Fractura de la diáfisis de la clavícula

Definición

La fractura de la diáfisis de la clavícula es la que interrumpe el hueso en su porción media, entre las inserciones de los ligamentos de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. En la clasificación de Allman corresponde al grupo I (tercio medio) [58]; en la de Robinson es el tipo 2 (diafisario) [3].

Por qué merece un capítulo propio. La clavícula une el esqueleto axial con la extremidad superior y, junto con la escápula, forma la cintura pectoral [65]. Cuando se rompe en el tercio medio, el esternocleidomastoideo tira del fragmento medial hacia arriba y el peso del hombro lleva el lateral hacia abajo y hacia delante [58]; ese desplazamiento condiciona el riesgo de no unión y de mala unión sintomática, y con él la discusión de cirugía [3] [21].

Alcance de este tema. Se trata de la fractura aislada del adulto. La guía AAOS limita su alcance a la fractura clavicular aislada y no pretende guiar el manejo del politraumatizado [2]. Las fracturas lateral (distal) y medial (proximal) tienen otra lógica y se tratan en sus capítulos. En adolescentes se resumen las diferencias al final de la sección de pronóstico.

Epidemiología

Cuántas son. Las cifras varían según el año, el país y la fuente, así que conviene verlas juntas. La revisión Cochrane sitúa la clavícula entre 2,6 % y 4 % de todas las fracturas [15]; la guía AAOS habla de 3 % a 5 % de las fracturas del adulto y de 29 a 64 casos por 100 000 personas-año en las últimas dos décadas [2]; una serie de Roma halló 2,6 % de todas las fracturas y 44 % de las del cinturón escapular [5]; y una ficha de StatPearls da hasta 10 % [66]. La incidencia clásica de Malmö (1987) fue 64 por 100 000 por año [62].

Dónde se rompe. En la serie de Roma, el tercio medio fue el más afectado (81 %), con desplazamiento en 48 % y conminución en 19 %; el tercio medial fue el más raro (2 %) [5]. En el registro sueco de fracturas (2 422 fracturas en mayores de 15 años), 43 % fueron diafisarias desplazadas [4] y, de todas las diafisarias, 90 % tenía algún grado de desplazamiento o angulación [4].

Quién y cómo. Los hombres aportaron 68 % de las fracturas [4] [5]; el grupo de 15 a 24 años sumó 21 % de las fracturas (los hombres de esa edad, 17 %), y desde los 65 años predominaron las mujeres [4]. La distribución por edad es bimodal: un primer pico entre la segunda y tercera década, que suma casi un tercio de todas las fracturas, y otro en ancianos [2].

Cuánto se opera. En una base de seguros privados de EE. UU. la tasa de cirugía fue 15,2 % [2]. En Suecia, 17 % de los pacientes se operó dentro de los 30 días y la placa fue el implante en 94 % de ellos [4].

Mecanismo de lesión

El mecanismo clásico enseñado en las aulas es la caída sobre la mano extendida, pero los datos clínicos no lo respaldan. En una serie de 150 pacientes, entre los que tenían datos del mecanismo (81 %), 94 % se había fracturado por un impacto directo sobre el hombro y solo 6 % al caer sobre la mano extendida; un análisis biomecánico respaldó lo observado [6]. La guía AAOS coincide: lo habitual es el impacto directo sobre el hombro, tanto en caídas de baja energía como en choques de bicicleta o de vehículo [2].

Quiénes se lesionan y cómo. En el registro sueco las causas más frecuentes fueron las caídas a nivel y los accidentes de bicicleta [4]. En la serie de Roma el origen más común fueron los accidentes de tránsito [5]. En la serie de Edimburgo, la fractura del joven solía ser diafisaria y venir del tránsito o del deporte; la del quinto lateral predominó en ancianos y tras caídas en casa [3].

Dónde se rompe el hueso. El hueso falla donde cambia su curvatura. En 100 fracturas por alta energía con TC reconstruida en 3D, la línea de fractura cayó en promedio cerca de 60 % de la longitud total contando desde el borde medial, que corresponde al punto de inflexión de la curva en S [61]. Es una observación morfométrica de una serie retrospectiva, útil para entender por qué la fractura es diafisaria y para planificar el contorneado de la placa.

