Fractura de ambos huesos del antebrazo en el adulto

Definición y por qué es distinta

Una fractura diafisaria de ambos huesos del antebrazo es la pérdida de continuidad de la diáfisis del radio y del cúbito. Conviene verla dentro de una familia de lesiones: la fractura de un solo hueso (radio o cúbito), la de ambos, y las 2 fracturas-luxación clásicas, Galeazzi en la muñeca y Monteggia en el codo [1].

En la guardia es habitual, aislada o en un politraumatizado, aunque se ve menos que la del radio distal [1].

Lo que la distingue de otras fracturas diafisarias es la función. El antebrazo no es un tubo que solo carga peso: es una unidad que rota. El radio gira alrededor del cúbito entre 2 articulaciones radiocubitales, y la membrana interósea los mantiene unidos. Por eso el objetivo no es solo consolidar. Es devolver la anatomía que permite pronar y supinar, es decir, el arco del radio y la rotación correcta [2, 6].

Epidemiología: lo que se sabe y lo que no

Frecuencia. Los datos que aíslan la diáfisis son escasos. La mejor fuente nacional que encontramos mezcla la muñeca: en las urgencias de EE. UU. en 1998, el radio o el cúbito representó 44 % de las fracturas de mano y antebrazo, pero esa cifra incluye el radio distal [3]. La incidencia poblacional de la diáfisis por 100 000 habitantes: sin dato verificable (no hallamos una fuente abierta que la separe).

Quién se opera. En una cohorte finlandesa de 470 adultos operados entre 2009 y 2019 en 4 hospitales, 202 tenían ambos huesos, 164 solo el cúbito y 104 solo el radio [4]. En 78 pacientes tratados con clavo, la edad media fue de 33,4 años, 68 % eran hombres y 61,5 % sufrió un trauma de alta velocidad [43]. En 30 pacientes con placa la edad media fue de 43,9 años [46]. Son series de centros únicos o de pocos centros, no estimaciones poblacionales.

La energía pesa en el resultado. En 35 adultos operados por fractura segmentaria, a mayor lesión de partes blandas (medida con el ISS y con Gustilo-Anderson), menos rotación del antebrazo (r = -0,50 y r = -0,58) [51].

Mecanismo de lesión

2 mecanismos explican la mayoría y cambian el pronóstico:

• Golpe directo sobre el antebrazo (el clásico bastonazo con el brazo levantado como escudo): tiende a romper un solo hueso, sobre todo el cúbito (descripción clásica, sin estudio comparativo).
• Energía alta: caída de altura, choque de moto o de tránsito. Suele romper ambos huesos, desplazarlos, dañar las partes blandas y a veces abrir la piel (descripción clásica, sin estudio comparativo).

Ojo con la idea de que el cúbito aislado es siempre una lesión de baja energía: en una serie de 70 fracturas aisladas del cúbito, 60 (85,7 %) fueron de alta energía [50]. En 78 pacientes con ambos huesos tratados con clavo, 61,5 % sufrió un trauma de alta velocidad [43]. Más energía suele traer más daño de partes blandas, y en 35 fracturas segmentarias la gravedad de ese daño se correlacionó con una peor rotación final [51].

Mecanismos que obligan a mirar más allá de la diáfisis:

• Carga axial por una caída sobre la mano: puede romper la membrana interósea y desplazar el radio hacia arriba (lesión de Essex-Lopresti) [16].
• Fractura de húmero del mismo lado («codo flotante»): en una serie de fracturas segmentarias, el grupo con codo flotante tuvo menos supinación (68,9° frente a 78,9°) y menos pronación (54,4° frente a 71,9°) que el de antebrazo aislado [51].

Anatomía funcional que decide la cirugía

Radio y cúbito: forma distinta, trabajo distinto. El cúbito es casi recto y actúa como eje. El radio es curvo, y esa curva (el arco) es lo que le permite pasar alrededor del cúbito cuando se prona. ¿Importa en la clínica? Sí: en 55 adultos fijados con placa, los que conservaron más de 80 % de la rotación normal fueron los que tenían el arco del radio con su altura y su punto más alto parecidos a los del lado sano; y la prensión volvió mejor cuando el punto más alto del arco quedó en su sitio [6].

