Lesiones fisarias: Salter-Harris y riesgo de arresto

Definición

Llamamos fractura fisaria a la que corta la placa de crecimiento, el cartílago que alarga el hueso del niño; el trazo puede quedarse en la placa o extenderse a la epífisis, a la metáfisis o a ambas [1]. En el esqueleto inmaduro hay un tramo débil que el adulto ya no tiene, y casi todo lo que sigue sale de esa idea [2].

Por qué merece un capítulo entero. Primero, porque el hueso débil no está donde uno espera: la placa cede antes que el ligamento que la rodea [1]. Segundo, porque el daño que importa no se ve el día de la fractura, sino meses o años después, cuando una barra de hueso ata la placa y el crecimiento sale torcido o se detiene [2]. Tercero, porque la conducta depende menos de la letra de la clasificación que de 3 datos: dónde está la fractura, cuánto se desplazó y cuánto crecimiento le queda al niño [15][22].

Qué se espera que sepas al terminar. (a) Explicar por qué se rompe la fisis y por qué ahí. (b) Clasificar con Salter-Harris y saber en qué casos la clasificación falla. (c) Decidir entre yeso, reducción cerrada y fijación. (d) Pedir la imagen correcta y saber cuánto vigilar. (e) Reconocer un arresto fisario y entender las opciones de rescate.

Epidemiología

Cuántas son. La proporción depende de qué fracturas se cuenten. Entre 15 y 30 % de las fracturas pediátricas comprometen la fisis según una revisión reciente [2]. En 2650 fracturas de huesos largos de niños de 0 a 16 años, las lesiones de la placa fueron 30 % [26]; en una serie multicéntrica de Japón fueron 17,9 % de todas las fracturas pediátricas [4].

Quién y cuándo. En un estudio poblacional de Olmsted County (Minnesota, 10 años) la incidencia ajustada fue de 279,2 por 100.000 personas-año, con una relación varón:mujer de 2:1 y picos a los 11-12 años en niñas y a los 14 en varones [3]. Las niñas se fracturan antes: 1,5 años menos que los varones con la misma fractura y la misma localización [26]. La revisión de Lou atribuye el cierre más temprano en mujeres al papel del estrógeno en el envejecimiento de la placa [2].

Dónde. En ese mismo estudio los dedos de la mano concentraron 37 % de todas las fracturas fisarias [3]; en la serie japonesa, 21,9 % [4]. Si se miran solo los huesos largos, el radio fue el hueso más afectado: 42 % de las fracturas fisarias de una cohorte prospectiva, y 118 de las 141 del radio eran de radio distal [15]. En el tobillo, la tibia distal aislada fue la lesión más común (47,1 %), con edad media de 12,3 años [27].

Qué tipo. El tipo II domina en todas las series, pero con porcentajes que varían según el denominador (tabla y gráfico). 2 hechos para recordar: 16 % de las fracturas fisarias del estudio de Minnesota no cabían en la clasificación de Salter-Harris, lo que llevó a su autor a crear otra [3], y algunas revisiones recientes dan 75 % para el tipo II [2][1], una cifra más alta que la de las series poblacionales de la tabla.

Mecanismo de lesión

La fuerza decide por dónde se rompe. Moen y Pelker aplicaron cargas distintas a fémures y tibias inmaduros de bovino y vieron que el sitio histológico de falla cambia con cada una [28]. La torsión dañó todas las capas; la tracción separó la parte alta de las columnas de condrocitos; el cizallamiento cortó entre esa parte alta y la capa hipertrófica baja; y la compresión, contra lo que se suponía, no rompió la zona germinal sino la calcificación provisional y la metáfisis [28]. Una revisión de urgencias lo resume en la misma dirección: compresión en la calcificación provisional, cizallamiento en la hipertrófica, tensión en la proliferativa [1].

Qué pasa en la clínica. El deporte explica 51 % de las fracturas fisarias de tobillo en una serie suiza, y el mecanismo más frecuente fue la supinación con flexión plantar, 33,6 % [27]. La energía importa para el pronóstico: en la cohorte prospectiva de Hooper, las lesiones de alta energía fueron 24,0 % del grupo que desarrolló detención y 8,2 % del que no [15].

No todo es una caída. La fisis también se lesiona por carga repetida, infección, trastornos vasculares, tumores o radiación [2]. En gimnastas, el apoyo repetido sobre la muñeca extendida se ha descrito como causa de lesión fisaria por estrés [2].

Anatomía de la fisis y de su periferia

2 placas, no 1. Conviene no mezclar términos: la epífisis es el segmento de hueso que queda entre la placa y la articulación, y la placa (fisis) es el disco horizontal de cartílago que alarga el hueso [1]. El núcleo epifisario tiene además su propio cartílago de crecimiento, de forma esférica [1].

La periferia es lo que la sostiene. El borde tiene 2 piezas propias. El surco de Ranvier, con forma de cuña, aporta las células que hacen crecer el hueso en grosor; el anillo pericondral de LaCroix es un cinturón fibroso, tendido del periostio de la metáfisis al cartílago epifisario, que mantiene firme la placa cuando se carga [2][1]. Por eso el periostio importa en la reducción: en las 5 fracturas Salter-Harris II de tibia distal que se abrieron por una brecha residual, el periostio estaba atrapado en la fisis [14].

Sangre. Cada capa se alimenta distinto: la de reserva, sin vasos que la penetren, vive de la difusión; a la proliferativa llegan ramas epifisarias que terminan en su límite; y por el lado de la metáfisis entran vasos que invaden el cartílago ya calcificado [2]. La arteria pericondral es la principal fuente de nutrición de la placa [1]. Por eso un fragmento de fisis que queda pegado a la metáfisis tras una fractura tipo III puede separarse de su irrigación [17].

No todas las fisis pesan lo mismo. En la serie longitudinal de Pritchett, cerca de 70 % de lo que crece el fémur sale de su placa distal, que suma unos 1,3 cm por año desde los 7 años; en los 2 últimos años antes de la madurez ese aporte baja a la mitad [23]. En la tibia, la placa proximal aporta cerca de 57 % [23]. La conclusión práctica: una detención alrededor de la rodilla pesa más en longitud que una en el húmero distal, que aporta 20 % del crecimiento del húmero [2][23].

Variantes por localización y por edad

Salter-Harris I del peroné distal: la fractura que casi nunca es fractura. Un niño con tobillo doloroso, dolor sobre el peroné distal y radiografía sin trazo se rotulaba como Salter-Harris I. La RM cambió esa lectura. En 135 niños de 5 a 12 años con ese diagnóstico clínico, lo habitual era la lesión ligamentaria (80,0 %) y la fractura de la placa apareció en 4 casos (3,0 %), 2 de ellos parciales [9]. Para el tratamiento importó poco: con una férula removible y regreso libre a la actividad, quienes tenían una fractura solo visible por RM se recuperaron como los esguinces [9]. La revisión Cochrane sobre fracturas de tobillo de bajo riesgo en niños reunió 3 ensayos con 189 niños, sobre todo con este diagnóstico: en los 2 que comparaban una tobillera removible de estribo con yeso o férula rígida, la función a las 4 semanas fue mejor con la férula (en el mayor, de 104 niños, la diferencia media fue 6,00 %; IC 95 % 1,38 a 10,62), con evidencia de calidad baja y alto riesgo de sesgo [29].