Anatomía que explica el tratamiento

El hueso. Vista desde arriba, la clavícula es un hueso largo cuyo extremo medial es convexo hacia delante [65]; hacia el acromion la curva se invierte y el conjunto dibuja una S [58]. Se articula con el manubrio esternal (articulación esternoclavicular, con disco intraarticular) y con el acromion (acromioclavicular), y el ligamento coracoclavicular, con sus fascículos conoideo y trapezoide, la ancla a la coracoides [65].

Qué se inserta dónde. Para ubicar las inserciones, la diáfisis se piensa en dos tramos: dos tercios mediales y un tercio lateral [65]. Tramo medial: arriba, el esternocleidomastoideo; abajo, en su surco, el subclavio; delante, el pectoral mayor; detrás, el esternohioideo. Tramo lateral: deltoides delante y trapecio detrás [65]. De ahí la deformidad típica: el esternocleidomastoideo eleva el fragmento medial y el peso del hombro baja y rota hacia delante el lateral [58].

Las estructuras que se arriesgan al operar.

• Nervios supraclaviculares. En una disección de 37 cadáveres, casi todos (97 %) mostraban ramas medial y lateral, y cerca de la mitad (49 %) sumaba una intermedia; los 2,7 cm más próximos a la esternoclavicular y los 1,9 cm más próximos a la acromioclavicular quedaron libres de ramas [35]. Otro trabajo, sobre 64 hombros, describió 7 patrones de ramificación; en el más común (67,19 %) las ramas medial y lateral compartían un tronco y la intermedia derivaba de las mediales [36]. Midiendo desde la esternoclavicular, propuso como franjas más seguras para incidir las situadas entre 29,3 % y 51,2 % y entre 60,5 % y 79,7 % de la longitud del hueso [36]. Entre las zonas seguras la posición de las ramas es variable: hace falta disección cuidadosa [35] [36].
• Vasos subclavios y plexo braquial. Discurren por detrás del hueso. En 127 angiotomografías, la arteria subclavia quedó a 0,91 cm de la clavícula en sentido anteroposterior y no corría por su borde inferior, por lo que los autores juzgaron segura la placa superior para los vasos [47]. Es una conclusión morfométrica: con menos de 1 cm de margen [47], la profundidad de la broca se controla siempre (práctica habitual / opinión experta).
• Vértice pulmonar. Su lesión puede dar hemotórax o neumotórax; por eso, sobre todo si hay disnea, se ausculta, se mide la saturación y se pide radiografía de tórax [58].
• Periostio y vascularización. Una revisión francesa insiste en cuidar el aporte vascular del periostio en la diáfisis, elegir la placa según el grosor y la curva en 3 dimensiones del hueso, y estudiar la forma del canal antes de enclavar [59].

Clasificaciones y su fiabilidad

Hay tres lenguajes que conviene dominar porque aparecen en los ensayos y en las guías. Ninguna clasificación decide sola el tratamiento: sirven para describir, comparar y recordar qué características elevan el riesgo.

Allman (1967). Divide la clavícula en tercios: grupo I, tercio medio; grupo II, tercio lateral o distal; grupo III, tercio medial o proximal [58]. Es útil para ubicar la lesión, pero no dice nada de desplazamiento ni de conminución.

Robinson (1998). Parte de la localización (quinto medial, diáfisis, quinto lateral) y añade desplazamiento, conminución y extensión articular [3]. Para la diáfisis: 2A, sin desplazar; 2B, desplazada [3]. La versión usada en el registro sueco la subdivide así: 2A1 (alineada y sin desplazar), 2A2 (alineada pero angulada), 2B1 (desplazada, simple o en cuña) y 2B2 (desplazada, segmentaria o conminuta) [4]. Robinson mostró que, además del desplazamiento, la conminución en las 2B aumenta el riesgo de retraso de consolidación y de no unión [3].

AO/OTA. En la numeración de segmentos, la clavícula es el 15 y la diáfisis el 15.2, con A simple, B en cuña y C conminuta [58]. Al leer ensayos conviene reconocer otra notación para la diáfisis, 15-B [30], con subgrupos 15B1 y 15B2 [32].

