Abordajes de tobillo: lateral, medial, posterolateral y anterior; pasos y nervios en riesgo

Definición: qué es un abordaje y por qué se estudia por corredores

Qué estás aprendiendo

Un abordaje es el camino por el que llegas al hueso o a la articulación sin cortar lo que no debes. En el tobillo hay 5 corredores que se combinan según el fragmento que quieras reducir: lateral, medial, posterolateral, posteromedial y anterior, este último con sus variantes anterolateral y anteromedial [1][3][2][38][4][18].

Cada uno responde a una pregunta distinta:

• Lateral: la fíbula, clasificada como Weber A, B o C según la altura del trazo respecto a la sindesmosis [1][14].
• Medial: el maléolo medial [3].
• Posterolateral: el fragmento de Volkmann y la fíbula, ambos por la misma incisión [2][20].
• Posteromedial: la conminución posterior o la extensión posterior de una fractura del maléolo medial [38].
• Anterior (anterolateral o anteromedial): la superficie articular de la tibia distal en el pilon, y el borde anterior con el fragmento de Chaput [4][18][39].

La idea que ordena el capítulo

Antes de dibujar la incisión contesta 3 preguntas en este orden: qué fragmento tengo que ver y fijar, qué nervio o vaso cruza ese camino y cómo está la piel. Si una respuesta cambia, cambia el abordaje (práctica habitual / opinión experta). Por eso el capítulo va en ese orden: anatomía quirúrgica con sus nervios en riesgo, clasificación que decide el corredor, técnica paso a paso, posición del paciente y orden de fijación, y manejo de la piel.

Qué no es este capítulo

Es apoyo de estudio para residentes. No sustituye al tutor, al manual del implante ni a las guías de tu institución, y las medidas de cadáver son promedios de muestras pequeñas: sirven para saber dónde mirar, no para cortar a ciegas.

Epidemiología: por qué estas incisiones se repiten tanto

Cuántos pacientes llegan a estos corredores

En el registro sueco, 56 439 pacientes sufrieron 57 443 fracturas de tobillo en 10 años; 61 % eran mujeres y la edad media fue 55 años [40]. En otra serie de 9767 pacientes tratados entre 2005 y 2014, la incidencia media fue 168,7 por 100 000 por año y la fractura del maléolo lateral fue la más común, con 55 % de todas las fracturas [41]. Por eso la incisión lateral es la que más veces vas a hacer (opinión del autor).

El borde posterior y el pilon

El maléolo posterior está presente en hasta 41 % de las lesiones rotacionales del tobillo [15]. En 135 pacientes con fractura del maléolo posterior, 55 (41 %) tenían además un fragmento intercalar, casi siempre en la región posterolateral o posterocentral [42]. Eso importa porque lo que tu corredor no muestra, no se reduce.

El pilon es menos frecuente y mucho más exigente: una fuente lo ubica en 3 % a 10 % de las fracturas de tibia [39] y otra en 5 % a 7 % [43]; se dan ambas porque las fuentes discrepan.

Anatomía quirúrgica: nervios y vasos en riesgo, corredor por corredor

La regla de oro

Cada corredor tiene su nervio. La tabla resume los 6 corredores (los 5 de la definición más el anteromedial del pilon): por dónde entras y qué cruzas. Aprenderla vale más que memorizar muchas figuras (opinión del autor). Debajo van las estructuras una por una, con sus medidas.

Peroneo superficial: el nervio del lateral y del anterolateral

Es un nervio sensitivo de la piel del dorso del pie (anatomía clásica). La disección clásica de 25 miembros lo clasificó en 3 patrones [6]:

• Tipo A (72 %): perfora la fascia crural a 12,3 cm del tobillo y se divide a 4,4 cm en un nervio cutáneo dorsal medial y otro intermedio [6].
• Tipo B (16 %): la rama intermedia sale por detrás de la fíbula y cruza su borde lateral a 4,5 cm sobre la articulación [6].
• Tipo C (12 %): la rama intermedia sale por delante de la fíbula (4,9 cm) y sigue pegada a su borde anterior [6].

