente en 41 % de 104 pelvis sanas, el puntaje se calcula como el ángulo coronal de S1 más dos veces su ángulo axial, y ninguna pelvis con puntaje mayor de 70 tuvo un corredor transacro seguro en S1 [18]. La rosca parcial sirve para comprimir la sacroilíaca, salvo que el sacro esté conminuto o ya exista un déficit neurológico: ahí la compresión puede aplastar las raíces [10]. Si el hueso ofrece corredores en más de un nivel, úselos, porque el montaje gana resistencia [10]. Cuando hay que abrir, la punta medial de la pinza se apoya en el ala sacra viendo directamente que quede por fuera de L5 [10]. La elección de vistas inlet, outlet y lateral con fluoroscopia es práctica habitual / opinión experta.

Para la exactitud: en una revisión de 51 estudios con 2353 tornillos, la mala posición fue 0,1 % con navegación por TC, 1,3 % con navegación 2D/3D y 2,6 % con la técnica convencional [52]. Otra revisión con 19 estudios halló exactitud de 82 % con fluoroscopia 2D y 92 % con navegación (OR 2,44) [53].

Vías anteriores: Stoppa modificado frente a ilioinguinal. En un metaanálisis de 5 artículos (186 pacientes con Stoppa modificado y 219 con ilioinguinal, para anillo anterior y acetábulo juntos), la vía intrapélvica acortó el tiempo operatorio, redujo el sangrado y dio mejor calidad de reducción, sin diferencias en los resultados clínicos ni en las complicaciones (infección, lesiones vasculares y nerviosas) [54]. Cuando la reducción indirecta no basta, la sacroilíaca se expone por la ventana lateral del ilioinguinal [10], el mismo intervalo lateral que se usa para la mayoría de las fijaciones del ilion [10].

4. Fijador externo supraacetabular. Es la vía preferida para el marco anterior porque estorba menos al abdomen y los clavos resisten mejor el arrancamiento; exige C-arm y destreza [3][11]. Los clavos en la cresta ilíaca se aflojan más y fallan más [3].

Ilion y fractura en medialuna. El ilion inestable es poco frecuente: alrededor de 10 % de las lesiones inestables del anillo [10]. Lo habitual es combinar tornillos entre las dos tablas a la altura de la cresta con una placa maleable sobre el reborde pelviano; en la mayoría de las medialunas alcanza con reducir cerrado y pasar un tornillo iliosacro percutáneo [10].

5. Ramas púbicas. Si la rama está desplazada pero no conminuta, se reduce con un tenáculo mediano; un orificio pequeño a cada lado del trazo evita que las puntas resbalen [10]. Para fijar hay dos caminos: una placa propia de la rama o un tornillo endomedular por la rama superior [10].

Cómo comprobar la reducción. Se controla con proyecciones AP, inlet y outlet, las mismas que usa el examen de estrés [12]; pedir TC ante dudas es práctica habitual / opinión experta. Los umbrales que se citan: más de 10 mm de desplazamiento residual se asoció a mal resultado en tipo C [8], y una malunión pélvica se define en la literatura por 1-2 cm de desplazamiento vertical o 15 grados de rotación [55].

Complicaciones

Infección. En una serie de 97 pacientes con osteosíntesis, 8 (8,2 %) tuvieron infección del sitio quirúrgico; el germen más frecuente fue Staphylococcus aureus [28]. Los infectados tuvieron más lesiones de Morel-Lavallée (50 % frente a 5,6 %), más cirugías por lesiones asociadas, más estancia en UCI (11,1 frente a 3,9 días) y peor función hasta los 36 meses [28]. El packing también se infecta: 15 % en la serie de Denver con 75 pacientes y 35 % en otra revisión [11].

Fijador externo. En 110 pacientes seguidos 4,1 años, la pérdida de reducción fue 57 %, la malunión 58 %, la no unión 5 %, la infección del clavo 24 %, la lesión del nervio cutáneo femoral lateral 2 % y las escaras 3 % [8]. Una revisión sistemática de 22 estudios halló que la fijación externa tuvo la tasa más alta de complicaciones globales (31 %) [56].

INFIX. Irritación del nervio cutáneo femoral lateral en 26,3 %, osificación heterotópica en 36 %, infección en 3 % y parálisis femoral en 1 % [43].

Falla de implante y pérdida de reducción. En 286 pacientes operados, 47 (16 %) tuvieron una complicación (18 fallas de implante, 16 malunión y 13 reoperaciones por pérdida de reducción) [57]. En LC I fijadas, 23 % de los 60 pacientes tuvo complicaciones y 17 % necesitó un procedimiento adicional; incluyeron pérdida de reducción de 1 cm o más (8 %), hematoma sintomático (8 %), salida de tornillo (5 %), infección profunda (1,6 %) y lesión iatrogénica de L5 (1,6 %) [50]. Con placa o tornillo sacroilíaco, el aflojamiento fue más frecuente con tornillo [44].

