Fractura de la diáfisis de la tibia: clasificación AO/OTA 42, clavo intramedular (infra y suprapatelar), fracturas abiertas y síndrome compartimental

Definición

La diáfisis tibial es el tramo central de la tibia, entre las 2 metáfisis. En la clasificación AO/OTA es el segmento 42 [5]. Este capítulo trata la fractura del adulto, con tratamiento quirúrgico o con ortesis. Las fracturas de la meseta y del pilón, y las del niño, tienen sus propios temas.

Por qué merece un capítulo. Es una de las fracturas de hueso largo más comunes del adulto [1] y junta 4 problemas que se repiten en la guardia y en el quirófano:

• Una cara medial casi subcutánea: la fractura abierta es frecuente [30] y la cobertura es difícil.
• Un compartimento cerrado, con riesgo de síndrome compartimental agudo [12].
• Un canal medular rectilíneo donde cabe un clavo, con trampas de alineación y de rotación [8].
• Una evidencia amplia, pero con preguntas abiertas: fresar o no, vía infrapatelar o suprapatelar, clavo o fijador en la abierta.

El objetivo del tratamiento es la unión con la longitud, la alineación y la rotación restauradas [8].

Qué podrás responder al terminar:

• Cómo clasificar una fractura de diáfisis tibial y por qué importa la clasificación de las partes blandas.
• Qué hacer en la primera hora, en la fractura cerrada y en la abierta.
• Cómo reconocer y tratar un síndrome compartimental.
• Cuándo tratar con ortesis y cuándo con clavo, fresado o no, por vía infrapatelar o suprapatelar.
• Cómo se hace un clavo tibial, paso a paso, y qué errores comete el residente.
• Qué complicaciones esperar y cómo manejar la pseudoartrosis.

Epidemiología

Cuántas son. En un estudio danés de una población completa (2009-2010), la incidencia fue de 16,9 por 100 000 habitantes al año: 21,5 en varones y 12,3 en mujeres [2]. En el registro sueco de fracturas, en Gotemburgo, la diáfisis tibial tuvo 15,7 por 100 000 al año, frente a 26,9 en la tibia proximal y 9,1 en la distal [3].

Quiénes. La edad media fue de 38,5 años en Dinamarca [2] y de 47,0 años en Gotemburgo, donde 59 % de los pacientes con fractura diafisaria eran varones [3]. En los varones la incidencia tuvo un pico juvenil; en las mujeres, las fracturas de tibia aumentaron con la edad en todos los segmentos [3].

Cómo ocurren. En la serie danesa predominaron mecanismos cotidianos: caminar, el deporte y las actividades en casa; el deporte pesó más en los varones y la casa en las mujeres, y caminar fue frecuente en ambos sexos [2]. Esta distribución es de un país concreto: en un centro de trauma con más accidentes de tránsito, la proporción de alta energía será mayor (opinión experta).

Tipo AO. El tipo 42-A1 fue el más frecuente: 34 % de las fracturas en Dinamarca [2] y 56 % entre 101 pacientes clasificados por un comité en el norte de Dinamarca [5]. La diferencia refleja población y método, no un error de uno de los estudios (opinión experta).

Abiertas. Las fracturas abiertas de huesos largos ocurren con una frecuencia de 11,5 por 100 000 al año, y la diáfisis tibial es la localización más común [30].

Mecanismo de lesión

El espectro de energía. Una caída en casa y un choque de moto producen el mismo diagnóstico, «fractura de tibia», pero no la misma lesión. En una serie de 87 fracturas abiertas tipo III, las que más se complicaron reunían 4 rasgos: un foco muy inestable, una herida muy sucia, mala irrigación y gran destrucción de partes blandas [31].

Qué dice el trazo. Como regla clásica, la torsión produce trazos espirales, la flexión produce cuña y el impacto directo produce trazos transversos o conminutos (principio biomecánico clásico; opinión experta). La conminución y la herida son las pistas de que la energía fue alta.

Quién tiene más riesgo de complicaciones. En 1388 pacientes, el síndrome compartimental fue más frecuente en jóvenes, en varones, en trabajadores manuales y en lesiones deportivas, y la edad fue el predictor más fuerte [12]. La pseudoartrosis dependió de si la fractura era abierta o cerrada y de su morfología: entre las cerradas, el tipo B tuvo la tasa más alta, y entre las abiertas, el tipo C [16]. En una cohorte de 480 pacientes, el politrauma fue el único factor independiente de pseudoartrosis [32].

La pregunta que ordena el resto. ¿Cuánta energía absorbieron las partes blandas? De esa respuesta salen el grado de Gustilo-Anderson, el riesgo de infección y la necesidad de colgajo [31].

Anatomía quirúrgica

Una tibia con poca ropa. La cara medial de la tibia y su borde anterior son subcutáneos: entre la piel y el hueso casi no hay músculo (primera figura). Por eso la fractura se abre con facilidad y el hueso expuesto pierde cobertura rápido. El peroné, en cambio, está envuelto en músculo.

4 compartimentos. La pierna tiene un compartimento anterior, uno lateral y 2 posteriores, el superficial y el profundo, separados por fascia y por la membrana interósea (figura del corte). El anterior contiene el tibial anterior, los extensores, la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo. El lateral contiene los peroneos y el nervio peroneo superficial. El posterior superficial contiene el gastrocnemio y el sóleo. El posterior profundo contiene el tibial posterior y los flexores largos de los dedos y del dedo gordo, con los vasos tibiales posteriores, los vasos peroneos y el nervio tibial (anatomía clásica; la figura del corte rotula la mayoría). Cuando una fractura sangra o se edematiza dentro de ese espacio inextensible, la presión sube y aparece el riesgo de síndrome compartimental.

2 incisiones bastan para llegar a los 4 compartimentos [19]. Por la lateral se liberan el anterior y el peroneo [17]. La medial sirve casi siempre para desbridar y tiene una ventaja reconstructiva: respeta las perforantes que nacen de los vasos tibiales posteriores, base de los colgajos fasciocutáneos locales, y deja esos vasos a mano como receptores de un colgajo libre [17].

Anatomía de la entrada del clavo. Se apunta al borde anterior de la meseta, algo medial a la espina tibial lateral; la franja segura mide 22,9 ± 8,9 mm y deja la entrada lejos de las estructuras articulares [8]. Por debajo de la rótula, el clavo cruza o bordea el tendón rotuliano; por encima, atraviesa la articulación patelofemoral a través de un portal [8]. En la entrada infrapatelar quedan expuestos el tendón, la grasa infrapatelar y la rama infrapatelar del nervio safeno, y los 3 se han propuesto como fuente del dolor anterior de rodilla [33].

Irrigación. Como se coloca con mínima disección, el clavo cuida la irrigación del foco; el fresado, en cambio, daña la que viene del canal [8].

Biomecánica del clavo

El clavo comparte la carga. Dentro del canal, el clavo reparte el peso con el hueso en vez de soportarlo solo, y lo hace sin abrir el foco; por eso se puede movilizar pronto [8]. Los tornillos de cerrojo (de bloqueo del clavo) atan el clavo al hueso contra el acortamiento y el giro [8]; gracias a ellos el clavo pasó a usarse también en fracturas próximas a las metáfisis [8].

El precio del fresado. Fresar deja pasar un clavo más grueso y más rígido, pero maltrata la irrigación que viene del canal [8]. A cambio, en el análisis Cochrane se rompieron menos tornillos con fresado: 35 de 789 frente a 79 de 756 (RR 0,42; IC 95 % 0,28 a 0,61) [1].

Cuántos tornillos. Ninguna guía fija la cifra exacta [8]. Con un solo tornillo distal hubo 13 fallos en 22 pacientes, y con 2 tornillos, 1 en 20 [1]. La regla práctica de los autores de la revisión técnica: 2 tornillos proximales y 2 distales casi siempre bastan; en los extremos de la diáfisis conviene sumar tornillos en otro plano (opinión de esos autores) [8].

Clasificación AO/OTA 42 y Gustilo-Anderson

AO/OTA 42 (versión 2018). 2 preguntas ordenan el segmento: ¿hay un solo trazo? y, si hay más fragmentos, ¿se tocan los fragmentos principales una vez reducida la fractura? [4]

• 42-A, simple: un único trazo. Según su forma es espiral (A1), oblicuo (A2) o transverso (A3); la frontera entre oblicuo y transverso está en 30° de inclinación respecto del eje perpendicular de la tibia: igual o mayor es oblicuo, menor es transverso [4].
• 42-B, en cuña: hay un fragmento en cuña y los principales se tocan al reducir. Con la cuña entera es B2; con la cuña rota en 2 o más fragmentos, B3 [4].
• 42-C, compleja: los fragmentos principales no se tocan. Si queda un segmento intermedio entero es C2 (segmentaria); si hay varios fragmentos irregulares que abarcan 4 cm o más de la diáfisis, es C3 [4].

En la práctica se informa con 3 signos (por ejemplo 42-A) o con 4 signos (por ejemplo 42-A1) [5]. En esta ficha se explica la lógica de la clasificación y no se reproduce el cuadro del compendio oficial; el enlace está al final del capítulo.

Qué tan fiable es. En 101 pacientes clasificados por 4 observadores con radiografías, el acuerdo de cada uno con el comité de referencia fue de 75 % a 86 % (kappa de 0,53 a 0,79) [5]. La concordancia intraobservador fue de moderada a sustancial (kappa de 0,47 a 0,74), y la interobservador, de moderada a sustancial con radiografías (kappa de 0,31 a 0,60) [5]. Con TC, la concordancia interobservador bajó a leve-moderada [5].

Para qué sirve en la decisión. En 1003 fracturas tratadas con clavo fresado, la pseudoartrosis global fue de 12 %; entre las cerradas, el tipo B tuvo el mayor porcentaje (15 %) y entre las abiertas, el tipo C (61 %) [16]. En las espirales simples y del tercio distal, la fractura del maléolo posterior es frecuente y a veces oculta [20]. La morfología del hueso no sustituye al estado de las partes blandas: son 2 ejes distintos (opinión experta).

