Abordaje anterior y anterolateral de la tibia: planos, nervio peroneo superficial y cobertura de la piel

Definición: cuatro incisiones con el mismo apellido

Un nombre paraguas

"Abordaje anterior de la tibia" no es una incisión; son cuatro, y confundirlas es el primer error de guardia:

• Anteromedial de la diáfisis. Se corta a 1 a 2 cm por fuera de la cresta; con la piel y el subcutáneo retraídos hacia medial la cara de la tibia queda a la vista y ningún músculo se despega del foco [5].
• Anterolateral de la diáfisis. La piel se marca casi igual, pero el plano profundo cambia: se abre la fascia junto a la cresta y el compartimento anterior se corre sobre la cara lateral, siempre fuera del periostio [6].
• Anteromedial de la tibia distal. Es una línea recta que corre por el borde medial del tendón tibial anterior; arranca justo por fuera de la cresta, unos 5 a 8 cm sobre el tobillo, y cruza la articulación [2].
• Anterolateral de la tibia distal. Se centra en el tobillo: hacia arriba corre entre tibia y peroné, y hacia el pie se orienta con el cuarto metatarsiano [1].

Lo que las une

Las cuatro exponen el hueso por delante, pero cada lado de la cresta cobra un precio distinto. El anteromedial respeta el músculo y facilita el contorneo de la placa, a cambio de trabajar sobre una cara cubierta apenas por piel y subcutáneo y con menos irrigación [5]. El anterolateral, en cambio, protege esa piel y paga con el músculo: moviliza el compartimento anterior y le resta sangre a la tibia [6]. En la tibia distal se suma otro criterio, la anatomía del fragmento articular [3].

No es un abordaje internervioso en sentido estricto. Todo el compartimento anterior responde a un solo nervio, el peroneo profundo, que comparte con la arteria tibial anterior y con 3 músculos [5]; por eso el plano que se usa separa músculo de hueso y no dos territorios nerviosos (interpretación del autor a partir de [5]).

Para qué se usa

• Diáfisis y tercio distal: en una fractura abierta, el anteromedial permite lavar y desbridar sin cortar sobre la superficie subcutánea dañada; fuera de ese caso puede exponer toda la cara anteromedial, pero su uso más común es el tercio distal de la diáfisis [5].
• Pilon y tibia distal: según el AO, la mayoría de los pilones se abordan por delante, por anteromedial o por anterolateral [3]. Al anterolateral le van bien los articulares parciales anteriores y anterolaterales, buena parte de los articulares completos y algunas extraarticulares que se fijan con una placa submuscular bajo el compartimento anterior [1].
• Herida medial abierta: el anterolateral evita disecar más bajo la piel medial lesionada [3][6].
• Pseudoartrosis y osteotomías: misma lógica de piel y plano; se discuten en el bloque de tratamiento.

Lo que no cubre este tema

La vía posteromedial, la posterolateral y los accesos del clavo (infrapatelar, suprapatelar) tienen su propia ficha. Aquí se compara con el clavo solo para decidir cuándo conviene abrir por delante.

Epidemiología: quién llega al quirófano por delante

Cuántas fracturas de tibia y de qué segmento

Una buena pista sale del registro sueco de fracturas: en un hospital universitario, durante 5 años (2011 a 2015), 1325 pacientes sumaron 1371 fracturas de tibia [43]. La tibia proximal aportó el mayor número (712), luego la diáfisis (417) y, al final, la tibia distal (242) [43]. Llevado a incidencia, el conjunto fue de 51,7 por 100 000 habitantes al año; la proximal puso 26,9, la diafisaria 15,7 y la distal 9,1 [43].

Quién las sufre

Los pacientes con fractura diafisaria o distal fueron más jóvenes que los de tibia proximal (54,3 años de media): 47,0 y 48,7 años, respectivamente, con predominio de varones (59 % y 54 %) [43]. Son adultos en edad laboral, justo el grupo en el que una placa mal cubierta o una infección cuestan trabajo y función (opinión del autor).

Por qué esto importa para el abordaje

• La diáfisis es el segmento donde más se presenta el síndrome compartimental: 8,1 % frente a 1,6 % en el segmento proximal y 1,4 % en el distal, en 414 pacientes [42].
• La tibia distal tiene la menor incidencia de los tres segmentos, 9,1 por 100 000 al año [43], pero es donde la piel y la irrigación obligan a esperar y a escoger bien la incisión (opinión del autor).
• La proporción de pilon dentro del segmento distal no se separa en este registro; no hay dato verificable aquí para esa cifra.

Anatomía quirúrgica: qué cruzas, a qué distancia y por qué

La regla de oro

Cada lado de la cresta tiene su estructura que no perdona: por el lateral, el peroneo superficial bajo la piel y el pedículo tibial anterior en profundidad; por el medial, el safeno y su vena. La tabla resume todo y debajo van los datos uno por uno. Aprenderla vale más que memorizar figuras (opinión del autor).

Las capas

Piensa la tibia como un triángulo: una de sus caras, la anteromedial, mira directo a la piel y las otras dos quedan bajo músculo; la que no tiene músculo encima recibe menos sangre [5]. La pierna se divide en 4 compartimentos. El anterior reúne al tibial anterior, al extensor largo del hallux y al extensor largo de los dedos con la arteria tibial anterior y el peroneo profundo; el lateral aloja a los peroneos largo y corto junto con el peroneo superficial; los otros dos son posteriores, uno superficial y otro profundo [5].

