Fractura de la cabeza del radio

Definición y qué se decide realmente

La fractura de la cabeza del radio es una fractura articular del extremo proximal del radio, la superficie que gira contra el capitellum y contra la escotadura sigmoidea menor del cúbito. Ninguna fractura ósea del codo adulto es más frecuente [4]; se le atribuye el 3 % de todas las fracturas del cuerpo y un tercio (33 %) de las del codo del adulto [3]. Al ser una articulación doble (radiocapitelar y radiocubital proximal), un fragmento mal ubicado altera tanto la flexoextensión como la prono-supinación.

Lo difícil no es el hueso, es lo que lo rodea. Como freno secundario actúa frente a casi cualquier dirección de carga, y pasa a ser imprescindible cuando fallan los ligamentos o la coronoides [4]. Por eso la pregunta útil no es «¿cuántos fragmentos?», sino tres:

1. ¿Bloquea el movimiento? El bloqueo mecánico a la rotación es la indicación quirúrgica con más consenso [4].
2. ¿Se puede reconstruir? Define fijar o reemplazar [4].
3. ¿Qué más está lesionado? Define si el codo es estable y si se puede prescindir de la cabeza [4].

Alcance del capítulo: fractura del adulto. La del niño (cuello radial, otra biología) tiene su propio tema; la luxación de codo con tríada terrible está en el capítulo «Luxación de codo y tríada terrible» y aquí solo se trata como lesión asociada.

Epidemiología y lesiones que la acompañan

• Frecuencia. En una base de datos de 328 fracturas en 322 pacientes, la incidencia fue de 2,8 por 10 000 habitantes al año; la relación hombre:mujer fue 2:3 y la edad media 48 años [1].
• Sexo y edad. Las mujeres se fracturan más tarde: edad media de 52,8 años frente a 40,5 en los hombres [1]. En ellas predomina la caída de baja energía, y los autores recomiendan pensar en osteoporosis en un subgrupo [2].
• Cabeza y cuello. En un año, un registro prospectivo identificó 285 fracturas: 199 de cabeza y 86 de cuello radial, con mediana de edad de 43 años [2].
• Reparto por tipo. En un metaanálisis de 1323 pacientes, 66 % eran Mason I, 21 % Mason II y 13 % Mason III [7].
• Lesión ósea asociada. Estuvo presente en 12,4 % (40 pacientes) en la serie de incidencia [1].
• Lesiones asociadas totales. El mismo metaanálisis halló alguna lesión asociada en 33 % de los pacientes; la más común fue la del ligamento colateral lateral (51 %) y luego la del capitellum (22 %) [7].

Lo que importa: cuanto más complejo el patrón, más probable que haya algo más roto. La frecuencia de lesiones asociadas fue 15 % en Mason I, 36 % en Mason II y 82 % en Mason III [7]. En TC, la fractura de capitellum concomitante apareció en 16,8 % de 101 pacientes y creció con el Mason: 9,5 % en I, 25,0 % en II y 41,7 % en III [6].

Mecanismo de lesión

Caída sobre la mano extendida con el antebrazo en pronación. La carga sube del carpo al codo como fuerza axial, a veces con valgo, y la cabeza radial choca contra el capitellum [3][6]. Esa cizalla explica por qué el capitellum también se rompe [6].

Qué se lesiona depende de cómo llega la fuerza:

• Si predomina el valgo con compresión: el que sufre es el ligamento colateral medial [3].
• Si el mecanismo es en supinación: la lesión progresa de lateral a medial: primero el complejo colateral lateral, después la cápsula (anterior y posterior) y, en el extremo, la coronoides [3].
• Trauma de alta energía: además de la cabeza, puede romper la membrana interósea y desestabilizar la articulación radiocubital distal (Essex-Lopresti) [23].

La fractura típica es anterolateral. En 66 fracturas parciales desplazadas estudiadas con TC 3D, 98 % comprometía el cuadrante anterolateral y 15 % parte del posteromedial [13]. En un estudio de TC por cuadrantes, ese cuadrante se superpone en buena medida con la zona segura, que queda en el lado contrario a la tuberosidad radial [14]. Inferencia del autor: por eso el trazo principal y la placa suelen quedar cerca uno del otro.

Cuando se asocian la cabeza y la coronoides, el patrón más común en 167 pacientes fue un único fragmento que abarca los cuadrantes anterolateral y anteromedial (31 %), sin relación con el tipo de coronoides [14]. Es decir: son dos lesiones que ocurren de forma independiente y se evalúan por separado.

Anatomía que condiciona el tratamiento

La cabeza no es redonda ni está cubierta por cartílago en todo su borde. Del contorno de la cabeza, unos 280 grados contactan con la escotadura sigmoidea y llevan cartílago grueso; el sector que no articula tiene un cartílago más fino [3]. Ese arco es la zona segura: allí se puede apoyar material sin pinzar la rotación [3].

Cómo ubicar la zona segura (útil en quirófano):

• Con el antebrazo en rotación neutra, una forma de marcarla es un arco de unos 110 grados que va de 65 grados hacia anterolateral a 45 grados hacia posterolateral [3]; otra revisión la da como un arco no articular de 90 a 110 grados [5].
• Por fluoroscopia, el punto de mayor perfil de la tuberosidad bicipital queda a 166° ± 10° del centro de la zona segura; una placa colocada justo opuesta a la tuberosidad, vista en supinación máxima, cae dentro de la zona segura [59].