Gustilo-Anderson, para las abiertas. El tipo III se dividió en 3 subtipos, en orden de peor pronóstico: IIIA, queda tejido suficiente para cubrir el hueso aunque la herida sea grande o la energía haya sido alta; IIIB, falta tejido: el periostio está despegado, el hueso queda a la vista y suele haber contaminación masiva; IIIC, hay una lesión arterial que hay que reparar [31]. Los tipos I y II son heridas menores, sin daño extenso de partes blandas (ver el tema Fracturas abiertas de esta biblioteca).

Sus límites. Con 245 cirujanos que clasificaron 12 fracturas abiertas de tibia en video, el acuerdo promedio fue de 60 % (rango de 42 % a 94 %) [34]. En otro estudio con 8 cirujanos, el kappa fue de 0,44 con Gustilo-Anderson y de 0,49 con la clasificación OTA de fracturas abiertas, ambos de acuerdo moderado [35]. La moraleja: clasificar en equipo y revisar el grado en el quirófano, después del desbridamiento (opinión experta).

Diagnóstico y valoración inicial

Primero el paciente. Los pacientes jóvenes suelen llegar tras un trauma de alta energía, y se evalúan según ATLS en busca de otras lesiones [8]. Después se examina la pierna.

La piel cuenta. Antes de decidir nada se anota qué hay sobre el hueso: ampollas, erosiones, quemaduras, hematomas y zonas donde la piel está tensa sobre un fragmento [8]. Si alguna herida comunica con la fractura, es abierta: se pone el tétanos al día y los antibióticos empiezan sin esperar [8].

Pulsos y nervios. La lesión vascular se reconoce por los signos duros (sin pulso palpable, sangrado que no cede, hematoma que crece); que el llenado capilar o el Doppler parezcan normales no la descarta [7]. Si esos signos siguen presentes después de alinear la pierna, se explora quirúrgicamente de inmediato, sin esperar una angiografía [7]. En ambas piernas se anotan los pulsos, la sensibilidad, la fuerza (escala MRC) y la hora de cada examen [7]. El examen se repite sobre todo después de reducir o de poner una férula [17].

Compartimentos. La sospecha se mantiene durante 48 horas tras la lesión o tras la fijación, con evaluación y registro regulares [7]. Ver el bloque de síndrome compartimental.

Lo que no hay que pasar por alto. La rodilla y el tobillo ipsilaterales; la TC puede mostrar trazos que llegan a la meseta o al plafón [8]; el maléolo posterior en las espirales del tercio distal [20]; y las demás lesiones del politrauma [8].

Examen físico: qué tan útil es para el síndrome compartimental

El examen de una fractura diafisaria responde a 2 preguntas: ¿está la pierna en riesgo (vascular, compartimental)? y ¿qué más se lesionó? La segunda se contesta con la imagen; la primera, con el examen repetido.

Qué buscar. Los hallazgos clave del síndrome compartimental son el dolor desproporcionado a la lesión y el dolor al estiramiento pasivo de los músculos del compartimento [19].

Qué tan bien funcionan. En una revisión de estudios prospectivos de lesiones de la tibia, la sensibilidad de los hallazgos clínicos fue de 13 % a 19 %, el valor predictivo positivo de 11 % a 15 % y la especificidad y el valor predictivo negativo de 97 % a 98 % [13]. Traducido a la cama del paciente: un examen sin hallazgos tranquiliza bastante, pero un hallazgo aislado confirma poco [13]. Con un hallazgo, la probabilidad de síndrome compartimental fue cercana a 25 %; con 3 hallazgos, de 93 % [13]. Un metaanálisis de 2023 encontró un valor predictivo de 21 % para la clínica y de 29 % para la medición de presión, y de 68 % al combinarlas [36].

Y la medición de presión. En 850 pacientes con fractura diafisaria de tibia y monitorización continua, la sensibilidad estimada fue de 94 %, la especificidad de 98 %, el valor predictivo positivo de 93 % y el negativo de 99 % [37]. Es un estudio retrospectivo, con un diagnóstico de referencia definido por los hallazgos de la fasciotomía y la evolución [37].

Qué hacer con esto. El examen se repite y se documenta; si los signos no son concluyentes o el paciente no puede colaborar, se considera medir la presión [19]. La rotación tras el clavo tampoco se examina «con el ojo»: la exploración clínica de la malrotación se correlacionó mal con la TC [8].

Imagen

Qué pedir. Radiografías anteroposterior y lateral de la tibia completa, con radiografías dedicadas de la rodilla y del tobillo ipsilaterales [8]. Si hay una fractura de la meseta asociada, se estudia con TC; la TC del tobillo puede ser necesaria para ver líneas que llegan al plafón tibial o lesiones no contiguas del tobillo [8].

El maléolo posterior, el gran olvidado. En 164 pacientes tratados con clavo y estudiados con TC de baja dosis, 22 % tenía una fractura del maléolo posterior; la cifra subió a 56 % en las espirales simples, y esas fracturas fueron ocultas en 25 % de los casos [20]. Los únicos predictores independientes fueron el trazo espiral simple y la localización en el tercio distal [20]. Una revisión de 21 estudios halló fracturas del maléolo posterior con frecuencia en las espirales (70 %) y calculó que alrededor de 50 % de esas fracturas asociadas no se vio en la radiografía original [26]. Con una espiral distal, se puede pedir la TC antes de operar para planificar la fijación («malleolus-first») [20]. El tratamiento de ese fragmento asociado no tiene evidencia sólida de beneficio [26].

Después del clavo. La rotación se mide con TC bilateral: en 154 pacientes, 36 % tuvo una malrotación de 10° o más [14]. La referencia sana no es perfecta: la tibia derecha sana tuvo en promedio 4° más de rotación externa que la izquierda [14].

Cómo se lee la consolidación. La escala RUST puntúa la presencia de callo puente y de línea de fractura en cada una de las 4 corticales de 2 proyecciones, y tuvo mejor acuerdo entre observadores que la impresión general del cirujano [38]. Permite documentar el seguimiento de forma estandarizada (opinión experta).

Fracturas abiertas de la tibia

La diáfisis tibial es la localización más frecuente de fractura abierta de hueso largo [30], y la fractura abierta cambia el problema: el riesgo ya no es solo de consolidación, sino de infección. Aquí va lo esencial para la diáfisis; el detalle completo está en el tema Fracturas abiertas de esta biblioteca.

Las primeras horas, según las guías (NICE y BOAST).

• Antibiótico y cobertura temporal. NICE pide el antibiótico intravenoso inmediato y, hasta el desbridamiento, no irrigar: gasa con suero salino y película oclusiva [7]. La guía británica precisa que el antibiótico se dé lo antes posible, idealmente dentro de 1 hora de la lesión [17]. La herida se fotografía al exponerla y antes de desbridar [7].
• Quién desbrida y cuándo. Un equipo ortoplástico, de ortopedia y de cirugía plástica, planifica a la vez el desbridamiento, la fijación y la cobertura [7]. El reloj del desbridamiento lo marca la herida: sin demora cuando está muy contaminada [7] o cuando hay compromiso vascular, sea por síndrome compartimental o por isquemia arterial [17]; en 12 horas o menos si la energía fue alta (lo esperable en un IIIA o un IIIB) sin contaminación importante, y en 24 horas o menos en el resto [7].
• Fijar y cubrir. Lo ideal es hacerlo en el mismo tiempo que el desbridamiento; si no se pudo cubrir, la cobertura definitiva llega antes de 72 horas [7]. La fijación interna solo se hace cuando puede seguirla de inmediato la cobertura definitiva [17].
• Salvar o amputar. Lo decide un equipo multidisciplinario y, si está indicada la amputación primaria diferida, se hace antes de 72 horas [7].

Qué dice la evidencia detrás de cada paso.

• Antibiótico. En una revisión Cochrane de 7 estudios con 913 participantes, los antibióticos redujeron la infección temprana (RR 0,41; IC 95 % 0,27 a 0,63; NNT de 13) [39]. En 137 tibias abiertas tipo III, tardar más de 66 minutos en el antibiótico se asoció a infección profunda (OR 3,78) y la cobertura después de 5 días, también (OR 7,39); con antibiótico inmediato y cobertura temprana, la infección fue de 2,8 % (1 de 36), frente a 10,2 % si se retrasaba uno de los dos y 40,5 % si se retrasaban ambos [25]. Es un estudio retrospectivo.
• Momento del desbridamiento. En 16 cohortes con 3539 fracturas abiertas, desbridar tarde no se tradujo en más infección y la «regla de las 6 horas» quedó con poco sustento; los autores advierten, eso sí, que eso no justifica posponer la cirugía a propósito [23]. En las tibias abiertas, un metaanálisis de 20 estudios con 10 032 fracturas tampoco halló asociación (OR 0,87; IC 95 % 0,68 a 1,11) y propone desbridar tan pronto como haya personal y equipo, idealmente en 24 horas [24]. La revisión Cochrane de 2022 no encontró ensayos que comparen el momento del antibiótico ni del desbridamiento, y su evidencia sobre cierre inmediato frente a diferido es de certeza muy baja [40].
• Irrigación. En el ensayo FLOW (2551 pacientes), la reoperación a 12 meses fue de 13,2 % con presión alta, 12,7 % con presión baja y 13,7 % con presión muy baja; el jabón de castilla tuvo más reoperaciones que el suero salino (14,8 % frente a 11,6 %; HR 1,32) [41]. La presión muy baja y el suero salino son una opción aceptable y barata [41].
• Antisepsia de la piel. En el ensayo Aqueous-PREP (1638 participantes), la infección fue de 7 % con povidona yodada acuosa y de 7 % con clorhexidina acuosa (OR 1,11; IC 95 % 0,74 a 1,65) [42].
• Cobertura. En 296 fracturas de tibia tipo III que necesitaron colgajo, 32,4 % se infectó; el intervalo entre la fijación definitiva y el colgajo fue la medida de demora más ligada a la infección (OR 1,04; IC 95 % 1,01 a 1,08), y el fracaso del colgajo se asoció a un OR de 6,83 [43]. Los autores proponen equipos ortoplásticos dedicados [43].
• Presión negativa. En el ensayo WOLLF (460 pacientes), la presión negativa no mejoró la discapacidad a 12 meses ni redujo la infección profunda (7,1 % frente a 8,1 %) [44].
• Antibióticos locales. En fracturas de meseta y pilón de alto riesgo (no de diáfisis), con 1000 mg de vancomicina en polvo la infección profunda a los 182 días fue de 6,4 % frente a 9,8 % sin ella, una diferencia no significativa (p = 0,06); en un análisis post hoc sí bajó la infección por grampositivos [45]. Añadir tobramicina no redujo la infección frente a vancomicina sola (7,4 % frente a 6,6 %) [46]. Son datos de fracturas periarticulares: no se pueden extrapolar sin más a la diáfisis (opinión experta).

