Placas bloqueadas: principios biomecánicos, placa puente frente a compresión y errores frecuentes

Definición: de la fricción al fijador interno

Qué es una placa bloqueada

Piensa en el orificio de la placa como una tuerca y en la cabeza del tornillo como el perno que se enrosca en ella: al apretar, el tornillo queda amarrado a la placa y los dos forman una sola pieza de ángulo fijo, sin movimiento angular en esa unión [47]. Por eso se le llama fijador interno: por fuera parece una placa, pero razona como un fijador externo metido bajo la piel, que entablilla el hueso en lugar de comprimirlo [1].

Qué hace distinta a la placa convencional

Con la placa convencional, el tornillo aprieta la placa contra el hueso y es esa fricción la que sostiene la fractura [2]. De ahí que haya que contornear la placa con exactitud y descubrir bastante hueso para acomodarla [2]; lo que se persigue es una reducción directa, anatómica, con fijación estable [2].

Con la placa bloqueada la lógica cambia. Como el tornillo queda amarrado a la placa, ya no hace falta apretarla contra el hueso, e incluso puede quedar separada de él [2]. Eso se traduce en tres ventajas prácticas:

• Permite entrar por vías mínimamente invasivas (MIPO) y reducir de forma indirecta [1][47].
• Exige menos disección y menos contacto del implante con el hueso, de modo que se cuida mejor la irrigación del periostio [47][1].
• Tolera un contorneado imperfecto: el montaje no depende de que la placa calce, y no se empuja la fractura a una mala posición por forzar la placa sobre el hueso [2].

La placa de compresión bloqueada (LCP)

La LCP junta en una misma placa orificios para tornillos convencionales y orificios para tornillos bloqueados. Es el cirujano quien decide, según la fractura, si esa placa va a comprimir, a puentear como fijador interno o a hacer ambas cosas en tramos distintos [2].

Lo que no significa 'bloqueada'

No es sinónimo de más fuerte ni de mejor: es otra forma de estabilizar, que crea otro ambiente biológico para consolidar [4]. Nació sobre todo para sujetar mejor el hueso osteopénico, donde la placa convencional se queda corta [47]. Donde la reducción anatómica perfecta es indispensable (fracturas periarticulares) y en ciertas pseudoartrosis que piden más estabilidad, la placa convencional conserva su lugar [4].

Cuánto se usa, cuánto falla y qué tan sólida es la evidencia

Un implante que se popularizó antes que sus datos

Las placas bloqueadas se popularizaron pese a que había pocos datos publicados de resultados, y de varias de sus tecnologías nuevas (pegs subcondrales, bujes poliaxiales, arandelas bloqueadas) había poca información de eficacia [11]. En fémur distal ya son un método estándar para las fracturas supracondíleas, con tasas de falla que se describen como modestas [21].

Cuánto falla

En fémur distal con placa bloqueada lateral, la literatura reporta pseudoartrosis entre 6 % y 20 % [23]. En una cohorte de 335 fracturas, 64 (19 %) necesitaron una reoperación para consolidar, aunque 30 de ellas eran injertos óseos planificados tras desbridar una fractura abierta con defecto metafisario [21]; en 560 pacientes más recientes fueron 54 (9,6 %) [23], y en 218 fracturas periprotésicas fueron 20 (9,2 %) [24].

En húmero proximal con placa bloqueada, una revisión de 12 estudios y 514 pacientes halló complicaciones en 49 % si se cuenta la mala unión en varo, y reoperación en 14 % [31].

Qué tan sólida es la evidencia

• La revisión Cochrane de fémur distal reunió 14 estudios con 753 participantes y concluyó que la evidencia disponible es incompleta e insuficiente para orientar la práctica [27].
• La Cochrane de húmero proximal reunió 47 ensayos con 3179 participantes; para placa bloqueada frente a clavo bloqueado hubo 4 ensayos con 270 participantes y certeza baja [30].
• Gran parte de lo que sabemos de los factores técnicos viene de cohortes retrospectivas, que muestran asociaciones y no causas [22][23].

Costo

En esa revisión, un montaje bloqueado costaba típicamente el triple que uno no bloqueado equivalente; los autores lo guardan para las fracturas que van mal con implantes convencionales [11].

Variantes del concepto: orificio combinado, poliaxial, FCL y placa activa

Qué ofrece el mercado y qué respalda cada idea

• Orificio combinado (LCP): una misma placa admite tornillos convencionales y bloqueados [2].
• Poliaxiales y accesorios: bujes poliaxiales, pegs de soporte subcondral y arandelas bloqueadas buscan versatilidad intraoperatoria, con pocos datos de eficacia [11]. En fémur distal, la revisión Cochrane comparó placas monoaxiales con poliaxiales en 2 estudios y 67 participantes, con certeza baja a muy baja [27].
• Fijación cortical lejana (FCL): tornillos que anclan solo en la cortical lejana para flexibilizar el montaje [7].
• Placas activas: orificios elásticamente suspendidos que permiten movimiento axial controlado; la versión avanzada admite tornillos bloqueados y no bloqueados [18].