La rama más expuesta en el abordaje lateral es la intermedia tipo B, donde cruza la fíbula distal [6]. Para el AO, el peligro está delante y arriba: cuanto más proximal y más anterior trabajes, más obligado estás a ver el nervio y apartarlo [1]. En la disección de 10 piernas, el punto más bajo donde perforaba la fascia estaba a unos 5 cm de la punta de la fíbula [14].

En cirugía real, la variante tipo B se encontró en 7 de 53 fracturas operadas por vía lateral (12 %), y transponer la rama hacia anterior antes de plaquear dejó a 5 de 7 pacientes sin déficit [7]. Es una serie sin grupo control: léela como una pista, no como una regla.

En 15 miembros frescos el nervio estaba en el compartimento lateral en 13 y en el anterior en 2, y en 10 piernas (66 %) pasaba por un túnel intraseptal a 10,67 cm del maléolo lateral [24].

Por delante, en 82 % de los especímenes disecados para evaluar los portales artroscópicos el nervio pasaba entre el borde lateral de la articulación y el tendón del peroneo tercero [44], y a nivel de los maléolos sus ramas están en riesgo en la artrotomía anterior [6]. En el anterolateral del pilon, el AO dice que cruza invariablemente la incisión [4].

Sural: el nervio del posterolateral

Se trazó la incisión posterolateral en 28 piernas de cadáver (punto medio entre fíbula y Aquiles, subiendo desde la punta del maléolo lateral) y se midió dónde la cortaba el sural: 3,4 cm de media desde el extremo distal, con un rango de 0,5 a 7,0 cm; 22 de los 28 (78,5 %) quedaron entre 2,7 y 4,5 cm y en 2 el nervio nunca la cruzó [8]. Los autores aconsejan buscarlo cerca del Aquiles en proximal y cerca de la fíbula en distal [8].

La variación también aparece in vivo. En 204 resonancias, la distancia vertical del nervio a la punta del maléolo lateral fue 2,2 cm de media (rango 0,9 a 3,6 cm) y a 5 cm sobre la inserción del Aquiles estaba a 0,9 cm del borde lateral del tendón (rango 0,4 a 1,8 cm) [25]. Con ecografía en 80 miembros, el nervio viajó más hacia atrás cuanto más proximal, y las incisiones cercanas al Aquiles en puntos proximales tuvieron más riesgo de lesionarlo [26].

Para el AO lo habitual es que pase por dentro de la incisión posterolateral, aunque puede aparecer en el campo y entonces se protege [2], y que suele quedar en el colgajo lateral [20]. En el abordaje lateral queda por detrás, junto a la safena menor [1]; en 10 piernas estaba a 7,2 mm del borde posterior de la fíbula [14].

Safeno y vena safena mayor: el nervio del medial

El AO pide buscar la vena y el nervio safenos y retraerlos con un lazo vascular [3]. En 16 tobillos de cadáver la vena safena mayor iba por delante del nervio; este se abría en 2 ramas (anterior y posterior) unos 3 cm por encima de la punta del maléolo medial y ambas se agotaban en la piel antes de llegar a la punta, mientras que solo la vena seguía al pie [27]. La parte más distal visible del nervio estaba a 8 mm (DE 5) de la punta [27].

La relación con la vena varía: en 42 miembros el nervio estaba en contacto con la vena en los 2 tercios distales de la pierna, delante, detrás o profundo a ella [45]. Por delante, en el portal anteromedial el nervio quedó a 6 mm de media medial al borde de la articulación y eran ramas terminales [44].

Peroneo profundo y arteria tibial anterior: lo que vive al fondo del anterior

Sobre 17 especímenes: en el tercio inferior de la pierna el nervio viaja por encima de la arteria tibial anterior, metido entre los músculos tibial anterior y extensor largo del hallux; a 12,5 mm de media sobre el tobillo suele pasar por debajo del tendón de este extensor, y a 12,4 mm de media por debajo de la mortaja suele dividirse [5]. Más arriba, el pedículo del peroneo profundo y de los vasos tibiales anteriores cruza la tibia entre 40 y 110 mm proximal al tobillo [46]; al medirlo sobre una placa anterolateral percutánea, el paquete cruzó entre 38 y 138 mm y el peroneo superficial entre 21 y 105 mm [47]. La zona es estrecha: al simular tornillos de bloqueo AP de un clavo tibial entre 10 y 40 mm sobre el plafón, 80 de 80 tocaron el tendón tibial anterior, el extensor largo del hallux o el paquete neurovascular, y el paquete en 53 % [48].