Transicionales del adolescente (Tillaux, triplano, McFarland). La fisis tibial distal se cierra de forma asimétrica a lo largo de unos 18 meses, entre los 12 y 14 años en mujeres y los 13 y 15 en varones, y en esa ventana las fuerzas de torsión rompen la parte aún abierta y salen por la epífisis o la metáfisis [5]. El triplano es entre 5 y 10 % de las fracturas de tobillo pediátricas y se ve como un Salter-Harris III en la radiografía anteroposterior y como un II o un IV en la lateral [5]. La fractura de McFarland (maleolar medial, tipos III y IV) pesa más por su pronóstico: cierre prematuro en 35,4 % de 48 niños operados, con riesgo mayor por debajo de 11,5 años y con desplazamiento inicial de más de 4,5 mm [30].

Radio distal. Para las fracturas Salter-Harris II tratadas sin cirugía, una revisión de 7 estudios con 434 fracturas reportó cierre prematuro entre 0 y 4,3 % [16]. Las lesiones intraarticulares (III y IV) son otro mundo: 43 % de 28 niños tuvo alteración del crecimiento [31].

Cúbito distal. Aquí los patrones III y IV son más frecuentes que en el radio, y 19,6 % de 56 fracturas mostró signos radiográficos de alteración del crecimiento [32].

Fémur distal. Es la localización con más probabilidad de acabar en una barra y su riesgo se trata en los bloques de complicaciones y pronóstico [6][15].

Biomecánica: por qué cede la fisis antes que el ligamento

La explicación tiene 3 piezas.

1. El ligamento del niño aguanta más que la placa. Según una revisión de urgencias, el ligamento infantil es a la vez resistente y elástico, así que la fuerza termina descargándose en la fisis; de ahí que, en la infancia, las fracturas epifisarias y los arrancamientos apofisarios superen con creces a los esguinces [1]. No encontramos un estudio abierto que cuantifique cuántas veces más; la cifra que se repite en algunos textos queda como sin dato verificable.

2. La placa tiene un tramo estructuralmente débil. La zona hipertrófica tiene pocas fibras de colágeno y mínima matriz, y es la región más débil de la fisis [2]. Ogden examinó con radiología e histología piezas de 57 niños con trauma agudo: el trazo solía correr por la parte de la zona hipertrófica que limita con la metáfisis, pero en algunos tipos 1 y 2 alcanzaba la capa germinal [17].

3. Hay puntos aún más débiles. En ese mismo material, los canales vasculares del cartílago que irrigan la capa germinal se comportaron como rutas de propagación del trazo, en especial en lactantes; además, había tipos 1 incompletos, invisibles en la radiografía de rutina [17].

Qué no se puede concluir. El modelo bovino no demuestra que se pueda deducir la zona lesionada a partir del mecanismo en una persona. Lo que sí muestra, junto con el material humano, es que la zona germinal no es el sitio habitual de falla [28][17], y que cuando ella se daña, la placa pierde su capacidad de regenerarse [2].

Histología de la fisis y respuesta a la lesión

4 capas para recordar. De la epífisis hacia la metáfisis: zona de reserva (germinal), proliferativa, hipertrófica y de calcificación provisional [2]. La de reserva es tranquila: pocas células activas, mucha matriz y el colágeno más denso de la placa, tendido en horizontal [2]. En la proliferativa las células se multiplican y se apilan en columnas, y esas columnas fijan hacia dónde se alarga el hueso [2]. En la hipertrófica cada condrocito crece y queda poca matriz entre ellos, por eso es el tramo frágil [2]. En la de calcificación provisional el cartílago se carga de calcio y los vasos que llegan desde la metáfisis lo reemplazan por hueso [2].

El control fino. Funciona como un termostato de 2 señales. La PTHrP mantiene a los condrocitos dividiéndose y frena su paso a hipertróficos; las células que ya terminaron de proliferar producen Indian hedgehog, y esta señal vuelve a subir la producción de PTHrP [33][2].

Qué pasa cuando la lesión toca la capa germinal. Si se pierden las células progenitoras de la capa germinal, la osificación endocondral puede quedar alterada de forma permanente [2]. Los modelos animales describen 4 fases de respuesta: inflamatoria, fibrogénica (hacia los días 3 a 7), osteogénica y de remodelado óseo [2]. El desenlace depende de qué tejido rellena la lesión: si vuelve a ser cartílago, la placa sigue creciendo; si en cambio sube el VEGF, entran vasos, los acompañan células formadoras de hueso y queda un puente óseo entre epífisis y metáfisis [2].

Clasificación: Salter-Harris y sus extensiones

Cómo leerla. Salter-Harris ordena la fractura por el camino que sigue el trazo respecto a la placa. Lo anatómico predice el cierre prematuro, y lo mecanicista (como Dias-Tachdjian en el tobillo) predice mejor la deformidad angular; una revisión sistemática de 42 estudios y 11 clasificaciones del tobillo pediátrico sugiere combinarlas [20].

Los 5 tipos. Tipo I: epífisis y metáfisis se separan con un trazo que corre solo por la placa, en su capa hipertrófica; se ve más en niños pequeños, cuya fisis es gruesa, y a veces lo único que hay es dolor e hinchazón con una radiografía casi normal [1]. Tipo II: el trazo corre un tramo por la placa y luego sube a la metáfisis, llevándose una cuña de hueso (el fragmento de Thurston-Holland); del lado de esa cuña la bisagra de periostio queda entera, y eso ayuda a reducir [1]. Tipo III: el trazo corre por la placa y baja por la epífisis hasta la superficie articular [1]. Tipo IV: un solo trazo cruza metáfisis, placa y epífisis; en el niño, buena parte de las fracturas del maléolo medial son de este tipo [1]. Tipo V: aplastamiento de la placa, a menudo con radiografía normal, que la mayoría de las veces se reconoce tarde, cuando ya apareció la detención [2][1].

Una duda sobre el tipo V. Ogden revisó con radiología e histología piezas de 57 niños con trauma agudo y concluyó que el aplastamiento directo de la zona germinal no ocurre; en la pieza que examinó a propósito, con daño por presión en otras partes de la epífisis, la placa casi no mostraba compresión [17]. En series modernas casi no se registra: no hubo ninguno en 332 pacientes [15] y la serie japonesa no lo reconoció [4]. Lectura práctica: el tipo V es un diagnóstico retrospectivo, no una categoría que se asigne al ingreso.