FCL: del laboratorio al ensayo clínico

El laboratorio mostró una reducción de rigidez de 80 % a 88 % [7]. Un ensayo aleatorizado multicéntrico (193 pacientes, 16 centros, fracturas 33A o 33C aptas para puente) no halló ventaja: razón de victorias 1,18 (IC 95 % 0,77-1,79; p 0,45), con FCL mejor en 51 % de las comparaciones, y consolidación radiográfica sin diferencia (OR 1,36; IC 95 % 0,69-2,72) [25]. El metaanálisis de 5 estudios (326 pacientes) encontró mayor puntaje RUST con FCL a los 3 meses (diferencia media estandarizada 0,60; IC 95 % 0,16-1,04) que desapareció a los 6 meses, sin diferencias en complicaciones ni revisiones [26].

Lectura: lo que gana la FCL se ve en la radiografía temprana y se diluye después; hoy cabe en casos elegidos, sin una indicación definida [26].

Biomecánica: estabilidad, rigidez y micromovimiento

Dos maneras de estabilizar

La placa de compresión busca estabilidad absoluta: reducción anatómica directa y un foco apretado y quieto [2]. El fijador interno busca estabilidad relativa: deja que el foco se mueva un poco, y ese movimiento es justamente el estímulo para que aparezca callo [1]. La teoría de la deformación (strain) pone los límites: hay un máximo de movimiento que la consolidación tolera y un mínimo que necesita para formar callo [1].

Un ejemplo para fijar la idea, basado en lo que plantea Perren [1]: una fractura conminuta sostenida con una férula flexible se mueve y aun así cura con callo; en cambio, una fractura simple de brecha mínima apretada con demasiada rigidez puede no curar por un movimiento que ni siquiera se ve en la radiografía. Esa asimetría es la base de todo lo que sigue.

Qué aporta el bloqueo

• Al no depender de la fricción, no se aplasta el periostio bajo la placa [47][1].
• Cuanto menos hueso toca el implante, mejor: el contacto amplio compromete la vascularización y deja zonas de necrosis con porosidad transitoria [1].
• Como el montaje es elástico, la consolidación pasa por un callo endocondral [13].

El problema: demasiado rígido

El bloqueo no garantiza flexibilidad. Un montaje bloqueado estándar puede quedar tan rígido que el foco apenas se mueve y el callo se queda sin estímulo; y como los tornillos bloqueados no ceden, la carga se concentra en el último tornillo, donde puede aparecer una fractura por estrés [7].

Los datos clínicos van en la misma dirección. De 64 pacientes con fractura de fémur distal y placa bloqueada periarticular, el callo era deficiente (20 mm2 o menos) en 52 % de las fracturas a las 6 semanas, en 47 % a las 12 y todavía en 37 % a las 24; además el callo era asimétrico, y la cortical medial tenía en promedio 64 % más callo que la anterior o la posterior [9]. Alargar el puente mejoró el callo solo de forma mínima [9].

El problema opuesto: demasiado flexible

Una construcción demasiado flexible también puede comprometer la consolidación [13]. En conminución sin contacto óseo en el foco, un working length mayor produjo falla más temprana de la placa en carga dinámica [5], y la longitud o la resistencia insuficientes de la placa figuran entre las causas mecánicas de falla [12]. Una construcción demasiado rígida, en cambio, puede dar mala consolidación y falla del implante [13].

Dinamización: la respuesta de laboratorio y de animales

Para devolverle micromovimiento a una construcción bloqueada se idearon los tornillos de fijación cortical lejana (FCL) y las placas activas [7][18]. En el laboratorio, la FCL baja la rigidez de la construcción entre 80 % y 88 % [7]. El experimento más citado de las placas activas se hizo en 12 ovejas: tras una osteotomía tibial de 3 mm, los huesos estabilizados con una placa activa (hasta 1,5 mm de movimiento axial) formaron más callo y a las 9 semanas soportaban 81 % de la torsión del hueso sano, frente a 17 % con una placa bloqueada estándar [8]. Un modelo más reciente, que acepta tornillos bloqueados y no bloqueados, llegó a 54 % en 5 tibias [18]. Son datos animales y de laboratorio; el ensayo clínico de FCL se comenta en la sección de variantes [25].

Diseñar la construcción: longitud, tornillos, distancia y material

Los tres términos que hay que dominar

• Working length (longitud de trabajo): la distancia entre el foco y el primer tornillo de cada lado [5].
• Plate span ratio: cuán larga es la placa respecto de la zona fracturada. Cuanto mayor, menos carga soporta la placa [3].
• Densidad de tornillos: la proporción de orificios de la placa ocupados por tornillos. Como un working length amplio descarga a cada tornillo, se puede trabajar con pocos y dejar la densidad baja [3].