Tibial posterior, flexor largo del hallux y arteria peronea: la parte de atrás

Por detrás tu punto de referencia es el flexor largo del hallux (FLH): el AO lo reconoce por el vientre muscular distal o moviendo el dedo gordo, y llevarlo hacia medial protege el haz neurovascular posteromedial [20]. En la disección, la unión del vientre de los peroneos con el FLH quedó a 66,4 mm de la punta del maléolo lateral [14]. El intervalo entre los tendones peroneos y el FLH da el mejor acceso al maléolo posterior [49].

En el posteromedial, el AO retrae con separadores romos los tendones del tibial posterior y del flexor largo de los dedos y el haz neurovascular tibial posterior [38]. La tracción sobre el colgajo con el haz fue de 7,0 N con el posteromedial modificado, 21,5 N con el clásico y 16,8 N con el posterolateral [29].

Variantes: el nervio no está donde dice el dibujo

Lo que cambia de un paciente a otro

La anatomía del libro es un promedio. Cada nervio tiene una variante que justifica la regla de este capítulo: se busca, no se supone. La más estudiada es la del peroneo superficial: en 25 miembros, 72 % siguió el patrón A, 16 % el B y 12 % el C [6]. Para el sural, los números dependen del método: el cruce con la incisión posterolateral varió de 0,5 a 7,0 cm en cadáver [8], y la distancia vertical a la punta del maléolo varió de 0,9 a 3,6 cm en 204 resonancias [25].

Estas variantes son la razón por la que el AO pide identificar el nervio antes de retraer, y no trabajar con una incisión «de memoria» (opinión del autor).

Clasificación: no operas la clasificación, operas el fragmento

Para qué sirve clasificar aquí

No se clasifica por coleccionar nombres: se clasifica para decidir el corredor. Los 4 sistemas de la tabla responden una sola pregunta: qué parte del hueso tengo que ver para reducirla bajo visión directa.

Weber mide la altura de la fíbula; Haraguchi mide la forma del borde posterior en la TC axial; la taxonomía de Sanford separa maléolo posterior, variante de pilon y pilon posterior por morfología, compromiso articular y biomecánica [50]; y, en el pilon, el criterio del AO Surgery Reference (no es la clasificación AO/OTA 43, que separa extraarticular, articular parcial y completa) elige entre anteromedial y anterolateral por el tamaño del fragmento anterolateral y por la deformidad [14][15][50][51].

2 aclaraciones que evitan errores: la clasificación no dice si fijar o no el fragmento posterior (eso es tratamiento) y los umbrales de tamaño de los textos antiguos se basan en series de nivel V [16].

Diagnóstico: qué mirar antes de elegir la incisión

Lo que el abordaje necesita de tu examen

1. Piel y circulación. Antes de reducir y ferulizar se documentan el mecanismo, la integridad de la piel, la circulación y la sensibilidad [23]. Así sabrás qué déficit ya existía antes de tu incisión.
2. Edema y flictenas. Para el abordaje anteromedial del pilon, el AO espera a que la piel arrugue, hacia 5 a 10 días tras el trauma [18]. Operar antes de esa señal, a través de tejidos hinchados, es lo que el protocolo por etapas busca evitar [19].
3. Sensibilidad previa. Registra dorso del pie, talón lateral y borde medial (práctica habitual / opinión experta). No lo hagas por trámite: son los 3 territorios donde el paciente notará una lesión del peroneo superficial, el sural o el safeno.
4. Mapa de incisiones. La cirugía definitiva puede esperar días, pero su incisión se decide el primer día: el AO pide dibujarla mentalmente ya al desbridar y al poner el fijador [51].

Imágenes: la TC que cambia el corredor

Por qué la radiografía no alcanza

BOAST reserva la TC como ayuda para entender los patrones complejos, en especial si está afectado el maléolo posterior [23]. Y hay una razón concreta: en 31 fracturas trimaleolares, el fragmento posterior abarcaba 13,5 % del plafón medido en 3D, pero 100 cirujanos lo estimaron en 24,4 % sobre la radiografía lateral; la sobreestimación fue de un factor 1,8 y la exactitud de la medición, 22 % [22]. Además hubo tendencia a juzgar mal el compromiso posteromedial (Haraguchi II) [22], que es justo el patrón que cambia el corredor.