Irrigación pobre. En la mayoría de los casos depende de un único vaso extraóseo que penetra por el área sin cartílago [3]. Traducción clínica: los fragmentos pequeños sin partes blandas pueden no consolidar.

Estabilizadores que la rodean. La cabeza se apoya en el capitellum y en la escotadura sigmoidea; la coronoides es estabilizador primario frente a carga axial, varo y rotación [4]. El ligamento anular y el complejo colateral lateral cierran el anillo alrededor de la cabeza. Si la cabeza falta, el eje longitudinal del antebrazo queda confiado sobre todo a la membrana interósea [25].

Músculos e intervalos del abordaje lateral. El intervalo de Kocher pasa entre ancóneo y extensor cubital del carpo; el intervalo EDC-split atraviesa el extensor común de los dedos [4]. El nervio interóseo posterior cruza el cuello radial: su posición cambia con la rotación (ver técnica) [56].

Lesiones asociadas y patrones especiales

Qué buscar siempre. La RM de 24 pacientes con Mason II-III sin luxación halló que el complejo lateral cubital no estaba íntegro en 18 de 24, el ligamento colateral medial en 13 de 24, había contusión ósea del capitellum en 23 de 24 y cuerpos libres en 22 de 24 [8]. Otra serie de 40 pacientes (42 fracturas) vio lesión del colateral lateral en 24 codos y del capitellum en 16, pero a unos 13 meses el MEPS medio fue 97,5 sin diferencia entre quienes tenían o no lesión asociada [9]. Lectura: la RM encuentra mucho, pero lo clínicamente relevante es la inestabilidad que se demuestra con el examen y con la fluoroscopia.

1. Tríada terrible. Fractura de cabeza radial + luxación ulnohumeral + fractura de coronoides con compromiso ligamentario [3]. Tiene capítulo propio. Un metaanálisis de 9 estudios con 210 pacientes no halló diferencia de MEPS entre prótesis (88,6) y reconstrucción (88,5), con reoperación de 18,4 % y 17,9 % [54].

2. Essex-Lopresti. Lesión de alta energía que reúne tres componentes: cabeza radial rota, membrana interósea desgarrada y articulación radiocubital distal inestable. Lo difícil es reconocerla: en urgencias se escapa con frecuencia [23], en parte porque la molestia de la muñeca es discreta y el dolor del codo la eclipsa [5]. En cadáver, tras resecar la cabeza, el radio migró unos 4 mm si faltaba la membrana interósea y más de 6 mm si además se alteraba la articulación radiocubital distal [24]. Cuando se diagnostica tarde, lo que queda son cirugías de rescate o de reconstrucción [23], y para la forma crónica todavía no existe un protocolo de manejo aceptado por todos [26].

3. Equivalente de Monteggia. Es la fractura del cúbito proximal con luxación radiocapitelar (clasificación de Bado); en el «equivalente», la cabeza o el cuello radial se fracturan en lugar de luxarse (definición clásica). En una revisión de 651 casos de adultos, 30,5 % fueron Bado I, 60,4 % II, 5,1 % III y 3,1 % IV; la tasa media de reintervención fue 23 %, con seudoartrosis del cúbito (28 %) y rigidez (22 %) como causas principales [28]. Mensaje (práctica habitual): cuando la cabeza radial está fracturada, mira el cúbito en toda su longitud.

4. Fractura de capitellum asociada. Aparece en 16,8 % en TC y se asoció con cirugía más a menudo (52,9 % vs 21,4 %) [6].

Biomecánica: qué hace la cabeza y qué pasa si falta

La cabeza radial hace cuatro cosas:

1. Frena el valgo. De la resistencia al valgo, alrededor de 30 % corre por cuenta de la cabeza; si el ligamento colateral medial se rompe, la cabeza toma el papel principal, y quitarla en ese escenario empeora la inestabilidad en valgo [3].
2. Sostiene la carga axial. Funciona como contrafuerte de la columna lateral; con una conminución severa existe riesgo de migración proximal del radio por falta de apoyo [4].
3. Frena la rotación posterolateral y el varo, sobre todo si el complejo lateral o la coronoides están lesionados [4].
4. Mantiene el eje del antebrazo. En cadáver, sin cabeza el radio se desplazó más en sentido longitudinal; una vez resecada, la que sostuvo ese eje fue sobre todo la membrana interósea [25].

Cuando se reseca, en una serie de 13 pacientes la longitud resecada fue en promedio 18 mm y el muñón derivó hacia posterior y medial; resecar más de 2 cm se asoció con más deriva posterior [52]. Si se reemplaza, la altura importa: un implante que alarga el radio se ha relacionado con pérdida de flexión, artrosis temprana, erosión del capitellum, más fuerza radiocapitelar y cinemática alterada [62]. En cadáver, la radiografía solo mostró incongruencia ulnohumeral medial con 6 mm (p = 0,003) y 8 mm (p < 0,001) de sobrelongitud, no con 2 ni con 4 mm; en cambio, la brecha ulnohumeral lateral vista directamente creció ya desde 2 mm (0,9 mm de brecha; p = 0,005) [62]. Moraleja: la radiografía subestima la sobrelongitud; la brecha lateral se mira en el quirófano.