Qué dicen los modelos mecánicos

El trabajo de Stoffel, hecho con cilindros de hueso compuesto y elementos finitos, deja reglas fáciles de recordar para el puente con fijador interno [5]. Ante una fractura simple con brecha pequeña, la idea es dejar libres 1 o 2 orificios a cada lado para que el foco se mueva; ante una conminución con brecha amplia, lo contrario: acercar al foco los tornillos internos [5]. Para el número pesa el hueso: en pierna y muslo alcanzan 2 o 3 tornillos por fragmento, y en brazo y antebrazo, donde manda la torsión, se sube a 3 o 4 [5]. Siempre, placa larga y cerca del hueso [5]; un estudio en húmero sintético fijó esa cercanía en 2 mm o menos [6].

Qué dicen las cohortes clínicas (y por qué discrepan)

• En 560 pacientes, una densidad de 0,60 o menos proximal al working length redujo las probabilidades de pseudoartrosis frente a 0,81 o más (OR 0,40; IC 95 % 0,16-0,95), con resultados variables según el umbral; los autores recomiendan evitar llenar todos los orificios proximales al working length [23].
• En 615 pacientes de fémur distal, cada 10 mm más de working length aumentó 18 % las probabilidades de pseudoartrosis en el grupo de riesgo medio, y una densidad proximal mayor protegió (OR 0,71) pero con menor puntaje mRUST [22].
• En otra cohorte de 271 fracturas no hubo diferencias univariadas en número de tornillos proximales, longitud de placa ni densidad de tornillos entre fracturas consolidadas y pseudoartrosis [20].
• En 335 fracturas, la placa más corta se asoció con falla proximal del implante; alargar la placa es de las pocas variables técnicas que el cirujano puede mover para bajar ese riesgo [21].

Lectura prudente: la configuración óptima sigue sin conocerse y depende de las demás características de la construcción; además, los estudios clínicos son observacionales [23][20].

Monocortical o bicortical

No hay una respuesta única: manda la calidad del hueso, porque en hueso pobre un tornillo mal elegido se suelta en la interfaz rosca-hueso y el montaje pierde la reducción [3]. En un modelo periprotésico con 20 Sawbones, 3 tornillos bicorticales aguantaron más carga y más ciclos que 4 monocorticales; pero al fallar, el montaje bicortical rompió el hueso en múltiples fragmentos, mientras que los monocorticales simplemente se arrancaron sin dañarlo más, lo que deja más opciones de rescate [16]. Con técnicas percutáneas y tornillos monocorticales se ha descrito pérdida de la fijación diafisaria [11]. En un modelo de fémur distal, la rigidez no cambió de forma significativa entre tornillos monocorticales y bicorticales bloqueados [15].

Material: acero frente a titanio

La evidencia es observacional y contradictoria:

• A favor del titanio: en 283 fracturas el acero fue un factor independiente de pseudoartrosis [19]; en 271 fracturas, 41 % con acero frente a 10 % con titanio [20]; en 218 periprotésicas el titanio fue protector (OR 0,21) [24]; y el titanio tuvo 76 % más callo a las 6 semanas [9].
• En contra de una diferencia: en 615 pacientes el tipo de material no se asoció con pseudoartrosis [22], y en el modelo mecánico la rigidez no difirió de modo significativo [15].
• El retiro no fue más difícil con titanio: hubo dificultad en 13 % de los retiros de acero y en 12 % de los de titanio [39].

Como el material suele ir unido a un diseño de placa distinto, no se puede atribuir el efecto al metal solo [20][24].

Construcciones híbridas y totalmente bloqueadas

La LCP permite mezclar tornillos convencionales y bloqueados [2]. En 90 fracturas de fémur distal, la fijación híbrida mostró mejor mRUST a las 6, 12 y 24 semanas, pero la unión final fue similar (100 % frente a 97 %) y las complicaciones también [42]. En una serie pequeña de 42 fracturas, 3 de 9 con montaje totalmente bloqueado tuvieron fractura peri-implante frente a 0 de 25 con un tornillo no bloqueado en la posición más proximal [44].

Clasificación: las funciones de una placa (compresión, neutralización, soporte, puente, híbrida)

Una placa no es un implante con una sola función. La misma placa puede trabajar de formas distintas según cómo se use, y eso es lo que hay que decidir antes de operar. Egol y colaboradores describen las funciones de neutralización, soporte (buttress) y puente [4], y la LCP añade la posibilidad de combinarlas [2].

Cómo se lee la clasificación

• Compresión: reducción anatómica directa y tornillo de compresión; la fricción entre placa y hueso sostiene el montaje [2].
• Neutralización: la placa protege un tornillo de compresión de las fuerzas de torsión y flexión (práctica habitual / opinión experta).
• Soporte (buttress): la placa sostiene un fragmento articular o metafisario para que no se desplace (práctica habitual / opinión experta).
• Puente (fijador interno): el foco no se toca; se reduce de forma indirecta y la placa se fija lejos de la zona de fractura [2][5].
• Híbrida: combina tornillos de compresión y bloqueados en la misma placa, según el tramo [2].