La TC también muestra lo que decide el abordaje y no ves en una placa: en 135 pacientes, el fragmento intercalar apareció en 41 % [42].

Qué pedir y qué mirar (práctica habitual / opinión experta)

• TC con cortes axiales de la tibia distal antes de decidir un abordaje posterior.
• En el axial: forma del fragmento (Haraguchi), extensión medial, fragmentos intercalares e impactación.
• En pilon: dónde está el fragmento anterolateral y cuánto compromete el maléolo medial [51].

Algoritmo: elegir el corredor

Úsalo como mapa mental, no como protocolo. Los cuadros citan las fuentes de cada rama; donde no hay estudio comparativo, la rama es práctica habitual / opinión experta y se discute con el tutor.

Tratamiento: qué abordaje para qué lesión, con la evidencia que hay

Cómo leer esta sección

La mayor parte de la evidencia comparativa de abordajes del tobillo viene de cadáveres y de cohortes retrospectivas pequeñas, y los ensayos aleatorizados son pocos (opinión del autor tras revisar las fuentes de este capítulo). Cuando hay ECA se dice; donde no, se dice cohorte o serie. El tipo de cada estudio va en su referencia.

Fragmento posterior: directo por atrás o indirecto de adelante hacia atrás

• Un metaanálisis de 6 estudios (1 ECA y 5 cohortes retrospectivas; 386 pacientes) halló mejor AOFAS con la placa posterolateral que con tornillos AP (diferencia de medias 6,97; IC 95 % 4,68 a 9,27) y más probabilidad de reducción anatómica excelente (OR 5,49; IC 95 % 1,06 a 28,42; I2 80 %), sin diferencias en complicaciones [36].
• En un ECA de 48 pacientes con fragmento mayor de 25 %, desplazamiento mayor de 2 mm e inestabilidad, la reducción fue excelente en 79,2 % con reducción directa por posterolateral y fijación posteroanterior, frente a 45,5 % con reducción indirecta y fijación AP (p = 0,04); la tasa global de complicaciones fue 8,7 % sin diferencia entre grupos [55].
• Una revisión sistemática de 17 estudios concluyó que la reducción abierta por posterolateral fue mejor que los tornillos AP percutáneos y que lo que más pesaba era la reducción no anatómica, no el tamaño del fragmento [17].
• El tornillo AP percutáneo tiene un costo anatómico: en 11 cadáveres, el tornillo medio pasó a 1,2 mm de la arteria tibial anterior y a 4,9 mm del peroneo profundo, y el lateral cortó parcialmente el peroneo superficial en 1 espécimen [28].

Posterolateral frente a posteromedial

En lo que revisé, el único ensayo aleatorizado que los enfrenta es pequeño, con 42 pacientes [57]; el resto son cohortes y cadáveres. Lo que hay:

• En 48 pacientes con trimaleolar, el AOFAS final fue 92,9 con el posteromedial (tornillos AP) y 91,9 con el posterolateral (tornillos PA), sin diferencia significativa [56].
• En un ECA pequeño de 42 pacientes con fractura Mason 2B (21 por grupo, secuencia aleatoria generada por computadora), el posterolateral dio AOFAS más alto a 6 y 12 meses (87,52 y 90,28, frente a 84,95 y 88,86 del posteromedial), pero en el seguimiento final la diferencia no fue significativa [57].
• En 81 fracturas, el posteromedial modificado (20) y el posterolateral (61) no difirieron en complicaciones locales; en el posterolateral fueron 5 de 61 (8,19 %), todas menores de herida [53].
• En una serie prospectiva de 35 fracturas, el posterolateral (20) fue más versátil pero dio más complicaciones: 5 pacientes con entumecimiento del talón lateral [32].
• En cadáver, el posteromedial modificado expuso una mediana de 99 % de la superficie frente a 64 % del posterolateral [15], y 91 % frente a 40 % del posterolateral y 64 % del posteromedial clásico [29].
• En un estudio cadavérico de 8 abordajes del pilon, el posteromedial fue el mejor para exponer el Volkmann y el anterolateral el mejor para Chaput y zonas de conminución [39].

