Fractura del olécranon: clasificación de Mayo, banda de tensión frente a placa, y cuándo no operar

Definición

Qué es

El olécranon es el extremo proximal del cúbito, la «punta del codo». Forma la parte posterior de la incisura troclear, que abraza la tróclea del húmero, y recibe la inserción del tríceps [2, 22].

Una fractura del olécranon es, casi siempre, una fractura intraarticular: el trazo pasa por la superficie que articula con el húmero. Por eso el objetivo no es solo que el hueso consolide. Es que la incisura recupere su forma y su ancho [1, 2].

Por qué importa la extensión

El tríceps se ancla en el fragmento proximal. Cuando la fractura se desplaza, ese fragmento deja de estar unido al resto del cúbito y la tracción del mecanismo extensor separa los fragmentos [2]. La consecuencia clínica es la pérdida de la extensión activa. En el ensayo SOFIE, la extensión activa a los 12 meses fue mejor en los operados, y fue el único desenlace secundario que difirió entre grupos [4].

Qué no cubre este capítulo

Aquí se trata la fractura del olécranon del adulto. La fractura-luxación transolecraniana, la lesión de Monteggia y la tríada terrible comparten hueso con ella pero no el tratamiento; se resumen en «variantes» y cada una tendrá su propio capítulo. En niños la anatomía y la decisión cambian, y tampoco se desarrollan aquí.

Cómo está organizado

Primero la anatomía y la biomecánica, para entender por qué se rompe y por qué se fija como se fija. Después las clasificaciones, el diagnóstico y el algoritmo de decisión. Luego el tratamiento con la evidencia comparativa, la técnica paso a paso, las complicaciones, el pronóstico, el anciano y la rehabilitación.

Epidemiología

Cuánto y a quién

No hay una cifra única de proporción, porque cada fuente usa un denominador distinto. Cochrane la estima en cerca de 1 % de todas las fracturas del miembro superior [23]. Con ese mismo denominador, una revisión de EFORT da una cifra 10 veces mayor: cerca de 10 % de las fracturas del miembro superior [2]. La introducción de una serie de 165 pacientes de un área suburbana, citando literatura previa, la ubica en cerca de 10 % de las fracturas del codo y 20 % de las del antebrazo proximal, y como la fractura más común del cúbito proximal [24]. Cuando 2 fuentes discrepan se dan las 2; la que se use en una presentación debe llevar su denominador.

Para la incidencia hay mejores datos. El registro nacional danés (1999 a 2018, 27.880 casos) dio una incidencia media de 33 por 100.000 al año, que subió de 31 a 40, un aumento de 29 % en 20 años [25]. Estudios previos habían dado entre 11,5 y 12 por 100.000 [24].

Edad y sexo

La fractura tiene dos poblaciones. Las mujeres de 50 años o más tienen incidencias muy superiores a las de los hombres, mientras que entre los 20 y los 49 años los dos sexos se parecen [25]. En 165 pacientes consecutivos, la edad media fue 67,9 años en las mujeres y 48,1 en los hombres [24]. En el registro sueco, 65 % eran mujeres y la mediana de edad fue 66 años [26].

Detrás hay dos historias distintas: una caída de poca energía en una mujer mayor con hueso frágil, y un trauma de mayor energía en un hombre más joven [24].

Qué patrón es el más común

Con la clasificación de Mayo, el tipo 2A fue el más frecuente (64,24 %), seguido por el 2B (26,06 %) y el 1A (7,27 %); solo 3 pacientes (1,8 %) tenían fractura abierta [24]. En la versión modificada del registro sueco, 12 % fueron avulsiones proximales, 42 % centrales simples, 29 % centrales conminutas y 16 % distales [26].

Cómo se trata en la práctica

En Dinamarca 67 % se trató sin cirugía; entre 1999 y 2018 la placa pasó de 7 % a 45 % de las cirugías y la banda de tensión bajó de 89 % a 46 % [25]. En Suecia se trató sin cirugía a 21 % de los menores de 65 años y a 35 % de los mayores [26].

Mecanismo de lesión

Dos formas de romperlo

La directa es una caída o un golpe sobre la punta del codo; es la más frecuente [24]. La indirecta ocurre cuando el tríceps tira del hueso con una contracción potente, o cuando una caída sobre la mano extendida lleva el codo a la hiperextensión [2, 6].

Un estudio en cadáver, citado por esa serie, mostró que el olécranon se rompe con facilidad cuando el impacto directo llega con el codo flexionado entre 60° y 110° [24].

La energía define el patrón

En esa serie, la caída de poca energía dio sobre todo fracturas simples, desplazadas y estables, mientras que el trauma de alta energía dio tanto simples como conminutas [24]. En el anciano, la caída desde la propia altura causó 84 % de las fracturas desplazadas tratadas sin cirugía en una cohorte [27], y en el registro sueco 71 % de los mayores de 65 años se fracturó así [26].

Cuando la lesión es más que el olécranon

Si a la carga se suma una rotación del antebrazo, la fuerza puede llevar la tróclea a través de la incisura. Las fuerzas rotatorias pueden producir fracturas-luxaciones posterolaterales, posteromediales o transolecranianas [2]. En la variante anterior, el húmero distal empuja a través del olécranon y deja el cúbito proximal en varios fragmentos [5]. Ese patrón no es una fractura simple y no se trata como tal.

Anatomía quirúrgica del olécranon y la incisura troclear

Una pinza y sus dos mandíbulas

Piense en la incisura troclear como una pinza que abraza la tróclea del húmero. El olécranon forma su parte posterior y el coronoides la anterior. Cada mandíbula frena una dirección: si el húmero tiende a irse hacia atrás lo detiene sobre todo el coronoides, y si tiende a irse hacia adelante lo detiene el olécranon [2]. Entre las dos superficies articulares hay una zona sin cartílago de 3 a 5 mm [2].