Clasificación: Mason y sus modificaciones

Mason (1954), a partir de 100 casos, separó tres grupos [4]: en el I, el trazo es una fisura o toca el borde sin moverse; en el II, un sector del borde se desplaza; en el III, toda la cabeza está conminuta y desplazada. Johnston (1962) sumó un tipo IV para la fractura que llega con luxación del codo, cualquiera sea el desplazamiento o el número de fragmentos [4].

Después vinieron las modificaciones, cada una con un propósito distinto:

• Broberg y Morrey (1987): para llamarla «desplazada» (tipo II) la fractura parcial debe comprometer al menos 30 % de la superficie articular y tener al menos 2 mm de desplazamiento [4].
• Hotchkiss (1997): vuelve la clasificación un instrumento de decisión. El tipo II es una fractura reconstruible con bloqueo mecánico; el tipo III, una fractura no reconstruible [4].
• Van Riet (2008): agrega un sufijo para las lesiones asociadas (c coronoides, o olécranon, l ligamento colateral lateral, m colateral medial, d articulación radiocubital distal); identifica 97 % de las lesiones asociadas [4].
• AO/OTA: aparece en los ensayos: el de pines frente a tornillos incluyó fracturas 21B2 [29] y el de movilización precoz, fracturas «simples» B2.1 [37].
• Charalambous: clasifica por morfología en 4 grupos y permite clasificar una proporción mayor de fracturas que Mason [11].

Para qué sirve en la decisión. Mason I y II sin bloqueo: se mueve. Hotchkiss II con bloqueo: se fija. Tipo III no reconstruible con inestabilidad: prótesis. Tipo IV: se trata la lesión del codo y se decide la cabeza dentro de ese plan [4].

Fiabilidad: el talón de Aquiles. Con radiografías, el acuerdo interobservador de Mason fue regular (κ = 0,33) y el intraobservador moderado (κ = 0,43) [11]. En fracturas parciales aparentemente aisladas, la fiabilidad intraobservador fue excelente (κ = 0,85) pero la interobservador solo moderada (κ = 0,45), y los autores concluyen que el desplazamiento probablemente se sobrediagnostica [12]. Con 85 cirujanos que evaluaron 12 fracturas, la TC 3D alcanzó acuerdo moderado y la TC 2D acuerdo regular [10]. La TC mejora solo moderadamente la fiabilidad [3]. Consecuencia práctica: la clase de Mason abre la conversación, pero la decisión la toman el bloqueo, la reconstruibilidad y las lesiones asociadas, no el número de la clase.

Diagnóstico: cómo se piensa

Confirmar que hay fractura es fácil. Lo que decide el resultado es contestar las tres preguntas del capítulo (bloqueo, reconstruibilidad, lesiones asociadas), y para eso el diagnóstico es clínico más que radiográfico.

Qué dice el consenso de expertos. En un Delphi de cirujanos del grupo de fractura-luxación de codo de la ASES y del Mayo Elbow Club, de 76 variables solo 7 alcanzaron consenso. Tres se leen en la radiografía o la TC (un espacio o desplazamiento mayor de 2 mm, la pérdida completa de contacto de la cabeza con el resto del radio y el compromiso de 30 % o más de la cabeza), tres en el examen (el bloqueo del rango tras aspirar o infiltrar, la crepitación con el movimiento y el dolor sobre la articulación radiocubital distal o la membrana interósea) y una en la historia (la edad) [20]. De los 96 escenarios clínicos armados con esos factores, 22 lograron más de 90 % de acuerdo a favor de operar y 8 a favor de no operar; el resumen los expresa como 46 % y 17 %, porcentajes que no corresponden a un denominador de 96 y deben leerse con cautela [20]. Traducción: el consenso es corto, así que conviene entender los criterios y no memorizar una receta.

Falta de uniformidad en la práctica. Ni siquiera los cirujanos con experiencia coinciden: en una encuesta británica no hubo acuerdo sobre qué hacer con la fractura desplazada sin conminución [4]; las revisiones sistemáticas de Mason II aislada se basan en estudios mayormente retrospectivos (ver tratamiento) [30].

Ojo con lo que se esconde detrás de «es solo la cabeza». Cuanto más conminuta y más desplazada, más lesiones asociadas hay [4][7]. Eso obliga a explorar siempre el ligamento colateral, la muñeca y el cúbito (ver examen físico).

Examen físico: bloqueo, aspiración y lesiones asociadas

1. El arco de movimiento y el bloqueo mecánico. Se explora flexión, extensión y prono-supinación, esta última con el codo a 90 grados de flexión [5]. Hablamos de bloqueo mecánico cuando un fragmento tropieza con otra estructura y frena el giro de forma dura [5]; hay consenso en que eso, por sí solo, justifica operar [4]. Pero el hematoma intraarticular y el dolor pueden simularlo, y el edema crea un pseudobloqueo [4][5].

2. Aspirar o infiltrar para aclarar. Para separar el bloqueo verdadero del que fabrica el hematoma, sirve infiltrar un analgésico con técnica estéril o volver a explorar al cabo de unos días [4]; una revisión narrativa sugiere hacerlo a la semana, cuando baja la hinchazón [5]. Al vaciar el hematoma baja la tensión y el dolor, y por eso se usa como complemento del manejo sin cirugía [3]. La evidencia es débil: la revisión Cochrane de aspiración incluyó 2 ensayos con 126 participantes (108 con resultados) y calificó toda la evidencia como de calidad muy baja, sin poder afirmar eficacia ni seguridad [22]. En un ECA de 40 pacientes con Mason I, añadir bupivacaína a la aspiración no mejoró el rango, el dolor ni la función [21]. Práctica habitual / opinión experta (sin estudio que la respalde con cifras): técnica estéril por el «punto blando» lateral entre cabeza radial, olécranon y epicóndilo, aspiración, infiltración de anestésico local, y repetir el arco con el antebrazo relajado.