Cuánto riesgo trae cada grado. En 6042 fracturas abiertas de los ensayos FLOW, Aqueous-PREP y PREPARE-Open, con desenlaces adjudicados, la infección de sitio quirúrgico a 12 meses fue de 5,1 %, 9,7 %, 13,8 %, 28,9 % y 26,2 % en los tipos 1, 2, 3A, 3B y 3C, y la demora de consolidación o pseudoartrosis, de 3,0 %, 5,2 %, 8,0 %, 14,0 % y 17,0 % [6]. En las 156 tibias 3B (AO/OTA 42), 34,7 % se infectó y 18,4 % tuvo retardo o pseudoartrosis [6]. Tras enclavado, un metaanálisis de 17 estudios con 2063 pacientes estimó una infección profunda global de 13,2 % [47]. En la serie clásica de 87 fracturas tipo III (1976-1979), la sepsis de la herida fue de 4 % en IIIA, 52 % en IIIB y 42 % en IIIC, y la amputación, de 0 %, 16 % y 42 % [31]. Es una serie pequeña y antigua: sirve para entender el orden de gravedad.

Cómo se define la infección. El consenso internacional de infección relacionada con fractura da 4 criterios confirmatorios: fístula, trayecto o dehiscencia de la herida; drenaje purulento o pus en la cirugía; patógenos fenotípicamente indistinguibles en al menos 2 muestras profundas separadas; y microorganismos en tejido profundo confirmados por histopatología [48].

Síndrome compartimental agudo en la fractura de tibia

La fractura diafisaria de tibia es el escenario clásico del síndrome compartimental agudo. El problema es siempre el mismo: la presión dentro del compartimento deja de perfundir el músculo y el nervio. Aquí se ve lo propio de la tibia; el manejo general está en el tema Síndrome compartimental agudo de esta biblioteca.

Cuánto y a quién. En 1388 pacientes con fractura diafisaria de tibia, 160 (11,5 %) desarrollaron un síndrome compartimental agudo [12]. Ningún factor pesó tanto como la edad: la prevalencia fue máxima entre los 12 y los 29 años [12]. Con la edad ajustada solo quedaron en pie la ocupación (más en trabajos manuales) y el tipo de implante, y este último perdió significación al estratificar por la lesión de partes blandas de Tscherne [12]. El tipo de clavo no parece ser la causa: en la revisión Cochrane no hubo diferencia significativa de síndrome compartimental entre clavo fresado y no fresado [1]; en una revisión de abiertas, el grado II tratado con clavo no fresado tuvo más probabilidad de síndrome compartimental que con clavo fresado [49].

Cómo se sospecha y se sigue. La guía británica pide una evaluación horaria y documentada en los pacientes en riesgo; los hallazgos clave son el dolor desproporcionado y el dolor al estiramiento pasivo [19]. En toda fractura de tibia, NICE fija 48 horas de alerta desde la lesión o la fijación: examen y registro periódicos en el hospital, monitorización continua de la presión cuando la clínica no es valorable (inconsciencia, bloqueo nervioso) e instrucciones de autovigilancia al alta [7].

Cuándo medir la presión. Con signos poco claros o un paciente que no se puede examinar bien, la norma británica pide examen horario documentado y valorar la medición en cada compartimento sospechoso, tomando a la vez la presión arterial [19]. Se calcula la presión diferencial (diastólica menos compartimental): por debajo de 30 mmHg el riesgo es mayor, y si la presión del compartimento pasa de 40 mmHg hay que plantear la descompresión urgente [19]. La monitorización continua tuvo una sensibilidad estimada de 94 % y una especificidad de 98 % [37]. Elevar la presión intramuscular por sí sola no obliga a operar: en 41 pacientes con más de 30 mmHg durante más de 6 horas y presión diferencial satisfactoria, los resultados no fueron peores que en 60 controles [22].

Qué hacer cuando se diagnostica. Ante síntomas, lo primero es liberar todo vendaje circunferencial hasta ver la piel y elevar la pierna, con una nueva valoración antes de 30 minutos; confirmado el diagnóstico, la descompresión es inmediata [19]. En la pierna, la norma británica recomienda liberar los 4 compartimentos por 2 incisiones; en el quirófano se abre cada compartimento comprometido, se reseca el músculo que no es viable y se deja constancia del aspecto de cada uno [19]. Cirugía plástica debe conocer el caso en las primeras 24 horas, y la segunda mirada en quirófano no pasa de las 72 horas, con un plan escrito para cerrar o cubrir [19]. Cuando el diagnóstico llega tarde, operar trae muchas complicaciones: la decisión la toman 2 especialistas de planta, y no operar es una alternativa válida siempre que se vigile y proteja el riñón [19].

El precio de la fasciotomía. En una cohorte emparejada de 184 pacientes con fracturas de meseta o de diáfisis tibial operadas, la fasciotomía de 4 compartimentos se asoció a más infección profunda (20 % frente a 4 %) y más pseudoartrosis (20 % frente a 5 %) que en los controles sin síndrome compartimental [50]. Eso no es motivo para dudar de la indicación, sino para cuidar el cierre y la cobertura (opinión experta). En 1003 tibias con clavo fresado, el síndrome compartimental no cambió el riesgo de pseudoartrosis, pero alargó el tiempo hasta la unión [16].

Algoritmo de decisión: de la urgencia a la fijación

El algoritmo resume la secuencia de decisiones de las primeras horas y el tratamiento definitivo. Los plazos y umbrales vienen de las guías NICE y BOAST y de los estudios citados; lo demás es opinión experta y se marca como tal.

Tratamiento: ortesis, clavo, fijador y placa

1. Sin quirófano: ortesis funcional (Sarmiento) y yeso. La ortesis funcional no es el primer paso: en la serie de 780 fracturas se colocó después de un periodo de inmovilización que duró en promedio 3,8 semanas en las cerradas y 5,2 en las abiertas [18]. Se consideró éxito terminar con menos de 10 mm de acortamiento y menos de 5° de angulación en cualquier plano [18]. Con ese criterio, las cerradas unieron en 17,4 semanas de promedio y las abiertas en 21,7, con 20 pseudoartrosis (2,5 %) [18]. Los defectos más frecuentes fueron el varo y la angulación posterior [18]. Es una serie de un grupo experto, de 1989: sirve para saber qué esperar con criterios estrictos, no para generalizar.

Yeso frente a clavo. En un ensayo pequeño con 53 pacientes con fracturas desplazadas, cerradas o abiertas grado 1, el clavo unió en 19 semanas y el yeso en 25; con yeso hubo retardo de consolidación en 16 pacientes, frente a 6 con clavo, además de más malunión y rigidez del tobillo [53]. La revisión de 13 estudios aleatorizados con 895 fracturas cerradas dio malunión de 31,7 % con yeso frente a 3,2 % con clavo fresado, y retardo de consolidación o pseudoartrosis de 17,2 % frente a 8,0 % [54].

2. Clavo intramedular: el estándar de la fractura desplazada. El clavo bloqueado, fresado, es el tratamiento habitual de la fractura de tibia desplazada o inestable del adulto, con uniones por encima de 90 % con los implantes y las técnicas actuales [8]. Exige mínima disección, respeta la irrigación del foco y permite movilizar pronto [8].

¿Fresar o no? En SPRINT (1319 adultos, ensayo multicéntrico con cegamiento), el evento compuesto (injerto, cambio de clavo o dinamización en fracturas con brecha menor de 1 cm, más infección y fasciotomía) ocurrió en 105 pacientes con fresado y en 114 sin fresar (RR 0,90; IC 95 % 0,71 a 1,15) [9]. En las cerradas, 45 de 416 (11 %) con fresado y 68 de 410 (17 %) sin fresar (RR 0,67; IC 95 % 0,47 a 0,96), diferencia debida sobre todo a la dinamización [9]. En las abiertas, 60 de 206 y 46 de 194, sin diferencia significativa (RR 1,27; IC 95 % 0,91 a 1,78) [9]. Los autores sugieren que retrasar al menos 6 meses la reoperación por pseudoartrosis puede reducir de forma importante la necesidad de reoperar [9]. A 12 meses, la función (SF-36 y SMFA) no difirió con el fresado y los pacientes no habían recuperado su nivel previo [55]. El metaanálisis Cochrane (9 ensayos aleatorizados y 2 cuasialeatorizados, 2093 participantes) no halló diferencia en las reoperaciones mayores (RR 0,88; IC 95 % 0,64 a 1,21), pero sí menos fallos de implante con fresado [1].

3. En la fractura abierta. En un metaanálisis en red, el clavo no fresado tuvo menos reoperaciones que el fijador externo (OR en red 0,38; IC 95 % 0,23 a 0,62), sin ventaja demostrada sobre el fresado (OR directo 0,74; IC 95 % 0,45 a 1,24) [56]. Otro metaanálisis en red mostró, en la comparación directa, una tendencia a menos reoperación no planificada con el clavo no fresado que con el fijador externo (RR 0,67; IC 95 % 0,43 a 1,05) [57]. La certeza es de moderada a baja, y los ensayos son pequeños [56][57]. En un ensayo con 240 adultos en Tanzania, el evento primario (muerte o reoperación por infección profunda, pseudoartrosis o malalineación) fue de 18,0 % con clavo y de 21,9 % con fijador externo (RR 0,83; IC 95 % 0,49 a 1,41), con menos malalineación coronal con el clavo [58]. A 3 a 5 años, la infección relacionada con la fractura o la pseudoartrosis se volvieron crónicas en cerca de una cuarta parte de quienes las sufrieron [59].