Medidas que sirven de referencia

• En 50 cúbitos adultos normales, la altura posterior del olécranon fue 24,6 mm, su ancho 23,1 mm y el ancho de la incisura 22,3 mm [28].
• Reconstruir el ancho de la incisura sin estrangularlo ni ensancharlo es la prioridad de la cirugía [2].
• El cúbito proximal tiene una angulación dorsal (PUDA) en 96 % de las radiografías, con media de 5,7° (rango de 0° a 14°) y su vértice a 47 mm de la punta, en promedio [15]. En la serie de 50 cúbitos adultos, la PUDA media fue 8° y la angulación en varo 9,3° [28].
• La PUDA de un codo se correlaciona con la del otro (coeficiente de Pearson de 0,860), así que la radiografía del lado sano sirve de plantilla cuando el lado fracturado está conminuto [15].

El tríceps y su huella

El tendón llega al olécranon como un domo ancho y plano. En 36 codos de cadáver, el tendón propio midió 23,7 mm de ancho, contra 26,9 mm del olécranon (razón de 0,88) [22]. La huella de inserción midió 20,9 mm de ancho y 13,4 mm de largo, y empezó a 14,8 mm de la punta [22]. Hay además una expansión lateral de 16,8 mm que se continúa con la fascia del ancóneo y equivale a cerca de 70 % del ancho del tendón central [22].

Implicación práctica (opinión experta): todo tornillo, aguja o placa que cruza esa huella pasa por el tendón, y la placa dorsal queda en un plano casi subcutáneo, por eso el material en esta zona molesta tanto [2].

Lo que rodea al hueso

El nervio cubital corre pegado al cúbito proximal, y por eso se examina siempre antes y después de operar [2]. La cara dorsal del olécranon es subcutánea y está cubierta por la bolsa olecraniana, como muestra la lámina de Gray: el material dorsal casi no tiene colchón de partes blandas.

Variantes que cambian la decisión

Cuatro patrones, no uno

«Fractura del olécranon» agrupa lesiones que se tratan distinto. El registro sueco separó 4: avulsión de la punta, central simple, central conminuta y distal [26]. En la avulsión de la punta manda el tamaño del fragmento: de él depende que la articulación ulnohumeral quede estable, y de ahí salen la clasificación y la conducta [26].

Con impactación articular

En la TC, 33,6 % de 122 fracturas operadas tenían impactación articular, es decir, fragmentos hundidos de la superficie [11]. Esos pacientes tuvieron peor DASH (p = 0,018), peor puntaje de Mayo (p = 0,021) y más artrosis postraumática (p = 0,048) [11]. Con radiografías el acuerdo entre cirujanos sobre la impactación fue moderado (ICC 0,44) y con TC subió a 0,82 [10]. La impactación se asoció con el patrón OTA/AO 2U1B1e y no con factores del paciente [10].

Fractura-luxación transolecraniana

La tróclea humeral entra como una cuña a través de la incisura y rompe el olécranon [2, 5]. En una serie de 17 pacientes, 14 tenían fracturas conminutas complejas del cúbito proximal y 3 fracturas oblicuas simples [5]. Como la radiocapitelar aparece luxada a simple vista, se suele etiquetar como Monteggia anterior; la diferencia es que, en la mayoría, la articulación radiocubital proximal sigue íntegra [2, 5]. Con fijación anatómica estable, el resultado a los 25 meses fue excelente en 7, bueno en 8 y regular en 2 [5].

Fractura-luxación olecraniana posterior

Es una variante de pronóstico relativamente malo, y los autores de una revisión de 117 pacientes proponen considerarla una entidad aparte [19]. Casi nunca es solo el olécranon: el coronoides estaba fracturado en 84,6 % y la cabeza radial en 87,2 %, mientras que el ligamento colateral lateral estaba lesionado solo en 5 % [19]. Tras operar casi no hubo inestabilidad ulnohumeral, pero el costo se paga en otras complicaciones: artrosis en 28,2 %, reoperación en 16 %, seudoartrosis o retardo de consolidación en 9,4 % y osificación heterotópica en 7 % [19].

Fractura abierta

Es poco frecuente en el olécranon: 3 de 165 pacientes (1,8 %) en una serie [24]. Si las partes blandas están comprometidas, en casos raros puede hacer falta un fijador externo [2].

Con otras lesiones del codo

Si hay cabeza radial rota y coronoides fracturado, el problema es la inestabilidad, no el olécranon. Para eso están los capítulos de luxación de codo y tríada terrible.

Biomecánica: qué fuerzas rompen y qué fuerzas sostienen

La banda de tensión: la idea y su prueba

La idea clásica de la AO es que el alambre dorsal transforme la tracción que abre el foco por detrás en compresión sobre el cartílago [14]. Esa idea se probó en 10 codos de cadáver con carga cíclica fisiológica, y en ningún montaje la banda de tensión AO produjo compresión a través del foco [14]. Los montajes con un tornillo esponjoso de 7,3 mm fueron casi 5 veces más estables que los de agujas de Kirschner [14]. Con ese resultado pusieron en duda el concepto y, para el posoperatorio inmediato, aconsejaron movilidad pasiva en lugar de activa [14].

Es una recomendación de laboratorio. La práctica reciente es mover pronto cuando la fijación es estable (ver rehabilitación) [2].

Banda de tensión frente a placa, en cadáver

En 20 codos pareados, con el tríceps cargado a 300 N durante 500 ciclos, no hubo diferencia de desplazamiento ni de carga de falla; lo que cambió fue cómo fallaron [29]. En 8 de 10 montajes con banda de tensión falló el implante, siempre bajo los nudos del alambre, y solo en 1 codo con placa (p < 0,01) [29]. Los autores señalaron el nudo del cerclaje metálico como el eslabón más débil [29].