La membrana interósea une los 2 huesos. Tiene una banda central más gruesa que el resto; en cadáveres con la cabeza radial resecada, esa banda aportó 71 % de la rigidez longitudinal de la membrana, frente a 8 % del complejo del fibrocartílago triangular [5].

El nervio interóseo posterior (NIP) decide el abordaje del tercio proximal. Medido desde la articulación radiocapitelar, el NIP cruza el radio a 3,2 cm con el antebrazo en supinación, a 4,2 cm en rotación neutra (rango 2,5 a 6,2 cm) y a 5,6 cm en pronación [9]. Esa ventaja de la pronación casi desaparece cuando el radio está roto: en cadáveres con una osteotomía diafisaria proximal, la diferencia de posición del nervio entre supinación y pronación cayó de 2,13 cm a 0,24 cm [9]. Otro estudio de cadáveres midió la arcada de Frohse: a 25,2 mm del centro de la articulación radiocapitelar con el antebrazo en supinación (media del lado derecho) y a 14,1 mm del borde radial del tendón bicipital distal en pronación, contra 20,5 mm en supinación [10].

Nervios sensitivos en riesgo. En los abordajes del radio: la rama superficial del nervio radial, el nervio cutáneo antebraquial lateral y la vena cefálica; en el del cúbito, la rama dorsal cutánea del nervio cubital [12].

Cómo se desvían los fragmentos (razonamiento anatómico clásico, sin estudio comparativo). Si el trazo está por encima de la inserción del pronador redondo, el fragmento proximal queda supinado por el bíceps y el supinador y el distal queda pronado por el pronador cuadrado; si el trazo está por debajo, el desequilibrio es menor. Por eso la rotación del fragmento distal respecto del proximal es una de las cosas que hay que corregir al reducir.

Biomecánica: cuánta deformidad tolera la rotación

Los estudios de cadáver dan cifras útiles para decidir cuándo una reducción es suficiente:

• Se probaron 10° y 20° de angulación residual: con 10° la pérdida de rotación fue mínima; con 20° fue significativa e importante para la función [7].
• Cuando ambos huesos están angulados 10° a la vez, el antebrazo pierde 12,5 % de su pronosupinación si la fractura es del tercio distal y 16,0 % si es del tercio medio [8].
• Si el error es rotacional, la pérdida de pronosupinación es grado por grado [8].
• Aunque la reducción sea anatómica, el movimiento no siempre vuelve completo; los autores lo atribuyen a la cicatriz de partes blandas [8].

Lo que esto significa en el quirófano. Un pequeño error de ángulo se tolera mejor que un error de rotación. El arco del radio también importa: en estudios que compararon placa y clavo, la placa restituyó mejor el cociente del arco respecto del lado sano, pero esa diferencia no cambió el resultado clínico final [26]; en 101 casos, el efecto sobre la rotación final fue de solo 5° [27].

Cuánta fijación hace falta. 6 cortezas de tornillo a cada lado se adoptaron como estándar [32]. Una serie de 75 fracturas con 4 cortezas a cada lado unió en 97,1 % del radio y 97,6 % del cúbito [31]. En un modelo sintético con segmento corto, 6 u 8 cortezas dieron una estabilidad comparable a la del segmento estándar de 6 [32]. Es un banco de pruebas, no un ensayo en pacientes.

Clasificación: AO/OTA, Gustilo-Anderson y lo que no captura

AO/OTA, hueso por hueso. Cada hueso se describe según el trazo: A, simple; B, en cuña; C, multifragmentaria. Las series clínicas la usan para describir el patrón y para buscar factores de riesgo [25, 40]. El detalle de la codificación numérica de la edición 2018 está en el compendio de la OTA (se enlaza como lectura; no se reproduce aquí).

Cómo se reparten los tipos. En los 9 estudios de un metaanálisis de placa frente a clavo, predominó el tipo A: 45 % de las fracturas del grupo placa y 43 % del grupo clavo; el tipo B fue 27 % y 32 %, y el C, 12 % en cada grupo; el resto no se clasificó [25].