Nervios. La parálisis del plexo lumbosacro apareció en 5 de 22 pacientes (22,7 %) con fracturas tipo B o C, y se relacionó con desplazamiento longitudinal del hemipelvis y fractura sacra transversa [23]. En la serie clásica de Tornetta y Matta, 35 % tuvo lesiones neurológicas significativas que condicionaron el resultado [45].

Tromboembolia venosa. La mortalidad asociada a la lesión del anillo pélvico está dominada por la exanguinación aguda, la falla multiorgánica y la tromboembolia venosa [10]. En una revisión sistemática, la profilaxis tardía se asoció a más tromboembolia (OR 1,9) y a más muerte (OR 4,0), y la heparina de bajo peso molecular, a menos tromboembolia que la no fraccionada (OR 0,37) [15]. En el ensayo PREVENT CLOT (12 211 pacientes con fractura de extremidad operada o cualquier fractura pélvica o acetabular), la aspirina no fue inferior a la enoxaparina en muerte a 90 días (0,78 % frente a 0,73 %), con trombosis venosa profunda de 2,51 % frente a 1,71 % y embolia pulmonar de 1,49 % en ambos grupos [58].

Urogenitales y sexuales. En una base de datos de 31 380 fracturas pélvicas, 1444 tuvieron lesión genitourinaria; la incidencia urogenital fue 5,34 % en varones y 3,62 % en mujeres, con lesión uretral de 1,54 % en varones y 0,15 % en mujeres [59]. La mortalidad fue 13,99 % con lesión genitourinaria y 8,08 % sin ella [59]. En un metaanálisis de 7 estudios, 37 % de los pacientes tuvo disfunción eréctil tras una fractura del anillo (IC 95 % 26 a 50 %) [60], y la rehabilitación peniana con inhibidores de PDE-5 por 3 meses subió el puntaje IIEF-5 en 6,5 puntos [60].

Malunión. Es rara y poco descrita; se define por un desplazamiento vertical de 1-2 cm o una rotación del hemipelvis de 15 grados o más, y el dolor es la indicación principal de corregirla [55].

Secuelas del REBOA. Isquemia y amputación del miembro, y complicaciones del acceso vascular [10][11].

Pronóstico

Por patrón de Young-Burgess. En una cohorte de 346 pacientes con seguimiento mediano de 2,2 años, la recuperación plena fue 41 % en LC1, 46 % en LC2, 11 % en LC3, 36 % en APC1, 33 % en APC2, 40 % en APC3, 31 % en VS y 27 % en CM [27]. Los autores concluyen que LC1, LC2, APC1, APC2 y APC3 tuvieron resultados comparables a la población general, y LC3, VS y CM, peores [27]. La mortalidad a 30 días fue más alta en LC3 (19 %), APC3 (16 %) y VS (12 %) [27].

Cómo se recupera en el tiempo. En una cohorte prospectiva de 154 pacientes, la función física (SMFA) fue en mediana 70, 78 y 88 a los 3 meses, al año y a los 2 años, frente a 96 antes de la lesión [13]. El EQ-5D fue 0,61, 0,81 y 0,85 [13]. A 1 y 2 años, 61 % y 75 % recuperaron por completo la función física, y 52 % y 71 % la calidad de vida; ser mujer y la alta energía predijeron no recuperarse del todo [13].

Trabajo e independencia. En 111 de 114 sobrevivientes con fracturas tipo B o C, a los 24 meses 77 % vivía de forma independiente y 59 % había vuelto a trabajar; el tipo de fractura y su manejo no fueron predictores clave [61].

Después de fijar el anillo posterior. En la serie clásica de Tornetta y Matta, 63 % de 46 pacientes no tenía dolor o solo con esfuerzo intenso, y dos tercios volvieron a su trabajo original; 16 % cambió de trabajo por una lesión asociada [45].

Mortalidad. En el registro de Victoria, la edad, la hipotensión y la lesión torácica grave predijeron la muerte [20], y la guía WSES insiste en que el patrón anatómico no se correlaciona con la fisiología [3].

Rehabilitación

La meta. Se fija para poder movilizar: la guía WSES plantea que la fijación interna existe para adelantar la rehabilitación y evitar el dolor crónico y las complicaciones que antes acompañaban a la inmovilización larga [3].

Carga: lo que muestran los estudios. No hay ensayos; hay cohortes retrospectivas. En 286 pacientes operados, la carga completa antes de las 8 semanas no se asoció a más fallas de implante, malunión ni pérdida de reducción (p = 0,24), aunque APC-2, LC-3 y las ramas bilaterales tuvieron más complicaciones sin importar el momento de la carga [57]. En 53 pacientes con Tile B, 28 con carga inmediata y 25 con carga restringida por 6 semanas, hubo una reoperación por falla en cada grupo; la rotura de material fue más frecuente con carga inmediata (solo en APC), sin pérdida de reducción ni reoperación [62]. En el protocolo de los autores de esa revisión, el paciente estable en el examen bajo anestesia carga según tolerancia; si es inestable, se fija por delante y por detrás y se limita la carga del lado posterior lesionado por 12 semanas [10].

El paciente es parte del tratamiento. En la serie de falla precoz de la placa sinfisaria, 4 de los 14 pacientes no cumplían las restricciones; los autores sugieren que la educación del paciente puede bajar la incidencia [47].