Elegir mal la función es un error de decisión, no de técnica: cuando una placa bloqueada falla, lo más frecuente es que la configuración elegida no correspondiera al patrón de fractura [14].

Indicaciones: cuándo conviene bloquear y cuándo no

Donde el bloqueo tiene su lugar

Egol y colaboradores ubican la ventaja del bloqueo en 4 escenarios: hueso osteoporótico de la diáfisis o la metáfisis; fracturas muy conminutas que hay que puentear; reducción que será indirecta; y casos en que la anatomía obliga a poner la placa en un lado distinto del de tensión del hueso [4]. No es casual: la tecnología se desarrolló sobre todo para mejorar la fijación en hueso osteopénico [47], y una revisión sobre fallas de placas sugiere considerar construcciones bloqueadas de longitud completa en fracturas osteoporóticas [12].

En un modelo sintético de hueso osteoporótico, 2 tornillos bloqueados por lado rindieron de forma comparable a 3 no bloqueados; en hueso normal ocurrió lo contrario, con una ligera ventaja del montaje no bloqueado [17].

La evidencia clínica comparativa en hueso osteoporótico es escasa y de bajo nivel. En el peroné distal del paciente mayor hay 2 cohortes retrospectivas con resultados distintos (solo la primera seleccionó fracturas osteoporóticas): en 62 pacientes de más de 64 años (45 con placa no bloqueada y 17 con bloqueada), el tiempo hasta la unión y el puntaje AOFAS fueron similares y solo el tiempo hasta la carga parcial fue menor con la bloqueada [48]; en 72 pacientes de más de 50 años con fractura 44B, la placa bloqueada tuvo menos aflojamiento de tornillos distales, menos acortamiento del peroné mayor de 2 mm y mejores puntajes FAOS y VAS al año [49]. Para otros huesos osteoporóticos: sin dato verificable de ensayos que comparen placa bloqueada y convencional en las fuentes revisadas.

En las fracturas periprotésicas de fémur distal, la placa bloqueada y el clavo intramedular son las 2 opciones más usadas [29].

Donde sigue siendo mejor la placa convencional

• Fractura periarticular que exige una reducción anatómica perfecta [4].
• Algunas pseudoartrosis que necesitan más estabilidad [4].
• Cuando no hay una razón mecánica o biológica para bloquear: los autores de una revisión propusieron reservar las construcciones bloqueadas para los tipos de fractura en los que los implantes no bloqueados han dado malos resultados [11].

Donde la evidencia dice que no hay ventaja clara

• Peroné distal: un ECA de 52 pacientes y un metaanálisis de 18 estudios y 4243 fracturas no hallaron diferencias en consolidación ni complicaciones [33][34].
• Clavícula diafisaria: complicaciones y puntaje de Constant similares; la consolidación radiográfica fue más corta con la bloqueada [35].
• Diáfisis de antebrazo: en 8 estudios y 525 pacientes, la LCP solo adelantó un poco la unión, y tasas de unión, función y complicaciones quedaron iguales [36]. Como es más cara y más difícil de retirar, los autores desaconsejan usarla de rutina [36].
• Radio distal: a 5 años, agujas frente a placa bloqueada no mostraron diferencia clínicamente relevante en un ECA de 448 adultos, aunque solo 44 % aportó datos a los 5 años [37].

Mensaje para el residente (lectura de esta guía, a partir de [34][36]): la elección de implante no sustituye a la reducción ni a la planificación; cuando la comparación clínica no muestra ventaja, el implante más simple que dé la estabilidad que la fractura pide suele bastar.

Imágenes: controlar reducción, alineación y tornillos en la cirugía

Qué se mira en la fluoroscopia

• Reducción y alineación antes de bloquear. En fémur distal, un ángulo femoral distal lateral (LDFA) de 84° o más (varo) se asoció con pseudoartrosis en una cohorte de 560 pacientes [23], y en otra el varo con LDFA mayor de 84° duplicó las probabilidades [22]; un LDFA de 78° o menos (valgo) también las aumentó (OR 2,42) [23].
• Longitud de los tornillos y perforación articular. La perforación del tornillo hacia la articulación es una complicación frecuente de la placa de húmero proximal [45][31].
• Protrusión dorsal en radio distal. Un tornillo largo en el lado dorsal puede dañar tendones extensores; la fluoroscopia 3D y la vista de horizonte (skyline) se compararon con la tomografía postoperatoria [46].

Qué tan confiable es la imagen

En 22 húmeros de cadáver, la fluoroscopia nunca dio falsos positivos (especificidad 100 %), pero su sensibilidad promedio para perforación articular fue 55 %, con un rango de 0 % a 100 % según la proyección y la posición del tornillo; fue de 39,1 % para la fila inferior y 20,7 % para la posición posteroinferior [45]. Con 9 proyecciones (rotación interna, neutra y externa de 25°, con el arco en 3 posiciones) la sensibilidad llegó a 100 % en 8 de 9 localizaciones y a 90 % en la posteroinferior [45].