¿Fijar o no el fragmento posterior?

• En el ECA POSTFIX (81 pacientes con AO 44-B3 y fragmento de 5 % a 25 %), al año la función fue similar con y sin fijación (AAOS mediana 90 y 93; p = 0,141); el escalón mayor de 1 mm en la TC fue 56 % y 71 %; las complicaciones, 18 % y 5 % (p = 0,071), y el dolor mediano, 20 frente a 10 (p = 0,032) [34].
• Las indicaciones antiguas de 25 % a 33 % del plafón se apoyan en series de nivel V y los autores de una revisión piden retirarlas [16].
• Por morfología (472 pacientes): en Haraguchi 1, reducción buena en 83,6 % sin fijar y 83,3 % fijado; en el tipo 2, 5,4 % frente a 60,7 %; en el tipo 3 no se fijó ninguno de los 36 [35].
• Según el resumen, las complicaciones de esa cohorte fueron 24,4 % sin fijar y 40,4 % con fijación; las mayores con fijación incluyeron infección profunda 6,8 %, lesión del peroneo superficial 6,8 % y déficit de flexión del hallux 5,0 % [35].
• Lectura práctica (opinión del autor): el corredor posterior se elige con la TC, y la decisión de fijar se discute fragmento por fragmento, no por porcentaje.

Fíbula: placa lateral o posterior antiglide

• En un metaanálisis de 9 estudios clínicos (1122 pacientes con Weber B), la placa lateral tuvo 2,48 veces las odds de retiro de material (IC 95 % 1,58 a 3,91), sin diferencias en irritación peronea, infección, herida, tiempo operatorio ni torque de falla [37].
• En 96 pacientes con placa posterior, el antiglide verdadero tuvo retiro de 15,2 % frente a 38,1 % con neutralización posterior (p = 0,02) [30].
• En 404 fíbulas fijadas con placa, la consolidación fue 99,5 %, las complicaciones 19,3 % y el retiro de material 13,4 % [58].
• La placa posterior pide una incisión algo posterior [1] y evitar tornillos distales de cabeza grande, que irritan los peroneos [14].

Pilon: corredor, momento y fijación

• En un metaanálisis de 5 estudios comparativos (239 fracturas), ORIF y fijador circular dieron complicaciones y resultados funcionales comparables; con ORIF hubo más retiro no planeado (RR 5,68) y menos artrosis postraumática (RR 0,48) [59].
• Fijación definitiva temprana (placa dentro de 48 a 72 h) frente a por etapas: 7 estudios con 543 pacientes, sin diferencia en infección o herida (RR 0,83; IC 95 % 0,41 a 1,69); certeza de baja a muy baja [60].
• En 102 pilones tipo C, 71,6 % recibieron fijación interna primaria, y 27,5 % de las fracturas tuvieron complicaciones [43]; otros autores mantienen un umbral bajo para el protocolo por etapas [61], y una revisión señala que estudios recientes lo cuestionan [33].
• En el pilon posterior, una revisión de 18 publicaciones con 959 pacientes registró estos abordajes: posterolateral 34,9 %, posteromedial 7,9 %, posteromedial modificado 20,7 % y combinado 6,9 %, con malreducción, lesiones nerviosas y dolor entre las complicaciones comunes [62].
• Con fijación tibial limitada en la primera cirugía (29 de 113 pacientes, 26 %), el intervalo entre esa cirugía y la ORIF definitiva fue 10,86 días frente a 15,61 días con el protocolo estándar [63].

Técnica: cada corredor, paso a paso

Cómo se hace, para entender

Es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante. Los pasos de cada corredor combinan las descripciones del AO y los estudios anatómicos citados; lo que es práctica habitual sin estudio se rotula así y no lleva cifra. Valen para todos: colgajos de espesor completo, periostio solo lo necesario y retracción suave [1][4][20].