¿Cuánto olécranon se puede quitar?

La escisión del fragmento con avance del tríceps es una opción antigua. En una serie de 107 pacientes, 53 se trataron con escisión primaria y 54 con fijación [30]. Hubo 13 complicaciones locales con la fijación y 2 con la escisión, y no hubo diferencia significativa en el desempeño de los extensores del codo, medido en 29 de ellos [30].

En el laboratorio, resecar el olécranon en incrementos de 12,5 %, con avance del tríceps tras cada resección, hace perder estabilidad de forma progresiva [21]. Hasta 75 % de resección, la laxitud en varo-valgo y la rotación ulnohumeral crecen poco a poco; desde 87,5 % el codo queda francamente inestable [21]. Las diferencias aparecieron con el brazo en posición de varo o de valgo; con el brazo en horizontal o colgante no las hubo [21]. Por eso la escisión con avance del tríceps quedó para casos seleccionados, como el anciano osteoporótico con conminución severa [1].

Clasificaciones y su concordancia

Para qué se clasifica

Una clasificación útil responde dos preguntas: ¿hay que operar y con qué? Del tamaño del fragmento proximal depende que la articulación ulnohumeral quede estable, y de eso, la clasificación y la conducta [26].

Mayo

Mayo tiene 3 tipos: 1 no desplazada y estable, 2 desplazada y estable, 3 desplazada e inestable; cada uno se subdivide en A (simple) y B (conminuta) [2, 31]. En la fractura aislada es la más práctica: suma la estabilidad a la forma del trazo, y eso orienta la elección del abordaje [2]. El 2A es el más frecuente [24]. Los umbrales de «desplazada» son los de cada serie; por ejemplo, la inclusión de fracturas con más de 2 mm de desplazamiento articular y la indicación de fijar con más de 2 mm [27, 32].

Colton, Schatzker y AO/OTA

Cada sistema mira algo distinto: Mayo combina estabilidad, desplazamiento y conminución; Colton se fija en el desplazamiento y en la forma del trazo; Schatzker, en la morfología y la estabilidad biomecánica; y AO/OTA ubica el olécranon dentro de las fracturas del codo, según el trazo quede fuera de la articulación o la comprometa en parte o por completo [26]. En AO el cúbito es 2U, su segmento proximal es 1 y la fractura parcialmente articular es B, de modo que la fractura típica del olécranon queda en 2U1B1 [24]. El registro sueco usó una Mayo modificada con 4 grupos: avulsión proximal (Mayo I A-B), central simple (II A), central conminuta (II B) y distal (III A-B) [26].

Qué tan bien coinciden los observadores

Con 8 cirujanos, la clasificación de Colton tuvo acuerdo intra e interobservador sustancial y la de Schatzker, regular, tanto en especialistas como en no especialistas [33]. El acuerdo de Mayo fue regular; el de AO fue moderado en especialistas, y en no especialistas el acuerdo intraobservador fue apenas leve [33]. Para los autores, la variabilidad entre observadores impide que algún sistema sea aceptado de forma general [33].

Con otro diseño, 7 cirujanos clasificaron 46 fracturas con radiografías y el acuerdo fue casi perfecto: ICC de 0,91 para Colton, 0,93 para Mayo y 0,89 para OTA/AO; con TC fue 0,91, 0,91 y 0,93 [10]. Las dos cosas pueden ser ciertas a la vez, porque las métricas y las muestras son distintas. Lo que sí mejora con TC es el acuerdo sobre la impactación (de 0,44 a 0,82) [10].

Cómo se usa en la decisión

Mayo es el sistema que decide: tipo 1, tratamiento sin cirugía; tipo 2A, banda de tensión o placa; tipos 2B y 3, placa [1, 2]. En los ancianos de baja demanda con fractura estable, no operar entra también en el tipo 2 [2, 4].

Diagnóstico: clínica y criterios de inestabilidad

Qué buscar al examinar

El paciente llega con dolor que le impide mover el codo y edema [2]; a veces se palpa una depresión en la cara posterior (práctica habitual / opinión experta). Pídale que extienda el codo contra la gravedad: si no puede, el mecanismo extensor está interrumpido (práctica habitual / opinión experta). Si el triángulo de Hueter pierde su simetría, piense ya en luxación o inestabilidad [2].

Explore cada nervio, con atención especial al cubital por su trayecto pegado al hueso, y compruebe el flujo de las arterias radial y cubital [2]. Mire la piel: una herida sobre el olécranon indica fractura abierta, rara en esta lesión (3 de 165 pacientes en una serie) [24].

La prueba de extensión del codo

En 1.740 pacientes elegibles de 5 servicios de urgencia, 602 pudieron extender por completo el codo y 17 de ellos tenían fractura; 2 adultos con fractura de olécranon necesitaron un cambio de tratamiento [13]. La conducta que proponen: si el paciente extiende por completo y no se sospecha fractura del olécranon, la radiografía puede esperar, y vuelve si no mejora en 7 a 10 días; si no extiende, se pide, porque casi 50 % de ellos tiene fractura [13].

Imágenes

La radiografía de codo en 2 planos confirma la sospecha clínica [2]. Si hay varios fragmentos, la revisión recomienda TC, mejor con reconstrucción 3D: un fragmento pequeño del coronoides, que puede ser la única pista de inestabilidad, se escapa con facilidad en la radiografía [2]. La TC cambió el plan de fijación en 25 % de los casos [10].

Cuándo se opera: el umbral de las series

Las series definieron «desplazada» con más de 2 mm de desplazamiento articular [27], y en una serie a largo plazo la indicación general de fijar fue de más de 2 mm [32]. Es un umbral operativo de esas cohortes, no una regla universal.