3. Estabilidad del codo. Estrés en valgo y en varo y prueba de pivot shift para la inestabilidad posterolateral [3]. Un codo inestable convierte la cabeza en pieza indispensable [4].

4. Muñeca y antebrazo. El dolor sobre la articulación radiocubital distal o la membrana interósea fue uno de los 7 factores con consenso [20]. En cadáver, tras resecar la cabeza, el radio migró unos 4 mm si faltaba la membrana interósea y más de 6 mm si además se alteraba la articulación radiocubital distal; de ahí nace la idea de una prueba de carga axial radial intraoperatoria [24]. En una serie pequeña de 11 resecciones agudas, ninguna dejó un Essex-Lopresti inadvertido a una media de 36,2 meses, y la prueba intraoperatoria fue normal en 6 [27]. Los autores lo leen como un desafío al dogma de no resecar en agudo [27]; con 11 casos [27], la lectura prudente es que no autoriza a resecar sin evaluar la estabilidad longitudinal (opinión del redactor).

5. Qué tan bien descarta la exploración. En un estudio multicéntrico que reclutó 2127 adultos y niños con trauma agudo de codo (1740 elegibles para el análisis), la prueba de extensión completa tuvo sensibilidad 96,8 % y especificidad 48,5 % para fractura, y su valor predictivo negativo fue 98,4 % en adultos [15]. Otro estudio prospectivo de 587 pacientes halló que la extensión normal descartaba fractura (o solo almohadilla grasa) con sensibilidad 88 % y especificidad 55 %, y 5 pacientes con extensión normal tenían una fractura que requirió cirugía [16]. Añadir el dolor puntual elevó la sensibilidad a 98 % pero bajó la especificidad a 11 % [16]. Mensaje: la extensión completa ayuda a decidir si se pide radiografía, pero no es una prueba para dar el alta a quien tiene dolor lateral.

Imágenes: qué pedir y cuándo

• Radiografías AP y lateral del codo son la base. Un derrame (almohadilla grasa) sin fractura visible orienta a fractura oculta: en 20 pacientes con derrame y radiografías sin fractura, la RM mostró fractura oculta en 75 % y, de esas, 86,6 % estaba en la cabeza radial; el manejo no cambió [17].
• Ecografía a pie de cama frente a TC en 23 pacientes con sospecha de fractura oculta de cabeza radial: sensibilidad 83,3 %, especificidad 60 % y exactitud 78,2 %; el derrame en contacto con el cuello radial fue el signo más sensible (14 de 15 verdaderos positivos) [18].
• Vista radial head-capitellum: en 125 pacientes con derrame, mostró una fractura no vista en las proyecciones estándar en solo 1 caso (1 %), y pedirla de rutina aporta poco y puede confundir [19].
• TC. Se necesita en todas las Mason II para precisar desplazamiento, número y ubicación de fragmentos y fracturas asociadas [4]. La TC 3D mejora el acuerdo entre observadores de regular a moderado, aunque la mejoría total es modesta [10][3]. Una TC también cambia el abordaje: la mayoría de las parciales desplazadas afecta el cuadrante anterolateral [13].
• RM. Encuentra muchas lesiones ligamentarias y condrales, pero a corto plazo la mayoría no son clínicamente relevantes [9]; se reserva para dudas de inestabilidad (opinión experta).
• Radiografías de control. Entre 318 pacientes con fractura aislada tratada sin cirugía, 67 % tuvo radiografías de control y ninguna cambió el manejo; el cambio mediano de desplazamiento entre radiografías fue 0 mm [64]. No son necesarias de rutina cuando no hay lesiones asociadas [4].

Algoritmo de decisión

El algoritmo organiza la decisión en cuatro preguntas ordenadas por riesgo: primero el codo, luego el bloqueo, luego la reconstruibilidad y por último el codo otra vez (si no se repara la cabeza, ¿hay otro estabilizador?). No es una norma: donde la evidencia es débil, el texto lo dice, y la decisión final es del cirujano y del paciente.

Tratamiento: conservador, fijación, prótesis y resección

1. Mason I y II sin bloqueo: tratamiento sin cirugía

Si la fractura no se desplazó o lo hizo menos de 2 mm y la rotación es libre, el manejo es sin cirugía [4]. Qué hacer: cabestrillo por pocos días hasta que ceda el dolor y movilización temprana [5].

• En el ECA de Paschos (180 pacientes con fracturas simples), mover pronto ganó a 7 días de yeso con los dos esquemas probados; el que combinó 2 días de cabestrillo y después movimiento activo logró más rango, fuerza y función, y empezar a mover el mismo día costó más dolor en los primeros 3 días [37]. Un desplazamiento mayor de 4 mm y una angulación mayor de 30 grados empeoraron el resultado [37].
• En otro ECA con 98 pacientes Mason 1 y 2, el yeso en flexión dio peor rango que el yeso en extensión (p = 0,02), y los autores recomiendan evitar el yeso en flexión [38].
• A largo plazo: en 49 pacientes con Mason IIa (desplazamiento de 2 a 5 mm y al menos 30 % de la superficie) tratados sin cirugía, a 19 años 40 no tenían molestias, 8 tenían dolor ocasional y 1 dolor diario; 6 terminaron con resección tardía por mal resultado, y los cambios degenerativos fueron más frecuentes en los codos lesionados (82 %) que en los sanos (21 %) [35].
• En Mason I tratado sin cirugía (94 respondedores a unos 46 meses), 42 % tuvo DASH de 0, 38 % entre 0,1 y 10,1 y 20 % más de 10,1; no todos recuperan la función completa [39].