Más allá de 5. El llamado tipo VI de Rang es el daño del anillo pericondral de LaCroix; suele venir de traumas abiertos y violentos, como la cortadora de césped o el accidente de tránsito [2], y puede dejar un puente óseo periférico con deformidad angular [1]. Ogden sumó 3 tipos más (VII a IX) para lesiones que no cruzan la placa y que, aun así, pueden frenar su crecimiento [2][1]. Peterson partió de su estudio de Minnesota: conservó los tipos I a IV de Salter-Harris dentro de sus tipos II a V, dejó fuera el V y agregó 2 patrones propios [1][2]. Su tipo I es una fractura transversa de la metáfisis que llega a la fisis y fue 15,5 % de esa serie; su tipo VI es la pérdida de un trozo de fisis, que siempre es abierta y casi siempre termina en cierre prematuro [34].

Qué tan confiable es. El acuerdo entre observadores es de moderado a sustancial. En 28 evaluadores con 50 radiografías el kappa interobservador fue 0,45; II y III fueron los tipos más fáciles de acertar, y con I, IV y V conviene pedir más imagen si hay duda [18]. En una comparación con Peterson, la confiabilidad fue similar: kappa interobservador de 0,57 y 0,63 para Salter-Harris y de 0,58 y 0,62 para Peterson [19]. En tibia distal, agregar TC no mejoró el acuerdo en la clasificación ni en la decisión de operar [35].

Para qué sirve en la decisión. Orienta la urgencia de la reducción anatómica (III y IV), predice dónde mirar en el seguimiento y da un idioma común. Lo que no hace es decidir sola el pronóstico: en el fémur distal, el metaanálisis mostró porcentajes distintos por tipo [6], mientras que 2 cohortes recientes no encontraron que el tipo se asociara a la detención [15][22].

Diagnóstico: de la historia al riesgo de arresto

Primero, el niño. La evaluación empieza por edad, madurez esquelética, complejidad de la fractura y localización [2]; el mecanismo y la energía pesan después en el pronóstico [15]. Para estimar cuánto crecimiento queda, una revisión sugiere apoyarse en la edad ósea con el atlas de Greulich y Pyle [1]. Ese dato pesa: en una serie de 101 niños con fractura fisaria del fémur distal, los años de crecimiento restante se asociaron a necesitar una cirugía correctora (OR 0,758; IC 95 % 0,587 a 0,979), aunque la asociación desapareció al ajustar por edad [22].

Qué diferenciar. Si duele sobre la fisis y la radiografía no aclara, hay 3 diagnósticos que descartar: un esguince, una osteomielitis aguda y una fractura que no toca la placa, como el torus [1]. Y ante un niño que no camina con una fractura, hay que pensar en maltrato [1].

Qué factores empujan hacia el arresto. No hay un puntaje validado; hay asociaciones que se repiten, con un detalle: no siempre coinciden entre estudios. La tabla las junta con su fuente y su tamaño.

Examen físico

El gesto que diferencia. La palpación busca el punto exacto del dolor: el hueso a la altura de la placa orienta a lesión fisaria, y la interlínea articular o el trayecto del ligamento orientan a esguince [1]. Encontrar un ligamento laxo no basta para diagnosticar la lesión de la placa [1].

Qué valor tiene. No encontramos estudios abiertos con sensibilidad y especificidad del examen físico para lesión fisaria; es un hueco que declaramos y no uno que rellenamos. Lo más cercano es el valor predictivo del diagnóstico clínico de Salter-Harris I del peroné distal: de 135 niños de 5 a 12 años con esa sospecha, 3,0 % tenía la fractura en la RM y 80,0 % tenía lesión ligamentaria [9]. Es decir, ante dolor sobre el peroné distal con radiografía normal, lo más probable es un esguince; inmovilizar por prudencia mientras se confirma es práctica habitual (opinión experta).

Examen que sí hay que hacer (práctica habitual / opinión experta). Piel, perfusión distal, pulsos y nervios del segmento antes de cualquier maniobra, y anotar lo encontrado; después, revisar las articulaciones vecinas.

Imágenes: radiografía, ecografía, TC y RM

Radiografía primero. Ante la sospecha, la radiografía simple va primero: detecta la mayoría de las lesiones y permite medir cuánto se desplazó y se anguló el trazo [2]. Se piden proyecciones de frente y lateral de la zona (práctica habitual); si la clínica sugiere fractura pero la radiografía es negativa, se agregan oblicuas o una comparativa del lado sano, y si aun así hay dudas, TC o RM [1]. Conviene incluir la articulación de arriba y la de abajo [1].

Qué se le escapa. Tiene 2 puntos ciegos, el trazo agudo que no se movió y el aplastamiento que queda entero dentro de la banda radiolúcida de la placa, y además describe mal los trazos complejos que hay que operar [2]. Con la RM como patrón en tobillos pediátricos, la radiografía se equivocó en ambos sentidos: 18 % de falsos negativos y 13 % de falsos positivos, la mitad de estos últimos (6 de 12) por llamar Salter-Harris I a una rotura del ligamento lateral [10]. Los autores aclaran que ninguno de esos errores cambió el tratamiento de lesiones leves y que la radiografía sigue siendo la base [10]. Para la sensibilidad y la especificidad de la radiografía simple frente a una RM de referencia no hay un dato directo en lo que abrimos: queda como sin dato verificable.

Ecografía en el punto de atención. Sirve para decir si hay fractura de la placa y sirve poco para decir si el trazo entra a la articulación. En 117 niños con sospecha clínica, frente a la radiografía, detectó las fracturas fisarias con sensibilidad de 93 % y especificidad de 95 % (VPN 99 %, VPP 74 %), mientras que para la extensión articular la sensibilidad cayó a 62 % [36]. Clasificar Salter-Harris con ecografía tuvo solo concordancia moderada con la radiografía (kappa 0,673) [36]. Un metaanálisis de 32 estudios en fracturas de miembro superior en niños dio sensibilidad 0,95 y especificidad 0,95, con menor especificidad en el codo [37]. Una revisión de urgencias la considera menos fiable en fracturas epifisarias no desplazadas como el Salter-Harris I [1].

TC y RM. La TC y la RM muestran más desplazamiento que la radiografía [1]. En el fémur distal con tipo III, la radiografía midió 0,42 mm y la RM o TC 2,70 mm, y cambió el tratamiento de 4 de 14 pacientes [21]. En la serie de Seel, con 225 fracturas de la fisis tibial distal, quienes tuvieron TC antes de intervenir quedaron con menos desplazamiento residual: 0,3 mm frente a 1,4 mm [13]. La RM aguda cambió 3 de 4 clasificaciones hechas con la radiografía en una serie pequeña [38]. Pero la TC no mejoró la fiabilidad de clasificar ni de decidir en tibia distal; sirvió sobre todo para planear los tornillos [35].

Inteligencia artificial. En radio distal, una red convolucional entrenada con 2103 radiografías de 1082 pacientes identificó fracturas fisarias con exactitud de 84 % en el conjunto de prueba, y los autores la proponen como apoyo a quien no ve niños a diario; todavía no cambia la conducta [39].

Algoritmo: del trauma a la vigilancia

El esquema ordena lo que dicen las revisiones, los estudios y los umbrales que se citan en este capítulo. Es una ayuda de estudio, no un protocolo institucional: donde hay desacuerdo entre fuentes, el nodo lo dice. La decisión final es del cirujano a cargo y del tutor.