Criterios de inestabilidad, incluida la articulación radiocubital proximal

Descarte luxación o subluxación: línea radiocapitelar descentrada, coronoides fragmentado y fractura de la cabeza radial son las pistas [2]. En la fractura-luxación transolecraniana, la articulación radiocubital proximal suele estar íntegra, a diferencia de la Monteggia [2]. Una cabeza radial que no se centra después de fijar el cúbito avisa de 2 problemas posibles: el cúbito quedó mal reconstruido o hay partes blandas interpuestas [2].

Examen físico y rendimiento de las maniobras

Qué maniobras hay y qué rinden

La maniobra con mejor estudio es la prueba de extensión completa del codo. En 1.740 pacientes elegibles tuvo sensibilidad de 96,8 % (IC 95 % 95,0 a 98,2) y especificidad de 48,5 % (45,6 a 51,4) para fractura de codo [13]. En adultos, el valor predictivo negativo de extender por completo fue 98,4 % y la razón de verosimilitud negativa 0,03 [13].

Traducido: si el paciente extiende por completo, la fractura es poco probable; si no extiende, casi la mitad tendrá fractura. La prueba sirve para descartar, no para confirmar [13].

Lo que no está medido

No se encontró en fuentes abiertas un estudio que mida la sensibilidad y la especificidad de la extensión activa contra la gravedad para el olécranon. Se usa como práctica habitual / opinión experta para valorar la integridad del mecanismo extensor, y no tiene cifras de rendimiento publicadas en lo que se pudo abrir.

Imágenes: radiografía, ecografía, TC y resonancia

Radiografía

Es el primer estudio: 2 planos del codo [2]. En la lateral se mide el desplazamiento, el escalón y la conminución, y se revisa la alineación radiocapitelar (práctica habitual / opinión experta). Las proyecciones oblicuas se agregan para ver la cabeza radial y el coronoides cuando hay duda (práctica habitual / opinión experta); no se encontró un estudio abierto que mida su rendimiento. Tampoco se encontró en fuentes abiertas la sensibilidad y la especificidad de la radiografía simple para fractura de olécranon; ese dato queda como «sin dato verificable».

Ecografía a la cabecera

En 215 pacientes de 16 años o más con lesión de codo, 143 (67 %) tenían fractura en la radiografía [34]. La almohadilla grasa posterior elevada, vista por médicos de urgencias entrenados, tuvo sensibilidad de 91 % (IC 95 % 85 a 95) y especificidad de 93 % (85 a 98) [34]. La razón de verosimilitud positiva fue 13,09 y la negativa 0,10 [34]. Con revisión de las imágenes por ecografistas expertos, la sensibilidad subió a 96 % [34]. Los autores la presentan como complemento del examen físico para decidir quién necesita más estudios, no como reemplazo [34].

TC

La TC cambió el plan de fijación en 25 % de los casos y mejoró el acuerdo sobre la impactación articular de ICC 0,44 con radiografías a 0,82 [10]. En 122 fracturas operadas, 33,6 % tenían impactación en la TC [11]. Cuando la fractura es multifragmentaria, se recomienda con reconstrucción 3D [2].

Resonancia

Rara vez cambia el manejo operatorio [2].

Algoritmo de decisión

Este algoritmo ordena la conducta desde la urgencia hasta el primer control. Los umbrales vienen de las series citadas y no sustituyen el criterio de su tutor ni los protocolos de su servicio. Se usa para el olécranon del adulto; las lesiones con luxación tienen su propio capítulo. Una fractura con varios fragmentos pero sin luxación sigue la rama de la placa, con TC previa.

Tratamiento: sin cirugía, banda de tensión, placa y otras opciones

Principios

El tratamiento persigue tres cosas: restaurar la superficie articular y el ancho de la incisura, fijar con estabilidad suficiente para mover pronto, y evitar un material que moleste [1, 2]. Si el trazo articular está desplazado, lo estándar es reducir abierto y fijar; si no lo está, basta una inmovilización breve seguida de movilidad creciente [1].

La decisión por patrón

En la práctica, la fractura simple desplazada (Mayo 2A) se fija casi siempre con banda de tensión (TBW), y para la conminuta u oblicua (Mayo 2B) se aconseja placa [6]. La revisión EFORT la ubica así: TBW para fracturas oblicuas estables (Mayo Ia a IIa) y placa dorsal bloqueada para las conminutas e inestables (IIb a IIIb) [2]. Otra revisión reserva la placa para lo que la banda no sostiene: las oblicuas que cruzan por debajo de la mitad de la incisura, las que llegan al coronoides, las muy conminutas, la Monteggia y las seudoartrosis [1].

Qué dicen los ensayos: banda de tensión frente a placa

Esta revisión abrió 4 ensayos aleatorizados que comparan TBW con placa (el clásico de 1992, el de Duckworth, el de seguimiento de 8 años y el de 200 pacientes) y varios metaanálisis [7, 35, 36, 37]. En lugar de reseñarlos uno por uno, conviene leerlos por desenlace; la tabla que sigue resume cada estudio.

Función: equivalente. Al año, el DASH fue 12,8 con TBW y 8,5 con placa en 67 pacientes (p = 0,315) [36]. En el ensayo con seguimiento mediano de 8 años, el DASH al año fue 18 y 24 (p = 0,73) [37]. En 200 pacientes, con diseño de no inferioridad, el QuickDASH mediano fue 5 en los dos grupos [7]. Al juntar 3 ensayos la diferencia de DASH tampoco fue significativa (p = 0,84) [6], ni con 20 estudios y 2.164 pacientes (12,3 con TBW y 12,1 con placa; p = 0,23) [3].