4. Fijador externo y placa. El fijador externo tiene su lugar en el control de daño y en la abierta con contaminación o partes blandas que impiden una fijación interna inmediata (práctica habitual / opinión experta). Como fijación primaria antes de un clavo diferido, se asoció a infección profunda en una cohorte de 480 pacientes [32]. La placa en la diáfisis: en la revisión de ensayos de fracturas cerradas, la infección superficial fue de 9,0 % con placa, 2,9 % con clavo fresado, 0,5 % con no fresado y 0 % con yeso, sin diferencia en osteomielitis [54]. La placa tiene su papel en el tercio distal y en el proximal que el clavo no controla (ver casos especiales).

Clavo infrapatelar o suprapatelar

El problema de partida. En el tercio proximal, flexionar mucho la rodilla para entrar por debajo de la rótula exagera la deformidad típica en apex anterior, porque el cuádriceps tira del fragmento proximal [8]. La vía suprapatelar nació para evitarlo: la rodilla queda casi extendida, con unos 15° a 20° de flexión, y el clavo entra por encima de la rótula, atravesando la articulación patelofemoral [8]. Esa posición deja además la pierna apoyada sobre la mesa, lo que facilita ver la fractura con el fluoroscopio y manejar la reducción, y sirve cuando la piel infrapatelar está lesionada [8]. La vía infrapatelar clásica pone la rodilla muy flexionada sobre un triángulo radiolúcido, que de paso ayuda a hacer tracción, y el clavo cruza o bordea el tendón rotuliano [8].

El dolor anterior de rodilla es el motivo del debate. Es la complicación más frecuente del clavo tibial: 23 % en una revisión de 8110 pacientes [21]. Su origen es mixto: puede doler el tendón rotuliano o la grasa de Hoffa, la rama infrapatelar del safeno, una estructura intraarticular dañada o un implante que sobresale, y también influye el cambio de la biomecánica [33].

Qué mostraron los estudios.

• Ensayo INSURT. Con 254 pacientes de 18 a 65 años aleatorizados (fracturas 42 y 43A), el dolor al arrodillarse durante 60 segundos fue menor con la vía suprapatelar a las 6 semanas, 4 meses, 6 meses y 1 año (a 1 año, 1,4 frente a 2,7 en la escala analógica), pero la diferencia no fue clínicamente significativa; con la suprapatelar se pudo cargar más peso sobre la rodilla arrodillado (49 % frente a 45 % a 1 año) [10].
• Ensayo de Brisbane. Con 95 fracturas, la escala de Kujala a 12 meses fue de 92,0 con suprapatelar y de 81,3 con infrapatelar, y el dolor, de 0,7 frente a 2,9 [60].
• Revisión sistemática. 14 estudios con 1447 pacientes: dolor anterior de rodilla de 29 % tras la vía suprapatelar y de 39 % tras la infrapatelar, sin significación declarada; malalineación de 4 % frente a 26 %, con diferencias absolutas pequeñas; sin diferencias en condropatía retropatelar, infección, función ni calidad de vida [28].
• Metaanálisis. 12 estudios: menos dolor y mejor función con la suprapatelar, sin diferencias en tiempo operatorio, fluoroscopia, infección profunda, pseudoartrosis ni reintervenciones [61].
• Fracturas distales. En 4 estudios con 586 pacientes, la vía suprapatelar tuvo menos malalineación (OR 0,22; IC 95 % 0,06 a 0,75; NNT de 6), menos necesidad de reducción abierta (OR 0,58) y 15,14 minutos menos de cirugía [62]. Los estudios eran no aleatorizados.
• Malrotación. La vía no cambia la rotación: 30 % con infrapatelar y 33 % con suprapatelar en 253 pacientes (p = 0,639) [11], y 36 % y 32 % en un ensayo de 50 pacientes [63].

¿Y el cartílago? Con la suprapatelar, el clavo pasa por la articulación. En cadáver, las presiones máximas fueron más altas que con la infrapatelar, aunque lejos del umbral que daña el cartílago; en 56 pacientes revisados con RM y artroscopia no apareció daño patelofemoral importante, y falta seguimiento largo [8].

Cómo decidir (opinión experta apoyada en lo anterior). Los resultados son parecidos en la diáfisis media. La suprapatelar tiene más argumentos en las fracturas del tercio proximal y del distal, cuando las partes blandas infrapatelares están dañadas o cuando al paciente le importa poder arrodillarse; la infrapatelar sigue siendo una técnica sólida si el equipo y el entrenamiento están en ella. En ambas hay que comprobar la rotación con método.

Técnica del clavo intramedular tibial

Esta técnica es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante. Se explica el porqué de cada paso y dónde se equivoca el residente.

Posición. Con la vía infrapatelar, la rodilla se apoya flexionada sobre un triángulo radiolúcido que también sirve para hacer tracción mientras se reduce [8]. Con la suprapatelar, la rodilla queda en semiextensión y la pierna reposa sobre la mesa: se ve mejor con el fluoroscopio y se maniobra con más libertad [8]. Antes de empezar conviene guardar una referencia de la rotación de la pierna sana (opinión experta; ver más abajo).

Punto de entrada: el paso que decide el eje. Se apunta al borde anterior de la meseta, algo medial a la espina tibial lateral, dentro de una franja segura de 22,9 ± 8,9 mm [8]. Por vía suprapatelar el acceso es corto (unos 3 cm, a 1 o 2 traveses de dedo por encima de la rótula): se divide a lo largo el tendón cuadricipital y, por dentro de la articulación patelofemoral, una cánula con trocar romo protege los tejidos mientras se coloca la aguja guía de 3,2 mm en el punto de entrada bajo control fluoroscópico [8]. Si el punto de entrada se desvía, el clavo se desvía con él y la fractura queda deformada.

Reducción. Traccionar ayuda, pero no siempre basta para reducir bien [8]. Para sostener longitud y eje durante el fresado sirven el distractor universal o un fijador externo de 2 pines: los Schanz entran por medial, fuera del camino del clavo, y el proximal, bien situado, trabaja además como un Poller [8]. Cuando la reducción cerrada falla, se abre el foco con cuidado: en cohortes retrospectivas esa maniobra no aumentó la infección ni la pseudoartrosis [8]. En las fracturas del cuarto proximal, ayudaron las placas unicorticales y el distractor femoral [51].

Tornillos Poller (de bloqueo accesorios). En la metáfisis el canal es ancho y el clavo baila: el Poller actúa como una cortical artificial que lo encarrila [8]. Va antes del fresado, del lado cóncavo de la deformidad y en el fragmento corto [8]. Ejemplo del tercio proximal: contra el valgo, un Poller de delante atrás en la mitad lateral del fragmento proximal; contra el apex anterior, uno de medial a lateral en su mitad posterior [8].

Guía, fresado e inserción. Se pasa la guía de punta de bola por el foco y se verifica, en AP y lateral, que termine centrada a la altura del tobillo [8]. Luego se fresa y se desliza el clavo sobre esa guía [8]. Con el fresado se pierde irrigación endóstica, pero se gana un clavo más grueso [8].

Bloqueo. Los tornillos de cerrojo son los que impiden que la tibia se acorte o gire sobre el clavo [8]. En la mayoría de las fracturas bastan 2 tornillos proximales y 2 distales; en los tercios extremos se añaden otros en un plano distinto [8]. Para los proximales se usa el instrumental que se acopla al clavo; los distales se insertan sin guía mecánica, mirando la fluoroscopia [8]. Un solo tornillo distal falla más: 13 de 22 frente a 1 de 20 con 2 tornillos [1].

Comprobar la rotación: el paso que más se olvida. En el quirófano no hay un método clínico ni fluoroscópico aceptado como patrón oro, y el examen físico se correlaciona mal con la TC [8]. La TC bilateral después de la cirugía mostró 10° o más de malrotación en 36 % de 154 pacientes [14]. Hay un patrón por lado: la tibia derecha tiende a quedar en rotación externa y la izquierda, en interna [14]. Y la referencia sana también engaña: la tibia derecha sana tuvo en promedio 4° más de rotación externa que la izquierda, así que esa diferencia se corrige al comparar [14]. ¿Importa? En 70 pacientes seguidos durante 58 meses, la malrotación de 10° o más (41 %) no empeoró la función [15]; aun así, los autores de la revisión técnica piden buscar la reducción anatómica [8].

El peroné y el cierre. Fijar o no el peroné se discute en los casos distales (ver casos especiales). Se cierra por planos y se documenta la comprobación final de longitud, eje y rotación (práctica habitual).

Errores típicos del residente:

• Un punto de entrada impreciso: es un paso crucial del procedimiento [8].
• Confiar en que el clavo reduzca la fractura: la alineación debe mantenerse durante todo el fresado y la inserción [8].
• No comprobar que la guía quede centrada en el tobillo antes de fresar [8].
• Confiar en que «se ve bien» la rotación sin un método [14].
• Un solo tornillo distal [1].
• Ignorar el maléolo posterior en una espiral distal [20].

Casos especiales: tercio proximal, tercio distal, peroné y segmentarias

Tercio proximal. Es donde el clavo desvía con más facilidad: la deformidad típica es el valgo con apex anterior [8]. Entre las ayudas están un punto de entrada correcto, los tornillos Poller (de bloqueo accesorios), las placas unicorticales y el distractor [51][52]. En 35 pacientes con 37 fracturas del cuarto proximal, la alineación fue aceptable en 34 de 37 (91,9 %) con atención al punto de entrada, placas unicorticales y distractor femoral; las fracturas articulares simples no contraindicaron el clavo [51]. En 12 pacientes con tornillos Poller, todos tuvieron menos de 5° de deformidad en los planos donde se usó el tornillo; el único paciente con 6° de valgo no tenía tornillo lateral [52]. La semiextensión de la vía suprapatelar facilita la reducción en estas fracturas [8].