Tratamiento: cuándo inmovilizar, reducir y fijar

La meta. Alinear la fisis y, si cruza la articulación, también la superficie articular, con el menor daño adicional posible a la placa [1][5]. Todo lo demás (yeso, reducción, tornillos) es el medio.

Tipos I y II. Suelen resolverse con manipulación cerrada y yeso, porque una vez reducidas se mantienen bien con una buena inmovilización [1]. La inmovilización sugerida es de 3 a 6 semanas en los tipos I y II y de 4 a 8 en los III y IV [1]. La reducción se hace con el paciente relajado y con más tracción que fuerza para no aplastar la placa; una brecha residual o el periostio interpuesto pueden obligar a abrir [1][14]. En el radio distal, tras un tipo II tratado sin cirugía, el cierre prematuro varió entre 0 y 4,3 % en 5 estudios [16].

Cuántos intentos. No hay consenso. En tibia distal, más de un intento de reducción tuvo OR de 7,0 para cierre prematuro en una cohorte poblacional de 241 pacientes [11]; en otras 2 series el número de intentos no fue significativo [14][12]. Una revisión de urgencias sostiene lo contrario: que repetir es preferible a una reducción insuficiente [1]. Lo prudente, como opinión experta y sin respaldo de un estudio, es limitar los intentos, hacerlos con buena analgesia y pensar en periostio interpuesto o en la técnica abierta si no se logra [14].

Hasta cuándo reducir. Una revisión recomienda no manipular las fracturas más desplazadas que llegan con más de 1 semana [1]; es la única regla con fecha que encontramos y se apoya en opinión, no en un estudio.

Tipos III y IV: la articulación manda. Piden reducción anatómica con congruencia articular [1]. Los umbrales varían: más de 2 mm de escalón articular o más de 3 mm de desplazamiento fisario en el triplano [5]; en McFarland se operó desde 1 mm con artrotomía y no hubo dismetría ni malunión ni rigidez de tobillo al final del seguimiento en 48 niños [42]; y los autores de una serie de tibia distal sugieren, sin poder probarlo, abrir y fijar con 2 mm o más de desplazamiento residual [13]. En el fémur distal, los autores de una serie de 14 casos recomiendan RM o TC en todo tipo III y reducción abierta con fijación si el trazo ya se ve en la radiografía [21].

Fijar con qué. Una revisión de urgencias prefiere clavos lisos y paralelos a la fisis, dentro de la epífisis o de la metáfisis; reserva los oblicuos para cuando el montaje no queda estable y pide no despegar el periostio [1]. El peligro de cruzar la fisis es real: en el fémur distal, las complicaciones fueron 65 % con la fisis violada por el implante frente a 30 % sin violarla, con una diferencia al límite de la significación (P = 0,06) [25], y en la cohorte prospectiva de Hooper la fijación quirúrgica tuvo un OR ajustado de 3,93 para detención, aunque es un estudio observacional que no mide el efecto del implante en sí [15]. La revisión de radio distal lo plantea como una balanza: de un lado, la inestabilidad de la fractura; del otro, el daño que un implante a través de la placa puede causar [43]. Y los tornillos epifisarios de tibia distal que se retienen o se retiran dieron resultados funcionales similares a 4,4 años en 52 niños [24].

¿Operar antes mejora algo en el fémur distal? Un centro bajó su umbral quirúrgico tras publicar 40 % de complicaciones: operó a 63 de 70 y la complicación siguió en 36 %, sin diferencia significativa (P = 0,751) [44]. Y en el metaanálisis, la alteración clínicamente significativa fue 37 % sin fijación y 27 % con fijación, pero son datos de series observacionales, sin asignación al azar [6].

Técnica: reducción cerrada, fijación y resección de barra

Esto es apoyo de estudio para entender cada paso con su porqué. No reemplaza al tutor ni al manual del implante. Lo que se apoya en estudios lleva su cita; lo que es práctica habitual de la mayoría de los servicios, sin estudio que lo respalde, se rotula así y no lleva cifras.

Parte 1 · Reducción cerrada de un tipo I o II desplazado. El principio es devolver los fragmentos a su sitio con el paciente bien relajado y más tracción que fuerza, para no aplastar la placa [1]. Después se comprueba la brecha en las radiografías: en tibia distal, una brecha residual mayor de 3 mm se asoció a cierre prematuro en 60 % frente a 17 % sin brecha, y en las 5 reducciones abiertas por esa razón el periostio estaba atrapado [14].

Parte 2 · Fijación de un tipo III o IV de tibia distal (triplano) paso a paso. La secuencia que describe el artículo técnico de Denning, Gohel y Arkader es la base de los 2 cuadros siguientes [5].

Parte 3 · Resección de barra. La técnica es exigente y las fallas son frecuentes: en una serie de 22 pacientes con 24 resecciones con grasa (técnica de Langenskiöld), 14 tuvieron resultados solo regulares o malos, y las causas halladas con RM o TC fueron reaparición de la barra y resección incompleta [7]. Por eso se mapea la barra antes de operar [40][45].

Complicaciones

Qué puede salir mal. 4 familias. (1) Detención del crecimiento, completa o parcial, por una barra de hueso que ata la placa. (2) Cambios en la velocidad de crecimiento sin barra: el sobrecrecimiento es raro, se asocia sobre todo a la tibia proximal en niños pequeños (el valgo del fenómeno de Cozen) y tiende a corregirse solo; la desaceleración tampoco es necesariamente definitiva [2]. (3) Daño articular en los tipos III y IV mal reducidos, con riesgo de artrosis postraumática [2][1]. (4) Las del tratamiento: lesión iatrogénica de la fisis, rigidez articular por artrofibrosis, infección o dolor regional complejo; en 52 niños con tornillos epifisarios de tibia distal, 6 tuvieron complicaciones de la primera cirugía, entre ellas infección y dolor regional complejo [24].

Cuántas. Depende de qué se llame complicación. Una revisión reciente estima que entre 5 y 10 % de las fracturas fisarias se asocian a alteración significativa del crecimiento [2]. La cohorte prospectiva de Hooper halló evidencia radiográfica de detención en 30,1 % de 332 pacientes, y sus autores advierten que el criterio usado pudo inflar la cifra y que muchos estaban cerca de la madurez [15]. En tibia distal, la incidencia publicada de cierre prematuro va de 5 a 36 % [11]. No son contradicciones: miden cosas distintas (cualquier barra, cierre en comparación con el lado sano o deformidad que obliga a operar).

Quién tiene más riesgo. Alta energía, desplazamiento mayor, patrones complejos, y localizaciones como fémur distal, tibia proximal y tibia distal [2]. El gráfico junta lo publicado para la tibia distal con su definición.

Arresto fisario: barra, mapa y decisión

Qué es y cuándo se ve. Es un puente de hueso que atraviesa la placa y suelda epífisis con metáfisis cuando la lesión cicatriza mal; es la secuela que más importa, y como necesita osificarse y que el crecimiento se vuelva asimétrico, no se hace evidente hasta meses o años después [2]. En la cohorte poblacional de tibia distal de Stenroos, los operados por esa razón lo fueron en promedio a los 14 meses de la fractura [11]. Predominan en el miembro inferior; la explicación que se propone es que esas placas, que soportan peso, solo se rompen con mucha energía, y esa energía llega a las células germinales [2]. En 28 niños con 33 puentes, 63 % eran postraumáticos y casi todos del miembro inferior; en los postraumáticos, 66 % involucraba la tibia distal [40].