Peroneo superficial: el nervio del anterolateral distal

Es el nervio sensitivo del dorso del pie y el primero que encuentra el bisturí en el anterolateral distal. Para el AO no hay duda de que la incisión sobre el tobillo lo va a encontrar, porque corre en el subcutáneo; la consigna es localizarlo temprano y no perderlo de vista hasta cerrar [1]. Su salida a través de la fascia crural no es un punto fijo: en 10 cadáveres promedió 11,6 cm desde la punta del maléolo lateral [11], y en el patrón más común de 25 miembros ocurrió a 12,3 cm del tobillo [14].

Dos estudios en cadáver parecen decir cosas opuestas. En 10 miembros, una placa anterolateral colocada de distal a proximal permitió ver siempre el nervio en la incisión distal, y los autores lo dieron por fuera de riesgo [9]. En 13 miembros con una placa de 15 agujeros insertada de forma percutánea, el nervio cruzó la rama vertical de la placa a 63 mm de media, con un rango de 21 a 105 mm [10]. Ambos pueden ser ciertos a la vez: con la incisión abierta lo ves y lo evitas, y con la vía percutánea pasas por donde no mirabas (interpretación del autor). En otro trabajo, con placas percutáneas medial en la tibia y lateral en el peroné, el peroneo superficial se lesionó en 1 de 10 especímenes [11].

Arteria tibial anterior y nervio peroneo profundo: el pedículo que atraviesa la placa

El pedículo (arteria tibial anterior y peroneo profundo) se acerca al hueso cerca de la unión de los tercios medio e inferior: toca la cara lateral, la envuelve en espiral hacia delante y abajo, y en la metáfisis queda apoyado en el periostio, debajo de la porción musculotendinosa del compartimento anterior [6]. Por eso una placa anterolateral los cruza en algún punto. En 10 miembros, el pedículo cubrió la tibia en una región constante, entre 40 y 110 mm sobre la articulación [9]. Un modelado por angiotomografía de 150 miembros situó el cruce de la arteria con la placa a una distancia media de entre 4,6 y 10,5 cm del plafón central; en los agujeros 3 a 8 la arteria quedó en riesgo en 46 % a 99 % de los especímenes [13]. Con una placa de 15 agujeros en 13 miembros, el haz cruzó a 76 mm de media, con un rango de 38 a 138 mm, y en un espécimen una rama del peroneo profundo quedó atrapada bajo la placa [10].

Safeno y vena safena magna: el riesgo del medial

El safeno y su vena viven en el extremo distal del anteromedial, y el AO lo advierte de forma explícita [5]. La cifra que lo vuelve concreto viene de 10 cadáveres con placas mediales percutáneas: el nervio y la vena se lesionaron en todos, a 2,0 a 4,7 cm de la punta del maléolo medial [11]. Otro estudio con 31 miembros ubicó el mayor riesgo en los agujeros 4, 5 y 6 de una placa metafisaria y en los 3, 5 y 8 de una placa medial con aleta [12]. Para la técnica mínimamente invasiva medial, el AO los separa hacia delante con un separador romo [4].

Extensor largo de los dedos y compartimento anterior

Si usas una vía única anterolateral para tibia y peroné, importa cuánto espacio hay entre el extensor largo de los dedos y la tibia. En 26 piernas medían 2,96 cm en el tercio proximal, 1,85 cm en el medio y 2,15 cm en el distal, y los autores calcularon una brecha segura de 1,6 a 3,4 cm [15]. Los vasos tibiales anteriores y el peroneo profundo se veían sobre la membrana interósea, en la cara lateral de la tibia distal [15].

Variantes: el nervio no está donde dice el dibujo

Tres patrones del peroneo superficial

La disección clásica de 25 miembros con lupa mostró 3 patrones de ramificación del peroneo superficial [14]. Lo útil es saber cuál rama queda expuesta a una incisión anterolateral distal.

• Tipo A (72 %): es el patrón de tronco único, que se hace subcutáneo unos 12,3 cm por encima del tobillo y se bifurca más abajo, hacia los 4,4 cm, en los nervios cutáneos dorsales medial (el mayor) e intermedio [14].
• Tipo B (16 %): medial e intermedia nacen por separado, y la intermedia es la peligrosa: perfora la fascia detrás de la fíbula (5,5 cm sobre el tobillo) y pasa por la cara lateral del hueso a unos 4,5 cm [14].
• Tipo C (12 %): también hay dos ramas separadas, pero la intermedia se hace subcutánea delante de la fíbula, a 4,9 cm del tobillo, y sigue de cerca su borde anterior [14].

Los autores señalaron como ramas más expuestas a la intermedia tipo B, donde cruza la fíbula distal, y a la intermedia tipo C, que viaja junto al borde anterior de la fíbula [14]. Esa segunda zona es la que roza una incisión anterolateral que se acerca a la fíbula, como la vía única para tibia y peroné (opinión del autor sobre [14] y [15]).

Otras variantes con peso quirúrgico

• El punto de salida de la fascia no es fijo: la media fue de 11,6 cm desde la punta del maléolo lateral, con gran variación entre cadáveres [11].
• La distancia de la placa al nervio tampoco: el rango observado fue de 21 a 105 mm [10].
• El pedículo neurovascular anterior cruzó la placa en un rango de 38 a 138 mm; sumando todas las estructuras estudiadas, la zona de peligro fue de 21 a 138 mm desde el plafón [10].

Biomecánica: de qué lado va la placa y por qué

La placa va donde está la conminución

Una fractura por flexión se conmina del lado comprimido y queda simple del lado traccionado [3]. De ahí sale el criterio del AO: la placa de contrafuerte va del lado roto en pedazos. En el varo ese lado es el medial, pide un implante medial robusto y el anteromedial es la mejor vía para colocarlo; en el valgo es el lateral, manda el contrafuerte anterolateral y lo medial puede quedar con una fijación más ligera [3].