En 21 fracturas de radio distal con tomografía postoperatoria como referencia, la fluoroscopia 3D detectó la protrusión dorsal con sensibilidad de 81,8 % y especificidad de 98,4 %, y la vista skyline con 72,2 % y 90,9 % [46].

Conclusión práctica: un tornillo que se ve intraarticular lo está casi seguro, pero uno que se ve dentro del hueso puede no estarlo; hay que usar varias proyecciones [45].

Seguimiento radiográfico

Varios estudios de consolidación con placa bloqueada siguen el callo con escalas radiográficas como RUST o mRUST [42][26]. Un puntaje mayor en el tiempo temprano no siempre se tradujo en mejor unión final [42][26].

Algoritmo: elegir la función de la placa

Este esquema es una guía de estudio para ordenar el razonamiento, no un protocolo. La decisión final depende del patrón de fractura, el hueso, los tejidos blandos, el implante disponible y el criterio del tutor [4][14].

La idea central: primero se decide si la fractura necesita compresión o puente, y solo después se eligen tornillos y longitud [2][14].

Evidencia clínica: qué cambia realmente con bloquear

Lectura general

La mayoría de las comparaciones clínicas entre placa bloqueada y no bloqueada, o entre placa y otras opciones, no encuentra una ventaja clara de bloquear en el resultado que importa al paciente; sí hay diferencias en el tiempo radiográfico a la unión, en la duración quirúrgica y en el costo [34][35][36][11]. La tabla resume lo que se sabe por región.

Fémur distal: placa bloqueada o clavo retrógrado

La Cochrane de 2022 comparó clavo retrógrado con placa bloqueada en 3 estudios (221 participantes) y halló evidencia de certeza baja o muy baja de poca o ninguna diferencia en función a largo plazo y en reoperación (RR 1,48; IC 95 % 0,55-4,00; 1 estudio, 104 participantes); el clavo pudo asociarse a más deformidad en varo o valgo (RR 2,18; IC 95 % 1,09-4,37; 1 estudio, 33 participantes), con certeza baja [27]. En un metaanálisis posterior, con la placa la cirugía fue más corta y se perdió menos sangre (diferencias significativas); el clavo tendió a salir mejor en falla de implante, pseudoartrosis y tiempo de unión, sin significancia, y los autores consideran ambos comparables [28].

Fémur distal periprotésico

En una revisión sistemática de 1188 pacientes, la unión fue igual con clavo y con placa, en tasa y en tiempo, y la placa tuvo menos complicaciones y reoperaciones [29]. La carga completa llegó antes con el clavo (7,6 frente a 15,8 semanas), que además tuvo más retorno a la actividad previa (70,8 % frente a 61,6 %) [29]. Como 28 de los 38 estudios eran series de casos retrospectivas, esa diferencia de carga puede reflejar protocolos distintos más que el implante (interpretación de esta guía, no conclusión de los autores) [29].

Húmero proximal

La Cochrane de 2022 (47 ensayos, 3179 participantes) halló, con certeza alta, que la cirugía no mejora la función a 1 y 2 años frente al tratamiento no quirúrgico en fracturas desplazadas, y, con certeza baja, más riesgo de cirugía adicional (RR 2,06; IC 95 % 1,21-3,51) [30]. Entre placa bloqueada y clavo bloqueado, 4 ensayos (270 participantes) no mostraron diferencia clínicamente importante con certeza baja [30]. Las complicaciones de la placa bloqueada son frecuentes (véase complicaciones) [31].

Peroné, clavícula, antebrazo y radio distal

Ninguna comparación mostró ventaja clara de la placa bloqueada en el resultado clínico (véase la tabla) [33][34][35][36][37].

Técnica: colocar una placa bloqueada puente, paso a paso (apoyo de estudio)

Esto es una guía para entender el razonamiento, no sustituye al tutor ni al manual del implante. Los pasos que no tienen estudio detrás se rotulan práctica habitual / opinión experta. El ejemplo guía es la placa lateral de fémur distal, porque es donde más se ha estudiado.

Orden mental

Planificar la reducción y el implante antes de entrar al quirófano [13][14]; reducir primero la articulación, si existe, y después alinear el bloque articular con la diáfisis por vía indirecta [41][2]; recién entonces fijar con tornillos, usando los convencionales para acercar la placa al hueso solo si hace falta y los bloqueados para fijar [41].

Posición y abordaje

Para la placa lateral de fémur distal: paciente en decúbito supino sobre una mesa radiolúcida plana, con un realce bajo la cadera ipsilateral; abordaje lateral estándar o parapatelar lateral [41]. Colocar la placa por un túnel submuscular con pocas incisiones (MIPO) es práctica habitual / opinión experta, apoyada en el principio de menor disección [47][1].