3 tipos de barra. Se distinguen por dónde se anclan [2]. Si la barra está en el borde, el resto de la placa sigue creciendo y el hueso se tuerce hacia el lado anclado (varo o valgo, flexo o recurvatum) [2]. Si es una franja que cruza la placa de lado a lado, con cartílago sano a ambos lados, la angulación suele ser importante [2]. Si está en el centro, rodeada de placa sana, tira de la superficie articular y la deja en copa, y si está descentrada también angula [2]. En la serie de Sailhan, 89 % de las barras postraumáticas eran de tipo III de Ogden (central) o I (periférica) [40].

Cómo se sospecha. En la radiografía: una densidad ósea que cruza la placa o una línea de Park-Harris que se ata a ella [2]. Esas líneas son bandas densas y transversales en la metáfisis, junto a la placa, que marcan una pausa pasajera de la osificación; para el ortopedista son un testigo del crecimiento y de cómo responde una detención a su tratamiento, aunque todavía se debate si son un hallazgo patológico o normal [47]. En una serie pequeña, los niños que acabarían operados ya tenían, en la RM hecha entre 3 y 17 semanas tras la fractura, una fisis estrechada o anclada y no mostraban líneas de Harris [38].

Cómo se mapea. La TC mide bien una barra ya osificada, pero se le escapa la barra temprana, todavía fibrosa [2]. Para esa fase conviene la RM con eco de gradiente 3D y supresión grasa: el cartílago sano brilla y la barra aparece como una franja oscura que lo interrumpe [2]. La técnica produce modelos 3D en unos 15 minutos, y en 8 resecciones el cirujano halló excelente correspondencia entre el modelo y lo visto en cirugía [40]. La medición del área de la barra por 2 operadores fue altamente reproducible (r de 0,96; coeficiente de correlación intraclase de 0,99) [45].

Qué porcentaje y cuánto crecimiento justifican qué. La regla clásica es resecar si la barra ocupa menos de 50 % de la fisis y quedan al menos 2 años de crecimiento [7][2]; la revisión de Khoshhal y Kiefer la formula como al menos 2 años o 2 cm de crecimiento restante con deformidad presente o en desarrollo [8]. Una barra de 50 % o más no descarta la resección si el niño es muy pequeño y le queda mucho por crecer [2]; fuera de ese caso, la alternativa es cerrar del todo la placa (epifisiodesis) para que la deformidad no siga avanzando [2]. Cuando la angulación avanza pero el resto de la placa todavía funciona y queda crecimiento, se aprovecha ese crecimiento con placas en ocho que frenan un lado (crecimiento guiado) [2].

Qué esperar. Las fallas son comunes: en 22 pacientes con 24 resecciones con grasa, 14 tuvieron resultados solo regulares o malos, con reaparición de la barra en 4 casos y resección incompleta en 1 [7]. Combinar resección con crecimiento guiado corrigió más ángulo que la resección sola [41]. Un matiz: en una serie de 19 pacientes, la resección sola o con hemiepifisiodesis mejoró la deformidad angular más de 5° en 12 pacientes (63,2 %), pero la longitud no siempre mejoró: 7 (36,8 %) aumentaron la dismetría más de 5 mm [46].

Pronóstico por localización

El mismo tipo de Salter-Harris pesa distinto en cada hueso, y es la localización la que más separa los pronósticos. Los datos van de peor a mejor.

Fémur distal: el más sombrío. Más de la mitad altera el crecimiento: 52 % en el metaanálisis de 564 fracturas reunidas de 16 artículos [6]. El desplazamiento pesa mucho: 65 % con desplazamiento frente a 31 % sin él, con una probabilidad 4 veces mayor de detención [6]. Por tipo la alteración fue de 36 % en el I a 64 % en el IV, y 22 % (112 de 506) quedó con dismetría de más de 1,5 cm [6]. En una cohorte de 73 pacientes la complicación global fue 40 % y la más frecuente la detención [25]; en 70 pacientes posteriores, 36 % (20 con detención) [44]; en 101 pacientes, 25,7 % tuvo detención fisaria y 76 % de ellos necesitó cirugía correctora [22]. Con solo 7 fracturas del fémur distal, la cohorte prospectiva halló detención en 6 [15].

Tibia distal: el riesgo depende del patrón y de cómo se midió. Entre 11 y 27 % en 4 series retrospectivas [11][12][13][14], 35,4 % en McFarland [30] y 45 % con un criterio amplio [15] (ver complicaciones). Las fracturas intraarticulares maleolares mediales tratadas con reducción abierta tuvieron buen resultado en 45 de 48 niños y sin dismetría ni malunión al final [42].

Radio distal. Los tipos II tratados sin cirugía tuvieron cierre prematuro entre 0 y 4,3 % [16] y una revisión de 2026 sitúa la detención del radio distal, en general, por debajo de 2 % [43]. Las fracturas intraarticulares son otra historia: alteraron el crecimiento en 43 % de 28 niños, y ninguno de los 4 niños de 10 años o menos se salvó: los 4 hicieron detención y requirieron cirugía para reequilibrar la muñeca [31].

Cúbito distal. Lo que separa el riesgo es el desplazamiento y el crecimiento que queda: con menos de 2 años por delante, la alteración fue de 46,2 % frente a 9,5 %, y con fractura desplazada, de 34,8 % frente a 3,2 %; en conjunto afectó a 19,6 % de 56 niños [32].

Función. Lo que preocupa al paciente no es la radiografía sino caminar, saltar, usar la mano. Las series que miden función son pequeñas; en las intraarticulares de radio distal, los puntajes DASH y Mayo modificado no difirieron a corto plazo entre quienes tuvieron o no arresto [31]. Para la consulta: los autores aconsejan advertir a la familia, desde el inicio, que el crecimiento puede alterarse y que quizá haga falta otra cirugía años después, con más razón si el niño es pequeño [31].

Seguimiento y rehabilitación

La rehabilitación de una fractura fisaria es sencilla; el seguimiento es lo que la distingue de una fractura del adulto. Una revisión de urgencias sugiere inmovilizar de 3 a 6 semanas en los tipos I y II y de 4 a 8 en los III y IV, con actividad sin restricciones solo de 4 a 6 semanas después de retirar el implante, y control radiográfico a los 6 y 12 meses, que puede extenderse a 2 años [1]. La cohorte prospectiva de Hooper usó radiografías a las 6-8 semanas, 4-8 meses, 1 año y 2 años, con comparación del lado sano [15]. En el triplano se sigue hasta la madurez o hasta 1 año con crecimiento comprobado por líneas de Park-Harris [5]. Los autores de las series de cúbito distal piden vigilar más de cerca a los niños con fracturas desplazadas, intraarticulares, operadas por abierto o mayores [32].