Qué dicen los modelos

En 16 tibias sintéticas con una oblicua extraarticular, la placa medial ganó solo cuando el trazo era en varo: el foco se movió y rotó menos y el montaje resistió mejor la carga axial y la torsión (P < 0,05); con el patrón en valgo, medial y anterolateral se comportaron igual [39]. Es un modelo de laboratorio, sin hueso vivo ni piel; sirve para ordenar la decisión mecánica, no para decidir solo.

Mecánica, biología y piel: tres criterios que compiten

• Mecánica: el contrafuerte del lado conminuto [3][39].
• Biología: el anterolateral de la diáfisis moviliza el compartimento anterior y compromete la irrigación del hueso; el anteromedial no despega músculo [5][6].
• Piel: el anteromedial no debe usarse si la piel medial está comprometida; el anterolateral es el recurso cuando la herida está sobre el sitio de la placa medial [5][6].

Cuando los tres chocan, gana la piel: una placa perfecta bajo una piel necrótica es una fractura expuesta (opinión del autor).

Clasificación: qué escala cambia la decisión del abordaje

No operas la clasificación, operas el fragmento y la piel

Tres lecturas cambian la elección, y cada una responde una pregunta distinta:

1. AO/OTA de la tibia distal (43): el AO describe las indicaciones del anterolateral con tres categorías: pilon articular completo, articular parcial y extraarticular [1]. En la nomenclatura AO/OTA corresponden a los tipos C, B y A; los estudios citados usan 43C para el articular completo [34] y 43-A1.2 para una extraarticular [39]. La revisión de abordajes del pilon reunió fracturas B y C [20].
2. Rüedi–Allgöwer (I a III): gradúa el daño articular y, de paso, anticipa el riesgo de herida. En 58 pacientes con 60 fracturas de plafón tratadas con reducción abierta y fijación interna (RAFI), la infección profunda fue de 0 % en los tipos I y II y de 37 % en el tipo III [32]. Es la serie clásica que motivó la cirugía por etapas (interpretación del autor; el protocolo por etapas está en [31]).
3. Estado de las partes blandas: en fractura cerrada se usa la escala de Tscherne (se usaron los grados C1 y C2 en la serie con tratamiento por etapas [35]); en abierta, la de Gustilo-Anderson, cuyos grados IIIB y IIIC se asociaron con más no unión [44].

Para qué sirve en la decisión

• Un Rüedi III o un 43C con mala piel suele estabilizarse primero y esperar la piel [31][35]; la fijación precoz queda para casos elegidos con partes blandas en buen estado [34].
• El tamaño del fragmento anterolateral y su trazo medial orientan entre anteromedial y anterolateral [3].
• Una herida medial transversa, común en pilon abierto, empuja al anterolateral [3].

Diagnóstico: qué mirar antes de cortar

Cinco preguntas antes de elegir la incisión

1. ¿En qué estado está la piel? Es la pregunta que decide el día de la cirugía. En una cohorte de 401 pacientes con pilon 43C cerrado, los 302 operados de forma diferida lo fueron sobre todo por edema severo (242 pacientes, 80 %) y por edema con ampollas (26 pacientes, 9 %) [34]. La señal clínica que usa el AO para el anteromedial es que la piel arrugue, algo que suele ocurrir entre 5 y 10 días después del trauma [2]. En una serie por etapas la regla era simple: piel sin ampollas ni eritema y arrugas presentes en los sitios de incisión planificados significaban cirugía definitiva al día siguiente [35].

2. ¿Está intacta la circulación y la sensibilidad? Para BOAST, el pulso y la neurología de la extremidad se anotan desde el primer examen y se revisan de manera sistemática, con especial atención después de reducir o ferulizar [8]. Déjalo escrito antes de que la incisión cargue con la culpa: dorso del pie, primer espacio, borde medial y pulsos (práctica habitual / opinión experta).

3. ¿Evoluciona un síndrome compartimental? NICE fija un horizonte de 48 h, contadas desde la lesión o desde la fijación, durante el cual toda fractura de tibia exige vigilancia del compartimento; si el paciente no puede comunicar síntomas, como el inconsciente o quien tiene un bloqueo nervioso, plantea medir la presión de forma continua [7].

4. ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente? En 401 pilones cerrados, la energía alta (OR de 4,0), el tabaquismo (OR de 2,4) y el sexo masculino (OR de 2,1) predijeron la infección profunda de forma independiente [34]. En una revisión sistemática de no unión de tibia, la edad mayor de 60 años, el tabaco, el IMC mayor de 40, la diabetes y el uso de AINE o de opioides se asociaron con más no unión [44].

5. ¿Qué incisiones ya hay o van a hacer falta? Aunque la placa vaya a esperar días, el AO quiere elegidas las incisiones de la RAFI ya en el primer desbridamiento y al colocar el fijador [3]. En la fractura abierta, no se coloca la fijación interna definitiva si la cobertura definitiva no puede hacerse a continuación [8].

Qué decide cada hallazgo

La tabla resume qué cambia en el abordaje según lo que encuentres.

Examen físico: lo que no debes fiar del síndrome compartimental

Por qué se incluye aquí

Cualquier cirugía de tibia por delante termina con el mismo temor: el compartimento anterior. Conviene saber qué tan confiable es el examen clínico.

Qué dicen las revisiones

Al juntar los 4 estudios prospectivos de lesiones de tibia (traumáticas o iatrogénicas) que cumplían los criterios, el examen clínico resultó fallar más por omisión que por exceso: detecta apenas 13 % a 19 % de los síndromes compartimentales, pero cuando todo está tranquilo acierta casi siempre, con una especificidad y un valor predictivo negativo de 97 % a 98 % [40]. Si el signo aparece, la certeza sigue siendo baja (valor predictivo positivo de 11 % a 15 %), y la probabilidad sube de unos 25 % con un hallazgo a 93 % con tres [40]. Los autores concluyeron que estos signos valen más para excluir que para confirmar, aunque reconocieron que los datos eran escasos [40].