Para qué sirve en la decisión. En una serie de retiro de placas, el tipo B figuró entre los posibles factores de riesgo de refractura, junto con una cuña visible en la radiografía y el retiro antes de 18 meses [40]. En una serie de fracturas tratadas con placa y sin injerto, los factores que más influyeron en la unión y en su tiempo fueron la estabilidad de la fijación y el tipo de placa [30].

Fractura expuesta: Gustilo-Anderson. El grado separa pronósticos: en una serie de fijación en las primeras 24 h, los resultados inaceptables se concentraron en los grados IIIB y IIIC (los 4 casos), mientras que con grados I, II y IIIA fueron satisfactorios 45 de 50 (90 %) [23].

Lo que ninguna clasificación del hueso captura: la rotación, el arco del radio, la articulación vecina y las partes blandas. En 35 fracturas segmentarias, la gravedad de la lesión de partes blandas (ISS y Gustilo-Anderson) se correlacionó con una rotación final peor (r = -0,50 y r = -0,58), pero no con el tiempo de unión [51].

Lesiones asociadas que no se deben pasar por alto

Monteggia (cúbito roto con la cabeza del radio fuera de su sitio). En 651 casos reunidos por una revisión sistemática de 17 estudios retrospectivos, el tipo II de Bado fue el más común (60,4 %), seguido del I (30,5 %), del III (5,1 %) y del IV (3,1 %) [15]. En 48 adultos seguidos al menos 2 años, 38 fueron tipo II [14]. Ahí se concentraron los malos resultados, porque suelen sumar fractura de la cabeza radial y de la coronoides; aun así, los autores concluyen que fijar el cúbito de forma anatómica y estable con placa da buen resultado en la mayoría [14]. En la revisión, la tasa media de revisión quirúrgica fue de 23 %; entre los motivos de reoperación, la no unión del cúbito explicó 28 % y la limitación del movimiento 22 % [15].

Galeazzi (radio roto con lesión de la articulación radiocubital distal, RCD). Cuanto más cerca de la muñeca se rompe el radio, más inestable queda la RCD: en una serie de 40 pacientes, con el radio ya reducido de forma anatómica, la RCD seguía inestable en 12 de 22 fracturas a 7,5 cm o menos de la superficie articular distal, y en solo 1 de 18 fracturas más proximales [13]. De ahí la regla de práctica: tras fijar el radio, probar la RCD en pronación, supinación y neutro (práctica habitual / opinión experta). En esa serie, 10 pacientes recibieron transfixión con clavillos de la RCD y 3, reparación del fibrocartílago triangular [13].

Essex-Lopresti (rotura de la membrana interósea con lesión de la cabeza radial y de la RCD). La regla es sospecharla cada vez que la fuerza llegó a lo largo del eje del antebrazo, por ejemplo en una caída sobre la mano [16]. No es fácil de ver. El estudio parte de las radiografías de codo y muñeca, y en el quirófano se busca activamente que el radio suba; para la resonancia y la ecografía en lo agudo aún no hay indicaciones definidas [16]. Por eso resecar la cabeza radial de entrada es peligroso: el radio puede estar en su sitio el primer día y migrar con el tiempo [16].

Síndrome compartimental. En una revisión sistemática de 84 casos de síndrome compartimental del antebrazo, la causa más común en adultos fue la fractura del radio distal [17]. En otra de 684 pacientes con síndrome compartimental traumático del antebrazo, 65,4 % se relacionó con una fractura [18]. Tras la fijación sigue habiendo riesgo: en una serie de abordajes de Thompson, 1 de 11 pacientes necesitó fasciotomía [37].

Fractura expuesta. Hay evidencia de que el antibiótico reduce la infección (riesgo relativo 0,37; reducción absoluta de 9,6 %) y de que 1 día de antibiótico no fue peor que 3 a 5 días (riesgo relativo 0,97), con certeza baja a moderada [21]. Sobre la fijación: con placa en las primeras 24 h, 45 de 50 pacientes (90 %) con grados I, II o IIIA terminaron con un resultado satisfactorio; ninguno de los 4 con IIIB o IIIC lo logró [23]. En otra serie de 50 pacientes, hubo 2 infecciones profundas y 6 no uniones [22]. El tiempo exacto hasta el desbridamiento: sin dato verificable en las fuentes que abrimos.