Anciano y FFP. La fijación suele seguir a un período conservador con carga completa guiada por fisioterapia [51].

Qué debe vigilar el seguimiento. Dolor, función física y calidad de vida (se recuperan despacio durante 2 años) [13]; función sexual y miccional (37 % de disfunción eréctil en el metaanálisis) [60]; vuelta al trabajo (59 % a los 24 meses) [61]; y profilaxis antitrombótica temprana [15].

Patógenos frecuentes

Novedades 2022-2026

• 2026 abre pregunta El estudio prospectivo multicéntrico de la AAST (524 pacientes) halló mortalidad hospitalaria de 47,1 % con packing y 18,5 % con angiografía, con packing reservado a los más graves; los autores consideran la angioembolización primera línea donde hay acceso rápido [39].
• 2026 abre pregunta Un estudio multicéntrico retrospectivo en LC I con prueba de estrés positiva, tras emparejar 77 contra 77, halló menor mortalidad con cirugía (5,2 % frente a 15,6 %), en una población con rasgos de fragilidad [26].
• 2026 confirma Una cohorte de 346 pacientes mostró recuperación plena de 11 % en LC3 y mortalidad a 30 días de 19 % en LC3, 16 % en APC3 y 12 % en VS [27].
• 2025 confirma El simposio IOTA 2024 resume que la evidencia reciente favorece la fijación interna definitiva temprana dentro de 24 h y que packing y angioembolización deben considerarse complementarios [4].
• 2025 abre pregunta Una revisión sobre el «mito de los 2,5 cm» concluyó que ningún valor exacto de diástasis diferencia las lesiones estables de las inestables [24].
• 2025 confirma Un metaanálisis de 19 estudios mostró mayor exactitud de los tornillos sacroilíacos con navegación que con fluoroscopia 2D (92 % frente a 82 %) [53].
• 2025 confirma Un metaanálisis en red de 17 estudios y 1010 pacientes concluyó que placa, tornillo e INFIX reducen mejor el anillo anterior que el fijador externo, que debería ser solo temporal [9].
• 2024 confirma La revisión de Madsen sobre el estado del arte confirma la reanimación de control de daños con faja, hemoderivados balanceados y ácido tranexámico temprano como base, y describe la combinación de packing y angioembolización [11].
• 2023 cambia conducta En el ensayo UK-REBOA, el REBOA en urgencias no bajó la mortalidad de la hemorragia exanguinante y pudo subirla: 54 % a 90 días frente a 42 % con tratamiento estándar [7].
• 2023 cambia conducta El ensayo PREVENT CLOT (12 211 pacientes, incluidas fracturas pélvicas y acetabulares) mostró que la aspirina no fue inferior a la enoxaparina para la muerte a 90 días, con más trombosis venosa profunda en el grupo de aspirina (2,51 % frente a 1,71 %) [58].
• 2023 abre pregunta En el registro TQIP, solo la angioembolización se asoció a menor mortalidad entre los pacientes con transfusión temprana, y el packing, a más complicaciones; es un estudio retrospectivo con sesgo de indicación [38].
• 2022 abre pregunta Una revisión sistemática y metaanálisis de 18 estudios con 579 pacientes concluyó que el packing preperitoneal y la angioembolización no pueden compararse de forma concluyente por sesgo, heterogeneidad y reporte inadecuado de la fisiología [6].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Fractura del anillo pélvico: de la faja a la fijación en 10 minutos

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference — Anillo pélvico (índice de técnicas, lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring
• AO Surgery Reference — Abordajes al anillo pélvico (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring/approach/all-approaches
• AO Surgery Reference — ATLS y evaluación inicial en el anillo pélvico (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring/further-reading/atls
• Guía WSES de trauma pélvico (Coccolini y colaboradores, acceso abierto)https://doi.org/10.1186/s13017-017-0117-6
• Revisión de 2025 del simposio IOTA 2024 sobre fracturas pélvicas con inestabilidad hemodinámica (acceso abierto)https://doi.org/10.1097/OI9.0000000000000436
• Revisión «Emergency treatment of pelvic ring injuries: state of the art» (acceso abierto)https://doi.org/10.1007/s00402-024-05447-7
• StatPearls — Pelvic Ring Injuries (anatomía y clasificación, lectura recomendada)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544330/

• Pelvis Radiographic Evaluation & Classification of Pelvic Ring Injuries Dr Mark Adams (video oficial) · AO Trauma North America

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• Pelvic Ring Injuries: Which Ones Need Surgery and Which Do Not? (video oficial) · AO Trauma North America

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• AO Trauma Fellows Webinar—Pelvis: Skeletal Injury Mgmt in the Critically Ill Trauma Patient (video oficial) · AO Trauma North America

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• AO Trauma NA Orthopaedic Trauma Journal Club Series—Pelvic Ring: Resuscitation (video oficial) · AO Trauma North America

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• AO Trauma Fellows NA Webinar—Pelvis: Posterior Fractures and Dislocations—Front, Back, Perc or Open (video oficial) · AO Trauma North America

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Referencias

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