Una revisión posterior, que reunió 7 estudios, midió cuánto predice cada herramienta: 21 % los signos clínicos, 29 % la presión intracompartimental y 68 % ambos juntos [41]. Ninguna alcanza sola, y los autores proponen sumar la medición de la presión a la evaluación clínica [41].

El gráfico de sensibilidad y especificidad dibuja los extremos de los rangos publicados en [40]; no representa dos estudios distintos.

Cómo se traduce al quirófano

• Si el paciente puede hablar, examina el compartimento a intervalos regulares durante 48 h y regístralo [7].
• Si no puede, monitoriza la presión [7].
• En la diáfisis, el riesgo es mayor que en el segmento proximal o distal: 8,1 % frente a 1,6 % y 1,4 % [42].
• Los signos clásicos (dolor desproporcionado, dolor al estiramiento pasivo, compartimento tenso, parestesias) son la guía de práctica habitual; no hay aquí un dato que los separe uno por uno con cifras verificables (práctica habitual / opinión experta).

Imágenes: la TC que cambia la incisión

Radiografía para el trauma, TC para el plan

En la fractura de pilon, la radiografía simple subestima. Al comparar la radiografía con la TC en 22 pilones, la TC reveló más fragmentos en 12 pacientes, más impactación en 6 y más conminución en 11 [37]. Eso movió el plan quirúrgico en 14 casos (64 %) y aportó datos nuevos en 18 (82 %) [37]. Es una serie pequeña y antigua (1996), pero ilustra la idea: la TC se pide para planificar, no para confirmar (opinión del autor).

En la práctica de tratamiento por etapas, la TC se obtiene después de colocar el fijador, y con ella se planifican los abordajes de la cirugía definitiva [35]. Esa secuencia tiene dos ventajas: la reducción parcial por ligamentotaxis ordena los fragmentos, y la incisión se planifica con la piel y el hueso a la vista (interpretación del autor a partir de [35]).

Los tres fragmentos y lo que captura una placa anterolateral

En 169 pilones tipo C con TC previa a la fijación se definieron 3 fragmentos principales: anterior, medial y posterior [38]. 3 placas anterolaterales aplicadas en huesos sintéticos capturaron entre 86,5 % y 90,1 % de las líneas de fractura, y las tres fueron deficientes para capturar el fragmento del maléolo medial [38]. La lección para el abordaje es práctica: una placa anterolateral sola no es una fijación completa de un 43C (interpretación del autor a partir de [38]).

Qué pedir y qué mirar

• Radiografía de tibia y peroné completa y del tobillo en tres proyecciones, antes y después de la tracción (práctica habitual / opinión experta).
• TC tras el fijador, con reconstrucciones coronales y sagitales, para ubicar el fragmento anterolateral, la impactación y el fragmento medial (práctica habitual / opinión experta; ver [3][35][38]).
• El patrón de deformidad (varo o valgo) orienta el lado de la placa [3].

Algoritmo: cómo elegir el abordaje anterior

Un camino de decisión para la guardia y el tema libre. Se lee de arriba abajo; cada caja lleva su fuente.

Tratamiento: qué se opera por delante, con qué implante y qué dicen los estudios

Mapa rápido por escenario

La tabla siguiente junta las indicaciones del bloque de definición con la fuente de cada una.

Placa medial por MIPO frente a placa anterolateral

Ojo con las etiquetas: Shon y Park y Lee hablan de placa lateral, y Encinas-Ullán de anterolateral; aquí se tratan como la misma familia (interpretación del autor). La comparación directa es de calidad modesta: cohortes pequeñas, y en una de ellas el abordaje lo eligió el cirujano según el patrón de fractura y la piel [17], lo que puede sesgar la comparación (interpretación del autor). Lo que muestran, en orden:

• Shon y Park (24 pacientes, 12 por grupo): el MIPO medial y el lateral dieron uniones, puntajes y tiempos operatorios parecidos, y ninguno terminó con una deformidad angular mayor de 5° ni un acortamiento mayor de 10 mm [16]. Lo que diferenció a los grupos fue el tipo de problema: una irritación cutánea en el medial y, en el lateral, un atrapamiento del tibial anterior con limitación del movimiento [16]. Los autores sugieren el lateral si la piel medial está mala o la línea de fractura queda cerca de la articulación [16].
• Lee y colaboradores (88 pacientes): 49 recibieron placa medial por vía anterior y 39 placa lateral por vía lateral [18]. La unión, la mala unión, el tiempo de cirugía y la función fueron comparables, pero el grupo lateral acumuló menos complicaciones (P = 0,047) y menos problemas del implante (P < 0,001) [18].
• Encinas-Ullán y colaboradores (40 pacientes): 33 (82 %) quedaron con resultado excelente o bueno, sin diferencias entre abordajes en el tiempo de unión, el retraso de consolidación ni la infección; la diferencia estuvo en el material, con 3 placas retiradas en el grupo anteromedial y ninguna en el anterolateral [17].
• Sathiyakumar y colaboradores (93 pacientes con placa medial): 33 (35,5 %) volvieron al quirófano, 28,6 % de las fracturas cerradas y 45,9 % de las abiertas, diferencia que no fue significativa (p = 0,12) [19]. En las cerradas la causa fue sobre todo el dolor o la prominencia del implante, y en las abiertas la no unión; las placas bloqueadas no bajaron esa cifra [19].