Tercio distal. El clavo con bloqueos distales amplió la indicación [8], pero se desalinea más que la placa [29]. En un metaanálisis de 8 estudios con 455 pacientes, la malalineación fue de 8,7 % con placa y de 24,9 % con clavo (OR 0,33; IC 95 % 0,17 a 0,64), sin diferencia de unión, infección superficial ni profunda [29]. En un ensayo con 104 pacientes con fractura extraarticular de la diáfisis distal, la malalineación angular de 5° o más fue de 23 % con clavo y de 8,3 % con placa (p = 0,02); la infección profunda ocurrió en 5,8 % de los pacientes, con cifras iguales en ambos grupos, y todas las pseudoartrosis ocurrieron tras fracturas abiertas [64]. En ese ensayo, 6 pacientes más perdieron la alineación tras cargar peso de inmediato contra el consejo médico [64]. La revisión Cochrane concluye que la evidencia es de muy baja certeza y no confirma diferencias de función ni de reoperación [65]. La vía suprapatelar redujo la malalineación en las fracturas distales [62]. Si el trazo es espiral, hay que buscar el maléolo posterior con TC [20].

El peroné. En una revisión de 10 estudios (4 ensayos y 6 retrospectivos), fijar el peroné se asoció a menos malrotación, sin efecto en la unión, la función ni las complicaciones [27]. En una cohorte de fracturas de tibia y peroné a cualquier nivel, con 166 pacientes con peroné fijado y 174 emparejados sin fijar, la pseudoartrosis fue de 12 % en el grupo con fijación y no hubo diferencia entre los grupos [66]. Los autores de la revisión de técnica son prudentes: la herida extra se complicó en 10 % en un ensayo, así que reservan la placa del peroné para el tobillo inestable o para la tibia que no se alinea sin reducirlo [8].

Fracturas segmentarias (42-C2). En una revisión de 13 estudios, ninguno aleatorizado, el clavo tuvo la unión más rápida; la infección profunda fue de 3 % con clavo, 2,5 % con reducción abierta y fijación interna y 2 % con fijación circular, y en las segmentarias abiertas hubo estudios con infección alta con el clavo [67]. La evidencia es de mala calidad [67].

Complicaciones

El panorama. En una revisión de 51 estudios con 8110 pacientes tratados con clavo, la complicación más frecuente fue el dolor anterior de rodilla (23 %), seguido de la pseudoartrosis (11 %); 18 % necesitó al menos una cirugía posterior [21]. El motivo más común fue retirar tornillos por dolor o molestias (9 %); se dinamizó el clavo en 8 %, se cambió el clavo en 4 % y se puso injerto óseo en 2 % [21]. Hay que consentir al paciente con esas cifras.

Dolor anterior de rodilla. Se explicó antes (ver clavo infrapatelar o suprapatelar). El retiro del clavo por dolor persistente tiene resultados inciertos: en una serie de 62 pacientes, 60 tuvieron un alivio marcado o completo; en otra serie de 49, el alivio fue completo en cerca de 45 %, parcial en cerca de 35 % y nulo en cerca de 20 % [8]. Se sugiere considerarlo solo cuando haya una causa mecánica, como un clavo o unos tornillos prominentes [8]. Según la causa, se ha descrito desde observar hasta retirar el implante, tratar la lesión intraarticular o denervar de forma selectiva [33].

Infección. En 480 pacientes con clavo, la infección profunda se asoció a fijador externo primario, a un tiempo prolongado hasta el clavo, a fractura abierta y al grado de Gustilo; en el modelo ajustado, solo el fijador externo primario siguió siendo un factor de riesgo [32]. Las tasas por grado están en el bloque de fracturas abiertas [47][6].

Malalineación y malrotación. La malrotación es la complicación específica del clavo tibial [8]: 36 % con 10° o más en la TC [14]. En un estudio, esa malrotación no empeoró la función a 58 meses [15], pero los autores de la revisión de técnica aconsejan buscar la reducción anatómica [8]. En el tercio distal, la malalineación angular es la complicación del clavo frente a la placa [29][64].

Falla de implante. Con fresado se rompen menos tornillos (RR 0,42) [1]; con un solo tornillo distal, más [1].

Pseudoartrosis. En la práctica, se habla de pseudoartrosis cuando la fractura sigue dolorosa y no progresa en las radiografías consecutivas: en una cohorte, a los 9 meses y con 2 meses de radiografías sin avance [66]. En 1003 tibias con clavo fresado, la pseudoartrosis fue de 12 % y la mediana de curación, de 18 semanas; el tipo B cerrado (15 %) y el C abierto (61 %) tuvieron las tasas más altas [16]. En la cohorte de 480 pacientes ya citada, el politrauma fue el único factor independiente de pseudoartrosis [32]. El síndrome compartimental y el tabaquismo no modificaron el riesgo de pseudoartrosis, pero alargaron el tiempo hasta la unión [16].

Pronóstico

Cuánto tarda en unir. Con ortesis funcional, las cerradas consolidaron en 17,4 semanas y las abiertas en 21,7 [18]; en un ensayo, el clavo unió en 19 semanas frente a 25 con yeso [53]; tras clavo fresado, la mediana de curación fue de 18 semanas [16]. En SPRINT, la pseudoartrosis que exigió cambio de clavo o injerto fue de 4,6 % [9].

Cómo queda la función. En SPRINT, a 12 meses ni el fresado ni el no fresado habían devuelto a los pacientes a su nivel previo, y las fracturas abiertas tuvieron peor función que las cerradas [55]. En la revisión de técnica se resumen datos de cohortes: hasta 44 % de los pacientes tenía limitación funcional a 1 año y hasta 47 % refería incapacidad laboral; a 14 años, en una serie de 56 pacientes, 73,2 % refería dolor moderado de rodilla y 33,9 % hinchazón, aunque las escalas SF-36 y SMFA fueron comparables a las normas poblacionales [8].

A 30 años. En 164 personas evaluadas de 30 a 43 años después de una fractura de diáfisis tibial, 15 % refería dolor de rodilla al menos moderado y 6 %, dolor de tobillo moderado; 13 % tenía discapacidad moderada [74]. El 29 % había consolidado con una angulación coronal de 5° o más, y la malunión no explicó la mayor artrosis de tobillo y subastragalina del lado fracturado, aunque el acortamiento de 10 mm o más se asoció a dolor de rodilla [74]. La conclusión de los autores fue que el resultado a largo plazo suele ser bueno, aunque la artrosis leve es común [74].

Cuando hay complicaciones. A los 3 a 5 años de un ensayo en el que se comparó clavo con fijador externo en abiertas, la infección relacionada con la fractura y la pseudoartrosis se habían vuelto crónicas en cerca de una cuarta parte de quienes las sufrieron [59]. Tras fasciotomía por síndrome compartimental, la infección profunda y la pseudoartrosis fueron más frecuentes [50].

Rehabilitación y carga

Carga. El clavo comparte la carga y permite movilizar pronto [8]. La evidencia sobre cuándo cargar es limitada. En un estudio multicéntrico con emparejamiento por puntaje de propensión (75 pares), animar a cargar parcialmente en las primeras 4 semanas no aumentó la falla de implante (0 de 75 frente a 1 de 75) ni cambió la unión a 6 meses (retardo en 26 % frente a 17 %) ni a 1 año (6,7 % frente a 4 %) [75]. En un metaanálisis de 8 estudios, la carga temprana (antes de las 6 semanas) acortó el tiempo hasta la unión (−2,41 semanas) y se asoció a menos complicaciones, con evidencia de riesgo moderado de sesgo [76]. En el tercio distal, 6 pacientes de un ensayo perdieron la alineación tras cargar de inmediato contra el consejo médico [64]. La carga se ajusta a la estabilidad del montaje y a la reducción lograda (opinión experta).

Movilidad y fuerza. Se moviliza la rodilla y el tobillo desde el primer día y se fortalece el cuádriceps, con apoyo de fisioterapia (práctica habitual). Hasta 44 % de los pacientes tenía limitaciones funcionales al año tras el clavo, así que el seguimiento debe ser activo [8].

Seguimiento radiográfico. La escala RUST sirve para documentar la progresión de la consolidación con 4 corticales en 2 proyecciones [38]. Si a los 6 meses no hay progresión, se investiga pseudoartrosis: infección, estabilidad y biología (opinión experta) [9].

Lo que no ayudó. El ultrasonido pulsado de baja intensidad no aceleró la curación radiográfica ni mejoró la función en 501 pacientes con fractura de tibia fijada con clavo [73].

Patógenos frecuentes

Novedades 2024-2026

• 2026 abre pregunta En 1528 pacientes con fractura de meseta o de pilón de alto riesgo, añadir tobramicina en polvo a la vancomicina no redujo la infección profunda (7,4 % frente a 6,6 %; HR 1,11) [46]. Son fracturas periarticulares, no de diáfisis.
• 2026 confirma Un metaanálisis de 17 estudios con 2063 pacientes estimó que la infección profunda tras clavo de tibias abiertas sube de 6,2 % en el tipo I a 25,0 % en el IIIB y 41,8 % en el IIIC [47].
• 2025 abre pregunta El ensayo INSURT (254 pacientes) halló menos dolor al arrodillarse con el clavo suprapatelar (1,4 frente a 2,7 a 1 año), sin significación clínica, y más peso soportado sobre la rodilla [10].
• 2025 confirma En 6042 fracturas abiertas de ensayos, la infección a 12 meses fue de 5,1 % a 28,9 % según el grado, y no mejoró de forma sustancial respecto de las cifras históricas [6].
• 2025 confirma El ensayo RASPUTIN (50 pacientes) halló que la malrotación fue independiente de la vía de entrada (32 % con suprapatelar y 36 % con infrapatelar) [63].
• 2025 confirma En un metaanálisis de 11 estudios con 318 pacientes con fracturas de fémur y de tibia, la dinamización del clavo logró 77,2 % de unión en retardos y pseudoartrosis, y funcionó mejor dentro de los primeros 6 meses [68].
• 2025 abre pregunta Un ensayo de 40 adultos sin tornillos proximales (dinamización primaria) mostró unión en 14 semanas frente a 16 con bloqueo estático, sin diferencia en la tasa de unión [69]. El estudio es pequeño.
• 2025 confirma La norma BOAST de síndrome compartimental, actualizada en 2025, mantiene la descompresión de 4 compartimentos por 2 incisiones, la consulta con cirugía plástica dentro de 24 horas y la reexploración dentro de 72 horas [19].
• 2024 abre pregunta Un ensayo de Brisbane con 95 fracturas halló mejor función patelofemoral con el clavo suprapatelar (Kujala de 92,0 frente a 81,3 a 12 meses) [60].
• 2024 confirma Con radiografías, la AO/OTA 42 de 4 signos tuvo una concordancia interobservador de moderada a sustancial (kappa de 0,31 a 0,60); con TC, la interobservador fue solo leve a moderada [5].