Codo flotante. El húmero roto del mismo lado empeora la rotación final del antebrazo (supinación 68,9° frente a 78,9° y pronación 54,4° frente a 71,9°), aunque la unión se logra igual [51].

Diagnóstico: orden de evaluación

Historia. Mecanismo y energía, mano dominante, ocupación y si hay otras lesiones (práctica habitual / opinión experta).

Exploración. Piel (una herida pequeña puede esconder una fractura expuesta), compartimentos, pulsos y llenado capilar, y la función de los nervios mediano (con el interóseo anterior), radial (con el interóseo posterior) y cubital, anotada antes de manipular (práctica habitual / opinión experta). Después, el codo y la muñeca: dolor, deformidad, prominencia de la cabeza radial, inestabilidad de la RCD.

Imagen. Radiografías del antebrazo completo en 2 proyecciones, con codo y muñeca. Si hubo carga axial, piense en la membrana interósea: su estudio también empieza por las radiografías de codo y muñeca, y la resonancia o la ecografía no tienen aún un lugar definido [16].

Qué buscar: longitud relativa del radio y del cúbito; la línea que une el eje del radio con el capitelo en todas las proyecciones (Monteggia); ensanchamiento de la RCD (Galeazzi); arco del radio (compárese con el lado sano si hay duda) [6] (práctica habitual / opinión experta para la línea radiocapitelar y la RCD).

Examen físico y síndrome compartimental: qué tan confiable es

El antebrazo en la literatura. Una revisión sistemática reunió 84 casos de síndrome compartimental del antebrazo, todos de estudios retrospectivos: algo más de la mitad (52 %) se diagnosticó sumando la medición de presión al examen y el resto (48 %) solo con la clínica; se trató con fasciotomía en 73 %, y la secuela más común fue el déficit neurológico, en 21 % [17].

Qué tan buenos son los signos clínicos. No encontramos estudios de sensibilidad y especificidad hechos en antebrazo. Los datos disponibles son de la pierna: la sensibilidad de los signos clínicos fue de 13 % a 19 % y la especificidad de 97 % a 98 % [19]. En la síntesis más reciente, el valor predictivo para diagnosticar el síndrome fue de 21 % con los signos clínicos solos, de 29 % con la presión intracompartimental sola y de 68 % con ambos [20]. La lectura práctica: un examen normal ayuda más a descartar que uno anormal a confirmar, y estos datos no se pueden trasladar sin reservas al antebrazo [19].

Cómo se traduce al paciente con fractura de antebrazo (práctica habitual / opinión experta): repetir el examen de los compartimentos, sobre todo en lesión de alta energía y después de la cirugía, y no basarse en un solo signo.

Imágenes

Sensibilidad y especificidad de la radiografía simple para la diáfisis del antebrazo: sin dato verificable en las fuentes abiertas que consultamos.

Qué sí tiene respaldo. Si se sospecha una lesión de la membrana interósea, lo básico son las radiografías de codo y muñeca, completadas en el quirófano con maniobras que buscan migración proximal del radio. La resonancia y la ecografía se han usado en lo agudo, pero no está definido cuándo pedirlas ni qué significa en la clínica lo que muestran [16].

Durante la cirugía. La fluoroscopia confirma la reducción y la longitud de los implantes. Con clavo, el tiempo de fluoroscopia fue mucho mayor que con placa en una serie de 46 pacientes (21,3 s frente a 2,7 s) [28].

Comparar con el lado sano ayuda a juzgar el arco del radio y su lugar de máxima curvatura, que fueron lo que se asoció a la función en el estudio clásico de adultos operados con placa [6].

Algoritmo de decisión

El algoritmo resume el orden de decisiones. No es una norma institucional: sigue la secuencia que apoyan las series y las revisiones citadas, y cada flecha con una condición cita su fuente.