Material molesto y segunda cirugía: aquí se separan. Con TBW se operó más por material sintomático: el retiro fue de 50,0 % frente a 22 % en el ensayo de Duckworth [36], de 8 de 23 frente a 1 de 19 en el seguimiento de 8 años [37], y necesitaron al menos 1 cirugía adicional 49 pacientes con TBW frente a 34 con placa en el ensayo de 200 (RR 1,33; p = 0,04), con la irritación por el material como causa principal [7]. Los metaanálisis lo confirman: más reoperaciones con TBW (RR 1,47) [6], con retiro del implante de 31,4 % frente a 14,3 % y reoperación global de 35,3 % frente a 17,7 % [3].

Pérdida de reducción. El ensayo clásico de 41 adultos la midió como escalón o brecha articular tras la cirugía: 53 % con TBW y 5 % con placa [35]. En el metaanálisis de 20 estudios fue de 6,6 % y 2,6 % [3].

Infección: la excepción. Las 4 infecciones del ensayo de Duckworth fueron todas del grupo de placa [36], y en el seguimiento de 8 años hubo 3 de 19 con placa frente a 0 de 23 con TBW (p = 0,048) [37]. Sin embargo, el metaanálisis de 20 estudios no halló diferencia (4,1 % frente a 4,0 %) [3].

Tiempo y costo. La TBW es más corta en el quirófano (64 minutos frente a 88 con placa) [7] y tiene un implante más barato [6], pero el costo total por paciente al año no difirió (p = 0,131) [6].

Cuánta fe darle. Cochrane (2014) solo reunió 6 ensayos pequeños con 244 adultos y calificó la evidencia de calidad muy baja para casi todo [23]. Los metaanálisis recientes se apoyan en pocos ensayos: algunos desenlaces vienen de solo 2 estudios y deben leerse como exploratorios [6].

Lectura clínica. La función no decide: decide cuánto se acepta reoperar por el material y qué riesgo de infección y de herida se tolera. Esa conversación con el paciente forma parte del consentimiento.

Banda de tensión

Indicada en fracturas simples y estables; su límite biomecánico aparece en las conminutas [2]. Es la más usada en la fractura simple desplazada (Mayo 2A) [6] y consiste en 2 agujas de Kirschner y un cerclaje [38]. Su punto débil es el material: en el laboratorio fallaba el nudo del alambre [29].

Placa

En las conminutas e inestables, la placa bloqueada dorsal desplazó a la antigua placa de compresión de bajo contacto [2]. En una población de 321 pacientes con placa precontorneada, 90 (28 %) fueron reoperados, y la irritación por el implante fue la causa principal [39]. Con una punta pequeña o hueso osteoporótico, una sutura no absorbible que descarga el tríceps contrarresta la tracción del extensor y protege la reducción [2]. Otra alternativa para que moleste menos: 2 placas finas, una medial y otra lateral [2].

Placa de neutralización (práctica habitual / opinión experta): en una fractura oblicua simple, se coloca primero un tornillo interfragmentario que comprime el trazo y después una placa que lo protege de las cargas de flexión y torsión, porque la tracción del tríceps tiende a abrir el foco. La indicación con respaldo es la oblicua distal al punto medio de la incisura [1].

Otras opciones

• Cerclaje sin agujas. En 239 pacientes mayores de 69 años con Mayo 2a y 2b, la TBW tuvo más reoperaciones (RR 2,2; IC 1,08 a 4,3) y más complicaciones (RR 2,5; IC 1,51 a 4,1) que el cerclaje [40]. Es un estudio retrospectivo; el protocolo de 2023 de un ensayo con 200 participantes, que mide la reoperación como desenlace principal, aún no tiene resultados que se hayan podido verificar [38].
• Tornillo intramedular. En cadáver, el tornillo de 7,3 mm con banda de tensión fue el montaje más estable [14]. En una revisión de complicaciones, el tornillo tuvo la menor reoperación (8,6 %) y el menor retiro del implante (6,2 %), pero más complicaciones del implante que la placa (5,9 % frente a 3,0 %) [41].
• Escisión con avance del tríceps. Para casos seleccionados de anciano osteoporótico con conminución severa [1]; ver biomecánica [21].

Sin cirugía

La fractura no desplazada se trata con inmovilización corta y movimiento progresivo [1]. En el anciano de baja demanda con fractura desplazada, la evidencia reciente apoya no operar como opción razonable [4]; ver «poblaciones especiales».

Técnica quirúrgica: posición, abordaje, reducción, fijación y cierre

Cómo leer este bloque

Es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que tiene estudio lleva su cita; lo que es práctica común de los servicios de trauma se rotula «práctica habitual / opinión experta» y no lleva cifras.

Antes del quirófano

• Revise las radiografías y, si la fractura es multifragmentaria, la TC [2].
• Decida el implante antes de abrir: banda de tensión para la simple y estable, placa para la conminuta o inestable [2].
• Hable del retiro del material en el consentimiento: es la reoperación más común [6].
• Tenga a mano agujas de Kirschner, alambre, placa precontorneada y sutura de alta resistencia por si cambia el plan (práctica habitual / opinión experta).

Posición y abordaje

• Posición (práctica habitual / opinión experta): decúbito lateral con el brazo sobre un soporte, o supino con el brazo sobre el tórax; torniquete e intensificador de imágenes. Para el abordaje posterior extendido de las lesiones complejas, la revisión EFORT recomienda prono o decúbito lateral [2].
• Abordaje. Se prefiere el abordaje dorsal directo cuando las partes blandas lo permiten [2]. Una incisión posterior curva, lateral a la punta del olécranon, evita dejar la cicatriz sobre el material (práctica habitual / opinión experta).
• Planos (práctica habitual / opinión experta): piel y tejido subcutáneo, bolsa y periostio sobre el cúbito; el tríceps se identifica en la punta y el nervio cubital queda en el lado medial. Ese nervio corre pegado al hueso y está en riesgo [2].
• Estructuras en riesgo. El nervio cubital, el tendón del tríceps y, si se perfora la cortical anterior, el nervio interóseo anterior, la arteria cubital y la articulación radiocubital proximal: en cadáver la punta de las agujas quedó a 16 mm del nervio, 14 mm de la arteria y 7 mm de la articulación, y 3 agujas penetraron la articulación [20].