Perlas y trampas

Autoevaluación

Elige una opción para ver la respuesta y su explicación. No se guarda nada.

Caso de staff

Tema libre: Fractura de la diáfisis de la tibia: clasificar, tratar la urgencia y elegir el clavo

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference — Diáfisis tibial (lectura recomendada, autores Nousiainen, Oppy y Reid)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/tibial-shaft
• AO Surgery Reference — Abordajes de la diáfisis tibial (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/tibial-shaft/approach/all-approaches
• AO Surgery Reference — Preparación y posición para la diáfisis tibial (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/tibial-shaft/preparation/all-preparations
• AO/OTA Fracture and Dislocation Classification Compendium 2018 (descarga oficial en la página de AO)https://classification.aoeducation.org/
• NICE NG37 — Fracturas complejas: valoración y manejo (recomendaciones)https://www.nice.org.uk/guidance/ng37/chapter/Recommendations
• BOAST — Fracturas abiertas (British Orthopaedic Association)https://www.boa.ac.uk/resource/boast-4-pdf.html
• BOAST — Diagnóstico y manejo del síndrome compartimental de las extremidades (British Orthopaedic Association)https://www.boa.ac.uk/resource/boast-10-pdf.html
• Cochrane — Clavo intramedular para fracturas de la diáfisis tibial en adultos (resumen)https://doi.org/10.1002/14651858.CD008241.pub2

• AO Trauma NA Orthopaedic Journal Club Series — Tibial Shaft Fractures (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

  Ver video en YouTube (se carga al pulsar, sin cookies) Abrir en YouTube

• Go High: Suprapatellar Tibial Nails with William Ricci (Orthopaedic Trauma Society) · Orthopaedic Trauma Society

  Ver video en YouTube (se carga al pulsar, sin cookies) Abrir en YouTube

• CORA & COTS Joint Webinar: IM Nailing of Femur and Tibia Fractures, Getting it Right the First Time (Canadian Orthopaedic Association) · Canadian Orthopaedic Association

  Ver video en YouTube (se carga al pulsar, sin cookies) Abrir en YouTube

• Orthopaedic Trauma Journal Club Series: Nonunions (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

  Ver video en YouTube (se carga al pulsar, sin cookies) Abrir en YouTube

• Compartment syndrome, common fasciotomies (UCSF Orthopaedic Trauma Institute) · UCSF Orthopaedic Trauma Institute