Tratamiento: no operatorio, placa, clavo, injerto y fractura expuesta

Qué se busca. Devolver la longitud, la rotación y el arco del radio con una fijación estable que permita mover pronto, sin infección, sin no unión y sin sinostosis [2, 6].

1. Manejo no operatorio. El adulto con ambos huesos desplazados casi siempre se opera, por la inestabilidad de la lesión [49]. Para las fracturas sin desplazamiento, un reporte de caso con revisión señala que no hay literatura que demuestre los resultados del tratamiento no quirúrgico; es una opción posible con seguimiento cercano, no un estándar [49]. El informe preliminar de 1975 sobre ortesis funcional bajo el codo describe 45 fracturas en 43 pacientes con solo 1 no unión [48]; su resumen no separa a los adultos y no se puede comparar con la fijación actual. En el cúbito aislado desplazado, el tratamiento no operatorio se asoció a no unión y a consolidación viciosa, con alto riesgo de complicaciones [50].

2. Placa de compresión. Es el estándar con más historia. En la serie de Chapman (87 pacientes, 129 fracturas con placa de compresión dinámica AO), la infección se quedó en 2,3 %, la consolidación llegó a 98 % y 92 % de los pacientes alcanzó un resultado funcional excelente o satisfactorio; ojo: en esa serie las fracturas conminutas y las abiertas recibieron injerto de rutina [24]. Schemitsch y Richards siguieron 55 adultos con ambos huesos fijados con placa: solo 1 radio y 1 cúbito no consolidaron, y 84 % terminó con un resultado excelente, bueno o aceptable según Grace y Eversmann [6]. Una serie de 75 fracturas con 4 cortezas a cada lado unió en 97,1 % del radio y 97,6 % del cúbito, con una unión media de 9,8 semanas [31]. Lo que más influyó en la unión fue la estabilidad de la fijación y el tipo de placa [30]. Con las placas pequeñas de 3,5 mm hubo menos refractura al retirarlas que con las de 4,5 mm [24, 41].

Qué placa. En 368 pacientes de 3 centros, la no unión fue de 6,2 % con placa de compresión dinámica, de 11,2 % con placa bloqueada que permite compresión y de 18,5 % con placa bloqueada [29]. Las placas bloqueadas sin función de compresión se asociaron a más no unión del radio (OR 26,94; IC 95 % 3,52 a 206,15) [29]. Es un estudio retrospectivo: sugiere, no demuestra.

3. Clavo endomedular bloqueado. Un metaanálisis de 2024 reunió 9 estudios (2 ensayos y 7 cohortes) con 471 pacientes [25]. El clavo se asoció a menos complicaciones (OR 0,48), menos infección del sitio quirúrgico (OR 0,30), menos retiro del implante (OR 0,33) y menos tiempo operatorio; la no unión (OR 0,51; IC 95 % 0,14 a 1,92) y el DASH no difirieron; la escala de Grace-Eversmann favoreció al clavo (OR 2,2) [25]. Solo en ambos huesos, las complicaciones no difirieron (OR 0,90) [25]. En el total, el tiempo de unión fue similar con certeza baja; en el subgrupo de ambos huesos (2 estudios) la certeza fue muy baja y la heterogeneidad enorme (I² 98 %) [25]. Además, al corregir por sesgo de publicación, la ventaja del clavo en complicaciones y en la escala de Grace-Eversmann dejó de ser significativa; solo se sostuvieron el menor tiempo operatorio y el menor retiro del implante [25]. En 101 casos de ambos huesos, la unión fue más lenta con clavo (14,9 frente a 10,8 semanas) y el arco del radio se restituyó peor, sin diferencia funcional [27]; un estudio prospectivo de 67 pacientes dio la misma dirección [26]. En 46 pacientes, la cirugía fue más corta con clavo y la fluoroscopia más larga; en esa serie, a diferencia de la anterior, la unión fue más rápida con clavo (mediana 10,9 frente a 13,6 semanas) [28]. Las fuentes discrepan en el tiempo de unión y ninguna es grande [27, 28]. Lectura honesta: es una alternativa razonable en casos seleccionados con cirujano entrenado, con evidencia todavía de nivel bajo, estudios pequeños y cohortes con sesgo de selección [25]. Uno de los autores del metaanálisis declara ser consultor de un fabricante de implantes [25].