Lectura conjunta (interpretación del autor): en la placa medial subcutánea lo que se repite no es el problema de unión sino el del implante y la piel; el anterolateral parece aliviarlo, a costa de levantar el compartimento anterior. Los cuatro estudios son observacionales o comparativos sin aleatorización [16][17][18][19], así que no prueban que un lado sea mejor; el criterio de elección lo dan el modelo biomecánico y el AO [3][39].

Al reunir 23 estudios con 673 pacientes tratados con MIPO por pilon, una revisión contó 1 infección profunda (0,148 %), 28 superficiales (4,16 %), 4 no uniones (0,59 %) y 22 mala uniones (3,27 %), con 87,33 % de resultados excelentes o buenos [22]. Son cifras buenas con un asterisco: en 52,17 % de los estudios el riesgo de sesgo fue moderado, en 39,13 % serio y en 8,7 % crítico [22].

Otro estudio, con 199 pacientes y 75 complicaciones, atribuyó a la placa en fracturas metafisarias distales más problemas de cicatrización y de infección de herida, aunque en las fracturas abiertas la placa tuvo menos complicaciones que el clavo (12 % frente a 25 %) [23].

Placa o clavo en la tibia distal

El Cochrane de fracturas metafisarias distales de tibia reunió 3 ensayos con 213 participantes: sin diferencias clínicamente importantes en función o dolor entre clavo y placa, pero con evidencia de calidad muy baja [24]. Los metaanálisis de Kwok, Xue, Li y Zhou sí encuentran diferencias, pero apuntan a direcciones distintas según la pregunta.

La tabla de más abajo ordena los estudios. Se repite una idea: la placa alinea mejor [25][26][27][28]. Las dos revisiones más recientes añaden que el clavo tiene menos infección de herida y de partes blandas [27][28]; en 2014, Xue también vio menos infección con clavo [26], pero Kwok no halló diferencia en infección superficial ni profunda [25]. Lo discutido es la función: un metaanálisis de 14 estudios dio mejor función con clavo [26], mientras otro de 20 ensayos y uno de 23 estudios no hallaron diferencia de función [27][28].

En el ECA de Vallier (104 pacientes, 40 con fractura abierta), la infección profunda fue similar en ambos grupos; la no unión llegó a 7,1 % con clavo y 4,2 % con placa (P = 0,25, sin diferencia significativa), y la mala alineación de 5° o más afectó a 23 % de los clavos y 8,3 % de las placas (P = 0,02) [29]. En 85 % de los pacientes con mala alineación tras clavo, el peroné no estaba fijado [29].

Diáfisis: placa percutánea o clavo

Para la diáfisis, un metaanálisis de 11 ensayos, de baja calidad, encontró que la placa percutánea consolidaba antes y se acompañaba de menos retraso de consolidación y menos dolor que el clavo, sin diferencia en reoperaciones ni en otras complicaciones [30]. El AO describe para la placa una vía anteromedial que no despega músculo y una anterolateral reservada para piel medial comprometida [5][6].

Pseudoartrosis

Al juntar 111 estudios con 41 429 sujetos, la no unión de tibia tuvo una prevalencia de 0,068 (6,8 %) [44]. Subían el riesgo la localización media o distal, la alta energía, la fractura abierta, los grados IIIB y IIIC de Gustilo-Anderson, el tipo C de la clasificación AO, la reducción abierta y la infección; lo bajaban la reducción cerrada y la MIPO [44].

En una no unión hipertrófica aséptica tras un clavo sin fresado, una opción es dinamizar el clavo y añadir una placa de compresión sin retirarlo: se consiguió unión en 27 de 28 pacientes (96,4 %) tras 15 semanas de media, con 63 min de cirugía en promedio y sin infecciones; el precio es una incisión adicional y el posible retiro de implantes sintomáticos [45]. La elección entre anteromedial y anterolateral en una pseudoartrosis depende sobre todo de la piel y de las cicatrices previas (práctica habitual / opinión experta).

Osteotomías

Las osteotomías proximales de tibia usan accesos propios; aquí interesa su perfil de riesgo. Una revisión sistemática de 71 estudios y 7836 pacientes midió las complicaciones de la osteotomía tibial alta: en las de base medial, 9,1 % de fractura de la bisagra lateral; en las de base lateral, 3,2 % de lesión del nervio peroneo [46]. Después de la cirugía, la infección superficial fue de 2,2 % y la no unión de 1,9 %; 15,5 % necesitó una reoperación, y la más común fue retirar material (10,0 %) [46]. Para una osteotomía correctiva de la diáfisis o de la tibia distal rigen las mismas reglas de piel y plano de este tema (práctica habitual / opinión experta).

Técnica: cada abordaje paso a paso, con su riesgo

Cómo se hace, para entender

Es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante. Los pasos combinan las descripciones del AO y los estudios anatómicos citados; lo que es práctica habitual sin estudio se rotula así y no lleva cifra.

Posición y preparación (práctica habitual / opinión experta)

• Paciente en supino sobre mesa radiolúcida, con un calzo bajo la cadera ipsilateral para que el pie mire al techo, y fluoroscopio por el lado contrario.
• Marca antes de insuflar el manguito: cresta tibial, tendón tibial anterior y ambos maléolos.
• Deja el campo preparado hasta el pie, porque el astrágalo y el pie sirven para colocar el distractor y para comprobar la rotación.

¿Sobre la cresta o junto a ella?

El AO no pone la incisión sobre la cresta: la sitúa 1 a 2 cm lateral a ella, tanto para el anteromedial como para el anterolateral de la diáfisis [5][6]. La razón es la piel: la cara anteromedial solo tiene una capa fina de partes blandas y menos irrigación [5], y el AO cambia al anterolateral cuando una herida queda sobre el sitio de la placa medial [6]. Los autores de una comparación de 88 pacientes describieron la placa medial por vía anterior como una opción con alto riesgo de problemas de herida y de no unión [18]; ese es su punto de partida, no un hallazgo del estudio. Si la piel anteromedial no sirve, el anterolateral lleva la placa al otro lado de la cresta, bajo el músculo [6].