Errores frecuentes del residente

• Poner la placa justo debajo de la incisión lateral: el AO mueve la incisión algo anterior o posterior según el implante [1].
• Entrar al posterolateral más medial que el borde lateral del Aquiles [20].
• Cerrar sin soltar el torniquete tras trabajar junto al flexor largo del hallux [20].
• Retraer con fuerza el haz tibial en el posteromedial [15][29].
• No buscar el peroneo superficial en el anterolateral [4].
• Socavar el puente de piel entre incisiones [18].
• Abrir la cápsula anterior en grande y devascularizar los fragmentos anteriores del pilon [18].
• Dejar tornillos distales de cabeza grande en la fíbula posterior: irritan los tendones peroneos [14].

Posición del paciente y orden de fijación

3 posiciones, 3 costos

Elegir la posición es elegir qué corredores quedan a mano sin mover al paciente. La tabla resume lo que la literatura respalda; las 3 posiciones se usan en la práctica, y ninguna tiene un ensayo aleatorizado que la compare con las otras en lo que revisé (opinión del autor tras la búsqueda).

Orden de fijación

Lo que respaldan los estudios (borde posterior y sindesmosis).

• En cadáver, la malreducción del maléolo posterior llevó a malreducción de la sindesmosis [67].
• Cuando el maléolo posterior se fijó, solo 2 de 43 necesitaron fijación sindesmótica, frente a 34 de 42 cuando no se fijó [68]. En SER IV, la fijación sindesmótica se requirió en 7 de 34 (20 %) con el borde posterior fijado y en 27 de 40 (68 %) sin fijar; con tornillo AP indirecto fueron 7 de 15 (46,7 %) y con placa posterolateral directa, ninguno de 19 [69].
• En la serie de Miller, iniciar en prono con fijación directa del borde posterior restauró la estabilidad sindesmótica en 97,9 %, y casi 25 % de los iniciados en supino necesitó además estabilizar el maléolo posterior por inestabilidad posterior [21]. Es un diseño retrospectivo.
• Reducir de forma anatómica el borde anterior y el posterior restaura la incisura y facilita reducir la fíbula; en 24 pacientes con 4 maléolos fijados, 1 (4 %) necesitó tornillo sindesmótico [70].
• Pero el borde posterior no lo resuelve todo: en 8 piernas, su fijación eliminó la inestabilidad en neutro y persistió en dorsiflexión y plantiflexión; la augmentación anatómica del LTIAI fue biomecánicamente equivalente al tornillo [71]. Por eso se evalúa la sindesmosis después de estabilizar la mortaja [23].

Lo que es práctica habitual / opinión experta.

1. Bimaleolar: fíbula, luego maléolo medial, y prueba de la sindesmosis al final; el estándar BOAST pide estabilizar la mortaja y después evaluar la sindesmosis [23].
2. Trimaleolar rotacional, si se decide fijar el borde posterior de forma directa: borde posterior, luego fíbula, luego maléolo medial, y prueba de la sindesmosis al final. Una descripción de práctica de un grupo en prono empieza por el posteromedial modificado, sigue con la fíbula por una incisión lateral aparte y deja el maléolo medial para una incisión anteromedial pequeña si hace falta [15].
3. Pilon: la fíbula y el fijador primero, la tibia articular cuando la piel lo permita [19]; en el abordaje posterolateral del pilon, el AO completa la reducción y fijación de la fíbula antes de exponer la tibia [20].

Trampa de imagen

En prono, la placa del maléolo posterior puede parecer más proximal de lo que está: con la rodilla flexionada 20 grados la punta apareció 6,5 a 8,5 mm más proximal que en supino, por el ángulo del haz y no por la proyección [72]. Revisa la inclinación del fluoroscopio antes de «corregir» una placa que no está mal.

Partes blandas, puentes cutáneos y momento quirúrgico

Puentes cutáneos

La regla clásica pide 7 cm de piel entre 2 incisiones, y esa recomendación fue lo que se puso a prueba en un estudio prospectivo [10]. En 42 pacientes con 46 fracturas del plafón tibial, el puente medio fue 5,9 cm, solo 17 % superó 7,0 cm y las complicaciones de partes blandas fueron 4 de 46 (9 %); los autores concluyen que con buen manejo de partes blandas y del momento las incisiones pueden quedar a menos de 7 cm [10]. Una revisión posterior habla del «mito de los 7 cm» [33].

Eso no autoriza a socavar: el AO insiste en no socavar el puente entre el abordaje medial y cualquier lateral [18]. Y una incisión posterolateral de fíbula no cicatrizó hasta retirar la placa [10].