2. Mason II aislada sin bloqueo: la discusión abierta

No hay certeza, y el texto debe decirlo. Tres hechos ordenan la discusión:

• La evidencia aleatorizada es mínima. En la revisión Cochrane de 2013, ninguno de los 3 ensayos comparó cirugía con no cirugía: dos compararon prótesis con ORIF en Mason III y uno pines con tornillos [29]; el metaanálisis de 2026 sobre Mason II incluyó 1 solo ECA entre 4 estudios [32].
• Las revisiones sistemáticas dan resultados parecidos. Una revisión de 9 series retrospectivas (224 pacientes) halló éxito en 114 de 142 pacientes sin cirugía (80 %; rango de 42 a 96 % entre estudios) y en 76 de 82 con ORIF (93 %), y pidió ECA [33]. Otra de 11 estudios (319 pacientes, 218 con ORIF y 101 sin cirugía) halló éxito de 90,9 % con ORIF y 95,1 % sin cirugía; con ORIF 7,1 % necesitó nueva cirugía; la artrosis de la columna radial fue de 5,2 % con ORIF y 11,9 % sin cirugía [30]. Un metaanálisis de 4 estudios con 271 pacientes no halló diferencias en DASH, OES, MEPS, flexión, déficit de extensión ni dolor, con menos complicaciones en el grupo sin cirugía [31]. Un metaanálisis de 2026 (4 estudios, 3 observacionales y 1 ECA, con 181 pacientes) halló una diferencia de MEPS de 2,67 (IC95 % −4,48 a 9,83) sin significancia [32], con complicaciones de 9,2 % sin cirugía frente a 23,4 % operados (OR 2,66; IC95 % 0,83 a 8,49) y reintervenciones de 5,7 % frente a 11,7 % (OR 1,29; IC95 % 0,13 a 12,30) [32].
• Un estudio comparativo ilustra el problema. En fracturas parciales aisladas con desplazamiento mayor de 2 mm y menor de 5 mm (30 pacientes sin cirugía y 30 con ORIF), el PREE no difirió y el MEPS favoreció al grupo sin cirugía (93 frente a 86; p = 0,012); el ORIF tuvo más complicaciones (8 casos de osificación heterotópica leve y 2 fallos de material, frente a 1 y 1) [34]. En 16 pacientes con ORIF de Mason 2 estable seguidos 22 años, el retiro de material fue rutinario (14 de 16) y los autores no vieron ventaja apreciable sobre el tratamiento no operatorio [36].

Cómo se traduce esto en la práctica. Un desplazamiento mayor de 2 mm sin bloqueo a la prono-supinación no es indicación clara de cirugía [4]. El bloqueo mecánico y la conminución sí lo son [4]. Entre ambos, la decisión se comparte y depende de edad, dominancia y actividad (síntesis del autor sobre evidencia de nivel bajo). Los factores de consenso (ver diagnóstico) son la guía mejor disponible [20].

3. Reconstruible: ORIF

El objetivo es una reconstrucción estable y anatómica, y su límite lo marca la posibilidad de lograrla [4]. Los resultados dependen mucho del patrón: en 56 pacientes con ORIF seguidos 48 meses, 13 de 14 con Mason III y más de 3 fragmentos articulares tuvieron resultado insatisfactorio, mientras los 15 pacientes con Mason II aislado y no conminuto lo tuvieron satisfactorio [41]. En una serie de 24 pacientes (13 Mason II y 11 Mason III) con seguimiento mínimo de 10 años en 18 de ellos, 21 de 24 (88 %) habían consolidado en el primer control; hubo 3 seudoartrosis (2 en Mason III) y 11 pacientes con rigidez que requirieron liberación capsular [42].

Qué fijación usar: para fragmentos sueltos de la cabeza se prefieren tornillos sin cabeza; la placa se reserva para cuando toda la cabeza quedó separada del cuello. La placa suele terminar retirándose: aun con placas modernas de bajo perfil, el retiro se ha reportado hasta en 32 %, y colocarla en la zona segura ayuda a evitarlo [4]. En una revisión de 13 artículos con 519 pacientes (271 con tornillos y 248 con placa), el rango de movimiento y las complicaciones fueron similares y la zona segura rara vez se reportaba [60]. En Mason III, una revisión de 5 estudios (89 con placa y 136 con tornillos sin cabeza) mostró que la placa alargó el tiempo hasta la consolidación y se asoció con un MEPS 5,86 puntos menor, diferencia que los autores no consideran clínicamente significativa [61]. Con pines biodegradables frente a tornillos metálicos en AO 21B2, el Broberg-Morrey fue 93,3 frente a 90,9 y los eventos adversos 13/82 frente a 16/82 [29]. Una alternativa a la placa es el «trípode»: tornillos sin cabeza cruzados que unen la cabeza a la diáfisis, con estabilidad biomecánica parecida y menos necesidad de retirar material [4].