Qué tan fiables son. En un estudio que envió 30 pares de radiografías a 22 cirujanos de hombro (16 respondieron), la concordancia entre observadores fue moderada para la conminución y para los desplazamientos extremos y mínima para el intermedio; en el acortamiento fue débil en 2 rangos, mínima en otro y nula en los 4 restantes, y fue débil para decidir si operar [7]. La concordancia de la clasificación de Robinson en fracturas conminutas mejoró cuando se añadió la proyección con 30° de inclinación, y fue mejor en radiólogos que en cirujanos [8].

Para qué sirve en la decisión. El mensaje práctico es doble: (1) no fundar la cirugía en una sola cifra radiográfica de acortamiento [7]; (2) llevar la clasificación a la conversación con el paciente solo como ayuda para estimar el riesgo de no unión, que sube con el desplazamiento y la conminución [22] [21].

Diagnóstico clínico

El diagnóstico es clínico y radiográfico y casi nunca presenta dificultad; la dificultad está en no pasar por alto lo asociado.

Historia. Mecanismo (golpe directo, caída, choque), energía del trauma, lado dominante, ocupación y deporte, tabaquismo y comorbilidades. Un mecanismo de alta energía obliga a buscar otras lesiones del cinturón escapular y del tórax [58] [60].

Inspección y palpación. Dolor localizado, deformidad, equimosis, a veces crepitación y movilidad anormal; puede haber abrasión o equimosis en el hombro tras un golpe directo, o en la línea media cuando la causa fue la banda del cinturón de seguridad [58]. La piel en tienda aparece cuando la punta del fragmento perfora la fascia trapecial: la piel se ve pálida, deja de deslizarse sobre el hueso y puede terminar abriéndose [58].

Neurovascular y tórax. Hay que explorar pulsos, color, llenado capilar y función motora y sensitiva distal a la lesión, y auscultar el tórax con saturación de oxígeno si hay disnea, por la cercanía del plexo braquial, los vasos subclavios y el vértice pulmonar [58]. En un análisis de 59 198 pacientes con fractura de clavícula tras trauma cerrado, 0,6 % (341) tenía una lesión de vasos axilosubclavios; el riesgo se multiplicó casi por 50 cuando había lesión del plexo braquial (OR 49,17) [46]. Por eso un déficit neurológico del brazo debe disparar la búsqueda dirigida de lesión vascular, con comparación de presiones entre ambos brazos [46].

Cuándo derivar de urgencia. Una revisión de medicina de urgencias separa dos niveles: consulta inmediata ante fractura abierta, fractura proximal con desplazamiento posterior o lesión asociada urgente; derivación preferente si el desplazamiento supera 100 %, el acortamiento pasa de 2 cm, hay conminución u hombro flotante [60].

Examen físico

No encontré en la literatura abierta consultada estudios que den la sensibilidad y la especificidad de maniobras clínicas concretas para la fractura de clavícula; por eso este tema no inventa esas cifras (sin dato verificable). Lo que sí se sostiene es el orden del examen, descrito en revisiones [58] [60].

1. Observar la silueta de ambos hombros de frente y desde arriba: caída del hombro, acortamiento aparente, bulto óseo, equimosis [58].
2. Palpar todo el hueso desde el esternón hasta el acromion, y también las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, para no pasar por alto un segundo foco [58].
3. Evaluar la piel: abrasiones, tienda, herida que comunique con el foco (fractura abierta) [58] [60].
4. Explorar el estado neurovascular distal y comparar con el lado sano [58] [46].
5. Auscultar el tórax y revisar costillas y escápula si la energía fue alta [58].
6. Revisar el cuello y la columna cervical si el mecanismo lo sugiere (práctica habitual / opinión experta).
7. Registrar la ocupación y los deportes del paciente, porque modulan la decisión compartida (práctica habitual / opinión experta).

Estudios por imagen

Radiografía simple. Es la base. Se piden proyecciones anteroposterior y con inclinación cefálica; en un estudio con 154 evaluadores de fracturas conminutas, la concordancia entre observadores y para el mismo observador mejoró al añadir la proyección caudocefálica de 30° a la anteroposterior [8]. La guía AAOS sugiere, como opción de evidencia limitada, la radiografía de pie: en un estudio, 52,1 % de las fracturas de pie tuvo desplazamiento mayor de 100 % frente a 33,5 % en decúbito, y en otro la diferencia media de desplazamiento fue de 3,34 a 6,3 mm [2].