Colgajos e incisiones planificadas

• Colgajos de espesor completo en el anterolateral, el posterolateral y el anteromedial [4][20][43].
• El trazo de la cirugía definitiva se planifica desde la primera intervención (desbridamiento y fijador) [51].
• Si la piel anterior está dañada, el posterolateral es la salida: por una única herida llegas a la fíbula y a la tibia posterior [20].

Momento quirúrgico en el tobillo (BOAST excluye pilon y abiertas)

• NICE: si se opera una fractura de tobillo, considerar operar el día de la lesión o el siguiente [11]. BOAST: fijación precoz (el día o el siguiente) en la mayoría de los menores de 60 años con mortaja inestable [23].
• A favor de operar pronto: 0 de 60 con complicación de herida en el primer día frente a 11 % (16 de 145) después (p = 0,004), y en la revisión de ese mismo trabajo, 3,6 % frente a 12,9 % [73]; un metaanálisis con corte de 24 h halló una razón relativa de 0,37 (IC 95 % 0,22 a 0,60) para la complicación de herida total, con nivel de evidencia 3 [12].
• En contra: otro metaanálisis, con 9 estudios, no halló diferencias agrupadas a las 24 horas (RR 1,04), a los 5 días (RR 1,03) ni a los 7 días (RR 1,10), y concluyó que la evidencia es de baja calidad [13]. En 478 pacientes de un solo cirujano, no hubo relación entre tiempo a cirugía y herida cuando se vigiló el edema [74].
• Lectura (opinión del autor): operar pronto es razonable si la piel y el paciente lo permiten; esperar a que ceda el edema no es un error cuando el tobillo está hinchado.

Factores de riesgo de la herida

• Diabetes (p < 0,001), neuropatía periférica (p = 0,003), fármacos que comprometen la herida (p = 0,011) y fractura abierta (p = 0,05) se asociaron a complicaciones de herida [74].
• La infección relacionada con la fractura fue 9 % de 1004 pacientes, con enfermedad arterial periférica (OR 4,2) e insuficiencia cardiaca (OR 4,7) como los factores más fuertes [75].

Momento quirúrgico en el pilon

• El protocolo clásico: dentro de 24 h, fíbula y fijador; reconstrucción formal cuando cede la inflamación [19]. Los autores atribuyen las altas infecciones históricas a fijar de inmediato a través de tejidos hinchados [19].
• Un metaanálisis de 7 estudios con 543 pacientes no halló diferencia entre fijación definitiva temprana y por etapas, con certeza baja a muy baja [60].
• Mantén un umbral bajo para el protocolo por etapas si la piel o el cuadro lo piden [61].

Complicaciones: frecuencia y cómo evitarlas

Qué se complica

Son poblaciones, abordajes y definiciones distintos: las cifras de la tabla no se suman ni se comparan entre sí. Lo que sí se puede decir es dónde se concentra el riesgo: en los nervios sensitivos del corredor, en la piel y en el material.

El caso del sural es el ejemplo de por qué leer con cuidado. 3 fuentes dan 4,5 % de lesión nerviosa (la revisión no detalla qué nervio), 5 de 20 con entumecimiento del talón lateral y 48 % de lesión del sural, con diseños y definiciones distintos (una revisión de series, una serie prospectiva y una cohorte retrospectiva) [31][32][9]. Se dan las 3 porque discrepan. Lo que no discrepa es que el nervio está ahí y que se puede lesionar.

Pronóstico: lo que pesa más que el corredor

La calidad de la reducción

El abordaje es un medio: el resultado depende de lo que logres con él. En la revisión sistemática de Verhage, el tamaño del fragmento posterior no tuvo asociación clara con el resultado funcional ni con la artrosis; lo que más pesó fue la reducción no anatómica, y el escalón articular pareció indicar artrosis postraumática y peor función [17].

En la cohorte de 472 pacientes, la reducción buena en Haraguchi 2 pasó de 5,4 % sin fijar a 60,7 % con fijación, con mejores resultados radiológicos y clínicos al fijar [35]. En cambio, en el ECA de fragmentos de 5 % a 25 % la función al año fue similar con y sin fijación [34]. No necesariamente se contradicen: son pacientes y fragmentos distintos (interpretación del autor).