4. No reconstruible: prótesis, resección o fijación forzada

Los ensayos favorecen a la prótesis a corto plazo, con evidencia débil.

• La revisión Cochrane incluyó 2 ensayos de Mason III: Broberg-Morrey 92,1 con prótesis frente a 72,4 con ORIF (diferencia media 19,70; IC95 % 15,64 a 23,76; un solo ensayo, 45 participantes), resultado bueno o excelente en 33/36 frente a 16/31 (RR 1,88; IC95 % 1,27 a 2,77) y eventos adversos en 6/36 frente a 15/31 (RR 0,33; IC95 % 0,14 a 0,77), con alto riesgo de sesgo y solo conclusiones tentativas [29].
• Un metaanálisis en red de 5 ECA (326 pacientes) halló que la prótesis fue superior al ORIF con implantes metálicos en resultados reportados buenos o excelentes (OR 0,04; CrI 0,0011 a 0,87) y que el tratamiento sin cirugía no fue significativamente peor que la prótesis [44].
• Un metaanálisis en red de 12 estudios comparativos y 1 ECA (526 pacientes) halló un MEPI mayor con prótesis que con ORIF o resección, y complicaciones con RR 0,61 (IC95 % 0,29 a 1,31) para prótesis y 0,54 (0,24 a 1,25) para resección frente a ORIF, con intervalos que incluyen 1 [43]. Otro, de 8 estudios (138 ORIF y 181 prótesis) con calidad metodológica moderada a baja, halló mayor satisfacción y MEPS, menor tiempo operatorio y menos fallos de fijación con prótesis, sin diferencias en QuickDASH [65].

Hay discrepancia, y se da con su fuente. Una revisión que identificó 841 estudios con 1264 pacientes en total, de nivel de evidencia IV, concluyó lo contrario: el ORIF con éxito de 92 % en Mason III, mejor que resección y prótesis [45]. La lectura prudente es que los ensayos pequeños favorecen la prótesis a corto plazo y las series favorecen reconstruir cuando es posible.

Resección. En 27 pacientes con resección precoz (5 Mason II, 16 III y 6 IV) a una media de 17 años, el MEPS fue 96,4, 81 % tuvo resultado excelente y 85 % no tenía dolor; hubo migración proximal del radio en 7 y aumento del ángulo de carga de 7° [51]. En fracturas inestables y desplazadas (15 resecadas y 13 con ORIF) seguidas unos 17 años, el DASH fue 5 con ORIF y 15 con resección, con artrosis en 8 resecados y 2 con ORIF, 3 inestabilidades tras la resección y 2 fallos de fijación [40]. Una revisión de 6 estudios (82 resecciones y 99 prótesis) en Mason III no halló diferencias de complicaciones ni MEPS y sí mejor arco flexo-extensión con resección (diferencia 9,93°) [53]. El freno es biomecánico: una coronoides rota o un ligamento lesionado contraindican la resección, y en la fractura conminuta eso es lo habitual [4], y la resección acorta y deriva el radio (ver biomecánica) [52].

Prótesis: resultados y riesgo de reoperación. En una cohorte de 119 prótesis por fracturas inestables, 25 % se reoperó (3 revisiones y 27 retiros) y la supervivencia acumulada del implante fue 71 %, con QuickDASH de 13 a 8 años o más [46]. En 89 pacientes con prótesis no cementada a una media de 97 meses, la reoperación fue 16 % (5 % implante retirado o revisado), 93 % de las reoperaciones ocurrió en el primer año y la supervivencia del implante a 10 años fue 96 % [47]. En una cohorte poblacional de 3159 pacientes operados en Ontario, la reoperación durante el seguimiento fue 7,7 % con ORIF, 3,8 % con prótesis y 0,8 % con resección, y la incidencia acumulada a 10 años fue 15,8 %, 10,4 % y 6,5 %; el procedimiento secundario más frecuente fue el retiro de material (32 %) [48]. Con 95 prótesis de dos diseños seguidas 61 meses, el arco (espaciador 120° frente a anatómica 113°) y el MEPS (94 frente a 88) no difirieron, pero se retiraron 8 anatómicas frente a 1 espaciador [49].

5. Cuando hay luxación o tríada terrible

Se trata la lesión del codo y la cabeza es una pieza del plan. Un metaanálisis de 9 estudios con 210 pacientes con tríada terrible no halló diferencia de MEPS entre prótesis (88,6) y reconstrucción (88,5), con reoperación de 18,4 % y 17,9 % [54]. El capítulo propio de tríada terrible detalla la secuencia.

Técnica quirúrgica: abordajes, fijación y prótesis

Es apoyo de estudio. No sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que no tiene estudio que lo respalde se rotula práctica habitual / opinión experta y no lleva cifra.

Posición y preparación (práctica habitual / opinión experta)

Decúbito supino con el brazo sobre mesa de mano o sobre el tórax, torniquete y fluoroscopia que permita ver el codo en AP y lateral. Antes de lavar, repetir el examen bajo anestesia: estabilidad en valgo, varo y pivot shift [3], y arco de rotación. Marcar el epicóndilo lateral, el olécranon y la cabeza radial.

Elegir el abordaje lateral: Kocher, Kaplan, EDC-split y ancóneo

Todos son abordajes laterales que pasan por intervalos distintos; la decisión mezcla exposición, riesgo para el ligamento colateral lateral y riesgo para el nervio.