Medir el acortamiento. Pesa en la decisión, pero no hay un método único: se usan proyecciones inclinadas estandarizadas de la clavícula, panorámicas de ambos hombros, la PA de tórax o la cinta métrica en la consulta [58]. En una comparación, la placa PA de tórax tomada de pie fue la que mejor concordó con la TC [58]. Con radiografía simple unilateral los cirujanos coincidieron poco al medir el acortamiento; por eso los autores desaconsejan decidir la cirugía solo con ese dato o proponen medirlo con otra técnica [7].

Tomografía. La TC con reconstrucción 3D permite medir la longitud real frente al lado sano y apreciar mejor el patrón y la conminución [58]. En el ensayo británico, la unión se evaluó con TC 3D [10]. Su rol de rutina es discutido: costo y radiación [58].

Ecografía. Un metaanálisis de 7 estudios encontró una sensibilidad conjunta de 0,94 y una especificidad de 0,98 [42]; otro metaanálisis de 7 estudios, 92 % (IC 95 % 87 % a 95 %) y 95 % (IC 95 % 91 % a 98 %) [43]. Un estudio prospectivo en 8 servicios de urgencias con 167 pacientes, con médicos de urgencias entrenados, dio sensibilidad y especificidad de 93 % cada una, razón de verosimilitud negativa de 0,09 y positiva de 12,39 frente a la radiografía como referencia [44]. Es un complemento útil para el triage sin radiación [44]; en niños su especificidad fue menor que en adultos [42] [44], y en el estudio multicéntrico la referencia siguió siendo la radiografía [44].

Angio-TC. Ante sospecha de lesión de vasos subclavios es la prueba que ha sustituido a la angiografía convencional por su exactitud y rapidez [45].

Lesiones asociadas que cambian la conducta

Hombro flotante. Es la fractura de clavícula junto con la del cuello de la escápula del mismo lado. Una revisión sistemática de 17 estudios (371 hombros) halló que 58 % se operó y 42 % se trató sin cirugía, con una puntuación de Constant de 80 % del máximo en ambos grupos [41]. Su lectura: individualizar; si el cuello escapular está muy desplazado, fijar clavícula y escápula puede convenir, y si apenas se desplazó, alcanza con no operar o con fijar solo la clavícula [41]. Una revisión francesa lo cuenta entre las indicaciones quirúrgicas habituales [59].

Lesión vascular. La lesión de vasos subclavios es poco frecuente (0,6 % en una base de trauma cerrado) [46], pero puede poner en riesgo la vida (sangrado, hematoma, seudoaneurisma, isquemia del brazo) y pasar inadvertida justo en fracturas cerradas y con poco desplazamiento [45]. La angio-TC es hoy la prueba de elección; si hay sangrado grave o isquemia, primero se resuelve el vaso (las técnicas intervencionistas son una opción) y después se estabiliza la clavícula [45].

Plexo braquial. El déficit neurológico aumenta el riesgo de lesión vascular concomitante (OR 49,17) y exige examen dirigido [46].

Tórax. Neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y fracturas costales acompañan a la clavícula en trauma de energía alta [58] [46].

Politrauma. La fijación puede facilitar la movilización temprana y el apoyo del miembro (opinión expuesta en una revisión) [58]; la guía AAOS excluye explícitamente al politraumatizado de su alcance [2].

Algoritmo de decisión

Este algoritmo ordena las decisiones del capítulo; no sustituye al juicio del cirujano ni a la conversación con el paciente. La guía AAOS no fija umbrales de desplazamiento o acortamiento para operar porque los ensayos no los definen de manera uniforme [2].

Tratamiento: conservador y quirúrgico

1. Lo que dicen las guías. La guía AAOS (evidencia alta, recomendación fuerte) reconoce que operar la diafisaria desplazada del adulto consolida más y da mejores resultados tempranos; aun así, deja abiertas ambas vías, porque a largo plazo los resultados referidos por el paciente y la satisfacción se igualan [2]. En fracturas mínimamente desplazadas la cirugía no está indicada [2]. El sling se prefiere en la mayoría de los casos frente al vendaje en ocho; es una opinión de consenso del grupo redactor, ante la falta de evidencia fiable [2]. El ultrasonido pulsado de baja intensidad no debe usarse para acelerar la consolidación [2].