Qué cambia entre las cuatro incisiones

• Anterolateral de la tibia distal: piel centrada en el tobillo, nervio bajo la piel, tendones anteriores hacia medial. Se detalla en el primer esquema [1].
• Anteromedial de la tibia distal: línea recta junto a la cresta, plano medial al tendón tibial anterior, vaina intacta y puente cutáneo respetado. Segundo esquema [2].
• Diáfisis, anteromedial: 1 a 2 cm lateral a la cresta, colgajos de piel hacia medial y fascia del compartimento sin abrir [5].
• Diáfisis, anterolateral: misma línea, fascia abierta junto a la cresta y despegamiento extraperióstico del compartimento [6].

Reducción y cómo saber que está bien

• Criterios usados en estudios: en la serie de placas medial y lateral, se pidió que no hubiera deformidad angular mayor de 5° ni acortamiento mayor de 10 mm al final del seguimiento [16]; en el ECA de placa frente a clavo, la mala alineación se definió como una angulación primaria de 5° o más [29].
• Peroné primero cuando está fracturado: los autores del ECA de Vallier sugieren que fijar el peroné podría facilitar la reducción de la tibia en el acto quirúrgico, aunque en ese mismo ECA la no unión tendió a ser mayor con el peroné fijado (12 % frente a 4,1 %; P = 0,09, no significativo) [29]; en el protocolo por etapas, el peroné se fija con placa en las primeras 24 h junto con un fijador puente [31].
• Rotación y longitud: compáralas con la extremidad contralateral y con la fluoroscopia en proyecciones AP, lateral y de mortaja (práctica habitual / opinión experta).

Fijación

• Contrafuerte del lado conminuto: medial en varo, anterolateral en valgo [3].
• MIPO distal: por una incisión medial de 3 a 5 cm se abre un túnel epiperióstico, sin exponer el foco, y la placa avanza por él hacia proximal; el abordaje estándar es medial y el anterolateral se reserva para lesión de partes blandas medial [4].
• Placas de peroné: cada placa de peroné adicional sumó riesgo de infección y de retiro de implante en 175 pilones 43-C [36].
• Una incisión o dos para tibia y peroné: en un ECA de 93 pacientes, la vía única tuvo menos complicaciones de partes blandas (5 de 45 frente a 14 de 48; p < 0,05) y complicaciones totales parecidas [21]. El estudio anatómico y clínico de la vía anterolateral única registró 2 necrosis superficiales en 49 pacientes [15].

Cierre

• Diáfisis anterolateral: cierra solo piel y subcutáneo; la fascia queda abierta para disminuir el riesgo de síndrome compartimental [6].
• Anteromedial distal: si se abrió la vaina del tendón tibial anterior, repárala de inmediato [2].
• Cualquier abordaje: sin tensión y sin socavar el puente cutáneo [2] (la sutura por planos es práctica habitual / opinión experta).

Errores frecuentes del residente

• Operar el anteromedial del pilon antes de que la piel arrugue [2].
• Poner una placa medial bajo una herida medial en vez de cambiar al anterolateral [6].
• No ver el peroneo superficial en el anterolateral distal [1].
• Pasar del límite de unos 7 cm sobre el tobillo en el anterolateral distal, donde empieza el origen del compartimento [1].
• Poner el pin del astrágalo fuera del cuello, detrás del eje de rotación, y perder la flexión plantar que abre la vista (inferencia a partir de [1]).
• Abrir ancho la cápsula anterior y devascularizar los fragmentos [2].
• Invadir la vaina del tendón tibial anterior [5].
• Cerrar la fascia tras el anterolateral de la diáfisis [6].
• Retraer de más el compartimento anterior sin haber identificado el pedículo tibial anterior [6][13].
• Operar largo: cada 10 min por encima de 120 min elevó la probabilidad de necesitar un desbridamiento por infección [36].

Partes blandas, puentes cutáneos y momento quirúrgico

La piel marca el calendario

El abordaje anterior vive y muere por la piel. Hay cuatro datos que ordenan el calendario.

• La herida manda. En la serie clásica de RAFI del plafón, nadie con Rüedi–Allgöwer I o II tuvo infección profunda, y 37 % de los Rüedi III sí; la infección acompañó a la dehiscencia o al esfacelo de la piel, y no al hecho de que la fractura fuera abierta [32]. Los autores del protocolo por etapas atribuyeron esas tasas históricas a fijar de inmediato a través de partes blandas hinchadas [31].
• Por etapas el problema se redujo. Con el peroné fijado en las primeras 24 h, un fijador puente y la reconstrucción articular al ceder el edema, las fracturas cerradas cicatrizaron sin dehiscencia ni necrosis de espesor completo que exigiera cobertura secundaria; 17 % tuvo necrosis parcial de piel que se resolvió con curas, y la infección profunda tardía fue de 3,4 % [31]. En las abiertas hubo 2 infecciones profundas en 19 fracturas (10,5 %) [31].
• Esperar no es dogma. En 401 pilones 43C cerrados, operar en las primeras 24 h no se asoció con más complicaciones de herida que operar después (12 % frente a 18 %; P = 0,235), aunque la infección profunda global alcanzó 17 % [34]. Los autores limitan esa conclusión a pacientes bien elegidos y a cirujanos que evalúan con cuidado las partes blandas [34].
• En los casos hinchados manda la prueba de arrugas. En 88 pacientes operados por etapas por fractura de tobillo o pilon, la fijación definitiva llegó con una mediana de 8 días (con 6 a 10 como intervalo informado), hubo 4 complicaciones de herida y ninguna obligó a retirar material [35]. El AO propone el mismo orden de magnitud para el anteromedial: de 5 a 10 días [2].