• Kocher (entre ancóneo y extensor cubital del carpo): da más exposición del cuadrante posteromedial, pero se acerca al complejo ligamentario lateral y lo pone en riesgo [4][57].
• EDC-split (por el extensor común de los dedos): da mejor visión de la mitad anterior, que es donde suele estar la fractura, y deja más lejos el ligamento colateral cubital lateral [4][57].
• Kaplan (entre el extensor común de los dedos y el extensor radial corto del carpo según una revisión [5]; otra lo describe junto al radial largo [3]): mayor exposición, pero más cercano a la rama profunda del nervio radial [55][57].
• Ancóneo: en una serie de 19 pacientes no hubo lesión iatrogénica del nervio interóseo posterior [63]; es una opción en evaluación.

Qué dicen los estudios de cadáver. La superficie visible con el ligamento colateral lateral preservado fue de 616,6 mm² con Kaplan y 136,2 mm² con Kocher; con Kocher seccionando el ligamento, 456,1 mm² [55]. La distancia de la rama profunda del nervio radial a la cabeza fue 29 mm (Kocher), 20 mm (EDC-split) y 7 mm (Kaplan), y los abordajes Kaplan y EDC no exponen el complejo ligamentario lateral mientras que el Kocher sí [57].

El nervio interóseo posterior (NIP). Cruza el cuello a 33,4 mm bajo la superficie de la cabeza en pronación y 16,9 mm en supinación; en abordaje lateral, la pronación lo aleja de la tuberosidad radial unos 3 cm [56]. Por eso: antebrazo en pronación y cuidado al traccionar con los separadores anteriores [4]; la retracción inadecuada sobre la cara anterior del cuello figura entre los factores de riesgo de lesión nerviosa [58]. En 62 prótesis por trauma complejo hubo parálisis completa del NIP en 2 pacientes, recuperada a los 2 meses; 55 se implantaron por Kocher y 7 por Kaplan [58].

Zona segura y colocación del material

La placa va en la zona segura: el sector de la cabeza que nunca toca el cúbito, ni en pronación ni en supinación [4]. Con el antebrazo en neutro, se marca como un arco de unos 110 grados entre 65 grados anterolateral y 45 grados posterolateral [3]. Con fluoroscopia en supinación máxima, una placa opuesta a la tuberosidad bicipital (166° ± 10° del centro de la zona segura) cae dentro de ella [59].

Complicaciones

• Rigidez. Es la complicación más frecuente: según una revisión narrativa, afecta a cerca de 20 a 40 % de los pacientes y es más común si hubo cirugía o el patrón era complejo [5]. En la serie de ORIF a 10 años, 11 de 24 pacientes necesitaron liberación capsular [42].
• Osificación heterotópica. En la comparación de Yoon, 8 pacientes con ORIF la tuvieron en forma leve frente a 1 sin cirugía [34]. No hay estrategias de profilaxis establecidas con evidencia [5].
• Pseudoartrosis y falla de fijación. 3 de 24 pacientes en la serie a 10 años [42]; dos fallos de fijación entre 13 ORIF en otra comparación [40].
• Retiro de material. Hasta 32 % con placas [4]; fue la cirugía secundaria más frecuente (32 %) en la cohorte de Ontario [48].
• Lesión del nervio interóseo posterior. Parálisis completa en 2 de 62 prótesis por trauma complejo, recuperada a los 2 meses; además, 9 pacientes tuvieron síntomas ulnares [58]. Una parálisis transitoria ocurrió en una serie de ORIF [36].
• Infección. Dos infecciones (1 profunda y 1 superficial) en la serie de ORIF de Mason 2 seguida 22 años [36].
• Erosión del capitellum y artrosis con prótesis. Degeneración radiográfica en cerca de 27 % y erosión capitelar en cerca de 32 % a 8 años o más; en jóvenes se describió erosión en 62 % [4]. La sobrelongitud se asocia con erosión del capitellum, artrosis precoz y pérdida de flexión [62]; la mala altura o el sobredimensionado causan dolor y rigidez [50].
• Aflojamiento. Encabeza las complicaciones de las prótesis, tanto con vástago cementado como sin cementar [50].
• Reoperación. 25 % en una cohorte de prótesis (70 % de las reoperaciones en el primer año) [46]; 16 % en otra, con 93 % en el primer año [47].
• Inestabilidad tras resección. 3 pacientes entre 15 resecados [40]. Y migración proximal del radio con derivación posterior y medial del muñón [52].
• Essex-Lopresti omitido. Se reconoce tarde con frecuencia y la forma crónica exige procedimientos de rescate o reconstrucción, sin esquema compartido [23][26].

Pronóstico

• Mason I. Buen pronóstico: sin diferencia de función respecto al codo sano a una media de 21 años; algunos estudios reportan molestias persistentes en 20 % [4]. En la serie de 94 pacientes, 42 % tenía DASH de 0 a unos 46 meses [39].
• Mason II tratado sin cirugía. A 19 años, 40 de 49 pacientes sin molestias, 8 con dolor ocasional y 1 con dolor diario; la flexión, la extensión y la supinación estaban ligeramente reducidas y los cambios degenerativos radiográficos eran más frecuentes (82 % frente a 21 % del lado sano) [35].
• Mason II con ORIF. A 22 años, el MEPI fue excelente en 9 de 16, bueno en 4, regular en 2 y malo en 1, con DASH medio de 12 [36].
• ORIF frente a resección en fracturas inestables. A unos 17 años, el DASH fue 5 con ORIF y 15 con resección [40].
• Resección precoz. MEPS de 96,4 y DASH de 4,89 a 17 años en una serie de 27 pacientes (Mason II a IV) [51].
• Prótesis. QuickDASH de 8,7 a 97 meses [47] y de 13 a 8 años o más [46].
• Lo que modifica el pronóstico: la fractura-luxación asociada y la conminución con más de 3 fragmentos empeoraron el resultado del ORIF [41]; en un estudio comparativo, la menor edad se asoció con peor resultado [34], y la edad pesa en la decisión según el consenso Delphi [20].