2. Tratamiento conservador. Un ensayo con 60 participantes comparó el sling con el vendaje en ocho: el dolor el primer día fue mayor con el vendaje (EVA 6,8 frente a 5,6) y el acortamiento medio no difirió (9 mm frente a 7,5 mm) [51]. La práctica (opinión experta) es inmovilizar con sling mientras haya dolor y empezar pronto la movilidad pasiva y activa asistida del codo, la muñeca y la mano.

3. Qué dicen los ensayos. El hilo conductor es este: la cirugía reduce de manera clara la no unión y la mala unión sintomática, acelera el inicio de la recuperación, pero la función final es parecida, y la cirugía se paga con cicatriz, entumecimiento, intolerancia al implante y, a veces, otra operación. Los ensayos principales están en la tabla.

4. Metaanálisis. Seis ensayos con 412 pacientes mostraron 29 no uniones de 200 pacientes sin cirugía frente a 3 de 212 operados [18]. La revisión Cochrane (14 estudios, 1 469 participantes) concluyó, con evidencia de baja calidad, que la cirugía puede no mejorar la función a 1 año o más (2,3 puntos de Constant a favor, sin importancia clínica), que puede reducir el fracaso del tratamiento medido como reintervención no rutinaria (RR 0,32) y que la mala unión sintomática fue más frecuente sin cirugía (11,3 % frente a 1,2 %) [15]. En una red de 22 ensayos, la unión fue 88,9 % sin cirugía y 96,7 % con cirugía, con un NNT cercano a 10, y la ventaja funcional no llegó a la diferencia mínima clínicamente importante de 8 puntos [17]. Una red con 19 ensayos (1 783 fracturas) encontró que todas las opciones quirúrgicas reducían de forma significativa la no unión frente a no operar (OR de 0,08 para placa comprimida, 0,07 para clavo y 0,07 para placa de reconstrucción) [20]. Otro metaanálisis que combinó ensayos y estudios observacionales halló OR de no unión de 0,18 (IC 95 % 0,10 a 0,33) y, al limitarse a los estudios de alta calidad, menos mala unión y regreso al trabajo 8,64 días antes [19].

5. Indicaciones. Se distinguen tres niveles. (a) Indicaciones aceptadas: fractura abierta, lesión neurovascular, hombro flotante o impactación del hombro en la revisión francesa [59], y piel amenazada en la revisión pediátrica y adolescente [58]. (b) Indicaciones relativas apoyadas por estudios: desplazamiento completo, conminución y acortamiento, con factores como tabaquismo [21] [22] [24]. (c) Preferencia del paciente y demanda funcional (práctica habitual / opinión experta).

6. El costo. Una revisión citada por la guía AAOS estimó un costo medio de alrededor de USD 10 000 con cirugía y USD 8 000 sin ella [2]; en el ensayo británico el costo fue significativamente mayor con la placa [10].

Técnica quirúrgica: placa e intramedular

Esta sección es apoyo de estudio: explica para entender y no sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que es práctica habitual y no tiene estudio se rotula "práctica habitual / opinión experta" y no lleva cifra.

Objetivo. Recuperar la longitud, la alineación y la rotación de la clavícula con una fijación estable que permita movilidad temprana y que irrite lo menos posible. Las dos familias son la placa y el clavo intramedular; la guía AAOS las considera equivalentes a largo plazo, con ventaja para la placa cuando hay conminución [2]. Los números de los pasos están en el esquema; aquí van las ideas que los sostienen.

Por qué la placa gana en conminución. Un clavo intramedular sostiene mal la longitud cuando falta apoyo entre los fragmentos (práctica habitual / opinión experta). En el ensayo noruego la recuperación con clavo fue más lenta cuanto mayor la conminución y cuando hubo que abrir el foco [27]; una revisión recoge que, con conminución, Smekal no logró recuperar la longitud y vio no unión y telescopaje del implante [58].