Las complicaciones también cuentan

A 43 meses, el AOFAS mediano fue 11,5 puntos menor en el grupo con complicación de herida [73]. La consolidación tras placa de fíbula fue 99,5 % [58]. En el pilon, el ORIF dio menos artrosis postraumática que el fijador circular (RR 0,48) a costa de más retiro no planeado [59]. En la revisión posterolateral se reportó artrosis en 51 de 332 fracturas (15,4 %), con seguimientos medios de 5,3 meses a 7,9 años [31].

Rehabilitación

La rehabilitación depende más del patrón y del implante que del corredor. Lo que sí le toca al abordaje es la piel: control de la herida, vigilancia de los territorios nerviosos y retiro de puntos según el estado de la incisión (práctica habitual / opinión experta). Las fuentes de este capítulo solo dan los hitos de la línea de tiempo.

Guías y consensos

Las guías disponibles dicen poco sobre el corredor y bastante sobre el momento. Para la técnica, la referencia abierta más práctica es la página de cada abordaje del AO Surgery Reference, que se enlaza abajo como lectura y no se copia.

Novedades 2024-2026

• 2026 abre pregunta Un metaanálisis de 7 estudios no halló diferencia en infección entre fijación definitiva temprana y por etapas del pilon, con certeza baja a muy baja [60].
• 2025 cambia conducta El ECA POSTFIX no halló mejor función al año al fijar por posterolateral fragmentos posteriores de 5 % a 25 % [34].
• 2025 cambia conducta En 472 pacientes, el efecto de fijar el borde posterior dependió del tipo de Haraguchi [35].
• 2025 abre pregunta 2 metaanálisis sobre el momento de operar el tobillo discrepan: razón relativa de 0,37 a favor de las primeras 24 h [12] frente a ausencia de diferencias agrupadas [13].
• 2025 confirma Un estudio de cadáver comparó 8 abordajes del pilon con datos de área y segmento expuestos [39].
• 2025 abre pregunta Una taxonomía propone separar maléolo posterior, variante de pilon y pilon posterior según morfología, compromiso articular y biomecánica [50].
• 2025 abre pregunta En cadáver, la fijación del maléolo posterior no eliminó la inestabilidad en dorsiflexión y plantiflexión tras una rotura sindesmótica completa [71].
• 2024 cambia conducta Una revisión sistemática propone retirar las indicaciones de fijación por tamaño (25 % a 33 %) porque se apoyan en evidencia de nivel V [16].
• 2024 abre pregunta Una cohorte de 265 fracturas halló lesión del sural en 48 % de los 54 pacientes abordados por detrás en prono [9].
• 2024 abre pregunta Una serie describió la fijación del maléolo posterior en decúbito lateral en 60 pacientes, pasando luego a supino sin desesterilizar [64].

Perlas y trampas

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Tema libre: Abordajes del tobillo: 5 corredores, 4 nervios y 3 decisiones de planificación

Lecturas y videos recomendados

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• AO Surgery Reference: Lateral approach to the malleoli (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/malleoli/approach/lateral-approach
• AO Surgery Reference: Medial approach (anterior) to the malleoli (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/malleoli/approach/medial-approach-anterior
• AO Surgery Reference: Posterolateral approach to the Volkmann fragment (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/malleoli/approach/posterolateral-approach-to-the-volkmann-fragment
• AO Surgery Reference: Posteromedial approach to the malleoli (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/malleoli/approach/posteromedial-approach
• AO Surgery Reference: Anterolateral approach to the distal tibia (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/approach/anterolateral-approach-to-the-distal-tibia
• AO Surgery Reference: Anteromedial approach to the distal tibia (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/approach/anteromedial-approach-to-the-distal-tibia
• AO Surgery Reference: Posterolateral limited open approach to the distal tibia (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/approach/posterolateral-limited-open-approach-to-the-distal-tibia
• NICE NG38: Fractures (non-complex): assessment and managementhttps://www.nice.org.uk/guidance/ng38
• BOAST: The Management of Ankle Fractures (British Orthopaedic Association)https://www.boa.ac.uk/resource/boast-12-pdf.html
• Hickerson LE et al.: Anterolateral approach to the pilon (artículo con video, J Orthop Trauma 2016)https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000611

Referencias

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