Para qué sirve cada control. Los primeros buscan pérdida de reducción (práctica habitual / opinión experta); los de 4 a 8 meses y 1 año buscan la línea de Park-Harris y su simetría, y el de 2 años cubre las barras de aparición tardía en los casos de alto riesgo [15][12].

Novedades 2024-2026

• 2026 abre pregunta La ecografía en el punto de atención, comparada con la radiografía en 117 niños, tuvo sensibilidad de 93 % y especificidad de 95 % para fracturas fisarias, pero solo concordancia moderada para clasificar Salter-Harris [36].
• 2026 confirma La clasificación de Peterson y la de Salter-Harris tuvieron confiabilidad comparable con 10 observadores: kappa interobservador de 0,57 y 0,63 para Salter-Harris y de 0,58 y 0,62 para Peterson [19].
• 2026 abre pregunta Una revisión sistemática de 42 estudios de clasificaciones del tobillo pediátrico sugiere que combinar una anatómica (Salter-Harris) con una mecanicista (Dias-Tachdjian) podría afinar el pronóstico: la primera predijo mejor el cierre prematuro y la segunda la deformidad angular [20].
• 2026 confirma Una revisión narrativa reciente reafirma la resección de barra con menos de 50 % de la fisis y 2 años o más de crecimiento, y describe el uso del cemento craneoplástico como interposición [2].
• 2026 abre pregunta Una red neuronal entrenada con 2103 radiografías de radio distal identificó fracturas fisarias con exactitud de 84 %; es un apoyo para quien no ve niños a diario, aún no validado para decidir conducta [39].
• 2025 confirma En 259 niños con fractura fisaria de tobillo, el tipo II fue 51 % y la lesión aislada de tibia distal 47,1 %, con mecanismo más frecuente de supinación y flexión plantar [27].
• 2025 abre pregunta En 48 niños operados por fractura de McFarland, 35,4 % tuvo cierre prematuro, con mayor riesgo por debajo de 11,5 años y con desplazamiento inicial de más de 4,5 mm [30].
• 2024 abre pregunta Una cohorte prospectiva de 332 pacientes con fractura fisaria de huesos largos halló evidencia radiográfica de detención en 30,1 %, más que lo publicado antes; los autores advierten que el criterio de detención pudo inflar la cifra y que muchos estaban cerca de la madurez [15].
• 2024 cambia conducta En el cúbito distal, la alteración del crecimiento fue de 19,6 % en 56 niños y se concentró en fracturas desplazadas, Salter-Harris III y IV y con menos de 2 años de crecimiento restante; esos niños merecen un control más cercano [32].
• 2024 abre pregunta En 27 pacientes con resección de barra, agregar crecimiento guiado corrigió 7,6° en promedio frente a -0,77° con resección sola, y ninguno empeoró más de 5° frente a 40 % con resección sola; es un estudio retrospectivo [41].

Perlas y trampas

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Tema libre: Lesiones fisarias: de Salter-Harris al arresto que viene después

Lecturas y videos recomendados

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• AO Surgery Reference — Pediatric trauma (índice de regiones, lectura de apoyo)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/pediatric-trauma
• AO Surgery Reference — Distal femur (pediátrico): evaluación, abordajes y lecturashttps://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/pediatric-trauma/distal-femur
• AO Surgery Reference — Distal tibia and fibula (pediátrico): fisis y epífisis tibial y peronealhttps://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/pediatric-trauma/distal-tibia-fibula
• AO Surgery Reference — Distal forearm (pediátrico)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/pediatric-trauma/distal-forearm
• AAOS OrthoInfo — Growth plate fractures (información para familias)https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/growth-plate-fractures/
• Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am. 1963;45:587-622 (clásico original; no consultado en texto completo)https://doi.org/10.2106/00004623-196345030-00019

• Universidad de Wisconsin (UW Video) — Grand Rounds: Demystifying Physeal Fractures (epidemiología, ciencia básica de la placa, clasificación, detención del crecimiento y tratamiento; 50 min; contenido no visionado, verificado por oEmbed y descripción) · UW Video

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• Australian Orthopaedic Association (OrthoFracs AOA) — Traumatic Growth Arrest and its Sequelae, Dr Sianne Toemoe (20 min; contenido no visionado, verificado por oEmbed) · Orthofracs AOA

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• AO Trauma North America — Journal Club, Módulo 5: When Pediatric Fractures Become Limb Reconstruction Problems (54 min; contenido no visionado, verificado por oEmbed) · AO Trauma North America

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• American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) — Physeal Fractures, National Fellow Online Lecture Series (62 min; contenido no visionado, verificado por oEmbed y descripción) · The AMSSM