4. Injerto óseo. No de rutina, aunque la literatura no es unánime: Moed recomendó injerto esponjoso al cerrar la herida en las conminutas expuestas sin compresión interfragmentaria [22]. En 101 fracturas conminutas sin injerto, la unión fue de 98 % [33]; en otra serie, las 25 conminutas sin injerto consolidaron y el injerto no modificó la unión ni el tiempo [34]; en 41 pacientes con conminución y placa hubo 12 % de no unión y ningún factor, incluido el injerto, se asoció a ella [35]. Una serie de 214 pacientes propone reservar el injerto para la pérdida de más de 2/3 del diámetro de la diáfisis, que fue 5 % de las fracturas [30].

5. Fractura expuesta. La fijación inmediata con placa es razonable en grados I, II y IIIA, donde 45 de 50 pacientes (90 %) quedaron con un resultado satisfactorio; en los grados IIIB y IIIC (4 pacientes) ninguno lo logró, y los autores no pudieron saber si pesó el protocolo o la gravedad de la lesión [23]. Chapman describió una tasa baja de complicaciones con fijación primaria de fracturas abiertas [24]; Moed, 2 infecciones profundas y 6 no uniones en 50 pacientes [22]. El antibiótico reduce la infección [21].

6. Codo flotante y fracturas segmentarias. La placa consiguió la unión en las 35 fracturas segmentarias de una serie, con peor rotación en el grupo con codo flotante [51].

7. No unión ya establecida. En 35 no uniones atróficas con defecto óseo medio de 2,2 cm, todas consolidaron dentro de los 6 meses con placa de 3,5 mm e injerto esponjoso [45].

8. Anestesia. La colocación de placas en la diáfisis del antebrazo con anestesia local sin torniquete (WALANT) fue factible en 61 adultos, sin conversiones a anestesia general [52].

Técnica quirúrgica: placa en ambos huesos paso a paso

Esto es apoyo de estudio, no sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que no tiene estudio que lo respalde se rotula práctica habitual / opinión experta y no lleva cifra.

Un hueso, una incisión. 2 incisiones separadas, no una larga: el radio por vía volar de Henry y el cúbito por su borde subcutáneo, como hicieron todos los cirujanos de una serie de fijación de ambos huesos [36]. En una serie histórica de placas, la sinostosis apareció en 1 de 65 pacientes con 2 incisiones y en 5 de 12 con el abordaje de Boyd [42].

Henry (volar) frente a Thompson (dorsal). El eje del radio se expone mejor por Henry o por Thompson [12]. En 30 miembros de cadáver, el abordaje anterior resultó relativamente seguro para el radio proximal y admite extenderse hacia arriba y hacia abajo, aunque el NIP sigue en riesgo al colocar los tornillos; el Thompson expone bien el radio, que es superficial por detrás, pero amenaza al nervio cuanto más proximal se trabaja [11]. Su lugar es acotado: en una serie de 120 radios fijados se usó en 11, casi siempre porque la fractura era tan proximal que una placa volar no tenía dónde anclarse (10 casos) y una vez por una herida dorsal; aun viendo y protegiendo el nervio en todos, 2 de esos 11 (18 %) tuvieron parálisis del NIP después de la cirugía [37]. Se han descrito también 7 parálisis aisladas del extensor común tras este abordaje, que los autores atribuyen a las ramas motoras terminales y no al tronco del nervio [38].

Rotación del antebrazo y NIP: 2 criterios de cadáver que no coinciden. (a) La pronación aleja el nervio de la ventana de Thompson en el radio intacto, pero tras una osteotomía diafisaria proximal ese efecto casi desaparece [9]. (b) Al desinsertar el supinador, el estudio anatómico recomienda supinación en Henry y en Thompson [10]. Conclusión práctica y segura: identifique el nervio y no confíe en la rotación para alejarlo.