  Ver video en YouTube (se carga al pulsar, sin cookies) Abrir en YouTube

Referencias

1. Duan X, Al-Qwbani M, Zeng Y, Zhang W, Xiang Z. Intramedullary nailing for tibial shaft fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1(1):CD008241. doi:10.1002/14651858.CD008241.pub2 doi:10.1002/14651858.CD008241.pub2
   Revisión sistemática / metaanálisis2012Resumen revisado
2. Larsen P, Elsoe R, Hansen SH, Graven-Nielsen T, Laessoe U, Rasmussen S. Incidence and epidemiology of tibial shaft fractures. Injury. 2015;46(4):746-50. doi:10.1016/j.injury.2014.12.027 doi:10.1016/j.injury.2014.12.027
   Estudio de cohorte2015Resumen revisado
3. Wennergren D, Bergdahl C, Ekelund J, Juto H, Sundfeldt M, Möller M. Epidemiology and incidence of tibia fractures in the Swedish Fracture Register. Injury. 2018;49(11):2068-2074. doi:10.1016/j.injury.2018.09.008 doi:10.1016/j.injury.2018.09.008
   Estudio de cohorte2018Resumen revisado
4. Nousiainen MT, Oppy A, Reid JS. Tibial shaft. En: AO Surgery Reference [Internet]. Davos: AO Foundation; [consultado 2026 Oct 11]. Disponible en: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/tibial-shaft enlace oficial
   Página oficial2026Texto abierto revisado
5. Stokholm R, Larsen P, Rölfing JD, Arildsen M, Rasmussen CG, Elsoe R. Accuracy and reliability of the AO/OTA classification for tibial shaft fractures. J Clin Orthop Trauma. 2024;59:102826. doi:10.1016/j.jcot.2024.102826 doi:10.1016/j.jcot.2024.102826
   Estudio de cohorte2024Texto abierto revisado
6. Natoli RM, Marchand LS, Bzovsky S, Hagen JE, Gage MJ, Stennett CA, et al. Infection and Nonunion Rates in Open Fractures: Description of 6,042 Fractures from the FLOW and PREP-IT Trials. J Bone Joint Surg Am. 2025;107(22):2541-2553. doi:10.2106/JBJS.24.01055 doi:10.2106/JBJS.24.01055
   Estudio de cohorte2025Resumen revisado
7. National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (complex): assessment and management. NICE guideline NG37 [Internet]. London: NICE; 2016 [actualizada 2022; consultada 2026 Oct 11]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng37/chapter/Recommendations enlace oficial
   Guía clínica2016Texto abierto revisado
8. Zelle BA, Boni G. Safe surgical technique: intramedullary nail fixation of tibial shaft fractures. Patient Saf Surg. 2015;9:40. doi:10.1186/s13037-015-0086-1 doi:10.1186/s13037-015-0086-1
   Revisión2015Texto abierto revisado
9. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P 3rd, Schemitsch EH, Swiontkowski M, Sanders D, et al; Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures Investigators. Randomized trial of reamed and unreamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(12):2567-78. doi:10.2106/JBJS.G.01694 doi:10.2106/JBJS.G.01694
   Ensayo aleatorizado2008Resumen revisado
10. Cinats DJ, Viskontas D, Stone T, Perey B, Moola F, Boyer D, et al. Infrapatellar Versus Suprapatellar Nailing for Fractures of the Tibia (INSURT Study): A Multicentered Randomized Controlled Trial. J Orthop Trauma. 2025;39(10):537-541. doi:10.1097/BOT.0000000000003029 doi:10.1097/BOT.0000000000003029
    Ensayo aleatorizado2025Resumen revisado
11. Alderlieste DS, Cain ME, van der Gaast N, Verbakel J, Edwards B, Jaarsma EH, et al. Prevalence of Rotational Malalignment After Infrapatellar Versus Suprapatellar Intramedullary Nailing of Tibial Shaft Fractures. JB JS Open Access. 2024;9(2):e23.00134. doi:10.2106/JBJS.OA.23.00134 doi:10.2106/JBJS.OA.23.00134
    Estudio de cohorte2024Resumen revisado
12. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma RA, Court-Brown CM. Predictors of Compartment Syndrome After Tibial Fracture. J Orthop Trauma. 2015;29(10):451-5. doi:10.1097/BOT.0000000000000347 doi:10.1097/BOT.0000000000000347
    Estudio de cohorte2015Resumen revisado
13. Ulmer T. The clinical diagnosis of compartment syndrome of the lower leg: are clinical findings predictive of the disorder? J Orthop Trauma. 2002;16(8):572-7. doi:10.1097/00005131-200209000-00006 doi:10.1097/00005131-200209000-00006
    Revisión2002Resumen revisado
14. Cain ME, Hendrickx LAM, Bleeker NJ, Lambers KTA, Doornberg JN, Jaarsma RL. Prevalence of Rotational Malalignment After Intramedullary Nailing of Tibial Shaft Fractures: Can We Reliably Use the Contralateral Uninjured Side as the Reference Standard? J Bone Joint Surg Am. 2020;102(7):582-591. doi:10.2106/JBJS.19.00731 doi:10.2106/JBJS.19.00731
    Estudio de cohorte2020Resumen revisado
15. Theriault B, Turgeon AF, Pelet S. Functional impact of tibial malrotation following intramedullary nailing of tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(22):2033-9. doi:10.2106/JBJS.K.00859 doi:10.2106/JBJS.K.00859
    Estudio de cohorte2012Resumen revisado
16. Dailey HL, Wu KA, Wu PS, McQueen MM, Court-Brown CM. Tibial Fracture Nonunion and Time to Healing After Reamed Intramedullary Nailing: Risk Factors Based on a Single-Center Review of 1003 Patients. J Orthop Trauma. 2018;32(7):e263-e269. doi:10.1097/BOT.0000000000001173 doi:10.1097/BOT.0000000000001173
    Estudio de cohorte2018Resumen revisado
17. British Orthopaedic Association Trauma Committee. British Orthopaedic Association Standard for Trauma (BOAST): Open fracture management. Injury. 2020;51(2):174-177. doi:10.1016/j.injury.2019.12.034 doi:10.1016/j.injury.2019.12.034
    Guía clínica2020Texto abierto revisado
18. Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA, Shankwiler JA, Vangsness CT. Tibial shaft fractures treated with functional braces. Experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(4):602-9. doi:10.1302/0301-620X.71B4.2768307 doi:10.1302/0301-620X.71B4.2768307
    Serie de casos1989Resumen revisado
19. British Orthopaedic Association. BOAST: Diagnosis and management of compartment syndrome of the extremities [Internet]. London: BOA; 2014 [actualizado 2025 Jul; consultado 2026 Oct 11]. Disponible en: https://www.boa.ac.uk/resource/boast-10-pdf.html enlace oficial
    Guía clínica2025Texto abierto revisado
20. Hendrickx LAM, Cain ME, Sierevelt IN, Jadav B, Kerkhoffs GMMJ, Jaarsma RL, et al. Incidence, Predictors, and Fracture Mapping of (Occult) Posterior Malleolar Fractures Associated With Tibial Shaft Fractures. J Orthop Trauma. 2019;33(12):e452-e458. doi:10.1097/BOT.0000000000001605 doi:10.1097/BOT.0000000000001605
    Estudio de cohorte2019Resumen revisado
21. Hendrickx LAM, Virgin J, van den Bekerom MPJ, Doornberg JN, Kerkhoffs GMMJ, Jaarsma RL. Complications and subsequent surgery after intra-medullary nailing for tibial shaft fractures: Review of 8110 patients. Injury. 2020;51(7):1647-1654. doi:10.1016/j.injury.2020.04.021 doi:10.1016/j.injury.2020.04.021
    Revisión2020Resumen revisado
22. White TO, Howell GE, Will EM, Court-Brown CM, McQueen MM. Elevated intramuscular compartment pressures do not influence outcome after tibial fracture. J Trauma. 2003;55(6):1133-8. doi:10.1097/01.TA.0000100822.13119.AD doi:10.1097/01.TA.0000100822.13119.AD
    Estudio de cohorte2003Resumen revisado
23. Schenker ML, Yannascoli S, Baldwin KD, Ahn J, Mehta S. Does timing to operative debridement affect infectious complications in open long-bone fractures? A systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(12):1057-64. doi:10.2106/JBJS.K.00582 doi:10.2106/JBJS.K.00582
    Revisión sistemática / metaanálisis2012Resumen revisado
24. Nicolaides M, Vris A, Heidari N, Bates P, Pafitanis G. The Effect of Delayed Surgical Debridement in the Management of Open Tibial Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics (Basel). 2021;11(6):1017. doi:10.3390/diagnostics11061017 doi:10.3390/diagnostics11061017
    Revisión sistemática / metaanálisis2021Resumen revisado
25. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, Seymour RB, Sims S, Kellam JF, et al. Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma. 2015;29(1):1-6. doi:10.1097/BOT.0000000000000262 doi:10.1097/BOT.0000000000000262
    Estudio de cohorte2015Resumen revisado
26. Wang Z, Chen W, Zhu Y, Tian S, Zhao K, Guo J, et al. Incidence and missed diagnosis risk of occult posterior malleolar fractures associated with the tibial shaft fractures: a systematic review. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):355. doi:10.1186/s13018-021-02502-6 doi:10.1186/s13018-021-02502-6
    Revisión2021Resumen revisado
27. Palm VF, Hoogendoorn JM, Verhage SM. The role of fibula fixation in combined distal-third tibia and fibula fractures: a systematic literature review. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(1):219-228. doi:10.1007/s00402-023-05092-6 doi:10.1007/s00402-023-05092-6
    Revisión2024Resumen revisado
28. Bleeker NJ, Reininga IHF, van de Wall BJM, Hendrickx LAM, Beeres FJP, Duis KT, et al. Difference in Pain, Complication Rates, and Clinical Outcomes After Suprapatellar Versus Infrapatellar Nailing for Tibia Fractures? A Systematic Review of 1447 Patients. J Orthop Trauma. 2021;35(8):391-400. doi:10.1097/BOT.0000000000002043 doi:10.1097/BOT.0000000000002043
    Revisión2021Resumen revisado
29. Kwok CS, Crossman PT, Loizou CL. Plate versus nail for distal tibial fractures: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma. 2014;28(9):542-8. doi:10.1097/BOT.0000000000000068 doi:10.1097/BOT.0000000000000068
    Revisión sistemática / metaanálisis2014Resumen revisado
30. Court-Brown CM, Rimmer S, Prakash U, McQueen MM. The epidemiology of open long bone fractures. Injury. 1998;29(7):529-34. doi:10.1016/s0020-1383(98)00125-9 doi:10.1016/s0020-1383(98)00125-9
    Estudio de cohorte1998Resumen revisado
31. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma. 1984;24(8):742-6. doi:10.1097/00005373-198408000-00009 doi:10.1097/00005373-198408000-00009
    Serie de casos1984Resumen revisado
32. Metsemakers WJ, Handojo K, Reynders P, Sermon A, Vanderschot P, Nijs S. Individual risk factors for deep infection and compromised fracture healing after intramedullary nailing of tibial shaft fractures: a single centre experience of 480 patients. Injury. 2015;46(4):740-5. doi:10.1016/j.injury.2014.12.018 doi:10.1016/j.injury.2014.12.018
    Estudio de cohorte2015Resumen revisado
33. Bishop JA, Campbell ST, Eno JT, Gardner MJ. Knee Pain After Intramedullary Nailing of Tibia Fractures: Prevalence, Etiology, and Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(18):e381-e387. doi:10.5435/JAAOS-D-18-00076 doi:10.5435/JAAOS-D-18-00076
    Revisión2018Resumen revisado
34. Brumback RJ, Jones AL. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of two hundred and forty-five orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(8):1162-6. doi:10.2106/00004623-199408000-00006 doi:10.2106/00004623-199408000-00006
    Serie de casos1994Resumen revisado
35. Ghoshal A, Enninghorst N, Sisak K, Balogh ZJ. An interobserver reliability comparison between the Orthopaedic Trauma Association's open fracture classification and the Gustilo and Anderson classification. Bone Joint J. 2018;100-B(2):242-246. doi:10.1302/0301-620X.100B2.BJJ-2017-0367.R1 doi:10.1302/0301-620X.100B2.BJJ-2017-0367.R1
    Estudio de cohorte2018Resumen revisado
36. Lorange JP, Laverdière C, Corban J, Montreuil J, Harvey EJ. Diagnosis Accuracy for Compartment Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Orthop Trauma. 2023;37(8):e319-e325. doi:10.1097/BOT.0000000000002610 doi:10.1097/BOT.0000000000002610
    Revisión sistemática / metaanálisis2023Resumen revisado
37. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. The estimated sensitivity and specificity of compartment pressure monitoring for acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(8):673-7. doi:10.2106/JBJS.K.01731 doi:10.2106/JBJS.K.01731
    Estudio de cohorte2013Resumen revisado
38. Kooistra BW, Dijkman BG, Busse JW, Sprague S, Schemitsch EH, Bhandari M. The radiographic union scale in tibial fractures: reliability and validity. J Orthop Trauma. 2010;24 Suppl 1:S81-6. doi:10.1097/BOT.0b013e3181ca3fd1 doi:10.1097/BOT.0b013e3181ca3fd1
    Revisión2010Resumen revisado
39. Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2004(1):CD003764. doi:10.1002/14651858.CD003764.pub2 doi:10.1002/14651858.CD003764.pub2
    Revisión sistemática / metaanálisis2004Resumen revisado
40. Chan JK, Aquilina AL, Lewis SR, Rodrigues JN, Griffin XL, Nanchahal J. Timing of antibiotic administration, wound debridement, and the stages of reconstructive surgery for open long bone fractures of the upper and lower limbs. Cochrane Database Syst Rev. 2022;4(4):CD013555. doi:10.1002/14651858.CD013555.pub2 doi:10.1002/14651858.CD013555.pub2