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Referencias

1. Singh A, Mahajan P, Ruffin J, Galwankar S, Kirkland C. Approach to Suspected Physeal Fractures in the Emergency Department. J Emerg Trauma Shock. 2021;14(4):222-226. doi:10.4103/JETS.JETS_40_21 doi:10.4103/JETS.JETS_40_21
   Revisión2021Texto abierto revisado
2. Lou M, Knebel A, Eberson J, Eberson C. Pediatric physeal fractures and growth disturbance: current concepts and surgical approaches. World J Pediatr Surg. 2026;9(4):e001187. doi:10.1136/wjps-2026-001187 doi:10.1136/wjps-2026-001187
   Revisión2026Texto abierto revisado
3. Peterson HA, Madhok R, Benson JT, Ilstrup DM, Melton LJ 3rd. Physeal fractures: Part 1. Epidemiology in Olmsted County, Minnesota, 1979-1988. J Pediatr Orthop. 1994;14(4):423-30. doi:10.1097/01241398-199407000-00002 doi:10.1097/01241398-199407000-00002
   Estudio de cohorte1994Resumen revisado
4. Kawamoto K, Kim WC, Tsuchida Y, Tsuji Y, Fujioka M, Horii M, et al. Incidence of physeal injuries in Japanese children. J Pediatr Orthop B. 2006;15(2):126-30. doi:10.1097/01.bpb.0000191874.69258.0b doi:10.1097/01.bpb.0000191874.69258.0b
   Serie de casos2006Resumen revisado
5. Denning JR, Gohel S, Arkader A. Open Reduction and Internal Screw Fixation of Transitional Ankle Fractures in Adolescents. JBJS Essent Surg Tech. 2021;11(4):e19.00070. doi:10.2106/JBJS.ST.19.00070 doi:10.2106/JBJS.ST.19.00070
   Revisión2021Resumen revisado
6. Basener CJ, Mehlman CT, DiPasquale TG. Growth disturbance after distal femoral growth plate fractures in children: a meta-analysis. J Orthop Trauma. 2009;23(9):663-7. doi:10.1097/BOT.0b013e3181a4f25b doi:10.1097/BOT.0b013e3181a4f25b
   Revisión sistemática / metaanálisis2009Resumen revisado
7. Hasler CC, Foster BK. Secondary tethers after physeal bar resection: a common source of failure? Clin Orthop Relat Res. 2002;(405):242-9. doi:10.1097/00003086-200212000-00031 doi:10.1097/00003086-200212000-00031
   Serie de casos2002Resumen revisado
8. Khoshhal KI, Kiefer GN. Physeal bridge resection. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13(1):47-58. doi:10.5435/00124635-200501000-00007 doi:10.5435/00124635-200501000-00007
   Revisión2005Resumen revisado
9. Boutis K, Plint A, Stimec J, Miller E, Babyn P, Schuh S, et al. Radiograph-Negative Lateral Ankle Injuries in Children: Occult Growth Plate Fracture or Sprain? JAMA Pediatr. 2016;170(1):e154114. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.4114 doi:10.1001/jamapediatrics.2015.4114
   Estudio de cohorte2016Resumen revisado
10. Lohman M, Kivisaari A, Kallio P, Puntila J, Vehmas T, Kivisaari L. Acute paediatric ankle trauma: MRI versus plain radiography. Skeletal Radiol. 2001;30(9):504-11. doi:10.1007/s002560100376 doi:10.1007/s002560100376
    Serie de casos2001Resumen revisado
11. Stenroos A, Puhakka J, Jalkanen J, Laaksonen T, Kivisaari R, Kosola J, et al. Risk of premature physeal closure in fractures of distal tibia. J Pediatr Orthop B. 2021;30(1):25-31. doi:10.1097/BPB.0000000000000744 doi:10.1097/BPB.0000000000000744
    Estudio de cohorte2021Resumen revisado
12. Leary JT, Handling M, Talerico M, Yong L, Bowe JA. Physeal fractures of the distal tibia: predictive factors of premature physeal closure and growth arrest. J Pediatr Orthop. 2009;29(4):356-61. doi:10.1097/BPO.0b013e3181a6bfe8 doi:10.1097/BPO.0b013e3181a6bfe8
    Estudio de cohorte2009Resumen revisado
13. Seel EH, Noble S, Clarke NM, Uglow MG. Outcome of distal tibial physeal injuries. J Pediatr Orthop B. 2011;20(4):242-8. doi:10.1097/BPB.0b013e3283467202 doi:10.1097/BPB.0b013e3283467202
    Estudio de cohorte2011Resumen revisado
14. Barmada A, Gaynor T, Mubarak SJ. Premature physeal closure following distal tibia physeal fractures: a new radiographic predictor. J Pediatr Orthop. 2003;23(6):733-9. doi:10.1097/00004694-200311000-00010 doi:10.1097/00004694-200311000-00010
    Estudio de cohorte2003Resumen revisado
15. Hooper N, Johnson L, Banting N, Pathy R, Schaeffer EK, Bone JN, et al. Risk Factor Analysis for Growth Arrest in Paediatric Physeal Fractures-A Prospective Study. J Clin Med. 2024;13(10):2946. doi:10.3390/jcm13102946 doi:10.3390/jcm13102946
    Estudio de cohorte2024Texto abierto revisado
16. Larsen MC, Bohm KC, Rizkala AR, Ward CM. Outcomes of Nonoperative Treatment of Salter-Harris II Distal Radius Fractures: A Systematic Review. Hand (N Y). 2016;11(1):29-35. doi:10.1177/1558944715614861 doi:10.1177/1558944715614861
    Revisión sistemática / metaanálisis2016Resumen revisado
17. Ogden JA, Ganey T, Light TR, Southwick WO. The pathology of acute chondro-osseous injury in the child. Yale J Biol Med. 1993;66(3):219-33. PMID 8209558
    Serie de casos1993Texto abierto revisado
18. Tzavellas AN, Kenanidis E, Potoupnis M, Pellios S, Tsiridis E, Sayegh F. Interobserver and intraobserver reliability of Salter-Harris classification of physeal injuries. Hippokratia. 2016;20(3):222-226. PMID 29097889
    Serie de casos2016Resumen revisado
19. Charles-Lozoya S, Cobos-Aguilar H, Váldez-Cordova C, de la Parra-Márquez ML, Manilla-Muñoz E, Arriaga-Cazares HE, et al. Peterson vs. Salter Harris physeal fracture classification systems: How consistent are they? Injury. 2026;57(8):113416. doi:10.1016/j.injury.2026.113416 doi:10.1016/j.injury.2026.113416
    Serie de casos2026Resumen revisado
20. Teo LS, Xiao L, Yeo BKK, Rayapati R, Lim AKS, Hoipo Hui J, et al. Reliability and clinical utility of paediatric ankle fracture classifications : a systematic review. Bone Jt Open. 2026;7(6):777-791. doi:10.1302/2633-1462.76.BJO-2025-0250.R1 doi:10.1302/2633-1462.76.BJO-2025-0250.R1
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
21. Lippert WC, Owens RF, Wall EJ. Salter-Harris type III fractures of the distal femur: plain radiographs can be deceptive. J Pediatr Orthop. 2010;30(6):598-605. doi:10.1097/BPO.0b013e3181e4f55b doi:10.1097/BPO.0b013e3181e4f55b
    Serie de casos2010Resumen revisado
22. Bellamy JT, Ward LA, Fletcher ND. Evaluation of pediatric distal femoral physeal fractures and the factors impacting poor outcome requiring further corrective surgery. J Pediatr Orthop B. 2021;30(1):6-12. doi:10.1097/BPB.0000000000000733 doi:10.1097/BPB.0000000000000733
    Estudio de cohorte2021Resumen revisado
23. Pritchett JW. Longitudinal growth and growth-plate activity in the lower extremity. Clin Orthop Relat Res. 1992;(275):274-9. PMID 1735225
    Estudio de cohorte1992Resumen revisado
24. Zimmerman R, Rupp G, Barger K, Fang W, Thomas E, Bastrom T, et al. Operative Treatment of Distal Tibial Fractures in Children Managed With Epiphyseal Screws: A Comparison of Outcomes When Screws Are Retained Versus Removed Following Fracture Union. J Pediatr Orthop. 2024;44(7):e588-e591. doi:10.1097/BPO.0000000000002712 doi:10.1097/BPO.0000000000002712