Complicaciones: cuánto pasan y cómo evitarlas

El panorama. Casi 1 de cada 3 operados tiene algún problema: en una cohorte finlandesa de 4 hospitales, 146 de 470 adultos (31 %) presentaron un evento adverso, y 83 (18 %) uno mayor, definido como persistente o que exigió otra cirugía [4]. La refractura y el daño nervioso persistente sumaron 4 % cada uno, la no unión 5 % y los problemas del material 6 % [4]. En el análisis multivariable, el riesgo subió cuando operó un residente junior, cuando la fractura era de ambos huesos o del radio aislado (frente al cúbito aislado), con fractura expuesta Gustilo II y con IMC más alto [4].

No unión. En 41 pacientes con conminución de ambos huesos y placa, hubo 12 % de no unión sin un factor significativo [35]. Las placas bloqueadas sin compresión mostraron más no unión [29]. El rescate: 35 no uniones atróficas con defecto promedio de 2,2 cm consolidaron dentro de los 6 meses con placa de 3,5 mm e injerto esponjoso [45].

Infección. Chapman, 2,3 % [24]; en el metaanálisis, menos con clavo (OR 0,30) [25].

Sinostosis radiocubital. En 167 fracturas con placa, 11 (6,6 %); el riesgo más alto fue en el tercio proximal de ambos huesos, y con 2 incisiones hubo 1 caso en 65 frente a 5 en 12 con Boyd [42]. Con clavo, 1 de 78 (1,2 %) [43]. Si ocurre, se opera cuando el puente óseo ya maduró en la radiografía; una ventana segura descrita es entre los 6 y los 12 meses desde la lesión [44].

Refractura tras retirar la placa. Un metaanálisis de 23 estudios y 2402 pacientes halló una diferencia de riesgo de 0,06 (IC 95 % 0,04 a 0,09) a favor de conservar la placa [39]. En una serie, 12,9 % de refractura al retirar frente a 2,77 % al conservar; los autores señalan como posibles factores de riesgo una cuña visible, el retiro antes de 18 meses y el tipo B [40]. En 401 pacientes con 459 placas retiradas hubo 37 refracturas; la placa estrecha de fragmentos grandes tuvo 21 % frente a 5,6 % de la de fragmentos pequeños [41].

Lesión nerviosa. Parálisis del NIP en 2 de 11 con Thompson [37]; parálisis aislada del extensor común en 7 [38].

Síndrome compartimental después de la cirugía. 1 de 11 en la serie de Thompson [37].

Cierre diferido. 20 % en una serie de ambos huesos [36].

Pronóstico: cuánto recupera el paciente

A 5,4 años de una placa en ambos huesos (30 pacientes), el brazo lesionado conservaba, respecto del sano, 63 % de la fuerza de extensión de la muñeca, 68 % de la de supinación, 70 % de la de pronación, 75 % de la prensión y 84 % de la flexión de la muñeca; el movimiento activo era de 90 % en supinación, 91 % en pronación y 82 % en flexión de la muñeca [46]. El DASH medio fue 18,6 [46]. Lo que más explicó la discapacidad percibida fue el dolor y no el déficit medible, y la lesión laboral tuvo peso propio [46].

Lo que decide la función. En el estudio clásico de 55 adultos, restituir el arco normal se asoció con una rotación de más de 80 % de la normal [6]. En fracturas segmentarias, la gravedad de las partes blandas se correlacionó con peor rotación (r = -0,50 y r = -0,58) y el codo flotante empeoró la supinación y la pronación [51]. En la serie de Grace y Eversmann, las fracturas abiertas y las de ambos huesos perdieron más rotación, sin importar el tratamiento [47].

Con clavo. En 78 pacientes, 95 % tuvo un resultado bueno o excelente con la escala de Grace-Eversmann, el DASH medio fue 10,5 y la unión fue de 100 % [43].

Cuando hubo no unión. Tras el rescate con placa e injerto, el arco de movimiento medio del antebrazo fue de 121° y la prensión de 83 % del lado sano [45].

Cuándo vuelve al trabajo: sin dato verificable (no encontramos una fuente abierta con el tiempo de retorno laboral tras la fijación de la diáfisis del antebrazo).