Reducción y cómo saber que es buena

Reduzca con una pinza de punta y mire la superficie articular a través del foco (práctica habitual / opinión experta). Confirme con fluoroscopia en lateral y anteroposterior. Una reducción buena cumple cuatro cosas:

• Sin escalón articular de más de 2 mm, porque ese umbral fue el único predictor independiente de mal resultado [11].
• El ancho de la incisura recuperado, sin estrangularlo ni ensancharlo [2].
• La cabeza radial centrada con el capitelo; si no, la reducción del cúbito es insuficiente o hay interposición de partes blandas [2].
• Si había impactación articular, elevada y apoyada con injerto o material (práctica habitual / opinión experta), porque se asoció con peor resultado [10, 11].

Revise también la proyección anteroposterior: en una serie de 18 operados, 3 de 4 parálisis del cubital tenían reducción regular o mala en ambas proyecciones [12].

Banda de tensión: lo que importa

• Agujas. Rectas, ancladas en la cortical anterior y con su trayecto en el hueso subcondral, cerca del cartílago: las intramedulares migraron en promedio 5,5 mm frente a 2,4 mm [16], y 78 % de las intramedulares fueron inestables frente a 36 % de las transcorticales [42].
• Angulación. Con el antebrazo en supinación y las agujas a 30° hacia el cúbito, se evitó el choque con el cuello radial, el supinador y el tendón del bíceps; con menos de 30° chocaron [17]. La zona segura de inserción fue de 0° a 10° en la proyección anteroposterior y de 20° a 30° en la lateral [20].
• Profundidad. Al tomar la cortical anterior, evite que la punta salga hacia las partes blandas; y entierre bajo las fibras del tríceps el alambre y la parte proximal de las agujas, para que no migren [1].
• Alambre. En ocho; con 2 nudos la tensión en el foco queda pareja y el montaje es más rígido que con uno solo [1]. El nudo es el eslabón más débil del montaje [29].

Placa

• Use una placa dorsal precontorneada y tenga presente que el cúbito proximal tiene una angulación dorsal natural: una placa recta puede desalinear [2, 15].
• Con punta pequeña u hueso osteoporótico, agregue una sutura de descarga del tríceps [2].
• Para disminuir la irritación, dos placas de bajo perfil en los lados medial y lateral son una alternativa [2].
• Los tornillos proximales largos pueden invadir la articulación radiocubital proximal (práctica habitual / opinión experta); compruébelo con rotación bajo fluoroscopia.

Cierre y primeras horas

Cierre por planos, cubriendo el material con periostio o tríceps cuando sea posible (práctica habitual / opinión experta). La revisión EFORT deja el codo con yeso a 90° unas 2 semanas, pero indica movimiento activo y activo asistido desde el día 2 o 3 si las partes blandas lo permiten [2].

Errores frecuentes del residente

• Agujas intramedulares y dobladas, que migran [16, 42].
• Perforar la cortical anterior y pasarse de largo [20].
• No revisar la reducción en la anteroposterior [12].
• Ensanchar o estrangular la incisura [2].
• Poner una placa recta sin mirar la angulación dorsal [2, 15].
• No pedir la TC en una fractura multifragmentaria y perder la impactación [10].
• Olvidar el consentimiento del retiro de material [6].

Complicaciones: material, pérdida de reducción, infección, rigidez y nervio

El panorama

En una revisión sistemática de 86 estudios y 5.161 pacientes, la placa tuvo la menor tasa global de complicaciones (12,6 %) y la TBW 18,4 %, y en la TBW la complicación más común fue la pérdida de reducción (2,8 %), sin contar el retiro del implante, que se analizó aparte [41]. La placa tuvo más complicaciones de herida (4,8 %) y musculoesqueléticas (3,6 %), y las complicaciones nerviosas fueron similares entre técnicas (p = 0,233) [41].

Material prominente y reintervención: la complicación más común

Es la razón de la mayoría de las reoperaciones con TBW [6]. Con TBW el retiro del implante llegó a 31,4 % frente a 14,3 % con placa en el metaanálisis de 20 estudios [3], y a 50,0 % frente a 22 % en el ensayo de Duckworth [36]. En un estudio de dos centros con 189 pacientes, la reoperación global fue 31,2 % y el retiro del material 29,1 % [43]. Quienes lo necesitaron eran más jóvenes; la edad se asoció con esos problemas en ambos grupos y el índice de masa corporal solo con la placa [43].

Con placa precontorneada, en 321 pacientes, 90 (28 %) fueron reoperados; la irritación por el implante fue la causa principal, en 50 pacientes (15,6 %) [39]. Otras causas fueron falla del implante en 17 (5,3 %), infección en 9 (2,8 %) y contractura en 9 (2,8 %) [39].

Pérdida de reducción y falla del implante

Con TBW, la pérdida de reducción con escalón o brecha fue de 53 % en el ensayo clásico de 41 pacientes, frente a 5 % con placa [35]; en el metaanálisis fue de 6,6 % frente a 2,6 % [3]. La TBW falla sobre todo por el nudo del alambre [29].

Infección y herida

En el metaanálisis de 20 estudios, la infección fue igual (4,1 % con TBW y 4,0 % con placa) y la dehiscencia de herida también (4,4 % y 3,9 %) [3]. En los ensayos pequeños, las infecciones fueron más frecuentes con placa: las 4 del ensayo de Duckworth [36] y 3 de 19 frente a 0 de 23 en el de 8 años [37]. En 8.524 pacientes de una base nacional, la infección del sitio quirúrgico fue de 1,8 % y cualquier evento adverso a 30 días de 7,2 %; el tabaquismo se asoció con infección (OR 1,66; p = 0,01) [44].