Rehabilitación y seguimiento

Principio: moverse pronto. La rigidez es la complicación más frecuente y la inmovilización prolongada la favorece [5].

• Sin cirugía (Mason I y II sin bloqueo). Cabestrillo unos días, hasta calmar el dolor [5], y movimiento activo. En el ECA de Paschos, el protocolo de cabestrillo 2 días y luego movilización activa tuvo el mejor rango, fuerza y función; movilizar de inmediato aumentó el dolor los primeros 3 días [37]. El yeso en flexión debe evitarse [38].
• Aspiración. Puede aliviar el dolor al inicio, pero la evidencia sobre función es de calidad muy baja [22].
• Después de ORIF. Si la fijación es estable, la movilización puede empezar a los pocos días de la cirugía [5] (la evidencia es una revisión narrativa; el protocolo exacto lo fija el cirujano).
• Después de prótesis. Misma idea: una prótesis bien colocada facilita movilizar pronto [5]; el momento exacto depende de la estabilidad ligamentaria lograda (práctica habitual / opinión experta).
• Seguimiento. Las radiografías de control rutinarias en fracturas aisladas no operadas casi nunca cambian el manejo: en 318 pacientes, ninguna lo hizo [64]. Se piden si hay dolor desproporcionado, pérdida de movimiento o sospecha de desplazamiento.
• Señales para reevaluar: bloqueo persistente, inestabilidad o dolor en muñeca y antebrazo (pensar en Essex-Lopresti) [23].

Novedades 2024-2026

• 2026 abre pregunta Una cohorte poblacional de Ontario con 3159 pacientes operados estimó una reoperación acumulada a 10 años de 15,8 % tras ORIF, 10,4 % tras prótesis y 6,5 % tras resección [48].
• 2026 confirma Un metaanálisis de Mason II con 181 pacientes no demostró ventaja clara de operar en función ni complicaciones; el efecto de la cirugía sobre la artrosis a largo plazo sigue incierto [32].
• 2026 abre pregunta En 167 pacientes con fractura combinada de cabeza radial y coronoides, el patrón más frecuente fue un fragmento anterolateral y anteromedial (31 %), sin relación con el tipo de coronoides [14].
• 2026 abre pregunta Una serie de 19 pacientes con abordaje del ancóneo no tuvo lesión iatrogénica del nervio interóseo posterior; falta seguimiento y comparación [63].
• 2025 confirma ORIF de Mason II y III con seguimiento mínimo de 10 años en 18 de 24 pacientes: 21 de 24 habían consolidado en el primer control (88 %) y 11 pacientes con rigidez requirieron liberación capsular [42].
• 2025 confirma Prótesis por fractura a 8 años: reoperación de 16 %, con 93 % de las reoperaciones en el primer año y supervivencia del implante de 96 % a 10 años [47].
• 2025 cambia conducta En 318 pacientes con fractura aislada tratada sin cirugía, ninguna radiografía de control cambió el manejo, por lo que no son necesarias de rutina [64].
• 2024 cambia conducta Una revisión de EFORT Open Reviews propone orientar la cirugía por el bloqueo mecánico y la conminución: un desplazamiento mayor de 2 mm sin bloqueo no es una indicación clara [4].
• 2024 confirma Un metaanálisis de 4 estudios y 271 pacientes con Mason II aislada no halló diferencias funcionales entre operar y no operar, con menos complicaciones sin cirugía [31].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis en red de 5 ECA (326 pacientes) halló la prótesis superior al ORIF con implantes metálicos en fracturas desplazadas, y el tratamiento sin cirugía no fue significativamente peor que la prótesis [44].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Fractura de la cabeza del radio: decidir por función y estabilidad

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference — Antebrazo proximal (lectura recomendada; abordajes, estabilidad y complicaciones)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm
• AO Surgery Reference — Abordaje lateral del antebrazo proximalhttps://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/approach/lateral-approach
• AO Surgery Reference — Zonas seguras del antebrazo proximalhttps://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/approach/safe-zones
• AO Surgery Reference — Abordaje posterolateral del antebrazo proximalhttps://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/approach/posterolateral-approach
• Windt et al., 2024. ¿Qué fracturas de cabeza radial se operan? (EFORT Open Reviews, texto completo abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11099579/
• Jordan et al., 2017. Radial Head Fractures (Open Orthopaedics Journal, texto completo abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5721345/
• Cochrane: Surgical interventions for treating radial head fractures in adults (resumen en PubMed)https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23728684/

• AO Trauma Journal Club Series: Terrible Triad Fracture (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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• Isolated/Associated Radial Head Fractures: Tips for Success (UCSF Orthopaedic Trauma Institute) · UCSF Orthopaedic Trauma Institute

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Referencias

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