Rehabilitación

Qué hay de evidencia. No encontramos ensayos que comparen protocolos de rehabilitación en la diáfisis del antebrazo. Lo que sí hay:

• En 64 adultos con 92 fracturas fijadas con placa, la movilización activa precoz sin inmovilización mejoró la rotación en los pacientes con ambos huesos, pero no en los de un solo hueso; las abiertas y las de ambos huesos perdieron más rotación sin importar el tratamiento [47].
• En los 9 estudios de placa frente a clavo, los protocolos de inmovilización variaron: de ninguna a yeso largo o férula por semanas [25].
• Una serie de 61 adultos con la fijación hecha con anestesia local sin torniquete no tuvo infecciones a 6 meses [52]. Es un estudio observacional.

Plan orientativo (práctica habitual / opinión experta, adaptable al tutor): elevar, mover dedos, codo y hombro desde el primer día; revisar la herida; empezar la rotación activa cuando la fijación es estable; control radiográfico hasta ver el callo. La carga de peso y el retorno deportivo o laboral quedan sin dato verificable para una indicación en semanas. La unión media en una serie de placa fue de 9,8 semanas (rango 6 a 32) [31], y en otra, de 10,8 semanas con placa y 14,9 con clavo [27].

Novedades 2023-2025

• 2025 cambia conducta Un metaanálisis de 23 estudios y 2402 pacientes halló que retirar la placa aumenta la refractura (diferencia de riesgo 0,06) y no recomienda retirarla si no hay síntomas [39].
• 2025 cambia conducta En 368 pacientes, las placas bloqueadas sin compresión tuvieron más no unión (18,5 %) que las de compresión dinámica (6,2 %) [29].
• 2025 confirma En 35 fracturas segmentarias con placa, todas consolidaron, pero el codo flotante empeoró la rotación (supinación 68,9° frente a 78,9°) [51].
• 2025 abre pregunta En un modelo sintético, la fijación de segmentos cortos con 6 u 8 cortezas igualó la estabilidad del segmento estándar de 6 [32].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis de clavo bloqueado frente a placa (9 estudios, 471 pacientes) halló menos complicaciones con el clavo (OR 0,48) y sin diferencia en no unión, con certeza baja en varios desenlaces [25].
• 2024 confirma Una revisión de 2024 sobre fracturas complejas del radio y el cúbito recuerda que la prioridad en el quirófano es el arco y la rotación, porque de ellos depende la pronosupinación [2].
• 2023 cambia conducta En 470 adultos operados de la diáfisis del antebrazo, 31 % tuvo algún evento adverso y el riesgo fue mayor con cirugía hecha por residentes junior; los autores proponen concentrar estas operaciones en un equipo limitado [4].

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Tema libre: Fractura de ambos huesos del antebrazo en el adulto: devolver la anatomía que rota

Lecturas y videos recomendados

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• AO Surgery Reference: diáfisis del antebrazo, índice (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/forearm-shaft
• AO Surgery Reference: abordaje anterior de Henry (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/forearm-shaft/approach/anterior-approach-henry
• AO Surgery Reference: abordaje posterolateral de Thompson (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/forearm-shaft/approach/posterolateral-approach-thompson
• AO Surgery Reference: principios del tratamiento de la fractura de la diáfisis del antebrazo (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/forearm-shaft/further-reading/principles-underlying-forearm-shaft-fracture-treatment
• AO Surgery Reference: examen clínico y radiográfico (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/forearm-shaft/further-reading/clinical-and-radiographic-examination
• Fracture and Dislocation Classification Compendium 2018 (OTA/AO), clasificación oficial (lectura recomendada)https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000001063
• En esta biblioteca: abordaje volar del radio (Henry)https://t.cescac.com/tema/abordaje-volar-radio/
• En esta biblioteca: abordaje dorsal del antebrazo (Thompson)https://t.cescac.com/tema/abordaje-dorsal-antebrazo/

• AO Trauma NA, club de revistas: fracturas de ambos huesos del antebrazo · AO Trauma North America

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• JBJS Essential Surgical Techniques: fijación abierta de ambos huesos del antebrazo · JBJSmedia

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Referencias

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