Limitación de la flexión y rigidez

Una reconstrucción articular con escalón puede dejar limitación del movimiento y artrosis postraumática [2]. En el seguimiento de 10 a 32 años de la banda de tensión en fracturas transversas simples, el arco medio de flexión fue de 142° y el dolor poco común [32]. La contractura que obligó a reoperar fue de 2,8 % con placa precontorneada [39]. El movimiento temprano se recomienda para prevenir la rigidez [2], aunque la evidencia sobre cuándo movilizar tras fracturas de codo es débil [45].

Seudoartrosis

Tras la fijación, la seudoartrosis o el retardo de consolidación se informan poco [2], y Cochrane consideró inconclusos los resultados sobre infección y seudoartrosis entre técnicas [23]. En la fractura-luxación posterior, el retardo o la seudoartrosis fue de 9,4 % [19]. En el anciano tratado sin cirugía, la seudoartrosis es esperable y tolerable: 22 de 28 [18].

Neuropatía cubital

Es infrecuente tras la cirugía del olécranon. En una serie de 18 pacientes operados hubo 4 parálisis cubitales, 3 con conminución y reducción regular o mala en ambas proyecciones [12]. Las complicaciones nerviosas fueron similares entre TBW, tornillo y placa en la revisión sistemática [41]. Examine el nervio antes y después de operar [2].

Pronóstico: función, artrosis y qué lo modifica

Función

Con cualquier técnica, la función suele ser buena. En el metaanálisis de 20 estudios, el DASH fue 12,3 con TBW y 12,1 con placa, y el puntaje de Mayo 92,0 y 92,3 [3]. En una revisión sistemática de 11 estudios y 362 pacientes, el puntaje de Mayo mediano fue 92 [31]. Con 10 a 32 años de seguimiento, la banda de tensión en la fractura transversa desplazada sigue dando buen resultado, y lo que el paciente refiere como discapacidad no guarda relación con la artrosis ni con la extensión perdida [32].

Artrosis postraumática

La artrosis ulnohumeral aparece con regularidad, pero la evidencia es floja: los estudios son heterogéneos y de calidad pobre a moderada [31]. Con un seguimiento mediano de 41 meses, la incidencia mediana fue de 19 % (rango de 0 % a 35 %) [31]. La fractura conminuta (2B) tuvo una mediana de 24 % frente a 16 % de la simple (2A) [31], y por tipo de Mayo fue de 25 % en el 1, 16 % en el 2 y 50 % en el 3 [31]. Lo tranquilizador es que los puntajes que informa el paciente quedaron entre buenos y excelentes, hubiera artrosis o no y fuera cual fuera el tipo [31].

Qué modifica el pronóstico

• El escalón articular. Un escalón de más de 2 mm fue el único predictor independiente de mal resultado (OR ajustado 12,338) [11].
• La impactación. Quienes la tenían tuvieron peor DASH (p = 0,018), peor puntaje de Mayo (p = 0,021) y más artrosis postraumática (p = 0,048) [11].
• La edad. A largo plazo, la edad al momento de la cirugía explicó 20 % de la variabilidad del DASH, y los más jóvenes tuvieron mejores resultados [32].
• El tipo de lesión. La fractura-luxación posterior tuvo un pronóstico relativamente malo, con artrosis en 28,2 % [19].

Cuándo vuelve a lo normal

Según la revisión EFORT, el máximo apoyo y el regreso al deporte se inician entre los 3 y 6 meses tras la cirugía [2].

Poblaciones especiales: el anciano de baja demanda

Lo que muestran los ensayos

Hay 2 ensayos aleatorizados en pacientes de 75 años o más y ninguno probó que operar sea mejor en función [4, 8]. SOFIE, con 60 participantes en 24 hospitales, comparó operar con no operar y no halló una diferencia significativa en el DASH al año: 12,3 con cirugía y 18,9 sin cirugía (p = 0,12) [4]. La excepción fue la extensión activa, mejor en los operados [4]. Antes, un ensayo de 19 pacientes se había detenido porque 9 de 11 operados (81,8 %) tuvieron complicaciones; el DASH fue 22 con cirugía y 23 sin cirugía (p = 0,763), y por lo pequeño de la muestra no pudo probar la no inferioridad [8].

¿Consolidan y funcionan sin cirugía?

Muchas no consolidan y aun así funcionan. En 28 pacientes mayores de 70 años tratados sin cirugía, 22 no consolidaron y ninguno necesitó operarse; a los 16 meses la flexión media fue 140°, la extensión 15° y el dolor 1 sobre 10 [18]. En 43 pacientes con edad media de 76 años y más de 2 mm de desplazamiento articular, a los 4 meses el puntaje de Broberg y Morrey fue 83 y ninguno se operó por seudoartrosis sintomática; a los 6 años el DASH medio fue 2,9 y 91 % de los 23 localizados estaba satisfecho [27].

Lo que advierten las revisiones

En un metaanálisis de pacientes de 65 años o más sin inestabilidad del codo, operar y no operar dieron resultados parecidos; la cirugía, fuera con TBW o con placa, tuvo un riesgo alto de reoperación, y quien no se opera debe contar con una seudoartrosis que suele ser funcional [9]. En una cohorte retrospectiva de 239 pacientes mayores de 69 años con Mayo 2a y 2b, el cerclaje sin agujas tuvo menos reoperaciones que la TBW (con TBW, RR 2,2) [40], y en los casos elegidos para no operar, complicaciones y reoperaciones fueron parecidas a las del cerclaje [40].

Cómo decidir

La edad por sí sola no basta; pesan la demanda funcional, la extensión activa que el paciente necesita, la comorbilidad y el hueso. Si el paciente necesita extender bien el codo, tenga en cuenta que la extensión activa fue mejor con cirugía [4]. Si no, no operar es razonable y se explica la seudoartrosis funcional [9, 18].