El puente de piel entre incisiones

El AO pide no socavar el puente entre una incisión medial y una lateral [2]. La cifra de 7 cm como mínimo seguro se puso a prueba en 46 fracturas de plafón: el puente medio fue de 5,9 cm, solo 17 % pasó de 7,0 cm, y las complicaciones de partes blandas fueron 9 % (4 de 46) [33]. Los autores concluyeron que, con cuidado del tejido y buen momento, puede ponerse una incisión a menos de 7 cm de otra [33]. Léelo como un permiso condicionado, no como una invitación.

Tiempo en quirófano, peroné y número de abordajes

En 175 pilones 43-C, cada 10 min extra por encima de 120 min elevó la probabilidad de necesitar desbridamiento por infección, y cada placa de peroné adicional sumó el mismo efecto; el número y el tipo de abordajes y el uso de injerto no se asociaron con la infección [36]. Es un estudio observacional, pero ordena prioridades: la cirugía larga se evita planificando, no apurando.

Si la fractura es abierta

Si la herida no se cubrió en el desbridamiento, el plazo para la cobertura definitiva es de 72 h desde la lesión; y la fijación interna definitiva espera al momento en que la cobertura pueda hacerse a continuación [8]. El desbridamiento sigue plazos según el tipo de lesión: de inmediato si hay contaminación franca o compromiso vascular, en 12 h en otras fracturas abiertas solitarias de alta energía, y en 24 h en las demás de baja energía [8]. En un pilon abierto con herida medial transversa, el AO considera preferible el anterolateral, para minimizar la disección bajo la piel traumatizada [3]. NICE pide el traslado inmediato a un centro ortoplástico del pilon desplazado con complicaciones de herida [7].

Un solo corte frente a dos

En fracturas de tibia y peroné distales, un ECA con 93 pacientes comparó vía única y doble incisión: el tiempo operatorio y la función fueron parecidos y las complicaciones de partes blandas bajaron de 14 de 48 a 5 de 45 con la vía única [21].

Complicaciones: frecuencia y cómo evitarlas

Lo que de verdad sale mal

En el abordaje anterior de la tibia las complicaciones se agrupan en piel, implante, nervio-vaso, compartimento y hueso. La tabla ordena las cifras que se pudieron respaldar; las que no tienen dato verificable se dicen así.

Piel e infección

Tras fijar pilones 43C cerrados, la infección profunda global fue de 17 %; la energía alta, el tabaco y el sexo masculino la predijeron [34]. Con la cirugía por etapas, el protocolo clásico tuvo 17 % de necrosis parcial de piel y 3,4 % de infección profunda tardía en las cerradas [31]. La RAFI de los Rüedi III llegó a 37 % de infección profunda en la serie clásica [32]. En una revisión de MIPO en pilon, la infección profunda fue de 0,148 % y la superficial de 4,16 %, pero con calidad baja y riesgo de sesgo moderado a crítico en la mayoría de los estudios [22].

Implante

Con placa medial, la reoperación fue de 35,5 % en 93 pacientes, con dolor o prominencia del implante como causa dominante en las cerradas [19]. Entre placa medial y lateral, el grupo lateral tuvo menos problemas de implante (P < 0,001) [18]. En el grupo de placa lateral por MIPO, 1 paciente de 12 sufrió atrapamiento del tibial anterior que limitó el movimiento [16].

Nervio y vaso

La tasa clínica de lesión del peroneo superficial, del safeno o de la arteria tibial anterior no tiene dato verificable en las fuentes abiertas aquí. Lo que sí hay es cartografía: en cadáver, el safeno y su vena se lesionaron en todos los especímenes con placas mediales percutáneas y el peroneo superficial en 1 de 10 [11]; en un modelado por angiotomografía, la arteria tibial anterior quedó en riesgo en 46 % a 99 % de los casos en los agujeros 3 a 8 de una placa anterolateral [13].

Compartimento

El síndrome compartimental aparece en 8,1 % de las fracturas diafisarias y en 1,6 % y 1,4 % de las proximales y distales [42]. En 8 piernas de cadáver con presión simulada, la inserción percutánea de una placa por anteromedial elevó la presión del compartimento anterior en 0,375 mmHg de media y por anterolateral en 3,5 mmHg [48]. Es un hallazgo de laboratorio, con pocas piernas y sin pacientes; no cambia la regla de vigilar 48 h en todos los abordajes [7].

Hueso: alineación y no unión

La mala alineación de 5° o más fue de 23 % con clavo y de 8,3 % con placa en el ECA de Vallier [29]. La no unión fue de 7,1 % con clavo y de 4,2 % con placa en el mismo estudio [29], y de 6,8 % en el metaanálisis general de tibia, con el tipo C de la clasificación AO, la fractura abierta y la reducción abierta entre los factores asociados [44].

Cómo evitarlas, en una línea cada una

• Piel: esperar la prueba de arrugas, no socavar el puente cutáneo y acortar el tiempo operatorio [2][36].
• Implante: no poner la placa medial bajo una herida medial [6] y escoger el lado según el patrón [3].
• Nervio-vaso: buscar el peroneo superficial en el anterolateral distal y los safenos en el medial [1][5].
• Compartimento: dejar la fascia abierta en el anterolateral de diáfisis y vigilar 48 h [6][7].
• Hueso: respetar la biología, fijar el peroné cuando ayuda a la reducción y comprobar la alineación [29].