Placa o clavo en el conjunto de ensayos. Un metaanálisis de 12 ensayos con 839 pacientes comparó la placa con el clavo o el alfiler de Knowles: no halló diferencias en no unión, reintervención ni refractura; el clavo tuvo menos infecciones, cirugía más corta, incisión menor y puntuaciones de Constant y DASH algo mejores, pero más retiros del implante [28]. La elección, entonces, descansa en el patrón de la fractura y en la experiencia del equipo, no en una ventaja general de uno de los dos [2].

Por qué importan la incisión y el nervio. El entumecimiento incisional y de la pared torácica se atribuye a las ramas del nervio supraclavicular y se ha descrito en 10 % a 29 % de los pacientes [35]; en un ensayo, 19 % de los operados mantuvo pérdida de sensibilidad alrededor de la cicatriz [11]. En una serie retrospectiva de 340 pacientes (45 con preservación), preservar el nervio con anestesia local sin torniquete redujo el entumecimiento incisional y de la pared torácica, sin cambiar la unión ni el tiempo quirúrgico [37].

Errores frecuentes del residente.

• Abrir un abordaje demasiado largo y despegar el periostio del fragmento en cuña [59].
• Reducir con la clavícula en rotación o acortada y dar por buena una proyección única (práctica habitual / opinión experta; el peso del acortamiento residual se discute [23] [26]).
• Colocar una placa corta o con pocos tornillos [58].
• Perforar la cortical posterior sin protección ni control de profundidad [47].
• Entrar con el clavo en un punto equivocado o dejarlo largo o corto, con prominencia medial [40] [14].
• Olvidar informar al paciente de la zona de entumecimiento y del posible retiro [11].

Complicaciones

No unión. Sin cirugía, 4,5 % de las 581 fracturas diafisarias no habían consolidado a las 24 semanas en una cohorte prospectiva de 868 pacientes [22]; en fracturas desplazadas de adultos la cifra fue 13,3 % en otra cohorte [21] y 11 % en el Clavicle Trial a los 9 meses [12]. El riesgo sube con la falta de contacto cortical, el sexo femenino, la conminución y la edad [22]; el tabaquismo fue el factor más fuerte (OR 3,76) [21]. La guía AAOS lo recoge como opción de evidencia limitada [2]. En una serie clásica, el acortamiento inicial de 20 mm o más se asoció con no unión [24]. El número de pacientes que hay que operar para evitar una no unión es 7,5 si se opera a todos los desplazados y 1,7 si solo se opera a los que tienen probabilidad de no unión de 40 % o más [21].

Mala unión sintomática. En 15 pacientes con mala unión tras tratamiento no operatorio (acortamiento medio de 2,9 cm) la osteotomía correctiva mejoró el DASH de 32 a 12 puntos y redujo el acortamiento a 0,4 cm [50]. La revisión Cochrane la encontró en 11,3 % de los tratados sin cirugía y 1,2 % de los operados [15].

Complicaciones del implante. Es el precio de operar: retiro del implante por molestia en 10,2 % (Cochrane) [15]; en el ensayo holandés, 16,7 % de retiro electivo [11]; en el danés, 25 % [13]; en una serie de 143 pacientes, 20 % de reoperación casi siempre por irritación del implante [39]. En un ensayo con seguimiento de 30 a 51 meses, la irritación del implante fue de 70 % con placa y 66 % con clavo, y el retiro llegó a 50 % con placa y 82 % con clavo [29]. Infección: 3,2 % en los grupos quirúrgicos de la Cochrane [15]. Falla mecánica: 3,4 % [15].

Nervio supraclavicular. El entumecimiento incisional o de la pared torácica es frecuente: se ha descrito en 10 % a 29 % [35]; en un ensayo, 19 % de los operados mantuvo pérdida de sensibilidad alrededor de la cicatriz [11]. Hay maneras de reducirlo: incisión vertical [34], técnica mínimamente invasiva [38] o preservación del nervio [37].

Lesión vascular y neurológica. Rara (0,6 % de lesión de vasos axilosubclavios en una base de trauma cerrado) pero grave [46] [45].

Refractura tras retiro. En el ensayo danés hubo una fractura nueva tras retirar la placa [13].