Rehabilitación: movimiento temprano frente a inmovilización

Qué dice la evidencia

La revisión Cochrane sobre movilización precoz tras fracturas de codo en adultos encontró un único ensayo, de 81 adultos con fractura de la cabeza radial, mal reportado y con alto riesgo de sesgo; con eso no se puede saber cuándo conviene empezar a mover, se opere o no [45]. Para el olécranon no se encontró un ensayo que compare protocolos de rehabilitación: ese dato queda como «sin dato verificable».

Dos posturas que conviene conocer

• Laboratorio: con la banda de tensión no hubo compresión en el foco, y los autores recomendaron movimiento pasivo y no activo en el posoperatorio inmediato para limitar la distracción [14].
• Revisión reciente: movimiento activo y activo asistido desde el día 2 o 3, si las partes blandas lo permiten, para prevenir la rigidez [2].

La práctica de los servicios depende de la estabilidad de la fijación: con una fijación segura se prefiere mover y con una dudosa se protege (práctica habitual / opinión experta).

El protocolo de una revisión (opinión experta de los autores)

Esa revisión fija dos hitos: una radiografía de consolidación a las 6 semanas y el máximo apoyo y el deporte entre los 3 y 6 meses [2]. Para llegar ahí mantiene un yeso a 90° unas 2 semanas y aun así empieza el movimiento el día 2 o 3 [2]. Su argumento: los músculos que se contraen alrededor del codo le dan estabilidad, más aún si se ejercita con el brazo elevado sobre la cabeza; la pronación y la supinación se entrenan con el codo flexionado a 90° [2].

Sin cirugía

En ancianos, el esquema fue un yeso por encima del codo a 90° durante unos 5 días y luego un cabestrillo con movilización activa según tolerancia, sin rehabilitación formal [18]. En SOFIE se usó un cabestrillo de confort y movimiento precoz según tolerancia [4].

Qué vigilar

La pérdida de reducción con TBW (6,6 %) [3], el material que molesta, la rigidez y el nervio cubital [2].

Novedades 2023-2026

• 2026 confirma Un metaanálisis con análisis secuencial de ensayos reunió 3 ECA y concluyó equivalencia funcional en DASH (p = 0,84), con más complicaciones (RR 1,53) y reoperaciones (RR 1,47) con la banda de tensión [6].
• 2026 cambia conducta Una cohorte de 122 fracturas operadas mostró que 33,6 % tenían impactación articular en la TC y que quienes la tenían tuvieron peor DASH y más artrosis; un escalón de más de 2 mm fue el único predictor independiente de mal resultado [11].
• 2026 abre pregunta Una revisión sistemática de 11 estudios y 362 pacientes estimó una incidencia mediana de artrosis ulnohumeral de 19 % a los 41 meses, con estudios de calidad pobre a moderada [31].
• 2025 cambia conducta El ensayo SOFIE, con 60 participantes de 75 años o más, halló un DASH a los 12 meses de 12,3 con cirugía y 18,9 sin cirugía (p = 0,12), y mejor extensión activa con cirugía [4].
• 2025 confirma Un ensayo de no inferioridad con 200 pacientes mostró un QuickDASH mediano de 5 en ambos grupos y más cirugías adicionales con banda de tensión (49 frente a 34) [7].
• 2025 confirma Un metaanálisis de 20 estudios halló reoperación de 35,3 % con banda y de 17,7 % con placa, sin diferencia funcional [3].
• 2025 abre pregunta Una revisión sistemática de 86 estudios y 5.161 pacientes ubicó al tornillo con la menor reoperación (8,6 %) y la placa con la menor tasa global de complicaciones (12,6 %) [41].
• 2025 confirma El registro nacional danés muestra un aumento de 29 % de la incidencia en 20 años y un cambio de 89 % a 46 % de uso de la banda de tensión entre las cirugías [25].
• 2024 confirma En un ensayo con seguimiento mediano de 8 años, el DASH al año no difirió entre banda y placa, pero la infección fue más frecuente con placa (3 de 19 frente a 0 de 23) [37].
• 2023 abre pregunta Un protocolo publicado en 2023 prevé un ensayo de 200 participantes que compara TBW con cerclaje sin agujas y mide la reoperación como desenlace principal [38]; un estudio retrospectivo previo halló menos reoperaciones con el cerclaje [40].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Fractura del olécranon: banda de tensión, placa o no operar

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: antebrazo proximal, fracturas del adulto (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm
• AO Surgery Reference: fractura articular del olécranon, definición (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/ulna-articular-olecranon/definition
• AO Surgery Reference: avulsión de la inserción del tríceps, definición (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/ulna-extraarticular-avulsion-of-triceps-insertion/definition
• AO Surgery Reference: fractura-luxación anterior, definición (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/anterior-fracture-dislocation/definition
• AO Surgery Reference: abordajes al antebrazo proximal (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/approach/all-approaches
• Fractures of the proximal ulna: current concepts in surgical management, EFORT Open Reviews 2019 (texto abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6362340/
• Epidemiology and treatment of olecranon fractures, registro nacional danés, J Orthop Surg Res 2025 (texto abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12131480/
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• Tension band wiring and plate fixation for olecranon fractures: systematic review and meta-analysis, JSES Rev Rep Tech 2025 (texto abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12277715/
• Comparative efficacy and safety of TBW versus plate fixation: meta-analysis and trial sequential analysis, JSES Rev Rep Tech 2026 (texto abierto)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13521162/

• Tension Band Wire Fixation of Olecranon Fractures (JBJS, canal JBJSmedia) · JBJSmedia

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• Tension Suture Fixation of Olecranon Fractures: Introduction (JBJS, canal JBJSmedia) · JBJSmedia

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Referencias

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