    Revisión sistemática / metaanálisis2022Resumen revisado
41. Bhandari M, Jeray KJ, Petrisor BA, Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, Schemitsch EH, et al; FLOW Investigators. A Trial of Wound Irrigation in the Initial Management of Open Fracture Wounds. N Engl J Med. 2015;373(27):2629-41. doi:10.1056/NEJMoa1508502 doi:10.1056/NEJMoa1508502
    Ensayo aleatorizado2015Resumen revisado
42. PREP-IT Investigators. Aqueous skin antisepsis before surgical fixation of open fractures (Aqueous-PREP): a multiple-period, cluster-randomised, crossover trial. Lancet. 2022;400(10360):1334-1344. doi:10.1016/S0140-6736(22)01652-X doi:10.1016/S0140-6736(22)01652-X
    Ensayo aleatorizado2022Resumen revisado
43. Kuripla C, Tornetta P, Foote CJ, Koh J, Sems A, Shamaa T, et al. Timing of Flap Coverage With Respect to Definitive Fixation in Open Tibia Fractures. J Orthop Trauma. 2021;35(8):430-436. doi:10.1097/BOT.0000000000002033 doi:10.1097/BOT.0000000000002033
    Estudio de cohorte2021Resumen revisado
44. Costa ML, Achten J, Bruce J, Tutton E, Petrou S, Lamb SE, et al. Effect of Negative Pressure Wound Therapy vs Standard Wound Management on 12-Month Disability Among Adults With Severe Open Fracture of the Lower Limb: The WOLLF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(22):2280-2288. doi:10.1001/jama.2018.6452 doi:10.1001/jama.2018.6452
    Ensayo aleatorizado2018Resumen revisado
45. O'Toole RV, Joshi M, Carlini AR, Murray CK, Allen LE, Huang Y, et al; Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC). Effect of Intrawound Vancomycin Powder in Operatively Treated High-risk Tibia Fractures: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2021;156(5):e207259. doi:10.1001/jamasurg.2020.7259 doi:10.1001/jamasurg.2020.7259
    Ensayo aleatorizado2021Resumen revisado
46. O'Toole RV, O'Hara NN, Carlini AR, Schrank GM, Chung S, Gary JL, et al; Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC). Intrawound Tobramycin Plus Vancomycin to Prevent Surgical Site Infection in Tibial Fractures: The TOBRA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026;335(18):1586-1595. doi:10.1001/jama.2026.4023 doi:10.1001/jama.2026.4023
    Ensayo aleatorizado2026Resumen revisado
47. Schermerhorn JT, McGlone PJ, Torrie AM, Carlini AR, Castillo RC, Abar B, et al. Infection Rate by Gustilo-Anderson Classification in Open Tibial Shaft Fractures Treated With an Intramedullary Nail-A Meta-Analysis. J Orthop Trauma. 2026;40(9):459-465. doi:10.1097/BOT.0000000000003199 doi:10.1097/BOT.0000000000003199
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
48. Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA, Moriarty TF, McFadyen I, Scarborough M, et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury. 2018;49(3):505-510. doi:10.1016/j.injury.2017.08.040 doi:10.1016/j.injury.2017.08.040
    Guía clínica2018Resumen revisado
49. Papakostidis C, Kanakaris NK, Pretel J, Faour O, Morell DJ, Giannoudis PV. Prevalence of complications of open tibial shaft fractures stratified as per the Gustilo-Anderson classification. Injury. 2011;42(12):1408-15. doi:10.1016/j.injury.2011.10.015 doi:10.1016/j.injury.2011.10.015
    Revisión sistemática / metaanálisis2011Resumen revisado
50. Blair JA, Stoops TK, Doarn MC, Kemper D, Erdogan M, Griffing R, et al. Infection and Nonunion After Fasciotomy for Compartment Syndrome Associated With Tibia Fractures: A Matched Cohort Comparison. J Orthop Trauma. 2016;30(7):392-6. doi:10.1097/BOT.0000000000000570 doi:10.1097/BOT.0000000000000570
    Estudio de cohorte2016Resumen revisado
51. Nork SE, Barei DP, Schildhauer TA, Agel J, Holt SK, Schrick JL, et al. Intramedullary nailing of proximal quarter tibial fractures. J Orthop Trauma. 2006;20(8):523-8. doi:10.1097/01.bot.0000244993.60374.d6 doi:10.1097/01.bot.0000244993.60374.d6
    Serie de casos2006Resumen revisado
52. Ricci WM, O'Boyle M, Borrelli J, Bellabarba C, Sanders R. Fractures of the proximal third of the tibial shaft treated with intramedullary nails and blocking screws. J Orthop Trauma. 2001;15(4):264-70. doi:10.1097/00005131-200105000-00005 doi:10.1097/00005131-200105000-00005
    Serie de casos2001Resumen revisado
53. Karladani AH, Granhed H, Edshage B, Jerre R, Styf J. Displaced tibial shaft fractures: a prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patients. Acta Orthop Scand. 2000;71(2):160-7. doi:10.1080/000164700317413139 doi:10.1080/000164700317413139
    Ensayo aleatorizado2000Resumen revisado
54. Coles CP, Gross M. Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. Can J Surg. 2000;43(4):256-62. PMID 10948685
    Revisión2000Resumen revisado
55. Lin CA, Swiontkowski M, Bhandari M, Walter SD, Schemitsch EH, Sanders D, et al. Reaming Does Not Affect Functional Outcomes After Open and Closed Tibial Shaft Fractures: The Results of a Randomized Controlled Trial. J Orthop Trauma. 2016;30(3):142-8. doi:10.1097/BOT.0000000000000497 doi:10.1097/BOT.0000000000000497
    Ensayo aleatorizado2016Resumen revisado
56. Foote CJ, Guyatt GH, Vignesh KN, Mundi R, Chaudhry H, Heels-Ansdell D, et al. Which Surgical Treatment for Open Tibial Shaft Fractures Results in the Fewest Reoperations? A Network Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(7):2179-92. doi:10.1007/s11999-015-4224-y doi:10.1007/s11999-015-4224-y
    Revisión sistemática / metaanálisis2015Resumen revisado
57. Al-Hourani K, Donovan R, Stoddart MT, Foote CJ, Kelly MB, Tornetta P. Definitive Fixation Outcomes of Open Tibial Shaft Fractures: Systematic Review and Network Meta-analysis. J Orthop Trauma. 2021;35(11):561-569. doi:10.1097/BOT.0000000000002090 doi:10.1097/BOT.0000000000002090
    Revisión sistemática / metaanálisis2021Resumen revisado
58. Haonga BT, Liu M, Albright P, Challa ST, Ali SH, Lazar AA, et al. Intramedullary Nailing Versus External Fixation in the Treatment of Open Tibial Fractures in Tanzania: Results of a Randomized Clinical Trial. J Bone Joint Surg Am. 2020;102(10):896-905. doi:10.2106/JBJS.19.00563 doi:10.2106/JBJS.19.00563
    Ensayo aleatorizado2020Resumen revisado
59. Cortez A, Urva M, Haonga B, Donnelley CA, von Kaeppler EP, Roberts HJ, et al. Outcomes of Intramedullary Nailing and External Fixation of Open Tibial Fractures: Three to Five-Year Follow-up of a Randomized Clinical Trial. J Bone Joint Surg Am. 2022;104(21):1877-1885. doi:10.2106/JBJS.22.00016 doi:10.2106/JBJS.22.00016
    Estudio de cohorte2022Resumen revisado
60. van de Pol GJ, Axelrod DE, Conyard C, Tetsworth KD. A Suprapatellar Approach, When Compared With an Infrapatellar Approach, Yields Less Anterior Knee Pain and Better Patellofemoral Joint Function, for Intramedullary Nailing of Diaphyseal Tibial Fractures: Results of a Randomized Controlled Trial. J Orthop Trauma. 2024;38(5):235-239. doi:10.1097/BOT.0000000000002783 doi:10.1097/BOT.0000000000002783
    Ensayo aleatorizado2024Resumen revisado
61. Ponugoti N, Rudran B, Selim A, Nahas S, Magill H. Infrapatellar versus suprapatellar approach for intramedullary nailing of the tibia: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):94. doi:10.1186/s13018-021-02249-0 doi:10.1186/s13018-021-02249-0
    Revisión sistemática / metaanálisis2021Resumen revisado
62. Yang CY, Tay ST, Kuo LT. Suprapatellar vs infrapatellar approaches for intramedullary nailing of distal tibial fractures: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Traumatol. 2023;24(1):14. doi:10.1186/s10195-023-00694-7 doi:10.1186/s10195-023-00694-7
    Revisión sistemática / metaanálisis2023Resumen revisado
63. Jamshed J, Varghese VD, John CV, Kandagaddala M, Livingston A, Bliss J, et al. Rotational Alignment in Tibia Diaphyseal Fractures With the Suprapatellar Semiextended versus Standard Upper Entry Tibial Intramedullary Nailing: A Randomized Controlled Trial (RASPUTIN). J Orthop Trauma. 2025;39(6):277-282. doi:10.1097/BOT.0000000000002968 doi:10.1097/BOT.0000000000002968
    Ensayo aleatorizado2025Resumen revisado
64. Vallier HA, Cureton BA, Patterson BM. Randomized, prospective comparison of plate versus intramedullary nail fixation for distal tibia shaft fractures. J Orthop Trauma. 2011;25(12):736-41. doi:10.1097/BOT.0b013e318213f709 doi:10.1097/BOT.0b013e318213f709
    Ensayo aleatorizado2011Resumen revisado
65. Kuo LT, Chi CC, Chuang CH. Surgical interventions for treating distal tibial metaphyseal fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(3):CD010261. doi:10.1002/14651858.CD010261.pub2 doi:10.1002/14651858.CD010261.pub2
    Revisión sistemática / metaanálisis2015Resumen revisado
66. Githens M, Haller J, Agel J, Firoozabadi R. Does Concurrent Tibial Intramedullary Nailing and Fibular Fixation Increase Rates of Tibial Nonunion? A Matched Cohort Study. J Orthop Trauma. 2017;31(6):316-320. doi:10.1097/BOT.0000000000000832 doi:10.1097/BOT.0000000000000832
    Estudio de cohorte2017Resumen revisado
67. McMahon SE, Little ZE, Smith TO, Trompeter A, Hing CB. The management of segmental tibial shaft fractures: A systematic review. Injury. 2016;47(3):568-73. doi:10.1016/j.injury.2015.11.022 doi:10.1016/j.injury.2015.11.022
    Revisión2016Resumen revisado
68. Yu P, Huang L, Wang L, Cai L, Tu D. Nail dynamization for delayed union and nonunion in femur and tibia fractures following intramedullary nailing: A systematic review and meta-analysis. Injury. 2025;56(11):112748. doi:10.1016/j.injury.2025.112748 doi:10.1016/j.injury.2025.112748
    Revisión sistemática / metaanálisis2025Resumen revisado
69. Elsayed M, Khalefa AH, Mazen MSH, Ahmed KFE. Primary dynamization versus standard static interlocking nailing in treatment of tibial shaft fractures in adults: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2025;27(1):42. doi:10.1186/s12891-025-09376-3 doi:10.1186/s12891-025-09376-3
    Ensayo aleatorizado2025Resumen revisado
70. Swanson EA, Garrard EC, OʼConnor DP, Brinker MR. Results of a systematic approach to exchange nailing for the treatment of aseptic tibial nonunions. J Orthop Trauma. 2015;29(1):28-35. doi:10.1097/BOT.0000000000000151 doi:10.1097/BOT.0000000000000151
    Serie de casos2015Resumen revisado
71. Fortuin F, Burger M, Ferreira N. Contemporary management of aseptic diaphyseal tibia non-unions - A systematic review. Orthop Traumatol Surg Res. 2022;108(5):102990. doi:10.1016/j.otsr.2021.102990 doi:10.1016/j.otsr.2021.102990
    Revisión2022Resumen revisado
72. Govender S, Csimma C, Genant HK, Valentin-Opran A, Amit Y, Arbel R, et al. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 for treatment of open tibial fractures: a prospective, controlled, randomized study of four hundred and fifty patients. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(12):2123-34. doi:10.2106/00004623-200212000-00001 doi:10.2106/00004623-200212000-00001
    Ensayo aleatorizado2002Resumen revisado
73. Busse JW, Bhandari M, Einhorn TA, Schemitsch E, Heckman JD, Tornetta P 3rd, et al; TRUST Investigators writing group. Re-evaluation of low intensity pulsed ultrasound in treatment of tibial fractures (TRUST): randomized clinical trial. BMJ. 2016;355:i5351. doi:10.1136/bmj.i5351 doi:10.1136/bmj.i5351
    Ensayo aleatorizado2016Resumen revisado
74. Milner SA, Davis TR, Muir KR, Greenwood DC, Doherty M. Long-term outcome after tibial shaft fracture: is malunion important? J Bone Joint Surg Am. 2002;84(6):971-80. doi:10.2106/00004623-200206000-00011 doi:10.2106/00004623-200206000-00011
    Estudio de cohorte2002Resumen revisado
75. Uemi R, Takegami Y, Sakai R, Todoroki K, Kawasaki N, Imagama S. Early versus delayed weight bearing after intramedullary nailing for tibial shaft fracture: A multicenter, propensity score-matched study, the TRON study. Injury. 2021;52(6):1583-1586. doi:10.1016/j.injury.2020.12.023 doi:10.1016/j.injury.2020.12.023
    Estudio de cohorte2021Resumen revisado
76. Bhanushali A, Kovoor JG, Stretton B, Kieu JT, Bright RA, Hewitt JN, et al. Outcomes of early versus delayed weight-bearing with intramedullary nailing of tibial shaft fractures: a systematic review and meta-analysis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022;48(5):3521-3527. doi:10.1007/s00068-022-01919-w doi:10.1007/s00068-022-01919-w
    Revisión sistemática / metaanálisis2022Resumen revisado