Qué hacer con la no unión sintomática. En una revisión sistemática de 53 estudios con 1 258 no uniones, 95 % consolidó con la primera cirugía y 17 % tuvo alguna complicación [48]. Frente al clavo, la placa única unió antes (15,2 frente a 19,8 semanas) y requirió menos reintervenciones (23 % frente a 37 %) [48]. El injerto bajó el retraso de unión (0,6 % frente a 3,6 %) a costa de más complicaciones (15 % frente a 8 %), y los autores plantean operar desde los 3 meses si la no unión da síntomas [48]. Según una revisión de técnicas, el injerto no siempre es necesario, pero conviene pensarlo en la no unión atrófica [49].

Pronóstico

Función sin cirugía. El pronóstico funcional depende de si la fractura consolida y en qué posición. Treinta pacientes con fractura desplazada tratada sin cirugía, evaluados a los 55 meses de media, tuvieron una puntuación de Constant de 71 y un DASH de 24,6, y la fuerza del hombro lesionado fue menor que la del sano en todos los movimientos (por ejemplo, 81 % en flexión máxima y 67 % en la resistencia en abducción) [25]; es una serie pequeña y no se puede descartar un sesgo de selección (opinión experta). En el ensayo británico, el Constant fue 92,0 con cirugía y 87,8 sin ella, y la diferencia desapareció al excluir a los pacientes con no unión [10].

Función con cirugía. La mayoría de los ensayos encuentra recuperación más rápida con cirugía y función igual a partir de los 6 meses o al año: mejores DASH y Constant a los 3 meses en el ensayo danés (mediana de DASH 1,7 frente a 8,3), sin diferencia a los 6 meses [13]; resultados parecidos en el metaanálisis [16] [17]. En un metaanálisis que incluyó estudios observacionales hubo ventaja pequeña de la cirugía a largo plazo (DASH −2,04; Constant 3,23) [19]. La revisión Cochrane, con evidencia de baja calidad, no encontró una mejora clínicamente importante de la función [15].

Acortamiento y función. Aquí la literatura discrepa. En 48 pacientes consolidados con TC 3D, el acortamiento medio fue de 11,3 mm y no se relacionó con el DASH ni el Constant [23]. En un estudio de casos y controles de 40 pacientes, los no operados tuvieron peor QuickDASH y más discinesia escapular, el acortamiento se correlacionó con el QuickDASH y los autores propusieron 1,3 cm (8 %) como umbral de impacto funcional [26]. Otra serie con 62 pacientes y 5,2 años de seguimiento no halló diferencia entre acortamientos de 20 mm o más y de 19 mm o menos [63]. Una serie de 60 pacientes sugirió que un acortamiento de 0,4 cm predice discinesia escapular, con sensibilidad de 73,08 % y especificidad de 91,18 % [64]. Conclusión práctica: el acortamiento es un factor a considerar, no un umbral único [7] [23] [26].

Regreso al trabajo. Los pacientes operados volvieron al trabajo 8,64 días antes en un metaanálisis de estudios de alta calidad [19].

Adolescentes. De 416 adolescentes con fracturas diafisarias completamente desplazadas del grupo FACTS, 282 aportaron datos a los 2 años y los resultados no mejoraron con la cirugía; las complicaciones clínicamente importantes fueron 20,8 % con cirugía y 5,2 % sin ella, y la cirugía inesperada 10,4 % frente a 1,4 % [56]. La no unión fue de 0,4 % [56]. El hueso remodela con el tiempo: en 98 adolescentes tratados sin cirugía, el acortamiento y el desplazamiento superior se corrigieron en promedio un 61 % y la angulación un 31 % [57]. La guía AAOS ofrece como opción de evidencia limitada que en adolescentes la cirugía puede no aportar beneficio [2].

Rehabilitación y retorno deportivo

La guía AAOS no pudo emitir recomendaciones sobre fisioterapia, ni en tratamiento conservador ni tras cirugía, porque no encontró evidencia que cumpliera sus criterios [2]. Lo que sigue combina datos aislados con práctica habitual, que se rotula como tal.

Tratamiento conservador. Para el manejo sin cirugía, una revisión centrada en niños y adolescentes habla de 2 a 4 semanas de inmovilización y luego movilidad creciente, con regreso al deporte entre las semanas 8 y 12 según la exigencia [58]; extrapolar al adulto exige cautela (opinión expuesta en una revisión). Criterio de alta deportiva: ausencia de dolor, fuerza simétrica y signos radiográficos de unión (práctica habitual / opinión experta).