    Estudio de cohorte2024Resumen revisado
25. Arkader A, Warner WC Jr, Horn BD, Shaw RN, Wells L. Predicting the outcome of physeal fractures of the distal femur. J Pediatr Orthop. 2007;27(6):703-8. doi:10.1097/BPO.0b013e3180dca0e5 doi:10.1097/BPO.0b013e3180dca0e5
    Estudio de cohorte2007Resumen revisado
26. Mann DC, Rajmaira S. Distribution of physeal and nonphyseal fractures in 2,650 long-bone fractures in children aged 0-16 years. J Pediatr Orthop. 1990;10(6):713-6. doi:10.1097/01241398-199011000-00002 doi:10.1097/01241398-199011000-00002
    Serie de casos1990Resumen revisado
27. Valisena S, De Marco G, Vazquez O, Tabard-Fougère A, Guanziroli-Pralong N, Steiger-Tuc C, et al. Demographic distribution and injury patterns of ankle physeal fractures in children: a retrospective cohort study. Swiss Med Wkly. 2025;155:4265. doi:10.57187/s.4265 doi:10.57187/s.4265
    Estudio de cohorte2025Resumen revisado
28. Moen CT, Pelker RR. Biomechanical and histological correlations in growth plate failure. J Pediatr Orthop. 1984;4(2):180-4. doi:10.1097/01241398-198403000-00006 doi:10.1097/01241398-198403000-00006
    Serie de casos1984Resumen revisado
29. Yeung DE, Jia X, Miller CA, Barker SL. Interventions for treating ankle fractures in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):CD010836. doi:10.1002/14651858.CD010836.pub2 doi:10.1002/14651858.CD010836.pub2
    Revisión sistemática / metaanálisis2016Resumen revisado
30. Pan Y, Pan Y, Dai T, Xue C, Canavese F, Chen S. Risk factors for the development of premature physeal closure after a McFarland fracture in children. Int Orthop. 2025;49(3):661-669. doi:10.1007/s00264-025-06428-0 doi:10.1007/s00264-025-06428-0
    Serie de casos2025Resumen revisado
31. Kallini JR, Fu EC, Shah AS, Waters PM, Bae DS. Growth Disturbance Following Intra-articular Distal Radius Fractures in the Skeletally Immature Patient. J Pediatr Orthop. 2020;40(10):e910-e915. doi:10.1097/BPO.0000000000001626 doi:10.1097/BPO.0000000000001626
    Serie de casos2020Resumen revisado
32. Lee J, Värk PR, Mendenhall SD, Chang B, Buttrick E, Shah AS. Physeal Fractures of the Distal Ulna: Incidence and Risk Factors for Premature Growth Arrest. J Pediatr Orthop. 2024;44(3):151-156. doi:10.1097/BPO.0000000000002585 doi:10.1097/BPO.0000000000002585
    Serie de casos2024Resumen revisado
33. Burdan F, Szumiło J, Korobowicz A, Farooquee R, Patel S, Patel A, et al. Morphology and physiology of the epiphyseal growth plate. Folia Histochem Cytobiol. 2009;47(1):5-16. doi:10.2478/v10042-009-0007-1 doi:10.2478/v10042-009-0007-1
    Revisión2009Resumen revisado
34. Peterson HA. Physeal fractures: Part 2. Two previously unclassified types. J Pediatr Orthop. 1994;14(4):431-8. doi:10.1097/01241398-199407000-00003 doi:10.1097/01241398-199407000-00003
    Serie de casos1994Resumen revisado
35. Thawrani D, Kuester V, Gabos PG, Kruse RW, Littleton AG, Rogers KJ, et al. Reliability and necessity of computerized tomography in distal tibial physeal injuries. J Pediatr Orthop. 2011;31(7):745-50. doi:10.1097/BPO.0b013e31822d385f doi:10.1097/BPO.0b013e31822d385f
    Serie de casos2011Resumen revisado
36. Gurkan O, Kozaci N, Colak S, Aydin IE. Diagnostic accuracy of point-of-care ultrasonography in physeal fractures. Am J Emerg Med. 2026;100:198-204. doi:10.1016/j.ajem.2025.12.009 doi:10.1016/j.ajem.2025.12.009
    Estudio de cohorte2026Resumen revisado
37. Tsou PY, Ma YK, Wang YH, Gillon JT, Rafael J, Deanehan JK. Diagnostic accuracy of ultrasound for upper extremity fractures in children: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2021;44:383-394. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.071 doi:10.1016/j.ajem.2020.04.071
    Revisión sistemática / metaanálisis2021Resumen revisado
38. Smith BG, Rand F, Jaramillo D, Shapiro F. Early MR imaging of lower-extremity physeal fracture-separations: a preliminary report. J Pediatr Orthop. 1994;14(4):526-33. doi:10.1097/01241398-199407000-00021 doi:10.1097/01241398-199407000-00021
    Serie de casos1994Resumen revisado
39. Chaclas N, VanEenenaam D, Desai V, Logan J, Mahon SJ, Flynn JM, et al. Digital Eye: Deep Learning for Detecting Physeal Fractures of the Pediatric Distal Radius. J Pediatr Soc North Am. 2026;14:100291. doi:10.1016/j.jposna.2025.100291 doi:10.1016/j.jposna.2025.100291
    Estudio de cohorte2026Resumen revisado
40. Sailhan F, Chotel F, Guibal AL, Gollogly S, Adam P, Bérard J, et al. Three-dimensional MR imaging in the assessment of physeal growth arrest. Eur Radiol. 2004;14(9):1600-8. doi:10.1007/s00330-004-2319-z doi:10.1007/s00330-004-2319-z
    Serie de casos2004Resumen revisado
41. Alhassan MS, Park KB, Kim HW, Park H, Park KH. The efficacy of physeal bar resection with guided growth in the treatment of physeal arrest with angular limb deformity. Sci Rep. 2024;14(1):14052. doi:10.1038/s41598-024-64875-y doi:10.1038/s41598-024-64875-y
    Serie de casos2024Resumen revisado
42. Cottalorda J, Béranger V, Louahem D, Camilleri JP, Launay F, Diméglio A, et al. Salter-Harris Type III and IV medial malleolar fractures: growth arrest: is it a fate? A retrospective study of 48 cases with open reduction. J Pediatr Orthop. 2008;28(6):652-5. doi:10.1097/BPO.0b013e318182f74c doi:10.1097/BPO.0b013e318182f74c
    Serie de casos2008Resumen revisado
43. Jerome JTJ, Surendran G, Kuppusamy T. Management of pediatric distal radius fractures - A systematic review and meta-analysis. SICOT J. 2026;12:36. doi:10.1051/sicotj/2026032 doi:10.1051/sicotj/2026032
    Revisión sistemática / metaanálisis2026Texto abierto revisado
44. Adams AJ, Mahmoud MAH, Wells L, Flynn JM, Arkader A. Physeal fractures of the distal femur: does a lower threshold for surgery lead to better outcomes? J Pediatr Orthop B. 2020;29(1):40-46. doi:10.1097/BPB.0000000000000664 doi:10.1097/BPB.0000000000000664
    Estudio de cohorte2020Resumen revisado
45. Lurie B, Koff MF, Shah P, Feldmann EJ, Amacker N, Downey-Zayas T, et al. Three-dimensional magnetic resonance imaging of physeal injury: reliability and clinical utility. J Pediatr Orthop. 2014;34(3):239-45. doi:10.1097/BPO.0000000000000104 doi:10.1097/BPO.0000000000000104
    Serie de casos2014Resumen revisado
46. Xiao H, Li M, Zhu G, Tan Q, Ye W, Wu J, et al. The effectiveness of physeal bar resection with or without Hemi-Epiphysiodesis to treat partial growth arrest. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24(1):77. doi:10.1186/s12891-023-06167-6 doi:10.1186/s12891-023-06167-6
    Serie de casos2023Resumen revisado
47. Georgiadis AG, Gannon NP. Park-Harris Lines. J Am Acad Orthop Surg. 2022;30(23):e1483-e1494. doi:10.5435/JAAOS-D-22-00515 doi:10.5435/JAAOS-D-22-00515
    Revisión2022Resumen revisado