Planos y estructuras en riesgo (anatomía descriptiva, práctica habitual / opinión experta)

En la vía lateral al fémur distal se atraviesan la piel y el tejido subcutáneo, la banda iliotibial (que se abre siguiendo sus fibras o se divide) y el vasto lateral, que se levanta del tabique intermuscular lateral para llegar al hueso. Las estructuras que más preocupan son las ramas perforantes de la arteria femoral profunda, que atraviesan ese tabique, y la arteria geniculada superior lateral, cerca de la zona supracondílea. Para el detalle paso a paso de cada abordaje, consulta la sección de fémur distal de AO Surgery Reference enlazada al final; aquí no se reproduce.

Reducción

• Primero se reconstruye el bloque articular: reducción anatómica y tornillo de compresión a través de los trazos [41].
• Con el bloque ya armado, la placa se sujeta a él de forma provisional (agujas de Kirschner o tornillos bloqueados) y el conjunto se lleva a la diáfisis con maniobras indirectas [41].
• Con la técnica puente se necesita reducción indirecta cerrada [2].

Fijación proximal

Proximalmente, los tornillos corticales no bloqueados sirven para arrimar la placa al hueso bajo fluoroscopia intermitente, y se dejan de avanzar en cuanto el eje es correcto aunque quede un espacio; ese espacio se respeta completando con tornillos bloqueados (un fijador 'interno-externo'), a costa de una placa más prominente que puede irritar la banda iliotibial [41]. La distancia placa-hueso importa: en el modelo de húmero, la placa a 5 mm falló con cargas menores que a 2 mm o menos, y los autores del modelo mecánico recomiendan mantenerla pequeña [6][5].

El error clásico: el golf club

Piensa en la geometría: en el corte axial el fémur distal es un trapecio, así que una placa apoyada muy posterior en el bloque queda despegada hacia lateral; cuando luego se la atornilla a la diáfisis, ese desfase empuja el bloque articular hacia medial y aparece el varo del golf club [41]. En 615 pacientes, la traslación medial del bloque articular aumentó 30 % las probabilidades de pseudoartrosis por cada 4 mm, y el varo mayor de 84° las duplicó (OR 2,1) [22]. La técnica del tornillo de empuje (un tornillo bloqueado corto proximal a la conminución, insertado sin perforar) busca medializar la diáfisis y se presenta como serie de casos; si el hueso es osteoporótico o el tornillo queda muy cerca del foco, puede romper la cortical lateral o hundirse en ella [41].

Cuántos tornillos y dónde

Véase el bloque de configuración: 2 o 3 tornillos a cada lado en miembro inferior y 3 a 4 en húmero o antebrazo [5]; no llenar todos los orificios proximales al working length [23]; elegir monocortical o bicortical según la calidad del hueso [3].

Cómo se colocan los tornillos bloqueados

Usar la guía de broca enroscada en el orificio y perpendicular a la placa, y el destornillador del sistema completamente asentado, es práctica habitual / opinión experta; un destornillador mal encajado favorece el deslizamiento y el desgaste del zócalo, sobre todo en zócalos hexagonales [40]. Seguir el manual del fabricante para el torque.

Control final y cierre

Verificar con varias proyecciones que ningún tornillo perforó la articulación [45][46], medir la alineación (LDFA en fémur distal) [23], y cerrar por planos (práctica habitual / opinión experta). La carga se adapta al tipo de fractura y de construcción [13].

Errores frecuentes y cómo evitarlos

Casi siempre que una placa bloqueada falla, el origen es que la configuración (placa, tornillos, distancia al hueso) no correspondía al patrón de fractura [14]. En 4 casos de aflojamiento o rotura de una LCP, el problema no estuvo en el sistema sino en lo que se hizo con él: se eligió una placa o una técnica de fijación que no correspondía [10]. Gardner y colaboradores agrupan las causas mecánicas en tres frentes: la reducción (malreducción), el implante (placa corta o poco resistente) y la rigidez de la construcción, que puede ser excesiva o insuficiente [12].

Los dos caminos de la falla

• Demasiado rígida: el micromovimiento desaparece, el callo es escaso y aparece pseudoartrosis [7][9][13].
• Demasiado flexible o sobrecargada: placa corta, working length largo en conminución, placa lejos del hueso; falla de fijación proximal, aflojamiento y rotura [5][6][21][10].