Pronóstico: lo que pesa más que el corredor

Resultados

En la serie clásica de 60 plafones tratados con RAFI, 25 % tuvo resultado bueno o excelente, 25 % regular y 50 % malo [32]. En la revisión de 23 estudios de MIPO en pilon, 87,33 % tuvo resultado excelente o bueno, 8,67 % regular y 4 % malo [22]. La diferencia no es una comparación directa: una serie es de 1993, con RAFI y 60 % de fracturas de alta energía [32], y la otra reúne series de MIPO publicadas entre 2000 y 2022, sin grupo comparador y con riesgo de sesgo moderado a crítico en la mayoría [22].

A largo plazo

Según una revisión instructiva del pilon de alta energía, el pronóstico a largo plazo es modesto: muchos pacientes terminan con artrosis tibioastragalina postraumática, la mayoría no vuelve a su situación laboral previa y su calidad de vida relacionada con la salud queda por debajo de la de otros grupos de pacientes [47]. La misma revisión recoge que una mejor reducción puede asociarse con mejor función a largo plazo [47]. El mensaje práctico es que el abordaje debe servir a la reducción articular sin sacrificar la piel (interpretación del autor).

Qué modifica el pronóstico en la tibia

• La consolidación fue alta con placa y con clavo en el ECA de Vallier, con infección y no unión concentradas en las fracturas abiertas [29].
• La no unión en tibia se asocia con fractura abierta, tipo C y reducción abierta [44].
• La infección profunda tras ORIF de pilon se asocia con energía alta, tabaco y sexo masculino [34].

Rehabilitación

No hay en las fuentes abiertas aquí un protocolo de apoyo específico para el abordaje anterior de la tibia; el esquema se decide con la estabilidad de la fijación y con la piel (práctica habitual / opinión experta). Tres datos ayudan a razonarlo:

• En el metaanálisis de ECA de tibia distal, el clavo acortó el tiempo hasta el apoyo parcial en 1,71 semanas y hasta el apoyo completo en 2,61 semanas frente a la placa [27].
• En el ECA de Vallier, 6 pacientes más tuvieron mala alineación tras apoyar de inmediato en contra de la indicación médica [29].
• Mientras dura la espera por etapas, el control del edema y el movimiento activo de rodilla y dedos son parte del tratamiento (práctica habitual / opinión experta).

Guías y estándares

Lo que dicen las guías abiertas y el AO sobre el momento y el lugar donde se opera.

Novedades 2021-2025

• 2025 confirma Un metaanálisis de 23 estudios con 1742 pacientes encontró que el clavo consolida antes y tiene menos infección, rigidez de tobillo y complicaciones de partes blandas, mientras la placa tiene menos mala alineación y dolor de rodilla [28].
• 2025 confirma En 88 pacientes con edema, la mediana hasta la fijación definitiva por etapas fue de 8 días, y la prueba de arrugas fue el criterio principal para esperar [35].
• 2024 confirma Un metaanálisis de 20 ECA con 1528 pacientes mostró que el clavo reduce la infección de herida (OR de 0,44), pero aumenta la mala unión (OR de 1,53) y el dolor anterior de rodilla (OR de 3,94) frente a la placa en tibia distal [27].
• 2024 cambia conducta Un modelado por angiotomografía en 150 miembros situó el cruce de la arteria tibial anterior con la placa anterolateral a una distancia media de entre 4,6 y 10,5 cm del plafón, con riesgo de 46 % a 99 % en los agujeros 3 a 8 [13].
• 2024 confirma Una revisión sistemática de 71 estudios de osteotomía tibial alta cuantificó la fractura de la bisagra lateral (9,1 %) y la reoperación (15,5 %), con retiro de material como causa más común (10,0 %) [46].
• 2023 cambia conducta En 175 pilones 43-C, el tiempo operatorio por encima de 120 min y cada placa de peroné adicional aumentaron las probabilidades de infección, y el número de abordajes no [36].
• 2023 cambia conducta La combinación de signos clínicos y presión intracompartimental alcanzó un valor predictivo de 68 %, frente a 21 % y 29 % de cada uno por separado [41].
• 2023 abre pregunta Una revisión sistemática de MIPO en pilon (23 estudios, 673 pacientes) mostró infección profunda de 0,148 % y superficial de 4,16 %, con riesgo de sesgo moderado o mayor en la mayoría de los estudios [22].
• 2021 abre pregunta En 401 pilones 43C cerrados, la fijación aguda en pacientes elegidos no elevó las complicaciones de herida frente a la diferida (12 % frente a 18 %; P = 0,235) [34].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Abordaje anterior y anterolateral de la tibia: elegir el lado, buscar el nervio y respetar la piel

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: Anterolateral approach to the distal tibia (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/approach/anterolateral-approach-to-the-distal-tibia
• AO Surgery Reference: Anteromedial approach to the distal tibia (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/approach/anteromedial-approach-to-the-distal-tibia
• AO Surgery Reference: Anteromedial or anterolateral approach to the distal tibia? (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/approach/anteromedial-or-anterolateral-approach
• AO Surgery Reference: Minimally invasive approach to the distal tibia (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/approach/minimally-invasive-approach-to-the-distal-tibia
• AO Surgery Reference: Approach to the anteromedial surface of the tibial shaft (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/tibial-shaft/approach/approach-to-anteromedial-surface-of-tibial-shaft
• AO Surgery Reference: Approach to the anterolateral surface of the tibial shaft (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/tibial-shaft/approach/approach-to-anterolateral-surface-of-tibial-shaft
• NICE NG37: Fractures (complex): assessment and management (guía oficial)https://www.nice.org.uk/guidance/ng37/chapter/Recommendations
• BOAST: Open fractures (British Orthopaedic Association)https://www.boa.ac.uk/resource/boast-4-pdf.html

Referencias

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