Posoperatorio de la placa. En 42 pacientes (31 fracturas agudas y 11 pseudoartrosis) que movieron el hombro desde el primer día, sin inmovilizador y con estiramientos cada hora, las complicaciones se limitaron a 1 rigidez transitoria, 1 retraso de consolidación y 2 infecciones superficiales; al final, todos tenían movilidad completa y habían vuelto al trabajo [55]. La recuperación fue más rápida en fracturas agudas que en pseudoartrosis operadas (SANE a las 2 semanas: 73 frente a 45) [55]. Tras el clavo elástico, si preocupa la estabilidad rotacional, algunos limitan la elevación y la abducción a 90° durante las primeras 4 semanas [58].

Retorno al deporte. En 54 deportistas con placa precontorneada, 53 volvieron a practicar, 94 % al mismo nivel, con un promedio de 68 días [52]; en 30 casos de otra serie, el retorno fue de 83 días como promedio, 23 % en 6 semanas o menos y 67 % en 12 semanas o menos [53]. Una revisión sistemática de 23 estudios concluyó que operar la diafisaria desplazada se asocia con más deportistas que regresan, y antes, que el manejo conservador [54]. La vuelta a deportes de contacto requiere unión sólida y fuerza recuperada (práctica habitual / opinión experta).

Novedades 2022-2026

• 2026 abre pregunta Un estudio morfométrico con 100 fracturas por alta energía situó la fractura en torno a 60 % de la longitud desde el borde medial, el punto de inflexión de la curva [61]; podría orientar el diseño de implantes.
• 2026 abre pregunta Dos series de 2026 discrepan sobre el acortamiento: una no halló efecto clínico con 20 mm o más a 5,2 años [63]; otra sugirió que 0,4 cm ya predice discinesia escapular [64].
• 2024 confirma Un metaanálisis de 10 ensayos con 1 333 pacientes confirma que la ventaja funcional de la placa es temprana: 9,4 puntos de DASH a las 6 semanas y 3,2 puntos a los 6 meses [16].
• 2024 abre pregunta Un ensayo pequeño de 28 pacientes halló mejor DASH con placa anteroinferior que con superior en los primeros 90 días [32]; el metaanálisis de 2026 no vio diferencias de unión ni de retiros [31].
• 2024 cambia conducta Tres estudios recientes (metaanálisis de 2024 y de 2025, y un estudio prospectivo de 2025) dan a la ecografía en el punto de atención una sensibilidad de 92 % a 94 % para la fractura de clavícula [42] [43] [44].
• 2024 confirma Una revisión de 2024 recuerda que la lesión de vasos subclavios es subestimada, incluso con fracturas cerradas poco desplazadas, y que la angio-TC es la prueba de elección [45].
• 2023 abre pregunta Un estudio de casos y controles de 40 pacientes propuso un umbral de acortamiento de 1,3 cm (8 %) para recomendar la fijación, lo que reabre el debate del acortamiento [26].
• 2022 confirma La guía de práctica clínica de la AAOS (2022; resumen en J Am Acad Orthop Surg 2023) pone en el mismo plano la cirugía y el tratamiento conservador en la diafisaria desplazada del adulto y sugiere placa si hay conminución [1] [2].

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Tema libre: Fractura diafisaria de clavícula: ¿operamos la radiografía o al paciente?

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: fracturas de clavícula (lectura recomendada de abordajes y técnica, solo enlace; en inglés)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/clavicle-fractures
• AO Surgery Reference: abordajes a la clavícula (solo enlace; en inglés)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/clavicle-fractures/approach/all-approaches
• AAOS: guía de práctica clínica Treatment of Clavicle Fractures, texto completo (PDF; en inglés)https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/clavicle-fractures/clavicle-fractures-cpg.pdf
• AAOS Clinical Practice Guideline Summary on the Treatment of Clavicle Fractures (JAAOS 2023; en inglés)https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-23-00472
• Cochrane: cirugía frente a tratamiento conservador en las fracturas del tercio medio de la clavícula (en inglés)https://doi.org/10.1002/14651858.CD009363.pub3
• Red de metaanálisis de 22 ensayos (CORR 2020, acceso abierto; en inglés)https://doi.org/10.1097/CORR.0000000000000986

Referencias

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