Errores uno por uno

• Malreducción y bloqueo antes de reducir. Una vez que los tornillos se bloquean, la posición queda fija; en fémur distal, el varo con LDFA de 84° o más se asoció con pseudoartrosis (OR 3,04) [23], y la distracción del foco y la malalineación son complicaciones propias de la técnica bloqueada [11].
• Llenar todos los orificios o dejar todo bloqueado. En 560 pacientes, la densidad de 0,60 o menos proximal al working length redujo las probabilidades de pseudoartrosis frente a 0,81 o más [23]; 3 de 9 con montaje totalmente bloqueado sufrieron fractura peri-implante frente a 0 de 25 con un tornillo no bloqueado en la posición proximal [44].
• Placa corta. La placa más corta se asoció con falla proximal del implante [21].
• Perforación y cut-out de tornillos en epífisis esponjosa. En las fracturas epifisarias, los tornillos bloqueados pueden hacer cut-out o impactarse en el hueso esponjoso [13]; en húmero proximal, la perforación y el cut-out secundarios predominan entre las complicaciones de tornillo y se ligan a mala calidad ósea [32].
• Desbloqueo (aflojamiento o retracción del tornillo). Fue menos frecuente que la perforación, y se atribuyó a falla del mecanismo de bloqueo [32]; también puede ocurrir el arrancamiento en bloque del implante y la fractura tardía en el extremo de la placa [13].
• Retiro difícil. Hubo dificultad (soldadura en frío, cabeza desgastada) en 14 de 36 retiros de LISS (38,9 %) [38]; el titanio forma rosca cruzada y soldadura en frío, y el zócalo hexagonal resbala con más facilidad [40].
• Pensar que bloquear compensa una mala reducción o una mala planificación. No lo hace [14][12].

Complicaciones: tasas y qué se puede hacer

Húmero proximal con placa bloqueada

En una revisión de 12 estudios (514 pacientes, seguimiento de al menos 18 meses) hubo complicaciones en 49 % si se cuenta la mala unión en varo y en 33 % si no se cuenta, con 14 % de reoperación; las más frecuentes fueron la mala unión en varo (16 %), la necrosis avascular (10 %), la perforación articular del tornillo (8 %), el pinzamiento subacromial (6 %) y la infección (4 %) [31]. En otra revisión de 100 estudios, un tercio de los casos (33 %) tuvo alguna complicación; de todas ellas, 11 % se debió a los tornillos, en su mayoría perforaciones o cut-out tardíos ligados a hueso de mala calidad [32].

Fractura peri-implante

En una serie de 42 fracturas de fémur distal con placa lateral bloqueada, el riesgo de fractura peri-implante fue 7,1 % (3 de 42), y se concentró en los montajes totalmente bloqueados (3 de 9); de las 3 fracturas, 2 ocurrieron en los 2 únicos pacientes con tornillos FCL en toda la diáfisis [44]. Es una serie pequeña y retrospectiva [44]. Los tornillos rígidos reparten mal las tensiones y pueden explicar una fractura por estrés en el tornillo final [7].

Pseudoartrosis y reoperación

Véase el pronóstico: entre 6 % y 20 % en fémur distal [23].

Retiro del implante

En 33 pacientes (36 extremidades, 349 tornillos) con retiro de placa LISS, hubo dificultad con 37 tornillos (10,6 %) en 14 casos (38,9 %); el tiempo operatorio medio fue 71,3 minutos, y se necesitaron fresas de carburo o diamante, cortadores de pernos o, en 6 casos, arrancar la placa haciendo palanca con 10 tornillos aún unidos [38]. En un estudio más reciente de 72 retiros de placa de fémur distal, la dificultad fue similar con acero (13 %) y con titanio (12 %) [39]. El zócalo hexagonal es el más propenso a resbalar, y el titanio forma rosca cruzada y soldadura en frío [40].

Costo y partes blandas

Un montaje bloqueado triplica típicamente el costo de uno no bloqueado equivalente [11]. El perfil más alto de la placa exige cuidar las partes blandas (práctica habitual / opinión experta).

Pronóstico: consolidación, reoperación y factores que lo predicen

Cuánto se espera y qué lo cambia

En 615 pacientes de fémur distal con placa lateral bloqueada, la pseudoartrosis con cirugía fue 2 % en el grupo de riesgo bajo, 4 % en el medio y 14 % en el alto [22]. En 283 fracturas, el riesgo de pseudoartrosis con intervención fue 4 % sin ningún factor de riesgo (con titanio) y 96 % con todos presentes (obesidad, fractura abierta, infección y placa de acero); con acero, la obesidad sola aportó 44 % y la infección sola 66 % [19]. Es un modelo de una cohorte retrospectiva, no una calculadora validada [19].

Los factores que se repiten en las cohortes son la fractura abierta, la infección, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad, la conminución metafisaria o medial, el varo y la placa de acero frente al titanio [19][21][23][24]. De ellos, los que controla el cirujano son sobre todo la reducción y el diseño de la construcción [22].

Lo que se sabe de otras regiones

• Clavícula diafisaria: unión en 13,0 semanas con placa bloqueada y 17,5 con no bloqueada, con Constant final similar [35].
• Radio distal: PRWE (menor es mejor) de 11,3 con placa bloqueada y 8,3 con agujas a 5 años, sin diferencia clínicamente relevante [37].
• FCL: en las cohortes de fémur distal con FCL la consolidación radiológica fue 78,2 % a los 6 meses y la tasa de revisión 7,2 % [26].

Reoperación

En fémur distal, 19 % de 335 fracturas requirieron reoperación para consolidar, incluidos 30 injertos planificados tras fractura abierta [21], y 9,6 % de 560 [23]; en periprotésicas, 9,2 % [24].

Rehabilitación y carga

Cuándo y cuánto cargar depende de qué fractura se fijó y con qué montaje [13]. No hay un protocolo único respaldado por evidencia de alta calidad: la revisión sistemática disponible pide estudios prospectivos de mejor calidad [43].

En pacientes de 60 años o más con fractura de fémur distal tratada con placa lateral bloqueada o clavo retrógrado, una revisión sistemática de 16 estudios no halló diferencias en complicaciones entre carga temprana y diferida, aunque los estudios eran de baja calidad y heterogéneos [43]. Los plazos concretos de carga por tipo de fractura: sin dato verificable en las fuentes revisadas; se siguen las indicaciones del tutor y del cirujano que operó.

En el periprotésico, el clavo permitió carga completa antes que la placa en las series revisadas (7,6 frente a 15,8 semanas) [29]; como casi todas eran series retrospectivas, puede pesar más el protocolo que el implante (interpretación de esta guía).

Novedades 2024-2026

• 2026 cambia conducta En 560 pacientes, una densidad de 0,60 o menos de tornillos proximales al working length se asoció con menos pseudoartrosis que 0,81 o más (OR 0,40); los autores recomiendan evitar llenar todos los orificios proximales [23].
• 2026 confirma En antebrazo, 8 estudios y 525 pacientes: la LCP adelanta algo la unión y nada más; los autores la reservan para casos elegidos [36].
• 2026 confirma En 72 retiros de placa de fémur distal, el titanio no fue más difícil de retirar que el acero (12 % frente a 13 % de dificultad) [39].
• 2026 abre pregunta En 90 fracturas de fémur distal, la fijación híbrida mostró mejor mRUST a las 6, 12 y 24 semanas pero igual unión final (100 % frente a 97 %) [42].
• 2025 confirma Un metaanálisis de 5 estudios y 326 pacientes mostró más callo radiográfico con FCL a los 3 meses pero sin diferencia a los 6 meses [26].
• 2025 confirma En 218 fracturas periprotésicas de fémur distal, el titanio se asoció con menos reoperaciones por pseudoartrosis (OR 0,21), la conminución metafisaria y el varo con más [24].
• 2025 abre pregunta En 21 fracturas de radio distal, la fluoroscopia 3D detectó la protrusión dorsal del tornillo con sensibilidad de 81,8 % y la vista skyline con 72,2 % [46].
• 2024 confirma Un ECA multicéntrico de 193 pacientes con fractura de fémur distal no encontró ventaja de los tornillos de fijación cortical lejana sobre los estándar en el resultado compuesto a 3 meses [25].
• 2024 cambia conducta En 615 pacientes de 10 centros, la malreducción en varo y la traslación medial del bloque articular se asociaron con pseudoartrosis tras placa lateral bloqueada; el tipo de material no se asoció [22].
• 2024 confirma Un metaanálisis de 18 estudios y 4243 fracturas de peroné distal no mostró beneficio claro de la placa bloqueada sobre la no bloqueada [34].
• 2024 abre pregunta Una placa activa avanzada que admite tornillos bloqueados y no bloqueados recuperó 54 % de la resistencia nativa en 5 tibias de oveja, frente a 17 % de la placa estándar [18].
• 2024 abre pregunta Una revisión sistemática de 16 estudios no halló diferencias en complicaciones entre carga temprana y diferida en fractura de fémur distal de pacientes de 60 años o más, con estudios de baja calidad [43].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Placas bloqueadas: bloquear no es lo mismo que estabilizar mejor

Lecturas y videos recomendados

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• AO Surgery Reference: Fémur distal (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-femur
• AO Surgery Reference: Húmero proximal (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus
• AO Surgery Reference: Diáfisis femoral (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/femoral-shaft
• AO Surgery Reference: Antebrazo distal (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-forearm
• AAOS: guía de práctica clínica de fracturas del radio distal (lectura recomendada)https://www.aaos.org/drfcpg
• Avances en dinamización de la fijación con placa, acceso abierto (Bottlang et al., 2024)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11122042/
• Técnica del tornillo de empuje en fémur distal, acceso abierto (Moses et al., 2025)https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12428176/

• Minimally Invasive Plate Osteosynthesis: interview with the editors (AO Foundation) · AO Foundation

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• Risk Factors for Failure of Locked Plate Fixation of Distal Femur Fractures, Dr. Ricci (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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• AO Principles of Fracture Management: Thomas Rüedi interview (AO Foundation) · AO Foundation

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Referencias

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    Serie de casos2025Texto abierto revisado
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    Estudio de cohorte2026Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2024Resumen revisado
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    Estudio de cohorte2023Resumen revisado
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    Serie de casos2015Resumen revisado
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    Estudio de cohorte2025Resumen revisado
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    Revisión2008Resumen revisado
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    Estudio de cohorte2020Resumen revisado